sais ferrosos

AS DIFERENÇAS
ENTRE
OS SAIS DE FERRO
● Deficiência de ferro
● Anemia Ferropriva
● Profilaxia
● Não é normal em nenhuma faixa etária
● Deficiência de Ferro é a causa mais
comum de Anemia
20-30%
da população
Benoist B et al. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 (2008).
WHO Global Database on Anaemia. Disponível em http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency
Países Industrializados
Uso de
Cigarro
Hipertensão
Países em Desenvolvimento
12,2 14,9
Baixo peso/
desnutrição
10,9 10,2
Sexo sem segurança
Consumo
de Álcool
9,2
5,5
Alto Colesterol
7,6
3,6
Falta de agua potável
/Falta de saneamento
Exposição à fumaça proveniente de
combustíveis sólidos em locais fechados
Excesso de peso
7,4
3,2
Deficiência de Zinco
3,9
3,1
Deficiência de Ferro
3,3
3,0
Deficiência de Vitamina A
1,8
2,5
Hipertensão
Sexo sem segurança
0,8
2,0
Uso de Tabaco/ Cigarro
Deficiência de Ferro
0,7
1,9
Alto Colesterol
Baixo consumo de
vegetais e frutas
Inatividade física
Uso de drogas
WHO Health Report 2002
Países Industrializados
Uso de
Cigarro
Hipertensão
Países em Desenvolvimento
12,2 14,9
Baixo peso/
desnutrição
10,9 10,2
Sexo sem segurança
9,2
5,5
Colesterol elevado
7,6
3,6
Falta de agua potável
/Falta de saneamento
Exposição à fumaça proveniente de
combustíveis sólidos em locais fechados
Excesso de peso
7,4
3,2
Deficiência de Zinco
3,9
3,1
Deficiência de Ferro
3,3
3,0
Deficiência de Vitamina A
1,8
2,5
Hipertensão
Sexo sem segurança
0,8
2,0
Uso de Tabaco/ Cigarro
Deficiência de Ferro
0,7
1,9
Colesterol elevado
Consumo
de Álcool
Baixo consumo de
vegetais e frutas
Inatividade física
Uso de drogas
10ª
WHO Health Report 2002
6ª
30%
DEFICIÊNCIA
DE FERRO
COM ANEMIA
(ANEMIA
FERROPRIVA)
DEFICIÊNCIA
DE FERRO
SEM ANEMIA
70%
Deficiência
de Ferro
Consumo
e/ou Perda
Dieta
Absorção
DIMINUIÇÃO DA
INGESTA OU
ABSORÇÃO
AUMENTO DA
DEMANDA DE
FERRO
PERDA DE
SANGUE
● Hemograma
● Ferritina
Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005.
Trost LB, et al. J Am Acad Dermatol. 2006;54:824.
Variável
Ferritina
(ng/ml)
Hemoglobina
(g/dL)
Criança Adulto Gestante
< 15
< 30
< 30
≥ 11
≥ 13 ♂
≥ 12 ♀
≥ 11
VARIÁVEL
Ferritina
(ng/ml)
Hemoglobina
(g/dL)
CRIANÇA
ADULTO
GESTANTE
< 15
< 30
< 30
< 11
< 13 ♂
< 12♀
< 11
Sais Ferrosos
● Sulfato Ferroso
Sais Férricos
● Ferripolimaltose
(noripurum)
● Ferro Quelato
(neutrofer)
● Ferro Carbonila
ou glicinato férrico)
(combiron)
Absorção Intestinal de Ferro em seres humanos
Duodeno: 90%
●
●●
●
●
●
●\
● ●\
●
●
SAIS FÉRRICOS
SAIS FERROSOS
Mais rápida
Difusão passiva
Absorção
Jejum
Administração
30% - 55%
Frequência
Eventos Adversos
Menor
Tolerância e
Adesão ao
Tratamento
Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118:1142-47; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
Mecanismos de Absorção do Sulfato Ferroso
Fe2+
Apical
Fe2+
DMT1
Difusão
paracelular
Fe2+
Ferritina
Fe2+
(FeIII)
Difusão
passiva
Hefaestina
Basolateral
Fe2+
Ceruloplasmina
Fe3+
Transferrina
A rápida absorção dos
sais ferrosos,
que inicialmente poderia parecer
uma vantagem,
acaba se tornando um problema !
A absorção dos Sais Ferrosos
diminui !!
 fibras, na forma de fitatos, polifenóis, cálcio
e fostatos
 polivitamínicos contendo metais divalentes
(zinco, cobre, magnésio, manganês)
SAIS FÉRRICOS
SAIS FERROSOS
Mais rápida
Difusão passiva
Absorção
Jejum
Administração
30% - 55%
Frequência
Eventos
Adversos
Menor
Tolerância e
Adesão ao
Tratamento
Mais lenta
Fisio/ controlada
Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118:1142-47; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
Mecanismo de Absorção
ferripolimaltose, ferro quelato e ferro glicinato
ferripolimaltose
Fe2+
Fe3+
Dcyt b
Enterócito Duodenal
DMT1
Fe2+
Ft (FeIII)
Basolateral
Hepcidina
Hefaestina
Ferroportina
Fe2+
Ft: ferritina
Ceruloplasmina
DMT1: divalent metal transporter 1.
Fe3+
Transferrina
SAIS FÉRRICOS
SAIS FERROSOS
Mais rápida
Difusão passiva
Absorção
Mais lenta
Fisio/ controlada
Jejum
Administração
Alimentação
30% - 55%
Frequência
Eventos
Adversos
Ferripolimaltose
10% - 15%
Ferro Quelato/
Glicinato férrico
15% - 30%
Menor
Tolerância e
Adesão ao
Tratamento
Maior
Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118:1142-47; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82: 127-137
Score de Lesão Gástrica após 4 semanas
* p <0.05 versus all groups
Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82: 127-137
Score de Lesão Intestinal após 4 semanas
* p<0.05 versus all groups
** p<0.05 versus iron aminoquelate
Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82: 127-137
Ferritina (imunohistoquímica)
Hepática após 4 semanas
** p<0.05 versus ferrous sulfate and iron aminoquelate
Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82: 127-137
Hb Média (g/dl)
12,3
± 1,19 g /dl
p=NS
Ferripolimaltose
11,94
± 1,84 g/dl
Sulfato Ferroso
Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
REVISÃO E META-ANÁLISE
FERRIPOLIMALTOSE VERSUS SULFATO FERROSO
Reações Adversas (%)
34,1 %
Ferripolimaltose
Sulfato Ferroso
14,9 %
P<0,001
Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
REVISÃO E META-ANÁLISE
FERRIPOLIMALTOSE VERSUS SULFATO FERROSO
REVISÃO E META-ANÁLISE
FERRIPOLIMALTOSE VERSUS SULFATO FERROSO
SULFATO
FERROSO
N=238
FERRIPOLIMALTOSE
N=319
P
45,7%
13,1%
<0.001
Diarréia
15,4%
5,9%
<0.001
Constipação
15,9%
8,7%
<0.05
Mancha nos
dentes
7,7%
0,7%
<0.001
EVENTO
ADVERSO
Sintomas GI
(nausea, pirose,
epigastralgia)
Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
Estudo clínico
Prevenção da Deficiência de Ferro
(n=105 crianças)
Parâmetro
Ferripolimaltose
Sulfato
Ferroso
p
Taxa EAs
25%
47%
< 0.025
Taxa
Interrupção
6%
21%
<0.05
Yasa B et al. Int J Pediatr, 2011;2011:524-520.
FERRO
QUELATO
 Embora tenha sido formulado dezenas de
compostos aminoquelados, o composto mais
estudado é o quelato bis-glicinato na sua
forma ferrosa
 No Brasil, o composto disponível é quelato
bis-glicinato na forma férrica
Hertrampf E et al. Int J Vitam Nutr, 2004; 74:435-443
FERRO
QUELATO
 Eficácia e biodisponibilidade como
formulação para uso terapêutico
bastante variável
 Composto mais utilizado como fortificante
de alimentos como farinha de trigo e milho,
leite e água
Hertrampf E et al. Int J Vitam Nutr, 2004; 74:435-443
Absorção intestinal no jejuno ???
Sais comuns de Ferro
Duodeno
Ferro aminoquelato
Jejuno ????
Sulfato Ferroso versus Ferro Quelato Glicinato
tratamento da Anemia Ferropriva
em pacientes gastrectomizados
● Frequência de AFe pós gastrectomia: 20-50%

Exclusão duodenal, redução secreção ácida gástrica,
ingesta inadequada, transito mais rápido
● Grupo 1 (n=9): 80 mg ferro elementar (SF)
● Grupo 2 (n=9): 50 mg ferro elementar (FQG)
 Hipotese:
 FQG 2,5-3,4 x mais biodisponível que o SF
SF=sulfato ferroso
FQG=ferro quelato glicinato
Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:663-338
Sulfato Ferroso versus Ferro Quelato Glicinato tratamento da
Anemia Ferropriva em pacientes gastrectomizados
Após 4 meses
de tratamento
Correção da
Anemia
Ferritina > 20 ng/ml
SF=sulfato ferroso
FQG=ferro quelato glicinato
Sulfato
Ferroso
Ferro
Quelato
Glicinato
8/9
(89%)
3/9
(33%)
7/9
(78%)
1/9
(11%)
Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:663-338
FERRO
QUELATO
FERRIPOLIMALTOSE
FERRIPOLIMALTOSE (NORIPURUM)
VERSUS FERRO QUELATO GLICINATO
Hb Média (g/dl)
Melhor eficácia
(melhores resultados)
com a ferripolimaltose)
n=100
p<0,01
2,05
Ferripolimaltose
2,0
1,95
1,9
1,85
Ferro
quelato
1,8
1,75
Madero D et al. Rev AWGLA, 2007; 1:28-39.
FERRIPOLIMALTOSE
VERSUS FERRO QUELATOGLICINATO
Reações Adversas (%)
N=100
p<0,01
35
30
Ferro quelato
25
20
Ferripolimaltose
15
10
5
0
Madero D et al. Rev AWGLA, 2007; 1:28-39.
A adição de vitaminas não aumenta
a absorção de ferro !!
 Combiron (glicinato férrico + vit B1,2,3 e 12)
Prevenção de defeitos do tubo neural
com a adição de ácido fólico
 Gestantes: 0,3-0,4 mg/dia (até 3 meses pós-parto)
http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/weekly_iron_folicacid.pdf
Santos LMP et al. Cad Saúde Pública, 2007; 23(1):17-24
SAL DE FERRO
FERRO TOTAL
FERRO ELEMENTAR
Ferripolimaltose
333 mg
100 mg
Sulfato ferroso
300 mg
50-60 mg
Ferro quelato
500 mg
100 mg
Glicinato férrico
275,8 mg
52,4 mg
Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118:1142-47; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
Situação
Recomendação
Criança
2,5 a 5 mg de ferro
elementar/kg/dia
por 2 a 3 meses*
* Até obtenção de ferritina ≥ 15 ng/ml)
WHO/NMH/NHD/MNM/11.2. Available at: http://www.who.int/vmnis/indicators/serum_ferritin.pdf
Situação
Recomendação
Mulher em
idade fértil e
Gestante
100 mg de
ferro elementar/dia
por 2-3 meses*
* Até obtenção de ferritina ≥ 30 ng/ml)
SITUAÇÃO
Criança
RECOMENDAÇÃO
3-6 mg de ferro
elementar/kg/dia
por no mínimo
90 dias
SITUAÇÃO
RECOMENDAÇÃO
Mulher em
100 a 200 mg
idade fértil ferro elementar/dia
e
por no mínimo
Gestante
90 dias
SITUAÇÃO
RECOMENDAÇÃO
Lactentes nascidos a
1 a 3 mg de
termo com peso
ferro
adequado para
a idade gestacional
elementar/kg/di
a partir da introdução
a até
de alimentos
2 anos de idade
complementares
* World Health Organization, Geneva, 2001. Available from: URL:http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.3.pdf
SITUAÇÃO
Prematuros
> 1.500 g
e recém-nascidos
de baixo peso
RECOMENDAÇÃO
1 a 3 mg de ferro
elementar/kg/dia
a partir
do 30º dia de vida
até 2 anos de idade
SITUAÇÃO
Gestantes
RECOMENDAÇÃO
60 a 100 mg
de ferro elementar/dia a
partir da 20ª semana de
gestação até 3-6 meses
pós-parto
Critérios de boa resposta ao tratamento:
Melhora ou
desaparecimento
dos sintomas
Aumento de ≥ 2 g/dl
de Hb após 3-4 semanas
de tratamento
Conclusões
 A deficiência de ferro é a causa mais
comum de anemia
 Há diferenças marcantes entre os
diferentes compostos com ferro para
uso oral
Conclusões
 Maior absorção (sulfato ferroso) não é igual
a maior eficácia, mas a maior toxicidade
 Os sais férricos (ferripolimaltose) são
eficazes, conferem menos eventos
adversos e melhores resultados
terapêuticos (maior adesão)
OBRIGADO!
Rodolfo D. Cançado
[email protected]
Referências Bibliográficas
Cançado RD, Chiattone CS. Anemia ferropênica no adulto: causas, diagnóstico e tratamento. Rev Bras Hematol Hemoter,
2010; 32:240-246.
Cançado RD, Lobo C, Friedrich JR. Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Rev Bras Hematol Hemoter 2010,
32(Supl.2):121-128
Toblli JE, Brinogli R. Iron(III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia / review and meta-analysis. Drug
Research 2007; 57:432-438.
Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex. A review of over 25 years experience. Drug Research
2007; 57:439-52.
Yasa B, Agaoglu L, Unuvar E. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous
Sulfate: A Randomized Trial in Pediatric Patients with Iron Deficiency Anemia. Int J Pediatr, 2011;2011:524-520.
Ortiz R, Toblli JE, Romero JD et al. Efficacy and safety of oral iron(III) polymaltose complex versus ferrous sulfate in pregnant
women with iron-deficiency anemia: a multicenter, randomized, controlled study. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1-6.
Hertrampf E, Olivares M. Iron Amino Acid Chelates. Int J Vitam Nutr, 2004; 74:435-443.
Farias ILG, Colpo E, Botton SR, Silveira RB, Fleig A, Schimitz AA et al. Ferro carbonila reduz anemia e melhora a efetividade
do tratamento de crianças menores de 6 anos de idade. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009, 31:125-131.
Toblli JE, Cao G, Olivieri GCL, Angerosa M. Comparative Study of Gastrointestinal Tract and Liver Toxicity of Ferrous Sulfate,
Iron Amino Chelate and Iron Polymaltose Complex in Normal Rats. Pharmacology 2008;82:127–137.
Mimura EC, Gregano JW, Dichi JB, Gregorio EP, Dichi I. Comparison of ferrous sulfate and ferrous glycinate chelate for the
treatment of iron deficiency anemia in gastrectomized patients. Nutrition 2008; 24:663-668.
Madero D. Efficacy and safety of ferric iron(III) hydroxide polymaltose complex (IPC) vs. iron amino acid chelate in the
treatment of iron-deficiency anaemia in children. Revista del AWGLA 2007;3:28-39.