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AVALIACAO DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DAS HEPATITES
VIRAIS EXECUTADO NO MUNICIPIO DE MANCIO LIMA, ACRE
EVALUATION OF THE NATIONAL PROGRAM FOR CONTROL OF VIRAL
HEPATITIS IN MÂNCIO LIMA, ACRE
Silva AF1, Bastos PRJ1, Santos ACS1, Menezes CCR1, Silva AL1, Cardoso DS1,
Oliveira CSM1, Arruda EF1, Opitz SP1, Silva-Nunes M1
1 Centro de Ciências da Saúde e Desporto da Universidade Federal do Acre.
RESUMO - Objetivos: Avaliar o cumprimento do fluxo pré-estabelecido pelo Ministério da Saúde
para o Programa Nacional para a Prevenção e Controle das Hepatites Virais (PNHV) no município de
Mâncio Lima, Acre, identificando facilidades na capacidade de manter as ações controle nos
serviços, ou possíveis obstáculos. Metodologia: A execução do programa foi avaliada em 21
quesitos, distribuídos em: orientação da população, campanhas de educação a população,
rastreamento de populações de risco, existência de centro de testagem e aconselhamento,
cumprimento da abordagem para a avaliação de risco, vacinação, fluxo de referência para
encaminhamentos, diagnóstico e tratamento. Resultados: Dentre os 21 quesitos averiguados,
apenas 5 foram satisfatórios (rastreamento de populações de risco, vacinação, teste rápido para
hepatites B e C), de acordo com as normas vigentes do PNHV. Conclusão: Conclui-se que há
grande déficit de infraestrutura diagnostica e de recursos humanos. Provavelmente esteja ocorrendo
subnotificação dos casos de hepatites no município devido a esses déficits diagnósticos. A
confirmação do diagnostico dos pacientes tem que ser feito em outro município e está ocorrendo
grande dificuldade no manejo do tratamento.
PALAVRAS CHAVE: endemias; programa; prevenção; controle; Mâncio Lima.
ABSTRACT - Objective: Assess compliance to the
National Program of Control of Viral Hepatitis in the
municipality of Mâncio Lima, Acre. Methodology: The evaluation of program implementation was classified as
satisfactory or unsatisfactory in 21 items, divided into orientation, educational campaigns, assessment of
population at risk, existence of centers for testing and counseling, approach to risk assessment, vaccination,
patient referral system, diagnosis and treatment. Results: Among the 21 items, only 5 were considered to be
satisfactory (assessment of population at risk, vaccination, rapid test for hepatitis B and C) in accordance with the
standards of PNHV. Conclusion: We conclude that there is great shortage of diagnostic infrastructure and
human resources. Probably is occurring underreporting of cases of hepatitis in the city due to these diagnoses
deficits. Confirmation of the diagnosis of patients has to be done in another municipality and is going great
difficulty in the management of treatment.
KEY WORDS: endemic diseases ; program; prevention; control; Mâncio Lima .
Autor para correspondência : Autor para correspondência : Prof. Dra. Mônica da Silva
Nunes ([email protected]) Campus Universitário Reitor Aulio Gelio Alves de Souza Rodovia BR 364, nº 6637 (Km 04) – Distrito Industrial Caixa Postal 500 ¤ Cep: 69915-900 - Rio
Branco - Acre ¤ PABX: (0xx68) 3901-2500 Centro de Ciências da Saúde (CCSD)
Journal of Amazon Health Science Vol.1, n.2, 2015.
97
Introdução
divergem
As hepatites virais são doenças
provocadas
por
diferentes
quanto
a
forma
de
transmissão e manifestações clínicas2,3.
agentes
A importância das hepatites virais
etiológicos, com danos primários no
deve-se ao enorme número de pessoas
fígado. Os agentes etiológicos que
infectadas, às complicações das formas
causam hepatites virais mais relevantes
agudas
são designados por letras do alfabeto
econômico
(vírus A, vírus B, vírus C, vírus D e vírus
hospitalares
E, entre outros) 1 .
consequência de um diagnóstico tardio.
e
crônicas
no
e
ao
custo
que
impacto
de
leitos
ocorrem
em
A transmissão dos vírus A e E
Os vírus hepatotropicos determinam
ocorre por via fecal-oral, o que favorece
uma ampla variedade de apresentações
a transmissão em países ainda com
clínicas,
pouco
de
assintomático, hepatite aguda, hepatite
vírus
crônica, cirrose hepática e carcinoma
causam apenas formas agudas da
hepatocelular. Considerando que as
doença e não têm potencial para
consequências
tornarem-se crônicas.
diversas, na dependência do tipo de
desenvolvimento
infraestrutura
sanitária.
Esses
Entretanto a
como
o
a
das
diagnóstico
de
portador
infecções
transmissão dos vírus B, C e D ocorrem
vírus,
de
por via sanguínea e podem apresentar-
necessita de confirmação etiológica.
são
hepatite
se tanto na forma aguda, quanto na
O Ministério da Saúde criou, em
forma crônica de infecção, quando a
fevereiro de 2002, o Programa Nacional
doença
para a Prevenção e o Controle das
persiste
no
organismo
por
muitos meses ou anos. Todos estes
Hepatites
vírus têm em comum a predileção para
outubro de 2003 foi integrado ao
infectar
Departamento
os
hepatócitos,
entretanto
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Virais
(PNHV),
de
que
em
Vigilância
98
Epidemiológica (DEVEP) da Secretaria
Segundo dados do Ministério da
de Vigilância em Saúde (SVS), devido à
Saúde, a região Norte teve a segunda
necessidade de desenvolver estratégias
maior incidência de Hepatite B (14
e políticas de prevenção e controle
casos para cada 100.000 habitantes) e
desses
agravos3.
Os
objetivos
do
de Hepatite C (1 caso por 100.000
Programa são: desenvolver as ações de
habitantes)
promoção
Atualmente
da
saúde,
prevenção
e
no
Brasil
existem
em
2010 4.
vacinas
para
assistência aos pacientes com hepatites
hepatite A e B, sendo que o Brasil
virais;
disponibiliza a vacina contra a hepatite
e
reforçar
epidemiológica
e
a
vigilância
sanitária.
a
B nos postos de saúde do SUS e contra
execução deste plano, os serviços de
a hepatite A nos centros de referência
atenção básica como as Unidades
de imunológicos especiais (CRIES).
Básicas de Saúde (UBS) e os Centros
Entretanto, não existe ainda vacina para
de Testagem e Aconselhamento (CTA)
o vírus da hepatite C, o que requer
figuram
grande necessidade de políticas de
como
de
Para
fundamental
importância.
A
rede
prevenção
de
assistência
e
tratamento
para
um
às
controle de transmissão no domicílio e
hepatites virais no SUS está dividida em
na comunidade, identificando possíveis
três níveis: atenção básica, média e alta
grupos de risco4. Além disso, todos os
complexidade,
pacientes
cabendo
ao
âmbito
portadores
crônicos
de
municipal a atenção mínima que seria a
hepatite B procedentes ou residentes na
atenção básica: promoção à saúde,
região
prevenção,
sorológica,
sorologia para hepatite delta (anti-delta
aconselhamento e acompanhamento de
total) para investigar co-infecção ou
triagem
amazônica
devem
realizar
pacientes3.
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99
superinfecção, sendo que este vírus
habitantes
agrava a hepatite B já existente.
urbanas (57.3%), rurais ou ribeirinhas
O
presente
zonas
(37.9%) e aldeias indígenas (4.8%). A
objetivo avaliar a execução do programa
sede do município está localizada a 38
de
km de Cruzeiro do Sul e 650 km de Rio
e
tem
em
por
prevenção
estudo
distribuídos
tratamento
das
Hepatites Virais no município de Mâncio
Branco.
Lima no ano de 2013, além de avaliar a
Estrutura do programa e coleta de
composição das equipes responsáveis
dados: Os programas existentes do
pela detecção, investigação, tratamento
Ministério da Saúde baseiam-se na
e
detecção
controle
de
cada
uma
dessas
de
casos
suspeitos,
endemias, nas diferentes unidades de
investigação clínica e epidemiológica,
atendimento do município e verificar a
investigação de contatos, tratamento
sua adequação aos planos de controle
(supervisionado ou não), e medidas de
das respectivas endemias, identificando
controle da transmissão.
possíveis obstáculos para a execução.
geral
de
hepatites
atividades
de
O programa
consiste
em
aconselhamento,
Metodologia
avaliação
Área de estudo: O estudo foi realizado
encaminhamento
no núcleo urbano do município Mâncio
objetivando a notificação e investigação
Lima, localizado no extremo oeste da
epidemiológica
região
Este
suspeitos e dos surtos, a cobertura
município, com 550 mil km2, é limitado
vacinal da população e a identificação
pelos municípios de Cruzeiro do Sul e
de
Rodrigues Alves, e com a República do
programa especifico para Hepatite B e
Peru.
Amazônica,
Mâncio
no
Lima
Acre.
tem
de
possíveis
risco,
testagem
dos
de
pacientes,
todos
grupos
de
os
casos
risco.
14.884
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e
100
O
C consiste em atividades de notificação,
e C continha 7 quesitos, distribuídos em
diagnóstico e tratamento.
notificação, vacinação, diagnóstico e
Trata-se
de
um
estudo
acompanhamento.
majoritariamente qualitativo avaliado a
Avaliação
partir
Secretaria
investigação dos casos: As fichas de
Municipal de Saúde e de informações
notificação de casos de hepatites virais
prestadas pelo responsável técnico do
foram consultadas para o período de
programa no município, classificaram-se
2011 e 2012, sendo que não havia
as atividades oferecidas pelo município.
fichas disponíveis para consulta para
Quando as atividades exigidas pelo
anos anteriores. Esses dados foram
PNCH eram cumpridas, o quesito foi
comparados com os casos notificados
avaliado como satisfatório; quando não
no sistema DATASUS5 para averiguar a
cumpridas ou não atendidas em sua
qualidade da notificação dos casos
totalidade,
suspeitos e confirmados.
dos
registros
da
classificou-se
como
da
notificação
e
insatisfatório. A ficha de avaliação do
programa geral de hepatites continha 14
Aspectos Éticos
quesitos distribuídos em: orientação da
O projeto de pesquisa foi avaliado e
população, campanhas de educação a
aprovado pelo Comitê de Ética em
população, rastreamento de populações
Pesquisa
de
Universidade Federal do Acre CEP-
risco,
centro
aconselhamento,
de
testagem
cumprimento
e
da
abordagem para a avaliação de risco,
fluxo
de
referência
UFAC
com Seres Humanos da
Protocolo
nº
22645713.9.0000.5010.
para
encaminhamentos, diagnóstico. A ficha
de avaliação do programa de hepatite B
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101
Resultados
programa único para atender todas as
A vigilância epidemiológica das
hepatites virais6.
hepatites no nosso país utiliza o sistema
universal
e
passivo,
baseado
notificação
compulsória
suspeitos.
Embora
notificação
o
dos
na
programa
casos
município
sistema
tenha
Dos 14 quesitos avaliados no
de
apresentado
geral
hepatites,
o
desenvolveu
satisfatoriamente
sendo
de
os
apenas
demais
considerados
melhoras, ele ainda é insatisfatório. As
insatisfatórios
principais
serem
satisfatórios apenas a oferta de teste
investigadas, e que podem contribuir
rápidos nas UBS, a investigação da
para o melhor controle das hepatites,
história clínica e a investigação de
estão relacionadas à definição dos
doenças sexualmente transmissíveis,
diferentes tipos de vírus e das doenças
sendo os demais quesitos: existência de
que determinam. Não há dúvida que o
CTA
diagnóstico precoce de infecção pelos
aconselhamento),
VHB ou VHC traz benefícios para os
vacina para hepatite A, campanhas para
pacientes,
o
ampliação da testagem sorológica para
momento mais adequado para iniciar
a população, rastreamento de grupos de
um
risco,
questões
a
permitindo
eventual
escolher
tratamento
da
forma
(Centro
individual,
que
drogas,
identificação
de
portadores
ausentes.
de
Foram
testagem
e
disponibilidade
de
aconselhamento
crônica da doença. No entanto, é sabido
a
ou
27,27%,
Investigação
internação,
coletivo
ou
do
de
uso
medico
para
assintomáticos de doenças infecciosas
acompanhamento do caso no município
crônicas é muito difícil e onerosa, por
foram insatisfatórios ou não cumpridos
isso o Ministério da Saúde criou um
(Tabela 1).
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102
O programa específico para hepatite B e
de pacientes para serviços de alta
C teve desempenho muito semelhante,
complexidade.
sendo apenas 28,5% dos quesitos
Além disso, o município não
atendidos de forma satisfatória. Esses
efetua
quesitos foram a notificação de casos
execução
após identificação e a presença de
confirmatórios. Quando o paciente é
vacina em todas as UBS. Os quesitos
diagnosticado através do teste rápido,
diagnostico,
que é o único recurso diagnóstico que o
tratamento
disponibilidade
de
medicação
e
para
a
coleta
de
município
de
sangue
testes
oferece,
para
sorológicos
a
confirmação
hepatite B e C não são efetuados no
sorológica e o tratamento ficam a cargo
município. Para a coleta de material
da ajuda do município vizinho, Cruzeiro
para
do Sul e o município de Mâncio Lima
a
sorologia,
diagnóstico
e
acompanhamento do caso, o paciente
não
efetua
o
acompanhamento
tem que se locomover até o município
aconselhamento
vizinho, portanto não existe o serviço no
diagnosticados, apenas referindo esses
município. (Tabela 2).
pacientes para outro município.
dos
e
casos
Dentre as ações previstas pelo
Foram avaliadas 54 fichas de
Programa Nacional de controle das
notificação de casos de hepatite viral
hepatites virais, não foram efetuadas
fornecida pela Secretaria Municipal de
pelo município a instalação de CTAs
Saúde dos anos de 2011 e 2012.
(Centro
Desses
de
Testagem
e
casos,
apenas
5
tiveram
Aconselhamento), monitoramento dos
confirmação laboratorial. A maioria das
testes rápidos, campanhas educativas,
fichas analisadas não foi encerrada, ou
aconselhamento, e encaminhamentos
seja,
não
laboratorial,
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houve
tratamento
confirmação
ou
alta
103
do
paciente, e não foi anotado na ficha o
que o Programa Nacional engloba
desfecho do caso. Ocorreu grande
doenças agudas (hepatite A e E), e
divergência
também
entre
documentadas
fichas
crônicas
assintomáticas (hepatite B, C e D). O
Secretaria Municipal de Saúde e as
diagnóstico dos casos de Hepatite A e E
notificações registradas no DATASUS,
tem que ser feito durante o episódio
sendo que em 2011 foram encontradas
agudo e necessita de confirmação
37 fichas, mas apenas 18 haviam sido
laboratorial imediata, recurso que o
notificadas no DATASUS. Em 2012,
município não dispõe, portanto é muito
foram revisadas 17 fichas, sendo que 24
provável
haviam
está
subnotificação dos casos, impedindo a
ocorrendo o correto preenchimento das
avaliação do impacto do programa. Já
fichas de surtos de hepatite A, pois de
os casos de hepatite B e C também
acordo
precisam de confirmação laboratorial
com
arquivadas
doenças
pela
sido
e
as
notificadas.
as
fichas
Não
acessadas
que
através da Secretaria municipal de
para
saúde, a maioria das notificações não
assintomáticas.
esteja
diagnostico
possui desfecho. Sobre as notificações
ocorrendo
das
infecções
As ações do plano de controle
de teste rápido positivo das hepatites B
das
e C, não há na maioria das notificações
incipientes, baseando-se somente em
a confirmação diagnóstica através de
detecção de casos suspeitos com teste
sorologia,
rápido
ainda
que
realizada
em
hepatites
para
ainda
hepatite
bastante
B
e
C
e
o
município
outros municípios.
encaminhamento
Discussão
vizinho de Cruzeiro do Sul. Não houve
A avaliação dos casos de hepatite
registros confirmados de surtos de
apresentou grandes problemas, visto
hepatite
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A,
para
são
também
não
104
houve
padronização para o preenchimento da
notificação
de agravos.
Não
estão
Quando o paciente recebe um resultado
de teste rápido positivo, o município não
está realizando encaminhamento do
acontecendo
campanhas
campanhas
de
educativas,
rastreamento
de
paciente para as outras esferas de
média e alta complexidade e nem tão
pouco a assistência que deveria ser de
infectados e campanhas preventivas.
direito
A incorreta notificação dos casos
de hepatite é preocupante, porque a
região
amazônica
apresenta
do
paciente,
como
a
disponibilidade das principais drogas
para
o
tratamento,
além
do
aconselhamento e o acompanhamento
dentro do município. Dessa forma, a
desigualdade nas taxas de notificação
se comparada às taxas de mortalidade
por hepatites na região. Em um estudo
cadeia
de
transmissão
dos
vírus
continua ativa, sendo difícil o controle
da transmissão.
Em estudo na Bolívia, país que
de soroprevalência de hepatite realizado
em quatro capitais brasileiras mostrou
uma taxa geral de 7,9% de anti-HBC
faz fronteira com o Estado do Acre e
Rondônia,
prevalências9,
faltarem
positivo, sendo a região Norte com
estudos
porém
ainda
atualizadas
apontam
situação10
nível socioeconômico e adolescentes7,
inadequadas
acredita-se
pesquisas
para
taxas mais elevadas no grupo de baixo
baixas
ou
mais
confirmar
políticas
para
esta
públicas
o
correto
rastreamento. Pode-se pensar que, no
reforçando a necessidade de completar
a investigação de grupos de risco e de
campanhas educativas. Viana (2005)
Acre, assim como na Bolívia, a alta taxa
de migração e o início precoce da
atividade
sexual
possam
estar
envolvidos, entre outros fatores, na alta
identificou prevalência de anti-HbC total
prevalência da infecção na região.
de 43,4% em Mâncio Lima no ano de
2003, uma prevalência elevada quando
Conclui-se que há grande déficit
de
infraestrutura
recursos
comparada
as
demais
regiões
do
Brasil8.
diagnostica
humanos.
e
de
Provavelmente
esteja ocorrendo subnotificação dos
casos de hepatites no município devido
a esses déficits diagnósticos. Devido a
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geografia do município, ocorre grande
doença é a maior do Brasil. Esforços do
dificuldade no manejo do tratamento,
Ministério da Saúde em melhorar a
uma vez que muitos casos não estão
capacidade dos municípios em cumprir
sendo
porque
o plano proposto pelo próprio governo
embora o teste rápido para as hepatites
são necessários para o controle dessa
B e C estejam ao alcance em todas as
importante endemia.
sequer
notificados,
UBS no município, não estão ocorrendo
notificações na zona rural do município.
As escassas notificações que ocorrem
Referências
1-Bensabath
F,
Leão
RNQ.
no município são da zona urbana, o que
está divergente com a realidade do
estado do Acre que apresenta há muitos
anos uma alta prevalência do vírus da
Epidemiologia na Amazônia Brasileira.
In Focaccia R. Tratado das Hepatites
Virais. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 11-
hepatite B. E ainda levando-se em
consideração a alta prevalência do vírus
da hepatite Delta na região Amazônica
26.
2-Veronesi R, Focaccia R. Tratado de
11
, de acordo com dados da vigilância
epidemiológica,
o
município
2007.
registrou nenhum caso12.
Embora
muitas
Infectologia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu;
nunca
etapas
do
programa sejam de responsabilidade da
3-Ministério da Saúde, 2005. Secretaria
de Vigilância em Saúde. Departamento
esfera municipal, de acordo com o que
é pré-estabelecido pelo Ministério da
Saúde, mesmo a nível de assistência
básica, o município de Mâncio Lima
de Vigilância Epidemiológica. Manual de
aconselhamento em hepatites virais /
Ministério da Saúde, Secretaria de
necessita da colaboração de outro
município
para
alcançar
as
várias
etapas do programa de controle e
prevenção.
Esses
Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância Epidemiológica. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2005.
resultados
mostram
a
dificuldade em lidar com as hepatites
virais,
principalmente
as
formas
crônicas, nos pequenos municípios da
Amazônia,
onde
a
prevalência
da
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106
4- Ministério da Saúde, 2013. Secretaria
9-Programa
de Vigilância em Saúde – Departamento
Virais: avaliação da assistência as
de DST, Aids e Hepatites Virais -
hepatites virais no Brasil / Ministério da
Boletim Epidemiológico de Hepatites
Saúde,
Virais – Ano IINº01. Disponível em:
Saúde, Programa Nacional de Hepatites
<http://www.aids.gov.br/sites/default/file
Virais. – Brasília: Ministério da Saúde,
s/anexos/publicacao/2012/51820/boleti
2002.
mhepatitesmiolo2012pdf11235.pdf>
10-
5-
Ministério
da
Saúde,
2013
a.
Vigilância. Hepatites. Disponível em: <
Nacional
Secretaria
Viana,
de
de
Hepatites
Políticas
Tião.
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Estudo
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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/pr
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ofissional/>
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aspectos epidemiológicos. Revista da
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1999.
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12-Ministério da Saúde, 2014. Sistema
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http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/
região do alto rio Madeira, Porto Velho,
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Journal of Amazon Health Science Vol.1, n.2, 2015.
107