A INFECÇÃO HOSPITALAR NEONATAL Ana

A INFECÇÃO HOSPITALAR NEONATAL
Ana Alice Silva de Melo¹
Gisane Cavalcante Fernandes 1
Felizane Mendes e Silva¹
Jeanne Kelly Nascimento Souza¹
Maria Lindinalva Ninos Bastos¹
Maria Teresa Teixeira Xavier¹
RESUMO
Este artigo objetiva refletir sobre os fatores que causam a infecção hospitalar
neonatal e atuação do profissional de enfermagem em relação a infecção
hospitalar neonatal.
Palavras - chave: infecção. Neonatal. Enfermagem
ABSTRACT
This article reflects on the factors that cause hospital infections, and neonatal
nurse's role in relation to neonatal hospital infection.
Keywords: infection. Neonatal. nursing
Introdução
A Portaria de numero 2616/98 do Ministério da Saúde define como
Infecção hospitalar aquela adquirida durante a internação ou após a alta do
paciente, desde que tenha relação com a internação ou algum procedimento
relacionado, e também aquela que se apresente após 72h de internação.
Ao se analisar algum aspecto em conjunto conseguiu caracterizar a
infecção hospitalar. Os sinais clínicos são fundamentais na avaliação diária dos
1
Graduandos em Enfermagem – Faculdade São Francisco de Barreiras – FASB.
clientes internados, principalmente se estes estão em tratamento de alguma
doença infecciosa e em uso de antimicrobiano.
O interesse de pesquisar e estudar sobre as infecções hospitalar nasceu
com o surgimento das indústrias na era do governo de Kubitschek, onde,
ocorreu um surto de Staphylococcus Aureus. Ocasionando nos profissionais de
saúde o interesse de estudar e pesquisar sobre a contaminação do ambiente, o
cuidado com o lixo e a diminuição da contaminação do ar. (MS, 2000).
O primeiro curso de nível universitário foi criado na década de 70, pelos
profissionais do Instituto Nacional de Previdência Social-INPS, que estavam
preocupados com as infecções hospitalares. Nessa mesma época, o Hospital
de Ipanema instituiu a 1ª Comissão de Controle de Infecção Hospitalar,
composta por um cirurgião, um clínico, um bacteriologista, um enfermeiro e um
epidemiologista, com a intenção de conhecer melhor os seus índices de
infecção hospitalar e instalar estratégias eficazes para o seu controle (COSTA,
1995).
A infecção no período neonatal constitui-se em uma das grandes
preocupações do pediatra, por ser patologia difícil de ser reconhecida e
comprovada, ser simultaneamente grave e apresentar índices de mortalidade.
Metodologia
Foram selecionados, artigos mais significativos publicados na literatura sobre
infecção hospitalar neonatal, fichados, analisados e discutidos para obter as
informações necessárias sobre o assunto.
Percurso histórico da infecção hospitalar
A conscientização dos profissionais de saúde a respeito das infecções
hospitalares nasceu na década de 80, onde o Ministério da Saúde criou um
grupo de profissionais interessados no controle e prevenção de doenças, no
sentido de normatizar os procedimentos de prevenção e controle de infecção
hospitalar. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Esse grupo formulava os resultados encontrados nos estudos, onde o
Ministério da Saúde emitiu então, a partir daí a Portaria 196 (1983), que
determinava aos hospitais a constituição de uma comissão de prevenção e
controle de infecção hospitalar independente da entidade mantenedora.
Contemplavam a descrição da composição da CCIH, as atividades por ela
desempenhadas e competências de cada membro da Comissão, bem como
recomendações para os serviços de saúde.
A partir daí, o Ministério da Saúde determinou através da Portaria
2616/98 que a CCIH deveria ser composta por profissionais da área de saúde,
de nível superior, formalmente designados, e seus membros serão consultores
e executores, e que seus consultores serão representados pelos seguintes
serviços:
médico,
enfermagem, farmácia,
laboratório de microbiologia,
administração, e pelo menos dois profissionais executores de nível superior da
área de saúde.
A preocupação com o risco de infecção nasceu com a descoberta da
epidemia da AIDS que ocorreu no inicio de 1987 sendo como o ponto chave
para reforçar os cuidados de prevenção de infecção nos doentes, independente
dos riscos disponíveis, enfatizando com isso a necessidade de educação
preventiva constante e avaliações das estratégias antes adotadas. Isso obrigou
tanto os órgãos quanto os hospitais e, principalmente o profissional de saúde, a
entender a necessidade da utilização de medidas preventivas. (PEREIRA,
2005).
A preocupação com o risco de contaminação fez com que as ações
educativas se acentuavam e se reforçavam cada vez mais com intuito de
prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, principalmente a AIDS,
que era motivo de medo de morte na população. Mas também foi de grande
importância, no sentido de educar os profissionais de saúde quanto à lavagem
das mãos, o uso de luvas e a existência das infecções hospitalares e seus
riscos naquele perfil de clientes.
Com todos esses acontecimentos as doenças ocupacionais e por riscos
biológicos causaram motivos de preocupação. Essas foram inseridas no
programa da comissão de controle de infecções, merecendo um olhar
diferenciado dos membros da CCIH, com novas estratégias de prevenção e
controle,
com
maior
incentivo
em
educação
hospitalar,
no
âmbito
administrativo, no sentido de fornecer os materiais necessários para a proteção
do paciente e do profissional, e dos profissionais diretamente inseridos na
assistência ao paciente, que deveriam aprender a se proteger contra possíveis
acidentes.
A responsabilidade dos membros da CCIH, estar em ter o compromisso
de fornecer informações aos profissionais quanto às atitudes tomadas frente à
infecção hospitalar, de maneira que possam proteger a si mesmos e aos
pacientes, ficando responsáveis por elaborar e instituir nos serviços de saúde
uma política de prevenção e controle de infecção hospitalar.
O principal objetivo da CCIH esta bem definida nas instituições de
saúde, onde venha contribuir para melhorar a assistência, empregando da
melhor forma as ações que apontem principalmente à prevenção contra as
infecções hospitalares, no cuidado ao cliente.
Fatores de risco para infecção hospitalar neonatal
O uso indiscriminado de antimicrobianos aparece na literatura como um
fator que aponta para o surgimento crescente de germes com alta resistência,
acarretando elevadas taxas de infecção hospitalar.
Mesmo com a implantação de medidas educativas aos profissionais de
instituições de saúde, com o intuito de diminuir as taxas de infecções
hospitalares, o aparecimento de bactérias multi-resistentes está mais evidente,
tornando-se um problema mundial de saúde pública (OLIVEIRA E SILVA,
2008).
As taxas de mortalidade crescem cada vez mais acompanhadas também
o aumento da resistência bacteriana, sendo considerado como ponto
importante para aumentar as taxas de infecção hospitalar, associada também
ao uso profilático de antibióticos, sendo que os profissionais de saúde devem
ter o conhecimento dessa situação para possíveis intervenções.
Em 2008, foi realizada uma auditoria para se verificar o uso de
antibióticos em enfermaria cirúrgica, e foi percebido que as prescrições dos
antibióticos que estavam prescritos de 25% a 33% dos pacientes internados,
25%
a
50%
foram
consideradas
como
sendo
drogas
usadas
inapropriadamente. As drogas utilizadas foram considerada sem base racional
ou sem diagnósticos ou critérios. (SOUZA, 2008)
Atualmente é considerado grave problema e preocupante na saúde
publica o uso inadequado de antibióticos estarem sendo considerado como
sendo um dos grandes problemas que a saúde pública tenta solucionar, com
medidas de conscientizar e esclarecer quanto ao uso adequado e aos riscos de
um aumento da resistência bacteriana.
Em estudos realizados, a resistência bacteriana tem sido focada mais
para os tratamentos pediátricos e doenças infecciosas em geral. Trata-se se
essa questão com muita cautela, devido o uso de antibióticos é amplo e pode
desencadear infecções severas. (NICOLINI, 2008).
Segundo pesquisas, a invasão de bactérias multirresistentes, a inserção
de novas formas vivas de micro-organismos no corpo do indivíduo, e a luta
contra a resistência bacteriana causam a fragilidade do ambiente do cuidado
humano, no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares. Sendo
que, consideramos como acometimento de doenças infecciosas graves nos
clientes internados, o uso de antimicrobianos que deve ter sua indicação muito
criteriosa, evitando com isso o desgaste do organismo humano frente à
resistência bacteriana e a possíveis infecções oportunistas (FONTANA, 2008).
Em algumas pesquisas, a busca realizada sobre o critério de uso de
medicamentos em crianças, os medicamentos mais utilizados foram os
antibióticos, analgésicos, antitérmicos e aqueles com ação no ação no aparelho
respiratório. Revelando, ainda, que muitos medicamentos de ações duvidosas
são utilizados, enfatizando que é necessário bastante critério no uso de
antimicrobianos,
pois a
capacidade
das
bactérias
de
desenvolverem
resistências é maior que as indústrias em desenvolver novos medicamentos.
(BRICKS, 2009).
Com isso, as indústrias farmacêuticas crescem ainda mais o interesse
em descobrir medicamentos cada vez mais potentes para combater doenças
causadas por infecção hospitalares, que se encontram cada vez mais
presentes nas UTINs, isso avança os estudos com descobertas de
medicamentos, mesmo que isso represente um alto custo para as instituições
de saúde, o que por muitas vezes dificulta a aquisição do medicamento
adequado para o cliente.
Percebemos com isso, a importância do profissional de saúde na
qualidade da assistência, no sentido de promover a prevenção e controle de
infecção hospitalar nas suas práticas e procedimentos realizados nas UTINs.
Segundo os autores relatam, que para os profissionais de saúde aderem
boas práticas no controle de infecção hospitalar, é necessário enfatizar que
para isso são necessários vários fatores, tais como: o conhecimento dos
profissionais sobre o assunto, ter material de uso comum disponível, boa
estrutura física da unidade, ter habilidade técnica das pessoas com o uso de
equipamento de proteção individual. (CIRELLI, FIGUEIREDO e ZEMMASCARENHAS, 2007).
Contudo, percebemos que todas essas ações de prevenção e controle
de infecção hospitalar possuem um caráter muito complexo, onde o que faz a
diferença não são apenas medidas individuais, mas o envolvimento de todos os
profissionais nos cuidados realizados aos recém-nascidos de risco. (REIS,
2007).
Atualmente a problemática das infecções hospitalares está sendo
considerado um desafio para os profissionais de saúde, especialmente para
aquele que trabalham na UTIN, que cuidam de uma população de crianças
extremamente frágeis, onde qualquer tipo de agressão é considerado um risco
em potencial para o seu sistema de defesa.
Devido aos vários índices de morbimortalidade recém-nascidos de risco
internados na UTIN, exige-se que a equipe de saúde que presta assistência a
esses pacientes tenham maior atenção e se atualize continuamente para
aprimorar suas habilidades e capacidades técnico-científicas para assistir o
recém-nascido prematuro
grave
com
cuidados especiais. (MARAN e
UCHIMURA2008).
Estudos realizados recém-nascidos de baixo peso que possuíam fatores
de risco para mortalidade neonatal possuíam um risco de óbito de 44,10 vezes
maior que os nascidos com peso normal. (MARAN e UCHIMURA2008).
Entretanto,
em
outras
pesquisas
em
unidade
de
neonatologia
demonstrou que a maior taxa (46%) de sepse neonatal precoce (até o 7° dia de
vida) se dava em recém-nascidos com idade gestacional entre 29 e 34
semanas de gestação, onde ficou evidenciado de que a prematuridade e
considerado um importante fator de risco para a infecção hospitalar.
(GOULART, et.al, 2006).
Pesquisas revelam que o risco de sepse em recém nascido é
inversamente proporcional à idade gestacional e que a prevalência de sepse e
meningite tem sido estimada em várias populações de recém-nascidos,
variando de 1 a 5/1.000 nascidos vivos. Sendo que no prematuro, porém, esse
valor e estimado na de que a prevalência seja tão elevada quanto 1/230 recémnascidos e que a sepse é comum nesse grupo de crianças. (MUSSI-PINHATA
e REGO 2005).
Essas infecções se geralmente se dar no período neonatal podem ter
ligação com os altos índices de óbitos nessa faixa etária. Também se considera
que é nessa fase da vida, as infecções são mais severas, tornando-se as
principais responsáveis pelas elevadas taxas de morbidade e mortalidade
(FÁZIO, J NOMURA E NOGUEIRA, 2004).
Segundo o autor Gomes (2005), ao realizar estudos nas maternidades
do Rio de Janeiro, conseguiu identificar que as infecções estavam como uma
das causas mais freqüentes de óbito em recém-nascidos, alcançando um
percentual de 41,4%.
Outros autores em outras pesquisas descartaram como sendo a
principal causa de óbito neonatal, a sepse (34%), já em outro estudo realizado
pra avaliar a origem dos óbitos neonatais em recém-nascidos de muito baixo
peso, em outras maternidades do Rio de Janeiro, foram encontrados 11,2%
dos óbitos em recém-nascidos classificados como muito baixo peso (entre 500999g). (DUARTE, MENDONÇA e GULNAR 2005).
As literaturas se refere a infecção hospitalar neonatal como aquela que
ocorre até o 28° dia de vida, sendo que essa infecção não seja por meio da
placenta ou rompimento da bolsa antes das 24 horas (COUTO, PEDROSA,
TOFANI, et.al, 2006).
O Brasil tem poucos dados divulgados a respeitos das sepse neonatal,
tornando com isso a dimensão do problema pouco avaliada (TURRINI E
SANTO, 2002).
Os dados relacionados aos óbitos que acontecem nas unidades
neonatais, geralmente, não são notificados como associação às infecções
hospitalares, e são documentados apenas como doenças de bases, mesmo
que já esteja confirmado o óbito. Com isso, acaba dificultando o
reconhecimento do agravo e de seus potenciais riscos a mortalidade neonatal.
Existem relatos de Carvalho e Gomes (2005) de que, a sub-notificações
do diagnostico do óbito neonatal nas declarações de óbito, leva a mascarar o
problema e dificulta a qualidade da assistência prestada ao recém-nascido,
como também as intervenções nos fatores condicionantes que poderiam ser
feitas.
Segundo os autores, há grandes dificuldades de identificar os atestados
de óbitos decorrentes das infecções hospitalares em UTI Neo. Sendo que, a
dificuldade de não se encontrar nenhum registro que surgira a causa do óbito,
sendo que, existe um aumento do prejuízo a esse agravo, por falta de
produção de dados estatísticos sobre a mortalidade neonatal. (TURRINI e
SANTO, 2002).
Se houvesse realmente notificações corretas sobre os registros das
infecções hospitalares, como fatores associados aos óbitos neonatais poderiam
ter importantes pontos para refletir sobre os cuidados com os recém-nascidos e
possíveis mudanças nas estratégias para prevenção e controle de infecção
hospitalar.
Existem grandes impossibilidades de desvendar as redes de eventos
que determina as condições dos grupos expostos, impossibilitando as
possíveis intervenções efetivas, sendo que, as dificuldades de obter dados
concretos sobre a relação óbito neonatal/infecção hospitalar são a maior causa
disso. (SILVA, 2006).
Tendo em vista que, quando se tem uma melhor e maior atenção e
atuação mais eficaz tanto nos registros relacionados aos óbitos dos recémnascidos, quanto em estruturar uma forma mais abrangente no campo da
assistência oferecida aos recém-nascidos de risco, valorizando-lhe as
especificidades nos seus mínimos cuidados, se torna mais fácil.
Quando pesquisado o tema sobre uma das maiores problemática que é
a infecção hospitalar neonatal, vemos que as autoridades como também de
toda equipe que trabalham em Unidades de UTINs, acabam tornando esse
assunto cada vez mais alvo de pesquisas e estudos por parte dos profissionais
de saúde (PEREZ, 2003).
Segundo pesquisas existe uma associação entre a infecção hospitalar
com a morte neonatal, sendo considerado como um importante componente
para o aumento dos números de óbitos nessa faixa etária.
Podemos perceber que entre os profissionais que trabalham na UTIN há
uma preocupação em manter a melhor qualidade na assistência da unidade,
como também uma melhor compreensão da situação de seu cliente, que estar
sendo foco de seu cuidado, principalmente, no tocante às práticas de
prevenção e controle de infecção hospitalar.
Pesquisas mostram que durante o período de internação, os recémnascidos são submetidos a sucessivos procedimentos invasivos importantes
para oferecer condições de manutenção da sua vida, mas que podem
aumentar os riscos de adquirir infecções (TAMEZ e PANTOJA, 2009).
Atualmente se usa como tipo de medidas para prevenir ou ate mesmo
medidas terapêuticas, o uso de antimicrobianos favorece a mudança da flora
local, e germes mais agressivos ao organismo humano aparecem como um
complicador a mais na recuperação dos recém-nascidos de risco.
Alguns tipos de surtos em berçários pode se tornar de alto risco e
também ate freqüentes, como nos descreve as literaturas. Quando não
controlados esses eventos podem determinar taxas de mortalidade neonatais
significativas (PEÑA ET AL, 1998).
Diminuir os fatores de risco que predispõem os recém-nascidos a
adquirir infecções nas UTINs é um desafio para os profissionais de saúde que
trabalham diretamente com essa clientela.
As equipes de profissionais que atuam nesse local devem ser
informadas a respeito dos episódios de infecção na unidade, afim de que
possam repensar suas atividades e rever os cuidados realizados, priorizando
as práticas no controle de infecções.
O importante, atualmente, é poder investir na qualidade e capacitação
dos profissionais de saúde para que as práticas na prevenção e controle de
infecções sejam conhecidas e entendidas por todos, podendo, assim, ser
aplicadas.
Com a tecnologia disponível, fornecendo subsídios para contribuir na
qualidade da assistência ao recém-nascido, e com a melhor compreensão dos
mecanismos de desenvolvimento das doenças neonatais, os procedimentos
invasivos tornaram-se cada vez mais freqüentes nas UTINs (MOORE, 2004).
O aprimoramento dos recursos tecnológicos que estão presentes nas
unidades de terapia intensiva neonatal é indiscutivelmente necessário,
colaborando para a melhoria da qualidade nos cuidados desenvolvidos pela
equipe, possibilitando, desse modo, uma sobrevida de número cada vez maior
de recém-nascidos de risco (SILVA, 2007).
Devem-se levar em conta, contudo, as invasões e as agressões ao
organismo frágil e delicado do recém-nascido, ponderando as vantagens e
desvantagens nas utilizações das tecnologias e os riscos envolvidos.
Os autores Couto, Pedrosa, Tofani, et al (2006), descrevem como sendo
tempo de permanência de alguns dispositivos invasivos, incluídos na
assistência da criança hospitalizada, é considerado um fator de risco
determinante no surgimento de complicações durante a internação, por estar
potencialmente relacionado à predisposição à infecção hospitalar.
A atenção dos profissionais nas práticas diárias tem sido especialmente
importante e enfatizado como a maior arma no controle das infecções
hospitalares, como ressalta Herra, et.al (1998).
As unidades que estabeleceram estratégias para o controle das
infecções descreveram nos seus relatos uma melhora após a implementação
das medidas de prevenção e controle para infecção hospitalar, onde, de uma
forma geral, intensificaram o cuidado com a lavagem das mãos de seus
profissionais. Estratégia essa que as literaturas recomendam para a prevenção
e controle de infecções hospitalares como uma prática relativamente fácil e
com grande impacto nos resultados (KUSACHI, ARYMA, TANAKA, et.al. 2006).
Segundo Duarte e Mendonça (2005), o predomínio da infecção como
causa de morte neonatal sugere a priorização de medidas de controle e
prevenção das infecções hospitalares nas instituições como importante ação
para a redução da mortalidade neonatal nas unidades de cuidados intensivos.
A infecção hospitalar no período neonatal
A infecção hospitalar (IH) é uma das causas mais importantes de
morbidade entre recém-nascidos (RN) hospitalizados, especialmente naqueles
em unidade de terapia intensiva (UTI).
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) norte-americano
define a IH no recém-nascido como toda infecção adquirida intraparto, durante
a hospitalização ou adquirida até 48 horas após a alta, exceto as infecções de
origem transplacentária. São consideradas IH de origem materna aquelas que
ocorrem até 48 horas de vida e IH de origem hospitalar aquelas que ocorrem
após 48 horas. (CDC, 2007).
No Brasil, a portaria nº 2616/98 do Ministério da Saúde, que orienta as
ações de controle de infecção hospitalar, classifica toda infecção neonatal
como hospitalar, exceto aquelas adquiridas por via transplacentária ou
associadas à rotura de membranas amnióticas por um período superior a 24
horas antes do parto. (MINISTÉRIO DA SÁUDE, 1998).
As infecções que se manifestam na primeira semana de vida
freqüentemente são causadas por microorganismos de origem materna e têm
epidemiologia distinta das infecções de origem nosocomial, adquiridas mais
tardiamente, após três a sete dias de vida (MUSSI-PINHATA, 2005).
As principais vias de aquisição de microorganismos que podem resultar em
infecção são:
 Transmissão aérea;
 Contato direto - a transmissão de microorganismos de uma pessoa
infectada ou colonizada para o hospedeiro;
 Contato indireto - por meio das mãos contaminadas ou secreções,
transmissão por objetos inanimados, por veículos comuns (fluidos
contaminados, soluções intravenosas, leite, sangue e derivados) e por
vetores (moscas, baratas).
A exposição a estas fontes contribuirá para o estabelecimento da flora
endógena do recém-nascido que pode em períodos de queda de resistência,
dar origem a infecções hospitalares. Quando a infecção se origina dos
reservatórios de colonização do próprio paciente, o modo de transmissão é
classificado como endógeno. (MINISTERIO DA SAÚDE, 1999)
As literaturas demonstram que são considerados como principais fatores
responsáveis pela infecção de recém-nascidos podem ser divididos em fatores
intrínsecos (idade gestacional, sexo, peso ao nascer, gravidade da doença de
base e grau de desenvolvimento imunológico) e extrínsecos (duração da
hospitalização; uso de procedimentos invasivos - cateteres vasculares, cânulas
traqueais,
sonda
peritoneais,
gástrica
drenos
ou
gastroduodenal,
torácicos,
cateteres
derivações
urinários;
ventrículosrelação
enfermagem/paciente, área física, treinamento do pessoal, técnicas de higiene
e outros meios de controle de IH; e o padrão de uso de antimicrobianos na
unidade (MINISTERIO DA SAÚDE, 1994).
A aquisição de infecção hospitalar está associada à gravidade da
doença no momento da internação (RAMOS, 2000).
No período neonatal, o Score for Neonatal Acute Physiology – SNAP e o
Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System – NTISS são escores de
gravidade utilizados para todos os recém-nascidos e o Clinical Risk Index for
Babies – CRIB empregado somente em recém-nascido pré-termo com peso de
nascimento menor do que 1.500g ou idade gestacional menor do que 31
semanas (CRIB, 1993).
Estes escores de prognóstico avaliam a gravidade da doença dos
pacientes por meio das alterações de variáveis fisiológicas ou complexidade
dos recursos terapêuticos utilizados nas primeiras 24 horas após a admissão
(OMS, 1993).
A prematuridade e o baixo peso de nascimento estão entre os fatores de
risco mais bem documentados para aquisição de IH nas unidades de terapia
intensivas neonatais (UTIN) (OMS, 1993).
A predisposição à infecção destes recém-nascidos é devida à
associação de vários fatores de risco em conseqüência da imaturidade das
defesas imunológicas e da ruptura das barreiras normais de defesa. Além
disso, estão sujeitos ao uso de procedimentos invasivos que interferem com as
defesas locais e permitem a entrada de microrganismos na corrente sanguínea.
O uso de medicamentos no período perinatal pode influenciar a evolução
de infecção neonatal: corticosteróide no período ante-natal foi associado ao
melhor
atendimento
pré-natal,
mas
com
maior
risco
de
infecção;
antibioticoterapia materna intra-parto pode dificultar o diagnóstico de infecção
precoce; e o uso de antimicrobianos no período neonatal promove a
colonização com patógenos resistentes (PERON, 1997);
A hospitalização prolongada aumenta a possibilidade de colonização do
RN por microorganismos potencialmente patogênicos existentes no ambiente
hospitalar,
Todos estes fatores propiciam o desenvolvimento de infecções,
principalmente em unidades superlotadas e com redução numérica de pessoal.
Em UTIN, a infecção de corrente sangüínea com ou sem agente microbiano
isolado é o local de infecção mais freqüente, seguido da pneumonia
(CARVALHO, 2005).
Quanto à etiologia, em berçários para recém-nascidos normais, o
Staphylococcus aureus, os enteropatógenos e os vírus respiratórios são os
principais agentes causadores de infecção. No berçário de alto risco e nas
UTIN, o espectro de agentes é amplo e inclui microorganismos que usualmente
não são patogênicos para recém-nascidos normais, tais como Staphylococcus
coagulase negativo e Candida spp. As bactérias do tipo gram-negativo estão
associadas a surtos de infecção hospitalar em UTI neonatais (CARVALHO,
2005).
Assim, a prevenção e o controle das infecções no período neonatal
representam um desafio para todos aqueles envolvidos nos cuidados
hospitalares aos recém-nascidos. (CARVALHO, 2005).
O recém-nascido a termo, com curta permanência hospitalar, tem menos
oportunidade de adquirir infecção, ao contrário do recém-nascido prematuro
que, necessitando de cuidados intensivos, perde o intenso contato materno,
fica muitas vezes em jejum, recebe antibioticoterapia, procedimentos invasivos
e permanece por mais tempo em contato com a flora hospitalar. O avanço
tecnológico neonatal aumenta as chances de sobrevida do prematuro, mas
também o risco de infecção.
Saber das fontes de infecção e o modo de transmissão são essenciais
para se determinar medidas adequadas de controle. (CARVALHO, 2005).
A vigilância epidemiológica das infecções hospitalares é uma ação
fundamental para a prevenção das infecções. Tem como principais objetivos:
 A determinação do perfil epidemiológico das IH, avaliando os agentes
etiológicos, a sensibilidade aos antimicrobianos e os sítios acometidos;
 A observação dos níveis endêmicos das infecções e a detecção precoce
de surtos;
 A definição dos fatores de risco de acordo com o tipo de paciente e dos
procedimentos aos quais estão submetidos;
 A priorização de medidas de controle e prevenção, bem como a
avaliação das estratégias necessárias de intervenção.
Na Alemanha, a participação de 24 hospitais com UTI neonatal no
programa de vigilância nacional de infecção hospitalar que oferecia análise e
divulgação dos dados; fóruns para discutir problemas de vigilância e medidas
de prevenção promoveram a redução da densidade de infecção da corrente
sangüínea entre recém-nascidos com peso menor que 1.500g de 8,3 no
primeiro ano para 6,4 no terceiro ano do programa. (CARVALHO, 2005).
Práticas de controle de infecção, uso prudente dos procedimentos
invasivos e uso racional de Antibioticoterapia são princípios que norteiam o
cuidado com os recém-nascidos internados em UTI.
A Metodologia do National Nosocomial Infection Surveillance System
(NNIS) é um sistema de vigilância epidemiológica de IH por componentes,
muito utilizada em unidades de terapia intensiva. Foi desenvolvida nos Estados
Unidos na década de pelo Centers for Disease Control and Prevention e leva
em consideração que as taxas de IH se associam com fatores de risco como, o
tempo médio de permanência do paciente nas unidades, bem como o número
e a duração de procedimentos invasivos (CDC, 2007).
A partir de 2007, com o manual National Healthcare Safety Network –
NHSN20, o Centers for Disease Control and Prevention modificou o Manual do
NNIS reafirmando a definição de alguns conceitos para a vigilância e
notificação de infecção e tratando o controle de infecção hospitalar como uma
ação de promoção da qualidade na assistência à saúde do paciente (CDC,
2007).
Apresenta três módulos de notificação: infecção associada ao uso de
dispositivos, ao uso de intervenção terapêutica e ao uso de medicamentos.
Destaque ao último módulo que aborda a vigilância do uso de
Antibioticoterapia e a associação com resistência bacteriana. A novidade para
a neonatologia foi a ampliação das faixas de peso para: até 750g, de 750 a
1.000g, de 1.001 a 1.500g, de 1.501 a 2.500g e acima de 2.500g
.(CARVALHO, 2005).
Infecção neonatal e a mortalidade infantil
A proporção de óbitos infantis que ocorre no período neonatal está
aumentando. A redução da mortalidade infantil, ao longo do século 20, ocorreu
em função da redução da mortalidade pós-neonatal com os programas de
combate à malária, diarréia, pneumonia e campanha de vacinação. No ano de
2000, os óbitos neonatais passaram a representar 38,0% dos óbitos ocorridos
em menores de 5 anos de idade, em todo o mundo. As infecções graves foram
responsáveis por 36,0% dos óbitos (sepse/pneumonia 26,0%, tétano 7,0% e
diarréia 3,0%), a prematuridade por 28,0%, as complicações da asfixia por
23,0% e anomalias congênitas por 14,0%56.
Dados disponíveis pelo Ministério da Saúde do Brasil, a respeito da taxa
de mortalidade infantil no ano de 2004, mostram uma proporção de óbito
infantil por faixa etária de: 50,8% de 0 a 6 dias (neonatal precoce), 15,5% de 7
a 27 dias (neonatal tardia) e de 33,5% de 28 a 364 dias (pós-neonatal)
(BRASIL, 2006).
No Brasil, a partir de 1993, o componente neonatal passou a predominar
sobre o componente pós-natal. Políticas de saúde passaram a priorizar
estratégias de organização e qualificação da atenção obstétrica e neonatal.
Antes disso, em 1991, o Programa de Assistência à Saúde Perinatal elaborado
e divulgado pelo Ministério da Saúde, como uma das diretrizes governamentais
de atenção à saúde no Brasil, além de estar alinhado aos princípios do Sistema
Único de Saúde, já possuía diretrizes semelhantes àquelas que nortearam a
trajetória dos países que atingiram melhores resultados neonatais. Entretanto,
para o país como um todo, ainda não se tem um sistema de atenção perinatal
efetivamente regionalizado e hierarquizado. (CARVALHO, 2005).
No início do novo século, os países membros das Nações Unidas
definiram oito metas de desenvolvimento para o milênio. A quarta meta é a de
diminuir, em dois terços, a mortalidade em crianças menores de 5 anos entre
1990 e 2015. Esta meta não poderá ser alcançada sem esforços importantes
para a redução da mortalidade neonatal. (CARVALHO, 2005).
Estudos epidemiológicos publicados nas décadas de 80 e 90 avaliaram
o impacto da infecção sobre a mortalidade neonatal nos países em
desenvolvimento. Dados apresentados sobre infecção como causa de
mortalidade neonatal mostraram que 7,0 a 54,0% dos óbitos neonatais
precoces e 30,0 a 73,0% dos óbitos neonatais tardios estavam associados à
infecção. (STOLL et al. 1997).
As taxas de mortalidade são maiores entre os recém-nascidos
prematuros infectados e com sepse por gram-negativo. Na Rede Neonatal de
Israel, a taxa de mortalidade também foi maior entre os RN infectados (16,9%
contra 8,6%) (SASTRE et al.,2002).
No Brasil, estudos mostraram que os processos infecciosos graves
contribuíram para a mortalidade, a taxa de mortalidade entre os recémnascidos infectados duas vezes maior que a dos recém-nascidos sem infecção
e os óbitos relacionados diretamente com infecção hospitalar chegando à
proporção de 40,0% (RAMOS, 2000)
Desta forma, inúmeras intervenções tem sido propostas para reduzir à
infecção neonatal e/ou a infecção associada à mortalidade neonatal nos países
em desenvolvimento, que vão desde o período ante-natal até o neonatal.
Dentre elas, encontramos a identificação precoce e melhoria na abordagem da
infecção neonatal, bem como no cuidado em todos os níveis de assistência ao
recém-nascido (REDE DE PESQUISA NEONATAL, 2004).
Qualidade, unidades neonatais e a enfermagem
A preocupação com a assistência ao RN, na área da saúde surgiu como
um prolongamento da ação da prática obstétrica, onde recursos materiais,
humanos e terapêuticos se faziam necessários para o controle da
termorregulação, da alimentação e da prevenção de infecção, além da
adequação da área física e de dispositivos próprios para o atendimento ao
neonato, como as incubadoras, os procedimentos e as normas rigorosas de
isolamento e treinamento especial de pessoal (KILPATRICK e HARRIS, 1998).
Assim, até o século XIX, não havia preocupação com o cuidado do RN;
os bebês permaneciam no domicílio e as escassas noções sobre cuidados e
socorros às crianças ficavam a cargo de médicos, parteiras, entre outros. No
final do século XIX e início do século XX, surgiram as primeiras instalações de
berçários destinados a alojar os neonatos prematuros. A seguir, impôs-se a
instalação de berçários nas maternidades para os demais RN, face à alta taxa
de mortalidade infantil por diarréia epidêmica, infecção respiratória e a
inexistência de equipamentos e recursos adequados para a assistência. O
objetivo destas unidades era o isolamento como medida preventiva e a
enfermagem era especializada, recomendando se a mínima manipulação do
neonato e proibição de qualquer visita, inclusive da mãe (KAMADA, SCOCHI,
ROCHA, 1990).
De acordo com a literatura, verifica-se que, nos últimos 40 anos,
ocorreram grandes transformações na assistência ao neonato. Os clássicos
berçários foram substituídos por locais com cuidado progressivo e alojamento
conjunto, equipados com recursos materiais e humanos especializados,
tornando imprescindível o trabalho de uma equipe multiprofissional, dada a
multidisciplinaridade do conhecimento envolvido nesta (KAMADA, SCOCHI,
ROCHA, 1990).
As transformações no processo de trabalho visaram não só atender a
carência social de diminuição da morbimortalidade, mas também, assegurar
uma sobrevida de melhor qualidade ao binômio mãe-filho (KAMADA, SCOCHI,
ROCHA, 1990).
Essas mudanças atingiram a finalidade do trabalho das unidades
neonatais que não se dá só na perspectiva de sua racionalidade e na
recuperação do corpo anátomo-fisiológicas do RN, mas passa a preocupar-se
com a família e a qualidade de vida (GAIVA, SCOCHI, 2004).
Dessa forma, os serviços de atendimento a RN devem ser estruturados
para atender a uma população altamente susceptível a riscos e que está
relacionada a elevados índices de morbimortalidade na infância (KAMADA,
SCOCHI, ROCHA, 1990).
As unidades neonatais, em geral, são divididas sistematicamente de
acordo com critérios elaborados pela equipe médica e de enfermagem,
proporcionando a racionalização do trabalho; determinando o tipo de
complexidade da assistência; equacionando a quantidade de servidores pelo
número de crianças atendidas; realizando o treinamento e desenvolvimento de
pessoal em todas as áreas; concentrando equipamentos e materiais;
diminuindo o contato em caso de infecção e permitindo aos pais viverem
experiências semelhantes, de acordo com o quadro apresentado pelo RN
(TRONCHIN, TOMA, 1996).
As especificidades dos cuidados em unidades neonatais tornam o
atendimento mais complexo, mostrando a necessidade de planejamento da
assistência de enfermagem para atender à demanda do serviço.
Para isso, na prática gerencial do enfermeiro, utiliza-se o Sistema de
Classificação de Pacientes (SCP) como um instrumento para estimar as
necessidades diárias dos pacientes em relação à assistência de enfermagem.
A adoção do SCP possibilita dimensionar o pessoal e adequar os métodos
utilizados na avaliação dos custos da assistência prestada (TRONCHIN,
TOMA, 1996).
Numa pesquisa realizada nas unidades de internação do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), para caracterizar os RN
da Unidade Neonatal segundo a complexidade da assistência, foram
consideradas três categorias de cuidados: o cuidado semi-intensivo, que
caracteriza os RN sujeitos à instabilidade de funções vitais, sem risco iminente
de vida, porém, com riscos de agravamento súbito de seu estado clínico que
requeiram assistência de enfermagem e médica permanente e especializada; o
cuidado intermediário que caracteriza os RN que apresentam patologias ou
alterações que podem surgir nas primeiras horas de vida, sem risco iminente
de vida que requeiram avaliações médicas e de enfermagem; e o cuidado de
baixo risco que caracteriza os RN estáveis no período de transição que
permanecem em observação nas primeiras horas de vida ou aqueles cujas
mães encontram-se impossibilitadas de prestar-lhes cuidado no Alojamento
Conjunto (FUGULIN, GAIDZINSKI, KURCGANT, 2005).
No contexto da assistência, a prestação de cuidados de qualidade
caracteriza-se pelo alto grau de competência profissional; uso eficiente dos
recursos; redução a um nível mínimo de lesões produzidas ou decorrentes da
assistência; satisfação dos pacientes quanto às suas demandas, expectativas e
acessibilidade aos serviços de saúde e um efeito favorável na saúde (SOBOLL,
CARVALHO, EDUARDO, TANAKA, 2001).
Dessa forma, a preocupação com a qualidade da assistência prestada
ao RN e sua família na unidade neonatal, tem sido evidenciada por meio da
criação de padrões e critérios de assistência de enfermagem que visa o
atendimento das necessidades da clientela que utiliza o serviço.
Padrão é uma medida específica, quantitativa, capaz de definir a
qualidade almejada; critério é um atributo de estrutura, de processo ou
resultado capaz de direcionar a mensuração da qualidade (DONABEDIAN,
1990).
A assistência à saúde da mulher e do recém-nascido no período
perinatal vem sendo objeto de discussões entre profissionais de saúde,
conscientes de sua responsabilidade quanto à qualidade do atendimento
prestado a esta população (TEIXEIRA, TRONCHIN, CAMARGO, MELLEIRO,
2006).
De acordo com Silva (1994), a qualidade em enfermagem caracteriza-se
por um conjunto de ações desenvolvidas pelo profissional com conhecimento,
habilidade, humanidade e competência com o objetivo de atender às
necessidades e expectativas de cada paciente (SILVA, 1994).
Na Enfermagem, cabe ao enfermeiro envolver-se na gestão da
qualidade, executando o levantamento dos problemas e identificando o cenário
onde as ações são desenvolvidas, o que possibilita fazer o diagnóstico do
cuidado prestado e também da organização do trabalho de enfermagem,
minimizando erros e diminuindo custos hospitalares, com vista à melhoria da
assistência e dos processos.
Dessa forma, a qualidade da assistência de enfermagem prestada ao
RN hospitalizado torna-se imprescindível e determinante na evolução clínica
desse paciente e no atendimento das necessidades da família neste período.
Para isso, é primordial o preparo da equipe de enfermagem, diante das
especificidades desse tipo de cuidado.
A assistência de enfermagem prestada ao neonato exige do enfermeiro
e de sua equipe o conhecimento técnico - científico específico, habilidade e
sensibilidade no exercício de suas atividades. Portanto, cabe ao enfermeiro
proporcionar a esses neonatos uma assistência abrangente, no sentido de
identificar,
avaliar
e
compreender
suas
características
peculiares,
contemplando aspectos biológicos, emocionais e sociais numa abordagem
individual e humanizada do processo de cuidar (TRONCHIN, 1999).
Neste sentido, o cuidado com a pele do RN representa um fator de
preocupação para a equipe de enfermagem, já que a pele constitui uma
barreira contra agentes do meio externo e protege as estruturas internas do
organismo, além de ser um sinalizador para os problemas decorrentes da
hospitalização, como infecções e outros distúrbios do metabolismo.
Na assistência diária, o enfermeiro freqüentemente se depara com a
observação de anormalidades na pele do neonato e com a iminência do
desenvolvimento lesões iatrogênicas associadas à terapêutica adotada, por
isso, a avaliação da integridade da pele do RN pode sinalizar aspectos a serem
melhorados no cuidado prestado ao neonato.
A integridade da pele do RN pode ser considerada um indicador de
qualidade da assistência de enfermagem, passível de quantificação, e as
intervenções
realizadas
para
a
manutenção
dessa
integridade
são
determinantes para a qualidade de vida futura da criança.
A manutenção da integridade da pele em pacientes hospitalizados é um
importante aspecto da assistência à saúde que contribui com resultados
positivos para o paciente. Por isso, desde 1994, a American Nurses
Association (ANA) passou a identificar como indicador, a integridade da pele
para assegurar a qualidade da assistência de enfermagem (MERAVIGLIA,
BECKER, GROBE, KING, 2002).
A atuação na assistência neonatal e infecção hospitalar
A prática clínica dos profissionais de saúde, a infra-estrutura e tecnologia
disponível para assistência podem interferir nas taxas de infecção e
mortalidade entre os pacientes internados em unidades neonatais.
Prematuros de origem externa, admitidos em UTI neonatal de centros
perinatais, tiveram menos episódios de infecção do que os admitidos em UTI
de hospitais pediátrico. Reforçando a recomendação de que quando a
transferência da gestante para um centro perinatal não for possível, esforços
devem ser feitos para transferir o RN para centros perinatais, principalmente os
RN menores de 28 semanas de idade gestacional. (RAMOS, 2000).
Ceccon et al., em 1999, relataram análise entre duas décadas (19771987 e 1988-1998), sobre a incidência dos agentes etiológicos e da
morbimortalidade entre recém-nascidos externos assistidos em uma unidade
de terapia intensiva neonatal da cidade de São Paulo. (CECCON, 1999).
Concluíram que taxa de sepse maior na 2ª década foi devida a melhores
técnicas de isolamento bacteriano e aumento da sobrevida do prematuro de
muito baixo peso; à mudança do perfil etiológico pela evolução temporal da
etiologia e à menor taxa de mortalidade entre os recém-nascidos no segundo
período do estudo, devido à melhoria da assistência.
Na epidemiologia da infecção hospitalar neonatal encontram-se taxas de
incidência que variam consideravelmente e dependem do tipo de hospital
observado, das características dos RN assistidos, dos métodos para
diagnóstico de infecções e para a realização da vigilância epidemiológica. A
variabilidade das taxas de infecção hospitalar entre centros neonatais sugere
que alguns fatores de risco possam ser modificados.
Na literatura observamos uma maior atenção para o estudo da infecção
em UTI neonatal do que em outros tipos de UTI com o objetivo de estudar a
natureza das infecções neonatais e melhorar as intervenções e medidas de
prevenção.
No Brasil, há poucos estudos sobre a assistência ao recém-nascido de
origem externa. A maioria das maternidades não oferece assistência aos
recém-nascidos em outros serviços ou em domicílio.
Estes são encaminhados a berçários externos ou unidade de terapia
intensiva pediátrica. Acredita-se que a admissão deste recém-nascido
juntamente com os nascidos na maternidade possa interferir nos indicadores
de desempenho da unidade neonatal com o aumento da taxa de infecção.
Assim, dentro do cenário de preocupação com a redução da mortalidade
infantil, o controle da infecção hospitalar neonatal e o acesso oportuno do
recém-nascido a uma assistência neonatal adequada destacam-se a
importância de analisar a epidemiologia da infecção hospitalar e mortalidade
intra-hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal de maternidade
referência
para
alto
risco,
onde
os
recém-nascidos
são
admitidos
independentes do local de origem do nascimento.
Considerações Finais
Pode-se descrever que as infecções hospitalares compõem uma grande
dificuldade da saúde pública, tanto pela sua elevada habilidade de transmissão
como pelos altos gastos para o governo. Os meios de transmissão e de
prevenção necessitam ser firmemente inseridos no contexto da assistência
multiprofissional ao neonato.
Ao analisar os riscos de infecção neonatal, pode se dizer que o tempo
que o recém-nascido permanece internado na unidade de saúde tanto quanto a
assepsia realizada durante os cuidados prestados a esse recém-nascido pela
equipe de saúde e pelos familiares são considerados um fator de risco,
podendo ocorrer uma infecção cruzada. Deve-se relatar também que deve
existir um atendimento cuidadoso quando as prescrições de medicações como
antimicrobianos, visto que o uso inadequado das mesmas pode ocasionar
resistência a mesma, dificultando a eficácia do tratamento. Grave problema
também se constitui no sucateamento de hospitais, a falta de materiais,
profissionais mal remunerados executando horas extras ou até mesmo a
sobrecarga de trabalho, causando distrações e mal ou nenhuma implantação
das informações já adquiridas.
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