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TDTOnline Magazine tdton tdtonline.org Sumário Nova imagem da TDTOnline Magazine Ao Serviço da Saúde de em Portugal, todos os dias! |4 5| |6 11 | Evidência do Exercício Físico na Obesidade Infantil | 25 26 | Tuberculose/Tuberculose Multirresistente/CDPGaia tente/CDPGaia Tópico “quente” desta edição | 28 TDTOnline Magazine Normas para a publicação de artigos científicos na TDTOnline Magazine gazine Em defesa fesa do aleitamento materno | 13 20 | Estatísticas TDTOnline Actividade do Fórum órum TDTOnline Magazine Administração: Marlene Brandão e Carolina Gasiba Design: Henrique Pimenta Responsável de Conteúdo: Vítor Paiva Colaboração Geral: Sílvia Sílva Colaboração por área profissional: Anatomia Patológica: Marta Ribeiro, ibeiro, Nuno Silva Neurofisiologia: Daniel F. Borges, Joana Ribeiro Dietética: Cecília Santos Ortoprotesia: Ana Vinagre, Cátia Frade Farmácia: David Estêvão, Nuno Marques Ortóptica: Luís Martins, artins, Andreia Guerreiro Higiene Oral: Ricardo Pingo Terapia Ocupacional: Juliana,, D Diana Todos os artigos publicados na TDTOnline Magazine são da total e exclusiva responsabilidade dos seus autores. É interdita a reprodução total ou parcial ial do conteúdo da TDTOnline Magazine. Contacto Tecnologias da Saúde Online: [email protected] 2 TDTOnline Magazine tdtonline.org Esta página pode ser sua! Anuncie na TDTOnline Magazine, garanta que a sua publicidade atinge o seu público públicoalvo! Contacte-nos em: @ [email protected] 3 TDTOnline Magazine tdtonline.org Nova ova imagem da TDTOnline Magazine Dentro daquilo aquilo que vem sendo a filosofia da d equipa do Tecnologias da Saúde Online,, temos vindo a dedicar esforços na melhoria contínua nos nossos meios de comunicação e interacção com os nossos utilizadores. Desta vez, e tal como em edições anteriores, melhoramos o aspecto de apresentação da TDTOnline Magazine. Mudamos tudo, passamos a dispor de um documento único, onde de são inseridos todos os dados, dados num formato que faz lembrar uma revista. Assim continuamos a ter o devido destaque para as actividades do fórum, rum, os artigos de utilizadores, e as parcerias também por nós estabelecidas. Foi também possível, através das alterações introduzidas, uniformizar a disposição dos conteúdos de forma a facilitar a leitura. Optámos por escolher uma interface amigável, com cores agradáveis à vista. Tornar-se-àà um ficheiro um pouco pesado. No entanto, assim acontece porque em vez de termos ficheiros desagrupados, passamos agora a ter tudo num só. Acreditamos que é uma boa alternativa, não só porque melhora os aspectos para tratamento da informação e publicação da TDTOnline Magazine, mas porque terá mais impacto em criar oportunidades de contacto com os utilizadores, tais como páginas dedicadas a anúncios do fórum, ou outras actividades. É a primeira vez que utilizamos um tal modelo. No entanto, não pretendemos demos parar por aqui. Vamos, certamente, continuar a inovar, com o objectivo de tornar a leitura da TTDTOnline Magazine uma actividade cada vez mais agradável, cativante e interessante. Esperemos que as alterações efectuadas sejam do agrado dos os leitores da TDTOnline Magazine Magazine. No entanto, não vivemos isolados das dúvidas ou sugestões de terceiros. Se tiver uma dúvida, uma sugestão, ou um comentário em relação ao novo aspecto da TDTOnline DTOnline Magazine Magazine, faça-o no lugar indicado, na secção SUGESTÕES E NOVIDADES SOBRE O FÓRUM, no TDTOnline. No entanto, melhor do que ler as considerações de quem fez as alterações, é mesmo construir a sua opinião. Desfrute te do conteúdo da newsletter, p porque independentemente do formato, o que não queremos é perder a oportunidade de contacto com os utilizadores! A Equipa do Tecnologias da Sa Saúde Online 4 tdtonline.org Actividade do Fórum Eventos científicos: cient Consulte os eventos em agenda Reportagens eportagens TDTOnline: TDTOnline Magazine IV Jornadas Técnicas écnicas de Imagiologia da Universidade de Aveiro Emprego mprego: Consulte as ofertas de emprego dispon disponíveis 5 TDTOnline Magazine tdtonline.org Ao Serviço da Saúde aúde em Portugal, todos os dias! CDP – Gaia | Centro Diagnóstico Pneumológico de Gaia Temos criado inúmeras rúbricas desde que iniciamos a publicação das newsletters, agora TDTOnline Magazine. Magazine Numa tentativa de melhorar os conteúdos que nela são abordados, e para tentar servir melhor uma comunidade crescente de utilizadores, surge esta nova rúbrica: Ao Serviço viço da Saúde em Portugal, todos os dias! Para que possamos levar até aos profissionais de saúde e comunidade em geral, e dar a conhecer exemplos de referência, do que se faz pela saúde em Portugal, em termos institucionais! Introdução A História da Tuberculose é longa e apaixonante e de certa forma acompanha a história do pensamento humano. Ao longo de milénios teve interpretações obscurantistas e sobrenaturais. Provavelmente o testemunho mais antigo é o esqueleto de um jovem, com alterações sugestivas de Mal de Pott, datado de há cerca de 5000 anos. Com o advento da escola Hipocrática, a tuberculose passa a ser conhecida de uma forma mais metódica e racional, destacando-se se também, as contribuições de Celsio e Galeno com o conceito de contagiosidade, mais recentemente, no final do século XIX, a descoberta dos raios X por Roentgen e sobretudo a identificação por Koch do bacilo que viria a ter o seu nome. A descoberta da estreptomicina, em 1943, por Waksmann, logo seguida por outros antibacilares, tudo revolucionou, revolu em particular a terapêutica com progressiva desactivação dos Sanatórios e menor incidência de cirurgias mais ou menos mutilantes (pneumotorax, toracoplastia, plumbagem extrapleural, etc.). Assim, e até à década de 70, assistiu-se se com a ajuda de programas gramas oficiais, à forte diminuição dos números desta doença, sobretudo nos países mais desenvolvidos. forte crescimento do número de doentes com SIDA, migrações, prisões sobrelotadas, envelhecimento das populações, alcoolismo, toxicodependência, etc. Aspecto importantíssimo mportantíssimo é a fraca adesão à terapêutica em muitos destes grupos e o aparecimento de novas estirpes multirresistentes aos antibacilares, com repercussões sociais importantes, nomeadamente a necessidade de isolamento destes doentes e novas indicações p para cirurgia. O presente panorama é grave e aponta para a existência de dois biliões de pessoas com tuberculose, sete a nove milhões de novos casos e três milhões de mortos por ano. Particularmente grave e preocupante, é a associação da SIDA com a tuberculose multirresistente, devido à elevada mortalidade, sendo necessário e essencial para controlar estas potenciais epidemias, o diagnóstico precoce e as medidas de isolamento e de suporte. O DIA MUNDIAL DA TUBERCULOSE TUBERCULOSE, é uma oportunidade para alertar o poder er político, os cientistas, e a sociedade civil, para a epidemia da Tuberculose e para a congregação de esforços a fim de se eliminar a doença. Todos e cada um de nós pode fazer alguma coisa para eliminar a Tuberculose. In Sousa, Luís Aires de; Pisco, João Martins. Noções Fundamentais de Imagiologia – Introdução à Imagiologia do Tórax pág. 111-112; Edições LIDEL, Outubro de 1999; Dia Mundial da Tuberculose (TB) 2008 – Notas prévias; Programa Nacional da Luta Contra a Tuberculose. Revisão Histórica Da Tuberc Tuberculose Pulmonar (TP) em Portugal A Tuberculose (TB) ou Tísica é uma doença infecto infectocontagiosa provocada pelo Mycobacterium tuberculosis, cuja evolução se faz para a cronicidade, acarretando uma elevada invalidez ou para a morte. De referir, que o tratamento implica o recurso à associação de vários antibacilares, exigindo a adesão à terapêutica por um período de vários meses. Antes da descoberta dos anti antibacilares a sua elevada morbilidade e mortalidade tornaram tornaram-na conhecida pela “Peste Branca” por oposição à “Peste Negra”, cujas epidemias ficaram na memória dos Homens. No entanto, na última década dá-se se um marcado recrudescimento, que é devido entre outros factores, ao Nos finais do século passado, e à semelhança de outros países europeus, a Tuberculose eem Portugal era uma 6 TDTOnline Magazine tdtonline.org importante causa de morte. Em 1898 calculava-se calculava entre 15000 e 20000 o número de mortes causadas anualmente por esta doença. Já a partir de 1856, aquando da publicação dos trabalhos de Brehmer sobre a cura de ar, repouso e super alimentação, alimentaç começaram a surgir em Portugal instituições hospitalares para doentes tuberculosos. A primeira foi criada na cidade do Funchal em 1856, pela viúva de D. Pedro IV, ex-imperatriz imperatriz do Brasil, em memória de sua filha falecida por Tuberculose, e os primeiros doentes em 1862. Alguns anos mais tarde, em 1881, Sousa Martins fomenta o interesse pelo Sanatório de montanha: este movimento levará à construção do Hospital Príncipe da Beira na cidade da Guarda, posteriormente encerrado por decreto governamental devido do a questões económicas. Também no Porto e em Coimbra se verificou a necessidade da criação de enfermarias exclusivamente destinadas a doentes tuberculosos, as quais começaram a funcionar em 1886, no Hospital da Misericórdia e no da Marinha. Em Lisboa funcionava cionava já nessa altura um posto de desinfecção para todos os materiais que estivessem em contacto com tuberculosos e era obrigatória a notificação dos casos de doença. No ano seguinte, em 1901, surgiu o 1º Dispensário de Lisboa na Rua do Alecrim: posteriormente rmente com a colaboração do Instituto Bacteriológico de Câmara Pestana, à data um dos laboratórios mais bem organizados da Europa, passaram a efectuar-se se no Dispensário colheitas de expectoração para pesquisa de BK, serodiagnósticos da Tuberculose sem manifestações festações clínicas e tratamento com soros específicos. Durante um período de 20 anos, a Tuberculose, que tanto se tinha pretendido combater, não cessou de se expandir e em 1930 ela era responsável por uma taxa de mortalidade de 216 mortes/100 000 habitantes. Desde há muito tempo, o Sanatório ocupava o papel central na luta contra a Tuberculose; Lopo de Carvalho teve o mérito de introduzir uma nova abordagem ao tratamento e controlo desta doença, ao considerar que a peça fundamental para o combate á Tubercul Tuberculose era o Dispensário. O Sanatório destinava destinava-se não a doentes em fase avançada ou considerados incuráveis, mas sim àqueles que pudessem beneficiar ou curar curar-se com esse regime. Para os doentes graves haveria nas capitais de distrito Hospitais exclusivamente vocacionados para aquelas situações e nas outras cidades, serviços ou pavilhões nos Hospitais já existentes, desde que devidamente isolados. Todos os doentes que manifestassem possibilidades de cura ou franca melhoria seriam transferidos para o Sanatório. Ao Dispensário caberiam as funções mais importantes no combate á Tuberculose: a Profilaxia, o Diagnóstico e a Terapêutica. Equipas constituídas por médicos e enfermeiras visitadoras intervinham a nível das condições higiénicas e da habitação dos doentes. No Dispensário existiriam meios para realizar exames laboratoriais e radiológicos, além da terapêutica dos casos que não necessitassem internamento. A reorganização administrativa e de equipamentos existentes impôs-se e foi concebida uma vasta rede nacionall de Dispensários de 3 tipos: Grandes Dispensários equipados com laboratório de bacteriologia, análises clínicas e radiologia. Pequenos Dispensários tipo A e B, nas localidades mais populosas e pequenas e pequenas vilas respectivamente. Os Dispensários tip tipo A dispunham de radiologia e análises clínicas; nos tipo B efectuava-se se apenas radioscopia. O antigo sanatório do barro, em Torres Vedras é o único Hospital Português, com uma unidade de internamento prolongado para doentes com Tuberculose Tuberculose. No ano de 2004 verifica-se se que Portugal apresenta um decréscimo lento mas constante desde a década de 80, a taxa de incidência é de 34,3/100 000 habitantes. Este decréscimo, associado a uma boa taxa de detecção de casos (95% em 2004) e a uma rede eficaz de informação, significa gnifica assim que se está a preceder correctamente, embora de forma mais lenta que o desejável. Um problema já nesta altura é a falta de estruturas de internamentos para doentes com Tuberculose. Texto gentilmente cedido por trabalhos e artigos da autoria da Técnica Olga Bastos. 7 TDTOnline Magazine tdtonline.org CDP – Gaia | Centro Diagnóstico Pneumológico de Gaia As Unidades des de Saúde responsáveis pelo diagnóstico, tratamento e rastreio dos contactos são os Centros de Diagnóstico Pneumológico em associação ciação com os Centros de Saúde e a Saúde Pública. A construção do edifício data de 1955, quando ainda era o IANT, o Instituto responsável e em vigor. Só em meados de 1970, é que se deu inicio à construção do Serviço de Radiologia, terminando o em finais do mesmo ano, onde apenas dois Técnicos de Radiologia serviam as necessidades do concelho e arredores. O 1º Director, do agora CDP, foi o Dr. Gomes Nobre. Os doentes provenientes do concelho de Gaia e arredores tinham também ao seu dispor, uma Unidade nidade Móvel de Rastreio, cujo equipamento permitia a realização de microrradiografias, RX Tórax e Tomografia Linear, sendo que em média chegava a realizar cerca de 150 exames por dia. A unidade de Gaia, cooperava directamente com o antigo Sanatório D. Manuel el II, agora Hospital de V.N. Gaia, no entanto, também recebiam doentes das “camadas jovens do desporto”, funcionários públicos, trabalhadores das caves do Vinho do Porto, que necessitavam do Boletim de Sanidade, assim como dos estudantes que pretendiam aceder eder ao Ensino Superior. No período de acesso ao Ensino Superior este Centro chegava a realizar, em apenas 3 meses, uma média de 45 000 microrradiografias do Tórax, chegando mesmo às 70 000. No gráfico que se segue podemos ver qual o fluxo de trabalho normal, al, nas diferentes modalidades de imagem, realizadas no antigo Dispensário. Nos dias de hoje, os doentes chegam ao CDP de Gaia, referenciados do Hospital ou médico de família do concelho de Vila Nova de Gaia, têm consulta de Pneumologia, fa fazem a prova de Mantoux, radiografia pulmonar e colheita de baciloscopia. Se o diagnóstico for positivo o doente inicia medicação conforme estratégia da DOT, e referencia os seus contactos. Todos os contactos fazem prova de Mantoux e radiografia pulmonar e repetem a radiografia ao fim de 3 meses. O serviço de radiologia realiza exames radiológ radiológicos a clientes internos e externos. Aquando da realização do exame radiológico, alguma imagem que levante suspeita de TB o cliente marca consulta e faz colheita de 3 amostras para baciloscopia. Toda a terapeutica e diagnóstico são gratuitos, uma vez que a tuberculose se trata de um problema de Saúde Publica. A medicação é dada, diariamente aos doentes na sala de TOD, onde os doentes são supervisionados por uma enfermeira, para efectuar o controlo da toma da medicação. Neste momento recebem 40 doentes, diariamente, ariamente, para realizar a toma de medicação. Mediante apresentação de pedido, é cobrado 1,70 1,70€ por exame ou então 11,50€€ a todos os exames realizados sem pedido. 8 TDTOnline Magazine tdtonline.org TDTOnline: Realizam tomografia linear a doentes com tuberculose? Com que frequência? OB: Uma a duas vezes por mês. Estes são os últimos dados referentes aos casos de TB detectados no CDP Gaia, gentilmente cedidos pela Dr.ª Aurora Carvalho, que esteve à conversa com o TDT online. Segundo gundo a Dr.ª Aurora, o CDP de Gaia colabora com inúmeras instituições e associações, nomeadamente, Samaritanos, Associação RETO, Sol por Hoje e a GIRU – GAIA. O próprio CDP realiza rastreios de doenças CATs (tuberculose activa e infecção) e tem uma Consulta Consult Aberta, que realiza atendimento específico para Pediatria, uma vez que as crianças são uma população mais vulnerável e susceptível à TB. Neste momento o CDP Gaia é o Centro de Referência para a orientação da TB multirresistente na Zona Norte, sendo a Dr.ª Raquel Duarte a responsável. Entrevista O TDTOnline foi até Vila Nova de Gaia, e aproveitou para conhecer o CDP e ficar a conhecer as instalações, os profissionais de saúde úde e um pouco mais sobre o trabalho que aqui é desenvolvido diariamente em prol de uma comunidade crescente. Estivemos à conversa com a Directora do CDP, Drª Aurora Carvalho e com a Responsável pelo Serviço de Imagiologia, Técnica de Radiologia Olga Bastos. Técnica Olga Bastos, responsável do Serviço de Imagiologia, frequentou a Escola de Tecnologias de Saúde do Porto, onde tirou o curso de Radiologia em 1987, tendo mais tarde concluido a licenciatura em 2004. Exerce há 21 anos, tendo iniciado a sua carreira ra no Hospital de Chaves, passou tambem pelo Hospital de Santo António, tendo ingressado no CDP em 2001. Em 2007 realizou uma pós-graduação pós em gestão e administração em saúde. TDTOnline: Quantos doentes recebe diariamente o RX? OB: Cerca de 10 doentes, 10 contactos, 2 cats e 10 doentes externos. A tomografia linear perdeu o interesse clínico com o aparecimento da tomografia computorizada (TC) sendo que a TC de alta resolução esolução nas patologias pulmonares é do maior interesse clínico; o CDP de Gaia não possui equipamento de TC e os doentes são encaminhados para o exterior para realizar TC de alta resolução. Quem sabe um dia o CDP Gaia irá ter equipamento de TC TC. TDTOnline: Qual a regularidade do doente no Serviço de Imagiologia, para realização de exames radiológicos? OB: Uma no início tratamento, outra 15 dias após tratamento, aos 2 meses e fim de tratamento mas se surgir alguma duvida ou complicação durante o tratamento faz nessa altura. Os contactos fazem uma quando é diagnosticado um caso de TB e outra ao fim de 3 meses. TDTOnline: Quais as patologias mais frequentes que encontram, para além da TP? OB: Neoplasia pulmonar. Em que ano foi inaugura o Serviço de Radiologia no CDP? Em finais do ano de 1970. TDTOnline: Fale-nos nos um pouco sobre este novo projecto ligado à Radiologia e da renovação dos serviços. OB: No ano de 1945, através do Decreto Decreto-lei nº 35198 de 7 de Novembro é extinta a ANT e é criado o Instituto de Assistência Nacional aos Tuberculosos (IANT), deixando de ter actividade particular e passando a ser financiado pelo Orçamento Geral do Estado. O CDP Gaia é inaugurado em 1955, mas a radiologia foi construída mais tarde. Desde essa época até ao ano de 2007 o CDP pouco evoluiu, a razão dessa não evolução por um lado foi a diminuição do nº de casos de TB na década de 80 e o consequente desinvestimento, entretanto a TB aumentou e o interesse politico pelo investimento em estrutura estruturas que combatem a TB não aumentou e em 2000/2001 o nº de casos era preocupante e o interesse no investimento aumentou um tanto ao quanto timidamente. Em 2003, o Drº Eduardo Coutinho é nomeado Coordenador da TB da região norte e começa a mostrar interesse e tomar medidas para alterar a situação que nessa altura estava estagnada, as estruturas muito degradadas e mal equipadas para o combate á TB. É também nomeado um Técnico Coordenador de Radiologia, e nessa altura elaboram um projecto para a remodelação dos serviços de radiologia de nove CDPs, um dos quais Gaia, a ARS procede á candidatura do Projecto ao Programa Saúde XXI que é aprovado e assim tem inicio a remodelação dos serviços de 9 TDTOnline Magazine tdtonline.org radiologia dos nove CDPs, a inauguração foi no ano de 2007, desde essa altura ura que os serviços realizam um trabalho mais eficiente e mais eficaz sendo que os resultados começam a surgir, e estes são o nº de casos de TB está a diminuir. TDTOnline: De que forma é que este CDP se articula com os restantes? OB: Os CDPs trocam informação ção de doentes entre si quando é necessário. Quando é diagnosticado um doente que tenha residência de Gaia e é necessário transferir para fazer tratamento na residência. Os CDPs enviam muita informação é para o CDP Porto sendo que este concentra a informação ão que é enviada posteriormente para a DGS. TDTOnline: De que forma é que os CDPs estão integrados e o que é que o doente beneficia com isso? OB: Os CDPs são instituições que realizam o diagnóstico, tratamento e rastreio de contactos de doentes conforme directrizes rectrizes que emanam da DGS. Os CDPs põem em prática o plano nacional de luta contra a tuberculose. tuberculose Todos eles praticam mais ou menos os mesmos procedimentos, os benefícios dos mesmos praticarem os mesmos procedimentos é a cura da doença e a diminuição da incidência e prevalência da TB. O CDP Gaia faz um rastreio de contactos que consiste na realização de RX, prova de Mantoux e consulta médica, o que permite despistar possíveis doentes que sejam contactos ou melhor que tenham sido contagiados pelo caso índice (doente). Também existe um protocolo com Hospital de Gaia sendo que o CDP Gaia envia doentes para o hospital que necessitem de internamento e também broncoscopia e tratamento em ambulatório. Todos os doentes só iniciam tratamento depois de realizarem BK e o resultado das mesmas ser positivo, todas essas análises à expectoração são realizadas no laboratório do CDP Porto e no laboratório do Hospital de Gaia. Temos protocolo com os Centros de Apoio á Toxicodepência (CAT) sendo que todos os doentes dos CATs efectuam rastreio (RX+Mantoux+Consulta), assim como a associações privadas que prestam apoio á toxicodepencia. Temos ainda protocolo com farmácias, que nos enviam clientes com sintomas de possível TB para fazermos o despiste. Fazemos consulta médica a doen doentes com psoriase uma vez que eles fazem uma medicação que predispõem o desenvolvimento de TB. O CDP Gaia foi nomeado Centro de Referência para a TB multirresistente do Norte e como tal é das suas funções orientar clínicamente ( medicação e vigilância e co consultas) em toda a região Norte a doentes com TB multirresistencia. TDTOnline: Qual tem sido a evolução da doença no Concelho? OB: A TB tem diminuído nestes últimos anos mas não tenho um valor concreto em referência. A TB diminuiu nestes últimos anos devid devido às medidas que têm sido tomadas e postas em prática como por exemplo o rastreio de contactos de doentes, a implementação da TOD, o rastreio a toxicodependentes e uma forte articulação com a saúde pública. Conclusão A Tuberculose é um problema global, afectando milhões de pessoas, sem controlo em muitos países, inclusive na Europa, onde a TB multirresistente ameaça tornar tornar-se uma nova epidemia potencialmente intratável. Em Portugal, a “TB banal”, como um ffenómeno de cariz social, está a diminuir a bom ritmo, tendo já baixa incidência na maior parte do território. Também está em franco declínio a TB associada à emigração e a co co-infecção TB/VIH. Contudo, a TB multirresistente e a sua forma mais temível, a XDR,, que são o produto de mau uso de antibióticos específicos para esta doença, tem ainda uma forte expressão, particularmente na área metropolitana de Lisboa. Considerando a ameaça que constitui para a Saúde Publica, o PNT elegeu a TB MR a área de maior prio prioridade no seu plano de acção a curto e médio prazo (2007 (2007-2015). Dia Mundial da Tuberculose (TB) 2008 – Notas prévias; Programa Nacional da Luta Contra a Tuberculose O TDT online gostaria de fazer um agradecimento especial por toda a disponibilidade, interesse se e contribuição na realização deste artigo, dadas pelo Téc. Augusto Peneda, Ex Ex-Técnico de Radiologia do CDP Gaia, à Dr.ª Aurora Carvalho, Directora do CDP de Gaia, e à Técnica Olga Bastos, responsável do Serviço de Imagiologia desta Instituição. 10 TDTOnline Magazine tdtonline.org Em defesa do aleitamento materno Carolina Carriço, 2008 Em vésperas de mais uma Semana Mundial da Amamentação: Amamentar é estabelecer as bases de um bom desenvolvimento para o bebé. Nutricional e emocionalmente, o acto de amamentar cria um elo de ligação entre a mãe e o filho em que o pai tem também o seu papel. Criar um ambiente iente seguro e calmo, apoiar emocionalmente a mãe e ajudar em tarefas como as mudas de fralda e adormecer o bebé podem ser decisivos neste processo. Figura 1 - O leite materno é o primeiro “antibiótico” do bebé e uma verdadeira “injecção”de amor. Com a evolução dos conhecimentos acerca dos benefícios do aleitamento materno, a OMS (Organização Mundial de Saúde) defende hoje a amamentação exclusiva durante os seis primeiros meses de vida, e como complemento até pelo menos aos dois anos. Esta recomendação aplica-se aplica também aos bebés alimentados com suplemento de leite modificado. A actual legislação vai ser alterada, as mães poderão ficar mais tempo com os seus filhos, o que se espera venha a facilitar a adesão a este projecto. Mas o incentivo à amamentação deve começar desde o primeiro minuto, quer através do aconselhamento informado dos diversos profissionais de saúde, quer através da forma como as instituições de saúde e de apoio se podem organizar. Surgiu assim um novo conceito, o de “Hospital Amigo dos Bébés”, que começa agora a desenvolver-se, se, bem como a criação dos “Cantinhos da Amamentação” e de grupos como o “SOS Amamentação”, com atendimento telefónico 24horas e via internet. Figura 2 - Critérios para ra atribuição do título “Hospital Amigo dos 1 Bebés” Amamentar pode e deve ser um prazer, mas nem sempre é fácil. O aparecimento de gretas e fissuras, provenientes na maior parte das vezes de uma pega errada por parte do bébé, as dores e desconforto na subi subida do leite, a falta de confiança e de apoio da sociedade em geral bem como os falsos mitos podem levar ao abandono precoce do aleitamento materno. Não existem leites fracos nem o tamanho do peito é importante neste processo. A maioria das vezes associa associa-se erradamente ao choro do bebé a fome e consequentemente, a falta de leite. Ainda assim, é possível aumentar a produção de leite materno com o auxílio das bombas saca-leite. leite. Mesmo quando a mãe necessita de tomar medicamentos, na maioria dos casos eles podem ser prescritos ou trocados por uns que não interfiram com a amamentação. 11 TDTOnline Magazine tdtonline.org O aleitamento materno deve ser praticado em regime livre, mesmo durante a noite e nos primeiros 6 meses sem suplementos de outro leite e sem outro tipo de alimentos. alimentos O aleitamento materno obedece à lei da oferta e da procura, pelo que quanto mais se der de mamar, mais leite se terá. Por isso, deve ser praticado em regime reg livre (sempre que o bebé peça), mesmo durante a noite, o que estimula ainda mais a produção. Não devem haver horários fixos das tomas nem dos intervalos. A produção pode ser estimulada ao ponto de uma mãe conseguir amamentar gémeos (e trigémeos!) e inclusive in filhos adoptados. Existem para isso técnicas e material de apoio especial, como sejam os sistemas de nutrição complementar que utilizam uma sonda junto ao mamilo para que o peito seja estimulado ao mesmo tempo que o bebé toma de um recipiente o leite te materno ou artificial. Para a mãe: Mais rápido regresso à forma física (o útero retoma o seu tamanho normal mais rapidamente) Redução dos riscos de cancro da mama pré prémenopausa e cancro do ovário Redução dos riscos de certos problemas ósseos inactivação das respostas de stress da mãe, pois a produção de prolactina e occitocina oferece uma sensação ção de tranquilidade Para além disto, é mais económico, seguro (não é necessário esterilizar e está sempre à temperatura adequada) e prático do que o uso de leite artificial. A Semana Mundial da Amamentação irá decorrer de 1 a 7 de Agosto. Este ano com o lema “Se o assunto é amamentar, apoio à mãe em primeiro lugar - Com a amamentação todos ganham”, inspirado no ano Olímpico. Referências bibliográficas: São inúmeros os benefícios decorrentes do processo de amamentação tanto para a mãe como para o bebé, nomeadamente: Para o bebé: Favorecimento do desenvolvimento neurológico Protecção contra alergias e intolerâncias alimentares Protecção contra infecções respiratórias e urinárias Protecção contra infecções respiratórias Protecção contra problemas gastrointestinais Prevenção da diabetes Melhor saúde dentária http://worldbreastfeedingweek.org/docs/SMAM%20200 8%20tema.ppt#257,3,Diapositivo%203 http://worldbreastfeedingweek.org/pdf/cal_eng08.pdf 1 http://www.amamentar.net/IniciativaAmigosdosBeb% C3%A9s/10medidasparaserconsideradoHospitalAmigodo s/tabid/414/Default.aspx http://www.sosamamentacao.org.pt/default.aspx?lang uage=pt-PT http://www.unicef.pt/docs/manual_aleitamento.pdf Carolina Carriço Área TDT - Farmácia Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano (ULSNA) 12 TDTOnline Magazine tdtonline.org Evidência do Exercício Físico na Obesidade Infantil Paula Oliveira, 2008 Resumo A elevada prevalência da obesidade em Portugal, a sua taxa de crescimento anual, a morbilidade e mortalidade muito altas que, directa ou indirectamente a acompanham, a diminuição da qualidade de vida ida e os elevados custos que determina, bem como a dificuldade do seu tratamento, fazem com que este tema constitua cada vez mais uma preocupação social. As intervenções, devem ser multidisciplinares e dirigidas a nível individual, na mudança de comportamentos, comportame nos grupos de influência, nas instituições e na comunidade, num contexto de suporte não estigmatizante, que tenha em consideração as influências sociais, culturais, económicas e ambientais. Quanto menor for o gasto calórico de um indivíduo, maiores serão erão as oportunidades de se obter um equilíbrio energético positivo e um consequente aumento de peso corporal, mais especificamente da massa adiposa. Existem muitos factores que agravaram essa situação, tendo um maior peso o sedentarismo (exemplo: televisão, televisã jogos de computador) e a má alimentação. Comidas com excesso de gorduras e açúcares estão cada vez mais presentes nas nossas refeições e somado ao sedentarismo, gera-se se um constante aumento ponderal na população criando novas gerações de pessoas obesas. O exercício físico é um factor de eleição integrado nos programas multidisciplinares pelos efeitos benéficos em crianças obesas. Palavras-Chave: Obesidade infantil, Consequências da Obesidade Infantil, Educação Escolar / Suporte Social, Exercício Físico. Físico Definição de Obesidade Infantil A obesidade é definida como um excesso de gordura corporal quer pelo aumento da gordura total quer pela proporção da massa gorda em relação a massa total (1, 2), que pode atingir graus capazes de afectar a saúde (3). Epidemiologia Tem-se se verificado um aumento dramático da obesidade infantil na última década (4, 5).. A prevalência da obesidade, a nível mundial, é tão elevada que a Organização Mundial de Saúde (OMS) considerou esta doença como a epidemia global do século XXI (3). Segundo vários autores, a obesidade infantil está a ser reconhecida como um grande problema de saúde pública em países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento (6). Portugal é o segundo pais europeu com maior prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças. Um estudo realizado na Universidade d de Coimbra concluiu que 31,5% das crianças portuguesas entre os 7 e os 9 anos têm excesso de peso ou obesidade (7). Estes resultados vão de encontro com as conclusões do estudo de Carmo, I. et al (2006) (8). Etiologia O excesso de gordura resulta de sucessivos balanços energéticos positivos, em que a quantidade de energia ingerida é superior à quantidade de energia dispendida. Os factores res que determinam este desequilíbrio são complexos e incluem factores genéticos, metabólicos, ambientais, comportamentais, e a interacção entre estes (3, 9-12). Este desequilíbrio tende a perpetuar perpetuar-se, pelo que a obesidade é uma doença crónica (3, 4). A maioria das crianças obesas têm obesidade nutricional ou exógena, e a explicação para a recente subida é sem dúvida resultado das mudanças na soci sociedade (5). Diagnóstico O diagnóstico da obesidade pode ser feito por métodos antropométricos, que são de fácil manuseio, inócuos, relativamente baratos e ideais para a prática diária. Também podem ser usadas as pre pregas cutâneas e algumas circunferências (13). Com os valores do peso e da altura faz faz-se o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), que mede a corpulência e determina-se se dividindo o peso em q quilogramas, pela altura em metros elevada ao quadrado (3, 13). Contudo, alguns estudos demonstram limitações na aplicação do IMC quando aplicado em populações pediátricas (9, 14, 15). Pode levar a uma interpretação errada em crianças activas, especialmente em rapazes. Sendo que a capacidade cárdio cárdio-respiratória é um factor importante que afecta o IMC (9, 14, 16). Consequências Toda a sintomatologia que se inicia na criança obesa tende a complicar-se com o passar dos anos (1, 9, 10, 13, 17, 18). 13 TDTOnline Magazine tdtonline.org A obesidade está associada a complicações de saúde como diabetes tipo II, hipertensão, anormalidades de lipídicas, e problemas pulmonares que incluem apneia de sono e exacerbação de asma (9, 10, 14, 19-22). Existe uma associação entre obesidade e hipertensão arterial, tanto a pressão sistólica como a diastólica aumentam com o aumento do IMC. Os estudos hemodinâmicos dinâmicos têm demonstrado que na obesidade há um aumento do débito cardíaco (DC) em repouso que possivelmente se deve ao aumento da pressão arterial. Há uma estreita relação entre a pressão arterial e o peso corporal, ocorrendo a redução da pressão arterial arteria com a perda de peso (13, 23). A hipertensão arterial em crianças e adolescentes, favorece complicações cérebro-vasculares vasculares e cardiovasculares futuras (13, 15). A hiperinsulinémia é uma das alterações metabólicas encontradas na obesidade, relacionando relacionando-se significativamente com a percentagem de gordura corporal (13). Shea, S., et al (2003) examinaram a relação da hiperinsulinémia com o aumento da proteina C-reactiva C em crianças saudáveis entre os 2 e 3 anos de idade, confirmando a relação entre a hiperinsulinémia e a obesidade (24). Outra alteração metabólica importante está relacionada aos níveis adversos de lípidos. Vários estudos demonstram a associação entre obesidade e aumento dos níveis de colesterol total e LDL, com maior risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica e baixos níveis de HDL, aumentando ainda mais este risco (13). A aterosclerose pode iniciar-se se na infância, e os níveis elevados de colesteroll nesta fase têm um papel importante no estabelecimento da aterosclerose do adulto (13, 24). As complicações ortopédicas são bastante frequentes na obesidade, devido ao trauma provocado nas articulações pelo excesso de peso. As articulações dos joelhos são as mais envolvidas, e o deslizamento da cabeça do fémur também é comum em obesos (1, 13, 25). As alterações físicas derivadas da obesidade encontram-se encontram associadas a problemas psicossociais, quadro psicológico conturbado, diminuição da auto-estima, estima, depressão e distúrbio da auto-imagem (1, 5, 26). Tratamento da Obesidade Infantil O tratamento deve ser precoce pelo facto de d que, quanto mais idade tiver a criança e maior for o excesso de peso, mais difícil será a reversão do quadro. O tratamento deve intervir em diferentes dimensões sendo de grande enfoque os hábitos alimentares e a prática do exercício físico (9, 13, 17, 27). Hábitos Alimentares A obesidade na infância é consequência do excesso de calorias ingeridas quando comparado com a energia gasta. É importante desde do primeiro ano de vida programas de educação alimentar entre outros (1, 9, 14, 28-30). O papel da família na alimentação e na educ educação alimentar das crianças e jovens é portanto inquestionável. Mas, para além da família, a escola assume uma particular importância, na medida em que pode oferecer um contexto de aprendizagem formal sobre esta e outras matérias, complementando o papel familiar miliar (14, 31, 32). Toschke, A. M., et al (2005) que tiveram como objectivo de estudo avaliar a relação entre a frequência das refeições e a obesidade infantil, verificaram um efeito de protecção no aumento da frequência das refeições, parecendo ser independente de outros factores de risco. A modulação das respostas hormonais como a insulina pode ser de grande importância (33). Epstein, L. H., et al (2001) que estudaram a relação entre o aumento da fruta e vegetais e diminuição de gordura e açúcar em famílias lias em risco de obesidade infantil, verificaram que uma intervenção no comportamento alimentar dos pais, permite uma maior facilidade na integração de um novo comportamento na criança em risco de obesidade. Contudo, o estudo mostra algumas limitações para além de ter uma amostra pequena, a intervenção visa apenas um indivíduo na família, tornando tornandose mais fácil a alteração do comportamento (34). Exercício Físico na Obesidade Infantil Educação Escolar e Suporte Familiar Para além da promoção da saúde, um melhor suporte familiar e educação escolar são estratégias promissoras para as intervenções tervenções de sucesso na obesidade infantil (18, 35-39). Hesketh, K., et al (2005) verificaram que a percepção das crianças sobre hábitos alimentares e actividade física, apresentam mensagens contraditórias sendo uma barreira para um estilo de vida saudável. Contudo, a percepção dos pais é consistente e importante na promoção e prevenção da saúde das suas crianças (40) (40). No estudo de Gordon-Larsen, Larsen, P., et al (2004) sobre as barreiras da actividade ade física em relação às percepções e práticas de cuidador - filha, verificaram que há uma preferência das raparigas no sedentarismo em vez de comportamentos activos. Os cuidadores/pais, não estavam cientes do tempo dispendido a ver televisão pelas suas 14 TDTOnline Magazine tdtonline.org filhas, lhas, mas acham positivo que estas o façam com supervisão. As grandes barreiras referidas à actividade física são: Os custos, as acessibilidades (facilidades), a falta de actividades recreativas e a baixa motivação dos cuidadores (41). A obesidade da criança nestas circunstâncias, está associada a crianças que assistam 4 ou mais horas de televisão por dia (21).. As meninas têm um nível de actividade fica menor que os meninos (21, 1, 42). 42) Crespo, C. J., et al (2001) avaliaram a relação entre o tempo de televisão / jogos, alimentação, actividade física, e estado de obesidade em meninos dos EUA com idades compreendidas entre os 8 a 16 anos (7),, e concluíram que é importante encorajar estilos de vida activos (7, 21). Contudo, o uso do computador pode ser benéfico. Goran, M. I., et al (2005) desenvolveram e examinaram a eficácia de um programa de computador com o objectivo de promover over a actividade física em crianças do 4º ano. Observaram que durante os 8 meses de aplicação, o programa favoreceu uma melhoria em índices de obesidade em meninas e era associado a mudanças subtis e melhoria geral dos resultados psicossociais relacionados relacionado com a actividade física (43). Várioss estudos demonstram que a melhor forma de prever tanto a curto como a longo prazo a regulação do peso em crianças entre os 8 e 12 anos é o envolvimento dos pais. Visivelmente para a criança, os pais são os principais mediadores da mudança e é essencial uma um intervenção baseada na família. O desenvolvimento de aptidões dos pais na facilitação de atitudes e interacção com a comida e actividade física ajuda a aumentar o sucesso (18, 22, 34, 38). Golan, M., et al (2004) que estudaram a mudança a longo prazo do peso das crianças pela intervenção intervenç centrada na família – pais, verificaram que a longo prazo têm resultados superiores quando comparados com uma intervenção convencional (26). Contraditoriamente iamente Robinson, T. N., et al (2001) observaram que a relação é complexa entre comportamentos parentais e o peso da criança sendo necessário dados longitudinais para clarificar a influência (positiva/negativa) dos pais (44). Em relação à educação escolar Yin, Z., et al (2005) defendem que para a implementação de um programa para evitar a obesidade nas crianças é importante que as escolas dêem um maior contributo na prevenção / redução da obesidade infantil, pela qualidade dos alimentos vendidos nas cantinas e da actividade física realizada (45). (45) Segundo Pate, R.R., et al (2004) que estudaram a actividade física na pré-escola, escola, concluíram que os níveis de actividade física eram altamente variáveis entre pré pré-escolas o que sugere que as politicas e práticas na pré pré-escola têm uma grande influência nos níveis de actividade física das ccrianças (46). Também Veugelers, P.J.; Fitzgerald, zgerald, A.L. (2005) realizou um estudo sobre a efectividade de um programa escolar na prevenção da obesidade infantil com comparação a vários níveis. Retiraram como conclusão que os programas escolares são eficazes na prevenção da obesidade infantil o que suporta o alargamento da implementação deste tipo de programa que, a longo prazo, reduz a comorbilidade e os custos dispendidos nos cuidados de saúde (47). Yin, Z., et al (2005) aplicaram um programa de actividade física dee 2 horas de exercício de intensidade moderada a alta, durante 8 meses após a escola em crianças da 3ª classe, tendo verificado (follow (follow-up de 1 ano) valores positivos contra a obesidade infantil (48). Indicações e Benefícios ge gerados pela Actividade Física na Infância O exercício físico desempenha um importante papel na prevenção de doenças frequentes no adulto, estes dados demonstram a necessidade da educação para a saúde desde a infância (49). Estudos experimentais sugerem que a prática de actividades de intensidade moderada actua na redução de taxas de mortalidade e de risco de desenvolvimento de doenças degenerativas como as patologias cardiovasculares, hipertensão, osteoporose, diabetes, patologias respiratórias, entre outras (50). É importante compreender os fac factores de risco biológico inerentes ao estilo de vida. É o que estuda o artigo de Ribeiro, J.C., et al (2004) que conclui que crianças e adolescentes com grandes índices de actividade física têm um menor número de factores de risco biológico para o aparecimento ento de doença cardiovascular (51). Nantel, J., et al (2006) que estudaram as estratégias de locomoção em crianças as obesas e não obesas, verificaram que crianças obesas são mecanicamente menos eficientes para transferir energia, ao caminhar a uma cadência natural. O caminhar constitui desta forma um exercício apropriado para reduzir peso em crianças obesas (25) sendo que tal exercício é defendido por outros autores (41, 52). Num estudo sobre a avaliação da actividade física em adolescentes com excesso de peso e obesos realizados por Lazzer, S.; Meyer, F.; Meyer, M., et al (2004), verificaram através de um questionário e de um “step “step-test”, que as 15 TDTOnline Magazine tdtonline.org crianças com excesso de peso e obesidade têm maior dificuldade em manter-se se no teste até ao fim com aumento da frequência requência cardíaca, concluindo que a actividade física é recomendada para estas crianças sendo importante actividades físicas familiares adaptadas para as capacidade físicas da criança (53). Segundo Planinsec, J.; Matejek, C. (2004) que pretendia averiguar diferenças na actividade física entre peso normal, excesso de peso e crianças obesas, concluíram que rapazes obesos e com excesso de peso assim im como as raparigas com excesso de peso, encontram-se se menos predispostos para a realização de actividade física (54). Kohtaro, A., et al (2003) concluíram que pela perda de peso o nível ível de adiposidade diminui em crianças obesas, dependendo da acumulação de gordura visceral (55). Segundo Montgomery, C. et al (2004) que estudaram a relação entre actividade física e a energia dispendida, verificaram que pode ser um contributo para as crianças que têm uma moderada rada ou elevada intensidade física na diminuição total de energia dispendida como para o nível de actividade física (56). Woo, K. S., et al (2004) demonstraram que a obesidade está relacionada com disfunção vascular e em crianças é praticamente reversível com uma dieta ou a combinação desta com o exercício físico durante 6 semanas, seman com o melhoramento substancial após um ano em crianças com dieta mais exercício físico regular (57). Gutin, B., et al (2000) estudaram a pressão arterial em crianças obesas e verificaram que o exercício regular (8 semanas) influência positivamente a composição corporal, o fitness e a actividade parassimpática do coração em crianças obesas (58). Um outro estudo sobre as mudanças na actividade física e nos determinantes psicossociais em crianças e adolescentes obesos realizado por Deforche,B., et al (2004) em 24 indivíduos que participaram em actividades de moderada a alta ta intensidade durante 6 meses, verificaram que após o tratamento os valores diminuíram para os níveis de prépré tratamento. Concluíram que a intervenção foi um sucesso em activar as crianças obesas que se modificaram para o exercício de intensidade e frequência cia desejável, contudo a manutenção desse hábito após tratamento não teve qualquer sucesso (59). Num estudo realizado por Lazzer, S.; Boirie, Y.; Poissonnier, C. et al (2005) sobre as alteraçõess longitudinais na actividade, capacidade física, energia dispendida e composição corporal em adolescentes com obesidade severa durante um programa multidisciplinar de perda de peso, verificaram que num tempo de 9 meses ocorreu uma diminuição do peso corporal ral e da massa gorda, a massa isenta de gordura diminui apenas nas raparigas (60). Davis, C. L., et al (2006) tiveram como objectivo determinar se exercício aeróbio regular melhora alterações da respiração durante o sono como foi mostrado em adultos. Concluíram que o exercício regular de intensidade elevada pode melhorar essas alterações, confirmando que os programas de exercício aeróbico podem ser valiosos para prevenção e tratamento de alterações respiratórias em crianças com sobrepeso (20) (20). Ara, L., et al (2007) tiveram como objectivo de estudo determinar a relação entre os níveis de exercício físico e a adiposidade, iposidade, tal como verificar o efeito do exercício físico no local da adiposidade. Verificaram que uma participação regular de pelo menos duas horas por semana em actividades físicas, inserido num programa educacional, está associado a uma melhoria do fit fitness e diminuição da adiposidade em todo o corpo. O estudo refere também a necessidade de se avaliar os diferentes factores do estilo de vida (16). Contra-indicações indicações à prática de Actividade Física na Infância Williams, J., et al (2005) não encontrou efeitos negativos muito significantes no estudo da obe obesidade infantil e qualidade de vida (61). No entanto Levent, E., et al (2005) que estudaram o efeito do exercício físico na função vascular na criança obesa, verificaram que num programa de 8 semanas de exercício em 14 crianças obesas, o exercício não alterou a massa subcutânea tânea gorda, peso corporal, índice de massa corporal e a dilatação da artéria braquial aumentou em resultado do exercício físico. Este estudo suporta que o programa de exercícios físicos no tratamento da criança obesa deve ser feito no âmbito da prevenção primária, tomando em consideração os efeitos nefastos de uma intervenção quando não adaptado à criança (62). Segundo Hills, A. P., et al (2007) níveis moderados de exercício físico não causam problemas, porém exercício continuo de treino intensivo po pode criar susceptibilidade de aumento de lesões junto com o risco de osteopénia e de fracturas (63) Características do Exercício Físico A aplicação do programa de exercício físico difere de estudo para estudo, contudo é enfatizado em relação ao tipo de exercício a aplicação do exercício aeróbico com intensidade moderada a elevada evada (14, 20, 50, 63-72). Em relação à duração do exercício é defendido um tempo de 30 a 60 minutos (14, 20, 65, 67, 71, 73) 73)com uma frequência de 3 a 5 vezes semana (20, 64, 67, 71, 73, 74) 74). 16 TDTOnline Magazine tdtonline.org socioeconomic population receiving comprehensive health care. Am J Clin Nutr. 1980 Sep;33(9):2002 Sep;33(9):2002-7. Evidências A prevalência da obesidade nas crianças tem aumentado mundialmente. Muitos são os planos de intervenção que têm como objectivo a perda de peso, porém após o término destes verifica-se um ganho do peso perdido. É desta forma defendido uma intervenção multi-dimensional multi enfatizando o papel/cooperação dos pais e da escola na mudança do estilo de vida das crianças para que esta integre novos hábitos. As intervenções devem enfatizar os hábitos alimentares alimentare e o programa de exercício físico. Estes devem ser ajustado a cada criança com o objectivo de a motivar, tendo em conta a idade da criança, o grau da obesidade e a presença de comorbilidades. Referências Bibliográficas: 1. Marujo M, Leitão L. Obesidade das crianças dos 11 aos 13 anos - realidade ou mito?. Rev Port Clin Geral. 2004;20:457-9. 2004;20:457 2. Oliveira A. Sobrepeso e Obesidade Infantil: Influência de factores biológicos e ambientais em Feira de Santana, BA. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metabólica.. 2003;47( 2):144-50. 2):144 3. Sérgio A. 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Gutin B, Owens S, Okuyama T, Riggs ggs S, Ferguson M, Litaker M. Effect of physical training and its cessation on percent Paula Oliveira Área TDT – Fisioterapia Este te espaço pode ser seu! Anuncie na TDTOnline Magazine, garanta que a sua publicidade atinge o seu público-alvo! público Contacte Contacte-nos em: [email protected] 19 TDTOnline Magazine tdtonline.org Tuberculose/Tuberculose Multirresistente/CDPGaia Olga Bastos, 2008 A Tuberculose é uma doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis. O bacilo de Kock é um microrganismo aeróbio que se desenvolve a uma pressão de oxigénio entre 120 e 140 mm Hg e num meio com pH próximo de 7,40, o que explica parcialmente a grande quantidade de bacilos existentes nas paredes das cavidades e o menor número e mais fraco desenvolvimento no interior dos macrófagos e nas lesões caseosas. Em condições óptimas o bacilo multiplica-se cada 16 a 20 horas; daí o carácter indolente e crónico da evolução natural da infecção tuberculosa e por outro lado a possibilidade da toma única diária da medicação. Alguns estudos verificaram que após um contacto de 6 a 24 horas com antibacilares, os bacilos só recomeçam a multiplicar-se multiplicar 2 a 10 dias após o medicamento dicamento nas lesões. Este dado está na base não só da toma diária da medicação assim como dos tratamentos intermitentes. A TB usualmente atinge os pulmões causando a pulmonar, mas pode atingir outros órgãos causando a extrapulmonar, como por ex: TB osteoarticular (Mal Potts),TB meningea, TB cerebral, TB abdominal, pericárdica, TB geniturinária e outras. A incidência de Pulmonar é mais elevada porque este bacilo necessita grandes quantidades de oxigénio para se desenvolver. TB TB de TB TB de A tuberculose pulmonar é dividida em primária (primoinfecção) e secundária. A forma primária é a que ocorre em indivíduos que ainda não tiveram contacto com o bacilo, sendo, portanto, mais comum em crianças. A forma secundária desenvolve-se se a partir de uma nova infecção (reinfecção exógena) ou da reativação de bacilos latentes (reinfecção endógena). A doença primária evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumónico parenquimatoso) ou, com maior frequência, do foco ganglionar. Esses gânglios podem fistulizar-se para um brônquio adjacente e determinar a disseminação broncogênica da tuberculose. Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se se para o pulmão e outros órgãos. A lesão inicial parenquimatosa ou uma nova infecção o originam a necrose central, liquefação e eliminação do material por um brônquio de drenagem com a formação da cavitação. A partir da cavitação, os bacilos disseminam-se se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica) e, tal como na forma progressiva ssiva da infância, por via hematogênica (tuberculose miliar). A Tuberculose é disseminada por via aérea. Portanto, o modo como ela se espalha é parecido com o do resfriado comum ou da gripe, e diferente da forma de transmissão da SIDA por exemplo. Somente as pessoas que estão doentes com tuberculose pulmonar podem transmitir a doença. Quando estas pessoas tossem, espirram, falam, cantam ou escarram, os bacilos da tuberculose de dentro dos pulmões são lançados fora, para o ar, onde podem ficar suspensos por horas. Estatisticamente, observou-se se um aumento desde o início da década de 90, de casos de co co-infecção por M. tuberculosis e HIV, de cerca de 315.000 em 1990,para mais de 1 milhão de casos no final da década. Actualmente, estima-se se que a TB seja respons responsável por um terço das causas de morte por SIDA, e que a co co-infecção por VIH seja responsável por cerca de 14%das mortes por TB. Esta era moderna da TB surge associada a um outro problema, que contribui para a dificuldade no seu controlo: o aumento do número o infecções por M M. tuberculosis resistente aos antibacilares de primeira linha – isoniazida (H), rifampicina (R), estreptomicina (S), etambutol (E) e Pirazinamida(Z). A resistência aos antibacilares nada mais é do que a amplificação (induzida pelo Homem) d do fenómeno natural das mutações espontâneas a nível dos genes do M. tuberculosis.. Esta resistência é resultado de erros humanos na prescrição de quimioterapia (monoterapia, etc.), no fornecimento de medicamentos, e no processo de distribuição dos medicamen medicamentos aos doentes. Porém, mais 20 tdtonline.org importante é a fraca adesão à terapêutica, especialmente em toxicodependentes. Também existem fármacos de 2ª linha que são introduzidos no tratamento em caso de resistência aos de 1ª linha, Normalmente o tratamento da TB vai de 6 meses a 9 meses com os seguintes fármacos (1ª Linha), estes fármacos têm acções especificas e actuam em tempos também espicificos. Isoniazida Bactericida+bacteriostática Rifampicina Antibacteriana+bactericida Pirazinamida Bactericida Estreptomicina Bactericida Etambutol Tuberculostático Métodos de diagnóstico de TB Prova de Mantoux Dentro da gama de testes disponíveis para avaliar a possibilidade de TB, o teste de Mantoux envolve injecção subcutânea de tuberculina e a medição do tamanho de qualquer reacção após três dias. 5 mm ou mais 10 mm ou mais 15mm mais Pacientes positivos para o HIV Pessoas as recém recém-chegadas (menos de 5 anos) de países com alta incidência da doença Pessoas sem factores de risco conhecidos para a TB Contactos com casos recentes de TB Utilizadores injectáveis Pessoas com mudanças nodulares ou fibróticas em raios-x do tórax, consistentes com casos antigos de TB curada Residentes e empregados de locais de aglomerações de alto risco (ex.: prisões, enfermarias, hospitais, sem abrigo, etc.) Pacientes com órgãos transplantados e outros pacientes imunodeprimidos Crianças com menos de 4 anos de idade, ou crianças e adolescentes expostos a adultos nas categorias de alto risco de ou drogas (Nota: programas de testes cutâneos normalmente são conduzidos entre grupos de alto risco para a doença) Um teste negativo não exclui tube tuberculose activa, especialmente se o teste foi feito entre 6 e 8 semanas após adquirir-se se a infecção; se a infecção for intensa, ou se o paciente tiver comprometimento imunológico. Não há relação entre a eficácia da vacina BCG e um teste de Mantoux positivo. TDTOnline Magazine Após uma vacinação por BCG, um teste de Mantoux não é inútil nem desnecessário. Uma BCG é suficiente; a revacinação não é útil. Uma vacinação prévia por BCG dá, por vezes, resultados falso-positivos. positivos. Isto torna o teste de Mantoux pouco útil em pessoas vac vacinadas por BCG. Radiografia Pulmonar O teste de Mantoux deve ser feito em todos os casos de suspeita de tuberculose, apesar de que seus resultados devem ser interpretados com cuidado. O derivado de proteína purificada (ou PPD), que é um precipitado obtido de culturas as filtradas e esterilizadas, é injectado de forma intradérmica (isto é, dentro da pele) e o exame é feito entre 48 e 72 horas depois. Um paciente que foi exposto à bactéria deve apresentar uma resposta imunológica na pele. Em TB pulmonar activa, infiltrações ou consolidações e/ou cavidades são frequentemente vistas na parte superior dos pulmões com ou sem linfadenopatia (doença nos nódulos linfáticos) mediastinica ou hilar. No entanto, as lesões podem aparecer em qualquer lugar nos pulmões. Em pessoas com HIV e outras imuno imuno-depressões, qualquer anormalidade pode indicar a TB, ou o raio raio-x dos pulmões pode até mesmo parecer inteiramente normal. Classificação da reacção à tuberculina Um endurecimento de mais de 5-15 15 mm (dependendo dos factores de risco da pessoa) a 10 unidades de Mantoux é considerado um resultado positivo, indicando infecção por TB. 21 TDTOnline Magazine tdtonline.org Em geral, a tuberculose anteriormente tratada aparece no raio-xx como nódulos pulmonares na área hilar ou nos lóbulos superiores, apresentando ou não marcas fibróticas e perda de volume. Bronquiectastia (isto é, dilatação dos brônquios com a presença de catarro) e marcas pleurais podem estar presentes. Nódulos e cicatrizes fibróticas podem conter bacilos de tuberculose em multiplicação lenta, com potencial para progredirem para uma futura tuberculose activa. Indivíduos com estas características em seus exames, se tiverem um teste positivo de reacção subcutânea bcutânea à tuberculina, devem ser consideradas candidatos de alta prioridade ao tratamento da infecção latente, independente de sua idade. De modo oposto, lesões granulares calcificadas (granulomas calcificados) apresentam baixíssimo risco de progressão para uma tuberculose activa. Anormalidades detectadas em radiografias do tórax podem sugerir, porém, nunca são exactamente o diagnóstico, de uma TB. Entretanto, estas radiografias podem ser usadas para descartar a possibilidade de tuberculose pulmonar numa pessoa essoa que tenha reacção positiva ao teste de tuberculina mas que não tenha os sintomas da doença. Em nosso meio, a tomografia computadorizada do tórax é mais efectiva na avaliação da extensão da doença parenquimatosa, embora a radiografia do tórax seja um método diagnóstico eficiente na detecção de actividade da (11) tuberculose . Os achados tomográficos mais frequentemente encontrados na tuberculose pulmonar estão representados no quadro seguinte. Achados Tomogràficos na Tuberculose Pulmonar Sugestivos de Actividade Cavidades de parede espessas Nódulos centrolobulares res de distribuição confluentes Nódulos Consolidações Espessamento Espessamento das paredes bronquicas Espessamento bronquiolar Bronquiectasias Massas Sugestivos de inactividade (Sequela) TAC Pulmonar A tomografia computadorizada do tórax é um recurso utilizado na suspeita clínica de tuberculose pulmonar, especialmente nos casos em que a radiografia radio inicial é normal, ou quando se pretende definir a extensão das lesões e onde se localizam ou ainda quando há discordância entre os achados clínicos e radiográficos. Cavidades de paredes finas Bronquiectasias de tracção Estrias Enfisema Padrão em mosaico Nódulos Baciloscopia A tomografia computorizada na sua variante de alta resolução(TCAR) é extremamente sensível na detecção das formas miliares de TB pulmonar. Os micronódulos de 1 a 2mm, são identificados em topografia peri--vascular e periseptal. . Apesar da alta acurácia da tomografia computadorizada, a avaliação inicial no diagnóstico da tuberculose deve dev incluir, sempre que possível. A baciloscopia é o único meio de diagnóstico, se positivo, sendo que o Rx, Tac e prova de Mantoux só levantam suspeitas. A baciloscopia é: ● O exame directo dos produtos obtido (expectoração, lavado bronco-alveolar, veolar, líquor, urina, pús de abcessos, biopsias (brônquicas, ganglionares, hepáticas ou esplénicas) feito por métodos convencionais: observação microscópica (técnica de auramina e coloraçãode Ziehl Ziehl-Neelsen). 22 tdtonline.org ● Cultura dos produtos obtidos em meio de LowensteinLowen Jensen ● Identificação da espécie e testes de sensibilidade aos antibacilares. O agravamento da TB tem sido atribuído, atribuído em parte, ao aumento da pobreza, a situações de exclusão social como a toxicodependência, a movimentos migratórios a partir de regiões giões com índices de TB muito elevados, à desactivação parcial de medidas de luta antituberculosa, à transmissão dentro de instituições como hospitais, prisões. No entanto, o factor mais importante é a pandemia VIH/SIDA. Actualmente a TB mata no mundo aproximadamente oximadamente três milhões de pessoas por ano, incluindo mais adultos que a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA), a malária e as doenças tropicais combinadas. Este quadro irá ficar mais negro, a não ser que o mundo faça melhor uso dos instrumentos disponíveis para lutar contra essa doença. LASZLO A: Tuberculosis: berculosis: laboratory aspects of diagnosis. CMAJ 1999; 160(12): 1725-9 Bombarda S, Seiscento M, Figueiredo CM, Terra Filho M. Estudo comparativo entre a radiografia e a tomografia computadorizada do tórax na forma ativa da tuberculose pulmonar. J Pneumol 2000;26:S18. PINA,, J.(2000). A Tuberculose na viragem do Milénio, Lidel LidelEdições técnicas,Lda PABLOS-MENDEZ A,GOWDA D.K.;FRIEDEN TR. Controlling multidrug-resistant resistant tuberculosis and access to expensive drugs: a rational framework. Bulletin of the World Health ealth Organization 2002; 489 489-500. Olga Bastos Área TDT – Radiologia CDP Gaia TDTOnline Magazine As armas disponíveis mais eficazes e eficientes no combate a TUBERCULOSE/TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE são a DOT (directly directly observed treatment short course) course e o RASTREIO DE CONTACTOS. Bibliografia: 23 tdtonline.org TDTOnline Magazine Tem um trabalho, artigo ou monografia que gostaria de partilhar? Envie-nos nos os seus artigos para [email protected] 24 TDTOnline Magazine tdtonline.org Estatísticas TDTOnline Neste espaço, pretende-se se publicar e divulgar os resultados das estatísticas obtidas, relativamente aos inquéritos feitos na página principal do Tecnologias da Saúde Online. Em quantos eventos participa por ano (média)? Inquéritos de Maio/Junho de 2008 Continua a dar importância aos Congressos, Congressos Seminários e outros eventos Científicos ( área TDT )? No que toca á comunidade que frequenta o TDTOnline, pode-se se inferir que a maior parte dos elementos gostam e têm interesse em continuar a frequentar actividades que promovam o enriquecimento intelectual tual e curricular. O interesse em participar neste tipo de eventos é notório, sendo o resultado bastante relevante. Afinal de contas, expressam a opinião de 90% dos utilizadores. Não deixa de ser relevante notar que numa área em constante desenvolvimento,, de surgimentos de novos conhecimentos e tecnologias, os profissionais que desempenham o papel de relevo nas distintas profissões TDT encarem com bons olhos a oportunidade de reciclarem conhecimentos, e de irem eles próprios á procura de obterem mais e melhor formação Fica por aferir se muitas daqueles que votaram, não serão também elementos formadores, ou organizadores deste tipo de actividades Praticamente um terço dos utilizadores participa em 3 actividades des do género durante o ano. Isso significa que não estão focados apenas numa área de conhecimento, tendo interesse em diversificar e aumentar os conteúdos de conhecimento numa ou em mais do que uma área de conhecimento, não ficando limitados ao que aprend aprenderam durante o tempo de licenciatura. É de louvar o esforço de auto auto-aprendizagem e de busca de conhecimento, já que muitas das vezes há um sacrifício pessoal laboral ou escolar para poder marcar presença nestas actividades formativas. No entanto, o interes interesse em melhorar o desempenho, em aprofundar conhecimentos, em conhecer novos métodos ou novas tecnologias, assim o exigem, a bem de um melhor serviço prestado na área dos cuidados de saúde. Em termos de interesse para quem organiza este tipo de eventos fica o desafio de nivelarem por cima o carácter formativo deste tipo de eventos, aumentando, ano após ano, a a qualidade dos apresentadores, e das apresentações, promovendo mais e melhor interacção entre audiência e interlocutor, para que um dia possam também ser estes a terem a oportunidade de ocuparem o lugar de palestrantes e de divulgadores de conhecimento. 25 TDTOnline Magazine tdtonline.org Tópico “quente” desta edição ediç “Manifesto anti nti pseudo-técnicos” pseudo Nos últimos tempos, tem-se se procedido, no TDTOnline, à redacção de uma pequena declaração “anti pseudotécnicos”. Por outras palavras, trata-se se de uma pequena declaração de manifesto, efectuado por técnicos de saúde, pelos técnicos de saúde, para combater um daqueles que é por vezes um factor de desequilíbrio no mercado de trabalho. No caso, a contratação, por parte das entidades patronais, de profissionais não qualificados para exercerem funções na área da saúde. Isto, claro, em detrimento de profissionais acreditados, e com competências, técnicas e científicas, adquiridas em estabelecimentos de ensino superior um pouco por todo o país. Estando o modelo final de declaração finalizado, procedeuprocedeu se ao levantamento de uma lista geral de contactos, que deveriam também ser adicionados, aquando do envio da mensagem por todos os utilizadores, como forma fo de fazer pressão, e de não deixar tudo nas mãos de um ou dois elementos. Esse levantamento é um processo sem fim, apesar de já se encontrar uma lista apreciável de contactos que deverão ser adicionados aquando do envio, a nível individual, da declaração o redigida, para todos os contactos pessoais de email. Por todos aqueles que trabalham na área da saúde, por todos aqueles que se esforçaram para poderem exercer a profissão TDT que escolheram, por respeito à saúde dos utentes, e para que não seja em vão todo t o esforço dispendido, adere a este movimento. Faz o envio, para todos os teus contactos de email, da Declaração “anti pseudo-técnicos”,, com o sugestivo título de “Reenvie e-mail pela sua saúde”” e, quando o fizeres, adiciona também os contactos abaixo indicados, para que, todos juntos, possamos fazer pressão mediática, para demonstrarmos o valor dos TDT, e o seu interesse na dignificação dos cuidados de saúde, e das suas carreiras profissionais. Pelo desenvolvimento e dignificação da carreira de Técnico Técnic de Diagnóstico e Terapêutica, contamos contigo! contigo Manifesto anti pseudo-técnicos: Já certamente realizou pelo menos um exame complementar de diagnóstico como é o caso das analises ao sangue, urina, fezes, electrocardiogramas, provas de esforço, acuidade visual, isual, ou então tratamentos como sessões de fisioterapia, entre muitos outros. Estes exames ou tratamentos são realizados por Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, uma área da saúde que abraça 18 especialidades: ANÁLISES CLÍ CLÍNICAS E SAÚDE PÚBLICA, ANATOMIA PATOLÓGICA, AUDIOLOGIA, CARDIOPNEUMOLOGIA, DIETÉTICA, FARMÁCIA, FISIOTERAPIA, HIGIENE ORAL, MEDICINA NUCLEAR, NEUROFISIOLOGIA, ORTOPROTESIA, ORTOPTICA, PROTESE DENTÁRIA, RADIOLOGIA, RADIOTERAPIA, SAÚDE AMBIENTAL, TERAPIA DA FALA e TERAPIA OCUPACIONAL Estess são os profissionais que estão à sua espera nos hospitais bem como nas diversas clínicas, laboratórios e farmácias, à sua disposição pelo país, sejam eles privados ou públicos. Quando vai fazer algum destes diversos exames ou tratamentos, do lado de lá, espera alguém competente, profissional, para realizar o seu exame ou tratamento, com a certeza de saber fazer o que é melhor para si. Anualmente, no ensino superior português, são formados os futuros profissionais da área que, mais tarde, o irão servir nos diversos estabelecimentos de saúde. Todos os anos, o estado português investe milhares de euros, na criação de profissionais da saúde altamente especializados, que são preparados para melhor o diagnosticar, melhor o tratar, com qualidade e segurança. No entanto, a qualidade, a segurança de diagnóstico e o profissionalismo têm um preço. Por causa disso, muitas unidades de saúde optam, ao contrário do superior interesse do utente, por contratar pessoal sem qualificações, sem preparação, e sem sentido de cau causa, para a realização dos diferentes exames de diagnóstico. Diariamente, no ramo da saúde em Portugal, são vários os casos onde a pessoa que se encontra do lado de lá, não é a mais indicada para fazer aquele exame ou tratamento que você necessita. Como consequência, sequência, o utente fica numa situação de insegurança, de risco e de falta de fiabilidade dos exames realizados. Este erro acarreta custos económicos e pessoais, que advêm de um diagnóstico mal realizado ou de um tratamento mal efectuado. Saiba que quando for realizar um dos vários exames complementares de diagnóstico, têm o DIREITO DE EXIGIR que quem o atende é alguém COMPETENTE E HABILITADO PARA A TAREFA, alguém com CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL e o qual você sabe que foi preparado, durante vários anos, nas escolas scolas portuguesas, para o EXERCÍCIO PROFISSIONAL daquela função. Como tal, você tem o DIREITO A EXIGIR A IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE VAI REALIZAR O SEU EXAME. 26 TDTOnline Magazine tdtonline.org Como? Através da cédula profissional, único documento existente (um pequeno cartão, em tudo do semelhante a um cartão de crédito ou no caso das antigas, semelhante às antigas cartas de condução antigas) que identifica e acredita o profissional à sua frente para realizar o seu exame ou tratamento. A entidade responsável pela emissão das diferentes cédulas é a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), um organismo nacional, pertencente ao Ministério da Saúde, que regula e acredita os profissionais da área para a realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica. Por lei (Decreto-Lei Lei nº 320/99, de 11 de Agosto), os únicos profissionais habilitados para a realização dos diferentes exames complementares de diagnóstico, são apenas os portadores de uma cédula profissional cuja a obtenção está definida por lei e é necessário um curso do ensino superior. No entanto, fruto do desrespeito e total incumprimento das leis instituídas (Decreto-Lei Lei nº 320/99, de 11 de Agosto), muitas clínicas e laboratórios privados (no caso destes violam também o Decreto-Lei Lei 111/2004 de 12 de Maio de 2004), públicos e cooperativos continuam a apostar em mão-de-obra obra barata, contratando directamente mão-demão obra não qualificada, com 12º ano ou mesmo com outro curso qualquer, mas sem qualquer tipo de formação na área, habilitação ou conhecimentos de áreas do foro clínico. Infelizmente, à custa dessa situação, muitos profissionais capacitados e legalmente habilitados acabam por trabalhar em empresas ou serviços cujos postos de trabalho apenas requerem o 12º ano. Ou ainda pior, ficam no desemprego por longos meses, frustrados e desiludidos. E assim vai o país, gastando recursos vitais a formar profissionais que não são rentabilizados, e que alguns vão mesmo ingressar em instituições no estrangeiro, que lhes acabam por dar as condições e as capacidades que muitas das vezes não conseguem ou lhes negam a encontrar por cá. Quem fica a ganhar com isto são várias entidades donas de várias unidades de saúde privadas ou cooperativas, pois metem ao bolso o dinheiro do bom ou mau diagnóstico/tratamento do utente, bem como ren rendimentos extra que não pagam por terem alguém a ganhar o ordenado mínimo. Quem fica a perder com isto? O utente, com um mau diagnóstico, o país, pela constante sangria de profissionais capacitados e competentes para o estrangeiro à procura daquilo que não encontram por cá, e o contribuinte, que vê assim o dinheiro dos seus impostos serem desbaratados, acabando por pagar a formação de profissionais, dos quais outros países vão usufruir, sem custos associados à sua formação. Os sindicatos há muito que já se q queixam disto, mas a Inspecção Geral das Actividades de Saúde (IGAS) continua a fazer orelhas moucas ao lado do Governo. Já quantos de vocês terão sido vitimas de maus diagnósticos por exames complementares estarem errados ou terem sido mal realizados? Muit Muitos e outros nunca saberão! A negligência médica e a usurpação de funções ainda constituem crimes na lei portuguesa e não há nada mais precioso que a nossa saúde! Portanto não seja conivente com esta situação. Denuncie sempre todas estas situações, pois as coisas só mudam quando houver queixas suficientes. A sua denúncia pode ser apresentada junto do IGAS (Inspecção Geral das Actividades de Saúde), ACT (Autoridade para as Condições do Trabalho) ou na policia local (PSP ou GNR). Faça circular a mensagem para que no futuro todos possamos beneficiar duma saúde melhor, através de técnicos qualificados e reconhecidos pelo Estado. Reenvie este email pela sua Saúde e a de todos nós por favor. Consulte o Manifesto, a sua evolução e a lista de contactos gerais em: http://www.tdtonline.org/forum/viewtopic.php?t=2524 27 TDTOnline Magazine tdtonline.org Normas para a publicação de artigos científicos científicos na TDTOnline Magazine Com a finalidade de uniformizar os artigos recebidos pela Equipa do Tecnologias da Saúde Online e consequentemente divulgados dos na TDTOnline Magazine, Magazine torna-se necessária a definição de normas próprias para a publicação de artigos científicos, científicos de forma a estimular o interesse e curiosidade dos visitantes/leitores. Selecção de Artigos 1. Serão aceites os temas que se enquadrem no âmbito de cada publicação e da temática do site “Tecnologias da Saúde Online”, após avaliação pelos elos membros designados pela administração do supracitado site.. Apresentação e Estruturação de Artigos 1. Os artigos devem ser redigidos em português, no formato .doc (Microsoft Office W Word™), letra tipo Arial, tamanho 12 com um espaçamento de 1,5 linhas. 2. A extensão máxima do artigo será de 10 páginas, incluindo espaços, figuras, tabelas, quadros, gráficos, notas, bibliografia e fotografias, todos devidamente legendados e identificados. 3. Na primeira página e depois do título do artigo, deverá constar a identificação de todos os autores (máximo 6) de acordo com o formato seguinte: Título do trabalho Autor 1 (Instituição); Autor 2 (Instituição) 2. O envio de um trabalho/artigo /artigo implica o compromisso por parte dos autores em como todas as declarações nele constantes são da sua exclusiva responsabilidade. 4. Os artigos deverão respeitar a estrutur estrutura geral: introdução, desenvolvimento, conclusão e referências bibliográficas. 3. Qualquer texto deve respeitarr os princípios éticos aceites, nomeadamente no que diz respeito à confidencialidade. 1. Os artigos devem ser enviados por correio electrónico (com aviso de leitura) para [email protected],, com os seguintes dados de identificação: 4. Serão aceites para publicação monografias, cujas regras de selecção, apresentação e estruturação deverão obedecer ao que aqui é pré-estabelecido, estabelecido, salvaguardando as características acterísticas inerentes ao tipo de publicação a que nos referimos, com excepção para o limite do número de páginas que não se aplica. Envio de Artigos - Nome completo - Morada - Nº Cédula Profissional 2. Todos os artigos apresentados na TDTOnline Magazine gazine serão devidamente certificados, sendo os certificados enviados para a morada de um dos autores referenciados, após lançamento da TDTOnline Magazine em questão. 28 TDTOnline Magazine tdtonline.org 29
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