Apresentação do PowerPoint

Terapia Cognitivo
Comportamental - TCC
com Crianças
Rita Amorim
Psicóloga e Neuropsicóloga
Especializada em Medicina Comportamental
Mestranda em Ciências da Pediatria - Unifesp


Tel. 98363-3210
[email protected]
1
É uma abordagem do campo das psicoterapias;
É um tipo de terapia “breve” que se completa (+-)
entre 12 a 24 sessões, conforme estudos, a
depender das necessidades do paciente;
O foco central está baseado nos processos cognitivos
(percepção, representação, atenção, raciocínio e
atribuição de significados);
2
Expansão da TCC
Recentemente, vem crescendo o numero de
publicações enfocando o tratamento de transtornos
psicológicos em crianças e adolescentes.
A TCC aplicada a quadros como transtorno de humor,
ansiedade, comportamento agressivo, transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), entre
outros.
)
(Braswell e Kendal; Friedberg e McLure, 2004, Stallard, 2007
3
Epidemiologia
 Prevalência de psicopatologias na infância: 14 a
22%
 Perturbações mais graves ocorrem num intervalo de 8
a 10% de toda a população infantil sem diferenças
estatísticas significativas entre meninos e meninas
(Brandenburg, Friedman e Silver, 1990).
4
Encaminhamentos p/ clínica infantil
 Pais
 Familiares
 Escola
 Juizados
 Outras Instituições
 Outros Profissionais
5
Avaliação Infantil
4 parâmetros para identificarmos se o problema apresentado
pela criança é de fato um problema:
1. Intensidade do comportamento ser excessiva ou deficiente;
2. A frequência na qual o comportamento problema ocorre ou
deixa de ocorrer;
3. A duração é muito linear, pouco linear, varia conforme o
ambiente, é persistente ou não;
4. o número de sintomas e suas configurações
Garber (1984)
6
Problema Infantil
Qdo. a Cça. revela processos cognitivos e/ou comportamentais
que se afastam das normas sociais vigentes, pode haver
problemas, distúrbios psicológicos com ela.
Essas normas podem ser arbitrárias e relativas, uma vez que
são os adultos que julgam os significados sociais do seu meio, e
as exigências podem ser, muito altas ou muito baixas.
(Ross, 1973)
Ex. Comportamento hipersexualizado;
7
Problema Infantil
Quando uma criança manifesta um comportamento
problema, na verdade ela não está criando um
problema
e sim tentando resolver,
porém não de forma mais adequada/adaptativa,
mas é forma que ela encontrou no momento
(Silvares, 1998
).
8
Como comunicar à criança a ida ao terapeuta
Não pode ter um aspecto punitivo.
 “você não tem se comportado”...ou ainda
 “você não tem ido bem na escola por isso perderá coisas que
gosta e ainda terá de ir para terapia”
Casos mal conduzidos forte potencial de prejuízo na
relação terapêutica.
9
Orientações Básicas
 Cça. deverá saber que terapeutas são pessoas que ajudam as
pessoas a resolverem problemas quando elas não conseguem
resolvê-los sozinhas.
 Perguntar se a criança concorda em buscar ajuda
 A Cça. deverá se perceber como parte do problema e
perceber a necessidade em tratá-lo.
 Incluir toda a família no problema. “Estamos todos com o
problema e todos nós estamos indo procurar ajuda”.
 Não prometer recompensas por sua ida ao terapeuta
 Mostrar à Cça. vantagens de se solucionar o problema;
10
Orientações Básicas
 Chantagens emocionais
“se você não perder o medo de ir à escola mamãe ficará cada
vez mais triste”  Não
“se você não perder o medo de ir à escola como poderá ler eus
livrinhos ou a legenda de filmes que passam no cinema?” SIM
 Limitar temporalmente a ida da criança ao terapeuta.
“Nós iremos ao terapeuta por um tempo até que o nosso
problema melhore ou esteja solucionado”
11
Será possível?????
Psicoterapia comportamental cognitiva
Psicoterapia cognitivo comportamental?
A prática da psicoterapia cognitiva é diferente em
seus princípios básicos com adultos e com
crianças?
12
TCC COM CRIANÇAS
X
ADULTOS
SEMELHANÇAS
E
DIFERENÇAS
13
SEMELHANÇAS

É uma intervenção prática e baseada nas habilidades;

Seu estilo é colaborativa – criança e terapeuta trabalham
juntos,
em
parceria
(a
criança
compreende
suas
dificuldades e descobre estratégias e habilidades úteis);

É limitada no tempo;

O foco no problema e no aqui e agora oferece uma boa
aproximação com as crianças;
14
Contrato terapêutico
O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam
proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos
aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais
e do psicoterapeuta.

A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de
equipe”.

Duas
pessoas
que
colaborativamente
confiam
entre
si
e
interagem
15
SEMELHANÇAS
Confidencialidade
Foco principal
As sessões - formato padrão e flexível
Revisão geral;
Atualização dos sintomas;
Revisão das tarefas anteriores
Definição da agenda
Experimentos comportamentais
Feedback;
Tarefa de casa/Compromisso semanal projetos semanais, exercícios de ajuda
A não realização da tarefa de casa
o Tarefas simples são mais preferidas
o combinada com a criança e sempre associada a queixa atual
o ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela
entenda claramente a associação
16
DIFERENÇAS
A
intervenção
é
adaptada
o
nível
da
idade,
necessidades e capacitação do desenvolvimento da
criança, suas habilidades sociais e fluência verbal;
A criança tem capacidades, limitações, preferências
e interesses diferentes dos adultos;
A
criança
é
trazida
para
tratamento
pelos
responsáveis, devido a problemas que ela pode ou não
admitir que tem e, sem vontade própria;
17
Diferenças
Aliança Terapêutica
Terapeuta
Pais
Escola
Criança
Outros cuidadores,
Agentes terapêuticos fora do setting;
Adaptado: Esquema de Relação Terapêutica (Caminha & Caminha, 2007)
18
Diferenças

Não controlam o processo terapêutico; Podem ser forçados a
uma continuidade e assim temer a terapia (ex. determinação de
juizados de menores, escolas, pais...)

Pais têm um papel mais central  participação nas sessões
podem ser separadas ou em conjunto;

Recompensas: (envolvem as crianças, dirigindo ao que é
importante e ensinam a elas lembrar);
19
Diferenças

A principal forma de adequar a linguagem da psicoterapia à
crianças é com metáforas (histórias capazes de simbolizar a
conflitiva
da
criança)
e
o
modo
de
intervenção
nos
pensamentos.
Para
isso
pode-se
utilizar
conceitos
através
de
brinquedos,
fantoches, histórias prontas de livros ou em quadrinhos construídas
juntamente com a criança, brincadeiras, desenhos, explicações e
exemplificações do terapeuta, leituras, role-play, além de outros.
20
Diferenças
Com Pais

Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza
brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a criança a
compreender o que sente, seus medos, suas raivas, suas emoções,
seu comportamento e inclusive suas fantasias.

A criança é o paciente e seu horário de atendimento deve
sempre ser respeitado.

O que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso

Número de sessões, e tempo de cada sessão

Atrasos e reposição.
21
Papel dos pais:
Diferenças
 Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico 
encorajar e permitir novas tarefas)
 Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar
novas habilidades)
 Clientes (aprender novas habilidades  gestão
comportamental, novas formas de lidar com os
próprios problemas (gerenciamento da ansiedade)22
Diferenças
LÚDICO E MATÁFORAS
Praticar psicoterapias com crianças requer grande atenção para
uma adequada inserção de ludicidade no setting.
Introduzir o lúdico terapêutico
sem que o lúdico
contamine o
processo. Brincar sem nenhum propósito terapêutico, não pode ser
o foco do “tratamento”
Metáforas: São de fundamental importância para que a criança
consiga criar representações mentais específicas acerca do trabalho
que a terapia irá proporcionar.
23

Faixa etária ao tratamento????
A partir dos 6 anos.
“Nessa faixa de idade as crianças já possuem
sofisticada capacidade de representações mentais, de conceitos
mentais e de executar as funções psíquicas superiores de modo
integrado, destacando-se a capacidade de utilização de funções
metacognitivas,
porém depende do complexo desenvolvimento maturacional
neuropsicológico previsto para a idade”.
24
(Gazzaniga e Heatherton)
Faixa de Intervenção conforme Idades
Idade
Motivos
Capacidade
Intervenção Clínica
Neuropsicológica
0 a
Baixa
3 a
Agressividade;
Restrita, baixa capa- Base comportamental,
hipersexualização, (fato- cidade de integração treinamento de pais
res geralmente ligados a entre as funções
situações de negligência e executivas.
abusos infantis);
Incapacidade meta-
distúrbios do sono e
cognitiva
distúrbios alimentares
3 a
Mé-
8 a
dia
Item anterior + TDAH +
Um pouco menos
3 a 6 a – mais
comorbidades de agre-
restrita do que a
centradas nos pais e
ssividade, e desafiador
faixa entre 3 a 6
maior uso de técnicas
opositivo; problemas de
comportamentais.
adaptação à escola e
De 6 a 8 a grande
De 6 a 8 a, técnicas
problemas de aprendi-
avanço das funções
cognitivas
zagem e interação social
executivas
comportamentais
25
Faixa
de IntervençãoCapacidade
conforme IdadesIntervenção Clínica
Motivos
Idade
Neuropsicológica
8a
Alta
12 a
A soma de todas as
Maior nível de
Interv. Cognitivo
queixas anteriores com
sofisticação neuropsi- comportamentais
frequência de
cológica, expressa
adaptadas c/ jogos,
transtornos de eixo I
por maior
desenhos, fantoches;
(DSM IV) principalmente capacidade de re-
forte aliança terapêu-
envolvendo humor e
presentação simbó-
tica com pais e, se
ansiedade
lica e funções meta- possível, com a escola
cognitivas
A
Alta
Mesma recorrência das
Grande nível matu-
Técnicas cognitivas
partir
situações anteriores, mas racional neuropsi-
com menor inserção
dos
com características mais cológico apesar de
de situações mediadas
12 a
próximas das do adulto
“instabilidades”
pelos pais.
(adolescente) do que da
típicas de faixa de
criança
transição.
26
Na prática da TCC
O terapeuta busca entender como interagem, na vida do
cliente em particular, 3 fatores:


O comportamento (o que a pessoa faz e como ela o faz)
As cognições (o que a pessoa pensa e sente, e como ela
pensa e sente)

As condições ambientais (como se estrutura e organiza o
ambiente no qual a pessoa vive)
27
À medida que o terapeuta compreende esta interação,
ele elabora um plano de intervenção para modificar
ou corrigir a distorção ou disfuncionalidade que
produz o sofrimento.
A TCC é um procedimento que exige alta flexibilidade e
criatividade por parte do terapeuta, que deve
adaptar e ajustar seu plano de trabalho às condições
específicas de cada cliente.
28
No processo psicoterápico identificam-se três níveis de
pensamentos:

O pensamento automático /....... (Erros Cognitivos)

As crenças intermediárias

As crenças centrais
29
Pensamentos automáticos (PA)
PA Disfuncional
 São instâncias cognitivas que “brotam” em nossas cabeças imediatamente
após a ocorrência de um evento desencadeante.
 Expressam um sentido ao fato desencadeado.
 Uma tradução do ocorrido a partir da ativação de um processamento
emocional
 Pa(s) são em geral, diretamente acessíveis e facilmente associados ao
sentimento e a sintomas e problemas infantis;
Pa Disfuncional: Aqueles que distorcem a realidade, são emocionalmente
angustiantes, e/ou interferem na capacidade do paciente de atingir seus
objetivos.
30
Erros Cognitivos:

São uma produção de nossa mente, uma representação de
nossa realidade interna, uma revelação de nossas crenças
formadas pela nossa história;

acreditamos que porque são nossos pensamentos, então são
verdadeiros.

São encontrados em situação real quando tentamos encontrar
as evidências, as provas que os validem.

Eles funcionam como estruturas que fundamentam os nossos
pensamentos.
31
PENSAMENTO ADIANTADO: Tirar
conclusões a partir de pouca
OGRO CAOLHO:
informação. Não esperar para obter
Ver coisas
todos os resultados ou as informações
apenas sob um
de que você precisa.
ângulo e ignorar
PRISIONEIRO DO SENTIMENTO: Usar
seus sentimentos como a principal
referência para suas ações e para seus
pensamentos
todos os outros
aspectos.
PENSAMENTO ESPELHO DE CIRCO:
PROFETA DESASTROSO: Acreditar
falsamente coisas horríveis vão acontecer
Quando você olha para si mesmo, para
com você com muito pouco para
outras pessoas ou para o que lhe
sustentar suas ideias
acontece, diminui o (+) ou aumenta o
(-)
PENSAMENTO TUDO-EU: Acreditar
falsamente que todas as coisas ruins que
acontecem com você ou com outras
PRETO OU BRANCO: Ver as coisas apenas de
pessoas são todas sua culpa
duas maneiras, como se você fosse perfeito ou
um perdedor
RÓTULO BESTA: Usar um rótulo para
si (“Eu sou ruim”) ou para os outros
PENSAMENTO PEIXE GRANDE: Acreditar em
(“Ela é uma bruxa. É tudo culpa dela.”)
algo apesar de não haver muito em que
embasar tal ideia.
REGRA DE MULA: Insistir
PENSAMENTO MÁGICO TRÁGICO:
Acreditar equivocadamente que vc sabe
com exatidão o que está acontecendo na
cabeça de outra pessoa, sem verificar ou
perguntar a ela.
PENSAMENTO
EXCLUDENTE: Convencerse de que qualidades,
sucessos e boas experiências
não contam
teimosamente que suas ideias sobre
como você, as outras pessoas e o
mundo deveriam agir são as únicas
coisas que estão certas.
32
CRENÇAS
São desenvolvidas na infância através das interações do indivíduo com
outras pessoas significativas (pais, irmãos e outros modelos socializadores)
e da vivência de muitas situações que fortaleçam essa ideia.

CRFENÇAS CENTRAIS : representam o que o sujeito pensa mais
intimamente sobre si, sobre o mundo, sobre os fatos e o futuro.
Geralmente, as crenças são globais, excessivamente generalizáveis e
absolutistas.

CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS: São relacionadas a diversos aspectos da
vida que aparecem como pressupostos, regras e atitudes. Elas não são
tão rígidas e hipergeneralizáveis como as crenças centrais.
33
https://www.youtube.com/watch?v=HAO2eHga6ac
34
Emoções - Sentimentos
“São fenômenos expressivos, de curta duração, que
envolvem estados de sentimentos e ativação e nos
auxiliam na adaptação às oportunidades e aos
desafios que enfrentamos durante eventos
importantes de vida”.
35
Como Surgem as Emoções?
 A partir do Sistema Límbico - sede da emoção
 Como o resultado da estimulação de estruturas
límbicas, gerando um estado de ânimo, refletido
nas mudanças de comportamentos, fisiologia e
demais implicações sociais
36
Emoções primárias:
São emoções universais. São partilhadas por todos os indivíduos de
todas as culturas (transmitidas filogeneticamente).
Alegria
raiva
tristeza
amor
medo
espanto
surpresa
ira
nojo ou
repugnância
37
Emoções secundárias:
São emoções associadas às relações sociais e nas quais os aspectos
socioculturais e a aprendizagem são muito significativos para a
sua experimentação.
Vergonha
ciúme
culpa
orgulho
38
Importância na prática clínica:
 Praticamente todas as psicopatologias apresentam algum nível
de alteração no funcionamento emocional 
Identificar e
abordar disfunções na expressão das emoções
é parte de um importante processo terapêutico;
 Pessoas sem transtornos mentais podem ter tendenciosidade
em
seus
funcionamentos
emocionais,
causando
problemas
individuais ou coletivos/sociais.
É importante psicoeducar quanto ao funcionamento,
ativação, nomeação e intensidade das emoções
39
Na maioria das vezes, as crianças não conseguem explicar as
consequências e sentimentos decorrentes dos problemas de
forma organizada, para que o terapeuta possa elaborar
adequadamente o diagnóstico da patologia e do problema, além
das comorbidades.
É fundamental considerar as diferenças no
desenvolvimento dos esquemas afetivos, cognitivos, motivacionais,
comportamentais e de controle de crianças em relação aos
adultos
40
Conceitualização
Cognitiva


Perguntas
frequentes??????
 Qual é o diagnóstico do paciente?
 Quais são seus problemas atuais, como esses problemas se
desenvolveram e como eles são mantidos?
 Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados
aos problemas;
 Que reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais)
estão associadas ao seu pensamento?
42
Então, o terapeuta prepara entrevistas e anamnese que o leve
ao reconhecimento desordem psicológica particular, como ele a
desenvolveu e como está no estágio atual.
O terapeuta começa a construir uma conceituação cognitiva
durante seus primeiros contatos com paciente e familiares
e
continua a refinar sua conceituação até a última sessão.
43
Desenvolvendo uma formulação cognitiva
 Identificar ou levantar hipóteses sobre quais são os problemas
atuais, como se desenvolveram e como são mantidos:
 Que pensamentos e crenças disfuncionais são associados a estas
situações;
 Que reações fisiológicas e comportamentais estão relacionadas
aos pensamentos;
 Que experiências passadas contribuem para seu problema
atual;
44
 Que
regras
ou
suposições
podem
estar
ligadas
ou
envolvidas ao pensamento;
 Que estratégias – cognitivas, afetivas e comportamentais
–
têm
sido
utilizadas
para
lidar
com
as
crenças
disfuncionais;
 Que eventos estressores contribuíram para o surgimento
do problema ou inibiram o funcionamento das estratégias
adaptativas.
45
Conceitualizar:
É formular um caso, elaborar um modelo, uma representação
esquemática do problema do paciente e suas consequências
diretas e indiretas. (Rangé, 2001)
Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem
às circunstâncias de uma criança, bem como orienta seu
ritmo, sua implementação e fornece orientação e especifica um
caminho para o progresso clínico.
46
CONCEITUAÇÃO DO CASO
Flexibiliza as estratégias de tratamento
Permite ao terapeuta reconhecer quais técnicas
funcionam e procedimentos que não causam danos,
facilitando a solução produtiva de problemas.
47
48
Coleta de informações :
1) Entrevista com pais, familiares e cuidadores;
2) Entrevista/avaliação da criança ou do adolescente;
3) Obter condições médicas atuais e tratamentos anteriores,
formulários de encaminhamentos e medicações em uso;
4) Informação de outros profissionais e escola;
5) Aplicando Escalas de avaliação e Inventários;
49
A conceitualização, do ponto de vista específico dos pais deverá
levar em conta:
 o estresse de cada um dos pais,
 como lidam com problemas,
 como compartilham os problemas no âmbito doméstico,
 o quanto envolvem a criança nos problemas vividos
individualmente e como casal,
 como gerenciam e expressam os conflitos conjugais,
 como lidam com problemas que envolvem finanças
 se dispõe de amparo social e como o utilizam.
50
Questões Básicas Norteadoras do Processo de Conceitualização
Encaminhamento:
 Quem encaminhou a criança?
 Quais os motivos observados por quem encaminhou?
 Quem trouxe a criança? Há assimetria entre quem percebeu o
problema e quem trouxe a criança?
 Há concordância entre os membros da família acerca do
problema constatado?
51
Questões Básicas Norteadoras do Processo de Conceitualização
sobre a criança:
 Dados de anamnese (complicações gestacionais, APGAR,
desenvolvimento neuropsicomotor, controle esfincteriano,
desenvolvimento alimentar, desenvolvimento sócio cognitivo);
 Descrição do funcionamento cognitivo comportamental da cça
feito a partir da coleta de dados com pais, familiares,
educadores e demais pessoas de referência e da cça, com
exemplos diversos.
 Eventos traumáticos ou história de maus tratos
 Pontos fortes e deficientes do comportamento infantil segundo os
entrevistados
52
 Aprendizagens e experiências antigas
 Predisposições genéticas
 Pensamentos – sentimentos - Comportamentos
 Crenças (incluindo atitudes, expectativas e regras)
 Como ele enfrenta os sintomas
 Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais,
positivos e negativos ele desenvolveu ao longo do tempo
 Que estressores contribuem para seus problemas psicológicos ou
interferem em sua habilidade para resolver seus problemas
53
Questões Básicas Norteadoras do Processo de Conceitualização
Sobre a família:
 Genealogia de doenças mentais familiares
 Cultura familiar
 Conflitos conjugais
 Elementos da história conjugal e familiar
 Estilo atributivo dos pais
 Mapeamento da família, quais são os principais vínculos, os
principais modelos da criança
 Religiosidade
 Uso de punições e reforços
 O que já foi feito para que o problema fosse resolvido
 Disponibilidade e uso de amparo social
 Disponibilidade dos pais e pessoas referência da criança estarem
envolvidos no processo terapêutico
54
Testes/Escalas
Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs, 1992)
BDI II- Beck;
Inventário de Stress de Marilda Lipp;
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990);
Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças
(MASC,1997
)
Escala traço de ansiedade para crianças
EACI-P Escala de Avaliação do Comportamento Infantil para o
professor;
 Escala de TDAH – Versão professores (desatenção,
hiperatividade, transtorno de aprendizagem e comportamento
antissocial)
55
Testes/Escalas
 Checklist do Comportamento da Criança;
 Escalas de comportamentos disruptivos para pais e professores:
TDAH (Snap IV) e TDO - CBCL – Child Behavior Checklist
 DSM IV - CID 10
 Wisc III-IV - WAIS / WASI
 Columbia
 Raven
 Wisconsin
 TDE
 TIG ...
56
57
58
59
60
61
62
Diagrama de Conceitualização Cognitiva
(Beck, 1977)
Nome: _________________________________________________________________________________________
Diagnóstico: Eixo: _______________________________________________________________________________
Dados relevantes da infância
Que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da crença central?
CRENÇA CENTRAL
Qual é a crença mais central sobre si mesmo?
Crenças condicionais
Que suposição positiva o ajudou a lidar com a crença central?
Qual é a contraparte negativa para essa suposição?
Estratégias comportamentais
Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença?
Situação 1
Qual foi a situação problemática?
Situação 2
Situação 3
Pensamentos automáticos
O que passou por sua cabeça?
Pensamentos automáticos
Pensamentos automáticos
Significado do PA
O que o pensamento automático
significou para ele?
Significado do PA
Significado do PA
Emoção
Emoção
Comportamento
Comportamento
Emoção
Que emoção esteve associada ao
pensamento?
Comportamento
O que o cliente fez então?
Plano de tratamento – Estratégias e técnicas
63
Processo da TCC
Infantil
64
FASES NA INTERVENÇÃO CLÍNICA - O terapeuta:
1º passo
2º passo
Enfatiza a
definição da
estratégia de
intervenção
Busca a normalização
das emoções do
paciente  promover a
motivação para o
trabalho terapêutico e
CONCEITUA- sua vinculação ao
processo)
LIZAÇÃO
COGNITIVA
Concentra-se no
desafio de cognições
disfuncionais
Inicia desenvolvimento
de habilidades próprias
do pcte. para resolução
de problemas
3º passo
4º passo
Promove a
Fase de
reestruturaçã terminação:
o cognitiva do
pcte
prevenção de
recaídas com
(desafiando
estratégias
crenças e
cognitivas e
esquemas
comportamentais
disfuncionais)
65
Psicoeducação:
Ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e
familiares.
Educar quanto ao transtorno e ao modelo de tratamento da
TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos:
como pensamos, sentimos e fazemos.
Utiliza-se livros, histórias, anedotas, metáforas,
uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e aluno e
outros.... porém com linguagem clara, didática e específica.
66
Diálogos Socráticos:
Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até
então ocultas.
4 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica:
(1) Evocar e identificar o pensamento automático;
(2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao
comportamento;
(3) Encadear a sequência pensamento-sentimento-comportamento
com uma resposta empática;
(4) Testar a crença socraticamente.
67

Registro do humor ou do sintoma:
a. Fornece ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas
atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua
“temperatura psicológica”
b. Força a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e
sobre seu comportamento, fazendo a identificar sentimentos e
classificá-los em uma escala
68
Instrumentos:
 Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste,
irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela
naquele momento.
Sentimento
Sentimento
Sentimento
Feliz
Triste
Raiva
Sentimento
Medo....
Irritado
Preocupado
etc...
(Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)
69
70
71
72
73
74
75
76
Qual sentimento mostra no rosto do
Cebolinha e do Louco?
Será que é raiva que o Cebolinha está
sentindo?
 E qual será o sentimento do Louco?
Está espantado? Por que?
O que é dúvida?
O que é raiva?
Que outros sentimentos que eles podem
ter neste momento?
77

78

79
Outras formas
 Escala de classificação – pontos ou porcentagem
 Desenhos - pintura em lousa, papel
 Argila
 Termômetro
 Diário de sentimentos
 Lendo livros
 Régua de sentimentos
 Mímicas
-
Baralho dos sentimentos
Bússola dos sentimento
 Revistas
 Produção de cartazes
 Criar poema ou letra de música (relato)
 Diários
80

Respiração diafragmática

Respiração alternada

Treinamento de relaxamento
 Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938)
Tensionar e relaxar alternadamente grupos
musculares
específicos (3” tensionados e 5” relaxados)
Deve ser breve e incluir somente alguns grupos
musculares (braços, ombros, pernas e face)
81
82
Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958)
Utilizado para diminuir medos e ansiedade.
Classificar os tipos de medo, esquivas e desenvolver hierarquias
de ansiedade, usando as informações do paciente,
antes do treino em imaginação.
Iniciar pelo item menos ansioso
83
 Treino em habilidades Sociais
Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente
habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma
situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de
voz, postura do corpo até conteúdos de ideias que pode
empregar através de role-play, materiais de psicoeducação,
feedback...);
84
Gerenciamento de contingência - Reforçador:
É o estabelecimento de um acordo relativo a
recompensas e consequências a serem aplicadas em
respostas ao comportamentos específicos.
O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar
a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos.
O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico e
realista e dividi-lo em etapas ou período de tempo.
85
 Ex: Fazer lição diariamente -
 C = a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as
14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário)
 Consequências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado – no
final da tarde de sábado toda a família vai assistir um filme
que o filho escolher (recompensa).
86
Custo da resposta
Exclui uma recompensa previamente recebida a um
comportamento indesejável.
A
desobediência
inaceitáveis,
ou
engajamento
em
comportamentos
como mentira, agressão ou xingamentos, será punido com um
custo de resposta.
Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta não
invalide
o gerenciamento de contingências, pois pode desmotivar a
criança.
87
Role Playing
Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca
pensamentos e sentimentos importantes.
Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os
personagens a representar.
88
Resolução de problemas - COPER
C = captar o problema - Identificar o problema em termos
específicos e concretos
O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções
alternativas
P = prever consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as
consequências de curto e longo prazo.
E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor
solução.
R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação
produtiva
89
Avaliação de vantagens e desvantagens
Estimula as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a
agir de forma que atenda a seus melhores interesses.

Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter maior
perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV)

Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança
possa pensar.


Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens
Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após considerar as
vantagens e desvantagens.
90
 Modelação: Aprender com a experiência do comportamento
do outro
 Envolve também a recompensa
em direção a um objetivo.
 Contar – Ler ou
de pequenos passos iniciais
Narrar histórias (encontrando melhor
resolução ou resposta mais adaptativa

Livros de história - Buscar com assuntos da conflitiva da
criança
91

Fantoches: Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto
instrutivos

Jogos infantis populares : Envolvem um componente de solução
de problema

Utilização de brinquedos: devem ser utilizados para modificar
pensamentos,
sentimentos
e
padrões
de
comportamentos
problemáticos.
Ex:
Argila - Massa de modelar -
pintura -
recortes - jogos
desenhos 92
RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais
Data
Situação
O que
sentiu?
Avalie o
quanto
você
acreditava
neste
sentiment
o de 0 a 10
Quais
mudanças
sentiu no
seu corpo?
28/05
Estava
Raiva
Doming ajudando 10
o
a Tia a
Meu coração
cuidar
começou a
dos
bater rápido
bebês e o
Felipe
passou
perto de
mim
xingando
minha
mãe
O que
passou
na sua
cabeça?
(Pensam
ento
automáti
co (ruim)
disfuncio
nal)
O que
você
fez
(Compor
tamento)
Evidências
que
confirmam
seu
pensamento?
Evidências
Como será
E agora, o
que não
seu novo
que
confirmam comportamen sentirá?
seu
to
Avalie o
pensamen
quanto
to
passará a
acreditar
no seu
novo
sentiment
o de 0 10
Me deu
vontade
de quebrar
a cara
dele,
Ele é
muito
chato
Fui na
cozinha,
peguei a
faca e
apontei
para ele
e disse que
eu ia furar
o olho dele
Ele xingou
minha mãe
de viciada e
ficou dando
risada da
minha cara
“não
encontrou”
Se ele xingar
novamente vou
matar ele.
Odeio ele.
Ele sempre
xinga minha
mãe e ele
sabe que eu
não gosto,
mas ele
sempre quer
93
RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Medo de dormir
Quando aparece?
O que sinto?
O que fiz?
Pensamentos
Ruins
O que senti
No meu
corpo?
Às vezes, quando
Medo
Tentei dormir,
Vai aparecer
Tremores;
Apaga a luz do quarto
Nota - 7
mas
Monstros;
Dor
chorando
O bicho papão vai me
barriga;
até minha mãe
pegar
Coração
vir
Posso não acordar;
bateu
fiquei
de
forte
Verdadeiro ou falso para o pensamento:
Vai aparecer monstros
É verdadeiro

Vejo uma sombra escura perto da janela
(Evidências que

Meu amigo me disse que a noite tem vários bichinhos no quarto dele
apóiam o pensamento)

Minha mãe diz que criança que responde o bicho papão vem a noite
visitar
É falso?
(Evidências
que
não
apóiam o pensamento)

94


Quando vou para o quarto da minha mãe, o monstro não vai até lá.

Sempre acordo igual todos os dias

A sombra fica sempre parada no lugar

Meu pai disse que pode ser que a sombra é reflexo da luz

Quando meu primo ou algum amigo meu dorme em casa, não vejo
nada
Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002)
Evento
Esqueci de fazer
minhas tarefas e
minha mãe brigou
comigo
Sentimento
Triste – 8
Este pensamento de
Lagarta pode se
transformar em um
pensamento de
Borboleta? Pensamento de Borboleta
Pensamento de
Lagarta95


Ela me odeia porque
acha que sou
preguiçoso e mimado
Sim
Esqueci de fazer minhas
tarefas. Preciso melhorar e me
lembrar. Ela está desapontada
comigo, mas ainda me ama.
DIÁRIO - “ENCONTRE O TRUQUE SUJO”
Data
Situação
Sentimento

Pensamento
96

Truque Sujo
COMPORTAMENTOS
HUMOR/ APATIA/ DESÂNIMO
PRINCIPAIS TÉCNICAS
97
Psicoeducação, Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento;
Role-playing; Ordens e instruções claras
ANSIEDADE/ AGITAÇÃO / EVITAÇÕES
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento;
Role-playing; Ordens e instruções claras
DESATENÇÃO/ IMPULSIVIDADE/
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios
HIPERATIVIDADE
Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out;
Controle de fichas; Ignorar comportamentos indesejáveis; Ordens e instruções
claras
DESRESPEITO
A REG R A S / AGRESSIVIDADE
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios;
Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out;
Controle de fichas; Ordens e instruções claras; Ignorar comportamentos
indesejáveis
LISTA DE PROBLEMAS
98
https://www.youtube.com/watch?v=8ZlhhyyXrSo
99


100
O papel dos pais é considerado vital para o adequado
desenvolvimento dos filhos, na perspectiva denominada
abordagem ecológica do desenvolvimento.
A aprendizagem ocorre não pelo reforço direto, mas por meio
de modelos, observando o comportamento de outras pessoas e
nele fundamentando os próprios padrões
101
A orientação a pais busca:
Intervir no contexto familiar, investigando quais reforçadores
contribuem na manutenção do comportamento desadaptativo
da criança e alterando o padrão de relação entre os pais e
filhos, de modo que seja reforçado e apoiado diretamente o
comportamento pró-social em vez de comportamentos
coercitivos
.
(Kazdin, 1988 apud Caballo, 2007)
102
Definir comportamento desejável/esperado  Ajuda aos pais a
desenvolver expectativas mais realistas para o comportamento
de seus filhos, de acordo com seu nível de habilidades e
desempenho anterior neste sentido.
A função do terapeuta no TCC infantil é  ensinar aos pais um
conjunto de habilidades comportamentais e técnicas para ajudálos a modificar os comportamentos das crianças.
103
1. Definir problemas - Modelo ABC
(conhecimento do comportamento adequado e do inadequado)
A = Antecedentes ou gatilhos para o comportamento (o que
vem antes);
B = significa o comportamento;
C
=
representa
as
consequências
que
aumentam
diminuem a frequência do comportamento (o que
ou
vem
depois).
104
ABC
A = dar uma ordem ao filho ou solicitar para repartir
alguma coisa
B = acessos de raiva (gritos, choros, chutes, palavrões, jogar-se
no chão.........)
C=
a) mandar limpar o quarto, colocar de castigo
(diminui comportamento indesejável)
b) Dar risadas, ficar quietos, fingir que nada aconteceu...
(aumenta comportamento indesejável)
105
Recursos a utilizar:
2. Reforço + (Alguma coisa boa é adicionada) e
 Reforço (-) (Alguma coisa ruim é subtraída ou removida
Para aumentar a frequência do comportamento desejado)

Recompensa - aumenta o comportamento Desejado
3. Manejo das Ordens Observar o entendimento das ordens pelo filho e se necessário,
repeti-las  Modelagem e feedback corretivo das ações;
106
4. Afrouxar padrões rígidos
Elogiar a criança por obediência espontânea diminui o
pensamento tudo-ou-nada das famílias e a visão do filho que os
pais o veem apenas em seu aspecto ruim
5. Evitar súplicas ao filho
(por favor parem de brigar, pelo menos por mim!)
6. Dar comando específicos com tempo determinado, uma
ordem de cada vez de forma clara e objetiva e direta.
107
7. Extinção /Ignorar
Os
pais
não
devem
responder
ao
comportamento,
às
discussões ou ao choramingo da criança.
Inclui desviar toda atenção.
8. Hora de brincar
108
A alegria que se tem em
pensar e aprender, faz-nos
pensar e aprender ainda
mais.
Aristóteles
OBRIGADA
[email protected]
109
BIBLIOGRAFIAS
Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância e Adolescência –
Artmed;
Judith S. Beck – Terapia Cognitiva – Teoria e Prática –
Artmed
Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman –
Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes – Manual para
a prática clínica – Artmed
Renato M. Caminha, Marina G Caminha – Baralho das
Emoções: Acessando a criança na trabalho clínico – Sinopse
Circe Salcides Petersen; Ricardo Wainer
Terapias-cognitivos
adolescentes
comportamentais
e colaboradores –
para
Crianças
e
110
BIBLIOGRAFIAS
Paulo Kanapp e outros - Terapia Cognitivo-Comportamental
no Déficit de Atenção/Hiperatividade –– Artmed
Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia
Comportamental na Prática Psiquiátrica - Artmed;
Cognitivo
Renato Maiato Caminha, Marina Gusmão Caminha –
A Prática Cognitiva na Infância –– Roca
Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica de
Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed;
Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas familias
– Casos Clinicos ilustrados
Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas familias
– Historias Terapeuticas
111