Bola fúngica dos seios paranasais: diagnóstico e manejo

Bola fúngica dos seios paranasais:
diagnóstico e manejo
Artigo Original
Recebido em 25/05/2010
Aprovado em 05/07/2010
Fungus ball of paranasal sinuses: diagnostic and handling
Pablo Pinillos Marambaia1, Otávio Marambaia2, Amaury de Machado Gomes3, Leonardo Gomes4,
Melina Pinillos Marambaia5
1) Especialista em otorrinolaringologia pela ABORL-CCF (Preceptor do Serviço de otorrinolaringologia do INOOA).
2) Doutorando pela Faculdade de Medicina do Porto - Portugal (Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do INOOA).
3) Mestrando em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina (Diretor Médico do INOOA).
4) Graduando em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina (Graduando em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina).
5) Graduando em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina (Graduando em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina).
INOOA - Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Av. ACM, 2603 - Cidadela; CEP: 40280-000. Salvador - Bahia
Resumo
Abstract
Introdução: A bola fúngica é uma entidade pouco frequente na prática otorrinolaringológica, porém com incidência crescente nos últimos anos. Esta entidade é uma
forma de rinossinusite crônica que, nem sempre tem seu
diagnóstico feito de maneira adequada. O objetivo deste
estudo foi analisar uma serie de casos de bola fúngica dos
seios paranasais. Material e métodos: Corte transversal,
com análise do prontuário de todos os casos de bola fúngica atendidos de janeiro de 2007 a dezembro de 2009,
em um serviço de otorrinolaringologia da região nordeste
do Brasil. Resultados: A idade dos pacientes variou de
32 a 82 anos, média de 57 anos. O seio paranasal mais
envolvido foi o maxilar em 12 casos (80%), seguido pelo
esfenóide com 03 casos (20%) e o lado mais afetado foi o
direito, nos dois seios (10 casos - 66,7%). O achado tomográfico mais comum foi o espessamento ósseo secundário
a osteíte em todos os 15 casos, presença de imagem com
densidade óssea no interior do seio afetado com 13 casos
(86,7%). O achado endoscópico mais comum foi o edema e
hiperemia da mucosa nasal do meato médio em 10 casos
(66,7%). Conclusão: A apresentação clínica é variável e
alguns pacientes são pouco sintomáticos o que retarda seu
diagnóstico. A tomografia computadorizada é muito importante, tanto na investigação, principalmente nos pacientes
com rinossinusites de repetição ou naqueles refratários
ao tratamento clínico adequado, como na programação
terapêutica. O tratamento é eminentemente cirúrgico.
Introduction: Fungus ball is a little frequent entity in the
otorhinolaryngologic practice, but with increasing incidence
in recent years. This entity is a form of chronic rhinosinusitis
that is not always being properly diagnosed. The aim of this
study was to analyze a series of cases about paranasal
sinus fungus ball. Material and Methods: Cross-sectional
analyzis of medical records of all fungal ball cases which
were attended from January 2007 to December 2009 in
an otorhinolaryngology department from Brazil’s Northeast region. Results: The patients’ ages varied from 32 to
82 years old, mean 57 years old. The most paranasal sinus involved was the maxillary sinus in 12 cases (80%),
followed by sphenoid with 03 cases (20%) and the most
affected side was the right side, in both sinus (10 cases
- 66,7%). The most common tomographic findings were
the osseous thickening secondary to osteitis in all 15 cases, and the presence of image with bone density inside
the affected sinus in 13 cases (86,7%). The most common
endoscopic finding was edema and hyperemia of the nasal mucosa from the middle meatus in 10 cases (66,7%).
Conclusion: The clinical presentation is variable and some
patients are not much symptomatics, which delays their
diagnosis. Computed tomography is plenty important, as
much in the investigation, especially in patients with recurrent rhinosinusitis or in those refractory to appropriate
clinical treatment, as in treatment planning. Treatment is
mainly surgical.
Descritores: Bola fúngica, seios paranasais, rinossinusite crônica
Keywords: Fungus Ball, paranasal sinuses, chronic
rhinosinusitis
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ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 28 (4:22-6, 2010)
Técnicas em Otorrinolaringologia
Introdução
A infecção fúngica dos seios paranasais inclui as formas invasivas e não invasivas. Cada uma destas entidades tem achados clínico - patológicos distintos1. A Bola
fúngica (BF) é uma forma de infecção fúngica não-invasiva. Trata-se de um emaranhado extra-mucoso denso
de hifas fúngicas, em vários estágios de decomposição,
sem evidência de invasão tecidual ou presença de mucina
eosinofílica2. A BF dos seios paranasais tem sido bem
descrita e, recentemente, largas séries têm ajudado a definir melhor o espectro clínico, diagnóstico e terapêutica
desta entidade. O completo mecanismo da etiopatogenia
da bola fúngica ainda não são claros. O objetivo deste estudo é apresentar uma série de 15 (quinze) casos de bola
fúngica dos seios paranasais, analisando aspectos clínicos de diagnóstico e terapêutica, bem como uma revisão
da literatura disponível.
controlada com medicação e dieta. O seio paranasal mais
frequentemente envolvido foi o seio maxilar em 12 casos
(80%) seguido pelo seio esfenóide com 03 casos (20%).
Não foi observado envolvimento de outros seios paranasais na nossa série. O lado mais afetado foi o lado direito
(11 casos-73,3%).
Radiologia
A tomografia computadorizada (TC) de seios paranasais foi realizada em todos os casos. O achado mais comum foi o velamento total ou subtotal do seio afetado além
de sinais de osteíte com espessamento das paredes ósseas do seio, presente em todos os casos (100%) (Figura 1).
O alargamento do complexo óstio-meatal foi observado
na totalidade dos pacientes com afecção do seio maxilar
(Figura 2). A presença de imagens de densidade óssea
ou metálica no interior do seio ocorreu em 13 pacientes
(86,7%) (Figura 3).
Material e Métodos
Foi realizado um estudo analítico, tipo corte transversal,
com análise de todos os pacientes com diagnóstico de
Bola fúngica que foram atendidos de janeiro de 2007 a dezembro de 2009 em um Serviço de Otorrinolaringologia de
Salvador - BA. Os pacientes com história de manipulação
cirúrgica prévia ou com diagnóstico anátomo-patológico
pós-operatório distinto, foram excluídos do estudo.
As informações clínicas e o acompanhamento dos
pacientes foram obtidos a partir da análise dos prontuários. Foram analisados dados demográficos como: sexo,
idade; apresentação clínica na primeira consulta, descrição do exame endoscópico e resultado de Tomografia de
seios paranasais.
Este trabalho foi aprovado pela comissão de ética da
instituição em questão.
Resultados
Epidemiologia e apresentação clínica
Foram analisados 16 casos com suspeita clínica e radiológica de Bola fúngica. Destes, 01 caso foi excluído
após o diagnóstico anátomo-patológico. Dos 15 pacientes com Bola fúngica, 12 eram do sexo feminino e 03
do sexo masculino, proporção 4 mulheres: 1 homem. A
idade variou de 32 a 82 anos, com média de 57 anos.
A evolução entre o início dos sintomas e o diagnóstico
foi de aproximadamente 02 anos. Nenhum dos pacientes
apresentava um quadro de deficiência imunológica. Um
único paciente apresentava diabetes mellitus tipo 2, porém
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Figura 1 – TC de seios paranasais - Velamento parcial do seio esfenoidal
direito - Notar espessamento ósseo - Osteíte.
Endoscopia Nasal
A endoscopia nasal foi realizada em todos os casos. O
achado mais comum foi o edema e hiperemia da mucosa
nasal da conha média e meato médio em 7 casos (75%),
seguido por presença de secreção mucopurulenta e pólipos em 04 casos (50%) cada. Apenas em 02 casos (%)
foi observada a imagem compatível com as hifas fúngicas
no meato médio do lado afetado (Figura 4) e em outros 02
casos a endoscopia nasal foi considerada normal.
Discussão
Por definição didática, a rinossinusite fúngica seria o espectro de condições patológicas associadas à inflamação da
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Figura 4 – Endoscopia nasal - Endoscopia nasal - Fossa nasal direita - Presença de massa esverdeada no meato médio direito sugestiva de fungos.
Figura 2 – TC de seios paranasais - Velamento completo do seio maxial
direito - Alargamento do complexo óstio-meatal ipsilateral - Notar imagem
radiopaca e heterogenea no interior do seio.
Figura 3 – TC de seios paranasais - Velamento completo do seio maxial
direito - Abaulamento medial da parede nasal lateral à direita- Notar imagem
radiopaca e heterogenea no interior do seio.
mucosa do nariz e seios paranasais, relacionada com a
presença de fungos. A classificação deste amplo e variado
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grupo de entidades clínicas é baseado na presença clínica e/ou patológica de invasão tecidual, que se resume
em dois grupos: a rinossinusite fúngica invasiva e nãoinvasiva. Cada uma destas entidades tem achados clinicopatológicos distintos1.
A bola fúngica é uma forma de infecção fúngica não-invasiva. Trata-se de um emaranhado extra-mucoso denso de
hifas, em vários estágios de decomposição, sem evidência
de invasão tecidual ou presença de mucina eosinofílica2.
A nomenclatura é motivo de controvérsia entre autores e publicações. Os termos micetoma e bola fúngica
são usados como sinônimos por alguns autores para
descrever a proliferação de hifas no interior de um único seio, sem invasão tecidual e, na maioria das vezes,
com poucos sintomas3.
A bola fúngica dos seios paranasais tem sido bem descrita e, recentemente, largas séries têm ajudado a definir melhor o espectro clínico, diagnóstico e terapêutico
desta entidade4.
A patogenia desta condição não é clara e o perfeito
mecanismo fisiopatológico ainda não é conhecido, porém algumas teorias têm sido propostas. Na patologia dos
seios, segundo Eloy et al2, a contaminação se dá por via
respiratória ou contaminação odontogênica. Quando os
mecanismos imunológicos falham, por imunossupressão
local, ou quando há obstrução do óstio e alteração no
transporte mucociliar, cria-se o ambiente propício para o
desenvolvimento da doença. Nesta mesma linha, Costa et
al.5 referem que há três teorias: odontogênica, aerogênica
e mista. A teoria odontogênica se baseia no fato de que
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procedimentos dentários, principalmente na região molar
e pré-molar superior resultariam em fístula oro-antral ou
permitiriam o contato de substâncias que interferem na
homeostasia da flora sinusal. Certos metais, como o óxido
de zinco favorecem o crescimento de espécies como o
Aspergillus fumigatus6. Entre os pacientes deste estudo
não houve casos de tratamento dentário prévio relatado,
porém todos apresentavam história de longa data de sintomas nasossinusais inespecíficos.
O quadro clínico do paciente normalmente é frustro, porém pode apresentar sintomas comuns inespecíficos das
doenças nasossinusais, como obstrução nasal, rinorréia,
distúrbio olfatório, dor facial/cefaleia, proptose, alteração
visual e rinossinusites persistentes ou refratárias a tratamento usual. A dor facial e a cefaleia são bem comuns
embora não sejam universais. Devido a este fato, o diagnóstico exige um alto grau de suspeição clínica por parte
do Otorrinolaringologista e faz com que o diagnóstico seja
postergado. Entre os nossos pacientes, o tempo entre o
inicio dos sintomas relatados e o diagnóstico foi de 1,75
anos em média. O quadro clínico foi sugestivo de rinossinusite de repetição. O sintoma mais comum foi a obstrução
nasal acompanhada de rinorréia purulenta episódica, com
longos períodos de acalmia entre as crises. Apenas em
02 pacientes foi observado o quadro de refratariedade do
episódio agudo mesmo com a instituição do tratamento
medicamentoso adequado. A doença fúngica deve ser considerada no diagnóstico diferencial de todos os pacientes
com doença inexplicada, recalcitrante ou agressiva, que
afeta o nariz e os seios paranasais7. Por isso, sugerimos
que sejam investigados com endoscopia nasal e tomografia computadorizada dos seios paranasais, todos os pacientes que tenham rinossinusites agudas de repetição ou
quadros refratários ao tratamento clínico estabelecido.
A endoscopia nasal, embora seja imprescindível para
todos os pacientes com queixas nasossinusais, pode não
acrescentar no diagnóstico da bola fúngica. Dufour et al.8
relatam que a endoscopia não é específica, com achados
variando entre a normalidade da mucosa, descarga de
secreção purulenta, edema e pólipos. O achado mais frequente na nossa série foi o edema e hiperemia da mucosa
do corneto médio e meato médio do lado afetado, quando
a doença for do seio maxilar e do recesso esfenoetmoidal
quando a doença afetar o seio esfenóide. É importante
lembrar que se o exame for realizado no período intercrises o resultado pode ser normal. Debris fúngicos podem
ser detectados em alguns pacientes, se a bola fúngica se
estende para o meato médio8.
A TC de face é muito importante para o diagnóstico
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dessas infecções8. Os achados comuns são velamento
unilateral e envolvimento difuso ou parcial do seio, usualmente o maxilar. Em grande parte dos casos são encontradas imagens com densidade metálica no interior
do seio afetado9. Este achado é altamente sugestivo de
bola fúngica8,9.
A TC é o procedimento de escolha, pois, além da natureza e extensão da lesão, mostra os limites para programação cirúrgica9. Em nosso estudo o achado mais frequente
na TC foi o velamento total ou subtotal do seio acometido
associado à osteíte com espessamento das paredes ósseas
do seio afetado. A presença de imagens com densidade
metálica no seu interior ocorreu em 86,7% dos casos e, nos
casos da doença no seio maxilar, o alargamento do complexo óstio-meatal foi obsrvado em todos os casos. Dhong
et al.10 afirmam que, em casos clinicamente sugestivos de
bola fúngica, a TC deve ser realizada, porém a histologia
positiva é que vai confirmar o diagnóstico.
A cultura é frequentemente negativa e apenas em 2350% dos casos há crescimento fúngico, provavelmente
pela pobre viabilidade desses microorganismos na bola
fúngica10. No nosso estudo, apenas em 3 pacientes foi
confirmado o diagnóstico micológico. Não foi possível identificar o agente na demais amostras.
Macroscopicamente, a bola fúngica é caracterizada
por grumos friáveis de material cremoso que pode ser
verde, amarelo, marrom ou preto, facilmente removido
da mucosa10 (Figura 5).
Figura 5 – Bola Fúngica - Aspecto macroscópico.
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Técnicas em Otorrinolaringologia
O tratamento é sempre cirúrgico, necessitando da remoção do material fúngico com a abertura do óstio do
seio afetado e melhora da sua ventilação11. Dentre as
estratégias terapêuticas, a cirurgia endoscópica é a abordagem preferencial12.
Pode ser difícil extrair completamente uma grande bola
fúngica através da antrostomia endoscópica, e, por esta
razão, o acesso externo ou combinado pode ser preferido
por alguns cirurgiões, na doença maxilar. Barzilai et al.13
indicam a abordagem externa de Caldwell-Luc nos pacientes com bola fúngica, quando não se consegue remover
os debris por uma ampla antrostomia no meato médio por
via endoscópica, devido ser esta menos traumática. Alobid, I. et al14 indicam a técnica endonasal sempre na cirurgia primária, e relatam 13 casos de rinossinusite fúngica
tratadas endoscopicamente sem recidivas após o período
de estudo. Alguns autores defendem a abordagem externa por não ser conhecida a taxa de recidiva desta via, já
que a via endoscópica tem taxas de recidiva variando de
3 a 6,8%. Nos casos apresentados a técnica combinada
foi utilizada em 10 pacientes, todos com doença no seio
maxilar. Nos casos de doença no seio esfenóide, todos
os casos foram operados por via endoscópica via óstio
natural do esfenóide. Não houve complicações maiores
ou recidivas após 06 meses de acompanhamento.
O tratamento com antifúngicos tópicos ou sistêmicos
não é necessário de acordo com a literatura consultada e
não foi utilizada por nós nessa série de casos.
Conclusão
A bola fúngica é uma condição pouco comum, porém
sua incidência vem aumentando no nosso meio. O quadro
clínico é inespecífico exigindo do otorrinolaringologista
um alto grau de suspeição. Os exames de imagem são
de fundamental importância para o diagnóstico, principalmente nos quadros sinusais refratários à terapêutica
habitual e recorrentes. O tratamento da bola fúngica é
cirúrgico e o prognóstico é muito favorável, com recidivas
infrequentes.
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