RESUMO DO PLANO

Maricopa County Community College District
2015–2016 Plano internacional de seguro de saúde para estudantes (ISHIP)
Serviços de Prevenção foram expandidos para incluir medicamentos para redução de risco de câncer de mama para determinados indivíduos.
O máximo para evacuação médica foi aumentado de US$ 25.000 para US$ 50.000.
O máximo para repatriação foi aumentado de US$ 10.000 para US$ 25.000.
Medicamentos de prescrição são cobertos agora em 65% dos custos.
QUALIFICAÇÃO E CADASTRAMENTO
Todos os estudantes qualificados estão automaticamente cadastrados no Plano internacional de seguro de saúde para estudantes (SHIP,
International Student Health Insurance Plan). Os estudantes que cumprirem as exigências de dispensa do Maricopa County Community
College District serão dispensados da cobertura. Não há reembolso de prêmios, exceto conforme especificado no folheto do plano.
Os estudantes cadastrados em um grupo especial ou em um programa de estudos no exterior podem se cadastrar preenchendo um
formulário de cadastramento e devolvendo-o, juntamente com o respectivo pagamento, à Ascension. Os formulários de cadastramento
estão disponíveis em www.4studenthealth.com/mcccd.
Caso você se cadastre no ISHIP, também poderá cadastrar seu cônjuge ou filho(s) menor(es) de 26 anos. Para cadastrar dependentes
elegíveis, preencha o formulário de cadastramento de dependentes (disponível em www.4studenthealth.com/mcccd), faça com que o
formulário seja assinado por um representante autorizado do departamento de estudantes internacionais ou registrador, e encaminhe-o
à Ascension, junto com o respectivo pagamento. Os dependentes deverão ser cadastrados até a data limite para cadastramento (veja
abaixo) ou em até 31 dias após o casamento, nascimento, adoção ou chegada aos EUA.
Em caso de dúvidas sobre o cadastramento, entre em contato com a Ascension pelo telefone 800-537-1777 (2ª a 6ª, das 8h às 17h horário da costa oeste dos EUA).
CUSTOS DE SEGURO E DATAS IMPORTANTES
Outono
Primavera/Verão
Datas de cobertura
11/08/15 a 15/01/16
16/01/16 a 10/08/16
Data limite para cadastramento de dependentes
11/09/15
16/02/16
Estudante
US$ 390,00
US$ 546,00
Cônjuge
US$ 390,00
US$ 546,00
Cada criança *
US$ 390,00
US$ 546,00
* O prêmio é cobrado por criança, até 3 vezes o valor do prêmio, após o qual não será mais cobrado prêmio por crianças adicionais.
USO DO SEGURO E PAGAMENTO DE SUAS CONTAS
Após estar cadastrado no plano:
1. Você receberá seu cartão de ID do seguro após o início do período letivo. Se precisar de tratamento antes da chegada do seu cartão
de ID, você pode descarregar um cartão de ID temporário em www.4studenthealth.com/mcccd. Você deve portar seu cartão de ID
de seguro o tempo todo. Caso você vá a algum consultório, centro de atendimento de urgência ou hospital, mostre seu cartão de ID.
O funcionário do estabelecimento poderá entrar em contato com a Personal Insurance Administrators, Inc., pelo número no verso de
seu cartão, para verificar sua cobertura.
2. Quando você for ao médico, poderá ser cobrado pela coparticipação na ocasião do atendimento, portanto, certifique-se de estar com
dinheiro ou com seu cartão de crédito. Além disso, caso você receba tratamento de um prestador não PPO, será cobrado pela franquia
antes que a empresa comece a pagar os benefícios (exceto se for determinado de outra maneira).
3. Após o atendimento por um profissional da PPO, o mesmo poderá enviar as despesas diretamente para o administrador de reembolsos
por você. Nesse caso, você receberá uma Explicação de benefícios, indicando o que foi coberto pelo seguro e, em seguida, o profissional
cobrará de você qualquer despesa restante.
4. Em algumas circunstâncias, como quando usar um prestador de fora da rede PPO, poderão pedir que você pague antecipadamente.
Nesse caso, apresente uma solicitação de reembolso da porção das despesas, cujo pagamento é de responsabilidade da empresa,
enviando todas as contas hospitalares e médicas detalhadas, juntamente com ou uma cópia de seu cartão de ID do seguro de saúde
ou um formulário de reembolso* preenchido para:
Personal Insurance Administrators, Inc.
P.O. Box 6040
Agoura Hills, CA 91376-6040
* Observação: Os formulários de reembolso não são obrigatórios, mas podem ajudar a agilizar o pagamento.
5.
6.
Se você tiver pago o valor de uma receita, envie uma solicitação de reembolso para Personal Insurance Administrators, Inc., no
endereço acima. Envie o recibo juntamente com ou uma cópia de seu cartão de ID do seguro de saúde ou um formulário de reembolso*
preenchido para o endereço acima. Certifique-se de escrever o número do grupo Cigna 0193186 no recibo.
Em caso de dúvidas sobre a situação de sua solicitação de reembolso após a mesma ter sido enviada, entre em contato com a Personal
Insurance Administrators, Inc., no telefone 800-468-4343, de 2ª a 6ª, das 8h às 17h. (até 16h, às sextas-feiras) - horário da costa oeste
dos EUA. Sempre mantenha uma cópia de todos os documentos enviados para pedido de reembolso.
PLATINUM
RESUMO DO PLANO
NOVIDADES PARA 2015–2016
•
•
•
•
Plano
nível
RESUMO DO PLANO – página 2
Maricopa County Community College District
ONDE E COMO OBTER TRATAMENTO
Receitas
Você pode aviar suas receitas em qualquer farmácia, mas deverá pagar pelos medicamentos. Em seguida, você poderá enviar uma
solicitação de reembolso da porção, cujo pagamento é da responsabilidade do seguro.
Rede de PPOs
Este plano foi incorporado à cobertura por uma rede de profissionais da área de saúde, incluindo médicos e hospitais, conhecida como
Organização de prestadores preferenciais (PPO, Preferred Provider Organization). Essa PPO está disponível através da Cigna. Você tem
permissão para se consultar com qualquer profissional de sua escolha; se usar um médico ou estabelecimento da PPO, desembolsará
menos pelo serviço. Para encontrar um profissional da PPO, acesse www.cigna.com.
Pronto-socorro versus Centro de atendimento de urgência
Em caso de emergência, disque 911 ou vá para o pronto-socorro mais próximo. Se o consultório de seu médico estiver fechado e você
precisar de cuidados imediatos, mas a doença ou ferimento NÃO for potencialmente fatal, você deverá tentar se consultar em um centro
de atendimento de urgência da PPO em vez de ir a um pronto-socorro hospitalar. Em geral, esses estabelecimentos funcionam à noite
e durante os fins de semana, e normalmente você desembolsa menos do que em um pronto-socorro. Você pode encontrar centros de
atendimento de urgência no site da PPO, incluindo os mostrados abaixo. Sempre entre em contato com o estabelecimento previamente
para confirmar o horário e o credenciamento na rede.
Os seguintes centros de atendimento de urgência são parte da rede da PPO:
7th Avenue Walk-in Clinic
1201 S. 7th Ave
Phoenix, AZ 85007
602-344-6655
Concentra Urgent Care
1710 W. Southern
Mesa, AZ 85202
866-944-6046
Concentra Urgent Care
1818 E. Sky Harbor Circle,
North Bldg. 2, Ste. 150
Phoenix, AZ 85034
602-244-9500
FastMed Urgent Care
415 N. Val Vista Dr., Ste. 101
Mesa, AZ 85215
480-654-5661
FastMed Urgent Care
3730 W. Happy Valley Rd., Ste. 100
Glendale, AZ 85310
623-277-4140
Jesse Owens Urgent Care
325 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
602-824-4352
Kyrene Urgent Care
40 S. Kyrene Rd #3
Chandler, AZ 85226
480-361-6609
Maricopa Urgent Care
21300 N. John Wayne Pkwy., Ste 112
Maricopa, AZ 85239
520-381-3811
O QUE ESTÁ COBERTO
O ISHIP OFERECE COBERTURA PARA MUITAS ESPECIALIDADES DE SAÚDE, INCLUINDO A COBERTURA DETERMINADA PELA LEI DE
SERVIÇOS DE SAÚDE ACESSÍVEIS, COMO:
•
•
•
•
•
•
•
•
Serviços preventivos/de bem-estar - cobertura de 100% sem coparticipação ou franquia. Esses serviços incluem: exames de saúde
de rotina, atendimento ginecológico, medicamentos e dispositivos contraceptivos, certas imunizações, consultas a bebês e crianças.
Consultas médicas e atendimento de urgência
Gastos com emergência
Cirurgia, hospitalar ou ambulatorial
Fisioterapia, tratamento quiroprático, acupuntura
Exames, procedimentos e serviços laboratoriais, como radiografias, coletas de sangue e testes de alergia
Gravidez e maternidade
Medicamentos por receita
Consulte o Programa de benefícios e a seção de Exclusões para conhecer detalhes sobre o que está ou não coberto pelo ISHIP no período 2015-2016.
DESEMBOLSO MÁXIMO
Quando um segurado incorrer US$ 6.350 (US$ 12.700 por família) em despesas desembolsadas por ele para cobranças cobertas pela rede
PPO durante o ano da apólice, o pagamento da empresa será aumentado para 100% das cobranças quando tratado por prestadores da
rede PPO no restante do ano da apólice, até o benefício máximo. Despesas de desembolso próprio incluem coparticipações, assim como
qualquer valor de franquia e cosseguro pagos, mas excluem despesas médicas não cobertas e serviços eletivos. Esta provisão não se aplica
a cobranças não cobertas pela rede PPO.
2015–2016 Plano internacional de seguro de saúde para estudantes(ISHIP)
A seguir é mostrada uma descrição parcial dos benefícios disponíveis no ISHIP. Custos cobertos são pagos em 100% do desconto preferencial
(PA) para a rede PPO. Consulte o folheto do plano para obter uma explicação adicional sobre os benefícios e as limitações.
PAGOS PELO ESTUDANTE
Sua franquia
Sua coparticipação em consulta médica e atendimento de urgência
Sua coparticipação em atendimento no pronto-socorro
Seu valor de cosseguro (para a maioria dos serviços, exceto conforme indicado abaixo)
PAGO PELA NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY
BENEFÍCIO MÁXIMO
AS DESPESAS COBERTAS incluem o seguinte
SERVIÇOS PREVENTIVOS/BEM-ESTAR
Atendimento de bem-estar para adultos inclui a triagem de determinadas condições, tais
como: câncer, colesterol elevado, depressão, diabetes, obesidade e doenças sexualmente
transmissíveis; apenas conforme recomendado pelo U.S. Department of Health and Human
Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos) (consulte a
definição de serviços Preventivos/Bem-estar para conhecer mais detalhes)
Atendimento de bem-estar para bebês e crianças
consulte o folheto para conhecer mais detalhes
Imunizações incluem, sem limitação: vacina contra gripe, tétano, difteria, coqueluche, tríplice,
hepatite A, hepatite B, HPV, sarampo-caxumba-rubéola, pneumonia, varicela, meningite;
somente conforme recomendação dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA.
PACIENTE INTERNADO
Internação hospitalar/pensão completa e serviços hospitalares diversos diária de
quarto semiprivado
Maternidade/cuidados ao recém-nascido até 48 horas após o parto (96 horas para parto
por cesariana)
Honorários do cirurgião
Cirurgião assistente 25% do abono para cirurgião
Anestesista
Consultas médicas
Tratamento de doenças mentais / Distúrbio por uso de substâncias
PACIENTE AMBULATORIAL
Consultas médicas
Despesa médica de emergência uso do pronto-socorro e suprimentos
Atendimento de urgência
Honorários do cirurgião
Cirurgião assistente 25% do abono para cirurgião
Anestesista
Diversos diários de cirurgia
Terapia de reabilitação e habilitação
Fisioterapia limitada a um máximo de 60 consultas por ano de apólice
Tratamento quiroprático limitado a um máximo de 20 consultas por ano de apólice
Tratamento por acupuntura limitado a um máximo de 15 consultas por ano de apólice
Tratamento de doenças mentais / Distúrbio por uso de substâncias
Radiografias e serviços laboratoriais para diagnóstico
Radioterapia e quimioterapia
Teste e tratamento de alergia
Testes e procedimentos
OUTROS
Serviços de ambulância
Equipamentos médicos duráveis/aparelhos e mecanismos/próteses
Honorários de consulta médica
Tratamento odontológico somente para lesão em dentes naturais saudáveis
Tratamento odontológico pediátrico limitado a segurados com menos de 19 anos de
idade
Tratamento oftalmológico pediátrico limitado a segurados com menos de 19 anos de
idade
Aparelhos auditivos limitados a um por ouvido por ano de apólice
Gestação incluindo as complicações da gestação
Ensaios clínicos aprovados
Evacuação de feridos de emergência*
Repatriação de restos mortais*
MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTES AMBULATORIAIS
a franquia é aplicada; contraceptivos por receita têm cobertura (100% para contraceptivos
genéricos); inclui medicação, equipamento e suprimentos para o manejo e tratamento de
diabetes
* Não se aplica para o máximo desembolsado.
PPO
nenhuma
NÃO PPO
US$ 50 por ano de apólice
US$ 25 por consulta
US$ 250 (isento se houver internação hospitalar)
nenhuma
40%
ilimitado (exceto quando assim indicado)
até o benefício máximo ou conforme especificado abaixo
PPO
NÃO PPO
100% do PA
60% das despesas reais
FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO
ISENTAS
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
PPO
100% do PA
NÃO PPO
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO
ISENTAS
FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO
ISENTAS
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
100% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
PPO
NÃO PPO
100% do PA após coparticipação
60% das despesas reais após coparticipação
100% do PA após coparticipação 100% das despesas reais após coparticipação
100% do PA após coparticipação
60% das despesas reais após coparticipação
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
100% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA após coparticipação
60% das despesas reais após coparticipação
100% do PA após coparticipação
60% das despesas reais após coparticipação
100% do PA após coparticipação
60% das despesas reais após coparticipação
100% do PA após coparticipação
60% das despesas reais após coparticipação
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
PPO
NÃO PPO
100% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% do PA
60% das despesas reais
100% das despesas reais
Consulte o folheto para conhecer mais detalhes
Consulte o folheto para conhecer mais detalhes
60% das despesas reais
Pago como qualquer outra enfermidade
Pago como qualquer outra enfermidade
US$ 50.000
US$ 25.000
65% das despesas reais
Você precisa pagar o valor total das receitas no momento da compra e, em
seguida, enviar uma solicitação de reembolso da porção, cujo pagamento é da
responsabilidade da empresa.
RESUMO DO PLANO – página 3
CRONOGRAMA DE BENEFÍCIOS 2015–2016
Maricopa County Community College District
2015–2016 Plano internacional de seguro de saúde para estudantes (ISHIP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Tratamento, serviços ou suprimentos que não sejam clinicamente necessários para o diagnóstico, cuidado ou tratamento de Doença ou
Lesão envolvida (exceto se forem prestados em consultas preventivas/de bem-estar).
Tratamentos que não sejam considerados seguros, que sejam experimentais ou investigativos pela American Medical Association (AMA),
exceto em conexão com um ensaio clínico aprovado.
Internação Hospitalar ou qualquer outro serviço ou tratamento que seja recebido gratuitamente ou sem obrigação legal de pagar.
Despesas cobertas por qualquer outro seguro de assistência médica até o limite em que esses benefícios sejam pagos sob qualquer outro
seguro de assistência médica, tendo uma solicitação de reembolso sido feita ou não para tais benefícios.
Quaisquer serviços de um médico ou enfermeira que more com o Segurado ou que tenha ligação sanguínea ou matrimonial com o Segurado.
Guerra ou qualquer ato de guerra, declarada ou não, ou durante o serviço nas forças armadas de qualquer país.
Serviços para tratamento de qualquer Doença ou Lesão incorridos como resultado do cometimento ou da tentativa de cometimento de
um ato criminoso; ou da participação em uma revolta ou comoção civil.
Lesões ocorridas como resultado da condição de passageiro em qualquer veículo ou dispositivo de navegação aérea, exceto como passageiro
pagante em um voo regularmente programado de uma companhia aérea comercial.
Tratamento cosmético; cirurgia cosmética; cirurgia plástica, complicações resultantes, consequências e efeitos subsequentes ou outros
serviços e materiais que a Empresa determine que sejam fornecidos principalmente para melhorar a aparência em vez de melhorar uma
função física ou o controle de uma doença orgânica, exceto se mencionado neste documento ou para tratamento de uma Lesão que seja
coberta pela Apólice. As melhoras na função física não incluem a melhora na autoestima, conceito pessoal de imagem corporal ou alívio
de transtorno social, emocional ou psicológico. Os procedimentos não cobertos incluem, sem estar limitados a: remoção de rugas faciais;
correção de pálpebras caídas; correção de orelhas de abano; remoção de cicatrizes, verrugas, sinais e lesões não malignas (exceto se
Medicamente necessário); crescimento ou remoção de pelos; correção do tamanho, assimetria ou formato da mama, por meio de redução,
aumento ou implantes, incluindo ginecomastia (exceto para correção de deformidades resultantes de mastectomias ou dissecções de
linfonodos); e desvio de septo nasal, exceto quando Medicamente necessário para o tratamento de sinusite purulenta aguda. Essa exclusão
não engloba cirurgia reconstrutora quando o serviço é secundário ou decorrente de cirurgia resultante de trauma, lesão, infecção ou outras
doenças da parte envolvida.
Circuncisão, exceto conforme determinado neste documento.
Cuidados odontológicos ou tratamento dentário ou de dentes, gengivas ou estruturas que suportam diretamente os dentes (exceto
conforme especificado neste documento). Essa exclusão não se aplica a serviços determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis.
Óculos, lentes de contato, exames de refração de rotina, exames oftalmológicos, exceto em caso de Lesão; prescrição ou adequação de
óculos ou lentes de contato, cirurgia para correção da visão ou terapia ortóptica, treinamento visual ou ceratotomia radial ou procedimentos
cirúrgicos similares para correção da visão, exceto conforme especificado neste documento. Reparo ou substituição de óculos ou lentes
de contato, exceto quando exigido como resultado direto de uma lesão. Essa exclusão não se aplica a serviços determinados pela Lei de
Serviços de Saúde Acessíveis.
Triagens auditivas (exceto conforme especificamente determinado na apólice) ou exames auditivos; adequação ou reparo ou substituição
de aparelhos auditivos, exceto no caso de Acidente ou Lesão. Essa exclusão não se aplica a serviços determinados pela Lei de Serviços de
Saúde Acessíveis.
Lesão causada por acidente com veículo automotor se o Segurado não estiver devidamente autorizado a conduzir o veículo dentro da
jurisdição em que o Acidente ocorrer. Essa exclusão não se aplicará aos passageiros se eles estiverem cobertos pela apólice.
Serviços reprodutivos/de infertilidade, a menos que causados por Lesão ou Enfermidade, incluindo, sem estar limitado a: tratamento de
infertilidade (masculina ou feminina), incluindo diagnóstico, testes diagnósticos, medicamento, cirurgia, materiais e procedimentos de
fertilização com a finalidade ou intenção de induzir a concepção; exames pré-nupciais; impotência, por condição orgânica ou de outra
forma; reversão de esterilização; vasectomia/reversão de vasectomia. Os exemplos de procedimentos de fertilização são procedimentos
de indução da ovulação, fertilização in vitro, inseminação artificial, transferência de embrião ou procedimentos similares que aumentam
ou intensificam a capacidade reprodutora.
Lesão resultante da participação em atividade de risco, incluindo: paraquedismo, asa delta e skydiving.
Interrupção voluntária da gestação.
Cirurgia de mudança de sexo/redesignação de gênero ou qualquer tratamento de distúrbios de identidade sexual, incluindo terapia de
reposição hormonal. Essa exclusão não inclui o aconselhamento de saúde mental relacionado.
Lesão ocorrida durante 1) participação em qualquer esporte, concurso ou competição interuniversitário, profissional ou semiprofissional,
2) viagem com destino ou proveniente da participação no mencionado esporte, concurso ou competição ou 3) participação em qualquer
prática ou programa de condicionamento referente a esse esporte, concurso ou competição.
Lesão ou Doença para a qual os benefícios sejam pagos ou cobertos por qualquer lei ou decreto de remuneração ou de doenças ocupacionais
do trabalhador ou legislação similar.
Tratamento de obesidade: Serviços e despesas associados a tratamento de obesidade, exceto aconselhamento nutricional; qualquer
complicação, consequência e efeitos posteriores resultantes do tratamento que envolvam cirurgia e qualquer outra despesa associada,
incluindo, mas sem se limitar a: fixação da mandíbula com arame; paniculectomia; supressores de apetite; cirurgia para remoção de excesso
de pele ou de gordura.
Serviços normalmente prestados de forma gratuita pelo serviço de assistência médica do Titular da Apólice. Serviços prestados por
funcionários ou médicos ou por outras pessoas ou contratados pela universidade ou para uso das instalações da universidade.
Este documento é um breve resumo do plano. Caso haja discrepâncias entre este documento e a apólice, este último prevalecerá.
RESUMO DO PLANO – página 4
EXCLUSÕES GERAIS