Selbstanamnese – Anamnesebogen Auto-anamnese

Version 1
Versão 1
14. Oktober 2015
14 de outubro de 2015
Anlage 1
Anexo 1
Selbstanamnese – Anamnesebogen
Auto-anamnese – Modelo de anamnese
Auszufüllen für jede asylwerbende Person vor der ärztlichen Untersuchung
A preencher por cada pessoa requerente de asilo antes do exame médico
Geburtsdatum
Data de nascimento
Herkunftsland
País de origem
AIS-Registrierungsnummer
Número de registo AIS
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Marcar com uma cruz o correspondente:
Haben Sie derzeit eine der folgenden Beschwerden?
De momento tem alguma das seguintes queixas?
Nein
Não
Ja
Sim
Wenn ja: seit wann?
Se sim: desde
quando?
Fieber
Febre
Durchfall
Diarreia
Erbrechen
Vómitos
Husten
Tosse
Blutiger Auswurf
Expetoração com sangue
Hautausschlag
Erupção cutânea
Juckreiz
Prurido
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Name
Nome
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14. Oktober 2015
14 de outubro de 2015
Gewichtsverlust
Perda de peso
Nachtschweiß
Suores noturnos
Haben Sie Schmerzen oder Verletzungen?
Tem dores ou ferimentos?
Nein
Não
Ja
Sim
Wenn ja: seit wann?
Se sim: desde
quando?
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Bitte markieren Sie die Stellen, an denen Sie Schmerzen oder Verletzungen haben:
Marque os pontos onde tem dores ou ferimentos:
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Versão 1
14. Oktober 2015
14 de outubro de 2015
Nehmen Sie derzeit Medikamente?
De momento toma medicação?
Wenn ja: gegen welche Erkrankung?
Se sim: para que doença?
 Ja
 Nein
 Sim
 Não
Welches Medikament?
Que medicamentos?
Haben Sie Impfungen erhalten?
Obteve vacinas?
Wenn ja: gegen welche Erkrankungen?
Se sim: para que doenças?
 Ja
 Nein
 Weiß nicht
 Sim
 Não
 Não sei
Wie oft und wann zuletzt?
Quantas vezes e quando foi a última vez?
 Masern
 Sarampo
 Mumps
 Papeira
 Röteln
 Rubéola
 Poliomyelitis (Kinderlähmung)
 Poliomelite (Paralisia infantil)
 Diphterie
 Difteria
 Tetanus
 Tétano
 Meningokokken ACWY
 Meningococo ACWY
 sonstige:
 outros:
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 Zuckerkrankheit (Diabetes)
 Diabetes
 Asthma oder andere Lungenerkrankung
 Asma ou outras doenças pulmonares
 Bluthochdruck, Herzerkrankung
 Hipertensão, doenças cardíacas
 Epilepsie oder andere neurologische Erkrankung
 Epilepsia ou outras doenças neurológicas
 Nierenerkrankung
 Insuficiência renal
 Tumor
 Tumor
 sonstige:
 outros:
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Versão 1
14. Oktober 2015
14 de outubro de 2015
Bei Säuglingen und Kleinkindern:
Em bebés e crianças pequenas:
Ja
Sim
Wenn ja: welche und seit wann?
Se sim: quais e desde quando?
Nein
Não
Wenn ja: seit wann?
Se sim: desde quando?
Nein
Não
Liegen Entwicklungsstörungen vor?
Existem distúrbios no
desenvolvimento?
Bei Frauen:
Nas mulheres:
Ja
Sim
Datum
Name und Unterschrift
(der ausfüllenden Person)
Data
Nome e assinatura
(da pessoa que preenche)
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Sind Sie schwanger?
Está grávida?