VENTILAÇÃO MECÂNICA

19/05/2011
PARACELSO
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Médico Suíço e
alquimista.

1530 – Utilizou fole de
lareira para insuflar
pulmões de pessoas
recentemente falecidas.
Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle
Doutor Dep. Cirurgia UNICAMP
Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP
Especialista Ft. Respiratória UTI - UNICAMP
Professor UNIP - Campinas
VENTILAÇ
VENTILA
ÇÃO POR MÁ
MÁSCARA
FACIAL



Cirurgiões
necessitavam manter
expansão pulmonar
d
durante
t cirurgia.
i
i
Máscaras fortemente
adaptadas.
Risco de
broncoaspiração,
insuflação gástrica e
Pneumotórax.
1493 - 1541
PRESSÃO NEGATIVA POR
CÂMARA CIRÚ
CIRÚRGICA
Breslau - 1904

Pressão negativa
durante toda cirurgia.

P
Permite
it manutenção
t
ã da
d
expansão pulmonar.

Ambiente fechado,
difícil comunicação.

Impossibilidade de
mudança na posição
do paciente.
1
19/05/2011
BOLSA ANESTÉ
ANESTÉSICA

1934 - Possibilidade de controlar ventilação
durante todo procedimento cirúrgico.

Possibilidade de ventilar em função da anestesia.
COMO VENTILAR O
PACIENTE FORA DO
CENTRO CIRÚ
CIRÚRGICO?
POLIOMIELITE
POLIOMIELITE
 Epidemias
 1916
de Poliomielite.
 Aguardar
/ 1952
 Doença
causada por vírus
 Afeta
os neurônios do corno anterior da
coluna.
 Acometimento
deglutição
 Necessidade
bulbar – respiração e
Insuficiência Respiratória
 Perfil
de ventilação prolongada
melhora neurológica
de pacientes diferente
 Mantém
nível de consciência presente
 Impossibilidade
de manutenção de
ventilação por máscara
 Lesões
de trato digestivo
2
19/05/2011
PULMOTOR – 1907 Drä
Dräger
DESVANTAGENS
 Utilizava
 Fase
máscara facial
expiratória negativa = - 20cm H2O
 Assincronia
 Intolerância
do paciente
 Impossibilidade
PULMÃO DE AÇ
AÇO
do paciente contactuar
PULMÃO DE AÇ
AÇO
3
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UNIDADE RESPIRATÓ
RESPIRATÓRIA
CARACTERÍÍSTICAS
CARACTER

Utilizado universalmente

Gerava pressão negativa e positiva

Usava eletricidade

Exigia a presenç
presença de um assistente 24h

EUA usaram pulmão de aç
aço até
até final de 1960
Los Angeles 1950 – Epidemia Poliomielite
CARACTERÍÍSTICAS
CARACTER
 Coincidência
COURAÇ
COURA
ÇA
temporal com a epidemia de
poliomielite
 Utilizado
no Brasil em 1955, no Rio de
Janeiro
 Em
uso até
até 1980
4
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EPIDEMIA DE COPENHAGUE
MORTALIDADE
Diferencia EUA da Europa
 Dinamarca
não possuía número suficiente
de pulmões de aço
 Optado pela realização de traqueostomia
 Escolas de medicina fecharam
 Escalas de 8 horas para administração de
ventilação mecânica manual
 200 estudantes se revezavam em turnos
(mais vantajoso economicamente)
 Estudo
realizado por Engström, Suécia,
1950
 Pacientes que usaram couraça
 85% óbito
 Retenção de CO2 – Hipoventila
Hipoventilaçção
 Sistema com pressão positiva por
traqueostomia
 Queda da mortalidade para 27%
VENTILAÇÃO POSITIVA POR
VENTILAÇ
TRAQUEOSTOMIA
 Em
1956 descrito pressão positiva
 Uso de ventilador tipo pistão
 Expiração pela primeira vez passiva
 1960 vacina Sabin
 Poliomielite com acometimento bulbar
declina
 Necessidade de ventilar outros pacientes
BIRD MARK - 7

Criado por FORREST
M. BIRD

M d prognóstico
Muda
ó ti d
de
neonatos portadores
de Síndrome da
Angústia Respiratória

Criado em 1957
5
19/05/2011
CARACTERÍÍSTICAS
CARACTER
BIRD MARK - 7
 Ciclado
à pressão
utiliza energia elétrica
 Portátil
 Utiliza apenas rede de oxigênio
 Baixo custo
 Fácil manejo
 Ventilador mais vendido no mundo
 Não
AVANÇ
AVAN
ÇOS
UTILIZAÇ
UTILIZA
ÇÃO DA PEEP
 Monitorização
respiratória
 Ventilação positiva intermitente
 Balonetes das cânulas de baixa pressão
 Perfil
P fil d
de pacientes
i t muda:
d
•
•
•
•
•
TCE
Tétano
Trauma de tórax
DPOC
Pós
Pós--operatório cir. Tórax
 Ventilação
alveolar adequada
 Melhora
no recrutamento alveolar
 Melhora
da PaO2
 Repercussões
hemodinâmicas
• Diminui
Diminuiçção do dé
débito cardí
cardíaco
 Barotrauma
6
19/05/2011
MUDANÇ
MUDAN
ÇAS IMPORTANTES
 Umidificadores
 Prevenção
 Evitar
aquecidos
de ressecamento
oclusão da via aérea
 Balonetes
MELHOR SINCRONIA
 Modalidade
 Esforço
assistida
do paciente é considerado
 Aumento
do trabalho respiratório
 Sensibilidade
cilíndricos
 Menor
pressão na via aérea
 Menor
índice de complicações
VENTILADOR ELETRÔNICO
de difícil disparo
 Conceito
de Ventilação Mandatória
Intermitente
MICROPROCESSADOS
DÉCADA DE 80

Ventilador 2ª
2ª gera
geraçção

Modalidade SIMV

Bird - 8400 / Dräger - Evita
Ajuste de PEEP

3ª gera
geraçção

PRESSÃO CONTROLADA

PRESSÃO DE SUPORTE

Sensibilidade


Suspiro

Volumétrico

A/C, SIMV, CPAP

Sem pressão suporte

Fluxo

Pressão
7
19/05/2011
DÉCADA DE 90
 Monitorização

Mecânica ventilatória

C
Capnometria
i

Complacência pulmonar

Resistência
 Monitorização
VENTILAÇÃO
respiratória não invasiva
MECÂNICA
CÂ CA
gráfica incorporada à VM
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INDICAÇÃO
Insuficiência Respiratória por problemas:
É um método de suporte para o paciente
 Ventilatórios – doenças do sistema nervoso
durante uma enfermidade,, não constituindo
central TRM,
central,
TRM depressão por anestésicos ou
nunca, uma terapia curativa.
relaxantes musculares
 de troca gasosa – SARA, DPOC, EAP,
atelectasias
8
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INDICAÇÃO
PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM
Profilática – cirurgias, pós operatório imediato
Disfunção de outros órgãos e sistemas – choque,
hipertensão intracraniana
PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM
OBJETIVOS - FISIOLÓGICOS
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar
Aumentar o volume pulmonar
Reduzir o trabalho muscular respiratório
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19/05/2011
OBJETIVOS - CLÍNICOS
Reverter a hipoxemia
Reverter acidose respiratória aguda
Reduzir o desconforto respiratório
ASPECTOS CONSENSUAIS
Iniciar precocemente o suporte
- VMNI
- Observar evolução e resposta
Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
Reduzir o consumo de O2 sistêmico e do miocárdio
Utilizar estratégias protetoras
- Evitar danos pulmonares
Reduzir pressão intracraniana
Estabilizar a parede torácica
ASPECTOS CONSENSUAIS
Adequar modos para melhor sincronia
Descontinuar logo que possível
- Desmame otimizado
- Pequena porcentagem precisa ser gradual
ADMISSÃO
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19/05/2011
ADMISSÃO NA UTI
UMIDIFICAÇÃO
PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS:
•
Conferência e testagem do ventilador;
•
Checar a presença de AMBU com O2 e
Máscara no painel;
•
SIMV - V, FR= 12rpm, FiO2= 1.0;
•
Alarmes e limites do ventilador.
AMBU e MÁSCARA
ADMISSÃO NA UTI
•
•
•
•
•
•
AVALIAÇÃO INICIAL
História breve e HD;
Conexão à VM;
Avaliação da cânula orotraqueal (rima);
Ausculta pulmonar;
Dados hemodinâmicos;
Ajuste do respirador ao paciente.
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COMO AJUSTAR A VM?
•
Sedação adequada / curarização
•
Programação adequada dos parâmetros –
gasometria arterial
•
ALARMES
•
PRESSÃO MÁXIMA
•
VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC)
•
PRESSÃO MÍNIMA
•
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Constante reavaliação multidisciplinar
MÁXIMA
* OBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO
MANÔMETRO
VENTILADOR
-
Microprocessado
-
Monitorização gráfica
-
Curvas de pressão, volume e fluxo
-
Sensibilidade a fluxo e pressão
-
Valores de complacência e resistência
12
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SAVINA - Dräger
MÉTODOS
CONVENCIONAIS
DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA
MONITORIZAÇÃO GRÁFICA
DISPARO ?
Início da fase inspiratória
CICLAGEM ?
Início da fase expiratória
13
19/05/2011
CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A
VM COM PRESSÃO POSITIVA
FASES DO CICLO
RESPIRATÓRIO - FLUXO
1 - DISPARO – INÍCIO DA FASE INSP.
2 - FASE INSPIRATÓRIA
3 - CICLAGEM – INÍCIO DA FASE EXP.
INSP
EXP
4 - FASE EXPIRATÓRIA
1 - DISPARO
A - TEMPO
- f = 60 s / TInsp. + TExp.
JANELA DE TEMPO
B - PRESSÃO
- GRADUADA EM cmH
H20
DISPARO POR FLUXO E PRESSÃO
- ESCALA – 0.5 à –20 cmH20
-  VALOR ABSOLUTO ---  SENSIB.
 ESFORÇO INSP.  TRABALHO INSP.
C - FLUXO
- AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO
VENTILADOR
- GRADUADA EM litros / min
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19/05/2011
FASES – FLUXO, PRESSÃO E VOLUME
2 - CICLAGEM
A – TEMPO - VC não controlado diretamente, (Tinsp.,
pressão e impedância do sistema).
B - VOLUME - garantia de volume, não permite
controle
t l direto
di t das
d pressões.
õ
C - PRESSÃO - valor de pressão prefixado,
independente do Ti e VC atingidos.
D - FLUXO - varia de acordo com o ventilador,
independente do VC obtido.
MODOS BÁSICOS
MODALIDADES
DE VENTILAÇÃO
-
VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV)
-
VENTILAÇÃO ASSISTO
ASSISTO-CONTROLADA (A/CMV)
-
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA
SINCRONIZADA INTERMITENTE
(SIMV)
MECÂNICA
15
19/05/2011
VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONTROLADA (CMV)
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados
baseados na freqüência respiratória programada  f ( tI
/ tE ), VC, Vol. minuto.
VANTAGENS - CONTROLE VM.
MODO CONTROLADO
DESVANTAGENS -  PRESSÃO INTRATORÁCICA,
 RISCOS DE
BAROTRAUMA,
ATROFIA
MUSCULAR.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
ASSISTIDA
O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO
DO PACIENTE
“TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO )

VENTILAÇÃO MECÂNICA
ASSISTO / CONTROLADA
CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS
DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃO
NECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTE
CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.
16
19/05/2011
VENTILAÇÃO MECÂNICA
ASSISTO / CONTROLADA
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
VANTAGENS
Paciente determina sua freqüência e Vmi;
VENTILAÇÃO MECÂNICA:
- garante fr mínima,
-  trabalho respiratório,
-  comprometimento hemodinâmico
MODO
ASSISTIDO / C ONTROLADO
DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAÇÃO
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA
INTERMITENTE (IMV)
-
1973 : CONCEITO DE IMV  DESMAME.
-
CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS.
-
DESVANTAGENS - FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA
PAC. / VM.
-
CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E
ESPONTÂNEOS
-
DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPO
-
VANTAGEM – DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM.,
 TRABALHO RESPIRATÓRIO.
17
19/05/2011
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
PRESSÃO DE SUPORTE
Modalidade que se aplica exclusivamente aos
ciclos espontâneos.
MODO SIMV
IMPORTANTE :
Não há controle do volume inspirado;
O fluxo insp. é livre e decrescente;
É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%)
PRESSÃO DE SUPORTE
VANTAGENS:
- melhor sincronia com o aparelho,
- menor pico de pressão insp.,
- diminuição do tempo insp.,
- desmame.
d
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
PRESSÃO DE SUPORTE
DESVANTAGENS:
- risco de deteriorização das trocas
gasosas,
- não garantia de Vmi e f mínima.
18
19/05/2011
VOLUME CONTROLADO
- Se aplica aos modos básicos: Controlado,
Assistido/Controlado e SIMV
- Controle do volume corrente através do
fluxo (parâmetro fixo)
- Desvantagem: picos pressóricos
VOLUME CONTROLADO
SEM PAUSA
VOLUME CONTROLADO
- Permite ajuste de pausa inspiratória
j
de curva de fluxo q
quadrada
- Ajuste
ou decrescente (fisiológica).
- Técnica mais conhecida
VOLUME CONTROLADO
COM PAUSA INSPIRATÓRIA
19
19/05/2011
PRESSÃO CONTROLADA
- Se
aplica aos modos básicos: Controlado,
Assistido/Controlado e SIMV
PRESSÃO CONTROLADA
VANTAGENS :
- Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo
decrescente).
- Controle da pressão e tempo insp.
insp.,,
parâmetros resultantes: fluxo e volume
- Menor VC para manter uma mesma
PaCO2.
- Melhora PaO2.
MODO PRESSÃO CONTROLADA
CPAP – Pressão Positiva
Constante nas vias aéreas
- Ciclos espontâneos
- Fluxo contínuo ou de demanda
- Vantagens: melhora CRF e hipoxemia
(diminui shunt)
- Desvantagens: aumenta trabalho
respiratório
20
19/05/2011
Novas modalidades ventilatórias
Novas modalidades ventilatórias
- Duplo controle em um único ciclo
- Duplo controle ciclo a ciclo
Pressão de suporte com volume corrente garantido -
Duplo controle com base na pressão controlada:
controlada:
Volume--Assured PressureVolume
Pressure-Support (VAPS)
Volume controlado com pressão regulada - Pressure
Pressure-Regulated VolumeVolume-Control.
Control.
•
Nesta forma de ventilação, o ventilador muda do controle
a pressão para o controle a volume dentro do mesmo ciclo.
ciclo.
•
São técnicas de ventilação cicladas a tempo e limitadas a
pressão que utilizam o volume corrente como feedback
para ajustar continuamente o limite de pressão
pressão..
Novas modalidades ventilatórias
- Duplo controle ciclo a ciclo
Novas modalidades ventilatórias
Ventilação Proporcional Assistida Proportional--Assist Ventilation (PAV)
Proportional
Duplo controle com base na pressão de suporte
suporte::
• Volume de Suporte (VS) e Pressão de Suporte Variável –
O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou reduzir a pressão
nas vias aéreas em p
proporção
p ç ao esforço
ç do p
paciente ao amplificar
p
a
proporção de pressão nas vias aéreas pelo suporte em volume e em
fluxo inspiratório
inspiratório..
•
Volume Support
pp
Corresponde ao modo espontâneo das técnicas de duplo
controle ciclo a ciclo cicladas a tempo.
tempo. Nesta técnica, a
ventilação é ciclada a fluxo e limitada a pressão, utilizando
o
volume
corrente
como
feedback
para
ajustar
• Ao contrário de outros modos que oferecem um volume ou pressão
pré-selecionados, a PAV determina a quantidade de suporte em
prérelação ao esforço do paciente, assistindo a ventilação com uma
proporcionalidade uniforme entre o ventilador e o paciente
paciente..
continuamente o limite de pressão
pressão..
21
19/05/2011
DISCUSSÃO
-
Cada modo tem sua vantagem e cada
serviço tem sua preferência
-
Importante direcionar o modo para cada
paciente
-
Usar sempre estratégias protetoras
-
Ventilar em Volume Controlado ou
Pressão Controlada?
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais,
amigdalianas
COMPLICAÇÕES DA
Paralisia da corda vocal
Intubação
ç seletiva
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Extubação não programada
Estenose e malácia traqueal
Rotura traqueal
Broncoaspiração
22
19/05/2011
INFECCIOSAS
APARELHO DIGESTIVO
Sinusite
Traqueobronquite
Pneumonia
Distensão gastrintestinal
Lesão aguda da mucosa gástrica
Hemorragia
CARDIOVASCULARES
Diminuição do volume sistólico
Hipotensão arterial
Diminuição da contratilidade por redução do fluxo
sanguíneo coronariano (PEEP)
Arritmia cardíaca
CARDIOVASCULARES
Aumento da resistência e da pressão arterial
pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas)
Redução da prépré-carga do ventrículo esquerdo durante
a ventilação por pressão positiva
Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)
23
19/05/2011
BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA
NEUROLÓGICOS
Pneumotórax unilateral e bilateral
Pneumomediastino
p
Pneumoperitônio
Aumento da pressão intracraniana
Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral
SARA
NEUROMUSCULARES
Polineuromiopatia
Atrofia muscular
DESMAME
Diminuição da força de contração diafragmática
Incoordenação muscular respiratória
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19/05/2011
DEFINIÇÃO
CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME
Parâmetros
Evento que motivou a VM
É o processo de transição da ventilação
mecânica p
para a ventilação
ç espontânea
p
ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO
Parâmetros
Volume corrente
FR
Pi max
Tobin (FR/Vc)
P0,1
Níveis requeridos
Reversibilidade ou controle
Presença de drive respiratório
sim
Avaliação hemodinâmica
DC adequado
DVA ou sedativos
Doses mínimas
Equilíbrio ácido básico
7,30 < pH < 7,60
Troca gasosa
PaO2> 60 c/ FiO2 ≤ 0,4 e peep ≤ 5
Balanço hídrico
Correção da sobrecarga hídrica
Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
Valores normais
Intervenção cirúrgica próxima
não
SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO
DA VM
Níveis aceitáveis
Parâmetros
Intolerância
> 5 ml/Kg
FR
> 35 ipm
≤ 35 ipm
SO2
< 90%
≤ - 30 cmH2O
FC
>140bpm
< 100
PAS
> 180 mmHg e/ou < 90 mmHg
>2e <6
Sinais e sintomas
Agitação, sudorese, alteração
no nível de consciência
25
19/05/2011
TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA
DESCONEXÃO DA VM
Extubação abrupta
Tubo T
Pressão de suporte
TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE
INICIAL
Pressão de suporte
SIMV
CPAP
BIPAP
O QUE É VM OTIMIZADA?
 Adequação dos
VENTILAÇÃO MECÂNICA
OTIMIZADA
parâmetros do ventilador
mecânico à necessidade específica de cada
doente.

Cuidados específicos e estratégias
ventilatórias protetoras.
26
19/05/2011
ASPECTOS GERAIS
 Maioria
VENTILAÇÃO OTIMIZADA
APLICADA - TCE
LESÃO CEREBRAL
SECUNDÁRIA
dos casos (80%) a lesão é moderada
 Lesão
inicial extensa – aumenta
mortalidade e seqüelas
q
 Importância do
atendimento prépré-hospitalar
– evitar dano secundário
TCE GRAVE
 Os
principais danos secundários acontecem
por:

Hipóxia

Hipotensão

Hipertensão intracraniana

Hipercapnia / hipocapnia
27
19/05/2011
ADMISSÃO
APÓS CIRURGIA NA UTI
TOMOGRAFIA
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO
POLITRAUMATIZADO COM TCE
Princípios básicos:

Ventilação otimizada para o TCE – se houver
conflito de conduta prevalece o TCE

Auto--regulação cerebral alterada
Auto

PIC

Otimizar valores de PaCO2

Normoventilação x Hiperventilação
28
19/05/2011
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO
POLITRAUMATIZADO COM TCE
 Monitorização
CATÉTER NO BULBO
JUGULAR
da taxa de extração cerebral
de Oxigênio (≠ entre SatO2 arterial e a
S O2 venosa do
SatO
d b
bulbo
lb jjugular)
l )
 Valor
da PIC
 Capnografia
MONITORIZAÇÃO NO LEITO
REGULAÇÃO DO FLUXO
SANGÜÍNEO CEREBRAL
FSC =
PPC
RVC
PPC = PAM – PIC (PPC ≥ 70mmHg)
RVC  PAM, metabolismo (PaCO2 e PaO2)
FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu,
São Paulo, 2000.
29
19/05/2011
PRESSÃO PARCIAL DE GÁS
CARBÔNICO
Qual o efeito da PaCO2 sobre o FSC?
• O FSC é pproporcional
p
à PaCO2
 PaCO2
VASOCONSTRICÇÃO
 FSC
REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.
TAXA DE EXTRAÇÃO
 Valores
VENTILAÇÃO MECÂNICA
NO TCE - VMO
Hoje!!!
 PIC < 20 mmHg (normal)
PaCO2  35 - 45 mmHg
 PIC > 20 mmHg  VMO
PaCO2  30 - 35 mmHg
PaO2 = 100 mmHg
AVALIAÇÃO PARA CONDUTA
normais entre:
ECO2 = SO2 – SvbjO2  24 e
42%
 Acoplamento à VM
 Manobras
 Avaliação
conjunta à PIC
 Nenhuma manobra
 Avaliação
do metabolismo cerebral
torácicas ?
 Contra
Contra--indicações (PIC
 Repercussões
≥ 20mmHg)
Hemodinâmicas
 Cuidados com
a PA e PIC
de Fisioterapia
respiratória interferiu na PPC no TCE
grave (Thiensen – 2001).
30
19/05/2011
POSICIONAMENTO NO LEITO
 Cabeceira
elevada em 30°
30° a 35°
35°;
 Alinhamento corpóreo
e alinhamento da
cabeça (não lateralizar a cabeça!)
 Decúbito dorsal
preferencialmente
 Decúbito lateral
observando--se o
observando
alinhamento corpóreo e a hemodinâmica.
 Posição
Prona ?
CONCLUSÕES
 VENTILAÇÃO
OTIMIZADA
 ESTRATÉGIAS
 CONSTANTE
PROTETORAS
REAVALIAÇÃO
 EXAMES COMPLEMENTARES
 MONITORIZAÇÃO
 TRABALHO
ADEQUADA
MULTIDISCIPLINAR!
DEFINIÇÃO
SARA – SÍNDROME DA
ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA
AGUDA
Lesão difusa do parênquima pulmonar, que
compromete a membrana alvéoloalvéolo-capilar,
com alteração da permeabilidade endotelial
– líquido para o interstício.
31
19/05/2011
CAUSAS
CAUSAS
LESÕES DIRETAS:
DIRETAS: via epitelial - Primária

Aspiração
p ç

Infecção pulmonar difusa

Quase afogamento

Inalação gases tóxicos

Contusão pulmonar
LESÕES INDIRETAS:
INDIRETAS: via epitelial - Secundária

Síndrome séptica

Politrauma

Politransfusão – fatores sanguíneos

Intoxicação por drogas

Pancreatite
FASES
FASE PROLIFERATIVA
PROLIFERATIVA::
início do processo - 24 primeiras horas
Período crítico que deve ser identificado
rapidamente!
i
!
COMO DIAGNOSTICAR ?
FASE REPARADORA:
REPARADORA: Fibrose pulmonar
Não há resposta frente à ventilação mecânica
otimizada.
32
19/05/2011
DIAGNÓSTICO
 Lesão
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
de instalação aguda
 Relação
PaO2 / FiO2 < 200
 Infiltrado pulmonar difuso
 Pressão
bilateral ao RX
capilar pulmonar < 18 mmHg
e / ou ecocardiograma sem sinais de
disfunção de ventrículo esquerdo.
 Hipoxemia refratária
ao oxigênio
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
 Áreas
de intenso colabamento – gravidade
dependente
 Diminuição
ç da
complacência
p
p
pulmonar
de altas pressões para gerar
baixos volumes
MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Lei de La Place

Tendência do ar
seguir para o alvéolo
mais expandido

Quanto menor o raio,
maior a pressão de
fechamento
 Necessidade
 Repercussão
na Curva PV
33
19/05/2011
TOMOGRAFIA
Embora os achados radiológicos
indiquem velamento homogêneo, a
SARA se caracteriza
t i
por apresentar
t
uma distribuição heterogênea dentro do
parênquima pulmonar!
Colapso em áreas dependentes
da gravidade
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Estratégias protetoras!
 Evitar
distensão cíclica alveolar
 Promover
 Maior
máximo recrutamento
estabilidade alveolar possível
 Reduzir
VENTILAÇÃO MECÂNICA
OTIMIZADA !
os picos de pressão
 Manter
melhor troca gasosa, com o
menor FiO2 possível
34
19/05/2011
AJUSTES DO RESPIRADOR
 Volume Corrente entre 4 a 7ml/kg
 Pressão de platô menor que 35 cmH2O
 Freqüência
F üê i máxima
á i
de
d 20 rpm
 Volume minuto máximo = 7,5 L/min
 PEEP no mínimo em 10 cmH2O
 Modo ventilatório mais familiar –
ASPECTOS IMPORTANTES
 Manter
 pH
níveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg
acima de 7,20
 Uso
do TGI – insuflação traqueal de gás
- 2 a 6L a 2cm da Carina
 Difícil
de adaptar ao respirador
preferência por pressão controlada
CÁLCULO DE PEEP IDEAL
 Baseado
na curva PV
 Situar a
PEEP entre os pontos inferior e
superior da curva
 Método
da melhor complacência
 PEEPs
progressivos
 Melhor
saturação de O2
DIFICULDADES
 Gravidade do
quadro pulmonar
 Dificuldade em
se determinar o ponto de
melhor complacência
 Atualmente há
tendência em realizar cálculos
decrescentes
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MÉTODO
 Paciente sedado
e curarizado
MÉTODO
 PEEPs
progressivos
 VC
= 5 ml Kg
 Cálculo
da Complacência = VC / Pplat – PEEP
 FR
= 10 rpm
p
 Melhor
complacência
p
 Melhor
oximetria
 Fluxo de
30 L /min
 Onda quadrada
 Pausa inspiratória
 Observação
de 1,0 s
 FiO2 1,0
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
 Importante para
promover rere-expansão alveolar
perdida
de SARA definidos
 Melhora
observada pela saturação e
relação PaO2 / FiO2
 Garantir
 Limite
= instabilidade hemodinâmica, queda
da complacência ou manutenção da curva
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
 Inúmeros
métodos
 Manutenção de
 Critérios
 Começar
da Pressão arterial e FC
de um PEEP de 10 cmH2O
um PEEP maior ao terminar o
recrutamento – evitar o desrecrutamento
uma pressão de platô máxima
de 35 cm de H2O
 PEEPs de
30 cm de H2O, com pausa
inspiratória de 2 segundos, durante 2 minutos.
 Utiliza
Utiliza--se
modo pressão controlada
 Paciente
sedado e curarizado
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POSIÇÃO PRONA
EFEITOS:
 Aumento da

Posição prona deve ser considerada em pacientes
necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2
FIO2 para
manter uma adequada SaO
SaO2
2

Exemplo: necessidade de PEEP > 10 cmH
Exemplo:
cmH2
2O a uma FIO2
FIO2
≥ 60
60%
% para manter
t SaO
S O2
SaO2
O2 ≥ 90
90%
%)

Pacientes com LPA/SARA grave (complacência estática
do sistema respiratório < 40 mL/cmH2
mL/cmH2O)

a menos que o paciente seja de alto risco para
conseqüências adversas da mudança postural ou esteja
melhorando rapidamente
rapidamente..
capacidade residual funcional
 Alteração
do movimento diafragmático
 Alteração
de ventilação / perfusão
 Maior
expansão de áreas posteriores
pulmonares
 Melhora
POSIÇÃO PRONA
da oxigenação
POSIÇÃO PRONA
POSIÇÃO PRONA
 Utilizada
quando recrutamento não melhora a
troca gasosa
 Necessário
participação multidisciplinar
 Apoio correto
e proteção antianti-escaras
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CUIDADOS E COMPLICAÇÕES
 Perigo
de extubação
 Obstrução da
 Escaras
 Edema
QUANDO RETORNAR EM SUPINO?
cânula
DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇO
em tórax, joelhos, pés, sonda vesical
importante de face
 Posturas extremas
 Dificuldade de
de membros superiores
reanimação cardiopulmonar
QUANDO MELHORA IMPORTANTE
ENQUANTO SATURAÇÃO NÃO CAIR
PARA PREVENÇÃO DE ESCARAS
CONCLUSÕES
 Rotinas individuais de
cada serviço
 Recrutamento é
uma manobra que deve ser
discutida e realizada em conjunto à equipe
médica
Ventilação Mecânica na
DPOC descompensada
d
d
 Evitar
distensão cíclica alveolar através de
PEEP otimizada
 Ação
multidisciplinar sempre
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DPOC - definição
DPOC - epidemiologia
5,5 milhões de pessoas acometidas pelo DPOC no Brasil
Grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam
Causou 2,74 milhões de óbitos em 2000
obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente
Exacerbações de 2,4 a 3 episódios/ano
ió i /
por paciente
i
reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus
variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar
pulmonar..
DPOC - fisiopatologia
¾ das dos pacientes internados necessitam de ventilação mecânica
DPOC - fisiopatologia
Mecanismos envolvidos:
envolvidos:
Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar
aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação,
hipersecreção brônquica e broncoespasmo).
broncoespasmo).
dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração
redução da retração elástica pulmonar
pulmonar..
fisiopatológica na exacerbação da DPOC
DPOC..
Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo
expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória
como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando
encurtando--se o
tempo para expiração.
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Objetivos da VM - DPOC
Promoção do repouso muscular respiratório
Sedação e analgesia nas primeiras 24 a 48
48h
h
Modo ventilatório assistidoassistido-controlado
Fisioterapia no paciente sob
V til ã Mecânica
Ventilação
M â i
Minimizar a hiperinsuflação pulmonar
Relação I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8)
Oxigenação:: deve
Oxigenação
deve--se evitar hiperóxia com PaO2>120mmHg
120mmHg
PEEP extrínseca e autoauto-PEEP
PEEP::
PEEPe 85%
85% da
PEEPi com
Pplatô<30
Pplatô<
30cmH
cmH20
Grau de recomendação e força de evidência
Fisioterapia respiratória durante a VM
Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV)
Fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica.
mecânica.
Grau de recomendação
recomendação:: C
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Fisioterapia respiratória durante a VM
Posicionamento do paciente
Fisioterapia respiratória durante a VM
Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia
pulmonar
• Na ausência de contra
contra–
–indicações, manter o decúbito elevado
(entre 30 e 45°
45°) em pacientes em ventilação mecânica para
prevenção de PAV, mesmo durante a fisioterapia motora.
motora.
• A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o
tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes em
ventilação mecânica.
mecânica.
Grau de recomendação
recomendação:: B
Grau de recomendação: B
Procedimentos Fisioterapêuticos
Procedimentos Fisioterapêuticos
Aspiração traqueal
Prevenção de hipoxemia
• A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária,
• A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente
quando houver sinais sugestivos da presença de secreção nas
ao procedimento de aspiração endotraqueal para minimizar a
vias aéreas
aéreas..
hipoxemia induzida pela aspiração traqueal.
traqueal.
Grau de recomendação: D
Grau de recomendação: A
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Procedimentos Fisioterapêuticos
Sistema de aspiração aberto vs. fechado
• Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente
eficazes na remoção de secreções
secreções..
• O sistema fechado determina menor risco de hipoxemia,
hipoxemia,
arritmias
e
de
contaminação
e
deve
ser
preferido,
principalmente em situações nas quais são usados valores de
PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda.
aguda.
Grau de recomendação: B
Procedimentos Fisioterapêuticos
Procedimentos Fisioterapêuticos
Hiperinsuflação Manual (HM)
Compressão brusca do tórax
• A HM está indicada em pacientes que apresentem acúmulo
• A compressão brusca do tórax deve ser realizada em
de secreção traqueobrônquica
traqueobrônquica..
pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse e
Grau de recomendação: B
em pacientes com dificuldade de mobilizar secreção,
especialmente aqueles com disfunção neuromuscular.
neuromuscular.
Grau de recomendação: C
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19/05/2011
Procedimentos Fisioterapêuticos
Drenagem postural, vibração e percussão torácica
Procedimentos Fisioterapêuticos
O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva
(VMNI)
• A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica
devem anteceder a aspiração traqueal.
traqueal.
• O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no
ambiente da terapia intensiva
intensiva..
Grau de recomendação: D
Grau de Recomendação: B
Procedimentos Fisioterapêuticos
Treino específico dos músculos respiratórios
O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação
Mecânica
Uso da sensibilidade do ventilador como forma de
treinamento
• A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do
teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente
pelo
l
fi i t
fisioterapeuta
t
d
da
UTI
UTI,
seguindo
i d
protocolo
t l
multidisciplinar da respectiva Unidade.
Unidade.
• O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração
espontânea nos pacientes aptos, identificando assim os
elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica.
mecânica.
• O treinamento dos músculos respiratórios por meio da
Grau de recomendação: A
redução da sensibilidade de disparo dos ventiladores não é
fisiológico e parece não representar vantagem na liberação do
paciente do ventilador, não sendo recomendada por este
Consenso..
Consenso
Grau de recomendação: B
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19/05/2011
Treino específico dos músculos respiratórios
Treino específico dos músculos respiratórios
Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso
de dispositivos de incremento de carga para facilitar o
desmame
Treino de endurance dos músculos respiratórios
• Não há evidências de que o treinamento muscular, através do
uso de
d dispositivos
di
iti
que proporcionam
i
um aumento
t de
d carga
(threshold),
threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilação
mecânica..
mecânica
• Portanto, essa técnica não é recomendada para pacientes com
dificuldade para o desmame
desmame..
ser considerado para pacientes em ventilação mecânica
• O treinamento de endurance dos músculos respiratórios pode
prolongada.. Este deve ser realizado de forma progressiva e
prolongada
protocolada..
protocolada
Grau de recomendação: D
Grau de recomendação: D
Cuidados com as vias aéreas artificiais
Fixação do tubo traqueal
• A adequada fixação do tubo endotraqueal e a avaliação da
posição do tubo são aspectos muito importantes no cuidado da
via aérea e devem ser realizados sistematicamente pela equipe
assistente..
assistente
Grau de recomendação: B
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Cuidados com as vias aéreas artificiais
Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF)
• A pressão do cuff (ou balonete)
balonete) do tubo traqueal deve ser
monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34
cmH2
cmH
2O (15 e 25 mmHg)
mmHg).
Grau de recomendação: D
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