descubra a importância do aparelho digestivo para o seu

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«O livro que tem nas suas mãos, caro leitor,
pretende dar a conhecer em pormenor uma
mudança de paradigma na ciência médica e nas
expetativas da saúde, tanto física como mental,
que beneficiará a imensa maioria da população.
Dito de outra forma, este livro descreve
os factos que certificam a transição ocorrida
entre um antes e um depois na forma de
abordar os tratamentos de muitíssimas
doenças. Nada mais, nada menos.
[…]
E, sem dúvida, o mais importante
e revolucionário é que o ecossistema intestinal
funciona como uma espécie de segundo
cérebro em permanente intercomunicação com
o outro cérebro, que se aloja no crânio, e que
até agora julgávamos único. Sim, o que acaba
de ler é verdade. Totalmente verdade.
[…]
Será uma viagem à procura da saúde
e do conforto. De acordo com a voz
e as palavras do poeta Konstantinos Kavafis,
aqui começa um caminho longo, cheio
de aventuras, cheio de experiências.
Espero que desfrute, caro leitor.»
UM FASCINANTE LIVRO QUE DEMONSTRA
QUE O APARELHO DIGESTIVO POSSUI NEURÓNIOS
E UMA ATIVIDADE INDEPENDENTE DO CÉREBRO.
O Segundo Cérebro expõe as mais recentes descobertas científicas sobre
a importância, até recentemente desconhecida nestas proporções, do
estômago e da flora intestinal na nossa saúde.
MIGUEL ÁNGEL ALMODÓVAR
CONHEÇA A RELAÇÃO ENTRE O APARELHO
DIGESTIVO E O CÉREBRO, E A SUA IMPORTÂNCIA
PARA O FUNCIONAMENTO DO NOSSO CORPO.
COMPREENDA COMO ESSA LIGAÇÃO
É DETERMINANTE PARA A NOSSA SAÚDE.
MIGUEL ÁNGEL ALMODÓVAR
Sabia que os intestinos têm um cérebro próprio?
E que do seu bom funcionamento depende
grande parte da nossa saúde?
A partir de casos clínicos e diversos exemplos práticos, Miguel Ángel
Almodóvar revela que no aparelho digestivo (esófago, estômago, intestino
delgado e cólon) existe um sistema nervoso autónomo, um «segundo
cérebro» formado por milhões de neurónios que estão em constante
comunicação com o cérebro. A sua importância é extraordinária, muito
devido à influência direta que as bactérias intestinais têm na química do
cérebro e, por conseguinte, no nosso comportamento e saúde.
Sabe-se hoje que o desequilíbrio da flora intestinal tem uma relação
direta com problemas como obesidade, diabetes, asma, alergias,
doenças autoimunes, vários tipos de cancro e uma longa lista de
alterações psicológicas — no fundo, com quase tudo o que nos impede
de desfrutar de qualidade de vida. Este livro revolucionário
proporciona ao leitor uma clara explicação destas descobertas,
incluindo ainda dicas e conselhos alimentares que permitirão reforçar
o equilíbrio gastrointestinal, melhorando a saúde e o bem-estar.
Veja o vídeo de
apresentação
deste livro.
www.vogais.pt
ISBN 978-989-8491-41-1
9 789898 491411
Saúde e Bem-Estar
DESCUBRA
A IMPORTÂNCIA
DO APARELHO DIGESTIVO
PARA O SEU BEM-ESTAR
FÍSICO E MENTAL
MIGUEL ÁNGEL ALMODÓVAR
nasceu em Madrid, a 9 de setembro de 1950.
Jornalista, investigador e divulgador
especializado em nutrição e gastronomia,
é licenciado em Ciências Políticas
e Sociologia, com especialidade
em Demografia e Ecologia Humana.
Durante duas décadas foi um dos rostos mais
populares da televisão espanhola, colaborando
e dirigindo programas em diferentes canais.
Atualmente, colabora em diversos meios
de comunicação e é membro da Unidade
de Investigação em Cultura Científica
do Centro de Investigações Energéticas,
Ambientais e Tecnológicas (Ciemat).
É autor de mais de duas dezenas de livros
de diferentes temáticas, com destaque
para as áreas alimentar e nutricional.
O SEGUNDO CÉREBRO
Índice
Introdução Uma mudança de paradigma nas ciências da saúde
7
Primeira parte
O CÉREBRO ABDOMINAL.
A SUA HISTÓRIA E A SUA REALIDADE ATUAL
Capítulo 1 A relação entre o intestino e o sistema nervoso .
Capítulo 2 Não lhe chame flora intestinal, chame-lhe
microbioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 3 O microbioma e o sistema imunitário . . . . . . .
Capítulo 4 O intestino e os problemas mentais e emocionais .
Capítulo 5 O segundo cérebro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 6 O desequilíbrio do microbioma: a disbacteriose . .
Capítulo 7 Dietas desequilibradas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 8 O uso excessivo de antibióticos . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 9 O stress como fator desencadeador da
disbacteriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 10 A hipótese do excesso de higiene . . . . . . . . . . .
Capítulo 11 Tratamentos da disbacteriose . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 12 Probióticos, prebióticos e simbióticos . . . . . . .
15
27
33
39
45
59
63
75
81
87
93
115
Segunda parte
OS AVANÇOS MÉDICOS REAIS E O MICROBIOMA
Capítulo 13 O Projeto Genoma Humano . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 14 A Medicina Psicossomática . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 15 A Medicina Integrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
139
143
3
M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
Capítulo 16 Ideias falsas e disparates . . . . . . . . . . . . . . . . . .
163
Terceira parte
Uma dieta saudável para o microbioma
Capítulo 17
Capítulo 18
Capítulo 19
Capítulo 20
Capítulo 21
Capítulo 22
Capítulo 23
Alimentos que devemos controlar
e, inclusivamente, erradicar . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Alimentos que devemos potenciar e descobrir . . 177
A dieta GAPS, alternativa nutricional
para os distúrbios psicológicos . . . . . . . . . . . . . . 189
Menus da dieta GAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
O juicing ou a arte de fazer sumos saudáveis
e curativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
7 menus ricos em prebióticos e probióticos . . . 209
Conclusões e reflexão final . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Bibliografia recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
237
O SEGUNDO CÉREBRO
À memória de Élie Metchnikoff, Frederick Byron Robinson
e Alfred Pischinger, que, quando mostraram inequivocamente um
futuro de saúde, a ciência médica preferiu ignorar.
5
O SEGUNDO CÉREBRO
Introdução
Uma mudança de paradigma
nas ciências da saúde
O
livro que tem nas suas mãos, caro leitor, pretende dar a conhecer em pormenor uma mudança de paradigma na ciên­cia
médica e nas expetativas da saúde, tanto física como mental, que beneficiará a imensa maioria da população. Dito de outra forma, este livro descreve os factos que certificam a transição
ocorrida entre um antes e um depois na forma de abordar os tratamentos de muitíssimas doenças.
Nada mais, nada menos.
Mas vamos por partes e comecemos por explicar o que significa uma mudança de paradigma na saúde humana. Um paradigma
é como o enquadramento teórico que define uma área do conhecimento e, aplicado à ciência, de acordo com a definição clássica que o filósofo e cientista Thomas Kuhn (1922-1996) deu no
seu famoso livro A Estrutura das Revoluções Científicas, constitui
o conjunto de crenças e práticas que define uma disciplina científica durante um período específico de tempo.
Neste sentido, no caso das ciências da saúde, desde o diagnóstico, o tratamento e a conclusão final — cujo objetivo primordial é e será sempre a cura do doente —, os dias que vivemos
estão a testemunhar uma mudança de paradigma, porque todo
o enquadramento teórico anterior terá de ser revisto à luz das
novas descobertas em redor do papel da flora intestinal — a
que chamaremos microbiota ou microbioma, por razões que serão explicadas mais à frente —, constituída por 100 biliões de
7
M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
micro-organismos que fazem parte de nós ou que, por outras
palavras, convivem connosco.
Da mesma forma que no ano 2003 foi anunciada com pompa
e circunstância a sequenciação do genoma humano — que até ao
presente não correspondeu às expetativas —, em 2010 ficou concluída, desta vez sem tanto alvoroço, mas com muitíssima mais
repercussão, a sequenciação genética do microbioma intestinal. Ou
seja, a decifração da caraterização e da variabilidade genética das
comunidades microbianas que vivem no tubo digestivo dos seres
humanos e que revelou um saldo de mais de três milhões de genes, os quais desempenham cerca de 20 mil funções diferentes e
substanciais. Entre elas, por volta de cinco mil funções eram totalmente desconhecidas até ao momento.
De novo: nada mais, nada menos.
Hoje em dia sabemos, por exemplo, que, tanto pelo seu peso
como pelas suas funções específicas, o microbioma intestinal deve
passar a ser considerado um novo órgão e que a alteração do equilíbrio do ecossistema intestinal, a disbacteriose, está em estreitíssima relação com o aparecimento de problemas como a obesidade, a
diabetes, a asma, as alergias, a doença celíaca, os eczemas atópicos
e todo o tipo de doenças autoimunes, vários tipos de cancro, para
além de uma longa lista de alterações psicológicas e de doen­ças
mentais. Enfim, o microbioma intestinal tem que ver com quase tudo o que nos faz adoecer ou nos impede de usufruir de uma
qualidade de vida razoável.
Também sabemos — e esta é a boa notícia — que esse desequilíbrio, ou disbacteriose, se pode corrigir ou até reverter na maior
parte das vezes através de uma ferramenta terapêutica tão simples,
e sem nenhum efeito secundário, como a incorporação de alimentos prebióticos e probióticos na dieta. Tão simples quanto isso.
E ainda há mais. Simultaneamente, descobrimos que, tal
como acontece com a impressão digital, não existem no mundo
dois microbiomas idênticos, e que essa caraterização específica
depende dos hábitos nutricionais, do grau de medicalização de
8
O SEGUNDO CÉREBRO
cada sociedade e indivíduo e das práticas higiénicas de cada meio
socioeconómico.
Paralelamente, averiguámos que, apesar desta especificidade de
cada indivíduo, a sequenciação do segundo genoma ou metagenoma permite, como já acontece com os grupos sanguíneos, incluir cada pessoa num dos três grupos de composição bacteriana
intestinal, que os cientistas denominaram enterótipos.
Também verificámos que ter decifrado o livro de instruções
genéticas da população bacteriana que habita nas nossas profundezas intestinais nos permitirá, a curto prazo, estabelecer um novo
conceito de «normalidade», a partir de parâmetros analíticos como,
por exemplo, os que se referem à glicose, à hemoglobina, aos leucócitos e ao colesterol.
Também descobrimos que no intestino humano se produz a
maior parte da serotonina e quase metade da dopamina que circulam
pelo nosso organismo, dois neurotransmissores relacionados com o
prazer e o conforto espiritual. E, como veremos, esta é uma extraor­
dinária descoberta de amplíssimas e sensacionais consequências.
E, sem dúvida, o mais importante e revolucionário é que o ecossistema intestinal funciona como uma espécie de segundo cérebro em permanente intercomunicação com o outro cérebro, que
se aloja no crânio, e que até agora julgávamos único. Sim, o que
acaba de ler é verdade, caro leitor. Totalmente verdade.
Dentro da revolução para a saúde física e mental que todas estas descobertas sobre a colónia bacteriana que habita no sistema
digestivo humano anunciam, não há nada tão fascinante como a
descoberta deste sistema nervoso independente composto por 500
milhões de neurónios que se prolonga do esófago até ao ânus e
que, além de controlar a digestão e de ter um papel protagonista
no bem-estar físico e mental, mantém, insistimos nisso, um diá­
logo informativo permanente de duplo sentido com o cérebro que
se aloja no nosso crânio.
Assim, o primeiro cérebro informa o segundo, e o segundo informa o primeiro de maneira constante, comunicam-se entre si,
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M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
dialogam e trocam dados vitais para o estado geral do organismo
dos seres humanos, determinando ou induzindo a sua propensão para sofrer uma doença, bem como a forma de a poder evitar.
Esse sistema nervoso independente é tão complexo que, apesar de não ser propriamente nosso, já que pertence à comunidade de mais de dois biliões de bactérias que nos acompanham ao
longo da nossa vida, acabou por se chamar «o segundo cérebro».
Um segundo cérebro que, como reconhece o Dr. Michael
Gershon, jamais comporá silogismos, escreverá poesia ou abordará
diálogos socráticos, mas hoje sabemos que foi essencial no devir
da cultura e do pensamento humano. De acordo com a exemplificação e o resumo que faz o próprio professor americano: «Se
René Descartes formulou a sua máxima “Penso, logo existo”, foi
porque os seus intestinos lho permitiram.»
Se tudo isto não é um novo paradigma de saúde, então o que
será? Ou seja, com toda a certeza, um novo paradigma que abre
de par em par as portas a formas de diagnóstico e abordagens terapêuticas sem precedentes, entre as quais se incluem desde transplantes de microbioma intestinal — que já são uma realidade e
que permitiram a cura de doentes praticamente desenganados —
a uma geração de insólitos medicamentos metagenómicos que
permitem dar uma resposta eficaz e não lesiva a muitas doenças.
Como consequência de tudo o que acabamos de expor, o futuro da saúde está a escrever-se de forma brilhante e neste preciso
momento. Sim, neste preciso momento estão a criar-se numerosas expetativas no diagnóstico e no tratamento de um conjunto
muito amplo de doenças, estados de carência ou disfunções orgânicas, que vão desde os problemas emocionais que cada vez atingem com mais força o mundo desenvolvido, como a depressão, a
ansiedade ou o stress, às doenças crónicas que marcam decisivamente o presente e o futuro de sociedades como a nossa, cada vez
mais envelhecidas e, portanto, mais propensas a sofrê-las.
Nesta introdução é obrigatório relembrar de forma singular e
homenagear o precursor e pioneiro deste novo tempo e paradigma,
10
O SEGUNDO CÉREBRO
o cientista russo Élie Metchnikoff, que, em inícios do século xx,
vaticinou e estabeleceu as bases do que hoje, no auge do século
xxi, está prestes a tornar-se ou já se tornou realidade.
Graças a este pioneiro e a todos os seus destacados e corajosos seguidores, este livro levá-lo-á, caro leitor, a navegar por uma
série de conhecimentos que podem ser cruciais para o seu bem-estar. Será uma viagem à procura da sua saúde e do seu conforto. Uma viagem para libertar o corpo e o espírito da asfixiante
limitação de uma medicina que tem insistido progressivamente
em contemplar o ser humano fragmentado em muitíssimas especialidades e em esquecer as dimensões globais, psicológicas e
espirituais da doença.
Só para levantar um pouco o véu do percurso que está prestes
a iniciar, podemos dizer que na linha de partida lembraremos e
homenagearemos todos os pioneiros da ciência médica que tornaram possível o conjunto de conhecimentos com os quais agora
contamos sobre o microbioma intestinal.
Depois disso, exporemos pormenorizadamente o projeto de sequenciação genética relativo ao ecossistema que habita no aparelho digestivo humano, que, ao contrário do tão anunciado Projeto
Genoma Humano, está a corresponder, sobejamente e quase em
sigilo, às muitíssimas expetativas no diagnóstico e no tratamento
de um conjunto muito amplo de doenças, estados de carência ou
disfunções orgânicas.
Mais à frente, abordaremos de forma pormenorizada a relação
entre o intestino, o microbioma e o sistema imunitário, e o sistema nervoso, essa relação tão singular que nos levou a podermos
falar do «segundo cérebro».
De seguida, percorreremos os caminhos da disbacteriose intestinal, um problema crucial de saúde ao qual até agora se tinha
prestado pouquíssima atenção, e dar-se-ão exemplos da dimensão
da sua importância decisiva com duas histórias pessoais, dois casos
em que os pacientes foram deambulando por uma infinidade de
médicos especialistas enquanto os seus problemas se agravavam,
11
M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
até que encontraram um diagnóstico e um tratamento eficaz baseado em voltar a ordenar e a equilibrar o seu microbioma.
Neste percurso deter-nos-emos numa dieta, ou programa nutricional, para combater o GAPS, sigla que em inglês se refere
ao Gut and Psychology Syndrome, ou Síndrome do Intestino e da
Psicologia, com o qual a Dra. Natasha Campbell-McBride conseguiu resultados muito positivos no tratamento de dificuldades de
aprendizagem, distúrbios neurológicos, perturbações psiquiátricas,
imunológicas e digestivas, autismo, distúrbio de défice de atenção
com hiperatividade, dislexia, dispragia, depressão e esquizofrenia.
Da mesma forma, por rigor intelectual e por vocação para o
serviço público, denunciaremos as mentiras de certas ideias e livros
sobre determinadas enzimas milagrosas e mistificações variadas.
Continuaremos pelo que é anunciado como futuro e que já é
uma realidade palpável, a Medicina Integrativa, uma nova abordagem que combina as terapias da medicina convencional com as
medicinas alternativas ou complementares validadas através dos
procedimentos e dos métodos da medicina científica.
Daí passaremos a abordar o que é uma dieta rica e benéfica
para o nosso microbioma. Mas não só de um ponto de vista teórico. Apresentaremos diversos menus ricos nos ingredientes que
integram essa dieta, daremos instruções para preparar fermentações caseiras e conselhos para entrar no mundo do muito saudável
juicing, ou arte de confecionar sumos de frutas e legumes.
Como referimos, será uma viagem à procura da saúde e do conforto. De acordo com a voz e as palavras do poeta Konstantinos
Kavafis, aqui começa um caminho longo, cheio de aventuras, cheio
de experiências. Espero que desfrute, caro leitor.
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O SEGUNDO CÉREBRO
Primeira parte
O CÉREBRO ABDOMINAL.
A SUA HISTÓRIA E A SUA
REALIDADE ATUAL
13
O SEGUNDO CÉREBRO
Capítulo 1
A relação entre o intestino
e o sistema nervoso
Os
primórdios e a profecia de
M etchnikoff
Após as descobertas de Louis Pasteur (1822-1895), Robert
Koch (1843-1910) e outros brilhantes cientistas que estabeleceram as bases da teoria de que muitas doenças são provocadas por
germes, e perante uma opinião pública muito massacrada pelas
doenças infeciosas e totalmente convencida do grande perigo que
as bactérias representavam para a sua saúde, em 1907, o cientista russo Élie Metchnikoff (1845-1916) publicou um livro, The
Prolongation of Life, no qual, para enorme espanto de todos, proclamava os grandes benefícios de certas bactérias que habitam no
intestino humano e que fazem parte da flora intestinal, ou microbiana, de acordo com a atual terminologia.
Um ano depois, em 1908, seria galardoado, juntamente com o
médico e bacteriologista alemão Paul Ehrlich (1854-1915), com
o Prémio Nobel da Fisiologia ou Medicina, pela sua «teoria da
fagocitose da doença», formulada em 1884 e que dava a conhecer a capacidade do corpo humano para resistir e vencer as doen­
ças infeciosas.
Metchnikoff, sempre muito interessado pelo envelhecimento e pela morte, criou as disciplinas científicas conhecidas como
Gerontologia, ciência que estuda os diferentes aspetos da velhice e do envelhecimento populacional, e Tanatologia, disciplina
que estuda o fenómeno da morte nos seres humanos aplicando o
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M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
método científico e as técnicas forenses. Para além disso, descobriu uma cura para a sífilis, uma das grandes pragas do seu tempo.
Investigador do Instituto Pasteur de Paris desde 1888,
Metchnikoff conviveu nos seus laboratórios com o mestre Louis
Pasteur durante sete anos, até ao falecimento deste, em 1895, trabalhando no campo da anatomia comparada e outros estudos médicos que o levaram à conclusão de que existia uma estreita relação
entre a atividade de algumas bactérias proteolíticas — encarregadas da degradação das proteínas — e a prisão de ventre e outros
problemas de saúde, ao mesmo tempo que a ação das bactérias
intestinais do ácido lático ou as contínuas evacuações estavam relacionadas com a longevidade. Desde esta mesma perspetiva, constatou que algumas bactérias intestinais eram fonte de substâncias
tóxicas para o sistema nervoso, e que contribuíam para o envelhecimento, o pessimismo ou a depressão, enquanto produtos como
o iogurte, o quefir ou os legumes fermentados tinham resultados
muito positivos na saúde geral e na qualidade de vida das pessoas.
Definitivamente, Metchnikoff, há mais de um século, tornou-se
um pioneiro da terapêutica intestinal e o apóstolo dos alimentos
probióticos, atual e unanimemente louvados como fonte de saúde
e alvo de grandes campanhas institucionais e comerciais. Prova
disso é este excerto do seu livro:
Dever-se-ia estudar de forma sistemática a relação que existe
entre os micro-organismos intestinais e o envelhecimento precoce,
bem como a influência das dietas que impedem a putrefação intes-
tinal no prolongamento da vida e na conservação da força corporal.
Provavelmente num futuro, próximo ou longínquo, disporemos de in-
formação exata sobre um dos principais problemas da Humanidade.
Embora um pouco tarde, esse futuro que Metchnikoff referia
em 1908, no seu livro anteriormente citado, felizmente chegou.
Vamos debruçar-nos sobre ele.
16
O SEGUNDO CÉREBRO
O
genoma microbiano
Em 2010, conseguiu-se finalizar a sequenciação genómica da
estrutura microbiana que habita no corpo humano. Podemos verificar a importância quantitativa deste segundo genoma ou metagenoma através do facto de cada indivíduo ser composto por
cerca de 10 biliões de células vivas, com as quais convivem 100
biliões de micro-organismos, alojados no trato digestivo numa
proporção entre 90 e 95%, enquanto na pele e nas mucosas se
encontram entre 5 e 10%.
Por outras palavras, cada ser humano é a décima parte do total
de um ecossistema complexo com o qual terá de conviver ao longo de toda a sua existência, porque as bactérias que nos habitam
permanecem connosco e acompanham-nos no nosso percurso
vital. No entanto, elas não são nós, mas sim um ser relativamente
autónomo, com vida e desenvolvimento próprios.
A sequenciação genética dessa população bacteriana que nos
acompanha permitiu modificar radicalmente a nossa visão dos micróbios, até há pouquíssimo tempo associados à doença e à morte.
Graças a este avanço científico, hoje são olhados também como
potencial fonte de saúde e de qualidade de vida.
Conhecer as suas funções e mecanismos de ação possibilitará,
a curto prazo, encontrar novas ferramentas eficazes para combater, atenuar ou dar respostas definitivas a inúmeras doenças, físicas e mentais, algumas delas com um impacto cada vez maior nas
sociedades ocidentais.
O que é mais surpreendente nas descobertas realizadas neste
campo da medicina, avalizadas por uma significativa quantidade
de investigações e experiências levadas a cabo ao longo dos últimos anos, é que atualmente podemos afirmar sem quaisquer dúvidas que existe uma ligação primária entre o intestino e o sistema
nervoso central, que, como todos sabemos, termina no cérebro.
Para isso, a sequenciação do metagenoma vai certamente alterar as perspetivas das atuais ciências da saúde e abre de par em
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M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
par as portas a uma nova terapêutica baseada na certeza de que
o empobrecimento ou o desequilíbrio da até agora chamada microflora intestinal favorece o aparecimento da obesidade, da prisão de ventre crónica, do nervosismo, das reações alérgicas, da dor
nas articulações, das insónias — fortes ou crónicas —, do cansaço,
da síndrome do cólon irritável, das enxaquecas, da artrite reumatoide, da cistite, da doença de Crohn, da fibromialgia, do autismo e de défices de minerais e oligoelementos como o magnésio,
o cobre, o zinco ou o lítio, enquanto o seu reequilíbrio para um
funcionamento adequado pode ser a solução para um conjunto
de terapias muito eficazes, não apresentando os indesejados efeitos secundários.
No metagenoma estão escritas as chaves de um futuro saudável. E esse futuro já começou.
O
segundo cérebro
Nos intestinos aloja-se o sistema nervoso entérico, uma espécie de segundo cérebro formado por 100 milhões de neurónios
que constituem uma rede responsável por nos fazer sentir certas
emoções na barriga e pelo facto de o organismo ser capaz de fazer a digestão sem contar com a ajuda do cérebro principal, desenvolvendo de maneira autónoma funções tão complexas como
o fracionamento dos alimentos, a absorção dos nutrientes e a expulsão dos dejetos, mediante complicados processos químicos e
contrações musculares muito precisas.
Além disso, o sistema nervoso entérico, ou segundo cérebro,
não só desempenha tarefas fisiológicas, mas também, ao mesmo
tempo, influencia diretamente as emoções, de maneira que a tradicional e romântica imagem de sentir «borboletas no estômago» corresponde a estados alterados de nervos ou stress dos quais
nos damos conta graças ao sistema nervoso instalado no intestino. Como afirma o psiquiatra James Greenblatt: «Na verdade, os
intestinos são um segundo cérebro.»
18
O SEGUNDO CÉREBRO
Atualmente existem muitas provas científicas de que, nesse
eixo intestino-sistema nervoso central-cérebro, de comunicação
bidirecional, os micróbios que formam a microflora intestinal
ou microbioma têm um protagonismo decisivo. Em meados de
2011, uma equipa de investigadores da Universidade McMaster
do Canadá conseguiu reunir evidências de que as bactérias intestinais influenciam diretamente a química do cérebro e a conduta, associando-se à ansiedade, à depressão ou, inclusivamente, ao
autismo de início tardio.
Por outro lado, e apoiando-se nisso, no início de 2013, um estudo
tornado público pelo Instituto Karolinska (Estocolmo, Suécia), em
colaboração com o Instituto do Genoma de Singapura, deixou claro
que a colonização microbiana dos intestinos na primeira infância é
decisiva para o desenvolvimento saudável do cérebro e fundamental nas áreas da aprendizagem, da memória e do controlo motor.
Uns meses mais tarde, após muitos anos de análises das histórias clínicas dos seus pacientes, James Greenblatt insistia: «Na
verdade, os intestinos são um segundo cérebro… [já que]… existem mais neurónios no trato digestivo do que em qualquer outro
lugar, além do cérebro.»
Na realidade, isto não é novo para a prática psiquiátrica, cujos
profissionais mais destacados conhecem há tempo a estreita ligação entre o sistema digestivo e as doenças mentais. Há muito
tempo que se constatou que a ansiedade provoca diarreias ou que
a depressão dificulta extremamente a digestão de alimentos e a
assimilação de nutrientes.
O que é realmente inovador nas propostas de Greenblatt e de
outros pioneiros é a constatação de que o sistema digestivo não
está subordinado ao cérebro, mas antes que o cérebro reage perante as informações que lhe chegam dos intestinos.
Após todas estas constatações, o dado mais preocupante é que
se calcula que entre 80 e 90% da população é afetada, em diferentes graus, por algum tipo de problema intestinal, o que, sem
dúvida, favorece o aparecimento de inúmeras doenças.
19
M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
A boa notícia é que todos estes novos conhecimentos sobre a
ligação entre os dois cérebros permite melhorar os diagnósticos
e os tratamentos das doenças, e que no futuro se poderão utilizar novos fármacos e tratamentos menos invasivos, mais naturais e mais eficazes para uma série de problemas, tanto físicos
como mentais.
A
autoestrada bidirecional cérebro - intestino
existente nos humanos
A grande maioria dos estudos que sublinham que há uma troca de informação entre o cérebro e o intestino, nas duas direções,
foi testada em animais de laboratório, essencialmente ratos, mas
essa evidência começou a verificar-se em seres humanos há pouco tempo.
O estudo de referência, publicado na revista Gastroenterology
em junho de 2013, foi realizado pela equipa do Gail and Gerald
Oppenheimer Family Center for Neurobiology of Stress e do
Abmanson-Lovelace Brain Mapping Center, dependente da
Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), liderado
pela Dra. Kirsten Tillisch.
Este estudo foi realizado com um grupo de 36 mulheres entre
18 e 55 anos, grupo esse que se dividiu de forma aleatória em três
subgrupos. O primeiro grupo de mulheres consumiu duas vezes
por dia, durante quatro semanas, um iogurte específico que continha uma mistura de diversos probióticos e bactérias intestinais,
concebido especialmente para ter um efeito positivo no intestino.
O segundo grupo de mulheres tomou um produto lácteo muito
parecido com o iogurte, mas que não continha probióticos. O terceiro grupo transformou-se em grupo de controlo e não consumiu nenhum produto desse tipo.
Foram feitos exames cerebrais através de ressonâncias magnéticas funcionais a todas as participantes desta experiência, antes e
depois do período de estudo, para medir as eventuais modificações.
20
O SEGUNDO CÉREBRO
Os cientistas da UCLA foram observando a evolução que se
produzia nos cérebros das mulheres a partir de um estado de repouso e em resposta a uma tarefa visual de reconhecimento emotivo, que consistia em contemplar imagens do rosto de pessoas que
mostravam diferentes emoções, tal como o medo, a ira ou o pavor.
Os resultados do estudo demonstraram que, durante a tarefa
de reatividade emocional, as mulheres pertencentes ao primeiro
grupo — as que tinham consumido o iogurte com probióticos
e bactérias intestinais — apresentavam uma diminuição de atividades na ínsula do cérebro (que elabora e integra as sensações
internas do corpo) em comparação com as mulheres dos outros
dois grupos, que não tinham consumido o iogurte com probióticos e bactérias intestinais.
Além disso, em resposta às tarefas visuais, as mulheres do primeiro grupo apresentaram uma diminuição da participação de uma
rede capilar no cérebro que engloba as áreas ligadas à emoção, à
cognição e aos sentidos, enquanto os outros grupos mostravam
uma atividade estável ou até maior na referida rede.
Por outro lado, quando os cientistas fizeram um exame cerebral às participantes na experiência numa situação de repouso, foi
possível observar que, nas mulheres que tinham consumido o iogurte com os probióticos e as bactérias intestinais, ocorriam mais
conexões entre uma região cerebral essencial conhecida como a
substância cinzenta periaquedutal e as áreas cognitivas associadas
ao córtex pré-frontal.
No mesmo teste, as participantes do grupo de controlo mostraram mais conexões entre a substância cinzenta periaquedutal e
as regiões associadas às emoções e às sensações, enquanto o grupo
que tinha consumido o produto lácteo sem probióticos apresentou resultados intermédios.
Tudo isto vem demonstrar que os efeitos no intestino envolvem áreas que afetam não só os processos associados às emoções,
mas também os sensoriais, e que o conhecimento do que acontece no cérebro, após uma modificação do microbioma intestinal,
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pode ajudar a encontrar novas estratégias para prevenir ou tratar
distúrbios não só digestivos, mas também mentais e neurológicos.
A equipa de investigação deste trabalho considera que a sua descoberta pode abrir caminhos para novas intervenções no sentido
de melhorarem as funções cerebrais através da dieta ou de intervenções farmacológicas que desempenhem uma função no microbioma intestinal, já que, como refere a Dra. Tillisch, os resultados
indicam que «[…] alguns elementos incluídos no iogurte podem
mudar a forma como o nosso cérebro responde ao meio envolvente […]. Em reiteradas oportunidades ouvimos pacientes dizerem
que nunca se sentiram deprimidos ou ansiosos até começarem a
ter problemas com o seu intestino. O nosso estudo demonstra que
a ligação entre o intestino e o cérebro é uma rua de duplo sentido.»
Outro membro da equipa, o Dr. Emeran Mayer, professor de
Medicina, Fisiologia e Psiquiatria da David Geffen School of
Medicine, na UCLA, acrescenta: «Existem diversos estudos que
demonstram que o que comemos pode alterar a composição e
os produtos da flora intestinal. Agora sabemos que isto tem um
efeito não apenas sobre o metabolismo, já que também afeta as
funções do cérebro.»
O
ser humano e o seu microbioma ,
uma dualidade inseparável
Uma vez estabelecida e demonstrada a grande interação e
simbiose entre os humanos e a comunidade bacteriana que com
eles habita e se manifesta em aspetos fundamentais da sua fisiologia — como o metabolismo das gorduras, a resposta imunitária, a produção de vasos sanguíneos e um imenso etc. —, o ser
humano já não pode ser considerado de modo algum um mero
organismo. Como diz o Dr. Francisco Guarner, responsável pelo
grupo de Fisiologia e Fisiopatologia Digestiva do Vall d’Hebron
Institut de Recerca de Barcelona: «Com base nesta íntima associação entre os humanos e a sua flora intestinal, considera-se que
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O SEGUNDO CÉREBRO
cada ser humano é um “superorganismo” resultante da soma dos
genes humanos e dos genes do microbioma intestinal.»
Por outro lado, e como defende o próprio Guarner, «… o microbioma intestinal já é considerado um órgão em si mesmo». E isto é
assim, entre outras coisas, porque «… se se transplantar o microbioma de indivíduos normais para animais de laboratório que cresceram em total ausência de bactérias e que têm um desenvolvimento
corporal deficiente, um cérebro diferente e imaturo e um sistema
imunitário incompleto, esses animais recuperam a normalidade».
Os
três grupos da composição bacteriana intestinal
Um dos primeiros resultados de sucesso do Projeto METAHIT,
Metagenómica do Trato Intestinal Humano, que é um consórcio
de investigação internacional, foi a descoberta de que, tal como
cada indivíduo pertence a um grupo sanguíneo, também pertence
a um dos três grupos de composição bacteriana intestinal, que se
chamaram enterótipos. Isto quer dizer que as bactérias intestinais
de cada enterótipo se organizam em grupos estáveis, bem definidos e detentores de caraterísticas comuns.
Também se constatou que a pertença a estes grupos não parece ter qualquer relação com o sexo, a idade, a origem geográfica
ou o estado de saúde do indivíduo, mas sim com a abundância ou
escassez de certos tipos de bactérias e com o potencial genético
das mesmas, ou seja, com as funções que codificam os seus genes.
Estes resultados, publicados na célebre revista Nature em abril de
2011, abrem infinitas perspetivas de aplicação nas áreas da nutrição e da saúde humanas.
Estas conclusões apareceram após a análise do metagenoma
das bactérias de 39 indivíduos espanhóis, franceses, dinamarqueses, italianos, americanos e japoneses, ou seja, procedentes de três
continentes. E, para as corroborar, posteriormente ampliaram-se
as análises a 85 amostras de populações dinamarquesas e a 154
americanas.
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Um dos potenciais benefícios desta descoberta é que, num futuro talvez muito próximo, os médicos poderão adaptar as dietas ou as receitas de medicamentos tendo por base cada um dos
enterótipos intestinais, o que proporcionaria uma alternativa aos
antibióticos.
P erspetivas
de futuro
Ao longo dos últimos anos foram muitíssimos os elementos
que a ciência conseguiu averiguar sobre o microbioma intestinal
humano, mas ainda há muitos mais por conhecer.
Mais concretamente, a codificação genética do microbioma intestinal abre caminho à determinação de funções específicas que
permitirão estabelecer parâmetros parecidos aos que atualmente
se aplicam, por exemplo, ao colesterol; o conhecimento pormenorizado das ligações entre a população bacteriana do intestino e o
sistema imunitário dará lugar a novas abordagens na prevenção e
no tratamento de asma, alergias e doenças autoimunes.
Como consequência, as ligações de duplo sentido entre os sistemas neuronais cerebral e intestinal configuram-se como uma
ferramenta extremamente útil para tratar tanto perturbações psiquiátricas graves como distúrbios comportamentais típicos da sociedade contemporânea, como depressões leves, stress, ansiedade
ou hiperatividade.
Da mesma forma, as esperanças mais do que fundadas em novas
terapias para combater a diabetes, a obesidade, a doença celíaca, o
cancro e muitas outras doenças são enormes. O aparecimento de
fármacos moduladores do microbioma intestinal está no mercado quase ao nosso alcance. E, como veremos, os transplantes de
microbioma intestinal e o tratamento da mastite com probióticos,
só para dar alguns exemplos, já são uma realidade.
Definitivamente, a manipulação do microbioma intestinal, para
o tornar mais saudável e eficaz, poder-se-á utilizar no tratamento
de doenças ou na prevenção do seu desenvolvimento. E não só nas
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O SEGUNDO CÉREBRO
mais evidentes, como problemas digestivos ou metabólicos, mas
também em muitas outras alterações. Como resume Gary Wu,
professor de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina Perelman
da Universidade da Pensilvânia e presidente do comité consultivo
científico do Centro de Investigação e Educação do Microbioma
do Intestino da Associação Americana de Gastrenterologia:
Há provas de que os micróbios localizados no intestino têm um
determinado papel nos distúrbios do espetro autista através da pro-
dução de pequenas moléculas exóticas. Há indícios também de que
o microbioma intestinal pode transformar os constituintes da dieta
num gás capaz de acelerar a doença vascular coronária. Existe tam-
bém o microbioma da pele, que tem uma função no desenvolvimento da psoríase e na cicatrização das feridas.
Estamos perante um fascinante mundo por descobrir, no qual
muito provavelmente e a curto prazo o conhecimento dos conceitos básicos em relação às interações entre os seres humanos e
o seu microbioma intestinal será tão importante e decisivo como
é agora a genética.
25
O SEGUNDO CÉREBRO
Capítulo 2
Não lhe chame flora intestinal,
chame-lhe microbioma
H
á algum tempo que se sabe que as bactérias, os fungos, os
protozoários, as leveduras e outros micróbios ou micro-organismos que se localizam no trato intestinal do ser humano não são plantas e que, consequentemente, o nome genérico
tradicional de «flora intestinal» que lhe tinha sido dado até agora
não faz sentido. Assim, pouco a pouco, começou-se a chamar a
todo esse conjunto de micro-organismos vivos alojados no trato
intestinal microbiota ou microbioma, e é assim que se deve chamar.
O organismo humano estabelece com este microbioma intestinal uma relação simbiótica, tanto de mutualismo — interação biológica, entre indivíduos de diferentes espécies, da qual ambos tiram
partido e que melhora a sua aptidão biológica — como de comensal — interação biológica, na qual um dos intervenientes obtém
um benefício, enquanto o outro não é prejudicado nem beneficiado. Quando a sua composição se pode qualificar de «normal», estes
ajudam na digestão dos alimentos, produzem um determinado tipo
de vitaminas, como a B12, decompõem fármacos e toxinas, funcionam como imunomoduladores e protegem contra a colonização
de micro-organismos patogénicos e contra a inflamação crónica.
Este microbioma do trato gastrointestinal é composto por cerca de 150 mil espécies bacterianas que, em conjunto, representam,
como já referimos, entre 1,5 e 2 quilos de peso em cada indivíduo, ultrapassando o peso do fígado, 1,5 quilos, e em muito o do
coração, 450 gramas, ou o dos rins, que juntos pesam 300 gramas.
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M i gue l Á nge l A l mod ó v ar
C omo
se constitui o microbioma intestinal ?
O microbioma intestinal forma-se mediante espécies nativas
de bactérias que se adquirem ao nascer e durante o primeiro ano
de vida, e de bactérias em trânsito que diariamente se adquirem
através dos alimentos que ingerimos.
Uma crença a este respeito que se julgava válida até há bem
pouco tempo era que, no seio materno, o feto é estéril, mas quando rompe a membrana na qual se encontra, no momento do parto
propriamente dito, começa a expor-se ao contacto com as bactérias que existem no trato genital da mãe ou no ambiente, incluindo as que expele qualquer pessoa que possa estar ao pé do bebé,
através da respiração.
Investigações recentes e publicações científicas começam a
questionar esta ampla crença médica. Mais concretamente, uma investigação levada a cabo por uma equipa liderada pela Dra. Kjersti
Aagarard, professora associada do Baylor College of Medicine
Obstetrics & Gynecology, de Houston, no Texas, cujos resultados foram publicados na revista Science Translational Medicine a
21 de maio de 2014, parece demonstrar que as primeiras absorções microbianas do bebé procedem do seio materno, que até ao
momento se julgava estéril. Neste estudo, realizado no tecido da
placenta de 320 mães, recolhido no próprio momento do parto,
a equipa da Dra. Aagarard conseguiu documentar a presença de
espécies como as E. coli, Bacterorides, Prevotellatannerae e Neisseira
lactamica, entre outras, o que indica que o incipiente mundo microbiano intestinal do recém-nascido provém de várias fontes,
incluindo o seio materno.
Curiosamente, o grupo de investigação do Departamento de
Nutrição, Bromatologia e Tecnologia de Alimentos da Faculdade
de Veterinária da Universidade Complutense de Madrid, liderado
por Juan Miguel Rodríguez Gómez, já tinha chegado a essa mesma conclusão em 2008. Depois de injetar bactérias marcadas em
fêmeas de rato prenhes, descobriram que estas estavam presentes
28
O SEGUNDO CÉREBRO
no mecónio (substância viscosa e espessa de cor entre verde-escuro e preto composta por células mortas e secreções do estômago e
do fígado, que reveste o intestino do recém-nascido) das crias que
nasceram por cesariana. Infelizmente, naquele momento a comunidade científica não deu crédito à descoberta e considerou que
se tratava de um erro devido a uma contaminação ambiental no
laboratório. Agora parece já ser evidente que o primeiro contacto
do bebé com o mundo microbiano é anterior ao seu nascimento.
A
formação e o desenvolvimento
do microbioma durante a lactação
Durante a lactação materna, independentemente da origem
geográfico-cultural e do nível socioeconómico da mãe, o recém-nascido entra em contacto com bactérias comensais, mutualistas e probióticas, fundamentalmente dos géneros Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus, Lactobacillus, Weissella e
Leuconostoc, destacando-se como espécie a Staphylococcus epidermidis, que se encontra em 100% das mães lactantes, embora todas
elas em quantidades relativamente pequenas, já que a diversidade intestinal não começará a crescer de forma significativa até ao
momento do desmame. No entanto, a lactação é um período essencial no desenvolvimento do microbioma intestinal, já que se
calcula que um lactante que ingira cerca de 800 ml de leite materno diariamente pode receber entre 100 mil e 10 milhões de
bactérias por essa via.
O desenvolvimento do seu sistema imunitário, a regulação da
permeabilidade intestinal, a manutenção do equilíbrio do sistema, a determinação da suscetibilidade às infeções microbianas e
a sensibilidade aos antígenos e aos agentes alergénicos da dieta,
organismos que podem provocar respostas imunitárias de caráter
negativo, dependerão em grande medida da velocidade e da variedade com que estas bactérias colonizem o trato intestinal do
recém-nascido.
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O trato intestinal é uma das zonas de contacto mais importantes entre micro-organismos potencialmente nocivos, entre os
quais se encontram as bactérias, os vírus, as toxinas e os alérgenos. A mucosa intestinal é a primeira barreira que encontra, e a
sua função protetora depende dos seus componentes estruturais
e funcionais, do sistema imunitário e das suas diferentes interações com o microbioma intestinal e algumas bactérias probióticas.
Enquanto os agentes patogénicos podem alterar substancialmente a permeabilidade intestinal, as bactérias comensais benéficas serão as responsáveis pelo seu restabelecimento, pelo reforço
das uniões intercelulares e pela proliferação celular.
Até agora, conhecia-se a extraordinária importância do leite
que o bebé toma da sua mãe, especialmente como fator que determina como será o futuro microbioma intestinal do indivíduo
adulto, mas não se sabia muito sobre a sua composição e sobre o
papel biológico desempenhado pelas bactérias que contém.
Isto começou a mudar devido ao estudo levado a cabo por investigadores espanhóis pertencentes ao Instituto de Agroquímica
e Tecnologia dos Alimentos (IATA-CSIC) e ao Centro Superior
de Investigação em Saúde Pública (CSISP-GVA), ambos em
Valência. Esta investigação foi publicada em finais de 2012 no
American Journal of Clinical Nutrition.
Para identificar o microbioma do leite materno, estes cientistas utilizaram uma técnica baseada na sequenciação massiva de
ADN chamada pirosequenciação, e graças a ela descobriram que
no colostro (líquido que as glândulas mamárias segregam durante a gravidez e nos primeiros dias depois do parto, composto por
água, proteínas, imunoglobulinas, gorduras e hidratos de carbono),
bem como no leite maduro recolhido depois de um e seis meses
de lactação materna, havia mais de 700 espécies de micro-organismos. Bastantes mais do que os previstos.
Estes investigadores constataram que os géneros bacterianos
mais presentes nas amostras de colostro correspondiam às bactérias Weissella, Leuconostoc, Staphylococcus, Streptococcus e Lactococcus,
30
O SEGUNDO CÉREBRO
enquanto nas correspondentes ao fluido que se desenvolve entre o
primeiro e o sexto mês de lactação se observou o aparecimento de
bactérias típicas da cavidade bucal, como as Veillonella, Leptotrichia
e Prevotella, embora de momento se desconheça se estas bactérias colonizam a boca do bebé ou se as bactérias da boca do lactante estão presentes no leite materno e, posteriormente, alteram
a sua composição.
Ao mesmo tempo, este estudo revelou que o leite das mulheres com excesso de peso e daquelas que ganham mais quilos do
que o recomendado durante a gravidez contém menor diversidade de espécies, e corroborou que o microbioma intestinal dos bebés nascidos através de cesariana programada é substancialmente
mais pobre em micro-organismos do que o dos nascidos por parto vaginal; por outro lado, quando a cesariana não é programada, a composição do leite é muito semelhante à do das mães com
partos vaginais.
Para os autores desta investigação, estes resultados abrirão novos caminhos para conceber estratégias de alimentação infantil
que melhorem a saúde do bebé: «Se as bactérias do leite materno descobertas neste trabalho foram importantes para o desenvolvimento do sistema imunitário, a sua dependência do leite de
fórmula infantil poderia diminuir o risco de alergias, asma ou
doen­ças autoimunes.»
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Impressão CMYK
<16 mm>
«O livro que tem nas suas mãos, caro leitor,
pretende dar a conhecer em pormenor uma
mudança de paradigma na ciência médica e nas
expetativas da saúde, tanto física como mental,
que beneficiará a imensa maioria da população.
Dito de outra forma, este livro descreve
os factos que certificam a transição ocorrida
entre um antes e um depois na forma de
abordar os tratamentos de muitíssimas
doenças. Nada mais, nada menos.
[…]
E, sem dúvida, o mais importante
e revolucionário é que o ecossistema intestinal
funciona como uma espécie de segundo
cérebro em permanente intercomunicação com
o outro cérebro, que se aloja no crânio, e que
até agora julgávamos único. Sim, o que acaba
de ler é verdade. Totalmente verdade.
[…]
Será uma viagem à procura da saúde
e do conforto. De acordo com a voz
e as palavras do poeta Konstantinos Kavafis,
aqui começa um caminho longo, cheio
de aventuras, cheio de experiências.
Espero que desfrute, caro leitor.»
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DIGESTIVO E O CÉREBRO, E A SUA IMPORTÂNCIA
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grande parte da nossa saúde?
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Almodóvar revela que no aparelho digestivo (esófago, estômago, intestino
delgado e cólon) existe um sistema nervoso autónomo, um «segundo
cérebro» formado por milhões de neurónios que estão em constante
comunicação com o cérebro. A sua importância é extraordinária, muito
devido à influência direta que as bactérias intestinais têm na química do
cérebro e, por conseguinte, no nosso comportamento e saúde.
Sabe-se hoje que o desequilíbrio da flora intestinal tem uma relação
direta com problemas como obesidade, diabetes, asma, alergias,
doenças autoimunes, vários tipos de cancro e uma longa lista de
alterações psicológicas — no fundo, com quase tudo o que nos impede
de desfrutar de qualidade de vida. Este livro revolucionário
proporciona ao leitor uma clara explicação destas descobertas,
incluindo ainda dicas e conselhos alimentares que permitirão reforçar
o equilíbrio gastrointestinal, melhorando a saúde e o bem-estar.
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Saúde e Bem-Estar
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FÍSICO E MENTAL
MIGUEL ÁNGEL ALMODÓVAR
nasceu em Madrid, a 9 de setembro de 1950.
Jornalista, investigador e divulgador
especializado em nutrição e gastronomia,
é licenciado em Ciências Políticas
e Sociologia, com especialidade
em Demografia e Ecologia Humana.
Durante duas décadas foi um dos rostos mais
populares da televisão espanhola, colaborando
e dirigindo programas em diferentes canais.
Atualmente, colabora em diversos meios
de comunicação e é membro da Unidade
de Investigação em Cultura Científica
do Centro de Investigações Energéticas,
Ambientais e Tecnológicas (Ciemat).
É autor de mais de duas dezenas de livros
de diferentes temáticas, com destaque
para as áreas alimentar e nutricional.