Volume 4 - Edição N°3 Saiba mais

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ISSN 1984-0780
Tendências
em
HIV•AIDS
Volume 4 - Número 3 - 2009
Editor chefe
Ricardo Sobhie Diaz – Universidade Federal de São Paulo
Corpo editorial
Adauto Castelo Filho – Universidade Federal de São Paulo
André Lomar – Hospital Israelita Albert Einstein
Artur Kalichman – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP
Artur Timerman – Hospital Heliópolis
Breno Riegel – Hospital Nossa Senhora da Conceição, Rio Grande do Sul
Celso Spada – Universidade Federal de Santa Catarina
Celso Ramos – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Celso Francisco Hernandes Granato – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
David Salomão Lewi – Universidade Federal de São Paulo – Hospital Israelita Albert Einstein
Eduardo Sprinz – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Érico A. Gomes de Arruda – Hospital São José de Doenças Infecciosas do Ceará
Esper Georges Kallas – Universidade de São Paulo - USP
Estevão Portella – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Giovana Lótici Baggio-Zappia – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
Guido Levi – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
João da Silva Mendonça – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
José Luiz de Andrade Neto – Universidade Federal do Paraná
Jeová Keny Baima Colares - Universidade de Fortaleza, Ceará.
Jorge Simão do Rosário Casseb – Universidade de São Paulo, USP.
Márcia Rachid – Assessoria de DST/Aids da Secretaria do Estado do Rio de Janeiro
Marcos Montani Caseiro – Fundação Lusíadas, Santos, SP
Marcos Vitória – Organização Mundial de Saúde
Marinella Della Negra – Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Paulo Feijó Barroso – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Paulo Roberto Abrão – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
Reinaldo Salomão – Universidade Federal de São Paulo – Casa de Saúde Santa Marcelina
Ricardo Pio Marins – Organização Panamericana de Saúde
Rosana Del Bianco – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
Shirley Cavalcante Vasconcelos Komninakis – Fundação Lusíadas, Santos – SP
Simone Barros Tenore – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
Unaí Tupinambás – Universidade Federal de Minas Gerais
Valdez Madruga – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP
Índice
Desordem neurocognitiva associada ao HIV e terapia anti-retroviral................................................................................ 5
Tânia R. C. Vergara
APOBECs CELULARES: UM FATOR INTRÍNSECO QUE RESTRINGE A REPLICAÇÃO DO HIV-1................................................................. 11
Mariana Leão de Lima e Luiz Mário Ramos Janini
Maraviroque: uso em paciente multiexperimentado de antirretrovirais........................................................................... 24
Simone Tenore
USO DO DARUNAVIR EM PACIENTES COM POUCAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS: RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS....................... 26
Jorge Casseb
DESTAQUES...................................................................................................................................................................................................... 30
Resumo de Teses.......................................................................................................................................................................................... 33
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Planejamento Editorial, Diagramação e Produção Gráfica
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3
EDITORIAL
Os tecidos do corpo humano que mantém barreiras hemato-tissulares secundárias a estreitas junções entre a microvasculatora endotelial e o próprio tecido podem limitar a penetração de alguns
antirretrovirais, sendo assim chamados de santuários. Desta forma, funcionariam como santuários
o sistema nervoso central, os testículos, a retina e alguns órgãos linfóides. Estes locais formam um
meio ambiente distinto para o vírus, sendo que este replica e evolui geneticamente de forma diferente
do que acontece com a grande e absoluta maioria do HIV presente em um corpo humano. Qual a
importância disto? Bem, em um primeiro momento percebeu-se que este seria o último e mais difícil
obstáculo para a erradicação da infecção pelo HIV em um hospedeiro infectado. Os obstáculos para a
erradicação seriam então a pouca potência dos antirretrovirais (relativamente fácil de se resolver com
o avanço da ciência), células latentes que apresentam vida longa (mais difícil, mas existem estratégias
sendo desenvolvidas para “acordar” estas células) e os vírus em santuários, muitas vezes integrados em células de tecidos permanentes (aqui a coisa complica muito!). A erradicação da infecção
pelo HIV é importante e desejável, mas conseguimos ficar tranqüilos sabendo que os antirretrovirais
funcionam bem oferecendo uma excelente perspectiva às pessoas infectadas. Outro problema dos
santuários seria a emergência de vírus resistentes. A hipótese é que se o medicamento penetra em
quantidades reduzidas, a seleção de mutantes resistentes pode ocorrer nestes compartimentos e o
vírus teoricamente poderia sair dos reservatórios atingindo a corrente sanguínea. Não está inteiramente
provado, mas esta poderia ser uma causa de emergência de vírus resistentes. Neste caso, a repercussão prática começa a ficar mais preocupante. A terceira repercussão da existência dos santuários
estaria no fato de que a replicação viral parcialmente desimpedida nestes santuários, levaria a lesões
tissulares locais em decorrência de efeito citopático direto do vírus ou pela inflamação promovida por
ele. Desta forma, existe, por exemplo, deficiência hormonal proporcionada pela atrofia de testículos
e supra-renais. Em artigo deste fascículo intitulado “Desordem neurocognitiva associada ao HIV e terapia anti-retroviral”, A Dra. Tânia Vergara revisa o tema relacionado a uma perspectiva importante e
assustadora: a lesão em sistema nervoso central no paciente HIV positivo pode progredir a despeito
da eficácia virológica e imunológica do tratamento antirretroviral. Isto pode levar ao desenvolvimento
de desordens neurocognitivas em graus variáveis, sendo obviamente um fardo grande relacionado
à infecção pelo HIV para pacientes, familiares e médicos. Esta revisão feita pela Dra Vergara chega
a sugerir que entendamos um pouco mais sobre a penetração dos medicamentos no SNC e que as
escolhas sejam feitas de forma a privilegiar associações com bom índice de penetração. É provável
que para a maioria dos pacientes baste a supressão do HIV na corrente sanguínea, minimizando assim a constante semeadura de vírus em santuários, mas é provável que seja melhor não corrermos
riscos desnecessários e realmente prestarmos mais atenção na distribuição corporal global dos medicamentos. Esta distinção sobre escolhas de associação de medicamentos parece ser mais fácil em
tratamentos iniciais ou para pacientes com vírus do tipo selvagem (sem resistência aos antirretrovirais).
Na presença de resistência, obviamente, o objetivo principal passa a ser o de vencer a resistência e
minimizar ao máximo a replicação do HIV. Neste contexto, este fascículo descreve casos clínicos com
a utilização de novos medicamentos para resgate de pacientes com resistência, como o Darunavir,
discutido pelo Dr Jorge Casseb, e Maraviroque, discutido pela Dra. Simone Tenore. É sempre importante que nos mantenhamos atentos aos avanços da terapia antirretroviral e possamos manusear da
forma mais razoável possível os novos medicamentos disponíveis.
Ricardo Sobhie Diaz
4
Artigo de Atualização
Desordem neurocognitiva associada
ao HIV e terapia anti-retroviral
HIV-associated neurocognitive disorders and
Antiretroviral therapy
Tânia R. C. Vergara
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP
Endereço para correspondência: Rua Conde de Bonfim 369 sala 506, Tijuca, Rio de Janeiro, CEP 20520-051
e-mail: [email protected]
Resumo
Desde do início da infecção, o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) penetra no Sistema Nervoso Central (SNC), levando a graus variados de comprometimento de sua função o que é, atualmente designado
como desordens neurocognitivas associadas ao HIV (HAND). Apesar do tratamento antirretroviral de alta
potência (TARV), a redução na incidência da demência relacionada ao HIV não foi acompanhada pela
redução correspondente na prevalência desta desordem. Este artigo visa mostrar os principais avanços
no conhecimento das possíveis razões pelas quais a permanência da prevalência da HAND permanece
relativamente elevada, importância da escolha da TARV e os pontos para os quais devemos estar atentos
para o diagnóstico precoce desta desordem.
Descritores: HIV, Sistema Nervoso Central, SNC, Desordens Neurocognitivas associadas ao HIV, HAND,
demência, AIDS.
Abstract
Since its early stages of infection, the Human Immunodeficiency Virus (HIV) penetrates the Central Nervous
System (CNS), leading to various degrees of impairment of its function, which is currently designated as
HIV Associeted Neurocognitive Disorders (HAND). Despite the long term use of highly active antiretroviral
treatment (HAART), the reduction of HIV-related dementia incidence was not accompanied by a corresponding reduction on its prevalence. This article aims to point out some major advances in the field of
HIV-related Dementia, to explore possible reasons for a relatively high prevalence of HAND, the importance
of HAART regimen choice and the points to which we must be alert for early diagnosis of this disorder.
Keywords: HIV, Central Nervous Sistem, CNS, HIV-Associeted Neurocognitive Disorders, HAND, dementia, AIDS.
Introdução
A invasão do SNC pelo vírus da imunodeficiência
humana ocorre logo no início da infecção(1,2) via
monócitos, porém permanece desconhecida qual
a extensão de lesão por ele provocada. O HIV pode
prejudicar ou matar os neurônios tanto pela replicação viral, quanto por efeitos tóxicos da gp120 e
proteínas Tat sobre estas células.
Desde a introdução da terapia anti-retroviral de alta
potência (TARV), redução importante na incidência
e aumento da sobrevida de pacientes com este
tipo de desordem foi observado(3) que apesar da
Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 05-10)
redução da incidência de demência relacionada
ao HIV(4), de aproximadamente 50% para 7% atual
mente(5,6), não houve redução correspondente da
prevalência. As desordens neurocognitivas associadas ao HIV, embora muito menos graves em
pacientes que recebem TARV, continuam frequentes(7). Mesmo com a redução da replicação viral
com o início da TARV, esta, embora pequena, ainda
é capaz de causar disfunção neuronal por continuação da resposta inflamatória e gliose astrocítica.
Este artigo visa rever as razões pelas quais a desordem neurocognitiva associada ao HIV mantém
5
uma prevalênica relativamente elevada. Especial
atenção será dada ao papel da terapia anti-retroviral de alta potência, no processo.
Desordem neurocognitiva associada
ao HIV (HAND)
Ao invés de classificar como demência todas as
desordens neurocognitivas relacionadas ao HIV, o
termo atualmente utilizado, Desordem Neurocognitiva Associada ao HIV (HAND) reflete melhor uma
gama de doenças neurológicas que vai desde uma
alteração neurocognitiva assintomática (ANI), podendo evoluir para desordem neurocognitiva menor (MND) até demência franca(8).
de desenvolver demência, das eras TARV e préTARV. Seus resultados sugerem que a TARV não
confere proteção completa contra os danos neurológicos relacionados ao HIV.
Grant e colaboradores também estudaram a prevalência de HAND entre infectados pelo HIV, antes e
após a introdução da TARV e, como demonstrado
na figura 1, as desordens neurocognitivas associadas ao HIV continuam freqüentes mesmo naqueles
em uso de TARV(7).
Barreiras do SNC
A barreira hemato-encefálica (BHE) deve sua existência ao contato estrito das células endoteliais dos
capilares cerebrais. Esta interface sangue-tecido é
tão compacta que não permite que componentes
solúveis em água atinjam o cérebro. Esta junção
também existe na interface entre o plexo coróide e
o líquor, formando a barreira hemato-liquórica.
Já a camada de células ependimais que formam a
interface entre cérebro e líquor não é tão compacta
e muitos componentes são capazes de difundir-se
através desta barreira(9‑11). A BHE não é apenas uma
barreira física, mas também funciona de forma dinâmica. Já foi demonstrado que existe efluxo mediado
por transportadores como a proteína de resistência
a múltiplas drogas (MRP), a glicoproteína P (P-gp)
e o transportador aniônico orgânico multiespecífico (MOAT) que, bombeiam ativamente algumas
drogas do cérebro através dos capilares cerebrais,
tanto na BHE quanto no plexo coróide(12).
TARV e progressão da HAND
Antes da introdução da TARV, nos primeiros dois
anos após o diagnóstico de AIDS, a taxa anual de
desenvolvimento de demência era de 7% e o risco
de um indivíduo infectado pelo HIV de desenvolver
demência em algum momento da vida, variava de
5 a 20%(13). Apesar do declínio da incidência de
HAND após a introdução da TARV, essa continuava a ser o maior problema entre indivíduos com
doença avançada.
Sacktor et al.(14), compararam, a demência e as
anormalidades nos testes neuropsicológicos em
duas coortes de infectados pelo HIV sob alto risco
6
Figura 1. Adaptada de Grant, 2008(8)(7)
O estudo de coorte com 1.160 participantes conduzido por Robertson et al.(15) evidenciou que o
RNA plasmático do HIV-1, assim como outros
marcadores de resposta virológica e imunológica, na semana 16, não foram preditivos de novos
diagnósticos de déficit neurocognitivo leve nesta
população. CD4+ pré-tratamento <200/mm³ correlacionou-se com maior prevalência de alteração
neurocognitiva. O déficit neurológico sustentado
relacionado ao número reduzido de células CD4+
sugeria que o ganho de CD4+ com a TARV levaria
à recuperação do déficit cognitivo. Como salientado pelos investigadores deste ACTG, a associação
de imunossupressão avançada pré-tratamento e a
prevalência e deficiência sustentada sugerem haver
um componente de injúria neural irreversível que
acompanha a história da progressão da doença.
Por outro lado, a ausência de associação entre incidência de déficit neurocognitivo e marcadores de
resposta virológica e imunológica leva a crer que
a injúria neurológica continua, em alguns casos, a
despeito do sucesso da TARV avaliada pelos parâmetros laboratoriais utilizados. Poderia estar a progressão da HAND relacionada a pouca penetração
dos ARVs no SNC?
A ligação protéica também é fator importante. Drogas de alta ligação proteica, terão baixas concentrações das formas livres, as únicas capazes de
atravessar a BHE. Drogas metabolizadas pela via
do citocromo P450(YP)também tendem a ser substratos para a glicoproteína P (P-gp), tornando-se
Fatores que parecem estar associados a susceptíveis aos transportadores de efluxo.
maior risco de desenvolvimento de HAND Poucos são os anti-retrovirais (ARVs) que penetram
Muitos parecem ser os fatores associados a maior de forma eficiente a BHE, atingindo concentrações
risco de desenvolvimento, segundo HAND(6,17) ótimas no líquor e SNC. Os níveis elevados de ligação protéica dos Inibidores da Protease (IPs) e
São eles:
o efluxo unidirecional pelas membranas de glico1. Fatores genéticos do hospedeiro:
proteína P na BHE limitam a penetração e absor n Apolipoproteína E4
ção dos ARVs dentro do SNC(18,19). Sendo assim,
n Polimorfismos CCL2 (MCP-1) e CCR2, que supressão virológica plasmática não garante, nepodem alterar a produção de quimiocinas. A cessariamente, que haja redução da carga viral ou
MCP1, por exemplo, é uma proteína com alta redução da replicação viral no SNC, provavelmente
capacidade de atrair células inflamatórias para como resultado de penetração inadequada e alcano interior de órgãos infectados.
ce insuficiente de concentrações no SNC.
n Polimorfismo do receptor de fator de necrose Spudich et al.(20) conduziram um estudo de corte
tumoral (TFN-α) que podem influenciar a pro- transversal com 139 infectados pelo HIV-1, com dodução de TFN-α.
ença neurológica, com o objetivo de caracterizar o
2. Idade – menores de 15 anos e maiores de 50 efeito da supressão parcial do HIV-1 no líquor e a
anos apresentam maior risco.
inflamação. Nesta coorte, a TARV mostrou-se mais
3. Falta de supressão virológica no líquor ou plasma. eficaz na supressão virológica no líquor que no plasma e correlacionou-se a redução da inflamação in4. CD4+<200 céls/mm³
5. Trombocitopenia – queda >25% aumenta em tratecal, mesmo na presença de resistência à droga.
Para confirmar esta conclusão, os pesquisadores
50% o risco de HAND
compararam os níveis de RNA do HIV-1 no líquor
6. Fatores genéticos do vírus – um exemplo é o
de indivíduos em falha terapêutica com aqueles que
que ocorre com os vírus do tipo C, mais predoestavam fora de tratamento. Os níveis de RNA do
minante na África, no qual a proteína Tat pareHIV-1 foram mais baixos no primeiro grupo, embora
ce ser menos neurotóxica que a do HIV tipo B.
a carga viral plasmática fosse semelhante em amTambém a produção da MCP1 parece ser menor
bos os grupos. Há limitações no tratamento de uma
no tipo C.(7)
infecção dentro de um compartimento viral isolado.
7. Penetração dos anti-retrovirais no SNC – desta- Há limitação da penetração dos ARVs no SNC o que
cado a seguir.
pode ter, como consequência, replicação viral neste
compartimento, independente da supressão viral
Penetração dos anti-retrovirais no SNC
sistêmica. A replicação viral na presença de ARVs
Muitos fatores estão envolvidos no transporte de pode levar a emergência de mutantes resistentes.
drogas ao SNC. Ao que parece, a BHE, localiza- Por todos estes motivos, os autores ressaltam que
da entre o sangue e o tecido cerebral e a barreira este efeito desproporcional da TARV sobre a carga
sangue-líquor, formada primariamente pelo plexo viral no líquor é uma resposta oposta à prevista.
coróide, são as únicas estruturas anatômicas que O estudo CHARTER (CNS HIV Anti-Retroviral Therapy
limitam a distribuição dos ARVs no SNC. A com- Effects Research) é um estudo multicêntrico, prospacta junção do endotélio capilar previne a difusão pectivo, observacional desenhado para determinar os
de moléculas por polaridades.
efeitos da TARV sobre o sistema nervoso. Letendre e
A lipofilia da droga parece ser o maior determinan- cols.(21) publicaram os resultados da análise feita em
te da penetração da droga no SNC. Quanto mais 833 voluntários infectados pelo HIV. Nestes, punção
lipofílica é a droga, maior é a chance de penetrar venosa e lombar foram realizadas em 659 (79%) e
pela BHE e chegar ao cérebro.
a CV do HIV foi medida tanto no plasma quanto no
7
líquor. Dados sobre a penetração dos ARVs, características químicas, farmacologia no líquor, e efetividade
no SNC foram revisados para todas as drogas ARVs
aprovadas pelo FDA. Usando estes dados, as drogas
foram classificadas em 3 categorias:
ARVs classificados como de baixa penetração no SNC
1. S
uas propriedades químicas se relacionam à
baixa penetração, como o caso da enfuvirtida
que tem alto peso molecular.
2. Suas concentrações foram não mensuráveis
no líquor em estudos em humanos ou modelos
animais (caso do nelfinavir, por exemplo) ou as
concentrações no líquor não excederam a média
da concentração inibitória (IC50) para HIV do tipo
selvagem (ex: didanosina)
3. Os estudos clínicos demonstraram serem ineficazes para reduzir a CV liquórica do HIV ou
melhorar a cognição (ex, saquinavir).
Os autores consideraram que um ARV
se classifica como de alta penetração
no SNC se:
1. S
uas propriedades moleculares e farmacológicas são compatíveis com alta penetração no
SNC (ex, nevirapina).
2. Quando a medida das concentrações liquóricas
da droga, em estudos em humanos ou animais,
excederam a IC50 para o HIV do tipo selvagem
(ex, lopinavir/rtv).
3. Quando os estudos clínicos demonstraram redução da CV no líquor ou melhora cognitiva (ex,
zidovudina).
ARVs de penetração intermediária
Na categoria intermediária ficaram as drogas cujos
estudos clínicos não foram consistentes para detecção da droga no SNC (ex: atazanavir), aquelas
nas quais a concentração foi mensurável, mas, não
atingiu a IC50 (ex: estavudina) e aquelas cujas propriedades químicas não foram claramente compatíveis com boa penetração ( ex, efavirenz).
Hierarquização para montagem do sistema de escore de penetração dos ARVs
no SNC
Estas regras foram aplicadas de maneira hierárquica. Efetividade comprovada em estudos clínicos foi
considerada a evidência mais forte, seguida por
8
estudos farmacocinéticos e dados de estudos químicos (na ausência das outras evidências). Para
categorização, inibidores de protease potencializados por RTV foram considerados como droga única, diferente da mesma droga não potencializada.
Esquema de categorização proposto:
• 0 = pouca penetração
• 0,5 = penetração intermediária
• 1 = alta penetração
O modelo para escolha de esquemas ARVs mais
efetivos no que concerne à habilidade de penetração de cada anti-retroviral no SNC está sumarizado
na tabela 1.
Tabela 1. “Escore proposto para efetividade da penetração dos anti-retrovirais
no SNC”. Adaptada de Letendre et al.(15)(19).
Penetração Escore*
ITRNs
ITRNNs
IPs
Boa
1
Abacavir
Zidovudina
Delavirdina
Nevirapina
Indinavir
Indinavir/RTV
Lopinavir/RTV
Moderada
0,5
Entricitabina
Lamiovudina
Estavudina
Efavirenz
Amprenavir/RTV
Atazanavir
Atazanavir/RTV
Darunavir/RTV
Pobre
0
Didanosina
Tenofovir
Zalcitabina
Amprenavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Saquinavir/RTV
Tiprabavir/RTV
IF
Enfuvirtida
Este sistema de escore foi desenvolvido antes da aprovação do ITRNN Etravirina, do antagonista de CCR5 Maraviroc e do inibidor de integrase Raltegravir.
*A pontuação algorítimica de drogas combinadas em um esquema fornece um escore de
penetração no SNC para o esquema.
A etravirina é uma droga de altíssima ligação proteica e menos de 0,1% está livre para atravessar a
barreira hemato-encefálica. Apesar disso, Couzigou e cols(22) publicaram um caso de menigoencefalite por HIV em um paciente co-infectado pelo
vírus da hepatite C (HCV), no qual a adição da
etravirina ao esquema terapêutico foi seguida pelo
desaparecimento dos sintomas e redução da CV
liquórica a níveis indetectáveis. Os autores tecem
comentários muito interessantes: 1. A adição de
uma quinta droga ao esquema ARV teria levado à
supressão plasmática do HIV, levando (levado e levando) a redução da ativação imune e a migração
de linfócitos ativados para o SNC? 2. A infecção
pelo HCV poderia ter aumentado a permeabilidade
da etravirina no SNC, permitindo assim neuroefetividade? O HCV parece infectar astrócitos, macrófagos e a microglia e, assim, co-infectados HIV/
HCV podem ter a BHE alterada; 3. A redução da
ligação proteica relacionada à insuficiência hepática não se aplica ao caso porque o paciente não
era portador de hepatopatia grave.
O antagonista de CCR5, maraviroc é um substrato
para a glicoproteína P (P-gp), transportadora de
efluxo. Foi demonstrada, em ratos, penetração limitada desta droga no SNC, com baixa concentração
no tecido cerebral (aproximadamente 10% da plasmática). Entretanto, estudos com radioatividade em
tecido linfóide intestinal mostraram alta penetração
em todos os linfonodos, independente da localização anatômica. Os dados sugerem que o HIV
presente no SNC e tecido linfóide intestinal poderá
ser exposto a níveis terapeuticamente relevantes
de maraviroc(21)(23). Os níveis da droga no líquor
podem ter pequena ou nenhuma relação com os
níveis da droga no líquido extracelular cerebral e o
efeito no líquor pode ser diferente no parênquima
cerebral, conforme descrito para o efavirenz.(24,25)
À semelhança do maraviroc, o raltegravir também
é um substrato da P-gp, o que vem merecendo estudos sobre a relevância da P-gp no transporte do
raltegravir para o SNC. O Clinical Trial of CNS- Targeted HAART (CIT2), um ensaio clínico, randomizado, controlado, direcionado para SNC e TARV, que
objetiva determinar a eficácia da TARV no SNC em
pacientes com alterações neurocognitivas incluiu,
tanto o maraviroc quanto o raltegravir no estudo,
porém os resultados ainda não são conhecidos(26).
Resistência viral e HAND
Não existe uma correlação entre os níveis de RNA de
HIV no líquor e a gravidade da HAND. O estudo da
coorte NEAD que acompanhou 371 pacientes com
doença avançada, em uso de TARV, de 1998 a 2002,
encontrou demência em 43%, desordem cognitiva
mínima em 46% . O RNA do HIV estava indetectável
em 47% dos pacientes com danos cognitivos(27).
A despeito da TARV, a prevalência de HAND continua elevada(7), assim como é alta a incidência de
alterações patológicas no SNC(28). A perda neuronal
prossegue mesmo quando a inflamação do SNC
parece sob controle. A reversão das alterações
neurocognitivas em pacientes que iniciam TARV é,
em geral, parcial. O estudo ALLRT, prospectivo, de
1160 pacientes(15) evidenciou que CD4+ nadir <200
cels/ml estava associado a aumento na prevalência
de comprometimento cognitivo, mas que não havia
nenhum preditor virológico ou imunológico, significante, de incidência de danos neurocognitivos.
A associação de imunossupressão avançada préTARV com maior prevalência e sustentabilidade dos
danos neurocognitivos sugere haver um componente de injúria neural irreversível que acompanha
a progressão da doença. A restauração da imunocompetência parece aumentar a probabilidade
de recuperação neurocogintiva. Os investigadores
pontuam que a falta de associação entre o dano
cognitivo e indicadores virológicos e imunológicos
implica em que a injúria neurocognitiva continua, em
alguns pacientes, a despeito do sucesso da TARV e
seus parâmetros laboratoriais de avaliação.
Compartimentalização, resistência viral e HAND
Considerando que a HAND continua a ser um grave problema após a introdução da TARV, é vital o
melhor entendimento do padrão de resistência que
emerge no SNC. Pode a diferença na resistência
viral neste compartimento explicar a pobre penetração no SNC e a concentração sub-ótima dos
anti-retrovirais (ARV) no tecido cerebral?
Smit et al.(29) analisaram detalhadamente os genes
da protease do HIV-1 derivados de diferentes regiões do cérebro de 20 infectados pelo HIV (5 sem
demência, 2 diagnóstico provável e 13 em estágios
variados de HAND), todos em uso de TARV. Os
resultados evidenciaram compartimentalização e
aparecimento de mutações independentes tanto
na protease quanto na transcriptase reversa em
diversas regiões do SNC dos 20 indivíduos estudados. Sugerem que estas mutações podem emergir
em consequência de supressão incompleta do HIV,
provavelmente relacionada aos níveis sub-ótimos
das drogas no SNC e pressão seletiva. A presença
de vírus resistente deve ser considerada como um
fator de desenvolvimento de doença neurológica e
servir como fonte para disseminação sistêmica de
vírus resistente e conseqüente falha terapêutica.
Eggers et al.(30) estudaram líquor e plasma de 40
indivíduos infectados pelo HIV e em uso de TARV.
Dez tinham diagnóstico de encefalopatia pelo HIV
e trinta não apresentavam sintomas de comprometimento neurológico. A queda da carga viral foi
comparada nos dois compartimentos. Os níveis
de ARVs foram medidos no líquor e plasma. A presença de mutações de resistência, assim como
resistência fenotípica, foi analisada em ambos os
compartimentos. A queda mais lenta da carga viral
(CV) no líquor e a grande discordância compartimental foram ambas significativamente correlacio9
nadas com a presença de encefalopatia por HIV
(p<0.00002). Não houve correlação entre resposta
rápida no líquor e CD4+ ou com o número de ARV
e sua conhecida capacidade de penetração no líquor. Neste estudo, nenhuma das variáveis associadas a tratamento foi associada à velocidade de
eliminação do vírus no líquor, mas a presença de
encefalopatia associada ao HIV, sim. Os autores sugerem haver um padrão distinto de replicação viral
no líquor de pacientes com encefalopatia por HIV.
O que podemos fazer?
Este artigo buscou rever as razões pelas quais a desordem cognitiva associada ao HIV mantém prevalência relativamente elevada apesar da TARV. Concluímos que, ainda permanece no terreno das suposições o porquê deste acontecimento. O que fazer?
Sabemos que os astrócitos podem funcionar como
um reservatório para o HIV(31-34). Permanecendo
como uma condição freqüente, devemos implementar testes adequados para o seu diagnóstico
em todos os pacientes sob suspeita diagnóstica
de HAND. Até a presente dada, não há marcadores
sorológicos e/ou virológicos que se correlacionem
com o desenvolvimento ou gravidade da doença
neurocognitiva relacionada ao HIV(35). Embora já
seja conhecido que possa haver desenvolvimento
de mutações de resistência no líquor, independente
do desenvolvimento das mesmas no plasma, não
está indicado, até o momento, proceder-se a genotipagem do HIV no líquor. Como a penetração dos
anti-retrovirais pode ser relevante no que diz respeito à supressão viral no SNC, é plausível que o esquema de escores desenvolvido pelo grupo de Letendre(21) seja útil no momento da escolha da TARV,
devendo-se manter em mente que novas drogas, já
disponíveis no mercado, ainda não fazem parte da
categorização estudada por estes autores. O ACTG
A5235 é um estudo que ainda está aberto e avalia
a minociclina em pacientes com HAND. Esta droga
parece proteger contra encefalite provocada pelo
vírus da imunodeficência símio (SIV)(36).
Referências Bibliográficas
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Artigo de Revisão
APOBECs CELULARES: UM FATOR INTRÍNSECO
QUE RESTRINGE A REPLICAÇÃO DO HIV-1
CELLULAR APOBECs: AN INTRINSIC FACTOR WHICH RESTRICTS HIV-1 REPLICATION
Mariana Leão de Lima1 e Luiz Mário Ramos Janini1,2
1 – Laboratório de Retrovirologia, Departamento de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina
2 – Disciplina de Microbiologia, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina
Endereço para correspondência: Mariana Leão Lima, Laboratório de Retrovirologia, Rua Pedro de Toledo 781, 16º andar – Vila
Clementino - São Paulo – 04039-032 - Fone: (11) 5571-2130 – e-mail: [email protected]
Resumo
Em epidemias com a proporção da pandemia do HIV-1, novos conceitos e abordagens que permitam a
restrição do agente serão sempre bem vindos. No início do século XXI, foram descritas proteínas com
potencial antiviral, entre as quais estão as APOBECs celulares. As APOBECs atuam como promotoras
da destruição informacional dos genomas virais. Embora a ação mais notória destas proteínas seja a
hipermutação dos genomas virais, sugere-se que a ação antiviral real das APOBECs esteja além de
promover a hipermutação do HIV-1. Por outro lado, questiona-se se as APOBECs realmente possuem
um efeito protetor in vivo, uma vez que indivíduos nos mais variados estágios da doença abrigam seqüências provirais hipermutadas. Um melhor entendimento e manipulação deste novo aliado na luta contra
o HIV-1 poderá levar ao delineamento de novas abordagens terapêuticas.
Descritores: HIV-1, apolipoproteína B editora de RNA, hipermutação, fatores antivirais
Abstract
HIV-1 epidemics has reached enormous proportions across the globe, leading researchers to look for all
possible ways to stop the virus. In the beginning of the XXI century a series of novel cellular proteins with
antiviral capabilities were described. Among this group, cellular deaminases called APOBECs became
notorious for their hability to erase HIV-1 genomic informational content by promoting hypermutation of
viral genomes althoug these proteins can have other antiviral effects different from hypermutation. By the
other side, even thoug their role against HIV-1 has been demonstrated, the continuous identification of
hypermutated viral sequences from patients at different stages of disease has prompted a few questions
of their real contribution to slow disease progression. A better understanding of how we can improve the
APOBECs action against HIV-1 may help us to design new therapeutic approaches.
Keywords: HIV-1, apolipoprotein B mRNA-editing catalytic polypeptide cellular (APOBEC), hypermutation,
antiviral factors
INTRODUÇÃO
Classicamente, é assumido que “populações e
subpopulações do HIV-1 co-existem não como
um grupo geneticamente homogêneo, mas sob
a forma de quasispécies” - o termo quasispécies
designa um conjunto de variantes virais de uma
infecção relacionados no tempo e no espaço. Uma
das maiores dificuldades das terapias antiretrovirais
e vacinais é contemplar a diversidade viral intra e
interpaciente. A seguir, segue-se uma síntese de
conhecimentos sobre uma proteína, na verdade,
uma família de proteínas da imunidade inata, as
APOBECs celulares que subvertem o principal mecanismo de escape do HIV-1 elevando o número
de mutações no genoma viral a um nível tal que
ocasiona perda irreversível de sua capacidade replicativa. A descoberta desta proteína desvenda
conhecimentos da própria ecologia do HIV-1 no
ambiente celular e abre caminhos para a pesquisa
de possíveis novos alvos terapêuticos.
O HIV-1 é o retrovírus responsável pela pandemia
da AIDS. Devido à grande variabilidade genética,
11
ao longo de toda a vigência da infecção, uma população de partículas virais do HIV-1 pode ser caracterizada por constante capacidade de adaptação ao
hospedeiro. A diversidade genética do HIV deve-se
a fatores principais em que se destacam o eficiente
turnover viral - com elevado número de partículas
virais produzidas e eliminadas diariamente - elevada carga viral, eventos de recombinação e ainda a
presença de enzima transcriptase reversa com atividade revisora negligente, que permite infidelidade
na incorporação de nucleotídeos(1,2,3).
O HIV-1 possui genoma diplóide de RNA de fita
simples e a replicação viral ocorre mediante ao
evento citoplasmático da transcrição reversa, em
que o RNA viral é convertido a um cDNA de dupla
fita o qual se integra no genoma da célula hospedeira permitindo a expressão de proteínas de
replicação e produção de novas progênies virais.
Na transcrição reversa, inicialmente, o RNA viral é
copiado a um intermediário de DNA de fita simples
(DNA de polaridade negativa) pela enzima transcriptase reversa. Segue-se a complementação do
cDNA de fita simples a cDNA de dupla e degradação do molde viral de RNA. O DNA proviral, o qual
corresponde ao cDNA de fita dupla resultante da
transcrição reversa do HIV-1 integrado ao núcleo da
célula hospedeira, em algum momento, será transcrito pela enzima celular RNA Polimerase II a um
RNA mensageiro de fita simples e será traduzido
em proteínas virais ou será encapsidado para originar uma nova partícula viral junto de outro RNA de
mesma origem (RNA genômico)(4). Em condições
naturais, pode existir ao menos uma mutação por
genoma por ciclo replicativo do HIV-1(1). Algumas
populações de retroviroses, como o HIV, toleram
altas taxas mutacionais e infectam um hospedeiro como grupo geneticamente heterogêneo - as
quasispécies. Dentro de uma quasispécies para
o HIV-1, podem ocorrer mutações que permitem
adaptabilidade frente às defesas do hospedeiro e
subversão de mecanismos de ação do sistema imunológico e de antiretrovirais mas, por outro lado, altas taxas mutacionais podem também ocasionar a
produção de partículas virais defectivas e perda do
conteúdo informacional genômico viral se o nível
de mutações ultrapassar o limite compatível com
a viabilidade. Acredita-se ainda que a maior parte
das partículas de HIV-1 presentes num indivíduo
infectado possa ser defectiva e não infecciosa(5).
O processo que será descrito a seguir, a hipermu12
tação, é atribuído às APOBECs celulares e é postulado como um fenômeno relacionado à extinção
de populações e/ou subpopulações do HIV-1.
HISTÓRICO
Na década de 1990, Vartanian e colaboradores(6), a
partir de avaliação de genomas de partículas virais
de HIV-1 cultivadas in vitro, detectaram que alguns
vírions apresentavam acúmulo monótono de mutações de guanina para adenina (G → A) ao longo da
sequência proviral. Os relatos primários dos resultados observados indicavam que mais de 10% das
guaninas presentes em todo o genoma chegavam
a ser substituídas por adeninas quando da vigência
do evento e que o número de mutações G → A
excedia consideravelmente todos os outros tipos
possíveis de mutações. A este processo mutacional foi agregado o prefixo hiper, como estudos de
Patak e colaboradores(7) haviam denominado, resultando em “hipermutação”. Na época, cogitou-se
a possível existência de uma enzima transcriptase
reversa mutante, a qual inseriria bases A em detrimento de bases G de maneira viciosa, mas esta
hipótese não foi confirmada. Outra proposição da
época foi que, sabendo-se que em processos celulares de replicação de DNA os níveis de trifosfato de
deoxinucleosídeos (dNTP) são altamente variáveis,
o aumento efetivo da concentração e da oferta intracelular de bases timinas (dTTP) em detrimento
de citosinas (dCTP) poderia privilegiar a assimilação de timinas na fita de polaridade negativa de
DNA viral e esta incorporação errônea ocasionaria
o acúmulo de adeninas na fita positiva de cDNA
viral. Entretanto, esta possibilidade também não
foi sustentada porque a condição observada não
foi reprodutível em sistemas acelulares in vitro sem
perda de especificidade das substituições. Assim
sendo, desde os primeiros relatos, a exatidão das
substituições G → A atraiu a atenção dos pesquisadores porque parecia apontar para um possível
evento bioquímico novo cujo alvo eram os genomas do HIV-1. Em 1997 um ensaio bem conduzido
agregou um elemento-chave para o entendimento
do processo de hipermutação estudando linhagens
de HIV-1 defectivas para a expressão de vif (fator de
infectividade viral). Nesta época percebeu-se que
macrófagos, linfócitos T primários e algumas outras
linhagens de linfócitos T (como H9, CEM, Hut78 e
PM1) apresentavam um fenótipo “não permissivo”
para a replicação viral de partículas de HIV-1 deTendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23)
fectivas para a proteína vif, enquanto outros tipos
celulares (como as linhagens SupT1, COS, C8166,
HeLa, Jurkat, 293T e CEM-SS) eram “permissivos”
nestas mesmas condições. Salienta-se que para
haver replicação viral nas células “não permissivas”
era obrigatória a expressão da proteína vif e, adicionalmente, observou-se que, na verdade, células
“não permissivas” produziam quantidades normais
de vírions defectivos para vif, mas a capacidade
destas partículas de estabelecer novas infecções
reduzia-se dramaticamente em comparação com
partículas virais normais. Na época, duas explicações foram consideradas para o fenômeno observado: na primeira, a diferença de permissividade
à replicação de linhagens com deleção de vif poderia ser devido a um fator produzido nas células
“não permissivas” o qual, na ausência de vif, seria
responsável pelo fenótipo “não permissivo” ou, na
segunda, as células das linhagens “não permissivas” carregavam um fator que auxiliava a replicação viral e que mimetizava a ação da proteína
vif. A fim de verificar em qual grupo de linhagens
celulares estava o fator que determinava os fenômenos observados, foram construídos sistemas de
heterocarions, implantando núcleo de célula com
uma característica no citoplasma de outra. Neste
ensaio, o heterocarion que permitiu a conclusão
do estudo era constituído a partir da fusão do citoplasma de uma célula “permissiva” ao núcleo
de uma célula “não permissiva”. Nesta condição,
observou-se que o sistema construído apresentava um fenótipo “não permissivo” quando exposto
a partículas virais defectivas para a expressão de
vif. A partir desta evidência, sugeriu-se que o fator
inibidor da replicação do HIV-1 na ausência de vif
era sintetizado nas linhagens de células “não-permissivas”, uma vez que o controle da expressão do
conjunto de proteínas de uma célula é determinado
em nível nuclear e que a transmissão do núcleo de
uma célula de linhagem “não permissiva” para o
citoplasma de uma célula de linhagem permissiva
modificou o fenótipo da célula receptora do núcleo.
Na época, iniciou-se uma corrida para identificar
qual fator celular era responsável pelo fenótipo de
inibição da replicação do HIV-1 observado. Comparando o conjunto de cDNAs de dois tipos celulares da linhagem humana de linfócitos T: CEM e
CEMss que, teoricamente, diferiam exclusivamente
na permissividade à replicação viral de partículas
virais do HIV-1 com deleção de vif, Sheehy e coTendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23)
laboradores, em 2002(8) identificaram a proteína
responsável pelo referido fenótipo não permissivo
e esta foi denominada CEM15 e, posteriormente,
identificada como uma APOBEC (apolipoprotein B
mRNA-editing catalytic polypeptide) celular e, mais
especificamente, como APOBEC3G(8). Além disso,
corroboraram-se os resultados obtidos por Sheehy
e colaboradores(8) a partir da modificação do fenótipo de linhagens “permissivas” 293T para “nãopermissivas”, transferindo diretamente proteínas
APOBEC3G a estas células ou induzindo nestes
sistemas a expressão transiente de APOBEC3G.
Em resumo, o processo de hipermutação observado por Vartanian e o fenótipo “não permissivo”
que resultou da construção dos heterocarions é
atribuído ao efeito das APOBECs celulares. Adicionalmente, o conjunto de estudos que possibilitou a
descoberta das APOBECs elucidou a compreensão
de que vif é essencial para a replicação do HIV-1
e que a expressão de APOBEC3G restringe-se a
células de linhagens não permissivas.
A FAMÍLIA E A AÇÃO DAS APOBECs CELULARES
Ao longo do tempo, a constante interação entre
genomas celulares e partículas virais ou elementos móveis do genoma (e.g. retrotransposons) selecionou defesas nas células hospedeiras como,
por exemplo, fenômenos epigenéticos(9) e RNAs de
interferência(10). A atividade de edição do DNA (G →
A) observada no processo de hipermutação pelas
APOBECs3 no HIV-1 representa uma forma de defesa antiviral e contra elementos móveis do genoma.
Os mecanismos de splicing dos RNA mensageiros, de modificações pós-transcricionais ou póstraducionais, podem imprimir na informação genética expessa uma informação distinta daquela
contida no gene original e pode ocorrer através
de inserção, deleção, modificação ou substituição
(edição) de bases. Evolutivamente, as proteínas
da superfamília das APOBECs são encontradas a
partir dos vertebrados (peixes ósseos) e, através
da atividade de edição do DNA e/ou RNA, desempenham papéis em vias enzimáticas importantes
e distintas nesta classe. As APOBECs são caracterizadas pela presença de um ou dois domínios
ligadores de zinco do tipo His-Xaa-Glu-Xaa23-28Pro-Cys-Xaa2-4-Cys(11) os quais são responsáveis
pela atividade citidina deaminase(12). No homem,
as proteínas da família das APOBECs identificadas
até o presente momento são APOBEC1, APOBEC2,
13
as APOBECs3, e AICD (activation-induced cytidine deaminase). Recentemente, a partir de análise
computacional, foi encontrada uma proteína que
apresenta os domínios característicos da família
das APOBECs/ AICD. Esta proteína foi nomeada
APOBEC4 e, por ser expressa principalmente no
testículo, suspeita-se que esteja relacionada a algum evento do processo de espermatogênese ou
ao controle de retrovírus endógenos presentes nestas células germinativas(13).
O acrônimo APOBEC (apolipoprotein B mRNA-editing catalytic polypeptide) originou-se na descoberta do primeiro membro da família, a APOBEC1
que é expressa nos enterócitos, é editora de RNA e
está envolvida no metabolismo lipídico. APOBEC1
converte citidina a uracila no RNA mensageiro
da apoliproteína B (apoB) resultando num códon
de terminação prematuro que codifica para uma
proteína de função truncada e de menor densidade, a ApoB48 ao invés de ApoB100(14). Por outro
lado, APOBEC2 é expressa em células cardíacas
e de musculatura lisa, mas suas funções fisiológicas permanecem não esclarecidas(15) e a AICD
desempenha papel na imunidade humoral. AICD
atua em eventos de recombinação dos segmentos
V, D e J das imunoglobulinas na medula óssea e no
processo de hipermutação somática nos centros
germinativos dos linfócitos B(16,17).
Diferentemente das outras proteínas da família
identificadas até o momento, em 2002, foram descritas proteínas APOBECs com exclusiva atuação
no citoplasma celular. A partir do mapeamento de
possíveis sequências com sítio ativo citidina deaminase com a metodologia FISH (Fluorescent In
Situ Hybridization) para procura de cDNAs de APOBECs, foi encontrado um locus no cromossomo
22 com sete genes com características da família
das APOBECs arranjados in tandem, nomeados de
APOBEC3A, 3B, 3C, 3DE, 3F, 3G e 3H. As proteínas
da família das APOBECs3 geralmente apresentam
um único domínio citidina deaminase carboxi-terminal. As proteínas desta família que apresentam uma
duplicação do domínio citidina deaminase em ambas as extremidades da proteína são as APOBECs
3B, 3DE, 3G, 3F e 3H as quais, coincidentemente, possuem atividade antiviral(18,19,20,21,22,23). Uma
das evidências de que o mecanismo de atividade
antiviral destas proteínas relaciona-se ao domínio
citidina deaminase é que existe uma relação direta
de dose-resposta entre a concentração intracelular
14
das APOBECs e os níveis de hipermutação das
partículas virais(24). APOBEC3G e 3F são as mais
estudadas até o presente momento e atuam como
potentes fatores de restrição da infecção viral pósentrada em partículas de HIV-1 defectivas para a
expressão de vif. A presença em material clínico
primário de sequências provirais com evidências
de hipermutação em diferentes níveis indicam que
estas proteínas exercem ação na infecção natural
pelo HIV-1(25,26). Entretanto, evidências têm sido reunidas de que, tanto para APOBEC3G(27,28,29) quanto para a APOBEC3F(30), existe atividade antiviral
independente de hipermutação. Nestes estudos,
foi detectada a manutenção uma importante fração do efeito antiviral mesmo quando a função do
dominio citidina deaminase carboxi-terminal das
APOBECs era abolida por mutação sítio dirigida
sobre este domínio catalítico. Adicionalmente, mutações na extremidade oposta destas proteínas,
a região amino-terminal, não alteraram a função
editora da enzima, porém tais mutações levaram
a um empacotamento ineficiente das APOBECs
no vírion nascente(30). Outras viroses que também
sintetizam DNA por transcrição reversa em nível de
citoplasma também são inibidas pelas APOBECs:
HIV-2, SIVagm (vírus da imunodeficiência símia, do
macaco verde da África), MLV (vírus da leucemia
murina), HTLV-1 (vírus da leucemia humana de células T tipo 1) e hepadnaviroses como o HBV (vírus da hepatite B)(31,32,33,34), além de retroelementos
conhecidos do genoma como Ty1, MusD, Alu e
L1(35,36). Com relação às informações dos trabalhos
supracitados, destaca-se que a inibição de vários
elementos que são alvos das APOBECs3 (HBV,
HTLV-1) ocorre também por mecanismos distintos
da hipermutação, reforçando evidências para um
possível efeito antiviral independente da atividade
citidina deaminase. Estudos a posteriori poderão
resultar na identificação de um efeito pleiotrópico
das APOBECs3 ou em outro domínio funcional ainda não identificado nestas proteínas.
APOBEC-1 e AICD atuam no núcleo e possuem
uma região que possui um sinal de localização nuclear (NLS –Nuclear Localisation Signal) permitindo
com que estas proteínas sejam reconhecidas e importadas para o núcleo da célula. Por outro lado,
APOBEC3G e suas parálogas possuem domínios
citidina deaminase ligadores de zinco nas regiões
amino e carboxi-terminais que tornam estas proteínas específicas para a ligação com RNA e para
conversão de citidinas a uridinas exclusivamente
em nível citoplasmático. A propriedade das APOBECs3 de se ligarem a RNA permite-lhes ser empacotadas juntamente com as partículas virais por
interagirem com a poliproteína do nucleocapsídeo
de gag e/ou o RNA do HIV-1, bem como a propriedade de as mesmas associarem-se a RNAs celulares ou ribonucleoproteínas e formar complexos.
Assim sendo, as APOBECs 3 não possuem sinal de
localização nuclear mas, por outro lado, possuem
uma região que codifica para um sinal de localização citoplasmática (CRS – Cytoplasmic Retention
Signal) e este sinal parece ser determinante para a
localização destas proteínas no citoplasma celular
mais que sua interação com RNAs e complexos
ribonucleoproteicos(37).
Antes de as APOBEC3G e suas parálogas interagirem com as partículas de HIV-1 na célula hospedeira e, as APOBECs podem estar em duas formas
distintas: complexos de baixa massa molecular ou
complexos de alta massa molecular, relacionados a
diferentes atividades biológicas(38). Classicamente,
observou-se que os linfócitos T CD4 positivos em
repouso expressam APOBEC3G como complexo
de baixa massa molecular – sem associação a outros complexos de RNA – permitindo que estas enzimas estejam livres para serem empacotadas nas
partículas virais nascentes de HIV-1 e que atuem
no próximo ciclo de transcrição reversa na deaminação de citidina a uridina. Em linfócitos T CD4
ou ativados ou linhagens celulares imortalizadas,
APOBEC3G são recrutadas a complexos de alta
massa molecular em centros de processamento
de RNA mensageiro onde se associam a corpos
P, polissomos, grânulos de stress e complexos ribonucleoproteicos associados à retrotransposons.
Quando os complexos de alta massa molecular
da APOBEC3G são tratadas com enzimas RNAse,
que clivam o RNA, a APOBEC3G retorna à forma
de baixa massa molecular, que é sua forma ativa
contra o HIV-1(39).
Um estudo recente encontrou evidências de que a
enzima APOBEC3G empacotada na partícula viral
nascente só é ativada depois da atuação da enzima
RNAseH do HIV-1 durante a transcrição reversa. De
acordo com este estudo, as enzimas APOBECs3G
empacotadas nas partículas virais nascentes não
são ativas devido à associação com o RNA genômico do HIV-1 e, neste contexto, a ativação das
mesmas, iniciaria somente a partir do momento
em que a enzima viral RNAseH degrada o RNA
genômico viral, simultaneamente à exposição da
fita de DNA de polaridade negativa recém-sintetizada do HIV-1(40). Portanto, a reunião da APOBEC3G
aos complexos de alta ou baixa massa molecular
deve regular o efeito das enzimas antivirais e, neste
contexto, a condição para que ocorram infecções
retrovirais de sucesso permanece ligada às formas
de alta massa molecular das enzimas antivirais.
Como dito anteriormente, a hipermutação é detectada no HIV-1 como o acúmulo de substituições monótonas de guanina por adenina (G → A) ao longo
do genoma viral. O processo ocorre na fita de polaridade negativa sintetizada a partir da transcrição
reversa viral a qual sofre, ao longo de sua extensão,
a deaminação de bases citidina a uridina (C → U)
por ação das APOBECs celulares e, à medida que
a fita complementar (fita de polaridade positiva)
é sintetizada, observa-se a fixação de mutações
G → A no DNA pré-integrativo e DNA proviral, caracterizando a substituição específica do processo
de hipermutação(41). As APOBECs 3G e 3F são encapsidadas nos vírions nascentes e atuam durante
transcrição reversa do ciclo replicativo seguinte na
edição do DNA viral recém-sintetizado(42,43)
O DNA viral que sofreu ação das APOBECs contém
excesso de uridinas e acredita-se que pode sofrer
degradação por nucleases celulares pela remoção
de uridinas pela enzima uracil glicosilase criando
vários sítios apurínicos. Entretanto, o principal mecanismo pelo qual as APOBECs celulares são referidas como proteínas de ação antiviral é o fato de
o DNA editado por estas enzimas origina códons
de terminação em fase de leitura da sequência viral
os quais são suficientemente capazes de inviabilizar a partícula viral. Neste contexto, o aminoácido
triptofano (W) desempenha um papel importante na
origem de códons de terminação em fase de leitura. O triptofano, codificado pela trinca TGG, quando
é alvo do processo de hipermutação originará os
códons TAG, TGA ou TAA que sinalizam para a terminação precoce da síntese protéica no HIV-1.
Em resumo, por mais de um mecanismo, as APOBECs podem ocasionar a perda do potencial codificante de partículas virais, seja induzindo mecanismos de reparação que culminam na degradação do
DNA viral, seja ocasionando a formação de códons
de terminação precoces em proteínas com função
enzimática ou estrutural, seja por atividade antiviral independente de atividade citidina deaminase.
15
Reitera-se que existem mutações G → A que não
são ocasionadas pela ação das APOBECs e que
fazem parte do espectro de mutações que ocorrem
durante o ciclo replicativo do HIV-1.
Considerando-se o contexto específico das substituições G → A das APOBECs, reconhece-se ainda
que as APOBECs3 celulares apresentam preferência por fita-alvo de DNA, por sequências dinucleotídicas ao longo do genoma viral e por região do
genoma viral. Com relação à fita-alvo, sabe-se que
a deaminação ocorre na fita negativa do cDNA viral
(cDNA de fita simples) intermediário da transcrição reversa. As citidinas precedidas de citidinas
ou de uridinas são deaminadas a uridinas (5´CpC
e 5´TpC, em que a base grifada deve ser substituída por U, resultando em 5´CpU e 5´TpU), respectivamente, de acordo com a especificidade de
APOBEC3G e 3F. De maneira correspondente, se é
avaliada a fita codante de cDNA, as APOBECs 3G e
3F atuam, respectivamente, na primeira base G dos
domínios dinucleotídicos 5´GpG (em que a base G
grifada é aquela que deverá ser substituída por A)
e 5´GpA da fita positiva do cDNA viral. Por outro
lado, com relação à região do genoma viral que
sofre ação das APOBECs celulares, foi observado
que os tratos polipurínicos central e 3´LTR não são
alvos do processo de hipermutação. Sabe-se que a
iniciação para síntese do DNA viral de fita negativa
se dá na região PBS (Primer Binding Site). Depois
da síntese da primeira fita de DNA, a enzima viral
RNase H degrada o RNA viral e inicia-se a síntese
da segunda fita de DNA viral(43). Os tratos polipurínico central e 3´ são sequências com total homologia no HIV-1 e servem como iniciadores para a
fita positiva do DNA viral uma vez que também são
parcialmente resistentes à ação da enzima RNase
H. Assim, acredita-se que a síntese da fita positiva
do DNA viral deva ocorrer a partir de dois pontos
distintos. As regiões dos tratos polipurínicos devem
ser as expostas como fita simples por menor tempo
e, por isso, são resistentes ao processo de hipermutação. Embora esta hipótese ainda não tenha
sido confirmada, o fato de a taxa de hipermutação
ao longo do genoma do HIV-1 evidenciar dois gradientes idênticos e crescentes a partir dos extremos
5´ do genoma viral e 5’ do trato polipurínico central
corroboram a este favor. Por isso, regiões imediatamente a 3´ dos tratos polipurínicos tem probabilidade muito baixa de serem alvo do processo
de hipermutação (e.g. vif) e regiões a 5´ destes
16
tratos funcionam como hot spots para hipermutação (e.g. integrase, nef). Como dito anteriormente,
se realmente ocorrem dois sítios de iniciação de
síntese da fita de cDNA de polaridade positiva, os
gradientes de hipermutação observados podem
refletir o tempo em que a fita negativa de cDNA é
exposta e acessível à ação de proteínas com ação
citidina-deaminase durante a transcrição reversa(45),
embora perfis distintos de hipermutação também
podem ser observados(46).
A INTERAÇÃO ENTRE AS APOBECs CELULARES E VIF
Em estudos com partículas de HIV-1 defeituosas
para a expressão do gene Vif foi descrita restrição
significativa do ciclo biológico viral que sucedem
a entrada e a integração ao genoma hospedeiro
e de incapacidade de estabelecimento de novas
infecções(47,48). Além destes, estudos posteriores
demonstraram que partículas mutantes de HIV-1
com deleção da atividade de vif eram suscetíveis
à atividade antiviral da enzima APOBEC3G, entretanto, na presença de vif, a ação da APOBEC3G
era superada.
O fator de infectividade viral (virion infectivity factor
– vif) é uma fosfoproteína básica do HIV de aproximadamente 23kDa produzida em estágios tardios
da replicação e sua expressão é detectada em todas as lentiviroses, exceto no EAV (vírus da anemia
eqüina)(49).
Vif codifica para uma proteína citoplasmática de
aproximadamente 220 aminoácidos e é considerada uma proteína acessória porque não é essencial
para a replicação do HIV-1 em algumas linhagens
celulares (e.g. SupT1, COS, C8166, HeLa, Jurkat,
293T e CEM-SS, as linhagens denominadas “permissivas” no início desta revisão). Originalmente
denominada sor (short open reading frame), vif se
relaciona à patogênese viral in vivo através de modulação positiva da infectividade aumentando em
até mil vezes o potencial infectivo da partícula viral(50). As APOBECs 3 são proteínas que se ligam ao
RNA e por este mecanismo são encapsidadas na
partícula viral. Adicionalmente, estudos anteriores
mensuraram que somente 7±4 moléculas de APOBEC por partícula viral são incorporadas em HIV-1
defectivo para a proteína vif, sugerindo que, mesmo com uma limitação física, as APOBECs3 atuam
como barreira catalítica nos eventos de transcrição
reversa viral em sistemas biológicos vivos(51).
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
01 CAPA AN CELSENTRI OP 02.ai
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
22.06.09
21:49:45
02 MIOLO AN CELSENTRI OP 02.ai
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
22.06.09
21:52:01
03 VERSO AN CELSENTRI OP 02.ai
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
23.06.09
15:08:32
Em partículas de HIV-1 deficientes para vif, a APOBEC3G é incorporada aos vírions nascentes, ocasionando altas taxas de hipermutação e acúmulo
de genomas defectivos(52). Por outro lado, posteriormente, estudos mais detalhados demonstraram
que em partículas virais normais, vif forma um complexo com APOBEC3G marcando-a para sua poliubiquitinação e conseqüente degradação via proteossoma, e que de maneira muito semelhante esse
evento também ocorre com a APOBEC3F(53,54), mas
não com a APOBEC3B(28). Assim sendo, apesar de
a hipermutação ser um fenômeno prevalente(55) e
que funciona como fator de restrição antiretroviral,
seus efeitos são prejudicados devido às interações
funcionais entre APOBECs3 e vif. O mecanismo
através do qual vif prejudica a ação das APOBECs
celulares foi elucidado revelando que vif se associa
com um complexo celular denominado elonguina/ culina/ E3 ligase e, através deste complexo,
se liga às APOBECs 3 e ocasiona a inserção de
ubiquitinas que corresponde a uma modificação
pós-traducional que marca estas enzimas antivirais
para degradação via proteassoma 26S(56). A proteína vif funciona como uma molécula adaptadora
que consegue integrar a organela proteassoma do
sistema celular de degradação protéica às enzimas
antivirais APOBECs3. Contudo, apesar do efeito
destrutivo da proteína acessória vif do HIV-1 para
com a maioria das APOBECs celulares, o efeito
da hipermutação no genoma viral é comumente
observado em sistemas de cultura celular e em
amostras clínicas, evidenciando que a ação de vif
não é suficiente para depletar todo o estoque intracelular de APOBEC3G.
AÇÃO IN VIVO DAS APOBECs3
Como citado inicialmente, diferentes técnicas detectaram a hipermutação ao longo do genoma do
HIV-1 in vitro(57) bem como em células mononucleares de sangue periférico de indivíduos infectados pelo vírus(58), demonstrando que o evento da
hipermutação ocorre também em sistemas vivos
porque o DNA hipermutado é capaz de integrar no
genoma hospedeiro. O estudo de Kieffer de 2005(26)
utilizou pacientes submetidos à terapia antiretroviral para avaliar a presença de sequências virais
hipermutadas nos compartimentos celular e plasmático. Neste estudo não foi detectada a presença de hipermutação no RNA viral, mas, por outro
lado, quando se pesquisou o DNA viral arquivado
nos linfócitos T CD4 positivos destes pacientes, foi
observada hipermutação em cerca de 9% do total
das sequências. Uma das conclusões do estudo foi
que o DNA viral hipermutado pode integrar-se ao
genoma hospedeiro, entretanto, dificilmente deve
originar nova progênie viral; além disso, eventos
de hipermutação devem ocorrer na grande maioria
dos indivíduos infectados pelo HIV-1, senão em
todos(54). Uma das perguntas mais importantes da
atualidade com relação ao efeito das APOBECs celulares in vivo consiste na identificação do potencial
real destas proteínas de restringir a infeção pelo
HIV-1. Recentemente um estudo tentou relacionar
níveis de expressão de RNA mensageiro da APOBEC3G e APOBEC3F com a carga viral, mas não
encontrou correlação significativa entre esses dois
parâmetros(59). Por outro lado, um estudo publicado
em 2008 encontrou que indivíduos nos quais se
registraram menores valores de set point de carga
viral do HIV-1 quando da soroconversão apresentaram maior expressão de RNA mensageiro das
APOBECs 3G e 3F(60). Outro estudo também publicado encontrou correlação entre hipermutação
e menores valores de carga viral(61).
Adicionalmente, polimorfismos genéticos podem
resultar na produção de APOBECs com possível
atividade enzimática diferenciada. Em um estudo
publicado anteriormente, Pinn An e colaboradores(62) avaliaram a influência de polimorfismos da
APOBEC3G na progressão para a AIDS, correlacionando o genótipo 186R/R com progressão rápida
para a AIDS e este mesmo genótipo não foi encontrado nas populações que habitam o norte da Índia(63). Estes dados sustentam ainda evidências de
que populações com histórias etnogeográficas diferentes podem sofrer efeitos genéticos distintos no
contexto da infecção pelo HIV-1 devido a polimorfismos populacionais. Por outro lado, os eventos de
hipermutação não parecem contribuir de maneira
importante para a restrição da infecção viral no grupo de pacientes supressores de elite(64).
Diferentemente do que foi considerado até o presente momento, alguns estudos têm mencionado
um possível papel das APOBECs 3 na seleção de
variantes resistentes do HIV-1. Estes estudos consideraram a possibilidade das APOBECs 3 serem
expressas em diferentes níveis no ambiente intracelular e propuseram que em níveis subletais, ocasionando taxas mínimas de hipermutação, o efeito das
APOBECs 3 estaria contribuindo para a diversifica21
ção das quasispécies virais, selecionando variantes
resistentes durante a infecção natural pelo HIV-1
ou mesmo na vigência de tratamento antiretroviral.
Esta sugestão aparentemente paradoxal foi revista e tratada por outros autores posteriormente e
chegou-se, inclusive, a detectar vias de resistência
a antiretrovirais que coincidem com as mutações
geradas pelas APOBECs3 celulares(65,66). Estes estudos postularam as APOBECs virais com ação
bilateral de benefício ou prejuízo à partícula viral.
Salienta-se que embora já houvesse a definição de
alguns algoritmos para a definição de hipermutação
nos estudos que avaliam este processo mutacional, existem falhas a serem corrigidas no “padrão
ouro” que define a hipermutação em sequências
provirais. Estudos anteriores já definiram hipermutação como função do conteúdo A+T da sequência
analisada, da presença de códons de terminação
em fase de leitura e mesmo em função da quantidade relativa de mutações G → A específicas em
relação às não específicas, mas estas definições
se mostram em algum momento arbitrárias. Até o
momento, sabe-se que o processo foge à aleatoreidade e que para que uma sequência proviral seja
hipermutada, possivelmente a presença de códons
de terminação não deve ser condição obrigatória.
Entretanto, melhores padrões de hipermutação precisam ser definidos e universalizados.
A hipermutação ocorre ao longo de todo o tempo
de infecção pelo HIV-1. Trata-se de um processo
mutacional altamente específico e não é acompanhado pelo aumento de outras mutações não relacionadas. O processo de hipermutação é pervasivo
e, uma vez que ocorre indeferidamente ao longo
de todo período vigência de infecção pelo HIV-1,
mesmo no paciente tratado com antiretrovirias,
postula-se que o que é mensurado nos exames
de carga viral pode ser a quantidade de partículas
virais já filtradas pelo processo de hipermutação.
Adicionalmente, embora o DNA viral hipermutado
seja capaz de integrar-se no genoma hospedeiro,
é possível que a quantificação da hipermutação a
partir da procura por sequências provirais hipermutadas subestime a real importância do processo se
de fato houver alguma taxa de degradação do DNA
hipermutado por nucleases celulares.
Com relação às interações entre APOBEC e vif, por
exemplo, seria interessante determinar se a hipermutação in vivo aparece exclusivamente em viroses
defectivas para a expressão de vif ou se este fenômeno aparece em pacientes que superexpressam
APOBECs 3F e 3G ou em indivíduos que codificam
para enzimas APOBECs polimórficas e que são relativamente resistentes à ação de vif. Portanto vif também emerge como um alvo atrativo para intervenção
farmacológica. É possível que um inibidor eficiente
de vif ou uma droga que induza a uma fenocópia
da proteína vif defeituosa possa resultar em efeitos
importantes no contexto de ação das APOBECs celulares, principalmente se a droga conseguir acessar
regiões anatômicas de difícil penetração farmacológica. A otimização da ação das APOBECs poderia, na
melhor instância, permitir que o efeito antiviral o qual,
seja por hipermutação, ou seja, por outro tipo de restrição, levasse ao colapso genético das populações
virais do HIV-1. Alternativamente, o bloqueio direcionado de estruturas celulares, como o sistema de
degradação das APOBECs via proteassoma poderia
permitir empacotamento mais eficiente das proteínas
antivirais nas partículas de HIV-1 nascentes com o
risco mínimo de desenvolver resistência. Recentemente identificou-se que a região responsável pela
localização citoplasmática da APOBEC3G localiza-se
próxima à região amino-terminal da proteína e que se
sobrepõe à região que interage com as proteínas vif
e gag do HIV-1. Em conclusão, muitas são as possibilidades abertas pelo entendimento da ação das
APOBECs virais, tanto no contexto da interação vírus-hospedeiro, quanto no entendimento da ecologia
do HIV-1 e de outras lentiviroses e retroelementos.
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23
Relato de Caso
Maraviroque: uso em paciente
multiexperimentado de antirretrovirais
Maraviroque: use in aN antiretroviral multi-experienced patient
Simone Tenore
Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
Endereço para correspondência: [email protected]
Resumo
O maraviroque é um antirretroviral utilizado em pacientes que apresentam tropismo do HIV por coreceptores CCR5. Este tipo de tropismo é mais frequentemente observado
no inicio da infecção pelo HIV, em pacientes ainda sem tratamento ARV. Neste caso observamos um
pacientes com extensa experiência prévia aos medicamentos ARV, ampla resistência aos inibidores de
protease e falha à enfuvirtida.
Descritores: enfuvirtida, resistência, maraviroque.
Abstract
Maraviroque is used in patients that present CCR5 tropism. This tropism is more frequently observed in
the bigining of the HIV infection, in patients who are not HAART experienced. In this report we observe
a patient with a large previous experience on HAART, presenting protease inhibitors resistance and terapeutic failure to enfuvirtide.
Keywords: enfuvirtide, resistance, maraviroque.
INTRODUÇÃO
Paciente masculino, 44 anos, diagnóstico de infecção pelo HIV em 1997, com antecedente de neurotoxoplasmose, peumocistose, candidíase esofágica
e retinite por cotomegalovírus.
Tratamento antirretroviral (ARV) utilizado de 1997
a 2008:
} AZT/ddI/IDV
} AZT/3TC/IDV
} d4T/3TC/IDV
} d4T/NVP/NFV
} d4T/NVP/IDV/RTV
} d4T/NVP/NFV
} EFV/ddI/AMP/r
} d4T/3TC/LPV/r
} 3TC/ddI/LPV/r/enfuvirtida (2006)
Em 09/2008 foi realizada a genotipagem, após o
paciente apresentar falha com o último esquema,
que evidenciou as seguintes mutações:
Mutações Associadas aos ITRN
41L, 75S, 118I, 184V, 208Y, 210W, 215Y
Mutações Associadas aos ITRNN
108I, 181Y
Mutações Associadas a Resistência aos
Inibidores da Protease
10I, 20R, 32I, 33F, 36I, 46L, 47V, 54M, 63P, 71A,
82A, 90M, 93L
Interpretação do Algoritmo Brasileiro:
Legenda: AZT: zidovudina, ddI: didanosina, IDV: indinavir, 3TC: lamivudina, d4T: estavudina, NVP: nevirapina, NFV: nelfinavir, RTV: ritinavir,
EFV: efavirenz, AMP/r: amprenavir/ritonavir, LPV/r: lopinavir/ritonavir
24
Como o paciente não apresentava nenhuma droga
ativa para compor o esquema ARV, foi solicitado
teste de tropismo, na tentativa de compor um esquema com raltegravir, visto que o paciente já havia
utilizado enfuvirtida e falhado com este medicamento. O teste de tropismo evidenciou tropismo R5.
Em 1/2009 iniciado novo esquema ARV com 3TC,
tenofovir, darunavir/ritonavir, raltegravir e maraviroque, na época com CD4 73 céls/mm3 e carga viral
de 4.973 cópias/ml.
Evolução após troca dos ARV:
Data
CD4 (céls/mm3)
Carga Viral (cópias/ml)
1/2009
65
58
3/2009
54
<50
5/2009
98
<50
7/2009
136
<50
Discussão
Neste caso observamos um pacientes com extensa experiência prévia aos medicamentos ARV,
ampla resistência na protease e já com falha a
enfuvirtida.
Segundo as recomendações nacionais e internacionais, um esquema de resgate deve conter pelo
menos duas drogas ativas, e se possível a utilização de uma nova classe ainda não utilizada [1-5].
O maraviroque só deve ser utilizado em pacientes
que apresentem tropismo do HIV por co-receptores CCR5. Este tipo de tropismo é mais frequente no inicio da infecção pelo vírus, em pacientes
ainda sem tratamento ARV [6,7,8], porém alguns
estudos demonstraram que pacientes já com
doença mais avançada, com uso prévio de ARV,
podem apresentar tropismo R5 em 49% a 78% dos
casos[6,8,9,10,11,12].
O maraviroque foi estudado para uso em pacientes
multiexperimentados nos ensaios clínicos MOTIVATE 1 e 2.[13] Nestes estudos 1049 pacientes foram
randomizados para receber placebo ou maraviroque associado a um esquema otimizado por genotipagem.
Em 48 semanas, em ambos os estudos, a média
de queda de CV desde o basal foi superior com
maraviroque comparado ao placebo: 1.82 log10
versus 0.8 log10 respectivamente, no MOTIVATE 1,
e 1.87 log10 versus 0.76 log10 respectivamente no
MOTIVATE 2. Mais pacientes atingiram CV inferior
a 50 cópias/ml no grupo que recebeu a droga do
estudo: 47%, vs 16% no placebo do MOTIVATE 1
e 45% vs 18% no MOTIVATE 2. O ganho de CD4
também foi superior com o uso de maraviroque.
A frequência de eventos adversos foi similar entre
os grupos.
No tratamento de resgate o uso de novas classes
de ARV, tem papel fundamental, especialmente
quando não existem drogas de alta barreira genética, como os inibidores da protease, com atividade
plena para compor este novo esquema. Consequentemente estas novas classes podem agregar
vantagens na elaboração do esquema de resgate,
desde que acompanhadas de outra droga com
sensibilidade preservada e possível efeito residual
de classes já utilizadas previamente.
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25
Relato de Caso
USO DO DARUNAVIR EM PACIENTES
COM POUCAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS:
RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS
USE OF DARUNAVIR AMONG HEAVILY TREATED PATIENTS
WITH FEW THERAPEUTIC OPTIONS:
REPORT OF TWO CLINICAL CASES
Jorge Casseb
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo da Universidade de São Paulo- LIM56/FMUSP
Ambulatório de Imunodeficiências Secundárias – ADEE3002- Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas
– Faculdade de Medicina da USP
Endereço para correspondência: Jorge Casseb – Laboratório de Investigação em Dermatologia e Imunodeficiências
- LIM/56 – Instituto de Medicina Tropical de São Paulo – Universidade de São Paulo – Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 500
/ prédio IMT II / 3º andar, Cep 05403-000 – Phone: 55 11 3061 7193 – Fax: 55 11 3081 7190
Email: [email protected]
Resumo
Cerca de 56 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV nos últimos 25 anos da pandemia e com
mais de 20 milhões de mortes. Apesar do uso de anti-retrovirais ter aumentado a sobrevida e diminuído
a morbidade, novos desafios como adesão e aparecimento de mutações que conferem resistência aos
fármacos disponíveis implicam no risco de falha terapêutica e clínica. Os novos guias de tratamento
preconizam a manutenção da carga viral abaixo dos níveis detectáveis (<50 cópias/ml). Deste modo,
o uso de novas drogas de classes já existentes, como darunavir e etravirine; e/ou novas classes como
inibidores de integrase de fusão e co-receptores, seja necessário para o controle e manejo da infecção
pelo HIV-1/AIDS com falha virológica.
Descritores: HIV-1, falha terapêutica, Darunavir, Brasil.
Abstract
Around 56 million people have HIV infection in the last 25 years of the pandemic, with more than 20 million
deaths. Although the use of antiretroviral drugs increased the survival and decreased the morbidity, new
challenges, such as adherence to HAART and appearance of mutations that may confer resistance to
drugs available involve the risk of clinical treatment failure. The new guidelines do recommend treatment
for the maintenance of viral load below detectable levels (<50 copies/ml). Thus, the use of new classes
of drugs already existent, as darunavir and etravirine; and/or as new classes such as integrase inhibitors, fusion and co-receptors, is necessary for the control and management of HIV-1/AIDS patients with
virological failure.
Keywords: HIV-1, drug failure, Darunavir, Brazil
26
Introdução
Nos últimos anos, o avanço da terapia anti-retroviral combinada (TARC) tem permitido uma melhora
na qualidade de vida e sobrevida dos pacientes
infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
tipo 1 (HIV-1)(1). Resistência aos anti-retrovirais é um
importante problema mundial, pois tem implicações
para o cuidado clínico e por razões epidemiológicas. Os inibidores nucleosídicos e não-nucleosídicos da transcriptase reversa e protease constituem
as classes de drogas preconizadas para as terapias
anti-retrovirais. Porém, ao longo prazo, o sucesso
terapêutico pode ser comprometido devido à seleção e consequente emergência de cepas minoritárias resistentes às drogas utilizadas(2).
O Brasil abriga hoje cerca de 620 000 [370 000–1
milhões] de pessoas vivendo com HIV, cerca de um
terço de todos os portadores do vírus na América
Latina(3). Os esforços investidos em prevenção e
tratamento têm mantido a epidemia estável nos
últimos anos(4). Enquanto que o programa de educação e prevenção de AIDS e sexo nas escolas,
no uso do preservativo, na redução de danos e na
testagem do HIV manteve uma prevalência nacional em adultos de 0,5% desde 2000, entre 1998 e
2005, houve um aumento do uso de preservativos,
em mais de um terço dos homens e mulheres entre
15-24 anos de idade(5). A política de distribuição de
anti-retrovirais está entre as mais eficientes do mundo, rendendo resultados positivos. A transmissão
materno-infantil caiu consideravelmente, de 16%
em 1997 para menos de 4% em 2002(6). As taxas de
mortalidade caíram para 50% entre 1996 e 2002, e
as hospitalizações para 80% no mesmo período(4).
No Brasil, a Política de Acesso Universal ao Tratamento tem garantido, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), acesso e gratuidade para as
pessoas vivendo com HIV e Aids (PVHA). Sua normatização foi definida pela Lei n.° 9.313/96, sendo
responsabilidade do Governo Federal a disponibilização do tratamento anti-retroviral dentro dos parâmetros técnicos e científicos estabelecidos pelo
Ministério da Saúde, por intermédio do Programa
Nacional de DST e Aids. Dentro desta regulamentação, foi instituído um comitê Assessor para Terapia
Anti-retroviral em adultos e adolescentes para tratar
de forma técnica os aspectos relacionados ao tratamento dos pacientes infectados pelo HIV.
A principal causa para o aparecimento de resistência da droga é a baixa aderência retroviral, a falta
de medicamentos potentes, antecedentes genéticos e outros(7). Nos últimos anos, novos fármacos e
classes de medicamentos anti-HIV foram colocados
no mercado, alguns já disponíveis no Brasil. Porém,
a grande maioria dos países pobres, com cerca de
96% dos pacientes infectados, fazia uso de produtos de primeira linha (AZT, 3TC, d4T, NVP e EFV)
e apenas 4% dos pacientes usam produtos de segunda linha (DDI, NFV, IDV, LPV, (r), ATV)(8). No Brasil, 74% dos pacientes estão em uso de produtos
de primeira linha, e 26% em uso dos de segunda
linha, quadro similar ao dos países mais desenvolvidos. O governo brasileiro colocou a disposição
dos infectologistas o darunavir, com o possível uso
associado com a Enfuvirtida (T-20) (Notas Técnicas
N°s 19/2008, 20/2008, 21/2008 e 22/2008 - UAT/PNDST-AIDS/SVS/MS). Mais recentemente, uma nota
técnica sobre o uso do inibidor de integrase nos
pacientes com poucas opções terapêuticas foi publicada pelo Ministério da Saúde (Nota Técnica nº
307/2008- UATT-/PN – DST- AIDS/SVS/MS).
O darunavir (DRV) é um inibidor da protease com
alta barreira genética para o desenvolvimento de
resistência e exige a ocorrência simultânea de múltiplas mutações antes de o vírus se torna resistente(9). O DRV foi aprovado em 2006 para utilização
baseado em sua potente atividade demonstrada
em estudos com pacientes multi-falidos(9,10). Onze
mutações associadas com resistência reduzida em
resposta ao darunavir nos estudos POWER-1 e –2,
como a V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M,
G73S, L76V, I84V, L89V têm sido descritas(9,10,11). A
Enfuvirtida (T-20) é um peptídeo inibidor da fusão
pela ligação com gp 41 do HIV-1, usado pela via
subcutânea, duas vezes ao dia.
Objetivo deste artigo foi mostrar que apesar da
dificuldade de manejo destes pacientes na rotina
clínica, é possível atingir uma boa supressão viral
no curto prazo, com drogas disponíveis no Sistema
Único de Saúde.
Apresentação dos casos
Caso 1
Paciente masculino, com 45 anos, diagnosticado
com infecção pelo HIV em 1992. Usou AZT monoterapia até 1995, quando desenvolveu criptococose
27
e pneumocistose. Apesar dos diversos esquemas
de ART, manteve carga viral elevada e contagem
de linfócitos T CD4+ baixa nos últimos anos. Em
agosto de 2007, através de uma medida judicial,
foi obtido e introduzido esquema com darunavir e
Enfuvirtida (T-20). A terapia de base foi constituída
de abacavir e tenofovir, após análise da genotipagem. Após 48 horas da primeira injeção do T-20, ele
evoluiu com miocardite grave e ficou na UTI por três
semanas, quando foi suspenso o esquema de ART.
Após a alta, em setembro de 2007, foi reiniciado o
mesmo esquema, porém sem o T-20. O paciente
vem evoluindo com melhora clínica (ganho de peso
e qualidade de vida), e últimos exames revelam replicação viral plasmática sob controle e CD4 acima
de 200 cells/mm3.
Caso 2
Paciente masculino, 40 anos, infectado pelo HIV e
HCV, em acompanhamento desde 1992, com transmissão sexual, sempre evoluindo com CD4<50 e
CV> 10 mil cópias sem resposta aos ART iniciada
em 1995. Nunca apresentou infecção oportunista,
porém no início de 2008, observou-se perda de
peso com dermatite seborréica facial e em couro
cabeludo. Baseado no atual programa que disponibiliza DRV e T20 nos pacientes com genotipagem
indicando susceptibilidade, foram iniciadas essas
drogas, em conjunto com a terapia de base (tenofovir e lamivudina). Exceto pelo aparecimento de
pápulas avermelhadas nos locais da injeção do
T20, que desapareceram após três semanas, não
houve nenhum relato de efeito adverso. Houve uma
regressão dos sintomas, com ganho de peso e
melhora da qualidade de vida, além do controle
virológico (CV<50 cópias/ml) e contagem de linfócitos acima de 200 cells/mm3.
Discussão
A partir de dados do nosso ambulatório ADEE-3002,
constatou-se que 17 pacientes (5%) apresentaram
pelo menos uma mutação que pode conferir redução na susceptibilidade ao darunavir, entre 316
pacientes que realizaram teste de genotipagem.
Importante, se considerada apenas as pessoas sob
uso de ART (n = 98), a taxa foi de 16% dos pacientes apresentaram pelo menos uma mutação que
podem induzir diminuição de resposta ao DRV. O
28
impacto destas mutações no cenário clínico continua a ser abordado. Na realidade, outro estudo
mostrou a alta prevalência (65%) antes da mudança
do esquema ART, como por exemplo, a mutação
I84V, no estudo Power(9). Os nossos resultados são
bastante diferentes que a encontrada entre os pacientes mexicanos, onde 27,6% dos casos apresentaram pelo menos uma mutação para DRV, apesar
da falta de uso dessa droga anteriormente(11). Essa
discrepância pode ser explicada pela utilização anteriormente de lopinavir / ritonavir ao darunavir. Em
recente estudo, o surgimento de mutações associadas à resistência foi observado em 17 dos 25
pacientes (72%) pacientes com múltiplas mutações
resistência associada aos inibidores da protease,
em códons L89I/M/V (32%) e V32I (28%)(11). Um
elevado risco de resistência ao DRV foi observada
em pacientes com 2 e 3 mutações de resistência
associada, e naqueles com mais de 24 semanas de
curso replicação viral(11). De fato, nos países emergentes, as mutações observadas a partir da falha
com lopinavir/ritonavir foram relacionadas como
limitadoras da eficácia do darunavir(12).
Dentro desta coorte, dois pacientes fizeram uso de
darunavir e Enfuvirtida (T-20). Em um caso, houve
um evento grave, porém recuperação após terapia
intensiva. Entretanto, ambos pacientes responderam com supressão da viremia e recuperação do
sistema imune, com elevação das contagens de
linfócitos T CD4+ após o uso dos ARTs. O uso prolongado e seus efeitos adversos ainda não foram
completamente avaliados e será importante avaliar
a eficácia virológica e principalmente à recuperação
imune desses pacientes. Em adição, potencialmente o uso de drogas mais recentes aprovadas, como
inibidores da integrase e/ou de fusão, devem ser
opções válidas, principalmente na substituição de
drogas injetáveis, com a Enfuvirtida (T-20)(13,14). Os
inibidores de integrase são uma classe de anti-retrovirais com um novo mecanismo de ação que
impede a integração do DNA viral no cromossomo
da célula hospedeira(14). Estas novas estratégias de
terapia podem representar uma alternativa eficaz
para a falha ao tratamento anti-HIV de uso corrente,
ocasionada por cepas multi-resistentes aos inibidores de protease e transcriptase reversa(15). Inibidores dos co-receptores (CCR5), como o maraviroc,
podem também ser utilizado na prática clínica. EnTendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 26-29)
tretanto, o seu uso tem sido restrito devido a necessidade de teste fenotípico prévio, que apresenta
um elevado custo. Deste modo, estratégias, como
o uso de genotipagem da região do envelope viral,
podem ser alternativa para avaliação de pacientes
para uso do maraviroc, por exemplo(16).
Em conclusão, a utilização do regime não eficaz
por longo prazo contendo inibidores da protease,
pode prejudicar a utilização de novos agentes, tais
como o darunavir. Assim, sugerimos que o aparecimento de rebote da viremia, no cenário clínico,
deve ser avaliado assim que possível, com testes
de genotipagem e/ou fenotipagem. Deste modo, a
utilização de um esquema mais eficiente, onde a
viremia se torne indetectável no plasma, deve ser
agressivamente perseguido, mesmo em pacientes
com CD4 abaixo de 50 células/mm3. Essas estratégias podem evitar o surgimento de vírus com resistência a múltiplas classes, persistente viremia e
como conseqüência, elevar a contagem de linfócitos T CD4+ circulantes, com maior sobrevida e
qualidade de vida dos pacientes.
Conflito de interesse
Sem conflito declarado
Agradecimentos
Rosana Alcalde pela avaliação da genotipagem e
Dr. Claudio Gonsalez e Dr. Lucas Medeiros pela
discussão dos casos clínicos.
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29
Destaques do HEPATOAIDS 2009
Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira, médico responsável pelo ambulatório de HIV e Hepatites Virais da Disciplina de Infectologia
da UNIFESP
O 2O HEPATOAIDS – II Workshop Brasileiro sobre Hepatopatias e HIV ocorreu nos dias 26 e 27 de Julho de
2009, na cidade de São Paulo e contou com a presença
de médicos e pesquisadores que trabalham com pacientes HIV co-infectados pelos vírus das hepatites. Dentre os assuntos abordados, destacaram-se o surgimento
de novas estratégias terapêuticas para o tratamento das
hepatites e o uso de métodos não invasivos para avaliação de fibrose hepática. O Dr. Paulo Roberto Abrão
Ferreira, médico responsável pelo ambulatório de HIV
e Hepatites Virais da Disciplina de Infectologia da UNIFESP comenta abaixo esse último tópico.
Já temos métodos não invasivos para avaliação de
fibrose que possam substituir a biópsia hepática?
O prognóstico e manejo das doenças hepáticas crônicas dependem da extensão e da progressão da fibrose
hepática. Em pacientes portadores de hepatite C, com
ou sem infecção pelo HIV, principal causa de doença
hepática crônica no mundo, o estadiamento preciso da
fibrose é fundamental, já que a fibrose é a preditora
mais importante de evolução da doença e influencia a
indicação do tratamento antiviral(1-2) . O exame histopatológico de um espécime obtido por biópsia hepática
percutânea tem sido tradicionalmente considerado o
“padrão-ouro” para avaliação da fibrose hepática(3). No
entanto, a biópsia hepática é um método invasivo e doloroso, com pouca aceitação pelo paciente e apesar de
ter baixo risco, pode apresentar complicações com risco de vida. A acurácia da biópsia hepática para avaliar
fibrose também tem sido questionada, devido a erros
de amostragem e variabilidade de interpretação intra
e inter observador, que pode levar a superestimar ou
subestimar o estadio(4-5). Mesmo quando um médico
experiente realiza a biópsia hepática e um patologista
especializado interpreta os resultados, a biópsia hepática apresenta até 20% de taxa de erro no estadiamento
da doença(6). Em acréscimo, este método certamente
não é ideal para acompanhamento seriado, com repedidas amostragens para avaliação da progressão de
doença. Novos métodos não invasivos têm sido estudados como a elastografia transitória hepática (ET) e
marcadores séricos.
A ET é indolor, rápida e fácil de realizar a beira do leito
ou em clínicas. O exame é realizado sem necessidade
30
de jejum, com o paciente em decúbito dorsal, com o
membro superior abduzido até atrás da cabeça para
facilitar o acesso ao quadrante superior direito do abdome. A ponta do probe transdutor é colocada na pele
entre os arcos costais no nível do lobo hepático direito,
onde a biópsia hepática seria realizada. Uma vez que a
área a ser medida foi localizada, o operador pressiona
o botão do probe para iniciar uma aquisição. O software
determina se cada medida foi aceitável ou não. Quando
uma medida não é aceitável, o equipamento não mostra
nenhuma leitura. Resultados são expressos em kilo Pascais (kPa) e correspondem, conforme recomendações
do fabricante, à mediana de dez medidas válidas. Elasticidade hepática varia de 2,5 a 75 kPa. Os resultados
são imediatamente disponíveis e são independentes do
observador(8).
A interpretação clínica dos resultados da ET deve ser
sempre realizadas por um especialista experiente e deve
levar em consideração os dados demográficos do paciente, etiologia da doença hepática e dados laboratoriais essenciais do paciente disponíveis.
A medida da ET pode ser difícil em pacientes obesos ou
naqueles com espaço intercostal estreito e impossível
em pacientes com ascite. Taxas de falha variam entre
2,4 e 9,4% em diferentes estudos(7-12). Em pacientes com
sobrepeso ou obesos, o tecido adiposo torácico atenua
as ondas elásticas e o ultrassom, tornando a medida da
rigidez hepática impossível. Transdutores específicos
estão sendo desenvolvidos para pacientes obesos(13).
Recentemente, Kirk e equipe(14) realizaram a primeira
avaliação da acurácia da ET nos EUA em pacientes coinfectados HCV-HIV. Tanto para fibrose avançada, como
para cirrose a AUROC foi de 0,87 e na conclusão dos
autores este método se mostra interessante para rastreamento e monitoramento da fibrose hepática avançada
neste grupo de pacientes.
Os valores de rigidez hepática se correlacionaram fortemente com os estágios de fibrose METAVIR. AUROCs
variaram de 0,79 a 0,83 para fibrose significante (≥ F2)
e valores de corte ideais (cut-offs) com acurácia ótima
para o diagnóstico foram definidos para cada grau de fibrose. Deve ser considerado, entretanto, que a despeito
dos altos valores AUROC, uma substancial sobreposição de valores de rigidez hepática foi observada entre
graus adjacentes de fibrose hepática, particularmente
em para graus de fibrose discreta.
A correlação entre rigidez hepática e estádio de fibrose
não parece ser afetada por esteatose hepática(7,10). No
entanto, nenhum dos pacientes nestes estudos tinha esteatose extensa, e estudos específicos complementares
avaliando os valores de rigidez hepática em pacientes
estratificados de acordo com o grau de esteatose são
necessários.
A ET é uma ferramenta muito promissora para a detecção precoce de cirrose. Em dois estudos iniciais em
pacientes portadores de hepatite C, sem HIV (60,61), as
melhores performances foram observadas para fibrose
mais avançada (F ≥ a 3) (AUROC de 0,90 e 0,91, respectivamente) e cirrose (F4) (AUROCs de 0,95 e 0,97,
respectivamente). Um valor de cut-off de 12,5 kPa resultou em valores preditivos positivo e negativo de 77%
e 95%, respectivamente, para o diagnóstico de cirrose,
enquanto um valor de cut-off de 14,6 resultou em valores preditivos positivo e negativo de 78% e 97%, respectivamente. Quando comparada com testes laboratoriais
padrão e escores não invasivos, a ET teve a melhor
performance diagnóstica para a detecção precoce de
cirrose em pacientes com hepatite C crônica, evitado a
necessidade de biópsia em 90% dos casos versus 82%
com o número de plaquetas, 80% com FibroTest, 78%
com o índice de protrombina, 76% com o tempo de protrombina ou com a relação AST/ALT, 70% com APRI e
45% com índice Lock, respectivamente(15). Em pacientes
sem sinais clínicos ou biológicos sugestivos de cirrose,
o diagnóstico poderia ter sido feito em 70% com a ET,
versus 42% com FibroTest, 24% com APRI, 8% com a
relação AST/ALT e 4% com o índice Lock.
Em uma recente meta-análise, baseada em nove
estudos(16), as estimativas conjuntas para o diagnóstico
de cirrose foram excelentes: sensibilidade 87% (95% IC,
84%–90%), especificidade 91% (95% IC, 89%–92%), relação de probabilidade positiva 11.7 (95% IC, 7.9–17.1)
e relação de probabilidade negativa 0.14 (95% IC, 0.10–
0.20). Um “efeito cut-off” foi identificado como uma importante causa de heterogeneidade para os resultados
conjuntos. Apesar disto, um cut-off para ET ótimo para
cirrose ainda permanece sob debate.
Vários testes não invasivos séricos para a quantificação
de fibrose hepática têm sido estudados, em portadores de hepatite C e em co-infectados HCV-HIV como:
APRI, Forns, FibroTest, Fibrometer, SHASTA(17). O FIB4
foi descrito e validado, especificamente, para co-infectados HCV-HIV em uma grande amostra de pacientes(18).
No entanto, há a possibilidade de fatores relacionados
à infecção pelo HIV e à terapia antiretroviral levarem
a alterações das variáveis componentes dos índices,
interferindo na acurácia diagnóstica (ex. plaquetopenia
pelo HIV, elevação de ALT medicamentosa, elevação de
bilirrubina pelo atazanavir, etc.). Estes testes demonstram, em geral bom valor preditivo positivo (~75 a 85%)
e razoável valor preditivo negativo (~80%), tanto para
avaliação de fibrose significativa (>=F2), como para cirrose. Este resultado pôde evitar a indicação de biópsia
hepática em cerca de 50% dos casos. Recentemente,
estes testes têm sido utilizados, em co-infectados HCVHIV para seguimento pós-tratamento com interferon
peguilado e ribavirina e como avaliação longitudinal de
progressão de fibrose, com o uso de antirretrovirais.
A ET tem algumas vantagens sobre os índices baseados
em testes laboratoriais, já que fornece uma medida mais
direta de fibrose, não é afetada por comorbidades e é
teoricamente aplicável para todas as doenças hepáticas
crônicas. Em um estudo incluindo 183 pacientes com
hepatite C crônica, foram comparados prospectivamente ET com marcadores séricos de fibrose (FibroTest e
APRI) e biópsia hepática, todos realizados no mesmo
dia(9). A combinação de ET e FibroTest ofereceram a
melhor performance diagnóstica, tanto para fibrose significante (F2 ou mais), quanto para fibrose avançada-cirrose (F3-F4). Quando ET e FibroTest coincidiram, o que
aconteceu em 70-80% dos casos, os resultados também
coincidiram com aqueles da biópsia hepática em 84%
dos casos de fibrose significante (Metavir F2 ou mais),
em 95%dos casos de fibrose avançada (F3 ou mais)
e em 94% de cirrose (F4). Um algoritmo de conduta
clínica, usando a combinação de FibroScan e FibroTest
como parte da avaliação de primeira linha foi proposta a
partir destes resultados. Usando este algoritmo, biópsia
hepática poderia ter sido evitada em 140 (77%) dos 183
pacientes. Em contrapartida, 19 pacientes (10%) qualificados para tratamento com base na biópsia hepática,
teriam sido referenciados para acompanhamento clínico
ao invés de acompanhamento e três pacientes (1,5%)
teriam sido referenciados para tratamento ao invés de
acompanhamento. Entretanto, antes que este algoritmo possa ser implantado na prática clínica, a questão
da discordância entre os resultados do FibroScan e
do FibroTest deve ser resolvida. Em dois estudos que
avaliaram este problema, mais falso-negativos foram
observados com FibroScan, que com FibroTest(19) e parece que FibroScan mais freqüentemente subestimou,
enquanto FibroTest mais freqüentemente superestimou
os resultados da biópsia hepática(20).
É interessante salientar que o uso de ET ou FibroTest
tem sido recentemente recomendado na França pela
Haute Autorité de Santé (HAS) para avaliação de primeira linha de fibrose hepática em pacientes com hepatite
C sem comorbidades(21).
31
Combinações tanto de ET e marcadores séricos(22) ou
dois marcadores séricos não invasivos (APRI e FibroTest)
seqüencialmente(23) parecem aumentar a acurácia diagnóstica em pacientes com hepatite C para detecção de
ambas as fibrose significante e cirrose. Recentemente,
dois algoritmos (FibroScan + FibroTest versus APRI +FibroTest) em uma mesma população de pacientes com
hepatopatia crônica pelo HCV foram comparados(24).
Os resultados sugerem que ambos os algoritmos são
efetivos e que seu uso na prática clínica resultaria na re-
dução de realização de biópsias hepáticas de 48 a 71%
dos casos para o diagnóstico de fibrose significante e
me 74 a 78% dos casos de cirrose.
Em conclusão, apesar do grande avanço dos métodos
não invasivos para a avaliação de fibrose, a biópsia hepática permanece como padrão-ouro. Certamente, a melhor conclusão é que estes métodos se complementam
e devem ser utilizados em associação, considerando-se
suas vantagens e desvantagens, assim como de suas
limitações, em cada caso clínico avaliado.
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Resumo de Teses
Aluno (a): Fernanda Guedes Luiz
Orientador (a): Maria I. Seixas Duarte
Tese de Doutorado
Instituição: Universidade de São Paulo
Título: Avaliação da resposta tecidual “in situ” do fenótipo, da expressão de HHV-8/LANA e de citocinas
em lesões cutâneas de sarcoma de Kaposi clássico
e sarcoma de Kaposi associado à AIDS na era pré
e pós-terapia anti-retroviral combinada
Os objetivos deste estudo foram caracterizar e quantificar o fenótipo celular, perfil citocínico e expressão
do herpesvírus 8 humano “in situ” em lesões cutâneas de sarcoma de Kaposi clássico (SKC), sarcoma
de Kaposi associado à AIDS de pacientes não submetidos e submetidos à terapia anti-retroviral combinada (SK-AIDS e SK-AIDS/HAART, respectivamente),
através do método imuno-histoquímico. Verificou-se
reconstituição imune parcial em lesões de SK-AIDS/
HAART, demonstrada pelo aumento de macrófagos
CD68+, células de Langerhans, IFN e IL1, caracterizando um perfil imune semelhante àquele encontrado em lesões de pacientes com SKC. Sendo assim,
tal comportamento imune poderia justificar a menor
agressividade do SK-AIDS de pacientes em vigência
de terapia anti-retroviral combinada. As lesões de
SKC apresentaram maior número de células com
expressão do herpesvírus 8 humano do que as lesões de SK-AIDS e SK-AIDS/HAART. Desta forma, a
promoção do SK em pacientes não HIV, parece estar
relacionada à alta carga viral ou maior virulência do
herpesvírus 8 humano que naqueles pacientes com
AIDS
Aluno (a): Marcelo Rossi
Orientador (a): Luis Fernandez Lopez
Tese de Doutorado
Instituição: Biotecnologia (EP/IB/ICB/IQ/Butantã/
IPT)
Título: Modelo matemático da resposta imune à infecção pelo vírus HIV-1.
Avanços recentes nos conhecimentos sobre a infecção viral e AIDS tem levado pacientes soropositivos
a uma melhor qualidade de vida. A determinação
de quais populações celulares ou qual mecanismo
imunológico seja mais relevante para instalação da
epidemia conduz a novos patamares de possibilidades de novas drogas antirretrovirais e tratamentos
mais eficientes. O uso de modelagem matemática,
para a epidemiologia, correlaciona indivíduos (neste
caso células) e doença (o vírus) através de equações
diferenciais, onde se quer observar as condições necessárias para a instalação ou não da doença. Neste
trabalho, observou-se através das simulações, que
o componente mais importante, depois do linfócito
TCD4+, é a célula macrófago (por ser um reservatório de proliferação viral), que a infecção ocorre
várias vezes ao longo do tempo (devido o processo
de apresentação de antígenos) e que os linfócitos
CTL são ineficientes em erradicar a infecção pelo
vírus HIV-1, que pode ser um simples fenômeno de
co-adaptação.
Aluno (a): Maria Teresa Maidana Giret
Orientador (a): Esper Georges Kallas
Tese de Doutorado
Instituição: Universidade Federal de São Paulo
Título: Infecção pelo vírus Gb-c (Gbv-c) em recém
infectados pelo vírus da imunodeficiencia humana
tipo 1 (Hiv-1)
O GB vírus C (GBV-C) está constituído por uma fita
única de RNA de polaridade positiva e pertence à
família Flaviviridae. Possui uma seqüência e organização genômica parecida ao vírus da hepatite C,
(HCV). A infecção pelo GBV-C não foi associada a
nenhuma patologia, embora, na co-infecção com o
HIV, tenha sido associada a uma sobrevida maior e
retardo no desenvolvimento da imunodeficiência. O
efeito benéfico do GBV-C parece ser mediado por
alterações na resposta imune celular; contudo, os
possíveis mecanismos para explicar esse efeito ainda não foram esclarecidos. Neste trabalho investigamos a freqüência e características genotípicas
assim como o impacto da infecção pelo GBV-C nos
indivíduos infectados pelo HIV-1. No primeiro manuscrito examinamos os conhecimentos descritos
na literatura referentes à co-infecção e propusemos
algumas hipóteses para explicar esses efeitos. Pos33
teriormente, descrevemos a taxa de infecção, a prevalência, incidência e características genotípicas do
GBV-C nesta população. Assim, uma considerável
freqüência de infecção pelo GBV-C foi observada e
a análise filogenética dos isolados de GBV-C mostraram ser do genótipo 1 e 2. Foi observada também
uma correlação inversa entre a carga viral do GBV-C
e a carga viral do HIV na inclusão e um ano depois,
assim como uma correlação positiva, mas não significativa, entre a carga viral do GBV-C e a contagem de linfócitos T CD4+. Finalmente, avaliamos
o efeito da viremia pelo GBV-C na ativação celular
em recém infectados pelo HIV-1. Os pacientes foram agrupados em GBV-C virêmicos e não virêmicos
e foram avaliados para a contagem de linfócitos T,
marcadores de ativação celular e carga viral do GBVC e HIV-1. Foram realizadas análises de univariada
e multivariada para identificar variáveis associadas
com ativação celular. Demonstramos que a viremia
pelo GBV-C foi correlacionada com uma diminuição
da ativação celular nos indivíduos HIV positivos e
este efeito mostrou se independente da carga viral
do HIV. Assim, esta associação entre a replicação do
GBV-C e menor ativação celular pode explicar, pelo
menos em parte, a proteção conferida pelo GBV-C
na progressão da doença nos indivíduos infectados
pelo HIV-1.
Aluno (a): Enéas Martins de Oliveira Lima
Orientador (a): Bruno Camelli
Tese de Doutorado
Instituição: Universidade de São Paulo
Título: Efeito do tratamento clínico sobre os índices
de risco cardiovascular em indivíduos infectados
pelo HIV
Embora o tratamento anti-retroviral (HAART – highly active antiretroviral therapy) tenha reduzido a
morbi-mortalidade da AIDS, ele está associado a
distúrbios metabólicos e aumento do perfil de risco cardiovascular. Os escores de risco cardiovascular são freqüentemente usados para direcionar
os programas de intervenções na redução do risco
cardiovascular. O objetivo deste estudo é analisar o
efeito de um programa de prevenção primária sobre
o risco cardiovascular estimado por três diferentes
escores de risco cardiovascular. Analisamos pros-
34
pectivamente 87 pacientes HIV+ encaminhados ao
ambulatório de cardiologia, com risco cardiovascular elevado. Foram aplicados três escores de risco
cardiovascular: Framingham (FR), PROCAM (PR) e
ATP III do NCEP (ATP-III) em 4 etapas: Inicial e trinta
dias, três meses e seis meses após intervenção por
meio de um programa de prevenção. Adotamos para
este estudo o conceito de baixo risco os indivíduos
que apresentaram valores dos escores abaixo de
10%, para as complicações cardiovasculares nos
próximos 10 anos, e risco elevado se os valores dos
escores fossem acima de 10%. Todos os pacientes
receberam orientações para adoção de estilo de vida
saudável (atividade física, combate ao tabagismo,
uso de alimentos saudáveis) e terapêutica farmacológica, quando indicado (hipolipemiantes e anti-hipertensivos). A nossa população teve como média das
idades 52 anos, 92% eram do sexo masculino, 39,1%
tabagistas, 70,1% com hipertensão arterial sistêmica
e 18,4% com diabetes mellitus. Todos os pacientes
usaram HAART, e 56,3% faziam uso dos inibidores
de protease, e nenhum paciente teve sua terapia
trocada (switched). O perfil lipídico analisado na fase
inicial apresentou os seguintes valores: triglicérides
= 298,70 mg/dL ± 242,30, colesterol total = 224,6
mg/dL ± 47,6, LDL-colesterol = 129,50 mg/dL ±
44,50, HDL-colesterol = 43,10 mg/dL ± 12,60. Seis
meses após intervenção o perfil lipídico apresentou
as seguintes alterações: triglicérides=206,20 mg/dL
+ 135.3 (p<0,05), colesterol total = 189.8 mg/dL +
38.0 (p<0,001), LDL-colesterol = 109.10 mg/dL +
30.30 (p<0,001), HDL-colesterol = 45.20 mg/dL +
13.30 (p=NS). Observamos uma redução da freqüência de indivíduos com risco cardiovascular elevado segundo o escore de FR, de 92,0% para 27,6%
após a intervenção (p<0,0001), com escore ATP-III
de 80,5% para 50,6% (p<0,0002) e com o escore
PROCAM de 25,3% para 14,9%, (p=NS). O programa
de intervenção proposto associou-se a uma redução
do risco cardiovascular estimado. Todos os escores,
com exceção do PROCAM mostraram-se úteis na
prática clinica e para triagem e acompanhamento
dos pacientes com risco cardiovascular elevado. Entretanto o escore de Framingham se mostrou como
o mais sensível que os outros escores e detectou
pequenas variações no risco cardiovascular em curto espaço de tempo, devendo este ser o escore de
escolha para esta população.
TENDÊNCIAS EM HIV/AIDS
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A revista Tendências em HIV/AIDS é uma publicação trimestral da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
O intuito dessa publicação é apresentar artigos de revisão preparados
por especialistas da área que expressem o conhecimento e a experiência desses pesquisadores. Os artigos são todos escritos por líderes
de opinião nesse campo do conhecimento com o intuito de conhecer
como caminha a ciência na área, principalmente no que possa refletir
a prática do dia-a-dia do clínico. Muitas das estratégias e opiniões aqui
apresentadas são inovadoras e modernas. Portanto, os conceitos apresentados podem estar à frente de consensos e da prática corriqueira
atual. Dessa forma, pretende-se manter a missão deste periódico, que é
a de disseminar a informação de alta qualidade e com potencial inovador.
O seleto corpo editorial da revista é também responsável pela escolha
dos temas de interesse e pela indicação de especialistas que se dedicam
ao desenvolvimento desses temas. A aprovação dos artigos está sujeita
à avaliação por uma comissão de revisores que recebem o texto de
forma anônima e decidem por sua publicação, sugerem modificações,
requisitam esclarecimentos aos autores e efetuam recomendações ao
Editor Chefe que por fim as encaminha aos autores.
Categorias:
O próprio autor deve indicar se o seu texto pertence à categoria:
a) artigo de revisão
b) artigo de atualização
c) relato de caso
A Tendências em HIV/AIDS também publica resumos de teses sobre
HIV/AIDS defendidas no trimestre anterior e resumos de congressos.
Artigos de revisão e atualização:
Devem ser apresentados de forma didática e conter: resumo, palavraschave, abstract, Keywords, texto, referências bibliográficas. Tabelas e
figuras também podem ser apresentadas, se necessário.
Relatos de Caso:
Deverão conter: resumo, palavras-chave, abstract, Keywords, introdução,
descrição do caso, discussão.
Normas para preparação dos artigos
Os artigos devem ser redigidos em língua portuguesa. É obrigatória a
apresentação de um resumo em português e um em inglês. Os artigos
devem ser digitados no MS Word, formato txt e encaminhados por e-mail,
no endereço eletrônico: [email protected]
Em caso de aceite, o autor será comunicado e o artigo será publicado
mediante apresentação de carta de autorização de publicação assinada
pelos autores. Os autores devem certificar-se de que o manuscrito está
de acordo com as “instruções aos autores”.
O protocolo estabelece que:
a) Os conceitos emitidos nos artigos são de total responsabilidade dos
autores;
b) Os artigos devem ser inéditos, ou seja, não devem ter sido publicados anteriormente, nem devem ter sido disponibilizados na Internet,
com exceção das teses, dissertações e dos trabalhos apresentados em
congressos;
c) Caso sugestões ou mudanças sejam sugeridas aos autores como
condição para publicação na Tendências em HIV/AIDS, os autores devem
responder se aceitam ou não essas sugestões dentro de um prazo de
48 horas. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Tendências em HIV/AIDS. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da
Tendências em HIV/AIDS.
d) Uma vez aceito para publicação, o artigo torna-se propriedade Tendências em HIV/AIDS e somente a revista poderá autorizar a reprodução
dos artigos nela contidos.
e) A publicação do artigo, quando aceita, obedecerá à programação
editorial.
Página de rosto
A página de rosto deve conter:
a) o título do artigo, na língua portuguesa e em inglês;
b) Categoria a que pertence o trabalho;
c) nome completo dos autores e afiliação institucional;
d) nome endereço, telefone e e-mail do autor responsável para correspondência.
Segunda página
a) Resumo, sem exceder 200 palavras;
b) Abstract: versão fidedigna do resumo;
c) 3 a 6 palavras-chave extraídas do vocabulário DeCS - Descritores de
Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br);
d) 3 a 6 keywords, baseadas no MeSH - Medical Subject Headings
sss(http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2006/MB_cgi). Caso
��
não sejam encontrados descritores apropriados para cobrirem o assunto do trabalho,
poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
As referências devem ser numerar de forma consecutiva, de acordo com
a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos e entre parênteses. As referências
devem seguir o estilo Vancouver, como exemplificado:
Revistas Científicas
Linnen J, Wages J, Jr., Zhang-Keck ZY, Fry KE, Krawczynski KZ, Alter H,
et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a
transfusion-transmissible agent. Science 1996;271(5248):505-8.
Livros
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills. 2nd ed.
Albany(NY): Delmar Publisher; 1996.
Capítulos de Livro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner
BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New York: Raven Press; 1995. P. 465-78.
Anais de Congressos
Kimura J, Shibasaki H. Recent
��
advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
Dissertações e Teses
Kaplan SJ. ��
Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis(MO): Washington Univ.; 1995.
Tabelas e Ilustrações
a) todas as partes do artigo devem ser incluídas em um único arquivo,
sendo que as tabelas e as ilustrações devem ser apresentadas ao final
do corpo do texto, após as referências bibliográficas;
b) as tabelas deverão ser numeradas seqüencialmente através de algarismos arábicos e identificadas na parte superior pelo termo “Tabela”
seguido do número, dois pontos, espaço e seu título;
c) as ilustrações deverão ser numeradas seqüencialmente através de
algarismos arábicos e identificadas na parte inferior pelo termo “Figura”
seguido do número, dois pontos, espaço e seu título;
d) os títulos das tabelas devem ser suficientemente explicativos.
Conflito de Interesses
Conforme exigências do Comitê Internacional de Editores de Diários
Médicos (ICMJE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de
Medicina nº 1595/2000 os autores têm a responsabilidade de reconhecer
e declarar conflitos de interesse financeiros e outros (comercial, pessoal,
político, etc.) envolvidos no desenvolvimento do trabalho apresentado
para publicação.
Reprodução
Somente a Tendências em HIV/AIDS poderá autorizar a reprodução dos
artigos nelas contidos.
Estamos acessíveis a críticas e sugestões e poderemos ser contatados
pelos endereços eletrônicos: [email protected] e [email protected]
Dúvidas e sugestões também podem ser resolvidas através da editora:
Atha Comunicação e Editora
A/C: Fernanda Colmatti/ Arthur T. Assis
Rua: Machado Bittencourt,190, cj.410 - Vila Mariana - São Paulo - Capital
- CEP 04044-000 - [email protected]
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491044 MVD0907 Revista Tendências em HIV-Aids vol.4 nº 3
Faça como a gente: pesquise maneiras de ser feliz. Para aproveitar o que

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