SBLV - ABLV - Academia Brasileira de Laringologia e Voz
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SBLV - ABLV - Academia Brasileira de Laringologia e Voz
1 Mensagem do Presidente SBLV Foram quase dois anos de intensas atividades, um longo caminho foi percorrido, porém, há muito ainda por percorrer... Neste período, a SBLV esteve presente por todo este Brasil: no nosso Brasileirão de Florianópolis com um “suculento” programa, em nove cursos itinerantes realizados nas mais importantes cidades de nosso pais, no Congresso Norte-Nordeste em Teresina, na organização do Dia Nacional da Voz - 2002 e no 1º Dia/Semana Mundial da Voz - 2003 que extravasou fronteiras, além de dois MinisForuns e o Consenso de Voz Profissional no Rio de Janeiro. O III Triológico já está todo organizado e, de 8 a 11 de Outubro, teremos, no Rio de Janeiro, um congresso de elevado cunho científico, no qual a Laringologia terá papel relevante. A Vox Brasilis profissionalizou-se, mantendo sua publicação trimestral regular, com informações e temas do maior interesse na área de voz. O Conselho de Relações Internacionais contatou os melhores Centros de Voz em todo o mundo para que colaborassem com a Vox Brasilis e, ao mesmo tempo, abrissem suas portas para estágios aos membros da SBLV. Isto teve excelente reciprocidade e a relação destes Centros de Voz está disponível na SBLV. Inúmeras reuniões foram realizadas com a Diretoria da SBORL, da Defesa Profissional e outras sociedades, discutindo as relações ORL x Fono e a posição da SBLV como sociedade multidisciplinar. Os embates interprofissionais que envolvem o Ato Médico têm levado a um reposicionamento da SBLV e, após longas démarches, chegamos a um denominador comum: a extinção da SBLV e a criação de nova associação composta somente por médicos. Esta proposição surge devido a desatinos classistas que urgem a definição de limites e responsabilidades em várias áreas da saúde. A multidisciplinaridade deve ser respeitada em suas atribuições específicas e em seus preceitos legais. A continuidade do Consenso sobre Voz Profissional, interrompido por razões descabidas, é prioritária para a real definição das atribuições interprofissionais na área de voz. O novo Código Civil vigente exige modificações estruturais, o que haverá de acontecer com a própria SBORL e, conseqüentemente, com a SBLV e outras supra-especialidades. Estas modificações estão sendo dimensionadas e serão discutidas no Mini-Fórum de 8 de outubro, no Rio de Janeiro. Dentro deste período de transição que percorremos, a SBLV manterá os princípios de seus compromissos associativos, respeitando os direitos e deveres de seus membros, médicos e não-médicos. Teremos, em nosso Triológico, a presença de convidados internacionais da maior importância, como o Dr. Paul Flint, da Universidade Johns Hopkins (USA), e o Dr. Charles Ford e a Dra. Diane Bless, da Universidade de Wisconsin (USA), 2 que trarão importantes contribuições científicas ao evento. Fonoaudiólogas, membros da SBLV, participarão como convidadas em vários temas de reabilitação. Esperamos a participação maciça dos otorrinolaringologistas, pois, neste Triológico teremos que definir os novos rumos da nova Associação Brasileira de Laringologia e Voz. Nestes dois anos, a SBLV, espremida nas contradições emanadas, muitas vezes constrangida pelos atropelamentos, tendo em seu bojo otorrinos, fonos e professores de canto, procurou superar as incongruências dos embates, mantendo-se fiel ao seu programa científico social, separando o joio do trigo e trabalhando para o crescimento, cada vez maior, da Laringologia brasileira. Temos que agradecer a todos os colegas da diretoria que muito se empenharam na discussão e solução dos problemas surgidos e, em especial, às fonos, que mesmo sofrendo os mais variados tipos de pressão, conosco se irmanaram em um trabalho construtivo em cursos, na Semana da Voz, na edição da Vox Brasilis e em inúmeras outras atividades. Deixemos claro que nossa posição em defesa da classe otorrinolaringológica é prioritária, exige unidade e não ambivalência, lutando-se claramente para a definição de limites e responsabilidades nas várias áreas da saúde, para que o trabalho médico e assistencial aos nossos pacientes não seja prejudicado. A reestruturação da SBORL e da SBLV deve ser feita em bases sólidas, respeitando os interesses dos otorrinos brasileiros, e não em função de grupos sectários, afim de que possamos caminhar, solidários, na solução dos inúmeros problemas que nos afligem. A SBLV não pode mais ser colocada em posição ambígua, e seus estatutos precisam ser respeitados, corrigindo-se os erros do passado, para que a posição das supra-especialidades esteja absolutamente coerente com sua célula-tronco - a SBORL. Esperamos que a nova Associação nasça sob luz e transparência, autônoma e democrática, não se submetendo a jogo de vaidades pessoais, para que possamos crescer cada vez mais nos caminhos da moderna Laringologia. Queremos dizer a todos que foi muito difícil, nestes dois anos, conviver com estes conflitos e posições ambivalentes, porém, nossas atitudes não foram aleatórias, e, sim, baseadas no respeito e na justiça, chegando-se a decisões que representam os desejos da classe otorrinolaringológica brasileira. Agradecemos à todos que conosco colaboraram, desde nossas eficientes secretárias aqui na Sociedade até ao otorrino mais distante, aos membros desta diretoria pela sua presença e apoio, ao Edson Parente pelo seu permanente trabalho de divulgação, e à incontáveis pessoas que deram seu precioso quinhão de ajuda no desenvolvimento da SBLV. À todos, nosso fraternal abraço e unam-se a nós no Rio. A SBLV precisa de você. José Antonio Pinto SBLV Sociedade Brasileira de Laringologia e Voz Presidente: Dr. José Antonio Pinto 1o Vice Presidente: Dr. Gabriel Kuhl 2ª Vice Presidente: Fga. Ligia de Mota Ferreira 1ª Secretária Fga. Elizabete Carrara 2ª Secretária Prof. de Canto Helly Anne Caram Tesouraria Dr. Domingos Tsuji e Fga. Ana Cláudia Rocha Guilherme Conselho Fiscal Dr. Jefferson D’Avilla, Dr. Ewaldo D. de Macedo Filho, Fga. Maria da Glória de Melo Canto, Dr. Frederico Jucá, Dr. João Batista Ferreira e Fga. Christiana Monteiro. Conselho de Ex-Presidentes Dr. Paulo Pontes, Dra. Mara Behlau, Dr. Marcos Sarvat, Dr. Nédio Steffen e Dr. Agrício N. Crespo. Diretoria de Publicações Dr. Luiz Cantoni, Fga. Márcia Menezes, Prof. de Canto Maria Alvim, Dr. Luiz Antonio Prata de Figueiredo, Fga. Ana Paula Brandão Barros. Diretoria de Cursos e Eventos Dra. Cláudia Eckley, Dra. Daisy Manrique, Fga. Ligia Marcos, Cantor José Antonio Soares e Dr. Denílson S. Fomin, Fga. Sabrina A. Araújo. Conselho de Relações Interprofissionais Dr. Paulo Perazzo, Dr. Silvio Caldas Neto, Prof. de Canto Felipe Abreu, Dr Alfredo Tabith Jr. e Fga. Ruth Bompet de Araújo. Conselho de Relações Internacionais Dra. Fga. Silvia Pinho, Fga. Viviane Barrichelo, Dr. Rogério Dedivitz, Dr. Rui Imamura. Vox Brasilis Ano 9 • Nº 7 • Setembro de 2003 Realização Sintonia Comunicação Jornalista Responsável Edson Parente - MTB 28.628 Projeto Gráfico Alisson Alonso Nunes Diretoria de Publicações [email protected] Vox Brasilis é o boletim informativo da Sociedade Brasileira de Laringologia e Voz. Fale conosco Av. Indianópolis, 740 • Moema • 04062-001 • São Paulo • SP Telefax: (11) 5052-2370 / 5052-9515 E-mail: [email protected] 3 Conselho de Relações Internacionais Com o objetivo de promover um intercâmbio profissional com os principais centros internacionais de Laringologia e Voz, o Conselho de relações Internacionais da SBLV entrou em contato com alguns chefes de serviços. Em nossa carta de contato com diversos profissionais no exterior, fizemos algumas perguntas para que pudéssemos conhecer um pouco melhor o trabalho de cada um deles. Seguem abaixo algumas das respostas : a) Quais são as principais áreas de interesse de seu departamento (ex: neurolaringologia, câncer de cabeça e pescoço, voz profissional, etc)? Dr. Nakashima: Nossas áreas de interesse são câncer de cabeça e pescoço (especialmente câncer laríngeo), papel de defesa da laringe, função vocal nas desordens laríngeas. Dr. Stemple: Lidamos com uma clínica vocal bem diversificada, incluindo as áreas mencionadas, oferecendo avaliação e tratamento. Trabalhamos com uma equipe de otorrinolaringologistas. Dr viv: O Centro para Voz e Deglutição Dr.. Murry e Dr Dr.. A Aviv: é um centro multi-especializado e voltado aos cuidados e tratamento de todos que buscam por ajuda. Os principais interesses são voz profissional, laringologia, neurolaringologia e voz relacionada a desordens de via aérea e deglutição. Dr Dr.. Sundberg: Trabalhamos apenas com pesquisas em voz. b) Há algum foco específico em determinada população de pacientes? Dr. Nakashima: Atualmente, não focamos nenhuma população específica, como cantores ou atores. Dr. Stemple: Nós oferecemos serviços a cantores, atores, professores, funcionários de fábricas, donas de casa, etc. Também contamos com grande população de cabeça e pescoço. Dr. Murry e Dr. Aviv: Cantores, atores, professores, advogados e empresários preenchem 80% da casuística. c) Há interesse de seu departamento em receber médicos e fonoaudiólogos, para pesquisa ou observação, desde que se mantenham financeiramente? Nesse caso, quais são as mínimas qualificações dos candidatos? Dr. Nakashima: Visitantes são sempre bem-vindos. É preciso que o candidato tenha carreira em pesquisa e que possa se comunicar, ao menos, em inglês. São poucos os médicos e funcionários que falam inglês fluentemente. Se o visitante quiser acompanhar casos clínicos no hospital, recomendamos que estude um pouco de japonês. Dr. Stemple: Recebemos fonoaudiólogos de todo o mundo como observadores, e ficaríamos felizes em estender aos nossos colegas brasileiros. A mínima qualificação seria o título de mestre em Fonoaudiologia (ou equivalente) e um sincero interesse por patologia vocal. Dr. Murry e Dr. Aviv: Recebemos candidatos provenientes de todo o mundo para estudos de curta ou longa duração. Cada candidato é escolhido com base em sua área de interesse. Dr. Sundberg: Seria possível receber visitantes pes- 4 Acesse o site www.sblv.com.br quisadores em nosso centro de pesquisas. Estas, no entanto, podem apenas ser teóricas, já que não recebemos pacientes em nosso Centro de Tecnologia. Dr adashi Nakashima Dr.. TTadashi é professor e diretor do Departamento de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Kurume University School of Medicine, Japão. Dr. Thomas Murry é fonoaudiólogo, pesquisador e diretor clínico - The Voice and Swallowing Center – Colúmbia University, NY, EUA. Dr. Jonathan E. Aviv é cirurgião, professor em Otolaringologia e diretor médico - The Voice and Swallowing Center – Colúmbia University, NY, EUA. Dr. Joe Stemple é diretor do Blaine Block Institute for Voice Analysis and Rehabilitation em Dayton, Ohio, EUA. Dr. Johan Sundberg é professor e pesquisador do Department of Speech Music and Hearing da KTH Voice Research Centre em Estocolmo, Suécia. Conselho de Relações Internacionais Avanços no tratamento da voz Avanços substanciais na área da voz ocorreram nas últimas duas décadas. Muitos resultaram de uma colaboração interdisciplinar entre laringologistas, fonoaudiólogos, professores de canto, preparadores vocais (professores de voz no teatro/ interpretação), cientistas, entre outros. Tais esforços têm sido catalisados e focados pela The Voice Foundation através de suas publicações e trinta e um anos de simpósios anuais sobre os cuidados com a voz profissional. Durante esse período, avançouse da curiosidade para uma sub-especialidade completamente desenvolvida. Há atualmente doze residências em laringologia nos Estados Unidos, aproximadamente o mesmo número de residências em otolaringologia pediátrica. Ao longo dos anos 70, o diagnóstico das desordens vocais envolvia uma anamnese limitada a desordens da cabeça e pescoço, tabagismo, consumo de álcool e o exame primário da laringe usando-se o espelho. Atualmente, a anamnese é mais compreensiva e engloba a avaliação de todos os órgãos envolvidos, bem como as necessidades e práticas vocais de cada indivíduo. Laringologistas, rotineiramente, diagnosticam doenças sistêmicas tais como o refluxo, desordens endocrinológicas e disfunções pulmonares através de suas manifestações laríngeas. A laringe é visualizada não apenas com o espelho, mas também através do endoscópio flexível, estrobovideolaringoscopia, videoquimografia e fotografia ultra-rápida (high speed vídeo). A função vocal é quantificada através do laboratório de voz, completando o diagnóstico e os resultados da avaliação. Nos centros de referência, o tratamento da voz envolve um time de especialistas, incluindo um laringologista, um fonoaudiólogo treinado em voz, especialista em voz cantada, preparador vocal e, freqüentemente, outros colegas, incluindo um profissional em psicologia, neurologia, pneumologista e gastroenterologista. Especialistas em várias outras disciplinas são contatados através da afiliação junto a centros de Medicina em Artes. A fonoterapia progrediu substancialmente nas últimas duas décadas. Muitos fonoaudiólogos têm recebido sofisticado treinamento em terapia de voz, e habilidosos professores de canto cada vez mais têm se graduado também em Fonoaudiologia. Seletos professores de canto têm sido treinados para trabalhar com vozes disfônicas e criaram a profissão de “especialista em voz cantada”. Um número, mesmo que pequeno, de especialistas em voz para o teatro também é encontrado em consultórios de laringologistas. O tratamento laringológico também tem avançado significativamente. Além do reconhecimento de desordens sistêmicas, atualmente, nós indicamos terapia para muitos pacientes que teriam sido submetidos a cirurgias no passado, reconhecidas agora como desnecessárias (para nódulos de cordas vocais, por exemplo). Quando se opta por cirurgia, esta é realizada com grande precisão, usando-se do paradigma da estrutura de camadas das pregas vocais, e utilizando-se de instrumentos recém-desenvolvidos, que permitem maior visualização e controle cirúrgico. Portanto, a incidência e severidade de cicatrizes e disfonia pós-cirúrgica permanente tem sido reduzidas dramaticamente. Tratamento para condições como papiloma e carcinoma glótico tem progredido. O tratamento para papiloma tem melhorado com a introdução de uma ressecção controlada com instrumentos frios, protegendo os tecidos das camadas mais profundas que são prejudicados quando se usa o laser, além do uso do Cidofovir. Em certos casos, pequenos cânceres glóticos são agora tratados com cirurgias mais conservadoras, as quais desencadeiam disfonias de menor duração, comparadas com o pós-radiação (apesar de estudos estarem ainda em progresso). Ocorreram também avanços no tratamento das cicatrizes e sulcos. Apesar de muitos progressos da laringologia e cuidados com a voz, muito se precisa conquistar. A pesquisa laringológica é animadora e vital para nossa clínica. Os estudos atuais se concentram não apenas nos avanços do diagnóstico, terapêutica e técnicas cirúrgicas, mas também na genética molecular e proteomics que muito auxiliam o cirurgião a prever, no pré-operatório, quais são os pacientes com alto risco de desenvolver cicatriz. Eventualmente, a engenharia genética pode até permitir a regeneração de uma camada superficial da lâmina própria de pacientes com cicatriz. A Laringologia/Voz permanece entre um dos campos mais emocionantes, que rapidamente se desenvolvem na Medicina. Podemos antecipar contínuos avanços nos próximos vinte anos. No nosso centro em Philadelphia, o Sataloff Institute for Voice and Ear Care e o American Institute for Voice and Ear Research estão envolvidos ativamente em todas as áreas da Laringologia e voz. Nosso maior foco é o tratamento das vozes profissionais, mas também temos grande interesse pelas áreas de neurolaringologia e câncer de cabeça e pescoço. Por exemplo, estamos correntemente revisando os resultados de 4000 eletromiografias de laringe (maior parte em vozes profissionais) para determinar as implicações de tal tecnologia, não só no diagnóstico, mas também para estabelecer melhor prognóstico e tratamento. Nossa pesquisa laringológica é vinculada à nossa pesquisa em otologia e neurotologia. Temos recebido por mais de vinte anos visitantes estagiários (otolaringologistas, fonoaudiólogos, professores de canto e de voz para o teatro) que são treinados como observadores. Podemos aceitar um número limitado (um ou dois por vez), apesar de recebermos muitos pedidos. Os mesmos devem ser acompanhados de currículo, uma carta de interesse pessoal e experiência (com uma nota em particular sobre experiência e treino como cantor ou ator, já que voz profissional é nosso foco primário), além de informações sobre interesse em pesquisa. Dependendo de várias circunstâncias, aceitamos visitantes por períodos que variam de poucos dias até um ano, apesar de estágios de 3 meses a um ano serem oferecidos apenas ocasionalmente. Nossa instituição não provê suporte financeiro. Dr. Robert T. Sataloff, MD, DMA. Sataloff Institute for Voice & Ear Care American Institute for Voice and Ear Research Chairman, Board of Directors The Voice Foundation Philadelphia, PA - EUA. 5 Triológico III CONGRESSO TRIOLÓGICO DE ORL 8 - 11 DE OUTUBRO DE 2003 RIO CENTRO - BARRA DA TIJUCA - RIO DE JANEIRO, RJ O Rio nos espera nos próximos dias.... o nosso III Triológico está chegando! Desta vez no Rio Centro, na Barra da Tijuca, um dos bairros mais modernos e charmosos da Cidade Maravilhosa, onde nos encontraremos para três dias e meio de intensas atividades científicas e sociais. A Laringologia e Voz terá a honra de abrir o evento no dia 8 de outubro, a partir das 14 hs, estendendo seu programa por todo o dia 9. Com uma programação um pouco mais comprimida, mas de elevado cunho científico, selecionamos temas de maior interesse atual com a participação de convidados internacionais, de experientes colegas nacionais em conferências, painéis, mesas redondas, e também abrindo à todos para a apresentação de cursos de instrução e temas livres. Será realmente um congresso democrático, cuja tônica será o alto padrão dos trabalhos a serem apresentados. Teremos, inclusive, premiação para os melhores trabalhos. Dentre os conferencistas internacionais, o Dr. Charles Ford mostrará os mais recentes avanços em Fonomicrocirurgia, os desafios e complicações nas Tireoplastias, o tratamento de uma das situações mais difíceis em Laringologia: as cicatrizes, além de outros tópicos. A Dra. Diane Bless, que trabalha com o Dr. Ford, demonstrará a importância da avaliação vocal como parte integrante do tratamento Pré e Pós-Fonocirurgia, os distúrbios psicogênicos e os movimentos paradoxais que afetam a voz, participando ainda em outros temas de reabilitação nas doenças neurológicas. O Dr. Paul Flint trará a experiência do Hospital Johns Hopkins (USA) no tratamento gênico das paralisias laríngeas, nas distonias laríngeas, no câncer glótico, o uso 6 de instrumental de ponta para cirurgia de vias aéreas e outros temas. Professores nacionais, juntamente com os estrangeiros, participarão de mesas redondas, painéis, além de comentarem as conferências, sobre inúmeros tópicos: distúrbios neurológicos da laringe, cirurgias sobre o arcabouço laríngeo, câncer da laringe, RGE e doenças laríngeas, voz profissional, doenças sistêmicas e manifestações laríngeas, casos de difícil solução, etc. É com justa razão que o Dr. Flávio Aprigliano será o grande homenageado deste terceiro Triológico. O Prof. Flávio foi chefe do Serviço de Laringobroncoesofagologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Bonsucesso, RJ. E também foi Prof. livre docente de ORL da Universidade Federal, RJ, sendo um dos grandes responsáveis pelo desenvolvimento da laringologia brasileira. Teremos 20 cursos de instrução programados e 36 de temas livres para premiação e não premiação. Haverá também painel da Defesa Profissional. Não se esqueçam da ASSEMBLÉIA GERAL ORDINÁRIA da SBLV, marcada para o dia 8 de outubro às 18 hs, na qual a importante decisão da extinção da SBLV deverá ser referendada e uma nova Associação de Laringologia e Voz deverá nascer. Teremos uma área de exposição monumental com a participação das maiores empresas e laboratórios de interesse do otorrinolaringologista. Esperando reencontrá-lo no Rio, desde já agradecemos o apoio e a participação. A SBLV necessita de você. Una-se a nós! José Antonio Pinto Triológico (Continuação) Confira a programação dos cursos de Laringologia e Voz no Triológico Data Horário Nº Tema 08.10.03 15:00 L1 Atualização no TTratamento ratamento da P apilomatose Laríngea Papilomatose Palestrante: Paulo Pontes L2 Tratamento Endoscópico do C A de Laringe CA Palestrantes: Henrique Pinto e José Antônio Pinto L3 Microcirurgia Laríngea nas AEM Palestrante: Domingos Tsuji L4 Implicações ClínicoCirúrg icas da Histolog ia e Ultraestrutura Clínico-Cirúrg Cirúrgicas Histologia das Pregas V ocais Vocais Palestrante: Rui Imamura e Erich Madruga de Melo L5 Traqueotomia. Indicações na Criança e no Adulto.Técnica Cirúrg ica (Básico). Cirúrgica Palestrante: Jair Montovani L6 Hidratação Laríngea: Aspectos Clínicos e Endoscópicos Palestrante: Reginaldo Fujita L7 Avaliação Videoendoscópica da Deglutição (Básico) Palestrante: Patrícia Santoro L8 Metodolog ia do TTrabalho rabalho Científico Metodologia Palestrante: Henrique Olival Costa L9 O que o Otorrino precisa saber sobre Diagnóstico e Conduta em TTumores umores de TTiróide iróide (Básico). Palestrante: Jair Montovani L10 Implantes nas Pregas V ocais para TTratamento ratamento dos Sulcos e Cicatrizes. Vocais Palestrante: André de Campos Duprat L11 Curso Prático da Avaliação do Cantor Disfônico. O papel do Otorrinolaringologista, da Fonoaudióloga e do Professor de Canto. Palestrantes: Luis Cantoni, Nadia Vilela L12 Tratamento Cirúrg ico das P aralisias Laríngeas Cirúrgico Paralisias Palestrante: José Antônio Pinto L13 Tratamento das Insuficiências Glóticas com Materiais Endógenos e Exógenos Palestrantes: Denilson Fomin E Daniel Küpper L14 Aquecimento e Desaquecimento V ocal no Profissional da V oz Vocal Vo Palestrante: Marcia Menezes 08.10.03 09.10.03 09.10.03 09.10.03 09.10.03 16:15 08:00 09:00 10:00 11:00 09.10.03 14:00 L15 FEEST e Avaliação da Sensibilidade Laríngea Palestrantes: Antônio Douglas Menon e Orlando Parise Jr. 09.10.03 15:00 L16 Prog rama de TTreinamento reinamento V ocal para Profissional da V oz Programa Vocal Vo Palestrantes: Renata Azevedo, Débora Feijó e Glaucya Madazio 09.10.03 16:00 L17 Tireoplastia TTipo ipo IIIII para o TTratamento ratamento dos Distúrbios Mutacionais da V oz Vo Palestrante: Nédio Steffen L18 O Papel da Laringologia nas Disfonias Ocupacionais Palestrante: Marcos Sarvat L19 Lesões Pré-Malignas da Laringe Palestrante: Agrício Crespo 09.10.03 17:00 7 Triológico (Continuação) Convidados Internacionais Dr. Charles Ford Dr. Paul Flint O especialista norte-americano Charles Ford é professor da cadeira de Otorrinolaringologia da Universidade de Wisconsin. Atualmente, ele preside a American BronchoEsophagological Association. Ele foi também o último presidente da Society of University Otolaryngology Head and Neck Surgeons. Este ano, Dr. Ford participou de importantes conferências internacionais na área, incluindo a G. Paul Moore Lecture, na Voice Foundation. Sua prática clínica e de pesquisa está relacionada com os problemas da voz e da laringologia, de um modo geral. Listado entre os melhores médicos da América, ele colabora com várias publicações, incluindo a Laryngoscope, Otolaryngology - Head and neck Surgery e The Journal of Voice. Dr. Ford já publicou mais de 100 artigos e foi co-autor de um livro sobre fonocirurgia. No Congresso Triológico, Dr. Ford fará conferências sobre os avanços em fonomicrocirurgia, nas cirurgias sobre o arcabouço laríngeo (tireoplastias) e no tratamento das cicatrizes laríngeas. Paul Flint é professor de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Johns Hopkins of Medicine. É o atual diretor do Programa de Residência em Otorrinolaringologia e também do Center for Laryngeal and Voice Disorders, bem como, co-diretor do The Johns Hopkins/US Surgical Minimally Invasive Surgical Training Center. Dr. Flint é graduado na Rice University, Baylor College of Medicine, e completou a residência na Universidade de Washington, em 1989. Seu interesse clínico versa sobre os distúrbios do movimento, que inclui a cabeça e o pescoço, paralisia laríngeas e cirurgias minimamente invasivas de vias aéreas superiores. Além disso, Dr. Flint é o fundador da NIH na área de terapia genética no tratamento da paralisia laríngea. Durante o Congresso Triológico, Dr. Flint vai expor a experiência da Johns Hopkins no painel sobre os distúrbios neurológicos da laringe, no tratamento do câncer da laringe e na terapia gênica das paralisias laríngeas. Dra. Diane Bless Diane Bless é professora do Departamento de Distúrbios da Voz e do Departamento de Cirurgia da Divisão de Otorrinolaringologia do Voice Services and Vocal Function Laboratories, nas funções de pesquisadora, clínica e educadora. Ela conquistou o Ph.D na Speech Science da Universidade de Wisconsin, em 1971. Dra. Bless é reconhecida internacionalmente como cientista que recebeu inúmeros prêmios na área. Seu trabalho principal relaciona-se com a função patológica e normal da voz. Ela é uma cientista muito produtiva, sendo autora de mais de 100 artigos científicos, capítulos e livros, incluindo o Videostroboscopic Examination of the Larynx, em 1993 com o Dr. Minoru Hirano, e o CD ROM sobre esse trabalho, em 2001. Dra. Bless é freqüentemente convidada para dar palestras em conferências nos EUA e no exterior, apresentando tópicos relacionados a avaliação e treinamento da voz. Mais recentemente, ela foi a principal palestrante do 6.º Simpósio de Voz, que ocorreu na Austrália. O trabalho que Dra. Bless e seus colegas realizam é uma contribuição significativa para o nosso entendimento da laringe e da função vocal. Durante o Triológico, a especialista irá participar das conferências “Diagnóstico e Tratamento dos Movimentos Paradoxais das Pregas Vocais”, a Fonoterapia pré e pós-operatória, entre outras atividades. 8 Brasileiros no Triológico Dr. André Duprat Diversos materiais são empregados na substituição de tecidos moles comprometidos, seja por problemas traumáticos, oncológicos ou congênitos. A escolha do material ideal depende da sua facilidade de obtenção, da quantidade disponível, da baixa morbidade ao doador, das suas características imunogênicas e mutagênicas, da sua suscetibilidade à infecção, da sua maleabilidade e da sua taxa de absorção. Até o momento não há nenhuma alternativa disponível que preencha todos esses requisitos. Para determinar o material ideal deve-se compreender o comportamento do produto no local implantado e as necessidades fisiológicas do tecido comprometido. Sulcos, cistos abertos e lesões iatrogênicas das PPVV são caracterizadas por aderência da mucosa ao ligamento vocal, atrofia da camada superficial da lâmina própria, diminuição da massa vibratória da prega vocal, e redução da efetividade do fechamento glótico durante a fonação. Diversas técnicas em fonoterapia e cirurgia vem sendo descritas para auxiliar a abordagem destes pacientes. O objetivo deste curso é mostrar o papel dos implantes no tratamento de sulcos e cicatrizes das pregas vocais. Os ma- Triológico (Continuação) teriais apresentados serão abordados conforme as suas características biomecânicas, taxa de absorção, reação local, e as necessidades locais. Silicone e o gore-tex são utilizados na cirurgia do arcabouço cartilaginoso, sendo a tireoplastia tipo I, uma possibilidade terapêutica dos sulcos de prega vocal. O papel do implante é permitir uma melhor coaptação das pregas vocais na fonação, comprometida às custas da atrofia gerada pelo sulco. A melhora da coaptação favorece o movimento ondulatório das pregas vocais. A injeção é outra possibilidade terapêutica, sendo o gelfoan, a gordura, colágeno e ácido hialurônico, os materiais mais freqüentemente utilizados. As características biomecânicas são mais adequadas na restauração do espaço de Reinke, porém é importante conhecer o potencial inflamatório que estas substâncias podem gerar no local. A gordura em bloco ou a fascia temporalis são outras alternativas no tratamento destas afecções. No entanto, as substâncias, que apresentam características biomecânicas semelhantes às características do espaço de Reinke, têm uma maior tendência à absorção. Na escolha do tratamento a ser realizado nos pacientes com sulco ou cicatriz de prega vocal, é fundamental o conhecimento da repercussão da atrofia e da rigidez na qualidade vocal. Análise das necessidades locais permite a escolha da substância e da técnica mais adequada para cada caso. Implicações clínico-cirúrgicas da histologia e ultra-estrutura das pregas vocais Dr. Erich Christiano Madruga de Mello e Dr. Rui Imamura Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica HC/FMUSP Nos últimos 30 anos, houve um grande avanço no conhecimento da histologia e ultra-estrutura das pregas vocais, que vem revolucionado o diagnóstico e tratamento de diversas afecções vocais. Do ponto de vista fisiológico, o conceito mais importante é que a prega vocal é uma estrutura laminada, composta de cinco camadas com características histológicas e ultraestruturais diferentes: epitélio; camada superficial, intermediária e profunda da lâmina própria, e músculo vocal. A lâmina própria é a estrutura mais importante da prega vocal, uma vez que é a região que mais vibra durante a fonação (ISHII et al., 1996). Funciona principalmente através de seus componentes extracelulares, a matriz extracelular, que compreende as fibras elásticas e colágenas, glicosaminoglicanas, glicoproteínas, minerais e água. As fibras elásticas e colágenas, chamadas de proteínas estruturais, são responsáveis por muitas das propriedades biomecânicas das pregas vocais, como elasticidade e resistência à tensão, enquanto as glicosaminoglicanas e glicoproteínas, ou proteínas intersticiais, são responsáveis pela viscosidade (GRAY, 2000). Os músculos intrínsecos da laringe apresentam características morfométricas e contráteis peculiares: são extremamente rápidos e relativamente resistentes à fadiga, adequando-se às demandas fisiológicas da laringe. Doenças benignas das pregas vocais geralmente acometem a lâmina própria da prega vocal, levando a alterações nas suas propriedades mecânicas e na dinâmica fonatória. Durante uma abordagem cirúrgica, o conhecimento da organização estrutural das pregas vocais e de sua correlação com a fisiologia laríngea permite planejar uma intervenção mais adequada que minimize danos aos tecidos sãos. Terapia Gênica na Laringologia Dra. Natasha Braga A terapia gênica é um tratamento que visa a administração de um DNA (gene) na célula para que esta produza determinada proteína (RNA), cujo efeito será local ou sistêmico. O conceito desse tratamento é baseado na administração de um gene terapêutico em células somáticas humanas, ou nas células afetadas, com o objetivo de compensar uma disfunção causada por mutação gênica ou pela ausência de determinados genes (DERER et al., 1999). Dessa forma, a terapia gênica apresenta o potencial de aumentar a eficácia e diminuir o custo da administração das proteínas terapêuticas, já que o próprio organismo fabricará essa proteína. A técnica requer utilização de vetores ou eletroporação (BRAGA et. al, 2003), e a injeção do gene no tecido muscular (KESSLER et al., 1996) ou em qualquer outro. Dessa forma, as principais indicações da terapia gênica em laringologia seriam no tratamento precoce nas paralisias laríngeas, principalmente após trauma, e no tratamento coadjuvante para a cirurgia de paralisia unilateral de prega vocal, proporcionando a produção de uma proteína como o IGF-I pelo músculo tireoaritenóideo. A aplicabilidade clínica da terapia gênica é alvo de diversos estudos experimentais e, na laringologia, vem sendo proposta em lesões nervosas. Na paralisia laríngea poderia ser indicada, porque, apesar da melhora funcional presente em 90% dos casos após cirurgia de medianização da prega vocal, ocorre a persistência de atrofia muscular pela denervação, interferindo na tensão da prega vocal (FLINT et al., 1999) e resultando, algumas vezes, em qualidade vocal insatisfatória. Essa modalidade terapêutica poderia promover melhor resultado cirúrgico, contribuindo com o processo de reinervação pela administração de genes de fatores neurotróficos, tais como: gene de IGF-1 e IGF-2) (FROSTICK et al., 1998). 9 Atuação A Vox Brasilis tem se preocupado em trazer, em todas suas edições, temas de interesse interdisciplinar, destacando sempre a participação conjunta de otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos. Neste número, apresentamos a visão de alguns especialistas sobre disfonia infantil, abordando dados já discutidos na Literatura e apresentando avanços, novidades e as controvérsias envolvem seu tratamento. Disfonia Infantil Avaliação e tratamento otorrinolaringológico na disfonia infantil A abordagem clínica da disfonia na criança é uma condição muito importante. A criança é um organismo em crescimento e desenvolvimento, não só do ponto de vista físico, mas em fase de formação psicológica, social e intelectual. As alterações vocais são fatores importantes para formação da personalidade, dos laços afetivos e sua interação na sociedade. Muitas causas de disfonia têm sido estudadas e compreendidas nos últimos anos, graças, principalmente, ao aperfeiçoamento das técnicas de endoscopia e imagem. A incidência de problemas de voz em crianças é difícil de ser estimada, a maior parte dos estudos relata que cerca de 6 a 9 % das crianças apresentam problemas vocais. Existem várias causas de disfonia como as congênitas, inflamatórias, infecciosas, tumorais ou até mesmo as funcionais. O próprio crescimento, desenvolvimento e ação dos hormônios nos órgãos fonoarticulatórios são capazes de promover mudanças vocais significativas, como pode ser observado, por exemplo, na muda vocal dos meninos durante a adolescência. O diagnóstico rápido e preciso é fundamental para uma boa conduta terapêutica e principalmente para a orientação dos pais, pois, muitas vezes, envolve uma situação de grande ansiedade na família. A disfonia crônica na infância está freqüentemente associada ao mau uso vocal, como cantar inadequadamente, gritar em excesso, tossir e pigarrear. O uso inadequado da voz pode estar relacionado com hábitos familiares, atividades escolares, práticas esportivas e até mesmo fatores ambientais como excesso de ruído, poluição, ar seco e outros. Uma das causas mais freqüentes de disfonia crônica na criança é o nódulo vocal que pode estar associado ao abuso vocal e também com características anatômicas particulares de cada laringe. Os nódulos surgem a partir de um edema da submucosa, promovendo uma área de maior atrito (trauma) na mucosa, gerando uma hiperqueratose no epitélio de revestimento e áreas de fibrose. As lesões costumam ser simétricas e estão localizadas na transição do terço anterior com o terço médio de ambas as pregas vocais. O tratamento dos nódulos vocais continua sendo 10 tema de muita discussão e controvérsia. Muitas vezes, a alteração vocal provocada pelos nódulos não é vista como uma anormalidade, passando despercebida, uma vez que a grande maioria dos casos melhora espontaneamente após a adolescência. O tratamento pode ser dividido em: higiene vocal (aconselhamento sobre o abuso vocal e o mau uso da voz), fonoterapia e microcirurgia. Vários trabalhos mostram que, antes da puberdade não existe diferença significativa em termos de resultado de tratamento quando comparamos higiene vocal, fonoterapia ou conduta expectante (sem tratamento). O tratamento cirúrgico parece ser a única modalidade que promove melhora imediata da qualidade vocal nesta faixa etária, mas sua indicação deve ser vista com muita cautela. Outro ponto de muita discussão é a possibilidade de persistência da disfonia na idade adulta caso não seja realizado tratamento adequado na infância, mas muitas pesquisas mostram que independentemente do tratamento recebido (higiene vocal, fonoterapia ou sem tratamento), a grande maioria dos pacientes tem resolução espontânea da rouquidão após a puberdade. A escolha do tratamento depende de muito bom senso dos profissionais envolvidos e da necessidade e expectativa de melhora vocal de cada paciente. Nos casos em que não existe motivação do paciente ou dos familiares e a rouquidão não interfere no comportamento e no desenvolvimento das crianças, o simples aconselhamento vocal (higiene vocal) deve ser considerado, uma vez que quase todos os casos apresentam melhora espontânea após a puberdade, sem qualquer seqüela, mesmo sem tratamento. Crianças motivadas e empenhadas na melhora da qualidade vocal, mas que não têm necessidade imediata, devem ser submetidas à fonoterapia. Já a cirurgia pode ser indicada em casos selecionados que apresentem sérios problemas de comunicação e comportamento, onde seja fundamental a melhora imediata e evidente do padrão vocal. Para que as crianças recebam a melhor forma de tratamento possível é importante que haja grande interação entre otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e o próprio paciente com seus familiares. Dr. Henry Ugadin Koishi Otorrinolaringologista Caso Multidisciplinar (Continuação) Disfonia Infantil – Experiência da Santa Casa de São Paulo com trabalho multidisciplinar otorrinolaringologista / fonoaudióloga Prof. Dra. Cláudia A. Eckley Otorrinolarigologista O Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo vem desenvolvendo um trabalho com crianças portadoras de alterações laríngeas desde 1994. Desde o início das atividades, temos trabalhado conjuntamente com o setor de Fonoaudiologia da Instituição, sendo que nossos ambulatórios são sempre acompanhados por, no mínimo, um fonoaudiólogo/estagiário do curso de especialização em voz. Desta interação multidisciplinar, já resultaram inúmeros estudos e algumas linhas de pesquisa, entre o quais, a associação de estridor laríngeo com o desenvolvimento pondero estatural e neuropsicomotor das crianças, a incidência e prevalência de paralisias laríngeas em crianças com má formações congênitas cardiovasculares e do Sistema Nervoso Central, a história e evolução conservadora de crianças com disfonia associada à alterações estruturais das pregas vocais, distúrbios da deglutição na infância, alterações laríngeas e otorrinolaringológicas associadas à Doença do Refluxo gastroesofágico, entre outros. O grande volume de pacientes e a variedade de patologias por eles apresentadas, têm enriquecido muito a formação o amadurecimento de toda a equipe, bem como dos médicos residentes e dos fonoaudiólogos em formação. Papilomatose Laringea Recorrente na Infância Dr. Reginaldo Fujita Otorrinolarigologista Queixas de disfonia ou rouquidão no grupo infantil são muito freqüentes. Dentre os diversos diagnósticos diferenciais, precisamos lembrar de um entidade clínica muito comum em nosso meio, que são os portadores de HPV (vírus do papiloma humano). Doença sexualmente transmissível com alta prevalência na população geral, de etiologia viral causada pelo HPV (subtipos 6 e 11), freqüentemente transmitida para o recémnascido no canal de parto ou via líquido amniótico, que pode dar sintomatologia dos 2 meses aos 6 anos de idade. Disfonia, dificuldade respiratória,e em casos de contami- nação maciça: estridor laríngeo e cornagem. Ao exame endoscópico observam-se lesões vegetantes, verrucosas pediculadas espalhadas na glote, supra-glote, sub-glote e até traquéia. O diagnóstico de certeza é feito pela microlaringosgopia, com exérese das lesões e exame anátomopatológico. O tratamento é exclusivamente cirúrgico e visa manter a patência das vias aéreas superiores e uma voz aceitável, já que a doença apresenta uma recidiva muito grande. A remoção cirúrgica dos papilomas deve ser feita apenas na mucosa, tentando evitar agressões à lâmina própria e ao ligamento vocal. Regiões como comissura anterior e parede posterior da glote precisam ser manipuladas com muito cuidado, pois complicações como sinéquia na comissura anterior e estenose da parede posterior da glote são muito comuns, piorando o quadro do paciente e dificultando ainda mais o tratamento. Uma esperança que surgiu na década de 90, foi um anti-viral de nome cidofovir, que tem sido injetado na mucosa após remoção dos papilomas. Esta medicação tem prolongado o tempo de recidiva das lesões. Devemos lembrar que, mesmo após a remoção cirúrgica das lesões, estas podem voltar, pois, o vírus está presente em mucosa com aspecto normal, e tem predileção por locais onde ocorre metaplasia epitelial (áreas de trauma), sendo muito importante o acompanhamento do paciente com exames periódicos. Alguns pacientes apresentam remissão completa da doença após a puberdade. Fga. Deli M. Navas A disfonia infantil é uma alteração cada vez mais freqüente na clínica fonoaudiológica atual. Os diversos estímulos que a criança recebe através de filmes, desenhos, jogos e vídeo games valorizam o comportamento vocal competitivo e agressivo. A associação de características psicológicas e estruturais específicas de cada criança, assim como padrões imitativos e de abuso vocal, em ambiente escolar e familiar, também parecem favorecer o aumento do aparecimento de casos de alterações vocais. A primeira forma de intervenção fonoaudiológica nas disfonias infantis acontece na prevenção escolar. A avaliação vocal deve fazer parte do processo de triagem escolar, assim como os testes de audição, articulação e linguagem. Através de provas simples, é possível a identificação de alterações vocais no pitch, loudness, qualidade e ressonância, que poderão estar associadas a alterações orgânicas da laringe. Após o processo de triagem e identificação dos casos de disfonia, há necessidade de encaminhamento para avaliação otorrinolaringológica e terapia vocal. Toda criança disfônica deve ser submetida à avaliação otorrinolaringológica e fonoaudiológica para diag- 11 Caso Multidisciplinar (Continuação) nóstico orgânico e funcional. É necessário que sejam descartadas as possibilidades de doenças malignas raras, papilomas, más formações laríngeas ou distúrbios neurológicos que requerem intervenção médica imediata. Após o diagnóstico médico otorrinolaringológico, a criança disfônica deve ser submetida à avaliação fonoaudiológica para diagnóstico fonoaudiológico de suas alterações funcionais, identificação de comportamentos vocais abusivos e orientação. A avaliação fonoaudiológica da criança disfônica deve compreender uma anamnese completa, contendo a história clínica, diagnóstico otorrinolaringológico e identificação de situações de abuso vocal. A investigação minuciosa do comportamento vocal abusivo, assim como da presença de hábitos como o de pigarrear com freqüência, falar alto, imitar sons, gritar em excesso, a convivência em ambientes de grande competição vocal, a imitação de modelos vocais alterados, a participação em atividades esportivas, torcidas e canto devem ser detalhadamente pesquisadas. Outros fatores importantes são as características emocionais como agressividade, ansiedade, hiperatividade e como elas interagem na dinâmica familiar e escolar. A partir destas informações, será elaborado um programa de redução de abusos vocais, que é a base do tratamento da disfonia infantil. A avaliação fonoaudiológica também inclui pesquisa das condições físicas da criança, como a presença de alergias, infecções das vias aéreas superiores, alterações crânio-facias, hipertrofia de amígdalas e adenóides, perdas auditivas, cirurgias anteriores, medicamentos em uso, presença de espasmos ou tremores, paralisias e paresias laríngeas. A avaliação da respiração, quanto ao tipo e modo, uso de ar residual e coordenação pneumo-fono-articulatória, assim como da fonação quanto a qualidade, pitch, loudness, ataque vocal, predomínio ressonantal, equilíbrio oral/nasal, fechamento velo-faríngeo são determinantes para o diagnóstico funcional e planejamento terapêutico. A criança disfônica deve sempre ser submetida à avaliação audiológica. A avaliação acústica fornece dados objetivos para avaliação e controle de evolução do tratamento fonoaudiológico. Pode e deve ser usada com recurso útil na avaliação e tratamento das disfonias infantis. A avaliação fonoaudiológica da voz da criança acompanha toda a evolução do tratamento, pois é um processo dinâmico e contínuo. O tratamento fonoaudiológico das alterações vocais é baseado no reforço de comportamentos positivos no programa de redução de abusos vocais com a constatação da melhora da qualidade da voz. O envolvimento da família e escola são determinantes para o sucesso terapêutico. 12 A Disfonia Típica da Infância Fga. Rita Hersan O tema disfonia infantil gera inúmeras controvérsias, especialmente em função da dificuldade em se realizar estudos longitudinais, que possibilitariam uma melhor compreensão das diferentes etapas e processos envolvidos na produção da voz infantil, e suas variações. As áreas de maior discordância abrangem incidência, identificação, etiologia e tratamento. Os estudos sobre incidência, muitos dos quais de longa data, revelam variações discrepantes. Além de não refletir a situação atual, esses levantamentos foram realizados sem um consenso quanto à avaliação perceptiva das vozes e, provavelmente, os diferentes critérios utilizados deram margem à ampla variação. Influências ambientais ou fatores sócio-culturais não foram mencionados e, ainda hoje, divulga-se que entre 6 a 9% da população infantil apresentam algum tipo de desordem vocal. Estudiosos assumiram opiniões divergentes quanto à identificação de desordens vocais em crianças. Enquanto alguns defendem a importância da identificação precoce feita em larga escala, outros rejeitam essa valorização excessiva por ser considerada desnecessária e custosa. No que diz respeito à etiologia, o padrão fonatório hipercinético, que envolve tanto a musculatura intrínseca, como a musculatura extrínseca da laringe, pode levar à diversas condições patológicas. Enquanto parte da literatura insiste veementemente na relação causa-efeito entre abuso vocal e nódulo vocal em crianças, uma fração se dedica ao estudo de múltiplos agentes etiológicos, tais como desordens emocionais, predisposição anátomo-funcional da laringe e determinantes genéticos à resistência de estresse vocal. Inúmeras são as considerações sobre a necessidade de se tratar crianças com disfonia. Podem-se reconhecer duas correntes contrárias. Num extremo, encontra-se o “zelo” excessivo pelas vozes infantis como reflexo da alta expectativa imposta pela sociedade atual. No outro extremo, vê-se a conformidade e passividade, justificadas pela crença numa recuperação espontânea, de um transtorno considerado transitório e irrelevante. Resta saber se o dano vocal é realmente leve, se a alteração verdadeiramente inconseqüente e se a infância, um período extremamente curto para se ajudar essas crianças. Caso Multidisciplinar (Continuação) Terapia da disfonia infantil e o processamento auditivo. Fga. Ingrid Gielow Fonoaudióloga A terapia vocal em crianças costuma ser um desafio para o fonoaudiólogo, para a criança e para sua família. A alta incidência de disfonia infantil relatada na literatura – cerca de 6% - reforça a necessidade de intervenção fonoaudiológica na reabilitação e na prevenção deste problema. Entretanto, o insucesso nestes casos é uma realidade acima dos níveis desejados, principalmente, quando nos referimos aos nódulos nas pregas vocais. De um modo geral, a terapia infantil pode seguir três linhas de abordagem. Na terapia comportamental, a partir de um programa de orientação familiar, de higiene vocal e de treinamento vocal, procura-se modificar ou eliminar padrões vocais adquiridos que sejam inadequados, desviados ou não saudáveis, visando a modificação do abuso vocal e de aspectos comportamentais de natureza psicológica, social e familiar. Na abordagem cognitiva, a criança é considerada disfônica por um problema de comunicação, não utilizando estratégias eficientes para a transmissão da mensagem, o que a deixa tensa. Em terapia, atua-se de forma lúdica sobre aspectos relacionados ao domínio das regras de comunicação. Utilizam-se fitas de vídeo e audio para treinamento auditivo e percepção das características do discurso e da voz, presentes em animais e personagens infantis, abordando-se as diferenças de impacto no ouvinte. Partindo da constatação de que a identificação dos abusos vocais é fundamental para controle e modificação do comportamento vocal, a terapia vocal de aconselhamento tem por objetivo abordar de modo direcionado a orientação à família, à escola e ao paciente. Na prática, conduzimos a terapia de acordo com o perfil de cada caso, mesclando as diferentes linhas de terapia de forma complementar. Proibições vocais não são, de um modo geral, estratégias eficientes; elaborar alternativas com aceitação da criança, sim. Ensinar a gritar com voz projetada e suporte respiratório, reduzindo a tensão à fonação, ou perceber, ao imitar vozes ou sons, os aspectos nocivos e compará-los aos adequa- dos, são alguns exemplos. Mas mesmo com todas essas possíveis abordagens, há casos que não evoluem, ou que apresentam retorno dos sintomas vocais pouco tempo após o término da terapia. As justificativas apontadas, geralmente, incluem a não colaboração em terapia, a falta de envolvimento dos pais ou a manutenção dos abusos vocais. Mas, se considerarmos que o sentido da audição é um dos principais responsáveis pelo estabelecimento do padrão de emissão vocal, e que a qualidade da voz de um indivíduo depende diretamente de sua capacidade de monitoramento auditivo, poderemos incluir a falha nesse monitoramento na lista de justificativas de insucesso. Além das perdas auditivas, uma das causas dessa inabilidade pode ser um transtorno no processamento auditivo (TPA), ou seja, no conjunto de mecanismos e processos do sistema auditivo, responsáveis pelos seguintes fenômenos comportamentais: localização da fonte sonora e lateralização; discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos; aspectos temporais da audição, incluindo resolução temporal, mascaramento, integração e ordenação temporal e desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos (ASHA, 1996). Além destes aspectos específicos, as crianças que apresentam tais alterações podem ser identificadas por características comportamentais gerais, como a desatenção, a dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos, dificuldades escolares, possíveis distúrbios articulatórios na fala ou problemas com o desenvolvimento da linguagem. O histórico de otites e IVAS freqüentes na primeira infância também sugere a possibilidade de encontrarmos um TPA na criança. Na literatura científica há cada vez mais evidências sobre a relação entre nódulos vocais em crianças, TPA e déficit de atenção, sendo prudente estarmos atentos a esta relação quando avaliarmos uma criança disfônica. O treinamento auditivo na terapia vocal infantil é tradicionalmente preconizado por diversos autores da abordagem cognitiva, mas, nos casos em que se confirme o TPA, as habilidades auditivas devem ser estimuladas com estratégias mais específicas. Assim, além de maximizar o rendimento da terapia vocal, os benefícios se estenderão para o desempenho global da criança. Monitorando melhor sua voz e compreendendo melhor o que ouve, ela terá mais condições de se comunicar eficientemente e ser mais feliz. 13 Cursos Cursos de Laringe Data Tema 25 – 26 de Setembro Curso Teórico-Prático de Tireoplastia com Dissecção de Peças (HC – FMUSP) III Congresso Triológico de Otorrinolaringologia (Rio Centro – RJ) Curso Teórico-Prático de Endoscopia e Microcirurgia de Laringe (Núcleo ORL – SP) 08 – 11 de Outubro 07 – 08 de Novembro 2004 Data Tema 10 – 14 de Julho Congresso Europeu de Laringologia (Lisboa - Portugal) Presidido pelo Prof. Mário Andrea 18 – 21 de Novembro 37° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia (Fortaleza - CE) Vinhetas Históricas O ESPELHINHO DE GARCÍA Dr. José Antonio Pinto A figura de Manuel García (1805 - 1906) representa um marco fundamental na história da Laringologia. Seu pai, famoso diretor e cantor lírico, levou Manuel e suas duas irmãs mais velhas à Nova York, em 1825, para apresentar as primeiras performances das óperas de Mozart e Rossini na América. O esforço vocal exagerado, devido às repetidas performances e ensaios destruíram a voz de Manuel que, então, com 20 anos de idade, retirou-se prematuramente do palco. Em 1829, aos 24 anos, Manuel iniciou-se como professor de canto - talvez para proteger e orientar outros cantores quanto às conseqüências do abuso e mal uso vocal. Em pouco tempo, tornou-se Professor de Voz no Conservatório de Paris, publicando, em 1847, seu famoso livro “Traité Complet de L’Art du Chant”. Com a Revolução de 1848, Manuel García mudou-se para Londres e continuou sua renomada carreira de professor de canto. Em 1854, visitando Paris e passeando pelas Tuileries, ele viu o reflexo dos raios solares nas vidraças do Palais Royal. Em um momento de grande 14 inspiração, ele vislumbrou a idéia de ver seu órgão fonatório funcionando e comprou um pequeno espelho de dentista para refletir a luz do sol em sua própria laringe - fez então uma autolaringoscopia indireta e pode descrever pela primeira vez as pregas vocais em movimento. Nascia assim a Laringologia da Era Moderna e um instrumento - o espelho de dentista - que por mais de 100 anos foi e, ainda é, um precioso instrumento de trabalho dos otorrinolaringologistas em todo o mundo. Em 13 de março de 1855, García apresentou sua revolucionária descoberta a Royal Society of Medicine, em Londres, com um trabalho intitulado “Physiological Observations on the Human Voice”. Tornado-se o maior professor de canto de sua época e amealhando fama e fortuna, Manuel García permaneceu uma pessoa humilde. Por ocasião de seu centenário de nascimento, Sir Felix Semon, um dos maiores laringologistas de seu tempo, organizou extensa comemoração, tendo García recebido honrarias e condecorações de reis, imperadores, associações médicas, científicas e de canto de todo o mundo. Permanecendo sempre modesto e humilde, ele disse: “Por que todo esse rebuliço ? ... afinal, o espelhinho custou somente seis francos”. PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO Contra Capa 16
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