distócia de ombro

MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND
DISTÓCIA DE OMBRO
DISTÓCIA DE OMBRO
Raimundo Homero de Carvalho Neto
Carlos Augusto Alencar Júnior
CONCEITO
Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após desprendimento da
cabeça fetal. Quando o diâmetro bi-acromial é maior que o diâmetro anteroposterior (Conjugata Obstétrica).
INCIDÊNCIA
Variável: 0,3% em fetos de 2500 a 4000g
5,0 a 7,0% em fetos de 4000 a 4500g
Cerca de 50% ocorrem em fetos de peso normal
FATORES DE RISCO
Episódio anterior de distócia de ombro
Diabetes gestacional
Pós-datismo
Macrossomia fetal
Baixa estatura materna
Ganho de peso materno excessivo durante o pré-natal
Pelves anômalas
Primeiro (fase de dilatação) e/ou segundo (fase de descida) períodos
prolongados
Uso de fórcipe ou vácuo-extrator
COMPLICAÇÕES
- Maternas:
Traumas e lacerações perineais
Hemorragias pós-parto / atonia uterina / ruptura uterina
Diástase de sínfise púbica
- Fetais:
Lesões de plexo braquial
Fraturas de clavícula e úmero
Hipóxia fetal
EXISTE PREVENÇÃO?
Ausência de evidências na literatura que mostrem benefícios da
realização de cesáreas eletivas em pacientes de risco.
A indução do trabalho de parto em pacientes não diabéticas com
suspeita de macrossomia fetal não altera a morbidade materna e fetal
(categoria A).
Não existem evidências que embasem a indicação de cesárea eletiva a
termo em mulheres grávidas com diabetes insulino dependente
(categoria B).
A ultrassonografia de rotina no final da gestação em pacientes de baixo
risco (população não selecionada) não confere benefícios em predizer
macrossomia ou reduzir a morbidade (categoria A).
Nas pacientes com fatores de risco para distócia de ombro, deve-se
aplicar a manobra de “cabeça-ombro”, realizada pela continuação da
exteriorização da cabeça fetal até que o ombro anterior tenha sido
desprendido (categoria C).
DIAGNÓSTICO
Quando da saída do pólo cefálico, este se retrai contra o períneo (Sinal
da Tartaruga ou cabeça encravada) e não se consegue desprender as
espáduas, pelas manobras habituais, após um tempo igual ou maior do
que 60 segundos.
TRATAMENTO
Nesta situação, NUNCA exercer FORÇA EM EXCESSO à cabeça ou
pescoço fetal e evitar aplicar PRESSÕES SOBRE O FUNDO UTERINO.
Estes
procedimentos
causarão
lesões
maternas
e/ou
fetais
e
desperdiçarão um tempo valioso.
Sempre MANTER A CALMA! Em fetos não comprometidos, com trabalho
de parto normal, transcorrerão SETE MINUTOS antes que o pH do
cordão alcance um nível de risco (6,97), tempo suficiente para
realizarmos as manobras sem intempestividade.
SEGUIR A SEGUINTE SEQUÊNCIA (Mnemônico ALERTA)
1. Pedir
AJUDA:
Outro
obstetra,
enfermeira,
neonatologista,
anestesiologista. Checar condições cirúrgicas do centro obstétrico e
material de ressuscitação neonatal.
2. LEVANTAR as pernas (MANOBRA DE McROBERTS):
Consiste na flexão das coxas maternas sobre o abdome,
aumentando o diâmetro antero-posterior da pelve e diminuindo a
lordose lombosacra. Eficácia de 40% quando usada isoladamente e
de 50% quando associada à pressão supra-púbica.
3. Pressão supra-púbica EXTERNA (Manobra de RUBIN I):
Realiza-se pressão supra-púbica sob as costas do feto, com o
objetivo de abduzir o ombro e fazê-lo passar sob a sínfise.
ATENÇÃO: Não fazer simples compressão vertical do ombro contra a
sínfise, impactando-o contra a mesma. Isto apenas acarretará trauma
materno-fetal.
4. Avaliar EPISIOTOMIA:
Realizá-la apenas quando da necessidade de outras manobras, com o intuito
de facilitar a introdução dos dedos ou mão. Lembrar que a distócia de ombro é
uma impactação óssea e a realização da episiotomia não fará com que o
ombro seja liberado.
5. RETIRADA do braço posterior:
Palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo e, ao fazer pressão nesta, o
antebraço irá fletir sobre o braço, permitindo ao obstetra apreendê-lo, agarrar a
mão fetal e puxá-la suavemente para fora, desprendendo o braço posterior e
depois o ombro. Isto reduzirá o diâmetro bi-acromial e, então, o ombro anterior
passará sob a sínfise púbica e sairá.
6. TOQUE, manobras internas:
Manobras que visam girar o ombro anterior nos planos oblíquos e
sob a sínfise púbica. Necessitam de episiotomia ampliada.
RUBIN II: abdução do ombro anterior (introduzem-se dois dedos na
vagina e realiza-se compressão posterior no ombro anterior do feto
empurrando-o em direção ao feto). Manter a manobra de McRoberts
enquanto ela é executada.
WOODS (parafuso): Usando-se as duas mãos, associa-se à
manobra de Rubin II uma pressão bi-digital na face anterior do ombro
posterior, aduzindo este ombro e ao mesmo tempo abduzindo o
anterior, fazendo o feto rodar no sentido horário.
WOODS INVERTIDA (reversa): Usando-se as duas mãos, faz-se
pressão bi-digital na face anterior do ombro anterior e, ao mesmo
tempo na face posterior do ombro posterior, objetivando rodar o feto
no sentido anti-horário, desfazendo-se a impactação.
7. ALTERAR a posição (Manobra de GASKIN):
Posicionar a paciente sobre os quatro membros, apoiada sobre as
mãos e pernas. Aumenta a Conjugata Obstétrica em 1,0 cm. Liberar
o ombro posterior com uma suave tração descendente.
MEDIDAS HERÓICAS:
Quando da falha das manobras anteriores.
Fratura proposital da clavícula: Reduz o diâmetro bi-acromial
Manobra de Zavanelli: Reposicionamento cefálico para dentro da
pelve, seguindo o mecanismo inverso exato da exteriorização
cefálica. Exige anestesia e tocólise.
Relaxamento muscular (Halotano ou nitroglicerina).
Cirurgia abdominal com histerotomia: Cesárea sob anestesia geral. O
cirurgião gira o feto para a posição transabdominal e rodam-se os
ombros. A extração vaginal é feita por um segundo médico.
Sinfisiotomia: Anestesia-se localmente a sínfise púbica, incisiona-se
a pele, afasta-se lateralmente a uretra, eleva-se a bexiga e cortam-se
os ligamentos.