2012 nº 5 - Febrasgo

Transcrição

ISSN 0100-7203
2012
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Maio
Maio 2012
volume 34
nº 5
volume 34
número 5 p. 191 - 244
Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 5, p. 191-244, maio 2012
Publicação indexada na Base de
Dados Lilacs e SciELO. Disponível
eletronicamente no Scielo
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português e inglês
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Editor Científico
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mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus
autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
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Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 5, p. 191-244, maio 2012
Sumário
Editorial
191
Rafael Frederico Bruns
Edward Araujo Júnior
Ultrassonografia obstétrica no Brasil: um apelo à padronização
Obstetric ultrasound in Brazil: a plea for standardization
Luciano Marcondes Machado Nardozza
Antonio Fernandes Moron
Artigos originais
196
Patrícia Andréia Rodrigues Ferreira
Luis Felipe Trincas Assad Sallum
Luis Otávio Sarian
Liliana A. Lucci De Angelo Andrade
Sophie Derchain
203
Luciana Azôr Dib
Maria Cristina Picinato Medeiros de Araújo
Carcinoma de ovário seroso e não seroso: tipo histológico em
relação ao grau de diferenciação e prognóstico
Serous and non-serous ovarian carcinoma: histological tumor type as related to the grade of
differentiation and disease prognosis
Oócitos aparentemente maduros injetados em telófase I
apresentam piores resultados de reprodução assistida
Apparently matured oocytes injected in telophase I have worse outcomes from assisted reproduction
Roberta Cristina Giorgenon
Rui Alberto Ferriani
Paula Andrea de Albuquerque Sales Navarro
209
Ana Aurélia Salles Campos
Alessandra Plácido Lima Leite
Clarissa Verena Ferraz Lisboa
Camila Cerqueira Andrade
Antônio Fernando Bezerra
Rosiane Mattar
Eduardo de Souza
215
Vanessa de Souza Santos Machado
Ana Lúcia Ribeiro Valadares
Lucia Costa-Paiva
Sirlei Siani Morais
Aarão Mendes Pinto-Neto
Estudo comparativo entre o teste do pH e do KOH versus
escore de Nugent para diagnóstico da vaginose bacteriana em
gestantes
Comparative study between the pH test and of the KOH versus Nugent score for diagnosis of
bacterial vaginosis in pregnant women
Morbidades e fatores associados em mulheres climatéricas:
estudo de base populacional em mulheres com 11 anos ou mais
de escolaridade
Morbidity and associated factors in climacteric women: a population based study in women with 11
or more years of formal education
221
Jorgete Maria Buso Bazzo
Elizabeth Milla Tambara
Antonio Carlos Ligocki Campos
Rodrigo de Paula Feijó
228
Kátia Sheylla Malta Purim
Maria Fernanda de Santana Avelar
235
Márcia Pimentel de Castro
Lígia Maria Suppo Souza Rugolo
Paulo Roberto Margotto
Avaliação ultrassonográfica de cicatriz uterina pós-cesariana
segmentar transversa
Ultrasound evaluation of uterine scar after segmental transverse cesarean surgery
Fotoproteção, melasma e qualidade de vida em gestantes
Photoprotection, melasma and quality of life in pregnant women
Sobrevida e morbidade em prematuroscom menos de 32
semanas de gestação na região central do Brasil
Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks of gestation in the central
region of Brazil
Resumo de Tese
243
Aluna:
Patrícia de Carvalho Padilha
Orientadora:
Profa Dra Cláudia Saunders
243
Autor:
Guilhermo Justino Mundim
Orientador:
Prof. Dr Virmondes Rodrigues Júnior
Co-orientador:
Prof. Dra. Marina Carvalho Paschoini
Contribuições teórico-práticas para a assistência nutricional
pré-natal
Theoretical and practical contributions to a prenatal nutrition assistance
Avaliação de moduladores de angiogênese em gestantes
normais e com pré-eclâmpsia
Modulators of angiogenesis assessment in normal pregnancies and pré-eclampsi
Agenda
244
Agenda
Instruções aos Autores
A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol
as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista,
será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos
os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados
sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro,
dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser
descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do
texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em
curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve
discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar,
além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção
“Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal,
página de rosto, resumo e abstract;
Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica
da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo),
é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com
o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no
campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em
português, inglês e espanhol.
O material enviado para análise não pode ter sido submetido simultaneamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente.
Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade,
relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado
passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com
a anuência dessas entidades.
5.
Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;
6.
Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses,
contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximadamente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas
da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título
em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressõeschave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo
enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros
da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou
departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos
que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do
trabalho completo em qualquer periódico.
7.
Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial
ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor.
As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção
dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados,
a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser
publicada simultaneamente.
Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas
e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante
todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do
editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto
com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na
carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de
alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho
após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na
publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo
de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do
trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de
responsabilidade dos autores.
A revista publica contribuições nas seguintes categorias:
1.
Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou
retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica
ou experimental original têm prioridade para publicação.
2.
Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do
ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar
na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em
Informações gerais
1.
A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.
2.
Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem
influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do
trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária
nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados
ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma.
São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as
relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.
3.
No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
4.
Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir
a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo
assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores
relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e
Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O
número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.
3.
Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou
veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa
categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.
4.
Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura,
meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite
aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria.
Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser
enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e
v
devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo
com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.
5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os
autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as
normas contidas no CIOMS (Council for International Organization
of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).
6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled
trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter
o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma
orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios
Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As
instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico
do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode
ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library
of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.
Preparo dos manuscritos
As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE
e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no
endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.
Apresentação do texto
1.
Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da
página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada
página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar
preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times
New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou
usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.
Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra)
no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas
siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas,
descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto.
Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e
palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradecimentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.
7.
O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limitado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os
responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem
ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores
responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos
os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.
2.
8.
O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para
a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação
dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão
de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou
que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.
Página de rosto
9.
Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do
recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo
com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial
da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo
editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou
com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações
necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados
sem análise por revisores.
10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de encaminhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as
normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência
de copyright para a revista.
11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto
digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número
de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados
que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manuscritos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto
ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).
12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal
SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido.
Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do
vi
trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta
de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com
a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho
deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.
Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes
completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de
todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento);
nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional
dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de
estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamentos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o
trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho.
Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para
o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais
são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente
são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).
Resumo
O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para trabalhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em
seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter
aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações
relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve
incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise
estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não
apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser
baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de
abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.
Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identificação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item
5 das “Informações Gerais”).
Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou
expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da
revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br.
O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose,
methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão
para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o
abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização
não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.
Introdução
Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português
e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o
tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justificar o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura.
Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados,
epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação
como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.
Métodos
Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo
ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos
foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes
ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos
e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia
aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição
resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados
e as comparações para as quais cada teste foi empregado.
Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia
ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente,
incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o
desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite
Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials
(http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também
itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.
Resultados
Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas
e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho
e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados
das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem
interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos,
as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do
caso”, mantendo-se as demais.
Discussão
Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na
investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções
“Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar
a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e
relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e explicando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações
e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a
discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações
sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção
para comparações.
Agradecimentos
Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas
cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham
provido apoio material.
Referências
Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa
seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de
entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar
número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para
cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes.
Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos
apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita
(não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não
publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação
podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando
publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos
aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação
de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.
Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas
apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse
caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais
publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).
O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente
35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das
referências bibliográficas.
Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver
mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al.,
conforme os seguintes modelos:
Formato impresso
• Artigos em revistas
- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian
carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case
report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.
- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al.
Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among
women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health.
2011;4(5-6):219-27.
• Artigos com título em inglês e texto em português ou outra língua
Utilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,
indicar a língua na qual o artigo foi publicado.
- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private
sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9.
Portuguese.
- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for
contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000.
Japanese.
• Livro
- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic
surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.
vii
• Capítulos de livro
- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.
Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996.
p. 384-95.
Formato eletrônico
Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referências de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar
a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo
ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos
como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por
exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser
indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o
identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado
no final da referência, além das informações que seguem:
- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de
Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos
vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado
2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def >
Legendas
Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser
numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na
ordem em que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e siglas
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira
vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas
de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas
no título dos artigos e nem no resumo.
Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas
instruções:
Jurandyr Moreira de Andrade
Editor
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida
Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 –
Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 –
E-mail: [email protected].
• Monografia na Internet ou livro eletrônico
- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Tabelas
Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e
preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas
com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao
leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do
texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a
duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais.
Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabulações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab)
e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla
enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e
testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)
As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas
sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento
no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar
título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista,
o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes
parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço;
para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em
todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são
aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva
(gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as
figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização
por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.
viii
Itens para a conferência para a submissão do manuscrito
Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram
seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:
1.
carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada
e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio)
ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores
na página de rosto;
2.
citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de
Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e
informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento
das exigências para pesquisa em animais;
3.
número ou código do registro do estudo, se necessário, na página
de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);
4.
conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem
omissão de informações relevantes;
5.
página de rosto com todas as informações solicitadas;
6.
resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;
7.
três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas
keywords baseadas no Decs;
8.
verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no
texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das
mesmas;
9.
referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e
corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão
na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.
Rafael Frederico Bruns1
Edward Araujo Júnior2
Luciano Marcondes Machado Nardozza2
Antonio Fernandes Moron3
Ultrassonografia obstétrica no Brasil: um apelo
à padronização
Obstetric ultrasound in Brazil: a plea for standardization
Editorial
Introdução
A sobrevivência humana depende, a milhares de anos, da padronização. Originalmente,
não era necessário registrar os processos padronizados, pois as pessoas aprendiam observando
e gravando na memória. Hoje, é impossível imaginar como se viveria num mundo onde o
instrumental cirúrgico não fosse padronizado e, toda vez que fôssemos operar em um hospital
diferente, o material fosse outro. Um processo padronizado é um método efetivo e organizado
de produzir, mantendo a mais alta qualidade. A falta de padronização esconde falhas, além
de impedir que um processo seja reproduzido da mesma forma por outras pessoas.
Uma lacuna que precisa ser, urgentemente, preenchida é a falta de padronização em exames
de ultrassonografia, em obstetrícia. Precisamos explicitar o que constitui (como é feito) cada
exame, quais estruturas devem ser analisadas e como devem ser analisadas. A necessidade de
padronização vai de encontro aos conceitos relacionados à forma como o ser humano erra e
quais os mecanismos que podem ser utilizados para evitar esse erro. Um deles é a criação de
padrões e situações supostamente “à prova de erro”, por meio do uso de protocolos.
Coisas muito simples, como checklists padronizados, podem salvar vidas, como visto
inclusive em recente estudo publicado no New England Journal of Medicine, no qual um
checklist em cirurgias diminuiu a mortalidade do grupo que recebeu a intervenção1. Uma
abordagem baseada em protocolos dentro de sistemas e processos de assistência tende a ser
muito mais robusta em termos de resultado, pois remove uma série de barreiras, fornece
suporte institucional para sua prática e ainda pode fornecer resultados a serem utilizados para
promover melhorias de desempenho. Além disso, a padronização visa tirar do médico todo
o peso de ter tudo, o tempo todo, em mente. É irreal acharmos que todo médico consegue
armazenar todo o volume de novas informações que são divulgadas diariamente.
Como garantir, para o paciente, que o exame que ele está fazendo com um profissional é
semelhante ao exame que faria com outro? Certamente isto é impossível, pois quando falamos
de ultrassonografia, estamos falando de um exame que depende não somente do examinador,
mas também do equipamento utilizado e das condições maternas e fetais. Entretanto, existe
uma maneira de tentar minimizar essas diferenças, que é por meio da padronização do exame.
Dessa forma, reduzimos o seu componente “artístico” e incrementamos o seu nível técnico.
Correspondência
Edward Araujo Júnior
Departamento de Obstetrícia da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP)
Rua Napoleão de Barros 875 – Vila Clementino
CEP: 04024-002
São Paulo (SP), Brasil
Recebido
30/01/2012
Aceito com modificações
22/03/2012
Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
2
Disciplina de Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
3
Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
1
Bruns RF, Araujo Júnior E , Nardozza LMM, Moron AF
Padronização de exames de ultrassonografia em obstetrícia
Com base nesses motivos, várias sociedades internacionais emitiram parecer técnico ou protocolos sobre como devem
ser realizados os exames de ultrassonografia em Obstetrícia2-5. No Brasil, recentemente, a Comissão de Ultrassonografia
da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) divulgou para seus associados, na
parte restrita do site, uma recomendação sobre os cortes fundamentais que devem ser avaliados no exame morfológico.
As informações estão protegidas por senha e podem ser encontradas no seguinte link: http://www.febrasgo.com.br/?o
p=paginas&tipo=secao&secao=23&pagina=107. A publicação desse protocolo, apesar de sinalizar um direcionamento
no sentido de padronizar o exame, ainda é uma atitude tímida. Não existe uma descrição pormenorizada de como as
imagens devem ser obtidas, não existe divulgação ampla e não há coparticipação de outras sociedades interessadas,
como o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Além disso, ainda carecemos de protocolos para outras situações como
gestação inicial, exames entre a 11ª e a 14ª semanas, doplerfluxometria, dentre outros.
Podemos observar a modificação que a ultrassonografia em obstetrícia sofreu nos últimos anos analisando-se as
tabelas de procedimentos médicos elaboradas pela Associação Brasileira de Medicina (AMB), para uso na saúde suplementar (Quadro 1).
Ao longo dos anos, podemos observar a inclusão do que seriam exames diferentes. O que originalmente era o exame
obstétrico, realizado em qualquer fase da gestação, foi progressivamente sendo segmentado e, hoje, existem os exames
de primeiro trimestre (endovaginal), obstétrica com translucência nucal, obstétrica morfológica e obstétrica. Entretanto,
devido à ausência de instruções mais detalhadas nessas tabelas, não é possível saber o que constitui cada exame. Tomemos,
por exemplo, o exame “Obstétrica com translucência nucal”. Em que idade esse exame deve ser realizado? Quando a translucência nucal foi incorporada aos exames de ultrassonografia, ela era realizada quando o feto tinha entre 38 e 85 mm de
comprimento cabeça-nádegas. Hoje, a recomendação é que esse exame seja realizado quando o feto tiver entre 45 e 84 mm
de comprimento cabeça-nádegas. Quais marcadores devem ser verificados nesse exame? A descrição do exame menciona
translucência nucal, mas já conhecemos outros marcadores importantes que podem ser analisados, no mesmo exame: osso
nasal, ângulo frontomaxilar, translucência intracraniana, doplervelocimetria do duto venoso, fluxo tricúspide, presença
de artéria subclávia direita aberrante. Esses outros marcadores devem ou não devem ser analisados?
Outro problema é a diferença entre o exame obstétrico e obstétrico morfológico. Se analisarmos a questão do ponto de vista ético, todo exame deveria avaliar o feto da maneira mais completa possível. Se não o fizermos, estaremos
deixando de utilizar todo e qualquer método em benefício do paciente, o que seria uma infração ética. Se existem dois
tipos de exame, um mais completo e outro mais “simples”, o exame que deveria ser realizado é sempre o mais completo.
Além disso, precisamos saber se devemos ou não medir o comprimento do colo uterino.
Com relação à doplervelocimetria, a situação é até mais complexa. Devemos usar índices de resistência ou índices
de pulsatilidade? Quais vasos devem ser insonados durante o exame? O que acontece se quisermos um vaso adicional
que não foi insonado (como o duto venoso)? Nesse ponto, as sociedades médicas devem assumir o seu papel, desenvolvendo um protocolo e classificando os dados em níveis de evidência e no grau de recomendação (mesmo que ainda
assim existam falhas de método). Entra, também, o papel de grupos de estudiosos voltados para a análise de evidências
científicas, sem conflito de interesses.
Quadro 1. Procedimentos médicos ultrassonográficos segundo tabelas elaboradas pela Associação Brasileira de Medicina para uso na saúde suplementar
Ano
1992
1996
2010
Tabela
Exames
AMB 92
Obstétrica
Perfil biofísico do feto
Doplervelocimetria
AMB 96
Obstétrica
Obstétrica: gemelar
Obstétrica: com perfil biofísico fetal
Obstétrica: com Doppler colorido
Ultrassom Morfológico
CBHPM 2010
Obstétrica
Obstétrica convencional com Doppler colorido
Obstétrica com translucência nucal
Obstétrica morfológica
Obstétrica gestação múltipla: cada feto
Obstétrica primeiro trimestre (endovaginal)
Obstétrica: perfil biofísico fetal
AMB: Associação Brasileira de Medicina; CBHPM: Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos.
192
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(5):191-5
O que esperamos dos exames de ultrassonografia em obstetrícia?
Fundamentalmente, como qualquer outro exame de rotina de pré-natal, o exame morfológico de segundo trimestre
é um teste de rastreamento. Como tal, é caracterizado pela identificação de uma doença ou fator de risco não reconhecido. Os testes de rastreamento separam os indivíduos potencialmente doentes daqueles com baixo risco de doença. No
caso da ultrassonografia morfológica, o objetivo é separar os indivíduos com alto risco para malformações congênitas
daqueles com baixo risco. Entretanto, é importante ressaltar que a aplicação clínica de um teste de rastreamento deve
ser norteada pela premissa de que o diagnóstico permita uma conduta que altere o desfecho daquele caso6. Ou seja, para
que o teste de rastreamento seja aplicado na população, é importante que o resultado dele permita ao médico alguma
conduta em benefício do paciente.
É importante definirmos o que deve ser visto em cada idade gestacional. Um exame na 9ª semana não é a mesma
coisa que um exame na 12ª, 22ª ou na 36ª semana. Por isso, talvez, seja mais intuitivo e interessante segmentarmos o
exame obstétrico por idade gestacional e não por tipo de exame (primeiro trimestre, translucência nucal, obstétrico e
morfológico). Devemos dar especial atenção às situações nas quais é possível tomar alguma conduta para beneficiar o
concepto e a mãe, caracterizando um verdadeiro exame de rastreamento. Além do exame de rastreamento, num segundo
momento, deveria existir a possibilidade de um exame de diagnóstico, no qual o examinador deveria avaliar minúcias
para se tentar chegar a um diagnóstico, da mesma forma como é feito o exame do coração. Num primeiro momento,
o médico realiza o exame básico do coração e, na presença de um indício de alteração, o exame é complementado pelo
especialista naquele órgão, ou seja, o cardiologista fetal. Apenas para ilustrar outro exemplo, numa displasia esquelética,
durante o exame de rastreamento, o médico com menor experiência observaria o encurtamento dos ossos longos. Então,
o médico com habilitação em Medicina Fetal observaria detalhes para identificar o tipo de displasia esquelética, por
exemplo, hipoplasia de escápula (presente na displasia campomélica) ou o “dedão de caroneiro” (presente na displasia
diastrófica). Por outro lado, a presença de hipoplasia de escápula ou o 5º quirodáctilo, na posição de “dedão de caroneiro”, não são malformações comuns e não devem ser rastreadas rotineiramente na população de fetos sem evidências
de alterações morfológicas. Há que se considerar, também, a prevalência das malformações, e o exame de rastreamento
deve levar em conta a identificação das malformações mais prevalentes na população.
Um estudo publicado recentemente7 analisou a prevalência das principais malformações presentes no nascimento
e identificou, em ordem decrescente de incidência, as seguintes malformações: malformações cardíacas, fendas labiais,
anencefalia, mielomeningocele, gastrosquise, onfalocele e hérnia diafragmática congênita. As malformações que tiveram
menor prevalência foram as displasias esqueléticas e a agenesia renal.
Existem poucos estudos nos quais se quantifica com clareza o efeito do diagnóstico pré-natal8. Teoricamente, o
diagnóstico pré-natal pode alterar o desfecho para fetos com anomalias anatômicas de diferentes maneiras. Em primeiro
lugar, o diagnóstico pré-natal permite uma oportunidade para o aconselhamento da família sobre a natureza da malformação e o que se esperar da evolução pré- e pós-natal. Em países nos quais a legislação permite, algumas famílias
e obstetras podem optar pela interrupção da gestação, nos casos em que a malformação é mais grave, não sendo esse
o caso no Brasil. Alternativamente, o diagnóstico pré-natal permite algumas alterações na condução da gestação e do
parto (alteração do momento do parto, local e tipo de parto) que poderão alterar o prognóstico do caso. Em situações
menos frequentes, o diagnóstico pré-natal permite a intervenção intrauterina, alterando a evolução do quadro.
Crombleholme et al.9 avaliaram o impacto do diagnóstico pré-natal em 221 gestações com malformações e observaram uma alteração no manejo da gestação em 67% das vezes, sem dúvida um número expressivo. Em 37% dos
casos, o local do parto foi alterado para facilitar o atendimento pediátrico e cirúrgico. A via de parto foi alterada em
6,8% e o momento do parto em 4,5% das vezes. A terapia intrauterina foi realizada em 5% dos casos e apenas 3,6%
das pacientes optaram por interromper a gestação. As malformações cujo diagnóstico intrauterino altera o prognóstico
neonatal são: hipoplasia do ventrículo esquerdo10, transposição de grandes artérias11, coarctação de aorta12, tumores
obstrutivos da traqueia fetal13, hérnia diafragmática congênita14, mielomeningocele15, teratomas sacrococcígeos associados à hidropisia8 e tumores pulmonares associados à insuficiência cardíaca16.
Em virtude do exposto, nos parece prudente que o exame de ultrassonografia de rastreamento inclua a visibilização,
sempre que possível, dos planos listados no Quadro 2 para se detectar as anomalias citadas para cada um deles.
Além desses planos, obviamente, deverá ser realizada a biometria fetal e, portanto, os planos transtalâmico, abdome
fetal e fêmur deverão ser avaliados. Certamente a idade gestacional poderá limitar a aquisição desses planos, por exemplo,
não será possível avaliar adequadamente as vias de saída do coração em um feto com 9 semanas. Outros detalhes, como a
documentação do exame, também necessitam de padronização. Por exemplo, como deve ser descrito um exame normal,
quantas imagens devem ser feitas e o que deve ser feito com as estruturas que não foram adequadamente analisadas,
em virtude da imagem não ser adequada ou do feto estar em uma posição que impeça a sua visibilização.
193
Bruns RF, Araujo Júnior E , Nardozza LMM, Moron AF
Quadro 2. Planos a serem considerados nos exames ultrassonográficos de rastreamento e os defeitos identificáveis em cada um
Plano
Defeitos identificáveis
Trasventricular
Ventriculogemalia associada à mielomeningocele, anencefalia e diversas malformações do sistema nervoso central que cursam com dilatação do sistema ventricular
Transcerebelar
Alterações de fossa posterior associadas com mielomeningocele, anencefalia e outras malformações da fossa posterior
Quatro câmaras cardíacas
Hipoplasia de ventrículo esquerdo, tumores pulmonares e hérnia diafragmática congênita
Vias de saída do coração
Malformações dos vasos da base, como a transposição de grandes artérias
Três vasos e traqueia
Análise da proporção aorta/pulmonar fornece indícios para suspeita de coarctação de aorta, além do diagnóstico de malformações das vias de saída
Lábios
Fendas labiais e palatinas
Inserção do cordão no abdome
Onfalocele, gastrosquise e outros defeitos da parede abdominal
Coluna vertebral
Observar os três planos para identificação de mielomeningocele, com atenção à região sacral, para se identificar tumores sacrococcígeos
Como controlar a qualidade de exames
O exame de ultrassonografia é examinador dependente. No estudo Routine Antenatal Diagnostic Imaging with
Ultrasound (RADIUS), a detecção de anomalias foi quase três vezes maior quando o ultrassonografista tinha maior capacitação ou treinamento17. Estudos europeus também relatam diferença significativa na sensibilidade de detecção de
anomalias quando comparamos o exame feito em centros terciários e centros não terciários18. Em virtude dessa característica do exame de ultrassonografia ser examinador dependente, podemos encontrar na literatura estudos mostrando
uma grande variação na sensibilidade para detecção de anomalias, variando de 1319 a 96%20. Apesar de ser um assunto
extremamente importante, as anomalias congênitas estão presentes em menos de 2% das gestações. O processo de
controle de qualidade baseado na sensibilidade de detecção de malformações não deve ser aplicado, devido ao evidente
vício que pode ocorrer em virtude dessa baixa prevalência21. Por outro lado, programas de treinamento e certificação
demonstram uma melhora na qualidade do rastreamento de malformações e aumentam a reprodutibilidade do método e,
portanto, são necessários22. O escore de imagens de ultrassonografia foi introduzido como peça fundamental no controle
de qualidade de imagens para medida da translucência nucal23; também, foi proposto para imagens de biometria21,
anatomia de segundo trimestre24 e exame do coração fetal25. Além disso, a realização de programas de auditoria, após
o estabelecimento de critérios, permite demonstrar uma melhora na qualidade de imagens obtidas25,26.
Conclusão
Métodos para avaliar o feto antes do advento da ultrassonografia eram muito limitados e a ultrassonografia oferecia
um potencial enorme para esse fim. Na década de 1990, a mortalidade perinatal nos países desenvolvidos chegou à
casa de um dígito. As razões para isso são complexas, mas não há dúvida de que a ultrassonografia tem desempenhado
o seu papel e tem sido de grande benefício para muitos pacientes. A padronização de exames, apesar de valiosa no aspecto de manter a qualidade do exame, é algo muito recente em Medicina. O contraste entre o rápido crescimento da
ultrassonografia em obstetrícia e a falta de protocolos nacionais sobre a padronização do exame torna o método muitas
vezes questionável. Acreditamos que a padronização dos exames de ultrassonografia em obstetrícia é algo inevitável,
necessário e urgente.
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195
Patrícia Andréia Rodrigues Ferreira1
Luis Felipe Trincas Assad Sallum1
Luis Otávio Sarian1
Liliana A. Lucci De Angelo Andrade2
Sophie Derchain1
Carcinoma de ovário seroso e não seroso:
tipo histológico em relação ao grau de
diferenciação e prognóstico
Serous and non-serous ovarian carcinoma: histological tumor type as
related to the grade of differentiation and disease prognosis
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Comparar as características clinicopatológicas de mulheres com carcinoma seroso e não seroso de ovário
e identificar os fatores associados à sobrevida. MÉTODOS: Foram incluídas, neste estudo de coorte reconstituída, 152
mulheres com carcinoma de ovário, atendidas entre 1993 e 2008 e seguidas até 2010, nas quais o tipo histológico
foi claramente estabelecido: 81 pacientes com carcinoma seroso e 71 pacientes com tumores não serosos (17 com
carcinoma endometrioide, 44 com carcinoma mucinoso e 10 com carcinoma de células claras). Foram calculados os
odds ratios (OR) brutos e os OR ajustados com os respectivos intervalos de confiança (IC95%) para as características
clínicas e patológicas, comparando tumores serosos e não serosos. Foram calculados os Hazard Ratios (HR) com os
respectivos IC95% em relação à sobrevida geral, para as variáveis clínicas e patológicas. RESULTADOS: Comparando
os tipos seroso e não seroso, na análise univariada, os tumores serosos foram mais frequentes na pós-menopausa e
eram preponderantemente carcinomas de alto grau histológico (G2 e G3), em estádios avançados, com CA125>250
U/mL e citologia peritoneal positiva. Após regressão múltipla, apenas o alto grau histológico se manteve associado
com tumores serosos (OR ajustado 15,1; IC95% 2,9–77,9). Observamos 58 óbitos pela doença. O tipo histológico
(seroso ou não seroso) não esteve associado com a sobrevida (HR 0,4; IC95% 0,1–1,1). Mulheres com idade de
50 anos ou menos (HR 0,4; IC95% 0,1–0,9) e aquelas que estavam em menacme (HR 0,3; IC95% 0,1–0,9) tiveram
maior sobrevida quando comparadas, respectivamente, àquelas com idade acima de 50 anos e na menopausa.
Carcinomas de alto grau histológico (G2 e G3) (p<0,01), estádio II a IV (p<0,008) e citologia peritoneal positiva
(p<0,001) estiveram significativamente relacionados com pior prognóstico. O nível sérico de CA125 e a presença de
ascite não se relacionaram com a sobrevida. A sobrevida foi menor quando a doença foi diagnosticada em estágios
II a IV em comparação àquela das mulheres diagnosticadas no estádio I (log-rank p<0,01) independentemente do
tipo histológico (seroso ou não seroso). CONCLUSÕES: A proporção de carcinomas de alto grau histológico (G2 ou
G3) foi significativamente maior entre os carcinomas serosos comparados com não serosos. O tipo histológico seroso
ou não seroso não esteve associado à sobrevida total.
Neoplasias ovarianas/classificação
Neoplasias ovarianas/patologia
Neoplasias por tipo histológico
Carcinoma/classificação
Gradação de tumores
Taxa de sobrevida
Prognóstico
Keywords
Ovarian neoplasms/classification
Ovarian neoplasms/pathology
Neoplasms by histologic type
Carcinoma/classification
Neoplasms grading
Survival rate
Prognosis
Abstract
PURPOSE: To compare the clinical-pathological features of women with serous and non-serous ovarian tumors and to
identify the factors associated with survival. METHODS: In this reconstructed cohort study, 152 women with ovarian
carcinoma, who attended medical consultations between 1993 and 2008 and who were followed-up until 2010 were
included. The histological type was clearly established for all women: 81 serous carcinomas and 71 non-serous tumors
(17 endometrioid, 44 mucinous and 10 clear cell carcinomas). The crude and adjusted odds ratios (OR), with the
respective 95% confidence intervals (95%CI), were calculated for the clinical and pathological features, comparing serous
and non-serous histological types. The Hazard Ratios (HR) with 95%CI was calculated for overall survival, considering
the clinical and pathological features. RESULTS: Comparison of serous to non-serous tumor types by univariate analysis
revealed that serous tumors were more frequently found in postmenopausal women, and were predominantly high
histological grade (G2 and G3), advanced stage, with CA125>250 U/mL, and with positive peritoneal cytology.
Correspondência
Sophie Derchain
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas – Caixa postal 6111
CEP: 13083-970
Campinas (SP), Brasil
Recebido
08/03/2012
09/04/2012
Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP –
Campinas (SP), Brasil.
2
Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP –
1
Carcinoma de ovário seroso e não seroso: tipo histológico em relação ao grau de diferenciação e prognóstico
After multivariate regression, the only association remaining was that of high histological grade with serous tumors (adjusted OR 15.1; 95%CI 2.9–77.9).
We observed 58 deaths from the disease. There was no difference in overall survival between women with serous carcinoma and women with non-serous
carcinoma (HR 0.4; 95%CI 0.1 – 1.1). It was observed that women aged 50 years or less (HR 0.4; 95%CI 0.1–0.9) and those who were in menacne
(HR 0.3; 95%CI 0.1–0.9) had a longer survival compared respectively to those above 50 years of age and menopaused. High histological grade (G2
and G3) (p<0.01), stages II–IV (p<0.008) and positive cytology (p<0.001) were significantly associated with worse prognosis. CA125 and the presence
of ascites did not correlate with survival. Survival was poor when the disease was diagnosed in stages II to IV and compared to stage I (log-rank p<0.01)
regardless of histological type (serous and non-serous). CONCLUSIONS: The proportion of high histological grade (G2 and G3) was significantly higher
among serous than non-serous carcinomas. Serous and non-serous histological types were not related to overall survival.
Introdução
Embora o câncer de ovário não seja a neoplasia
mais prevalente entre as mulheres, ele é o mais letal
dos cânceres ginecológicos. Estima-se aproximadamente
200 mil casos novos a cada ano mundialmente. Nos
Estados Unidos da América, é a segunda neoplasia ginecológica mais comum, sendo a quinta causa de morte
por câncer em mulheres1. No Brasil, sua incidência varia
conforme as diferentes regiões, sendo que em Porto
Alegre e São Paulo a sua incidência supera a dos países
industrializados (11/100.000)2,3. Entre as neoplasias
ovarianas malignas, as de origem epitelial são as mais
frequentes, e são classificadas conforme o tipo celular:
seroso, mucinoso, endometrióide, de células claras, de
células transicionais e indiferenciados4,5.
Os carcinomas serosos são os mais comuns, correspondem a aproximadamente 80 a 85% dos carcinomas do
ovário, sendo bilaterais em até 25% dos casos. Existem
dois diferentes tipos de carcinomas serosos de ovário: o
carcinoma seroso bem diferenciado, ou de baixo grau,
eventualmente associado a áreas de tumor borderline e
adenoma. Esse tumor costuma ter progressão lenta e bom
prognóstico. Porém, mais frequentemente, o carcinoma seroso se apresenta com alto grau histológico, com
acentuada atipia celular, arquitetura papilífera, áreas em
arranjo glandular, cribriforme, microcístico, sólido ou
trabecular, sendo geralmente diagnosticado em estádios
avançados e com evolução desfavorável4,6. Recentemente,
alguns autores têm postulado que o carcinoma seroso de
ovário seria originado a partir do carcinoma seroso intraepitelial da tuba de Falópio, cujas células se implantariam
no ovário. A implantação direta de células do epitélio
das fímbrias da tuba para a superfície do ovário, em
áreas de epitélio roto pela ovulação, formaria cistos de
inclusão, com posterior transformação para carcinoma
seroso de baixo ou alto grau histológico7,8.
Os outros tipos histológicos de carcinoma de ovário
são mais raros. Estudos recentes demonstram que os
carcinomas mucinosos do ovário são raros, correspondendo a menos de 5% dos carcinomas8. São geralmente
bem diferenciados e diagnosticados em estádio inicial.
Os carcinomas endometrioides (10%) e de células claras
(5%) também são frequentemente diagnosticados em
estádios iniciais. O carcinoma de células transicionais
é raro e se assemelha ao carcinoma urotelial das vias
urinárias e, por definição, não deve apresentar áreas
típicas de tumor de Brenner benigno9. Finalmente, são
classificadas como carcinoma indiferenciado as neoplasias sem nenhuma diferenciação histológica, em arranjo
sólido predominante4,10.
A classificação morfológica dos carcinomas de ovário
não é simples e a concordância interobservador é relativamente baixa. Com o emprego de estudos moleculares
foi observado que os vários tipos histológicos podem
ser encarados como entidades distintas, com diferentes
vias de patogênese, distinto comportamento biológico
e resposta ao tratamento4. Estudos recentes sugerem
uma correlação entre o tipo histológico, estádio ao
diagnóstico e prognóstico e, embora as mulheres com
carcinoma de ovário sejam tratadas de forma similar, a
evolução da doença e sua resposta ao tratamento podem
variar10,11. É muito provável que as estatísticas desfavoráveis dos pacientes com carcinoma do ovário reflitam
o pouco conhecimento na origem e comportamento
dessa doença.
Não existe consenso na literatura em relação ao papel
do tipo histológico como fator prognóstico independente
de sobrevida em mulheres com carcinoma de ovário12,13.
Sabe-se que o estádio ao diagnóstico, grau histológico,
volume residual do tumor após primeira cirurgia estão
associados à sobrevida14,15. Existem relatos nos quais os
tumores serosos mostraram prognóstico menos favorável
quando comparados a outros tipos histológicos16. Assim,
o objetivo deste estudo foi comparar as características
clinicopatológicas dos carcinomas serosos e não serosos de
ovário e identificar os fatores associados à sobrevida.
Métodos
Este é um estudo de coorte com coleta retrospectiva,
para o qual foram selecionadas as mulheres submetidas à
cirurgia por carcinoma de ovário no Hospital da Mulher
Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti – Centro de Atenção
197
Ferreira PAR, Sallum LFTA, Sarian LO, Andrade LALA, Derchain S
Integral a Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Foram selecionadas as mulheres operadas no período de 1993 a 2008, e o seguimento foi avaliado até
dezembro de 2010. Foram incluídos no estudo os casos
em que os blocos de parafina correspondentes às lâminas
da histologia estavam disponíveis e cujos prontuários
estavam completos para obtenção dos dados clínicos.
Todas as análises histológicas foram realizadas em
material coletado antes da realização de tratamentos
sistêmicos (quimioterapia). Foram identificadas 172
mulheres com diagnóstico histológico confirmado de
carcinoma primário de ovário. Todas as lâminas foram
coradas com hematoxilina e eosina e foram revisadas
pelo mesmo patologista ginecológico, que classificou
as lesões histologicamente, segundo a classificação da
OMS10. Incluímos exclusivamente os casos cuja avaliação histológica permitisse a classificação precisa em
um tipo histológico específico. Foram estudadas 152
mulheres nas quais o tipo histológico foi claramente
estabelecido: 81 pacientes com carcinoma seroso e 71
pacientes com tumores não serosos (17 com carcinoma
endometrioide, 44 com carcinoma mucinoso e 10 com
carcinoma de células claras).
Os dados clínicos foram obtidos dos prontuários
médicos: idade, estado menopausal, tipo histológico,
grau histológico, estádio da doença, níveis séricos de
CA125, presença de ascite, tipo de cirurgia realizada e
realização de quimioterapia adjuvante. A idade foi calculada em anos completos no momento da cirurgia. O
grau histológico foi classificado em grau 1 ou tumores
bem diferenciados e graus 2 e 3, tumores moderadamente
e pouco diferenciados, respectivamente. Para análise
estatística, tumores graus 2 e 3 foram agrupados como
tumores de alto grau, segundo a sugestão de Ayhan
et al.6. O estádio patológico foi classificado de acordo
com o estádio da FIGO17. Os níveis séricos de CA 125
foram avaliados antes da cirurgia e classificados em unidades internacionais por mililitro. Foram classificados
em valores menores ou maiores de 250 U/mL, baseado
na mediana dos valores.
A cirurgia realizada foi classificada em cirurgia de
estadiamento para mulheres com doença restrita ao ovário
e citorredutora em pacientes com doença avançada. A
citorredução foi considerada ótima quando houve doença
residual menor que um centímetro nas pacientes com
doença avançada. Pacientes com doença residual maior
que um centímetro e aquelas com doença não passível de
ressecção foram agrupadas como citorredução subótima.
A citologia foi realizada no líquido ascítico ou no lavado
peritoneal. A presença de ascite foi avaliada com ultrassonografia, tomografia computadorizada e na cirurgia. A
198
quimioterapia foi realizada de acordo com protocolo do
serviço, incluindo esquemas com carboplatina associada
à ciclofosfamida ou taxol.
A análise estatística foi realizada utilizando o programa
R Environment for Statistical Computing (R Environment)18. A
significância estatística foi estabelecida em 5% (p=0,05)
e os intervalos de confiança em 95% (IC95%). Foram
inicialmente calculados os odds ratios (OR) brutos e
respectivos intervalos de confiança para as características clínicas e patológicas, comparando tumores serosos
e não serosos. A seguir, foi elaborado um modelo de
regressão logística multivariada, para as mesmas características clinicopatológicas e derivados os OR ajustados.
A sobrevida total foi calculada considerando o intervalo
de tempo desde o diagnóstico cirúrgico até o óbito ou
último contato com a paciente. O estado da paciente
ao último contato foi referido como vivo ou óbito segundo informações do prontuário médico. A média de
seguimento deste grupo de mulheres foi de 42 meses,
(mínimo-máximo 17–60 meses).
O cálculo do tamanho amostral para o modelo de
sobrevida exigia uma amostra de 105 mulheres. Com
isso, pudemos elaborar um modelo multivariado de Cox
Proportional Hazards, a partir do qual foram calculados
os Hazard Ratios (HR) com os respectivos IC95% para
as variáveis clínicas e patológicas em relação à sobrevida total. Por fim, foi elaborado um gráfico de sobrevida
total, comparando mulheres nos seguintes grupamentos:
a) tumores não serosos estádio I, b) tumores serosos
estádio I, c) tumores não serosos estádios II a IV e d)
tumores serosos estádios II a IV. As respectivas curvas
foram comparadas pelo teste de Log-rank.
Resultados
As características clinicopatológicas das pacientes em
função dos tipos histológicos dos tumores estão descritas
na Tabela 1. Entre as 81 mulheres com carcinoma seroso,
57 (70,3%) tinham mais que 50 anos, o que ocorria com
38 (54,3%) daquelas com carcinoma não seroso (OR bruto
0,7; IC95% 0,3–1,6). Sessenta e quatro mulheres com
carcinoma seroso (80%) e 42 com carcinoma não seroso
(60%) estavam na menopausa (OR bruto 0,4; IC95%
0,2–1,0). Após regressão logística multivariada, não
se observou diferença significativa relacionada à idade
ou ao estado reprodutivo (antes ou após a menopausa).
Mulheres com carcinoma seroso apresentaram prevalência significativamente maior de graus histológicos 2 e 3
(74 casos: 92,5%), comparada aos não serosos (35 casos:
49,3%) (OR ajustado 15,1; IC95% 2,9–77,9). Quanto
ao estádio ao diagnóstico, 66 (81,5%) mulheres com
carcinoma seroso apresentaram doença em estádios II a
IV, comparado a 30 (42,3%) mulheres com carcinoma
Tabela 1. Distribuição das mulheres com carcinoma do ovário de tipos histológicos seroso e não seroso, segundo as características clinicopatológicas
Tipo histológico
Características clinicopatológicas
Seroso
n
Não seroso
n
%
OR bruto
70,3
38
54,3
Referência
23,7
32
45,7
0,7
%
IC95%
OR ajustado
IC95%
Idade em anos completos
Mais que 50 anos
57
50 anos ou menos
23
Ignorado
Media(±DP)
1
Referência
0,3–1,6
2,2
0,6–8,3
1
55
±12
53
±14
Pós-menopausa
64
80
42
60
Referência
Pré-menopausa
16
20
28
40
0,4
Estado menopausal
Ignorado
1
Referência
0,2–1,0
0,4
0,1–1,9
1
Grau histológico
1
2–3
6
7,5
36
50,7
Referência
74
92,5
35
49,3
18,0
Ignorado
Referência
4,9–66,2
15,1
2,9–77,9
1
Estádio
I
15
18,5
41
57,7
Referência
II–IV
66
81,5
30
42,3
7,9
<250 U/mL
31
40,8
41
67,2
Referência
>250 U/mL
45
59,2
20
32,8
3,8
Referência
3,2–19,7
2,7
0,7–10,7
CA 125
Ignorado
Media(±DP)
5
2377,37
Referência
1,7–8,7
1,2
0,4–4,0
10
±5695
747,47
±2470
Citologia
Negativa
34
56,7
46
75,4
Referência
Positiva
26
43,3
15
24,6
8,7
Ignorado
21
Referência
3,2–23,9
1,1
0,3–3,7
10
Ascite
Não
35
46,7
44
65,7
Referência
Sim
40
53,3
23
34,3
1,9
Ignorado
6
Referência
0,9–4,4
0,4
0,1–1,6
1
Cirurgia
Estádio I
15
18,5
41
57,7
Referência
Citorredução ótima
23
28,4
12
16,9
6,9
2,2–21,4
0,6
0,2–2,5
Citorredução subótima
43
53,1
18
25,4
NC
NC
NC
NC
Quimioterapia
Estádio I
15
18,5
41
57,7
Referência
Estádio II–IV–Não
7
8,6
3
4,2
3,8
1,7–8,7
1,6
0,2–17,2
Estádio II–IV–Sim
59
72,8
27
38,1
NC
NC
NC
NC
81
53,3
71
46,7
Total
DP: desvio padrão; OR:odds ratio; IC95%: intervalo de confiança a 95%; NC: não calculável.
não seroso (OR bruto 7,9; IC95% 3,2–19,7). Na análise
univariada, o nível sérico médio de CA125 foi significativamente maior em mulheres com carcinoma seroso
do que nos não serosos (OR bruto 3,8; IC95% 1,7–8,7).
A citologia foi positiva para células neoplásicas em 26
(43,3%) mulheres com carcinoma seroso e em apenas 15
(24,6%) mulheres com carcinoma não seroso, e a ascite
foi encontrada em 40 (53,3%) mulheres com carcinoma
seroso e em apenas 23 (34,3%) pacientes com carcinoma
não seroso. Em relação à cirurgia de citorredução, 23
mulheres com carcinoma seroso avançado (28,4%) e
12 mulheres com carcinoma não seroso avançado (16,9%)
tiveram cirurgia considerada ótima. Mais da metade das
mulheres com carcinoma seroso foram submetidas a citorredução subótima. A análise da Tabela 1 demonstra
que o carcinoma seroso apresenta características clinicopatológicas diferentes dos não serosos, representadas
por alto grau histológico, maior estádio da doença ao
199
diagnóstico, maior nível de CA125, frequência maior
de citologia positiva do líquido peritonial.
Foram observados 58 óbitos pela doença e na Tabela 2,
foi avaliada associação das características clinicopatológicas
Tabela 2. Avaliação da sobrevida total segundo as características clinicopatológicas das
mulheres com carcinoma de ovário, após regressão múltipla
Hazard Ratios
IC95%
Valor p ajustado
0,1–1,1
0,07
0,1–0,9
0,04
0,1–0,9
0,02
1,7–43
0,01
1,8–60
0,008
Tipo histológico
Seroso
Referência
Não seroso
0,4
Idade
Mais que 50 anos
Referência
50 anos ou menos
0,4
Estado menopausal
Pós-menopausa
Referência
Pré-menopausa
0,3
Grau Histológico
1
Referência
2–3
8,4
Estádio
I
Referência
II–IV
10,5
CA 125
<250 U/mL
Referência
>250 U/mL
1,4
Discussão
0,3–2,1
0,66
1,8–13,6
0,001
0,2 a 1,6
0,34
Citologia
Negativo
Referência
Positivo
5,0
Ascite
Não
Referência
Sim
1,0
Cirurgia
Estádio I
Referência
Citoredução ótima
1,0
0,1 a 1,1
0,07
Citoredução subótima
NC
NC
NC
0.0
Probabilidade de Sobrevivência
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
IC95%: intervalo de confiança a 95%; NC:não calculável.
Grupo
a - Não serose EC I
b - Seroso EC I
c - Não seroso EC II a IV
d - Seroso EC II a IV
Log - rank
p<0.01
0
10
20
30
40
50
60
Meses
Figura 1. Sobrevida Total comparada com teste de log-rank por tipo histológico (seroso versus não seroso) e estádio (I versus II a IV), p<0,01 comparando estádio I versus estádio II–IV, independentemente do tipo histológico.
200
com a sobrevida total. Para isso foi realizada a análise
multivariada, que demonstrou que na sobrevida total
não houve diferença significativa entre as mulheres com
carcinoma seroso quando comparadas com carcinoma não
seroso (HR 0,4; IC95% 0,1–1,1; p=0,07). Observou-se
que mulheres com 50 anos ou menos (HR 0,4; IC95%
0,1–0,9; p=0,04), e aquelas que estavam na menacme
(HR 0,3; IC95% 0,1–0,9; p=0,02) apresentaram maior
sobrevida em comparação, respectivamente, àquelas
acima de 50 anos e na menopausa. Tumores de graus
2 e 3 (p<0,01), doença nos estádios II–IV (p<0,008),
e citologia positiva (p<0,001) estiveram significativamente associados com pior sobrevida. Não foi possível
avaliar o impacto da cirurgia e quimioterapia na análise
multivariada, devido à grande proporção de tumores em
estádios iniciais.
Comparando as mulheres com tumores serosos e
não serosos, estádios I e II a IV pelo teste de Log-rank,
observamos que houve pior sobrevida quando a doença foi
diagnosticada nos estádios II a IV quando comparadas com
aquelas diagnosticadas no estádio I, independentemente
do tipo histológico (Log-rank p<0,01) (Figura 1).
Neste estudo, em que comparamos mulheres com
carcinomas de ovário agrupados em tipos serosos e não
serosos, observamos que as características clinicopatológicas dos dois grupos são diferentes, demonstrando
que o carcinoma seroso tem grau histológico mais alto,
apresenta-se em estádio mais avançado ao diagnóstico,
ocorre principalmente na pós-menopausa, está associado ao maior nível do CA125 e à maior frequência
de citologia peritonial positiva. Esses dados estão de
acordo com trabalhos recentes da literatura4,6,8, que
apontam para diferentes vias de patogênese para os
carcinomas serosos de alto grau do ovário em relação
aos outros tipos histológicos. Segundo Kurman e Shih8,
existem duas vias principais de carcinogênese ovariana:
um grupo de tumores, denominados tipo I, que inclui
essencialmente carcinomas serosos e endometrioides
bem diferenciados, carcinoma de células claras e transicionais, que evoluem de forma mais indolente, são
geralmente detectados ainda restritos aos ovários e são
geneticamente estáveis. Apresentam-se frequentemente
associados a áreas benignas e borderline. Já os tumores
do tipo II são mais agressivos, com acentuada atipia
celular, de alto grau histológico, quase sempre diagnosticados em estádios avançados. Os tumores do tipo
II são representados pelos carcinomas serosos de alto
grau histológico (graus 2 ou 3), carcinoma indiferenciado, carcinossarcoma ou tumor mesodérmico misto
maligno e não se reconhecem lesões precursoras neste
grupo5,8,10,19.
Quando avaliamos o tempo de sobrevida total
pela análise multivariada, não identificamos diferenças
significativas entre os tipos histológicos seroso e não
seroso. Entretanto, idade acima de 50 anos, menopausa,
tumores de graus histológicos 2 ou 3, estádio II a IV e
com citologia peritoneal positiva foram fatores significativos de pior prognóstico.
Em muitos estudos recentes, o grau histológico
apresenta-se como fator prognóstico independente
relacionado à sobrevida de mulheres com carcinoma
de ovário. Por muitos anos os tumores de ovário foram
classificados em três graus de diferenciação histológica:
bem diferenciados, moderadamente e pouco diferenciados. Recentemente, Ayhan et al.6 demonstraram
que o perfil genético e o comportamento biológico do
carcinoma seroso grau 2 é essencialmente o mesmo
do carcinoma seroso grau histológico 3, achado que
sustenta a pertinência de um sistema de classificação em
apenas duas categorias: baixo grau e alto grau. Assim,
optamos por analisar todos os casos seguindo esta nova
classificação, agrupando os tumores serosos de graus
histológicos 2 e 3 em apenas um grupo, denominado
alto grau. Chan et al.20 observaram que em mulheres
com carcinoma de ovário estádio I, o grau histológico
esteve associado tanto com o tempo livre de doença
quanto com a sobrevida total. Na nossa casuística,
apenas 10% das mulheres com carcinomas serosos
apresentaram tumores bem diferenciados.
No presente estudo, mulheres com 50 anos ou
menos e na pré-menopausa apresentaram sobrevida
total significativamente maior que aquelas com mais
de 50 anos e na pós-menopausa. Esse dado está em
concordância com a literatura. Vários estudos avaliaram a idade como fator prognóstico em mulheres com
carcinoma de ovário: alguns autores observaram que
mulheres mais jovens apresentam melhor prognóstico,
em todos os estágios, quando comparadas às mulheres
mais velhas14,19,21,22. Chan et al.22, em um estudo incluindo 28.165 mulheres, observaram que mulheres
com menos de 60 anos apresentavam sobrevida significativamente maior mesmo após ajuste pelo grau
histológico e estádio do tumor. Os autores, porém,
acrescentam que mulheres muito jovens (até 30 anos)
tendem a apresentar mais frequentemente tumores
bem diferenciados detectados em estádios inicias, e
que o bom prognóstico estaria, portanto, associado ao
comportamento indolente desses tumores. Entre as
mulheres com idade entre 30 e 60 anos, Chan et al.22
observaram que 40% tiveram a doença diagnosticada
em estádio I, comparado com apenas 25% das mulheres
com mais de 60 anos.
Os carcinomas de ovário detectados em estádios
iniciais apresentam melhor prognóstico quando comparados àqueles detectados em estádios mais avançados, em
todos os estudos19,23. Em pacientes com doença avançada,
estádio II a IV, a presença de doença residual após a primeira cirurgia é um fator prognóstico importante14. Da
mesma forma, a presença de células neoplásicas no lavado
peritoneal ou na ascite foi associada à menor sobrevida.
Entretanto, a presença de ascite por si não se apresentou
como fator prognóstico independente, assim como em
outros estudos19. A sobrevida de mulheres com carcinoma de ovário é negativamente afetada pelo estádio da
doença no momento em que o diagnóstico é realizado.
Em apenas 25% das pacientes o diagnóstico é feito em
estádio inicial, quando a sobrevida em cinco anos é de
80%. Devido à carência de sinais e sintomas específicos,
os carcinomas de ovário são diagnosticados em estádios
avançados (III e IV) na maioria das pacientes (70%),
e a sobrevida média livre de doença não ultrapassa 18
meses. Menos da metade das mulheres (45%) sobrevive
por mais de cinco anos após o diagnóstico17,24-26.
O presente estudo apresenta alguns aspectos limitantes: por ser retrospectivo, não pudemos uniformizar o
tratamento, sendo que foram utilizados vários esquemas
de quimioterapia. Por incluirmos casos em estádio I,
não foi possível avaliar o impacto da citorredução na
sobrevida na análise multivariada. Por outro lado, este
estudo se destaca por apresentar uma casuística suficiente de carcinoma de ovário tratadas e seguidas num
único serviço.
Em conclusão, embora mulheres com carcinoma
seroso sejam mais frequentemente menopausadas, com
doença em estádio avançado, CA125 elevado e citologia
peritoneal positiva, essas variáveis não se mantiveram
significativas quando ajustadas pelo grau de diferenciação
histológica. A proporção de carcinomas moderadamente
e pouco diferenciados foi significativamente maior entre
mulheres com carcinomas serosos comparados com não
serosos. Da mesma forma, quando ajustados por todos
os fatores incluídos na análise multivariada, o tipo
histológico (seroso ou não seroso) não esteve associado
à sobrevida global. A idade mais avançada, menopausa, grau histológico 2 e 3, estádio II a IV e citologia
peritoneal positiva para células neoplásicas estiveram
significativamente relacionados com pior sobrevida total,
independentemente do tipo histológico.
Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo, processo nº 2009/17097-1; à ex-aluna de iniciação
científica Patrícia Ferreira, bolsista no período de 12 meses
(2009/18306-3).
201
Referências
1. American Cancer Society [Internet]. Cancer facts and figures 2008
[cited 2012 Jan 3]. Available from: http://www.cancer.org/acs/
groups/content/@nho/documents/document/2008cafffinalsecu
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2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer
statistics, 2008. CA Cancer J Clin. 2008;58(2):71-96.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA).
Coordenação Nacional de Prevenção e Vigilância do Câncer
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Luciana Azôr Dib1
Maria Cristina Picinato Medeiros de Araújo2
Roberta Cristina Giorgenon2
Rui Alberto Ferriani3
Paula Andrea de Albuquerque Sales Navarro3
Oócitos aparentemente maduros injetados
em telófase I apresentam piores resultados
de reprodução assistida
Apparently matured oocytes injected in telophase I have worse
outcomes from assisted reproduction
Artigo original
Resumo
Palavras-chave
Endometriose
Indução da ovulação/métodos
Injeções de esperma intracitoplásmicas
Metáfase
Microscopia de polarização
Oócitos/citologia
Técnicas de maturação in vitro de oócitos
Telófase
Keywords
Endometriosis
Ovulation induction/methods
Sperm injections, intracytoplasmic
Metaphase
Microscopy, polarization
Oocytes/cytology
In Vitro Oocyte Maturation Techniques Telophase
OBJETIVO: Avaliar o estágio de maturação nuclear de oócitos com o primeiro corpúsculo polar (CP) visível de pacientes
inférteis submetidas à estimulação ovariana para injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) e comparar os
resultados da injeção intracitoplasmática de espermatozoide entre os oócitos em telófase I (TI) e metáfase II (MII), e
entre aqueles em metáfase II com e sem fuso celular visível. MÉTODOS: Estudo prospectivo que incluiu 106 pacientes
inférteis submetidas à injeção intracitoplasmática de espermatozoide. Foram incluídas pacientes com idade menor
ou igual a 38 anos, hormônio folículo estimulante (FSH) basal menor que 10 mIU/mL e índice de massa corpórea
(IMC) menor que 30 kg/m². Foram excluídas pacientes com doenças sistêmicas, com qualquer infecção ativa,
tabagistas ou que fizeram uso de medicações hormonais e anti-inflamatórias hormonais e não hormonais nos últimos
dois meses, previamente à programação para o procedimento de reprodução assistida. Os oócitos com extrusão do
primeiro corpúsculo polar foram avaliados pela microscopia de polarização, imediatamente antes da realização da
injeção intracitoplasmática de espermatozoide, e caracterizados quanto ao estágio de maturação nuclear (telófase
I ou metáfase II). Os oócitos em metáfase II foram avaliados de acordo com a presença ou não do fuso meiótico.
Foram analisadas as taxas de fertilização, clivagem e o número de embriões de boa qualidade no segundo dia (D2)
de desenvolvimento. Os dados foram analisados comparativamente através do teste exato de Fisher. Em todas as
análises foi considerado o nível de significância de 5% (p<0,05). RESULTADOS: O fuso meiótico de 516 oócitos foi
visualizado através da microscopia de polarização. Dezessete dos 516 oócitos avaliados estavam em telófase I (3,3%)
e 499 (96,7%) em metáfase II. Os oócitos injetados em telófase I apresentaram taxas de fertilização significativamente
menores do que os injetados em metáfase II (53 e 78%, respectivamente) e não produziram nenhum embrião de boa
qualidade no segundo dia. Comparando-se os oócitos com e sem fuso celular visível, não foi observada diferença
significativa nos resultados de injeção intracitoplasmática de espermatozoide. CONCLUSÕES: Oócitos injetados em
telófase I apresentaram menores taxas de fertilização quando comparados aos em metáfase II. É possível que a análise
do estágio de maturação nuclear oocitária, por meio da microscopia de polarização, possa ser utilizada como fator
de predição das taxas de fertilização pós-injeção intracitoplasmática de espermatozoide.
Abstract
PURPOSE: To evaluate the nuclear maturation stage and the presence of meiotic spindles of in vivo matured oocytes from
infertile women undergoing stimulated cycles for intracytoplasmic sperm injection (ICSI) and compare intracytoplasmic
sperm injection outcomes between oocytes in telophase I (TI) and metaphase II (MII), and the ones with and without
visible meiotic spindle. METHODS: A prospective and controlled study with 106 infertile patients who underwent
ovarian stimulation for intracytoplasmic sperm injection purposes. Patients aged 38 years or less, with basal follicle
stimulating hormone (FSH) less than 10 mIU/mL and body mass index (BMI) less than 30 kg/m². Were included patients
Correspondência
Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro
Setor de Reprodução Humana, Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes 3900 – Monte Alegre
CEP: 14049-900
Ribeirão Preto (SP), Brasil
Recebido
28/02/12
30/03/12
T rabalho realizado no Laboratório de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Setor de Reprodução Humana, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
1
Programa de Pós-graduação do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP –
Ribeirão Preto (SP), Brasil.
2
Laboratório de Reprodução Assistida do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
3
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP – processos 2008/58197-6; CNPq
(Edital Universal) – processo 474858/2009-0.
Dib LA , Araújo MCPM, Giorgenon RC, Ferriani RA, Navarro PAAS
presenting any systemic diseases, any active infection, smokers or patients who had been using hormonal medications and hormonal and nonhormonal
anti-inflammatory drugs for the past two months prior to the assisted reproduction procedure were excluded. The oocytes with the first polar body extruded
(in vivo matured oocytes) were imaged by polarization microscopy immediately before intracytoplasmic sperm injection and characterized according to
nuclear maturation stage (telophase I and metaphase II) and to the presence of a meiotic spindle. We analyzed the fertilization rates, cleavage, number of
good quality embryos on the second day (D2) from oocytes on telophase I versus those in metaphase II, and metaphase II visible spindle versus non-visible
ones. Data were analyzed comparatively by Fisher’s exact test. The level of significance was set at 5% in all analyses (p<0.05). RESULTS: The meiotic
spindles of 516 oocytes were imaged using polarization microscopy. From the 516 oocytes analyzed, seventeen were in telophase I (3.3%) and 499
(96.7%) in metaphase II. The oocytes injected in telophase I had significantly lower fertilization rates than those injected in metaphase II (53 and 78%,
respectively) and produced no good quality embryos on day 2. When the oocytes with and without a visible meiotic spindle were compared, there was
no significant difference in the intracytoplasmic sperm injection results. CONCLUSIONS: Oocytes injected in telophase I showed lower fertilization rates
when compared to those in metaphase II. It is possible that the analysis of oocyte nuclear maturation by polarization microscopy can be used as a predictor
of fertilization after intracytoplasmic sperm injection.
Introdução
Métodos não invasivos para a avaliação da qualidade
oocitária, importante determinante da qualidade embrionária
e sucesso dos procedimentos de reprodução assistida, são
muito importantes quando se trabalha com um material
limitado e valioso como os óvulos humanos.
Sabe-se que para o oócito maduro estar preparado para
a fertilização é necessário que o fuso meiótico, estrutura
fundamental no processo de desenvolvimento oocitário, mantenha a sua integridade e funcionabilidade1-3.
Um fuso funcionante, essencial em oócitos sadios em
metáfase II (MII), garante a fidelidade da segregação
cromossômica4-6. A metodologia considerada como
padrão-ouro para a avaliação dessa estrutura celular é
a imuno-histoquímica com análise confocal dos microtúbulos e distribuição cromossômica7,8. Todavia, essa
metodologia requer a fixação dos oócitos, inviabilizando a sua utilização subsequente nos procedimentos de
reprodução assistida. Com a padronização e a utilização
da microscopia de polarização, que permite a análise de
estruturas birrefringentes, como o fuso celular oocitário,
sem comprometer a sua viabilidade e utilização clínica
subsequente, têm surgido diversos estudos avaliando a
aplicabilidade clínica dessa metodologia como preditora
da qualidade oocitária e dos resultados dos procedimentos
de reprodução assistida (RA)3,9-11.
A microscopia de polarização permite ao embriologista avaliar o estágio de maturação nuclear oocitário12,
a visualização ou não dessa estrutura celular, assim como
a sua localização em relação ao primeiro corpúsculo polar
(CP)13. A visualização do fuso meiótico em oócitos pode ter
importância clínica em predizer a fertilização pós-injeção
intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI)14-19 e a qualidade embrionária14,16-19. Por um lado, entretanto, alguns
estudos na literatura não confirmaram essa correlação13,20.
Por outro, a identificação da posição do fuso meiótico em
relação ao primeiro CP pode prevenir os embriologistas
de danificarem essa importante estrutura celular durante
204
a ICSI11,13, o que também poderia estar relacionado ao
resultado dos procedimentos de RA. Além disso, a visualização do fuso meiótico pode ser usada para selecionar
oócitos que serão injetados na ICSI e apresentando especial
relevância clínica em países onde existe um limite legal
do número de oócitos a serem fertilizados3 e de embriões
transferidos21.
Como os dados apresentados pela literatura internacional são controversos, no presente estudo, objetiva-se
avaliar o estágio de maturação nuclear de oócitos com o
primeiro CP visível de pacientes inférteis submetidas à
estimulação ovariana para ICSI e comparar os resultados
da ICSI entre os oócitos em telófase I (TI) e MII, e entre
aqueles em MII com e sem fuso celular visível.
Métodos
Foi realizado um estudo prospectivo de março de
2008 a setembro de 2009, junto ao Setor de Reprodução
Humana do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
da FMRP/USP. Esse estudo foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Pesquisa e todos os casais submetidos à indução
da ovulação para a realização de ICSI, que preencheram
os critérios de inclusão e manifestaram o desejo de participar do projeto, assinaram o termo de consentimento
pós-informado.
Cento e seis pacientes preencheram os critérios de
inclusão no período do estudo. Foram incluídas pacientes com idade menor ou igual a 38 anos, hormônio
folículo estimulante (FSH) basal menor que 10 mIU/mL
e índice de massa corpórea (IMC) menor que 30 kg/m².
Excluíram-se pacientes com diabetes mellitus ou quaisquer outras endocrinopatias, doença cardiovascular,
lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças reumatológicas, infecção pelo vírus HIV, qualquer infecção
ativa, tabagismo ou o uso de medicações hormonais
e anti-inflamatórias hormonais e não hormonais nos
últimos dois meses, previamente à programação para o
procedimento de reprodução assistida.
Oócitos aparentemente maduros injetados em telófase I apresentam piores resultados de reprodução assistida
Protocolo de estimulação ovariana controlada
O bloqueio hipofisário foi iniciado usando agonista do
hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRHa) dez dias
antes do dia de realização da ultrassonografia transvaginal
basal (protocolo longo), por meio da administração de
acetato de leuprolide (Lupron®, Abott, Brasil). As pacientes receberam 100–300 UI por dia de FSH recombinante
(FSHr) (Gonal-F®, Serono, Brasil; Puregon®, Organon,
Brasil), nos primeiros 6 dias da indução. Quando, pelo
menos, 2 folículos atingissem 18 mm de diâmetro médio,
administrava-se gonadotrofina coriônica humana (hCG)
recombinante (Ovidrel®, Serono, Brasil). A captação dos
oócitos foi realizada 34–36 horas após a administração
do hCG recombinante.
Preparação oocitária
Todo material aspirado durante a captação dos oócitos foi analisado para a identificação e o isolamento dos
complexos oócito-cumulus. Depois de identificados, os
complexos oócito-cumulus foram isolados do fluido folicular,
colocados em placa separada e lavados cuidadosamente em
meio de cultura Human Tubal Fluid-Hepes (HTF, Irvine
Scientific) para a remoção de sangue e debris. A seguir,
foram colocados em placas NUNC (Multidish 4 wells
Nuclon, Delta SI), preenchidas com o meio de cultura
HTF e cobertas com óleo mineral, e levados à incubadora
em mistura gasosa de CO2 a 5%, sob condições ideais de
temperatura (37ºC) e umidade (95%) por um período de
2–3 horas. Após esse período, para se realizar a remoção
do Cumulus oophorus e da Corona radiata, os complexos
oócito-cumulus foram colocados em microgotas de 25 µL
de hialuronidase (H4272 tipo IV-S, Sigma), na diluição
de 80 UI/mL de HTF/Hepes (Irvine Scientific), por, no
máximo, 30 segundos e, então, lavados 2 ou 3 vezes com
o meio HTF modificado (HTF/Hepes, Irvine Scientific)
suplementado com Soro Sintético Substituto (SSS) a 10%.
A remoção mecânica dos restos celulares foi feita com o
auxílio de uma pipeta de desnudação (stripper pipette 130 µm
denuding pipette, Cook, Melbourne, Austrália).
Após a realização do desnudamento oocitário (remoção do Cumulus oophorus), realizou-se a identificação
do grau de maturidade dos oócitos, sob visualização ao
microscópio de luz. Os oócitos imaturos (em estágio de
vesícula germinativa ou MI) foram descartados. Os oócitos
maduros (caracterizados morfologicamente pela presença
de um corpúsculo polar extruso) foram incubados em
gotas de 25 µL de HTF+SSS 10% por mais 1 hora (após
o desnudamento oocitário) para, então, serem avaliados
pelo Octax ICSI GuardTM System (Medical Technology
Vertriebs-GmbH, Altdorf, Germany) e injetados por
meio da realização da ICSI.
Visualização do fuso meiótico por meio da
microscopia de polarização
Os fusos celulares dos oócitos com extrusão do primeiro CP foram avaliados usando um microscópio invertido,
equipado com uma vídeo câmera e com o hardware do microscópio de polarização, o qual consiste de cristais elétricos
e de um controlador eletro-óptico (Octax ICSI GuardTM
System, Medical Technology Vertriebs-GmbH, Altdorf,
Germany). Os grupos de cristais elétricos são controlados
pelo computador através do software Octax EyeWareTM
(Universal Imaging Corp., Boston, MA). Os oócitos foram
avaliados a 37°C, em gotas de 5 µl de HTF/Heppes+SSS
10%, em placas de Petri revestidas com vidro na parte inferior (MatTek Corp., Ashland, MA), colocadas sobre uma
placa aquecida a 37°C. Utilizou-se um número máximo
de 7 oócitos em cada placa, sendo o tempo necessário para
analisar o fuso celular pela microscopia de polarização e
realizar a ICSI inferior ou igual a 7 min.
Para controlar os vieses metodológicos relativos a não
visualização do fuso secundária à realização do desnudamento
celular e ao envelhecimento oocitário, padronizou-se que
o desnudamento fosse realizado duas a três horas após a
captação oocitária e, após esse procedimento, os oócitos
eram recolocados nas placas de cultivo previamente equilibradas, na incubadora, por mais uma hora, para somente
depois serem submetidos ao imageamento e à ICSI.
Os oócitos com primeiro CP visível foram analisados
pela microscopia de polarização e caracterizados quanto ao
estágio real de maturação nuclear (TI ou MII), presença
ou não de fuso celular visível e localização do fuso celular
dos oócitos em MII. Foram considerados em TI os oócitos
que apresentavam fuso celular alongado, perpendicular à
membrana oocitária, estendendo-se até o primeiro CP. Os
fusos celulares em MII foram caracterizados pela presença
de fibras birrefringentes distribuídas radialmente, com a
forma de barril e orientadas paralelamente à membrana
cortical. Como os cromossomos são minimamente birrefringentes, não são adequadamente analisáveis por meio
dessa metodologia.
Avaliação pós-ICSI, taxas de fertilização, clivagem e
qualidade embrionária
Cerca de 18–19 horas após a ICSI, foi avaliada a
fertilização, caracterizada pela presença de 2 pró-núcleos
e 2 CPs (a taxa de fertilização corresponde ao número de
oócitos fertilizados, divididos pelo número de oócitos injetados x 100). Cerca de 24 horas após a ICSI foi realizada
a caracterização da presença de clivagem embrionária (a
taxa de clivagem corresponde ao número de embriões que
sofrem clivagem, ou seja, divisão celular, divididos pelo
número total de oócitos fertilizados x 100).
205
Tabela 1. Análise não invasiva de oócitos maturados in vivo obtidos de pacientes inférteis submetidas à injeção intracitoplasmática de espermatozoides
Maturação Nuclear
Fertilização
Clivagem
Embrião 4.1.0
Fuso
Metáfase II
% (n/N)
Telófase I
% (n/N)
Não
22 (110/499)
47 (8/17)
Sim
78 (389/499)
53 (9/17)
Não
14,1 (55/389)
11,1 (1/9)
Sim
85,9 (334/389)
88,9 (8/9)
Não
85,6 (286/334)
100 (8/8)
Sim
14,4 (48/334)
0
Valor p
0.03
0,9
0.6
Não visível
% (n/N)
Visível
% (n/N)
29,8 (17/57)
21 (93/442)
70,2 (40/57)
79 (349/442)
7,5 (3/40)
14,9 (52/349)
92,5 (37/40)
85,1 (297/349)
81,1 (30/37)
86,2 (256/297)
18,9 (7/37)
13,8 (41/297)
Valor p
0,2
0,3
0,5
Valor p obtido pelo teste exato de Fischer, nível de significância de 5% p<0,05
Taxa de Fertilização: número de oócitos fertilizados (n)/número de oócitos injetados (N)x100; taxa de clivagem: número de oócitos clivados (n)/número de oócitos fertilizados
(N)x100; embrião de boa qualidade em D2: número de embrião com 4 células, simétricas e sem fragmentação em D2 (n)/número de oócitos clivados (N)x100
Cerca de 44–48 horas após a ICSI, D2, foi realizada
a análise da qualidade embrionária (quanto ao número e
simetria de blastômeros, percentagem de fragmentação e
presença ou não de multinucleação). Foram considerados
como embriões de boa qualidade no D2 de desenvolvimento
os que apresentaram quatro blastômeros, simétricos, sem
fragmentação e sem multinucleação.
Análise estatística
Os dados foram avaliados com relação à maturação
nuclear (percentagens de oócitos em TI e em MII) e de
acordo com a visualização ou não do fuso celular (do total
de oócitos que estavam em MII) e foram comparados com
relação às taxas de fertilização, as taxas de clivagem e a
qualidade embrionária em D2. Os dados foram analisados
comparativamente através do teste exato de Fisher. Em
todas as análises foi considerado o nível de significância
de 5% (p<0,05).
Resultados
O fuso meiótico de 516 oócitos com o primeiro
CP extruído foi visualizado através da microscopia de
polarização, imediatamente antes da realização da ICSI.
Dezessete dos 516 oócitos avaliados estavam em TI (3,3%)
e 499 (96,7%) em MII.
Ao se avaliar o grau de maturação nuclear (MII
versus TI) e compará-lo com os resultados de reprodução
assistida, foi observada uma diminuição significativa das
taxas de fertilização (p=0,03), considerando o total de
oócitos injetados em TI (17 oócitos injetados, sendo 9
fertilizados; taxa de fertilização de 53%) quando comparados ao total de oócitos injetados em MII (499 oócitos
injetados, sendo 389 fertilizados; taxa de fertilização de
78%). Não se encontrou diferença significativa entre as
taxas de clivagem nos diferentes grupos (p=0,9). Nenhum
oócito fertilizado, após injeção em TI, formou embrião
de boa qualidade em D2. (Tabela 1).
206
Ao se comparar os resultados de reprodução assistida
entre os oócitos em MII com ou sem fuso celular visível,
não foi observada diferença significativa nas taxas de
fertilização (p=0,2), clivagem (p=0,3) e no número de
embriões de boa qualidade formados em D2 (p=0,5).
Discussão
Oócitos em TI ainda não finalizaram a meiose I, mas
podem apresentar, à microscopia óptica, características
morfológicas semelhantes a oócitos que completaram a
meiose I e estão em MII10.
As anomalias meióticas podem contribuir para
a falência do desenvolvimento celular por meio de
diferentes vias, que vão desde a inabilidade do oócito
em completar o processo de maturação, tornando-se
incapaz de ser fertilizado, até a ocorrência de erros
variáveis no processo de maturação meiótica que não
impossibilitam a fertilização, mas, contudo, podem
comprometer o desenvolvimento embrionário pré- e/ou
pós-implantação, bem como a viabilidade futura do
concepto22-24. Assim, qualquer alteração no complemento cromossômico, que possa ser originada por
uma alteração do fuso meiótico, poderia conduzir a
um estado de aneuploidia por não disjunção, junção
desbalanceada ou disjunção prematura das cromátides
e perda de cromossomos25-28, comprometendo
��
o desenvolvimento embrionário.
No presente estudo, observou-se uma diminuição
significativa das taxas de fertilização quando foi analisado
o total de oócitos maturados in vivo que foram injetados
em TI quando comparados ao total de oócitos injetados
em MII (53 x 78%, respectivamente). Além disso, os
oócitos em TI que clivaram não formaram embriões de
boa qualidade em D2. Com base nos dados analisados,
sugere-se que a utilização de oócitos com o primeiro CP
visualizado, em TI (ou seja, que, apesar de aparentemente
maduros, não concluíram a meiose I) em procedimentos
de reprodução assistida (ICSI), esteja associada a piores
Oócitos aparentemente maduros injetados em telófase I apresentam piores resultados de reprodução assistida
prognósticos relativos ao sucesso gestacional subsequente, relativos tanto a menores taxas de fertilização como
formação de embriões de boa qualidade.
Alguns estudos3,29 evidenciaram aumento significativo
na taxa de fertilização, clivagem e de embriões de boa qualidade no terceiro dia de desenvolvimento de oócitos com
fuso celular visível quando comparados àqueles sem fuso
celular visível. Esses resultados sugerem que a presença do
fuso celular poderia ser um fator de predição para se obter
maiores taxas de fertilização, clivagem e de embriões de boa
qualidade em D3. Os resultados do presente estudo foram
discordantes com os da literatura, pois não se observou
diferença significativa entre as taxas de fertilização, de
clivagem e de boa qualidade de embriões quando avaliada
a presença ou não de fuso celular visível.
Conclui-se, neste estudo, que é possível que a análise do estágio de maturação nuclear oocitária possa ser
utilizada como fator de predição das taxas de fertilização,
o que precisa ser analisado em estudos com maiores casuísticas. A sugestão é que se for postergada a inseminação
dos oócitos em TI até a conclusão da meiose II, possa ter
um melhor resultado dos procedimentos de reprodução
assistida, o que precisa ser avaliado por meio de estudo
com metodologias pertinentes.
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Ana Aurélia Salles Campos1
Alessandra Plácido Lima Leite2
Clarissa Verena Ferraz Lisboa3
Camila Cerqueira Andrade3
Antônio Fernando Bezerra4
Rosiane Mattar5
Eduardo de Souza6
Estudo comparativo entre o teste do pH e do
KOH versus escore de Nugent para diagnóstico
da vaginose bacteriana em gestantes
Comparative study between the pH test and of the KOH versus
Nugent score for diagnosis of bacterial vaginosis in pregnant women
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Aquilatar a prevalência da vaginose bacteriana e comparar a acurácia dos testes do pH e do KOH com
o gradiente de Nugent, método padrão-ouro, no diagnóstico da vaginose bacteriana (VB) em gestantes assintomáticas
e sintomáticas de baixo risco. MÉTODOS: Foi realizado um estudo de corte transversal em 321 grávidas, com idade
gestacional entre 14ª e 26ª semanas, 218 assintomáticas e 103 com queixa de secreção vaginal sugestiva de
vaginose bacteriana. Todas as gestantes foram avaliadas pelos critérios de Nugent e submetidas à pHmetria vaginal
e ao teste do KOH a 10%. O coeficiente de Kappa foi utilizado para avaliar os métodos quanto à concordância
diagnóstica. RESULTADO: A maioria das gestantes era adolescente (média etária 21,0±5,6 anos), nulípara e parda.
A prevalência da vaginose bacteriana foi de 33,3% pelo método de pH e KOH e de 35,5% pelo Nugent. Entre as
grávidas assintomáticas, foi observada ótima concordância dos métodos, com 72,5% delas apresentando resultados
negativos para ambos os métodos, o que resultou em um elevado coeficiente de Kappa (k=0,82). No grupo de
gestantes sintomáticas, houve 49,5% de positividade para ambos os métodos diagnósticos, demonstrando ótima
concordância (k=0,74). CONCLUSÃO: A prevalência da vaginose bacteriana foi elevada tanto pelo método de pH
e KOH quanto pelo Nugent. O método do pH e KOH é tão capaz em diagnosticar a vaginose bacteriana quanto
os critérios de Nugent.
Complicações infecciosas na gravidez/microbiologia
Infecções bacterianas
Prevalência
Sensibilidade e especificidade
Técnicas de laboratório clínico/métodos
Vaginose bacteriana/diagnóstico
Vaginose bacteriana/microbiologia
Keywords
Pregnancy complications, infectious/microbiology
Bacterial infections
Prevalence
Sensitivity and specificity
Clinical laboratory techniques/methods
Vaginosis, bacterial
Vaginosis, bacterial/microbiology
Abstract
PURPOSE: To assess the prevalence of bacterial vaginosis and to compare the accuracy of testing pH and KOH with
the Nugent gradient, the gold standard for the diagnosis of bacterial vaginosis (BV) in asymptomatic and symptomatic
pregnant women at low risk. METHODS: We conducted a cross-sectional study on 321 pregnant women with gestational
age between 14 and 26 weeks, 218 of them asymptomatic and 103 with vaginal complaints suggestive of bacterial
vaginosis. All women were assessed by the criteria of Nugent and subjected to the measurement of vaginal pH and
to the 10% KOH test. The Kappa coefficient was used to evaluate the methods in terms of diagnostic agreement.
RESULTS: Most patients were adolescents (mean age 21.0±5.6 years), nulliparous and mulattos. The prevalence of
bacterial vaginosis was 33.3% as estimated by the pH and KOH method and 35.5% by the Nugent method. Excellent
agreement of the methods was found among asymptomatic pregnant women, with 72.5% of them showing negative
results to both tests, which resulted in a high Kappa coefficient (k=0.82). The group of symptomatic women showed
49.5% positivity to both diagnostic methods, with excellent agreement (k=0.74). CONCLUSION: The prevalence of
bacterial vaginosis determined by both the pH and KOH method and the Nugent score was high. The pH and KOH
method can diagnose bacterial vaginosis as accurately as the Nugent criterion.
Correspondência
Alessandra Plácido Lima Leite
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
Avenida Lourival Melo Mota s/n – Tabuleiro do Martins
CEP: 57072-900
Maceió (AL), Brasil
Recebido
28/07/2011
26/03/2012
Trabalho realizado na Maternidade Escola Santa Mônica da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL –
Maceió (AL), Brasil; e Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL – Maceió (AL), Brasil; Programa de Pós-graduação (Mestrado)
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL – Maceió (AL), Brasil; Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.
3
Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL – Maceió (AL), Brasil.
4
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL – Maceió (AL), Brasil; Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Alagoas – UFAL – Maceió (AL), Brasil.
5
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
6
Departamento de Obstetrícia e do Curso de Pós-graduação em Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Fonte de financiamento: Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Alagoas – FAPEAL – processo
20040429796-6, e matrícula 21503-2.
1
Campos AAS, Leite APL, Lisboa CVF, Andrade CC, Bezerra AF, Mattar R, Souza E
Introdução
A vaginose bacteriana (VB) não é uma entidade única,
mas um conjunto de diferentes comunidades bacterianas
ou de perfis de maior diversidade microbiana1, caracterizada por uma desordem ecológica da flora vaginal2, com
substituição dos lactobacilos produtores de peróxido de
hidrogênio por uma variedade de micoplasmas e bacilos
gram-negativos3. Deve ser considerada como uma síndrome
que resulta em sintomas diversos e respostas diferentes a
regimes antibióticos. Associa-se a vários efeitos adversos
à saúde, incluindo o parto prematuro e a aquisição de
doenças sexualmente transmissíveis, tornando-se um
problema de saúde pública2,4-7.
A prevalência da VB varia segundo a população
estudada8, ocorrendo em 29,1% das americanas5, em 24
e 39,1% de mulheres com queixa de corrimento vaginal
na Índia e no Egito3,8, respectivamente. Na America
Latina, as taxas oscilam entre 30–32% no Chile, em
mulheres grávidas e não grávidas9,10, e se elevam para
46% na Colômbia11. No Brasil, estudos realizados em
mulheres grávidas de baixo risco revelaram uma prevalência em torno de 20%12,13.
Nos últimos anos, o desenvolvimento e a introdução
de técnicas de base molecular de cultivo-independente
têm fornecido novas informações sobre a composição da
flora vaginal, bem como da colonização anormal do trato
genital1,2,14. Assim, a reação em cadeia da polimerase (PCR)
e o teste rápido de hibridização de ácidos nucleicos estão
sendo utilizados para o diagnóstico da VB. No entanto,
as técnicas moleculares não estão isentas de problemas,
são dispendiosas, suas sensibilidade e especificidade não
oferecem grandes vantagens sobre os métodos clássicos10,15,
além de necessitarem de mão de obra altamente qualificada. Outros métodos como Spiegel16, Ison/Hay17, Swab
VS-SENSE18 e esfregaços colpocitológicos19 são utilizados,
com menor frequência, para o diagnóstico da VB.
A escolha de um método diagnóstico requer – além
das considerações sobre a acurácia – considerações sobre
o custo e a complexidade do método de tal forma que a
VB tem sido convencionalmente diagnosticada pelo método clínico de Amsel20 ou pela pontuação do Nugent21,
sendo este último um método laboratorial com a maior
reprodutibilidade e considerado padrão-ouro11,12,22,23.
Para diagnóstico de VB pelo método de Amsel16, é
necessária a presença de três de quatro critérios: corrimento genital de aspecto bolhoso, branco ou acinzentado;
o pH vaginal maior que 4,5; a positividade do teste das
aminas (whiff test), com odor de peixe exalando após a
adição de duas gotas de hidróxido de potássio a 10% ao
conteúdo vaginal; e a presença de células-guia (clue cells)
em exame a fresco ou em esfregaço corado pelo Gram
do corrimento genital.
210
Em uma abordagem puramente laboratorial, considerase possível o diagnóstico da VB empregando-se escore de
Nugent17. Por meio da coloração de esfregaços pelo método
de Gram, são identificados e quantificados os morfotipos de
lactobacilos, Gardnerellas/Bacteroides e Mobiluncus existentes
e é gerada uma pontuação. Considera-se a VB se o escore é
de sete ou maior. Um escore de quatro a seis é considerado
intermediário e um de zero a três é considerado normal
Por se tratar de uma síndrome polimicrobiana, logram êxito no diagnóstico da VB os métodos que refletem
sua fisiopatologia, como os critérios de Amsel16, ou que
demonstrem o desequilíbrio da flora vaginal mediante a
coloração pelo Gram, a exemplo dos critérios de Nugent17.
Embora o primeiro esteja baseado na percepção de sinais
clínicos que possam sofrer variações subjetivas e dependa
da perspicácia do examinador, o segundo, ainda que seja
favorecido por sua reprodutibilidade e maior sensibilidade,
também apresenta subjetividade na avaliação do esfregaço
e requer um leitor de lâminas experiente3. O diagnóstico
da VB pelo escore de Nugent17 geraria maior pressão sobre os recursos disponíveis. O método de Amsel16 exige
menos recursos humanos e de infraestrutura3.
Diante do exposto e com a proposta de buscar evidências científicas que possam dar suporte à prática clínica no
pré-natal, o presente estudo teve por objetivo comparar a
acurácia dos testes do pH e do KOH com o gradiente de
Nugent, método padrão-ouro, no diagnóstico da VB em
gestantes assintomáticas e sintomáticas de baixo risco.
Métodos
Realizou-se um estudo de delineamento transversal,
para comparação de dois métodos diagnósticos da VB,
nos ambulatórios de pré-natal da Maternidade Escola
Santa Mônica, da Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (MESM/UNCISAL), e do Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA/UFAL),
entre dezembro de 2005 e janeiro de 2007.
Foram incluídas na pesquisa 321 grávidas, com idade
gestacional entre a 14ª e a 26ª semanas, 218 assintomáticas
e 103 com queixa de secreção vaginal sugestiva de VB,
portanto, consideradas sintomáticas. Eram requeridas pelo
menos 48 horas de abstinência sexual, na ausência do uso
de cremes vaginais na última semana ou antibioticoterapia
nos 30 dias que antecederam a coleta. A idade gestacional
foi determinada por meio da data da última menstruação
confiável e confirmada pela ultrassonografia precoce (antes
da 20ª semana). Foram excluídas as que apresentaram sangramento abundante no momento do exame especular que
interferisse nos resultados; fossem portadoras do vírus do
papilomavírus humano (HPV) ou vírus da imunodeficiência
adquirida (HIV) ou evidenciaram associação de infecção
vaginal, como monilíase ou tricomoníase, clinicamente.
Estudo comparativo entre o teste do pH e do KOH versus escore de Nugent para diagnóstico da vaginose bacteriana em gestantes
As amostras foram obtidas utilizando-se o espéculo
vaginal para a visualização do colo uterino. Foi colocada a
fita de pH Merck® na parede lateral da vagina, e do lado
oposto ao da fita de pH, coletou-se secreção vaginal com
espátula de Ayre, que foi colocada em duas lâminas. Em
uma, foram acrescentadas duas gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% e a outra foi preparada em forma de
esfregaço, secando a fresco, sendo, posteriormente, encaminhada ao laboratório para ser corada pela técnica de Gram
para a realização do gradiente de Nugent. Toda a coleta do
material foi realizada pela pesquisadora responsável.
O teste do pH foi considerado positivo quando apresentou modificação da coloração da fita correspondente
ao pH maior ou igual a cinco. O teste das aminas foi
considerado positivo quando apresentou odor de peixe
em fase de decomposição. Neste estudo, considerou-se o
diagnóstico de VB quando ambos os testes supracitados
foram positivos simultaneamente. Os esfregaços foram
analisados de acordo com os critérios propostos por Nugent
et al.17, por um único examinador, e as gestantes que
apresentaram um escore igual ou maior que sete foram
consideradas portadoras de VB.
Os dados foram analisados com uso de estatística
descritiva, com média, desvio-padrão e percentuais.
Para atender ao objetivo de comparação das características sociodemográficas entre os grupos de estudo,
foram utilizados os testes χ2 e não paramétrico de
Mann-Whitney. Para verificar o grau de concordância
entre os métodos pH e KOH e o Nugent, foi utilizado o
cálculo do coeficiente Kappa (k) e intervalo de confiança
de 95% (IC95%). Os valores de k iguais ou superiores a
0,7 indicam muito boa concordância. A sensibilidade,
a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo
também foram calculados.
Depois de devidamente orientadas e esclarecidas a
respeito da pesquisa, todas as participantes assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido voluntariamente, que foi elaborado obedecendo às orientações
da resolução 196/96 sobre pesquisas envolvendo seres
humanos. Esta pesquisa foi aprovada pelos Comitês de
Ética em Pesquisa da UNCISAL (Protocolo nº 132/04) e
da UNIFESP (CEP 1261/05).
que se referiu à faixa etária, pois entre as adolescentes
foi encontrada uma maior percentagem de sintomáticas,
61,4% (Tabela 1).
A prevalência da VB foi de 33,3% pelo método de
pH e KOH e de 35,5% pelo Nugent. A Tabela 2 apresenta a comparação dos métodos diagnósticos da VB
entre mulheres grávidas sintomáticas e assintomáticas.
Pôde-se observar que os grupos diferiram em relação à
positividade pelo método pH e KOH. O grupo sintomático apresentou percentagem significativamente maior
de casos positivos (56,3%) quando comparado ao grupo
assintomático (22,5%). Resultado semelhante foi visto no
método Nugent; o grupo sintomático apresentou percentual significativamente maior de casos positivos (55,3%)
quando comparado ao grupo assintomático (26,2%).
Entre as 218 grávidas assintomáticas, foi observada
ótima concordância dos métodos, com 72,5% delas apresentando resultados negativos para ambos os métodos, o
que resultou em um elevado coeficiente de Kappa de 0,82
(Tabela 2). No grupo de gestantes sintomáticas (103),
houve 49,5% de positividade para ambos os métodos
diagnósticos, demonstrando ótima concordância, como
revelado pelo coeficiente de Kappa 0,74 (Tabela 2).
Resultados
Tabela 2. Comparação dos métodos diagnósticos de vaginose bacteriana em gestantes
de baixo risco assintomáticas e sintomáticas
Um total de 321 mulheres grávidas participaram
da pesquisa, das quais 218 (67,9%) eram assintomáticas
e 103 (32,1%) sintomáticas. A maioria era adolescente
(média etária 21,0±5,6 anos), nulípara e parda. A média e o
desvio-padrão da idade gestacional nos grupos de grávidas
assintomáticas e sintomáticas foram 18,2±3,4 e 18,8±3,7
semanas, respectivamente. Os grupos foram homogêneos
quanto às características sociodemográficas, exceto no
Tabela 1. Perfil sociodemográfico das gestantes de baixo risco assintomáticas e sintomáticas
para vaginose bacteriana
Assintomáticas
Características
Sintomáticas
Total
n
%
n
%
n
%
10–19
112
51,4*
66
64,1*
178
55,5
≥20
160
48,6
37
36,9
143
44,5
0
49
68,3
65
63,1
214
66,6
1
44
20,2
28
27,2
72
22,4
2
20
09,2
09
08,7
29
09,1
≥3
05
02,3
01
01,0
06
01,9
Branca
38
17,4
20
19,4
58
18,1
Negra
18
8,3
04
03,9
22
06,8
Parda
167
74,3
79
76,7
241
75,1
Idade (anos)
Paridade
Raça
*p<0,0001
pH e KOH
Negativo
Positivo
Total
Assintomáticasß
Nugent n (%)
Sintomáticasα
Nugent n (%)
Negativo
Positivo
158 (72,5)
11 (05,0) 169 (77,5)
03 (01,4)
46 (21,1)
Total
Negativo
Positivo
Total
39 (37,9)
06 (05,8)
45 (43,7)
51 (49,5)
58 (56,3)*
49 (22,5)* 07 (06,8)
161 (73,8) 57 (26,2)* 218 (100)
46 (44,7)
57 (55,3)* 103 (100)
*p<,0001; ßCoeficiente simples de Kappa 0,82 – IC95% (0,73–0,91); αCoeficiente
simples de Kappa 0,74 – IC95% (0,61–0,87); Sensibilidade 80,7ß–89,5;
Especificidade 98,1ß–84,8; Valor preditivo positivo (VPP) 93,9ß–87,9; Valor
preditivo negativo (VPN) 93,5ß–86,7; Acurácia 93,6ß–87,4
211
A Tabela 2 mostra os valores de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia
do método pH e KOH, considerando-se o método de
Nugent como padrão-ouro e o intervalo de confiança a
95% (IC95%). Nessa tabela, é possível observar que, tanto
em pacientes assintomáticas quanto nas sintomáticas, o
método pH e KOH apresentou boa sensibilidade e especificidade, bem como elevada acurácia diagnóstica.
Discussão
Os recentes e contínuos avanços da biologia molecular têm permitido o desenvolvimento de novas técnicas
diagnósticas para VB, tais como PCR, teste rápido de
hibridização de ácidos nucleicos, entre outras. Não obstante, essas técnicas exigem laboratórios bem equipados
e recursos humanos qualificados15, não estando isentas de
problemas1, um dos quais, o alto custo, inviabiliza seu
uso em larga escala nos países em desenvolvimento, como
o nosso, que, para ajustar seu orçamento anual, reduz os
recursos destinados à saúde pública.
Esse panorama estimula a busca por métodos diagnósticos seguros e pouco dispendiosos, a exemplo dos
critérios de Amsel16 e Nugent17, que permanecem como
opções práticas e econômicas. Todavia, em ambos os
métodos, a pesquisa de Clue Cells requer infraestrutura
e profissionais treinados3, o que nem sempre é possível
ou financeiramente viável. Assim, a perspectiva de um
método diagnóstico confiável com baixo custo, acessível
e factível, motivou o emprego do método pH e KOH
para estabelecer o diagnóstico e a prevalência da VB
neste estudo.
A amostra incluída foi homogênea quanto à idade, a
paridade e a raça e, embora a média etária (20,9±5,6 anos)
tenha sido compatível com a literatura em grávidas12. Ao
serem comparados os grupos e analisados por faixa etária,
observou-se que, entre as grávidas sintomáticas, houve um
predomínio significativo de adolescentes; esse resultado
foi compatível com um estudo brasileiro que traçou o
perfil epidemiológico de mulheres com VB24. É possível
que fatores hormonais, maior atividade sexual, menor uso
de preservativos e ausência de parceiro fixo possam estar
envolvidos na gênese desse dado em particular.
A prevalência da VB encontrada neste estudo foi
de 33,3% pelo método pH e KOH e de 35,5% pelo
Nugent. Taxas semelhantes (39,3%) foram demonstradas
entre grávidas italianas4 e no Egito, 39,1%, ao se avaliar
a ocorrência de diferentes organismos causadores de vulvovaginite em mulheres8. No Chile, o valor obtido foi
de 30%, ao serem comparados os métodos de Nugent,
Spiegel e de Ison e Hay para diagnóstico da VB10. Em
uma meta-análise, 31,2%, que avaliou a associação entre VB e a infecção do colo uterino pelo Papiloma Virus
212
Hominis (HPV)7 a prevalência mais elevada foi encontrada
entre mulheres colombianas, 46%11, e mais baixa entre
grávidas brasileiras, oscilando em torno de 20–21%12,13
e entre mulheres indianas, 24%3. Essa grande variação
na prevalência da VB pode ser atribuída a diferentes estratégias de seleção dos sujeitos da pesquisa, a inclusão
de diferentes populações de pacientes, a variabilidade na
sintomatologia e a variação dos critérios diagnósticos7.
Dentre as possibilidades para a explicação dessa inconstância na prevalência merecem destaque a variabilidade
na sintomatologia e nos critérios diagnósticos. Elevada
prevalência de alterações na flora vaginal com poucos
sintomas já foi provada em estudo anterior12, no qual se
detectou que grávidas assintomáticas apresentaram flora
vaginal anormal, que poderiam comprometer o desfecho
da gestação. Esse fenômeno também ocorreu no presente
estudo, visto que, entre as pacientes assintomáticas, 22,1%
delas foram diagnósticas para VB por ambos os métodos,
pH e KOH e Nugent mas, entretanto, não referiam
queixas e nem apresentavam secreção vaginal sugestiva.
Provavelmente isso tenha acontecido porque a presença ou
a ausência de sintomas específicos variam entre mulheres
com o mesmo padrão de flora vaginal, assim como entre
mulheres com microbiota vaginal normal e anormal13.
Também deve ser levado em consideração que é fácil
definir o número de bactérias como o limite normal para
além do qual uma mulher é declarada como portadora de
VB, mas a variabilidade biológica assegura que o limite em
si é alterável, porque, uma vez que os micro-organismos
patogênicos investigados pelo Nugent fazem parte do
ecossistema vaginal, um nível que poderia ser aceitável
para algumas mulheres poderia causar desconforto em
outras3. O mesmo raciocínio pode ser utilizado para tentar
esclarecer a variação nos critérios diagnósticos, pois, ainda
que os estudos que comparam dois métodos de diagnósticos
assumam um deles como definição operacional de VB, as
diferenças continuarão a existir entre os dois métodos em
virtude da variabilidade clínica entre as pacientes, que
complica ainda mais essa problemática3. Isso pôde ser visto
no estudo em tela, quando foram encontras diferentes
prevalências, segundo o método utilizado, 33,3% pelo
método pH e KOH e 35,5% pelo Nugent, e esse resultado foi semelhante ao do estudo chileno, que também
apresentou diferenças nas prevalências da VB segundo
os métodos diagnósticos, 20% pelos critérios de Amsel
e 24% pelo método de Nugent3.
Quanto à acurácia diagnóstica, aos serem comparados os
métodos pH e KOH e Nugent, foi observada uma elevada
concordância diagnóstica. Porquanto, das 321 gestantes,
294 (91,5%) apresentaram resultados concordantes em
ambos os métodos, no grupo como um todo. Ao serem
comparados os métodos nos grupos de estudo, tomandose como padrão-ouro o Nugent, foi demonstrada ótima
Estudo comparativo entre o teste do pH e do KOH versus escore de Nugent para diagnóstico da vaginose bacteriana em gestantes
concordância dos métodos, com elevados coeficientes de
Kappa, 0,82 e 0,74, nas grávidas assintomáticas e sintomáticas, respectivamente, que creditaram ao método
pH e KOH uma relevante eficácia, visto que apresentou
capacidade diagnóstica semelhante ao método de Nugent.
Esses coeficientes de Kappa foram superiores ao encontrado entre as mulheres indianas3. Entretanto, não se pode
esquecer que esta última pesquisa contou com apenas 50
participantes e que considerou todos os critérios de Amsel,
assumindo, dessa forma, toda a subjetividade do método.
Vale destacar que, no presente estudo, tal subjetividade
não ocorreu por terem sido usados critérios – medida
do pH e teste do KOH – cuja mensuração não deixam
margem para dúvidas.
Se forem considerados apenas a medida do pH e o
teste do KOH a 10%, os resultados da presente pesquisa
encontra respaldo na literatura12,18,19, pois entre as gestantes
diagnosticadas pelo escore de Nugent, 91,4% estavam
com pH alterado e em 70,6% delas o teste do KOH foi
positivo12. O estudo no qual se avaliou o perfil clínico e
microbiológico de mulheres com VB revelou que, dentre
os critérios diagnósticos, 96% das pacientes pesquisadas
tinham o teste do KOH positivo e em 92,8% o pH foi
maior ou igual a 4,519.
Nesta pesquisa, ao serem comparados mais uma vez
os métodos estudados, foram reveladas expressivas taxas
de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo do método pH e KOH. Nas grávidas sintomáticas,
esse método evidenciou sensibilidade de 89,5% e especificidade de 84,8%, e entre as assintomáticas, 80,7% e 98,1%,
respectivamente. Os resultados do presente estudo foram
similares aos de O’Brien23, que referiu como critério mais
específico para o diagnóstico da VB o odor de peixe (93%)
e o mais sensível o pH (89%), e aos de Lillo et al.10, que
demonstraram uma especificidade para o teste das aminas
de 88% e uma sensibilidade de 72,4% do pH.
Os resultados obtidos nos permitem concluir que o
método do pH e KOH é tão eficaz em diagnosticar a VB
quanto os critérios de Nugent, destacando-se a vantagem
do baixo custo, o que nos exorta a sugeri-lo como rotina
nas consultas e pré-natal.
Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
Alagoas (FAPEAL), pelo apoio financeiro por meio do
auxílio à pesquisa pelo processo 20040429796-6, matrícula 21503-2.
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Vanessa de Souza Santos Machado1
Ana Lúcia Ribeiro Valadares1
Lucia Costa-Paiva2
Sirlei Siani Morais2
Aarão Mendes Pinto-Neto2
Morbidades e fatores associados em mulheres
climatéricas: estudo de base populacional em
mulheres com 11 anos ou mais de escolaridade
Morbidity and associated factors in climacteric women: a population
based study in women with 11 or more years of formal education
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Menopausa
Envelhecimento
Hipertensão
Diabetes Mellitus
Distúrbios do início e da manutenção do sono
Depressão
Keywords
Menopause
Aging
Hypertension
Diabetes Mellitus
Sleep initiation and maintenance disorders
Depression
OBJETIVO: Avaliar os fatores associados a algumas morbidades em mulheres brasileiras de 40 a 65 anos e com 11
anos ou mais de escolaridade. MÉTODOS: Análise secundária de estudo transversal de base populacional, empregandose um questionário anônimo e autorrespondido por 377 mulheres. Foram avaliadas, com o uso deste instrumento,
algumas morbidades (hipertensão, diabetes, insônia e depressão) e fatores sociodemográficos, comportamentais,
clínicos e reprodutivos. A associação entre as morbidades e as variáveis independentes foi avaliada por meio do
teste do χ2. Realizou-se a regressão logística múltipla com critério de seleção stepwise para selecionar os principais
fatores associados a cada uma das morbidades. RESULTADOS: Na análise múltipla, a insônia esteve associada à
autopercepção da saúde péssima/ruim (OR=2,3) e ao nervosismo (OR=5,1). O relato de depressão esteve associado
à autopercepção da saúde péssima/ruim (OR=3,7) e ter lazer péssimo/ruim (OR=2,8). A hipertensão apresentou-se
relacionada à obesidade (OR=3,1) e a estar na pós-menopausa (OR=2,6). Já diabetes, à idade acima de 50 anos
(OR=3,9) e obesidade à (OR=12,5). CONCLUSÕES: A prevalência de morbidades foi alta e pior autopercepção
da saúde e obesidade foram os principais fatores associados à presença de morbidades.
Abstract
PURPOSE: To evaluate factors associated with morbidities among Brazilian women aged 40-65 years and with 11 or
more years of schooling. METHODS: A secondary analysis of a cross-sectional population-based study was conducted,
using an anonymous self-report questionnaire completed by 377 women. Were evaluated, with this instrument, some
morbidities (hypertension, diabetes, insomnia and depression) and sociodemographic, behavioral, clinical and
reproductive factors. The association between morbidities and independent variables was evaluated by the χ2 test.
Multiple logistic regression analysis with stepwise selection criteria was used to select the major factors associated
with morbid conditions. RESULTS: In the multiple regression analysis, insomnia was associated with bad/fair selfperception of health (OR=2.3) and nervousness (OR=5.1). Depression was associated with bad/fair self-perception
of health (OR=3.7) and bad/poor leisure (OR=2.8). Hypertension was associated with obesity (OR=3.1) and being
in postmenopausal (OR=2.6). Diabetes was associated with age above 50 years (OR=3.9) and obesity (OR=12.5).
CONCLUSIONS: The prevalence of morbidities was high and a worse self-perception of health and obesity were the
main factors associated with morbidity.
Correspondência
Ana Lúcia Ribeiro Valadares
Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade
Estadual de Campinas
Rua Alexander Fleming 101
CEP: 13083-970
Campinas (SP), Brasil
Recebido
25/02/2012
02/04/2012
Trabalho realizado no Departamento de Tocoginecologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade
Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
1
Programa de pós-graduação do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
2
Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP –
Machado VSS, Valadares ALR, Costa-Paiva L, Morais SS, Pinto-Neto AM
Introdução
O Brasil apresenta profundas transformações na
composição etária de sua população devido a um acelerado processo de envelhecimento1. A expectativa de vida
ao nascer, de acordo com a última tábua de mortalidade
do IBGE (Brasil), foi de 77,3 anos para as mulheres e de
69,7 anos para os homens2. As mulheres, por viverem
mais, estão mais sujeitas às doenças crônicas comumente
associadas ao envelhecimento, como hipertensão, diabetes
mellitus, depressão e insônia3. No nosso país, assim como
no mundo, a hipertensão arterial é a condição crônica mais
frequente, com prevalência em torno de 53% em idosos
com mais de 60 anos e é importante fator de risco para
doença cardiovascular4. Considerada a principal causa de
morte no mundo, representa quase metade de todas as
mortes, e sua incidência aumenta depois dos 45 anos3,5.
O diabetes mellitus tem sua prevalência aumentada a
partir dos 45–50 anos6 e é também importante fator de
risco para doença cardiovascular. No Brasil, a prevalência
é de 18,7% para mulheres com mais de 60 anos7.
A depressão em suas várias formas é muito prevalente
em mulheres8. No estudo americano Study of Women’s
Health Across the Nation (SWAN)9, 40,5% das mulheres
entre 40 e 55 anos de idade reportaram que se sentiram
deprimidas nas últimas duas semanas. Associações entre
depressão e incapacidades são bem conhecidas e têm sido
documentadas em vários estudos8,10,11.
A insônia é definida como uma síndrome associada ao
prejuízo do funcionamento diário e marcada por problemas
em adormecer, permanecer dormindo, despertar precoce e
sono não restaurador12. Mulheres estão mais propensas a
desenvolver insônia que os homens. Vários estudos indicam
que 40 a 50% das mulheres passando pela experiência da
menopausa sofrem com problemas do sono13-15.
Identificar doenças que afetam mulheres no processo de
envelhecimento e seus fatores de risco permitirá introduzir
programas preventivos ou tratamentos evitando ou adiando
seu início, diminuindo a incidência e taxa de mortalidade e
aumentando a qualidade de vida3,6,16. Estudo anterior realizado
pelo nosso grupo, com a mesma amostra de mulheres utilizada
no presente manuscrito, teve como objetivo avaliar os fatores
associados a multimorbidades, ou seja, a presença de duas ou
mais morbidades. Verificou-se neste estudo que 39 mulheres
relataram duas ou mais doenças. A insônia foi referida por
38%, a depressão por 31%, a hipertensão arterial por 28%
e o diabetes por 6%17. No entanto, os fatores associados a
cada uma dessas morbidades não foi avaliado.
Assim, delineou-se a presente pesquisa, que tem
como objetivo avaliar os fatores associados isoladamente
à hipertensão, diabetes, insônia e depressão em mulheres
de 40 a 65 anos e com 11 anos ou mais de escolaridade
do Sudeste brasileiro.
216
Métodos
Tamanho amostral
Para o cálculo amostral, levou-se em conta que a hipertensão seria a doença mais prevalente entre as estudadas,
com frequência de 37,9 a 54% entre a população feminina
brasileira de 45 a 64 anos18. Assim, o tamanho da amostra
foi recalculado para avaliar a perda de precisão e consistiu
de 370 mulheres, considerando a proporção estimada de
hipertensão na amostra (28,4%) e o erro tipo I (α) de
0,05, totalizando o erro amostral de aproximadamente
4,6%. Também foi avaliado o poder do teste nas análises
bivariadas para cada um dos desfechos (para as variáveis
significativas após a análise múltipla: autopercepção da
saúde, nervosismo, obesidade, estado menopausal, lazer
e idade). Observou-se o poder (α) de 90% em todos os
desfechos, exceto para a associação entre hipertensão e
obesidade, quando o poder da amostra foi de 85%.
Seleção dos sujeitos
Trata-se de análise secundária de estudo transversal de
base populacional. Para tal, foi utilizado um questionário
autorrespondido pelas participantes em suas próprias
casas, entre maio e setembro de 2005, na cidade de Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil19.
Para este estudo, o município de Belo Horizonte,
Brasil, foi estratificado em nove regiões e avaliou-se a unidade primária de amostragem (UPA), segmento censitário
cuja seleção é realizada com probabilidade proporcional ao
tamanho. Essa unidade é constituída por uma área geográfica designada como área de ponderação (AP). Tratam-se
de unidades geográficas formadas por agrupamento mutuamente exclusivo de setores censitários, para aplicação
dos procedimentos de calibração das estimativas com as
informações conhecidas para o total da população. Dezoito
APs foram selecionadas aleatoriamente e cinco setores censitários (unidade amostral secundária) foram sorteados em
cada uma. Em seguida, cinco esquinas do setor censitário
foram selecionadas aleatoriamente para iniciar as visitas. As
variáveis do plano de amostragem (estratos e UPA) foram
consideradas para a análise dos dados.
Assistentes de pesquisa, guiadas por mapas de
cada setor censitário, iniciando pelas esquinas das ruas
selecionadas aleatoriamente, visitavam as residências e
verificavam se havia mulheres brasileiras, de 40 a 65 anos
de idade, vivendo lá e se tinham pelo menos 11 anos
de escolaridade. Foram selecionadas mulheres com 11
ou mais anos de escolaridade por se tratar de um grupo
com maior probabilidade de preencher um questionário
autorrespondível. Além disso, esse grupo é subestudado,
uma vez que a maioria dos estudos, especialmente no
Brasil, contempla mulheres com menor escolaridade20.
Morbidades e fatores associados em mulheres climatéricas: estudo de base populacional em mulheres com 11 anos ou mais de escolaridade
Se essas mulheres concordassem em participar da pesquisa, um questionário era deixado na residência para
ser respondido. Foram abordadas 420 mulheres, das
quais 378 aceitaram participar. As razões dadas para
a não participação foram: falta de tempo, não se sentir
confortável respondendo às questões ou objeção do marido à participação na pesquisa. Dos 378 questionários
preenchidos, 377 continham respostas às questões sobre
a presença de morbidades.
Os critérios de inclusão foram: ser brasileira, ter entre
40 e 65 anos de idade e ter 11 anos ou mais de escolaridade. O critério de exclusão consistiu na incapacidade
de a mulher participar do estudo por qualquer razão que
a impedisse de responder o questionário, como doença,
compromissos e incompatibilidade de horários, por exemplo. As variáveis dependentes constituíram as morbidades
depressão, hipertensão, diabetes mellitus e insônia, obtidas
por meio de autorrelato.
As variáveis independentes foram idade (classificada de 40 a 49 anos e 50 a 65 anos), estado menopausal
(classificada em pré-menopausa, perimenopausa e pósmenopausa), estado marital (casada/morando junto ou
outro), renda (<US$ 1.300 ou ≥US$1.300), escolaridade
(classificada em até dez anos ou ≥11 anos), jornada de trabalho (nenhuma/≤20 horas por semana ou >20 horas por
semana), atividade física (nenhuma/<3 vezes por semana
ou ≥3 vezes por semana), cor da pele referida pela mulher
(branca ou outra), número de gestações (≤2 ou >2), ondas
de calor no último mês (presente ou ausente), lazer (péssimo, ruim, regular, bom, excelente), uso de terapia de
reposição hormonal (nunca ou alguma vez), percepção da
saúde (péssima, ruim, regular, boa, excelente), tabagismo
(nunca, prévio ou ativo), índice de massa corporal (obesas – IMC≥30 ou não obesas – IMC<30), autoavaliação
da vida sexual (péssima, ruim, regular, boa, excelente),
nervosismo (presente ou ausente) e idade à menopausa
(em anos completos).
Instrumento
Foi utilizado um questionário estruturado e
pré-testado para se obter as informações de interesse para
o estudo. Todas as variáveis basearam-se no autorrelatório das mulheres. O questionário contém 53 perguntas
fechadas e foi estruturado para a realização de um amplo
estudo de base populacional sobre climatério. Ele apresenta
questionamentos sobre as condições sociodemográficas,
clínicas, reprodutivas, comportamentais e sexuais.
Neste estudo não foram utilizadas questões sobre sexualidade, mas sobre as doenças estudadas. Para avaliar as
informações referentes à hipertensão, diabetes e depressão,
foi feita pergunta sobre sua presença e, se a resposta fosse
afirmativa, era questionado sobre o uso de medicações.
Assim, reforçava-se a presença da doença em questão.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê em
Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP).
A associação entre as morbidades e as variáveis
independentes foi avaliada com uso do teste do χ2. Em
seguida, realizou-se a regressão logística múltipla com
critério de seleção stepwise para selecionar os principais
fatores associados a cada uma das morbidades.
Para as análises bivariada, com o teste do χ2 e regressão logística múltipla, o estrato e a unidade primária de
amostragem foram considerados na ponderação da amostra,
segundo o percentual de mulheres com 11 anos ou mais de
escolaridade em cada área. O nível de significância foi assumido em 5% e o software utilizado foi o SAS versão 9.2.
Resultados
A amostra se caracterizou por 50,6% de mulheres
entre 50 e 65 anos, com insônia referida por 38,5%,
depressão por 31%, hipertensão arterial por 28,4% e
diabetes por 6,3% delas. Quanto a outras características,
41,4% estavam na pós-menopausa, 48,0% afirmaram fazer
uso do tabagismo prévio ou ativo, 38,5% tinham renda
>US$ 1.300, 34,8% realizavam atividade física 3 ou mais
vezes por semana, 33% afirmara ter lazer péssimo/ruim,
53,4% nervosismo e 13,5% eram obesas. A autopercepção
da saúde foi péssima/ruim/regular em 40,2%, e 28,6%
relataram ondas de calor (dados não apresentados).
Na análise bivariada, relatar depressão esteve associado à renda menor que US$ 1.300 semanais (p=0,02),
tabagismo prévio ou ativo (p=0,005), sedentarismo
(p=0,003), lazer péssimo/ruim (p<0,0001), nervosismo
(p=0,0004) e autoavaliação da vida sexual péssima/ruim
(p<0,001). Já relatar hipertensão esteve associado ao
nervosismo (p=0,007), obesidade (p=0,007), a estar na
pós-menopausa (p<0,0001) e à autopercepção da saúde
péssima/ruim (p<0,02); relatar insônia, ao tabagismo
(p=0,006), nervosismo (p<0,0001), à autoavaliação da vida
sexual péssima/ruim (p=0,03), estar na pós-menopausa
(p=0,03), autopercepção da saúde péssimo/ruim (p=0,0002)
e à presença de ondas de calor (p=0,01); e diabetes esteve
relacionado à idade acima de 50 anos (p=0,01), ter mais
que duas gestações (p=0,03), obesidade (p=0,02) e estar
na pós-menopausa (0,02) (Tabela 1).
Na análise múltipla, relatar depressão esteve associado
à autopercepção da saúde péssima/ruim (OR=3,7 e ter lazer
péssimo/ruim (OR=2,8). A hipertensão esteve associada à
obesidade (OR=3,1) e a estar na pós-menopausa (OR=2,6);
insônia à autopercepção da saúde péssima/ruim (OR=2,3)
e ao nervosismo (OR=5,1); e diabetes à idade acima de 50
anos (OR=3,9) e à obesidade (OR=12,5) (Tabela 2).
217
Tabela 1. Variáveis associadas à presença de depressão, hipertensão, insônia ou diabetes – análise bivariada
Depressão
Hipertensão
Insônia
Diabetes
Valor p
Valor p
Valor p
Valor p
Idade >50 anos
NS
NS
NS
0,01
Número de gestações >2
NS
NS
NS
0,04
Renda <US$ 1.300
0,02
NS
NS
NS
Tabagismo prévio ou ativo
0,005
NS
0,006
NS
Nenhuma atividade física ou <3 vezes por semana
0,003
NS
NS
NS
Lazer péssimo/ruim
<0,0001
NS
NS
NS
Nervosismo presente
0,0004
0,008
<0,0001
NS
Autoavaliação da vida sexual péssima/ruim
Variáveis
<0,002
NS
0,03
NS
Obesidade
NS
0,008
NS
0,02
Pós-menopausa
NS
<0,0001
0,04
0,03
Autopercepção da saúde péssima/ruim
NS
<0,03
0,0002
NS
Ondas de calor presents
NS
NS
0,02
NS
NS: não significativo.
As variáveis: estado marital, cor, escolaridade, jornada de trabalho semanal, idade à menopausa e terapia de reposição hormonal não apresentaram associação significativa.
p>0,05; teste do χ2.
Tabela 2. Variáveis associadas à presença de depressão, hipertensão, insônia ou diabetes – análise múltipla
Variáveis
Depressão
Hipertensão
Insônia
Diabetes
OR (IC95%)
OR (IC95%)
OR (IC95%)
OR (IC95%)
NS
NS
NS
Idade (anos)
40–49
50–65
1,0
3,9 (1,1–14,0)
Lazer
Bom/excelente
1,0
Péssimo/ruim
2,8 (1,2–6,9)
NS
NS
NS
5,1 (3,3–10,5)
1,0
NS
Nervosismo
NS
1,0
Ausente
NS
NS
Presente
Obesidade
NS
≤30
>30
3,1 (1,3–6,7)
1,0
12,5 (3,5–43,4)
Estado menopausal
Pré-menopausa
NS
1,0
Perimenopausa
1,9 (0,8–4,3)
Pós-menopausa
2,6 (1,2–5,6)
NS
NS
1,0
NS
Autopercepção da saúde
Boa/excelente
Péssima/ruim/regular
1,0
3,7 (1,8–7,4)
NS
2,3 (1,1–4,3)
OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; NS: não significativo.
As variáveis renda, estado marital, cor, escolaridade, jornada de trabalho semanal, número de gestações, autoavaliação da vida sexual, idade à menopausa, terapia de
reposição hormonal, tabagismo e ondas de calor não apresentaram associação significativa.
Regressão logística múltipla com critério de seleção de variáveis stepwise.
IC (95%).
Discussão
O objetivo do presente estudo foi avaliar os fatores
associados à hipertensão arterial, diabetes, insônia e depressão em mulheres brasileiras de 40 a 65 anos e com 11
anos ou mais de escolaridade. Nesta amostra, a insônia
218
foi a morbidade com maior prevalência, seguida pela
depressão, hipertensão e diabetes17.
A autopercepção de saúde péssima/ruim associou-se
à presença de insônia e depressão na análise múltipla. Um
estudo brasileiro de base populacional também correlacionou a pior percepção de saúde com a insônia21. Outro,
Morbidades e fatores associados em mulheres climatéricas: estudo de base populacional em mulheres com 11 anos ou mais de escolaridade
que incluiu mulheres com 65 anos ou mais, mostrou que
49% delas apresentavam persistência de insônia e que a
presença de doenças crônicas foi um fator preditivo para
essa condição22. A pior percepção de saúde associada à
insônia, como evidenciado na presente pesquisa, pode
estar relacionada à maior presença de doenças e, consequentemente, uso mais frequente de medicações para
tratá-las. A utilização de alguns medicamentos, como
antidepressivos, pode ter impacto negativo sobre o sono,
sendo, muitas vezes, sua causa23. Em relação à depressão,
em concordância com estes dados, estudo populacional
brasileiro que incluiu 1.516 idosos concluiu que sintomas depressivos e de ansiedade apresentaram associações
significativas com a pior autoavaliação da saúde24.
A avaliação de atividades de lazer como péssimas ou
ruins também se associou à depressão. Resultados semelhantes foram observados em estudo longitudinal de uma
comunidade inglesa, e verificou-se que maior atividade
social foi associada a menor risco de sintomas depressivos e,
em pessoas sintomáticas, foi o principal fator de melhoria
após dois anos de acompanhamento25. Referir nervosismo
esteve relacionado à insônia. Em outro estudo realizado
com mulheres de meia idade, problemas de sono também
estiveram ligados a transtornos mentais e alterações do
humor26. A importância dos fatores psicossociais associados
à insônia foi também evidenciada em estudo qualitativo
utilizando dados de 22 entrevistas de profundidade com
mulheres na pós-menopausa27.
Na presente pesquisa, tanto a hipertensão arterial
quanto o diabetes mellitus estiveram linkados à obesidade. Em estudo com 1.412 sujeitos da população geral,
evidenciou-se também o impacto do peso corporal e da
gordura visceral com o maior risco de desenvolver diabetes
mellitus e hipertensão arterial28. A hipertensão também
se associou a estar na pós-menopausa. O WHILA, estudo populacional sueco com mulheres de 50 a 60 anos29,
mostrou que a hipertensão foi mais comum em mulheres
na pós-menopausa quando comparado às mulheres na prémenopausa, mesmo após ajuste de fatores de risco como
idade, perfil lipídico e IMC. A incidência do diabetes
vem aumentando no mundo todo, e seu crescimento está
relacionado ao envelhecimento da população30, o que foi
também evidenciado no presente estudo, no qual diabetes
doença esteve associada à idade acima de 50 anos.
O presente estudo deve ser avaliado dentro das suas
limitações. Trata-se de um tipo transversal, o qual não
permite estabelecer relação causal entre as váriáveis independentes e as morbidades. Outro fator limitante pode
ser a subestimação das doenças crônicas que demandam
internação de longa duração e de algumas doenças mentais,
já que os inquéritos domiciliares referem-se normalmente
à população civil não institucionalizada31. Apesar de ser
uma análise secundária, trata-se de um estudo de base
populacional. Outro fato relevante é que os sujeitos avaliados apresentam escolaridade acima da média brasileira,
o que poderia representar melhores condições de acesso a
informações e serviços de saúde e que, no entanto, ainda
apresentou alta prevalência de morbidades. Dados derivados deste estudo foram obtidos por questionário autorrespondido. Cabe ressaltar que pesquisas têm mostrado
alta taxa de concordância entre autorrelato do estado de
saúde e avaliação clínica da presença ou ausência da doença
crônica não transmissível, principalmente em mulheres
com maior nível de escolaridade32-34.
O conhecimento dos fatores associados às morbidades
em mulheres nessa faixa etária permite obter informações
importantes para a execução de programas de prevenção
de doenças que aparecem com o envelhecimento e, assim,
adiar o início das morbidades, reduzindo o seu tempo ou
incapacidade e concentrando esse período apenas no fim da
vida, melhorando a qualidade de vida e diminuindo custos
com tratamentos. O desenvolvimento de programas que
possam ser utilizados em tal estratégia deve ser sustentável e
em longo prazo, e as atividades propostas para a preparação
e execução de tais programas precisam incluir tanto o setor
privado quanto o governamental. Essa estratégia deve promover a alimentação adequada, atividade física e combate
ao tabagismo, ou seja, um estilo de vida saudável, além do
diagnóstico precoce das doenças crônicas não transmissíveis,
facilitando, sobremaneira, o seu controle.
Agradecimentos
Às doutoras Maria Helena de Sousa e Maria José Osis
pelas importantes sugestões.
Estudo financiado pela Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), com processo
n° 04/10524-8.
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Jorgete Maria Buso Bazzo1
Elizabeth Milla Tambara1
Antonio Carlos Ligocki Campos1
Rodrigo de Paula Feijó2
Avaliação ultrassonográfica de cicatriz
uterina pós-cesariana segmentar transversa
Ultrasound evaluation of uterine scar after segmental transverse
cesarean surgery
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Avaliar a medida do segmento uterino inferior pela ultrassonografia transvaginal em um grupo de mulheres
não grávidas e descrever os achados morfológicos na cicatriz daquelas submetidas à cesárea. MÉTODOS: Estudo
retrospectivo para o qual foram avaliadas 155 imagens de ultrassonografias transvaginais obtidas de mulheres no
menacme, não grávidas. Os exames foram realizados entre janeiro de 2008 e novembro de 2011. Foram selecionados
três grupos: mulheres que nunca ficaram grávidas (Grupo Controle I), mulheres com partos vaginais anteriores (Grupo
Controle II) e mulheres com cesárea prévia (Grupo de Estudo). Foram excluídas as mulheres com útero em retroflexão,
usuárias de dispositivo intrauterino, gestantes e mulheres com menos de um ano do último evento obstétrico. Os dados
obtidos foram submetidos à análise estatística com o programa Statistica®, versão 8.0. Para a comparação dos grupos
em relação às variáveis quantitativas foram utilizados os testes ANOVA e LSD. Para a comparação entre a espessura
do istmo anterior e posterior utilizou-se o teste t de Student. Para a associação entre variáveis quantitativas estimou-se
o coeficiente de correlação de Spearman. Valores p<0,05 indicaram significância estatística. RESULTADOS: Houve
diferença significativa entre as espessuras do istmo anterior e posterior do útero apenas no grupo de mulheres com
cesárea anterior. Na comparação dos grupos dois a dois, não houve diferença significativa entre a espessura do
istmo posterior e anterior nos Grupos Controle, mas essa diferença foi significativa quando comparado o Grupo de
Estudo com cada Grupo Controle. No Grupo de Estudo, não foi encontrada correlação entre a espessura do istmo
anterior e o número de cesáreas ou ao tempo decorrido desde o último parto. A presença de lesão em cunha foi
observada na cicatriz de cesárea em 30,6% das mulheres do Grupo de Estudo, das quais 93% apresentavam queixa
de sangramento pós-menstrual. CONCLUSÃO: A avaliação da relação entre a espessura da parede anterior e parede
posterior do segmento inferior uterino pela ultrassonografia transvaginal é um método adequado para a avaliação
em mulheres com cesáreas prévias.
Cesárea
Cicatriz/ultrassonografia
Metrorragia/ultrassonografia
Útero/anatomia e histologia
Útero/ultrassonografia
Keywords
Cesarean section
Cicatrix/ultrasonography
Metrorrhagia/ultrasonography
Uterus/anatomy e histology
Uterus/ultrasonography
Abstract
PURPOSE: To evaluate the thickness of the lower uterine segment by transvaginal ultrasound in a group of non-pregnant
women and to describe the morphologic findings in the scar of those submitted to cesarean section. METHODS: A
retrospective study of 155 transvaginal ultrasound images obtained from premenopausal and non-pregnant women,
conducted between January 2008 and November 2011. the subjects were divided into three groups: women who
were never pregnant (Control Group I), women with previous vaginal deliveries (Control Group II) and women with
previous cesarean section (Observation Group). We excluded women with a retroverted uterus, intrauterine device
users, pregnant women and those with less than one year of tsince the last obstetrical event. The data were analyzed
statistically with Statistica®, version 8.0 software. ANOVA and LSD were used to compare the groups regarding quantitative
variables and the Student’s t-test was used to compare the thickness of the anterior and posterior isthmus. The Spearman
correlation coefficient was calculated to estimate the association between quantitative variables. P values <0.05 were
considered statistically significant. RESULTS: There was significant difference between the thickness of the anterior and
posterior isthmus only in the group of women with previous cesarean section. Comparing the groups two by two, no
Correspondência
Jorgete Maria Buso Bazzo
Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná
Rua General Carneiro 181 – Centro
CEP: 80060-900
Curitiba (PR), Brasil
Recebido
05/03/2012
02/04/2012
Programa de Pós-graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
1
2
Bazzo JMB, Tambara EM, Campos ACL, Feijó RP
significant differences between the thickness of the anterior and posterior isthmus were observed in the Control Groups, but this difference was significant
when we compared the Observation Group with each Control Group. In the Observation Group, no correlation was found between the thickness of the
isthmus and the number of previous cesarean deliveries or the time elapsed since the last birth. A niche was found in the cesarean scar in 30.6% of the
women in the Observation Group, 93% of whom complained of post-menstrual bleeding. CONCLUSION: The relationship between the thickness of the
anterior and posterior wall of the lower uterine segment by transvaginal ultrasound is a suitable method for the evaluation of the uterine lower segment in
women with previous cesarean sections.
Introdução
Após a introdução da técnica da cesariana segmentar
transversa baixa na rotina obstétrica, a frequência desse procedimento em relação ao parto vaginal começou a se elevar,
como em todo o mundo, atingindo 30,2% do total de partos
em 20051, embora a Organização Mundial de Saúde recomende uma taxa de cesáreas entre 10 e 15%2. No Brasil, em
2010, pela primeira vez, o percentual de cesarianas superou
o de partos normais, chegando a 52% do total3.
Embora seja um procedimento relativamente seguro
pelo aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e anestésicas,
a cesárea está associada a riscos de longo prazo, tais como
aderências pélvicas pós-operatórias, rotura uterina, placenta
prévia e acretismo placentário, e esses riscos se elevam
significativamente no caso de cesáreas múltiplas4.
O fato de os primeiros estudos detalhados sobre
placenta prévia e acretismo placentário terem surgido
duas décadas após a introdução da cesárea na rotina obstétrica, é altamente sugestivo de uma relação direta entre
cesárea anterior e inserção placentária anormal. Estudos
epidemiológicos recentes têm demonstrado que o fator
de risco mais importante para placenta prévia e acreta é a
cesárea prévia, sugerindo que uma falha na decidualização
na área da cicatriz pode ter impacto significativo sobre a
implantação e o desenvolvimento placentário5.
Embora esses riscos sejam bem conhecidos, os
efeitos a longo prazo decorrentes da cesárea têm sido
pouco estudados e só recentemente surgiram alguns
estudos com a finalidade de avaliar a integridade da
região uterina com cicatrizes de cesáreas prévias6,7.
Vários métodos de imagem têm sido utilizados nessa
investigação, como a histerografia, histerossonografia,
ressonância magnética e a ultrassonografia7.
Por tratar-se de método seguro e não invasivo, a
ultrassonografia tem sido o método de eleição utilizado
nessa investigação. Foi com a ultrassonografia que alguns
estudos identificaram uma área anecoica triangular na região
da incisão cirúrgica, denominada “nicho”, “divertículo”
ou “cunha”, que pode conter endométrio em seu interior
e ser responsável por sangramento uterino anormal6-9,
gestação10 ou endometriose11 em cicatriz de cesárea.
Além desses achados, alguns autores observaram uma
redução significativa da espessura miometrial no local da
cicatriz que, em alguns casos, pode representar mais que
222
50% de perda da camada do miométrio e elevar o risco
de rotura ou deiscências uterinas, acretismo placentário
ou placenta prévia em gestações futuras4,12,13.
Diversos métodos têm sido propostos para avaliação ultrassonográfica da espessura miometrial em
mulheres submetidas à cesárea, mas ainda não se obteve
um consenso na literatura. A maioria dos estudos tem
utilizado a comparação entre a espessura do miométrio
na região da cicatriz com o miométrio normal adjacente
cranial14,15 ou caudal4,9, medido no plano longitudinal,
considerando que valores inferiores a 3,5 mm indicam
uma cicatriz gravemente defeituosa12,13,16. No entanto,
a reprodutibilidade da maioria desses estudos é baixa,
e várias alternativas, como avaliar a espessura total do
segmento inferior uterino17 ou utilizar apenas a mensuração de sua camada muscular18, têm sido propostas
para melhorar a acurácia do método.
Embora a espessura miometrial seja inversamente
proporcional à idade, não há diferenças significativas
entre a parede anterior e a parede posterior, que possuem
espessuras semelhantes19. Com base nesse parâmetro, este
estudo propõe comparar a espessura das paredes anterior e posterior uterina em um grupo de mulheres não
grávidas pela ultrassonografia transvaginal e descrever
os achados morfológicos resultantes de cicatriz no segmento inferior uterino daquelas submetidas à cesárea. Os
objetivos do estudo são avaliar a existência de diferença
entre a espessura da região ístmica uterina anterior e a
posterior nas pacientes submetidas a cesariana, se há
correlação entre a diferença de espessura e o número de
cesáreas, se há correlação entre a diferença de espessura
e o tempo de evolução após a última cirurgia e se o
método proposto constitui um critério adequado para
a avaliação do segmento inferior uterino nas mulheres
com história de cesáreas prévias.
Métodos
Foi desenvolvido um estudo retrospectivo de imagens
de ultrassonografias transvaginais obtidas de mulheres no
menacme, não grávidas, encaminhadas para realização
de ultrassonografia por qualquer indicação ginecológica.
Foram incluídas no estudo as imagens de mulheres no
menacme, não gestantes, com útero em anteversoflexão e
Avaliação ultrassonográfica de cicatriz uterina pós-cesariana segmentar transversa
período superior a um ano do último evento obstétrico.
Foram excluídas imagens de mulheres com lesões uterinas,
útero em retroflexão, usuárias de dispositivo intrauterino
e com cirurgias uterinas anteriores. Após a aplicação dos
critérios de inclusão e exclusão, foram selecionadas as
imagens de 155 mulheres atendidas no período de janeiro
de 2008 e novembro de 2011, numa clínica de ecografia de
Curitiba, Paraná.
As imagens foram subdivididas em três grupos: Grupo
Controle I – imagens ultrassonográficas de mulheres sem
história de gestação, sem patologias uterinas e livres de
quaisquer operações sobre o útero; Grupo Controle II –
imagens ultrassonográficas de mulheres com história de
parto vaginal sem intercorrências, na ausência de quaisquer intervenções sobre o útero. Esse grupo destinava-se
ao estudo do efeito da gestação sobre as dimensões das
paredes anterior e posterior uterina na junção corpo/istmo; e Grupo de Estudo – imagens ultrassonográficas de
mulheres com história de uma ou mais cesáreas, tendo
decorrido mais de um ano da última intervenção, sem
outras cirurgias uterinas.
Todas as mulheres foram submetidas à ultrassonografia transvaginal da cérvix, útero e anexos pelo mesmo
ultrassonografista. Foi utilizado equipamento da marca
Siemens, modelo Sonoline SI250, com imagem em tempo real, modo B, e transdutor setorial endocavitário de
6,5 MHz. As medidas foram efetuadas com medidores
eletrônicos (calipers) na tela do equipamento.
Inicialmente, utilizando-se o plano sagital, foi visualizado o fundo uterino, identificada sua posição e a
regularidade de seus contornos, sendo efetuada a seguir
a mensuração dos seus três diâmetros. Mediu-se, então, a
espessura máxima do endométrio em corte sagital.
O útero foi examinado no plano longitudinal e o
orifício interno cervical foi identificado como o ponto de
junção entre a cavidade endometrial e o canal cervical. A
flexão uterina foi determinada pela angulação entre o eixo
longitudinal uterino e o eixo longitudinal da cérvix. A
anteversoflexão uterina foi determinada quando o maior
eixo do corpo uterino estava desviado anteriormente em
relação ao maior eixo da cérvix.
A observação da cicatriz de cesárea pela ultrassonografia transvaginal se iniciou pela visualização de uma
linha hiperecoica acima do nível do orifício interno,
estendendo-se para a interface vesicouterina no plano
sagital. A mensuração das paredes anterior e posterior
uterina foi realizada na altura da cicatriz.
As Figuras 1 e 2 mostram como foi efetuada a mensuração dos istmos anterior e posterior. As setas apontam
para as medidas efetuadas pelos calipers.
Defeitos na cicatriz foram considerados quando
uma imagem hipoecoica foi observada no istmo anterior
e foram medidos em duas dimensões no plano sagital
(anteroposterior e cefalocaudal) e transversamente no
plano coronal. No caso de cesáreas múltiplas, buscou-se
identificar todas as cicatrizes, e a espessura do miométrio na
cicatriz mais distal em relação ao orifício cervical interno
foi considerada como representativa daquela paciente.
Nos casos em que foi visualizada a presença de bolsa
em forma de cunha na parede anterior uterina, na topografia da cicatriz de cesárea, a quantificação do espaço
hipoecoico foi avaliada pela medida dos três diâmetros
para obter o volume da coleção. Todos os exames foram
registrados em filme e arquivados.
O pesquisador procedeu a revisão dos prontuários
e das imagens ultrassonográficas para a confirmação dos
critérios de inclusão e exclusão, coleta da história obstétrica e das mensurações ultrassonográficas efetuadas.
Os dados obtidos foram registrados pelo pesquisador de
forma padronizada na Ficha de Coleta de Dados. A ficha
continha as informações sobre a idade, partos vaginais,
cesáreas, tempo decorrido desde o último evento obstétrico, medida do istmo anterior uterino e medida do istmo
posterior uterino. A relação entre a espessura das paredes
uterinas foi calculada posteriormente pelo pesquisador e
inserida na ficha de coleta de dados.
Os dados foram digitados em planilha eletrônica
(Microsoft Excel®), conferidos e exportados para posterior análise estatística com o programa computacional
Statistica®, versão 8.0.
Para a comparação dos três grupos em relação às variáveis quantitativas, foi considerado o modelo de análise
de variância com um fator (ANOVA) e o teste LSD (least
significant difference). Para a comparação entre a espessura
do istmo anterior e istmo posterior, dentro de cada grupo,
foi considerado o teste t de Student para amostras pareadas.
Para a avaliação da associação entre variáveis quantitativas, estimou-se o coeficiente de correlação de Spearman.
Valores p<0,05 indicaram significância estatística.
Por tratar-se de estudo retrospectivo foi solicitado
e concedida a dispensa do preenchimento do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Para preservar a confidencialidade das pacientes, foram utilizadas suas iniciais
na Ficha de Coleta de Dados.
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná sob registro CEP no 2646253/2011-11.
Resultados
A idade das participantes do estudo variou de 15–53
anos, com mediana de 37,1 anos. O Grupo Controle I era
constituído por 41 pacientes, o Grupo Controle II por 16
pacientes e o Grupo de Estudo 98 pacientes, sendo que 85
delas haviam tido apenas cesáreas e 13 haviam tido cesáreas
e partos normais. Tanto no Grupo Controle II quanto no
223
Tabela 1. Medida da espessura e diferença absoluta entre as espessuras do istmo anterior
e posterior nos três grupos
Controle I
Controle II
Grupo de Estudo
Variável
n
Média
Desvio
padrão
Istmo anterior
41
9,6
1,6
Istmo posterior
41
9,4
1,6
Diferença
(posterior – anterior)
41
-0,2
1,3
Istmo anterior
16
11,0
2,4
Istmo posterior
16
12,0
2,3
Diferença
16
0,6
1,9
Istmo anterior
98
6,7
2,2
Istmo posterior
98
13,4
2,8
Diferença
98
6,8
3,2
14
10
8
6
0,1
4
2
Cesáreas
Nunca engrav.
GRUPOS
<0,001
Figura 2. Exemplo de medidas do istmo anterior e posterior em paciente
com três cesáreas (Grupo de Estudo)
12
0,3
Figura 1. Exemplo de medidas do istmo anterior e posterior semelhantes
em paciente que teve apenas partos vaginais (Grupo Controle II)
224
16
Valor p
Istmo
Grupo
Média; média + ep; média + dp
18
Partos normais
Istmo ant
Istmo post
Figura 3. Comparação da espessura do istmo anterior e posterior nos
três grupos. A espessura do istmo anterior e posterior é semelhante nas
mulheres do Grupo Controle, ao passo que a diferença de espessura
entre as paredes anterior e posterior é significativa nas mulheres com
história de cesárea
Grupo de Estudo, o número de gestações variou entre 1
e 3. Entre as mulheres do Grupo Controle II, a última
gestação havia ocorrido entre 1 e 24 anos. No Grupo de
Estudo, a última gestação ocorreu entre 1 e 25 anos. No
Grupo de Estudo, 28 mulheres apresentavam queixa de
pequena perda de sangue pós-menstrual. Essa queixa não
foi relatada nas pacientes dos Grupos Controle I e II.
Houve diferença significativa entre as espessuras do
istmo anterior e posterior apenas no grupo de mulheres
com cesárea anterior. Nos Grupos Controle I e II as diferenças observadas não foram significativas.
Na Tabela 1 são apresentadas as estatísticas descritivas
das espessuras e da diferença absoluta entre as espessuras
do istmo anterior e posterior. Também são apresentados
os valores p dos testes estatísticos.
Na comparação dos grupos dois a dois, os resultados
mostram que não há diferenças significativas para a média
da diferença da espessura do istmo posterior e anterior nos
Grupos Controle. No entanto, houve diferença significativa
na comparação entre as mulheres que nunca engravidaram
e as que tiveram cesáreas (Grupo Controle I x Grupo
de Estudo) e entre as mulheres que só tiveram partos
normais e as que tiveram cesáreas (Grupo Controle II x
Grupo de Estudo). O resultado da comparação do istmo
anterior e posterior entre os grupos pode ser visualizado
na Figura 3.
Em relação ao número de cesáreas, a espessura média
do istmo anterior foi de 7,0 mm nas mulheres com uma
cesárea, de 6,5 mm nas mulheres com 2 cesáreas e de
5,7 mm nas mulheres com 3 cesáreas, o que indica que não
foram encontradas diferenças significativas na espessura
média do istmo anterior em relação ao número de cesáreas
Figura 4. Paciente no sexto dia do ciclo menstrual. Lesão em cunha, com conteúdo espesso na cavidade da cunha em corte longitudinal (a) e corte
transversal do útero (b)
(p=0,2), embora haja uma tendência para a redução da
espessura quanto maior for o número de cesáreas.
Também não foi observada associação entre o tempo
decorrido desde a última cesárea e a espessura do istmo
anterior (p=0,683).
A presença de lesão em cunha foi observada em
30,6% das mulheres do Grupo de Estudo. Verificou-se
que nas mulheres com lesão de cunha a espessura média do
istmo anterior é de 5,1 mm, enquanto a espessura média
do istmo posterior é de 13,7 mm, mostrando que existe
diferença estatisticamente significativa entre a espessura
do istmo anterior e posterior (p<0,001).
Entre essas pacientes foi observado que, em média,
a espessura do istmo posterior é o dobro da espessura do
istmo anterior, como pode ser visualizado na Figura 2.
Das 30 pacientes que apresentavam lesão de cunha ao
exame ultrassonográfico, 28 tinham queixa de pequena perda
de sangue pós-menstrual (93%), o que corresponde a 28,5%
do total de mulheres com história de cesárea (Figura 4).
Discussão
Com o crescente número de cesáreas em todo o mundo, a investigação da cicatriz uterina de cesárea adquiriu
uma maior importância na obstetrícia e na ginecologia.
Isso ocorre pelo fato de a cicatriz poder alterar a anatomia
local e comprometer o futuro, predispondo as pacientes
a condições como placenta prévia, acretismo placentário,
rotura uterina, gestação ectópica no nicho da cicatriz ou
sangramento uterino pós-menstrual anormal4,5,7.
A ultrassonografia, tanto por via transvaginal quanto
por via transabdominal, é o método utilizado para avaliar
a cicatriz de cesárea e a medida da espessura do segmento
uterino inferior na maioria dos estudos publicados. Embora
exista uma forte correlação entre os dois métodos, estudos
recentes sugerem que a via transvaginal apresenta melhor
reprodutibilidade entre os observadores13,16,17, razão pela
qual essa foi a via escolhida para este estudo.
Na literatura, duas variáveis aparecem associadas a
deficiências na cicatriz: a história de cesáreas múltiplas
e o útero em retroflexão. A chance de uma mulher com
útero em retroflexão apresentar uma cicatriz deficiente é
cerca de duas vezes maior do que nas mulheres com útero
em anteroflexão, e a razão para que isso ocorra é que, na
retroflexão, o útero está sob um grau de tensão que pode
comprometer a cicatrização cirúrgica4. Por esse motivo, o
útero retrofletido foi utilizado como critério de exclusão
neste estudo.
A literatura propõe a medida ultrassonográfica do
segmento uterino inferior na gestação de mulheres com
cesárea prévia por considerar a existência de uma correlação inversa entre a espessura desse segmento e o risco
de deficiência na cicatriz1,12,20. Neste estudo, em concordância com outros autores4,14, foi avaliada uma amostra
de mulheres não grávidas por entender que a detecção
ultrassonográfica de defeitos na cicatriz uterina é mais
fácil de ser visualizada em mulheres não gestantes.
Neste estudo, verificou-se a redução da espessura do
miométrio em 30,6% das mulheres com história de cesárea,
e, em 5,1% delas, essa redução na altura da cicatriz de
cesárea era superior a 50%. Ainda, a espessura do istmo
anterior em 5,1% das mulheres desse grupo era inferior a
3,5 mm. Esses achados são concordantes com a literatura
e indicativos de cicatrizes com deficiências graves4,12,13,16,
elevando o risco para rotura, deiscência uterina, acretismo
ou gravidez na cicatriz cirúrgica4,5,10,12.
A presença de defeito triangular anecoico na parede anterior uterina, entre o corpo e a cérvix na cicatriz de cesárea e
225
sob a forma de “cunha” é relatada por vários autores4,6,9,21 e sua
incidência varia entre 19,4 e 56% nos diversos estudos4,6. Em
cerca de 30–40% dessas mulheres há queixa de sangramento
ou spotting pós-menstrual, que é diretamente proporcional
à gravidade do defeito6,21. Neste estudo, encontrou-se que
30,6% das mulheres com cesárea prévia apresentavam lesão
em cunha e destas 93% referiam sangramento pós-menstrual
de pouca monta, normalmente de tonalidade marrom, achados
concordantes com a literatura.
Além do sangramento pós-menstrual, outros sintomas
clínicos também foram associados aos defeitos na cicatriz
de cesárea, como a dismenorreia, a dor pélvica crônica e a
dispareunia15. Entretanto, as pacientes deste estudo não
foram arguidas em relação a essa sintomatologia.
A maior parte dos estudos nos quais se avaliou a redução da espessura do miométrio em pacientes submetidas
à cesárea, comparou-se o miométrio na região da cicatriz
do istmo anterior com o miométrio normal adjacente,
superior ou inferior4,9,14,15,17,18. Há apenas um estudo que
investigou a relação existente entre a espessura das paredes
anterior e posterior uterina, e nele, os autores concluíram
que a espessura miometrial sofre uma redução global com
o avanço da idade, mas a relação entre as espessuras das
paredes anterior e posterior é semelhante em qualquer
faixa etária19. Por essa razão utilizou-se neste estudo a
comparação da espessura do istmo anterior e posterior,
o que, em tese, permitiria uma melhor quantificação da
redução miometrial na altura da cicatriz uterina.
Neste estudo, observou-se que a espessura do istmo
posterior e anterior nas mulheres que tiveram apenas
partos normais e naquelas que nunca engravidaram era
semelhante, sendo que, na metade das mulheres de ambos
os grupos, o istmo anterior era ligeiramente maior que o
istmo posterior, porém sem significância.
No grupo de mulheres com história de cesárea a
diferença significativa da espessura entre o istmo anterior
e posterior foi observada em todos os casos, o que está de
acordo com o relatado na literatura, que observou a redução
da espessura da parede anterior nessas mulheres4,6,9,17.
Neste estudo, não se encontrou correlação entre o número
de cesáreas prévias e o tempo decorrido após a última cirurgia
com a redução da espessura do istmo anterior. Esses resultados
divergem dos obtidos por Wang et al.15, que encontraram que
a espessura do istmo anterior era significativamente menor
nas mulheres submetidas a múltiplas cesáreas.
De modo geral, os resultados obtidos neste estudo
são concordantes com a literatura mais recente sobre o
tema no que diz respeito à redução da espessura da parede anterior do segmento inferior uterino nas pacientes
submetidas à cesárea.
Este estudo concluiu que a redução da espessura do
istmo anterior em relação à parede do istmo posterior
uterino é significativa nas pacientes com cesárea prévia e
que a ultrassonografia transvaginal constitui um método
adequado para a avaliação dessas pacientes.
Este estudo apresenta algumas limitações. A primeira
delas é que não há literatura disponível para comparação
dos resultados considerando a técnica empregada. Outra
limitação é que foram excluídas do estudo as mulheres
com útero em retroflexão, que é um importante critério
de risco apontado na literatura, juntamente com o número
de cesáreas, para cicatrizes com deficiências graves. A
inclusão desse grupo de mulheres certamente revelaria
um percentual maior de defeitos na cicatriz de histerotomia. Por fim, tratou-se de um estudo com casuística
pequena. Futuros estudos com amostras maiores são
necessários para avaliar a reprodutibilidade do método
proposto neste estudo.
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227
Kátia Sheylla Malta Purim1
Maria Fernanda de Santana Avelar2
Fotoproteção, melasma e qualidade de vida
em gestantes
Photoprotection, melasma and quality of life in pregnant women
Artigo original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Avaliar hábitos de exposição solar e fotoproteção entre gestantes de um hospital público, orientação sobre
fotoproteção durante o pré-natal, presença de melasma e seu impacto na qualidade de vida. MÉTODOS: Estudo
transversal descritivo realizado em puérperas, com mais de 18 anos, participantes de um programa de assistência
pré-natal da Região Sul do Brasil. A amostra foi não probabilística por conveniência. A coleta de dados ocorreu de
julho a agosto de 2011, empregando-se entrevista direta, utilizando questionário estruturado para obter informações
pessoais e dos hábitos de fotoproteção durante a gestação, avaliação cutânea e registro fotográfico de lesões mediante
consentimento informado. A pele foi classificada em fototipos segundo Fitzpatrick e o melasma foi diagnosticado
clinicamente. Entre as portadoras do melasma, foi aplicada a versão do MELASQoL-PB. A análise foi realizada com o
programa Statistica®, versão 8.0, sendo o nível de significância p<0,05. RESULTADOS: Na amostra (109 puérperas)
predominaram as mulheres brancas (60,6% fototipo III), jovens (média de idade 24,4 anos DP=6,1) e donas de
casa (59,6%). A maioria (80%) permanecia exposta ao sol por 1–2 horas por dia entre às 10 e 15 horas, e, destas,
72% não aplicavam fotoprotetor alegando falta de hábito. Outros meios físicos de proteção solar eram utilizados
por 15% destas pacientes. Informação durante o pré-natal sobre os riscos da exposição solar foi relatada por 34%
das puérperas. Houve uma tendência a uma associação significativa entre a orientação no pré-natal e uso diário
de protetor solar. Cerca de 20% das puérperas apresentavam melasma. A média do escore do MELASQol-PB (25)
apontou impacto negativo na qualidade de vida dessas pacientes. CONCLUSÕES: Nestas puérperas, a exposição
solar ocorreu em horários impróprios, sem orientação adequada e sem uma efetiva proteção solar. As portadoras de
melasma queixavam da aparência da pele, frustração e constrangimento.
Cuidado pré-natal
Gravidez
Melanose/prevenção e controle
Protetores solares
Qualidade de vida
Substâncias protetoras
Keywords
Melanosis/prevention e control
Pregnancy
Prenatal care
Protective agentes
Quality of life
Sunscreening agents
Abstract
PURPOSE: To evaluate habits of sun exposure and sun protection of pregnant women in a public hospital, to assess
orientation about photo protection during the prenatal care, and to detect the presence of melasma and its impact
on their quality of life. METHODS: A descriptive cross sectional study conducted among women of 18 years old and
older, after delivery, who participated in a program of prenatal care in the South Region of Brazil. The sample was
non-probabilistic by convenience. Data collection occurred from July to August 2011 through direct interview using a
structured questionnaire to obtain personal information and photo protection habits during pregnancy, skin assessment
and photographic record of lesions through informed consent. The skin was classified per Fitzpatrick’s phototypes and the
melasma was diagnosed clinically. In the patients with melasma, the MELASQoL-PB version was applied. The analysis
was performed using Statistica®, version 8.0, and the significance level of p<0.05. RESULTS: In the sample (109
mothers) predominated white women (60.6% phototype III), young (average age 24.4 years SD=6.1) and housewives
(59.6%). The majority (80%) stayed exposed to sunlight for 1–2 hours per day between 10 am and 3 pm, and from
those (72%) did not apply any photoprotection due to lack of sunscreen habit. Other physical means of sun protection
were used by 15% of these patients. Information during prenatal care about the risks of sun exposure was reported by
Correspondência
Kátia Sheylla Malta Purim
Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza 5300 – Campo Comprido
CEP: 81280.330
Curitiba (PR), Brasil
Recebido
05/01/2012
22/03/2012
Trabalho realizado no Curso de Medicina da Universidade Positivo – UP – Curitiba (PR), Brasil.
Disciplina de Dermatologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Positivo – UP – Curitiba (PR), Brasil.
2
Curso Acadêmico de Medicina da Universidade Positivo – UP – Curitiba (PR), Brasil.
1
34% of the mothers interviewed. There was a trend toward a significant association between prenatal guidance and daily use of sunscreen (p=0.088).
About 20% of mothers had melasma. The average score MELASQol-PB (25) showed a negative impact on quality of life of these patients. CONCLUISION:
In these women, sun exposure occurred at inappropriate times, without proper guidance and without the use of an effective sunscreen. The mothers with
melasma complained about the appearance of their skin, frustration and embarrassment.
Introdução
A gravidez representa um período de intensas modificações para a mulher, tornando sua pele mais susceptível a
mudanças fisiológicas e patológicas1-4. Alterações pigmentares ocorrem em até 90% das gestantes e, dependendo da
manifestação clínica, podem ser fisiológicas nessa fase. O
principal representante da hiperpigmentação localizada é o
melasma (cloasma, máscara ou pano gravídico) que acomete
cerca de 70% das gestantes. A prevalência geral do melasma
nas mulheres latino-americanas varia de 1,5–33,3% e a
estimativa de prevalência entre mulheres latinas grávidas
situa-se entre 50 e 80%1,2,4-7. No Sul do Brasil, foi registrada
uma prevalência de 10,7% de melasma na gestação8.
O melasma caracteriza-se pela pigmentação melânica
irregular, preferencialmente da face, em mulheres na idade
fértil e de pele mais pigmentada. Pode iniciar no primeiro
ou segundo trimestre da gestação, porém, acomete, também,
pacientes usuárias de anticoncepcionais hormonais e homens,
não sendo exclusivo do ciclo gravídico-puerperal1,2,4-6,9,10. A
luz solar e a predisposição genética são os fatores etiológicos
considerados mais importantes para a etiologia do melasma.
Altos níveis de hormônio estimulante dos melanócitos
(MSH) parecem estar envolvidos no desenvolvimento do
melasma, bem como, características raciais, medicações,
cosméticos e endocrinopatias1,2,4-11.
O melasma costuma desaparecer completamente até
um ano após o parto, mas cerca de 30% das pacientes
evoluem com alguma sequela da mancha. Recorrências são
comuns em gestações subsequentes1,2,4,6,9. O melasma causa
impacto negativo na qualidade de vida, principalmente
por acometer a face e a imagem corporal. Em virtude da
insatisfação com a aparência, as pacientes apresentam um
comprometimento da autoestima com repercussões na
vida pessoal e profissional2,9,11.
As medidas de fotoproteção são divulgadas como
procedimentos essenciais na prevenção de doenças cutâneas
e manutenção da saúde e da beleza. O comportamento de
fotoproteção envolve a aplicação do protetor solar meia
hora antes de se expor ao sol, seguido de reaplicações e
reforço sempre que necessários, e, ainda, cuidados como:
evitar, bloquear e cobrir a pele dos efeitos da radiação.
Os protetores de barreira são representados pelas roupas
e acessórios, como boné ou chapéu de abas largas, óculos
de sol, guarda-sol e sombrinha. Os horários críticos de
radiação solar, situados entre 10 e 16 horas, devem ser
evitados pelo aumento dos riscos de queimaduras, manchas,
fotoenvelhecimento e fotodano cumulativo3,6,11,12.
O ciclo gravídico-puerperal é de suma importância
para a saúde da mãe e para o adequado desenvolvimento
da criança. O Programa Mãe Curitibana, criado em 1999,
para acompanhar a mulher desde o início da gestação até o
pós-parto, vem possibilitando acesso ao pré-natal, exames
complementares e oficinas de educação em saúde13,14.
Este estudo tem como principal objetivo avaliar os hábitos
de exposição solar e de fotoproteção das gestantes de um
hospital de referência da Região Sul do Brasil e sua possível
associação com o melasma. Verificou-se ainda a orientação
durante o pré-natal sobre fotoproteção e qual o impacto do
melasma na qualidade de vida dessas mulheres.
Métodos
Trata-se de uma pesquisa descritiva com delineamento
transversal aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná, Hospital do
Trabalhador (protocolo 298/2011). O estudo piloto envolveu
cinco puérperas adultas com características semelhantes da
amostra pretendida. As observações feitas nessa fase forneceram
subsídios para o melhor planejamento desta pesquisa.
Foram incluídas neste estudo puérperas com mais de 18
anos, de qualquer cor/raça/etnia, participantes do Programa
Mãe Curitibana, que estavam internadas na enfermaria
do Serviço de Obstetrícia do hospital durante o período
da coleta de dados, sem anormalidades e complicações do
trabalho de parto. A seleção das pacientes ocorreu após
explicações detalhadas sobre a pesquisa e assinatura de
consentimento informado. A amostra caracteriza-se como
não probabilística por conveniência.
A coleta de dados foi realizada no período de julho
a agosto de 2011 empregando-se entrevista direta,
utilizando um questionário estruturado com perguntas
fechadas, elaborado especificamente para este trabalho e
avaliado por cinco dermatologistas. O instrumento final
foi composto por todos os itens com pelo menos 80%
de concordância entre esses profissionais, tendo como
critérios a consistência, a validade e a reprodutibilidade
desse questionário na atenção básica em saúde.
A sensibilidade da pele em relação ao sol foi baseada
na classificação de Fitzpatrick12. Definiu-se como fototipo
cutâneo I a pele muito clara encontrada nas pacientes
229
Purim KSM, Avelar MFS
albinas e ruivas, altamente sensíveis ao sol e que nunca
pigmentam; como fototipo II a pele clara de pacientes
loiras naturais, de olhos azuis ou verdes, muito sensíveis
ao sol e que pigmentam pouco; como fototipo III a pele
branca, sensível ao sol que pigmenta moderadamente;
como fototipo IV a pele morena, pouco sensível ao sol
e que sempre pigmenta; como fototipo V a pele morena escura ou parda de pacientes mestiças e asiáticas,
pouquíssimo sensível ao sol e que sempre pigmenta e,
como fototipo VI, a pele negra que sempre pigmenta,
das pacientes afrodescendentes.
A investigação sobre comportamento e hábitos relativos
à exposição ao sol durante a gestação buscou coletar informações como: duração, frequência e horário de exposição
à radiação solar, meios físicos de fotoproteção empregados
(chapéu, bonés, óculos, guarda-sol, camisetas), modo de
uso do fotoprotetor, fator de proteção utilizado e possíveis
dificuldades para a fotoproteção. Questionou-se ainda se
durante o pré-natal recebeu: informações sobre os riscos
da exposição solar e importância do comportamento de
fotoproteção, prescrição de fotoprotetor.
O melasma foi definido como sendo uma dermatose
adquirida, caracterizada por manchas hiperpigmentadas
irregulares, de extensão e tonalidades variadas, localizadas na face. Foi diagnosticado clinicamente e classificado
conforme sua distribuição topográfica em: centrofacial
(quando acometia a região central da fronte, zigomática,
nasal, bucal, labial, supralabial e região mentoniana) e
periférico (quando acometia a região temporal, parotídea
e mandibular)8,15. Na anamnese levantou-se a história
pregressa ou familiar de melasma e o impacto dessas
manchas na vida diária. No exame físico, foi identificado
o melasma e sua localização, sendo orientadas as medidas
fotoprotetoras pertinentes e o encaminhamento para
tratamento específico.
Para as pacientes portadoras do melasma foi aplicado
a versão do MELASQoL-BP, que é a tradução e adaptação para o português do questionário específico Melasma
Quality of Life Scale (MELASQoL)16,17. Esse questionário
é composto por dez itens específicos para a aferição da
qualidade de vida de portadoras de melasma, abrange três
áreas: vida social, recreação/lazer e bem-estar emocional.
Numa escala de 1 (nem um pouco incomodado) a 7 (incomodado o tempo todo), o paciente deve informar como
se sente em relação a cada um dos itens. O escore final do
MELASQoL pode variar entre 7 e 70, sendo que os valores mais
altos indicam pior qualidade de vida16,17.
A avaliação cutânea, o registro fotográfico das lesões e
os questionários aplicados a cada participante foram procedimentos executados sempre pelos mesmos investigadores,
previamente treinados. Foi assegurado respeito, sigilo e
confidencialidade. Os resultados obtidos no estudo foram
descritos por médias, medianas, valores mínimos, valores
230
máximos e desvios-padrões (variáveis quantitativas) ou
por frequências e percentuais (variáveis qualitativas). Para
avaliação da associação entre duas variáveis qualitativas foi
considerado o teste de χ2 ou o teste exato de Fisher. Para a
comparação de grupos em relação ao escore de qualidade
de vida (MELASQoL-BP) foi considerado o teste não
paramétrico de Mann-Whitney ou de Kruskal-Wallis.
Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os
dados foram analisados com o programa computacional
Statistica®, versão 8.0.
Resultados
Perfil dos sujeitos da pesquisa
Constituíram a amostra deste estudo 109 puérperas
na faixa etária entre 18 e 45 anos, cuja média de idade foi
24,4 anos (desvio-padrão: 6,1), e profissão principal de dona
de casa (59,6%). Houve predomínio de mulheres de pele
clara distribuídas, segundo a classificação de Fitzpatrick,
em: 60,6% fototipo III; 17,4% fototipo II; 13,8% fototipo
IV; 7,3% fototipo V e 0,9% fototipo I. História familiar
de melasma estava presente em 33 gestantes (30,3%) e
história pessoal em 25 (22,9%).
Para 88 mulheres (80,7%) a exposição ao sol durava
de 1–2 horas/dia; em 12 (11%) de 3–4 horas; em 7 (6,4%)
mais de 5 horas e em 2 (1,8%) de 4–5 horas. O horário
predominante da exposição foi próximo ao meio dia entre
10 e 15 horas (Tabela 1).
Comportamento dos sujeitos frente à exposição
solar e a fotoproteção.
Das 109 mulheres investigadas, 80 (73,4%) não faziam
uso diário de protetor solar. Das 29 puérperas (26,6 %)
que usavam diariamente o protetor solar, 23 delas (79,3%)
aplicavam filtro solar com fator 30 ou mais. A reaplicação
do fotoprotetor mais de duas vezes ao dia era realizada
por apenas uma puérpera (3,4%). Dentre 80 puérperas
que afirmaram não fazer uso diário do protetor solar, os
fatores indicados como dificultadores para a adoção do
fotoprotetor diário foram para: 55 puérperas (68,8%) falta
de hábito; 19 (23,8%) alegaram esquecimento ou falta
de tempo devido à distração com as atividades ocorridas
durante o dia; 3 (3,8%) informaram não gostar de usar
filtro solar; 2 (2,5%) não consideravam importante e 1
puérpera (1,3%) atribuiu a falta de dinheiro.
Do total das puérperas, 17 (15,6%) faziam uso de
outros meios de proteção solar, principalmente meios
físicos, sendo que 14 (82,5%) usavam óculos de sol,
2 (11,8%) associavam o uso de óculos de sol com o
boné e 1 (5,9%) utilizava apenas o boné. Combinação
de fotoprotetor e meio físico era adotado por cinco
puérperas (4,6%).
O tipo de pele e o horário de exposição mostraram uma
associação significativa entre si (p=0,04). Identificou-se
que quanto menor o fototipo, isto é, quanto mais clara a
pele, menor era a frequência de exposição entre às 10 e 15
horas (Tabela 2). O tipo de pele e o uso de protetor solar
também mostraram uma associação significativa entre
si (p=0,02), ou seja, as puérperas com a pele mais clara
usavam protetor solar mais frequentemente (Tabela 3).
Orientações sobre fotoproteção durante o pré-natal
A informação sobre os riscos da exposição solar na
gestação oferecida durante o pré-natal foi relatada por
38 puérperas (34,9%). Quanto à orientação sobre os horários de exposição solar prejudicial à saúde da pele e a
importância da proteção física contra os raios solares (uso
de chapéu, bonés, óculos, guarda-sol, camisetas), 25,7 e
33%, respectivamente, tiveram acesso a tais informações.
Nenhuma das entrevistadas recebeu prescrição médica de
fotoprotetor durante o pré-natal. Houve uma tendência
a associação significativa (p=0,09) entre a orientação no
pré-natal (horários) e uso diário de protetor solar. Sendo
assim, gestantes que receberam orientação no pré-natal
sobre os horários de exposição solar tendiam ao uso mais
regular do fotoprotetor.
Perfil e comportamento das puérperas com melasma
frente à exposição solar e a fotoproteção
Das 25 pacientes portadoras de melasma (22,9%),
20 (80%) desenvolveram as manchas na gestação atual e,
a maioria delas, 17 (68%) mostravam uma distribuição
centro-facial/periférica das lesões. A história familiar
esteve presente em 9 (36%) das pacientes com melasma.
Não foi encontrada associação significativa entre história
familiar e pessoal de melasma (p=0,470).
A média de idade das puérperas com diagnóstico clínico de melasma foi de 28,2 (desvio-padrão: 6,3), variando
entre 19 e 42 anos, sendo que a maioria era dona de casa
(56%). Em relação ao tipo de pele segundo a classificação
de Fitzpatrick: 13 (52%) pertenciam a fototipo III, 4
(16%) ao fototipo II, 4 (16%) ao fototipo IV e 4 (16%)
ao fototipo V. Não houve associação significativa entre o
tipo de pele e melasma (p=0,314).
Com relação à média de horas diárias de exposição
solar, 21 (84%) das portadoras de melasma se expunham
apenas de 1–2 horas, 1 (4%) de 3–4 horas e 3 (12%) mais
de 5 horas, sendo que a maioria (36%) o fazia no período
entre 10 e 15 horas (Tabela 1). Notou-se que as pacientes
com melasma centro-facial se expunham mais em horário
impróprio do que as com melasma periférico, porém sem
significância estatística (p=0,087).
O uso diário de protetor solar foi relatado por apenas
6 (24%) das puérperas com melasma. Destas, 4 (66,7%)
usavam fator 30 ou mais, e todas afirmaram que faziam
a reaplicação do produto somente 1–2 vezes ao dia. Não
foi encontrada associação significativa entre melasma e
uso diário de protetor solar (p=0,802), nem entre tipo
de melasma e uso diário de protetor solar (p=1). Das
19 pacientes com melasma que afirmaram não fazer uso
diário de fotoprotetor, 12 (63,2%) alegaram ser por falta
de hábito, 6 (31,6%) por esquecimento e 1 (5,3%) por
não gostar. O fator financeiro não foi apontado como uma
das causas. O uso de outros meios para fotoproteção foi
referido por apenas duas (8%) puérperas com melasma,
Tabela 1. Horário de exposição ao sol predominante durante a gestação
Puérperas sem
melasma (n=109)
Horário de exposição solar
Puérperas com
melasma (n=25)
n
%
n
%
Entre 8 e 10 horas
27
24,8
8
32,0
Entre 10 e 15 horas
52
47,7
9
36,0
Das 15 horas em diante
26
23,9
7
28,0
Antes das 10 horas
e depois das 15 horas
4
3,7
1
4,0
Tabela 2. Relação entre o horário de exposição solar da gestante e o tipo de pele segundo
a classificação de Fitzpatrick
Horário de exposição
solar da gestante
I ou II
III
IV ou V
n
%
n
%
n
%
Entre 10 e 15 horas
6
30,0
38
57,6
8
34,8
Outros horários
14
70,0
28
42,4
15
65,2
Total
20
66
23
Classificação de Fitzpatrick usada para determinar o tipo de pele das pacientes:
fototipo I albinas e ruivas, fototipo II loiras de olhos azuis ou verdes, fototipo III
brancas, fototipo IV morenas, fototipo V morenas escuras ou pardas, fototipo
VI negras; valor p=0,036
Tabela 3. Relação entre o uso do protetor solar pela gestante e o tipo de pele segundo
a classificação de Fitzpatrick
Uso de protetor solar
pela gestante
I ou II
III
IV ou V
n
%
n
%
n
%
Sim
8
40,0
20
30,3
1
4,4
Não
12
60,0
46
69,7
22
95,6
TOTAL
20
66
23
Classificação de Fitzpatrick usada para determinar o tipo de pele das pacientes:
fototipo I albinas e ruivas, fototipo II loiras de olhos azuis ou verdes, fototipo III
brancas, fototipo IV morenas, fototipo V morenas escuras ou pardas, fototipo
VI negras; valor p=0,01
231
sendo que ambas faziam uso de óculos de sol. Não houve
associação significativa entre melasma e uso de outros
meios físicos de proteção (p=0,350). Nenhuma das entrevistadas com melasma fazia uso combinado de protetor
solar e meio físico.
Com relação à orientação no pré-natal sobre os riscos
de exposição ao sol na gestação, os horários impróprios
para a exposição solar e a importância da proteção física,
apenas 8 (32%), 7 (28%) e 8 (32%), respectivamente,
referiram ter recebido tais informações.
Avaliação da qualidade de vida (MELASQoL-PB)
As pacientes que receberam diagnóstico clínico de
melasma responderam ao questionário MELASQoL-PB,
com intuito de avaliar a qualidade de vida. A média do
escore de MELASQoL-PB foi de 27,2, variando de 10–58
(desvio-padrão: 13,4) com o total de puérperas com
melasma do presente estudo. Quando foram excluídas
as gestantes que já tinham melasma antes da gestação
atual, a média foi de 29, variando também entre 10 e 58
(desvio-padrão:13). Ao analisar o escore MELASQol com
relação ao tipo de melasma, verificou-se que a média do
escore nas pacientes com diagnóstico clínico de melasma
centro-facial era de 28,9 (desvio-padrão: 14,6), variando
de 10–58, enquanto as com melasma periférico era de
23,4 (desvio-padrão: 10,1), variando de 10–38.
Entre as 25 puérperas (22,9%), portadoras de melasma, os itens referentes a: aparência da pele, frustação
e constrangimento receberam maior pontuação (mediana
de 5, respectivamente), indicando o grau de incomodo
causado pela dermatose.
Discussão
A gestação e puerpério são períodos especiais da
vida da mulher e, frequentemente, associados a diversas
manifestações dermatológicas. No entanto, são escassos
os estudos verificando os hábitos de exposição solar, fotoproteção e do impacto negativo do melasma durante
o ciclo gravídico-puerperal. Esta pesquisa avaliou 109
puérperas buscando verificar uma possível associação
entre a exposição solar e a presença de melasma. Durante
a gestação, vários fatores facilitam o desenvolvimento
de pigmentação cutânea na face8,18,19. Neste estudo,
pode-se, primeiramente, argumentar a suscetibilidade familiar e pessoal referida por essas mulheres. Em
segundo lugar, nesta amostra, predominou puérperas
adultas de pele clara habitantes de Curitiba, uma cidade
com grandes oscilações climáticas. Em terceiro lugar,
embora as alterações pigmentares sejam mais frequentes
e intensas nas mulheres fotótipos IV a VI, a população
brasileira tem alta miscigenação racial e exposição solar
232
desprotegida12,15. No ciclo gravídico, os elevados níveis
de estrógeno, progesterona e hormônio MSH favorecem
a hiperpigmentação8,9.
A maior prevalência de melasma encontrada nas
gestantes desta pesquisa (22,9%), em relação ao estudo
realizado em Porto Alegre (RS) (10,7%), foi provavelmente
influenciada pela composição étnica, pelo período da coleta de dados e pelo aumento da intensidade da radiação
solar que vêm ocorrendo nas últimas décadas8,12. Estudo
recente realizado em São Paulo com mulheres não gestantes
apontou a importância da influência genética, hormonal
e ambiental no melasma facial e extrafacial, ressaltando
que nenhum dos fatores é responsável isoladamente por
essa discromia, cuja etiopatogenia ainda não está de todo
elucidada15. Na presente pesquisa, foi abordada a dermatose
da face pela sua maior repercussão socioemocional e, em
concordância com a literatura, verificou-se coocorrência
de manchas nas áreas fotoexpostas.
O melasma é recidivante e pode ser prevenido,
restringindo-se à exposição solar excessiva com educação
ambiental e uso de filtros solares de amplo espectro para
radiação ultravioleta A e B, com fator de proteção solar (FPS)
30 ou mais3,7. A fotoproteção, entendida como um conjunto
de medidas para reduzir ou atenuar a exposição às radiações
solares, visa prevenir suas consequências deletérias, e pode
ser realizada por meios químicos e físicos12. Nesta pesquisa,
a maioria das mulheres (47,7%) relatou exposição ao sol
entre 10 e 15 horas, ou seja, em horário inadequado. Além
disso, 73,4% delas não aplicavam fotoprotetor diariamente
devido à falta de prescrição e sistematização do uso diário
e efetivo. O uso combinado de fotoprotetor e meio físico
foi relatado por apenas 4,6% das investigadas, diferindo
das observações de Szlko et al.20 quanto aos hábitos de exposição solar geralmente verificados nas mulheres. Assim
sendo, o comportamento adequado de fotoproteção, que
consiste no uso diário de filtro solar, meios físicos de proteção e estratégias para evitar o sol, não foi habitualmente
evidenciado nessas gestantes.
Ao comparar os hábitos de fotoproteção das puérperas
com os hábitos dos agentes comunitários, notou-se maior
exposição ao sol entre 10 e 15 horas nos agentes comunitários, porém uma maior utilização de protetor solar
(53,9%) e associação entre métodos químicos e físicos
(23%)21. Provavelmente, essa diferença se relaciona às
normas de segurança e saúde ocupacional para redução
de riscos inerentes aos trabalhadores a céu aberto.
Com relação aos hábitos de universitários da região
metropolitana de Porto Alegre, Costa e Weber22 observaram que a maioria dos universitários (70%) se expõe
após às 15 horas, entretanto, apenas 17,8% aplicam o
filtro solar durante todas as estações do ano.
No presente estudo, nenhuma paciente recebeu prescrição de um fotoprotetor. Petry et al.23 encontraram os
seguintes resultados quanto à prescrição de filtro solar:
15% dos residentes de pediatria responderam prescrever
sempre, 36,2% frequentemente, 36,2% algumas vezes,
8,7% raramente e 3,2% nunca prescrevem. Quando realizado o mesmo questionamento aos especializandos de
dermatologia, 67,6% responderam prescrever sempre,
29,4% frequentemente e 2,9% algumas vezes4. A pesquisa realizada nas gestantes de Porto Alegre também não
mostrou relação significativa entre o melasma e o uso de
filtro solar, mas apontou a necessidade de informar sobre
a prevenção dessa dermatose8.
Nesta pesquisa, 66% das puérperas não receberam
informação durante o pré-natal sobre os riscos da exposição
solar durante a gestação. Aquelas que receberam orientação
no pré-natal sobre horários de exposição solar apresentaram
tendência ao uso diário de protetor solar. Os médicos assumem um papel fundamental não só na assistência como
também nas medidas preventivas a respeito da fotoproteção
e de outros cuidados referentes à pele na gestação e puerpério, para minimizar o medo e a ansiedade das mudanças
corporais e psicológicas24. O período gestacional e pós-natal
são fases de grandes adaptações biopsicossociais e econômicas
para a mulher. A prevalência de ansiedade no puerpério
pode variar de 4,9 a 16,8%, e os sintomas depressivos
são comuns25. O melasma por apresentar impacto sobre
a qualidade de vida pode contribuir para o aumento do
estresse psicológico dessas pacientes.
O melasma gera desconfortos socioemocionais
mensurados por questionários padronizados. No presente estudo, a média do escore do MELASQol-PB foi
de 27,2, apontando impacto negativo nessas pacientes.
Notou-se que os domínios de qualidade de vida mais
afetados pelo melasma foram aqueles relacionados
ao bem-estar emocional das acometidas, evidenciado
pela pontuação mais elevada nas questões referentes
à aparência da pele, frustação e constrangimento. A
atenção a esse fato pode ser importante para minimizar
a ansiedade puerperal.
Ao comparar com outros estudos em que foi feita
a aplicação do MELASQol no Brasil, verificou-se que as
áreas de qualidade de vida mais afetadas também foram
as relacionadas ao bem-estar emocional16,17,26. As médias
mais elevadas do escore do MELASQol em estudos realizados no Rio Grande do Sul (37,5) e no Balneário de
Camboriú (SC) (33,2), provavelmente, são explicadas
pelas diferenças socioculturais17.
As limitações do estudo devem ser destacadas.
Uma delas diz respeito a uma potencial concentração
de mulheres brancas na amostra estudada decorrente
da maior concentração desses fotótipos na Região Sul.
Outra limitação se refere à coleta de informações exclusivamente sobre a fotoproteção atual, não sendo aferidos
dados epidemiológicos e terapêuticos de gestações
anteriores. O pequeno tamanho amostral de puérperas
portadoras de melasma, a sua etiologia multifatorial
e as variações na exposição solar dificultam confirmar
associação causal com a radiação solar. Entretanto, não
diminui sua importância como provável fator iniciante,
mantedor ou agravante dessas manchas.
A importância de conscientizar as gestantes sobre
os perigos da exposição desprotegida ao sol, com a
implementação de ações voltadas para educação em
saúde, em especial durante a gestação, é fundamental, uma vez que as alterações de pigmentação trazem
desconforto e impactos socioemocionais que poderiam
ser prevenidos ou minimizados. Esse entendimento é
válido para todos os profissionais envolvidos direta ou
indiretamente na assistência à gestante.
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Márcia Pimentel de Castro1
Lígia Maria Suppo Souza Rugolo2
Paulo Roberto Margotto3
Sobrevida e morbidade em prematuros
com menos de 32 semanas de gestação
na região central do Brasil
Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks
of gestation in the central region of Brazil
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Prematuro
Sobrevida
Lesão cerebral
Morbidade
Brasil
Keywords
Infant, premature
Survivorship (Public Health)
Brain injuries
Morbidity
Brazil
OBJETIVO: Avaliar a sobrevida e complicações associadas à prematuridade em recém-nascidos com menos de 32
semanas. MÉTODOS: Estudo prospectivo do tipo coorte. Foram incluídos os nascidos vivos, com idade gestacional
entre 25 semanas e 31 semanas e 6 dias, sem anomalias congênitas admitidos em UTI Neonatal, entre 1º de agosto
de 2009 e 31 de outubro de 2010. Os recém-nascidos foram estratificados em três grupos: G25, 25 a 27 semanas
e 6 dias; G28, 28 a 29 semanas e 6 dias; G30, 30 a 31 semanas e 6 dias, e acompanhados até 28 dias. Foram
avaliadas a sobrevida aos 28 dias e a morbidade associadas à prematuridade. Para análise dos resultados, utilizou-se
o teste do c2, análise de variância, teste de Kruskal-Wallis, razão de risco com intervalo de confiança (IC) e regressão
logística múltipla, com significância em 5%. RESULTADOS: A coorte compreendeu 198 prematuros, sendo G25=59,
G28=43 e G30=96. O risco de óbito foi significativamente maior em G25 e G28, em relação ao G30 (RR=4,1; IC95%
2,2–7,6 e RR=2,8; IC95% 1,4–5,7). A sobrevida encontrada foi, respectivamente, 52,5, 67,4 e 88,5%. A partir da 26ª
semana e peso ≥700 g, a sobrevida foi superior a 50%. A morbidade foi inversamente proporcional à idade gestacional,
exceto para enterocolite necrosante e leucomalácia, que não diferiram entre os grupos. A análise de regressão logística
mostrou que a hemorragia pulmonar (OR=3,3; IC95% 1,4–7,9) e a síndrome do desconforto respiratório (OR=2,5;
IC95% 1,1–6,1) foram fatores independentes de risco para óbito. Houve predomínio das lesões cerebrais hemorrágicas
graves em G25. CONCLUSÕES: Sobrevivência superior a 50% ocorreu a partir da 26ª semana de gravidez e peso
≥700 g. A hemorragia pulmonar e a síndrome do desconforto respiratório foram preditores independentes de óbito. Há
necessidade de identificar e instituir práticas para melhorar a sobrevida de prematuros extremos.
Abstract
PURPOSE: To evaluate the survival and complications associated with prematurity of infants with less than 32 weeks of gestation.
METHODS: It was done a prospective cohort study. All preterm infants with a gestational age between 25 and 31 weeks and
6 days, born alive without congenital anomalies and admitted to the NICU between August 1st, 2009 and October 31st, 2010
were included. Newborns were stratified into three groups: G25, 25 to 27 weeks and 6 days; G28, 28 to 29 weeks and
6 days; G30, 30 to 31 weeks and 6 days, and they were followed up to 28 days. Survival at 28 days and complications
associated with prematurity were evaluated. Data were analyzed statistically by c2 test, analysis of variance, Kruskal-Wallis
test, odds ratio with confidence interval (CI) and multiple logistic regression, with significance set at 5%. RESULTS: The cohort
comprised 198 preterm infants (G25=59, G28=43 and G30=96). The risk of death was significantly higher in G25 and
G28 compared to G30 (RR=4.14, 95%CI 2.23–7.68 and RR=2.84, 95%CI: 1.41–5.74). Survival was 52.5%, 67.4%
and 88.5%, respectively. Survival was greater than 50% in preterm >26 weeks and birth weight ≥700 g. Neonatal morbidity
was inversely proportional to gestational age, except for necrotizing enterocolitis and leukomalacia, which did not differ among
groups. Logistic regression showed that pulmonary hemorrhage (OR=3.3, 95%CI 1.4–7.9) and respiratory distress syndrome
(OR=2.5, 95%CI 1.1–6.1) were independent risk factors for death. There was a predominance of severe hemorrhagic brain
lesions in G25. CONCLUSION: Survival above 50% occurred in infants with a gestational age of more than 26 weeks
and ≥700 g birth weight. Pulmonary hemorrhage and respiratory distress syndrome were independent predictors of neonatal
death. It is necessary to identify the best practices to improve the survival of extreme preterm infants.
Correspondência
Márcia Pimentel de Castro
Hospital Regional da Asa Sul
Unidade de Neonatologia
Avenida L2 Sul – Quadra 608 – Módulo A
CEP: 70000-000
Brasília (DF), Brasil
Recebido
08/12/2011
27/02/2012
Trabalho realizado na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul, Maternidade Escola da Faculdade de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – Brasília (DF), Brasil.
1
Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS – Brasília (DF), Brasil; Hospital Regional da Asa Sul –
HRAS – Brasília (DF), Brasil.
2
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
3
Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS – Brasília (DF), Brasil; Hospital Regional da Asa Sul –
HRAS – Brasília (DF), Brasil.
Castro MP, Rugolo LMSS, Margotto PR
Introdução
A discussão sobre a oferta de tratamento intensivo a
recém-nascidos (RN) extremamente imaturos, ou com alto
risco de sequelas neurológicas, tem ocorrido há décadas,
porém vários aspectos permanecem controversos1. Com
o aprimoramento das tecnologias de suporte avançado
de vida, o limite de viabilidade tem sido desviado para
idade gestacional (IG) cada vez mais baixa, passando da
30a a 31a semanas, na década de 1960, para 23a a 24a
semanas, na última década2,3. Apesar da progressiva
melhora na sobrevida de prematuros, a taxa de sequelas
tem se mantido relativamente constante, indicando que
o número absoluto de crianças com sequelas secundárias
ao nascimento prematuro está crescendo4,5. Ainda são
escassos os estudos prognósticos relatando acompanhamento de prematuros extremos, em longo prazo6. Assim,
médicos e pais enfrentam incertezas quando precisam
tomar decisões sobre o tratamento e o suporte a ser oferecido aos prematuros menores do que 32 semanas e de
muito baixo peso.
Esse tema desperta vários questionamentos pelo
alto risco de morte e morbidade futura nessa população,
constituindo um dos mais importantes dilemas em perinatologia7. Os dados sobre mortalidade variam muito
entre países, estados e serviços, provavelmente devido a
diferentes definições, formas de registro e atitudes adotadas pelos obstetras e neonatologistas. Por um lado, essas
limitações podem mascarar as reais taxas de mortalidade
e precisam ser analisadas com cuidado. Por outro, sabe-se
que prematuros extremos, embora representem apenas
1 a 2% dos nascimentos, são responsáveis por um terço
das mortes perinatais8. Prematuridade é um dos principais
fatores de risco para mortalidade neonatal. A chance de
óbito em RN, na 25a semana de gestação, chega a ser 32
vezes maior do que na 31a semana9.
As melhores estimativas de óbito e sequelas combinam experiência local e dados obtidos em literatura
científica mundial. O prognóstico de pequenos prematuros
tem sido foco de atenção dos pesquisadores, que buscam
identificar fatores de risco para sequelas e preditores do
desenvolvimento neurocognitivo.
Sabe-se que grande parte dos prejuízos ao desenvolvimento neurológico é consequência de lesões cerebrais
originadas no período neonatal e que a maioria delas pode
ser identificada por meio de ultrassonografia cerebral. O
diagnóstico de lesões cerebrais, identificadas por meio do
exame realizado no período neonatal, tem sido de grande
utilidade para predizer o prognóstico futuro de prematuros10. A leucomalácia periventricular (LPV) constitui
um dos principais eventos associados a mau prognóstico
neurológico, é a causa mais comum de paralisia cerebral em
prematuros e está associada, entre outros fatores, à rotura
236
prematura de membranas e infecção perinatal11,12. Em estudo
multicêntrico da Rede Vermont Oxford, a leucomalácia
cística periventricular e a hemorragia intraventricular
grave (graus III e IV) foram as principais características
associadas às sequelas graves, em longo prazo13.
A IG e o desenvolvimento neurológico estão intimamente relacionados, de tal forma que os piores desfechos
têm sido descritos para os RN mais imaturos. Entretanto,
o padrão de sequelas neurológicas depende do tipo de lesão
cerebral encontrada. O maior risco de lesões e sequelas
neurológicas em RN com menos de 28 semanas é devido
à maior frequência de lesões hemorrágicas nesse grupo,
ao passo que leucomalácia cística, usualmente, ocorre em
RN mais maduros14.
Para testar a hipótese de que a sobrevida de RN
prematuros varia de acordo com a IG e o peso ao nascer
e que as complicações da prematuridade, especialmente
as alterações identificadas por meio de ultrassonografia
cerebral, associam-se à maior mortalidade, foi delineado
este estudo, tendo como objetivo comparar a sobrevida e
essas alterações, conforme faixas pré-estabelecidas de IG
entre 25a e 31a semanas e 6 dias.
Métodos
Estudo prospectivo de coorte, no qual todos os RN
prematuros, com IG entre 25 e 31 semanas e 6 dias, sem
malformações maiores, nascidos vivos na Maternidade
do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), em Brasília, e
internados na UTI neonatal desse Hospital, no período de
1º de novembro de 2009 a 31 de outubro de 2010 foram
incluídos. Os critérios de exclusão foram: prematuros
transferidos diretamente da sala de parto para outro Serviço,
bem como os óbitos constatados em sala de parto.
Todos os pacientes incluídos foram acompanhados
durante a hospitalização e avaliados quanto aos desfechos de
interesse aos 28 dias de vida, ou na alta/óbito/transferência
caso essas possibilidades tenham ocorrido antes de 28 dias
de vida. Os pacientes cujo desfecho na alta ou óbito não foi
conhecido foram considerados como perda da coorte.
Os RNs foram estratificados em três faixas de IG,
constituindo 3 grupos: G25, IG entre 25 e 27 semanas
e 6 dias; G28, 28 a 29 semanas e 6 dias; G30, 30 a 31
semanas e 6 dias. Essa estratificação corresponde a pontos de corte para análise de nascidos vivos. Optou-se por
avaliar o RN a partir da 25ª semana de IG, a fim de que
a mortalidade não fosse afetada por diferentes políticas
de reanimação em sala de parto, o que certamente ocorre
abaixo desse limite de IG.
As variáveis independentes analisadas incluíram os
dados gestacionais, obtidos das anotações obstétricas e
confirmados pós-parto: realização de pré-natal (>2 consultas
para partos prematuros), rotura prematura e prolongada de
Sobrevida e morbidade em prematuros com menos de 32 semanas de gestação na região central do Brasil
membranas (rotura de membranas amnióticas antes do início
do trabalho de parto e com duração >24 h), infecção materna
(corioamnionite clínica ou infecção urinária periparto), uso
de esteroide antenatal (≥ uma dose administrada antes do
parto, independente do tipo de esteroide), gestação única ou
múltipla, síndrome hipertensiva da gestação (independente
do tipo), sofrimento fetal (centralização no ultrassom fetal
com Doppler) e via de parto.
Os dados relacionados ao nascimento foram: IG definida
pela melhor estimativa obstétrica, preferencialmente a data
precisa da última menstruação, seguida por ultrassonografia
obstétrica precoce (até a 18ª semana de gestação). Na impossibilidade desses dados, a IG foi estimada pelo exame
do RN, realizado imediatamente após o nascimento ou
em até 12 h, utilizando-se o método de New Ballard para
prematuros de muito baixo peso15 e o método de Capurro,
nos maiores que 1.500 g16; gênero; peso ao nascer e adequação do peso para a IG, conforme critério de Lubchenco
et al.17 e Margotto18, a partir de 29 semanas; Apgar de 1º
e 5º minutos; necessidade de reanimação e manobras utilizadas; uso de surfactante em sala de parto.
Quanto à evolução neonatal, foram incluídos: síndrome do desconforto respiratório (SDR) com diagnóstico
clínico, radiológico e gasométrico, tempo de assistência
ventilatória (continous positive airway pressure – CPAP)
nasal e/ou ventilação mecânica), escape aéreo, hemorragia pulmonar, persistência do canal arterial (PCA) com
diagnóstico clínico ou ecocardiográfico, sepse precoce
(<72 h de vida) ou tardia (≥72 h) e alterações cerebrais
diagnosticadas à ultrassonografia de crânio.
O desfecho de interesse foi óbito ou sobrevivente aos 28
dias de vida, associado ou não à presença de complicações
decorrentes da prematuridade, bem como as alterações
encontradas à ultrassonografia cerebral. Foi feita análise
comparativa do risco de óbito para os RN de menor IG
(G25 e G28), associado à necessidade de reanimação em
sala de parto e complicações secundárias à prematuridade,
em relação ao grupo de RN mais maduros (G30).
Os dados foram coletados pela pesquisadora por meio
de um questionário padrão e obtidos da ficha perinatal,
do livro de registro de nascimentos em sala de parto, bem
como do prontuário da gestante e do RN.
Ultrassonografia de crânio foi realizada em todos os RN
que sobreviveram até 7 dias de vida e repetida, pelo menos
uma vez, até 28 dias nos que permaneceram internados nesse
período. Foram analisados os achados do primeiro exame e o
pior achado ecográfico dentre os demais exames realizados,
sendo valorizadas as alterações com possíveis repercussões
no prognóstico futuro dos pacientes, como leucomalácia
cística (presença de pequenas cavidades próximas aos ventrículos laterais) e hemorragia intraventricular, classificada
conforme os critérios de Papile et al.19 e considerada grave
quando atingiu os graus III ou IV. O exame foi realizado
com equipamento Aloka SSD 2000 por dois neonatologistas especializados em diagnóstico por imagem, que são
responsáveis pela avaliação rotineira dos RN pré-termo
menores do que 34 semanas de gestação.
Os RN transferidos para outras Unidades Hospitalares
de menor complexidade, antes de completarem 28 dias de
vida, foram mantidos no estudo para avaliação da mortalidade; entretanto, não foi estudada a evolução clínica e
achados ultrassonográficos dos mesmos. A mortalidade
neonatal precoce ou tardia nesses pacientes foi investigada
por meio de pesquisa realizada no Sistema de Informação
sobre Mortalidades/Secretaria de Estado da Saúde do
Distrito Federal (SIM/SES-DF) bem como busca ativa
nas diferentes Unidades hospitalares.
A análise descritiva dos dados foi realizada por tabelas
de frequência e de associação, sendo as variáveis contínuas
apresentadas com cálculo de média e desvio padrão ou
mediana e percentis, e as variáveis categóricas expressas
pelo número e proporção de eventos.
Para testar as diferenças entre grupos, foi utilizada a
análise de variância para variáveis contínuas com distribuição simétrica e o teste de Kruskal-Wallis para aquelas
com distribuição assimétrica. Nas tabelas dos resultados,
letras diferentes indicam diferenças significativas entre
os grupos.
O teste do c2, o cálculo de risco e intervalos de confiança (IC) a 95% foram usados para testar a associação das
variáveis categóricas, das alterações graves ao ultrassom
de crânio e do óbito entre os grupos.
A análise multivariada com regressão logística binária foi realizada para identificar as variáveis independentemente associadas ao óbito, após controle do peso
ao nascer e da IG.
As análises foram realizadas utilizando-se o software
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16 e o nível de
significância adotado foi de 5%.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Instituição, sob o protocolo número 350/2009.
Resultados
No período do estudo, foram registrados 6.014 nascidos vivos na Maternidade do HRAS dos quais, 2.874
(47,6%) nascidos de parto vaginal, 3.106 (51,5%) de
parto cesáreo e 49 (0,8%) sem informação. Do total de
nascidos vivos, 795 (13,2%) foram classificados como RN
pré-termos (IG <37 semanas)20.
Dentre os prematuros, 198 (3,3%) foram menores
do que 32 semanas de gestação e preencheram os critérios
de inclusão no estudo. Não houve perda da coorte. Com a
subdivisão dos RN por faixa de IG, os grupos ficaram assim
237
constituídos: G25, n=59 (29,8%); G28, n=43 (21,7%) e
G30, n=96 (48,5%). As principais características gestacionais
e de nascimento estão apresentadas na Tabela 1.
A média de idade materna, número de consultas
de pré-natal, tempo de bolsa rota, presença de síndrome hipertensiva da gestação, sofrimento fetal e uso
de corticoide antenatal não diferiram entre os grupos.
Houve elevado percentual de gestantes adolescentes
(19,2%). Em G25 o parto vaginal foi mais prevalente
e corioamnionite foi significativamente mais frequente
em comparação ao G30.
As medidas antropométricas dos RN diferiram entre os grupos, com os menores valores no grupo G25 e,
também nesse grupo, a proporção de RN pequenos para
a IG, bem como a necessidade de reanimação em sala de
parto foram significativamente maiores do que nos demais. Destaca-se que ventilação com pressão positiva foi
realizada em 54,2% dos RN no grupo G25. Necessidade
de reanimação avançada em sala de parto (com massagem
cardíaca ou uso de drogas) foi pouco frequente e não diferiu
entre os grupos (Tabela 1).
A morbidade neonatal foi elevada, com frequência
significativamente maior quanto menor a faixa de IG,
exceto a ocorrência de pneumotórax, enterocolite necrosante e leucomalácia que não diferiu entre os grupos. Aos
28 dias de vida, mais da metade dos prematuros de G25
(50,8%) eram dependentes de oxigênio. A mortalidade
neonatal foi significativamente maior em G25 e G28, em
relação a G30 (Tabela 2).
O risco de óbito foi maior em G25 e G28 quando
comparados a G30, com risco relativo – RR=4,1 (IC
a 95% – IC95% 2,2–7,6) no primeiro grupo e RR=2,8
(IC95% 1,4–5,7) no segundo.
A Tabela 3 apresenta o risco de óbito associado à necessidade de reanimação ao nascer e às principais complicações
da prematuridade, em G25 e G28, em comparação ao
grupo de maior IG. Enterocolite necrosante, SDR, sepse
precoce, hemorragia pulmonar, hemorragia intraventricular grave e necessidade de reanimação ao nascimento,
aumentaram significativamente o risco de óbito em G25
e em G28, o que não ocorreu com o pneumotórax, a sepse
tardia e canal arterial patente.
Ao controlar a influência do peso ao nascer e da IG
nas variáveis que se associaram ao óbito (SDR, sepse
precoce, enterocolite necrosante, hemorragia pulmonar,
hemorragia intraventricular graus III-IV, reanimação),
a analise multivariada com regressão logística mostrou
que apenas a hemorragia pulmonar (odds ratio – OR=3,3;
IC95% 1,4–7,9; p=0,01) e a doença da membrana hialina
(OR=2,5; IC95% 1,1–6,0; p=0,04) persistiram significativamente associadas ao óbito.
A proporção de sobrevivência por grupo estudado
foi de 52,5% em G25, 67,4% em G28 e de 88,5%
em G30.
A maior sobrevida ocorreu no grupo de maior IG;
porém, há que se destacar a sobrevida superior a 50% na
faixa de 25–27 semanas6. Ao se avaliar a proporção de
sobrevivência por cada semana de IG, observou-se que o
limite de viabilidade foi de 26 semanas; no entanto, quase
metade (45,4%) dos RN com 25 semanas sobreviveram
até 28 dias. A sobrevida dos RN com 31 semanas foi de
92%. Em relação ao peso, verificou-se que 57,5% dos
RN de extremo baixo peso (<1.000 g) sobreviveram e a
sobrevida aumentou de acordo com o aumento de peso
ao nascer. Dentre os RN com peso ao nascer acima de
1.000 g, a grande maioria (82,4%) sobreviveu.
Destaca-se, ainda, a presença de complicações da
prematuridade relacionadas ao prognóstico neurológico.
Dentre as alterações encontradas ao exame de ultrassonografia cerebral, a hemorragia intraventricular grave foi
frequente nos três grupos estudados, com predomínio
em G25.
Tabela 1. Características demográficas e gestacionais dos grupos estudados segundo a idade gestacional no nascimento
Grupo G25 (n=59)
Grupo 28 (n=43)
Grupo 30 (n=96)
Valor p
Idade materna em anos
26,9±5,3
25,9±5,3
25,8±6,7
0,8
Nº gestações Md (IQR)
2 (1–3)
2 (1–3)
0 (0–1)
0,5
Nº de consultas pré-natal
3,7±1,8
3,5±2,7
4,1±1,9
0,1
Hipertensão materna (%)
18,6
34,9
36,4
0,05
Sofrimento fetal (%)
8,5
23,2
15,6
0,1
Uso de esteroide antenatal (%)
76,3
67,4
70,1
0,6
Parto vaginal (%)
59,3
32,6
40,6
0,01
Corioamnionite (%)
33,9
32,6
16,7
0,03
846±136
1.105±238
1.427±276
0,01
RN masculino (%)
61,0
55,8
41,7
0,8
RN PIG (%)
25,4
7,0
11,4
0,01
Reanimação sala de parto (%)
89,8
86,0
64,6
0,01
Peso ao nascer – média e desvio padrão (g)
IG: idade gestacional; G25: IG 25≤28 sem; G28: IG 28≤30 sem; G30: IG 30<32 sem; RN: recém-nascido; PIG: pequeno para a idade gestacional; Md: mediana;
IQR: intervalo interquartil.
238
Tabela 2. Evolução neonatal dos prematuros conforme as faixas de idade gestacional
Características
Grupo G25 (n=59)
Grupo 28 (n=43)
Grupo 30 (n=96)
Valor p
18,6
20,9
16,7
0,8
Dias de CPAP – Md (IQR)
0 (0–9)
3 (1–11)
2 (1–6)
0,1
Dias de VM – Md (IQR)
8 (1–21)
5 (1–10)
1 (1–5)
0,04
Pneumotórax (%)
8,5
7,0
2,1
0,1
O2 aos 28 dias (%)
50,8
37,2
12,5
0,01
SDR (%)
74,5
67,4
42,7
0,01
Sepse precoce (%)
72,9
60,5
33,3
0,01
Sepse tardia (%)
71,2
58,1
33,3
0,01
Enterocolite necrosante (%)
15,2
16,3
8,3
0,2
Canal arterial patente (%)
44,0
20,9
19,8
0,01
Hemorragia Pulmonar (%)
32,2
20,9
7,3
0,01
Hemorragia intraventricular III-IV (%)
20,0
11,1
1,3
0,03
6,7
2,8
0,0
0,5
47,4
32,5
11,4
0,01
>1 dose de surfactante (%)
Leucomalácia cística (%)
Óbito (%)
IG: idade gestacional; G25: IG 25≤28 sem; G28: IG 28≤30 sem; G30: IG 30<32 sem; CPAP: continous positive airway pressure; SDR: síndrome do desconforto
respiratório; VM: ventilação mecânica; Md: mediana; IQR: intervalo interquartil.
Tabela 3. Risco de óbito associado à morbidade neonatal e reanimação ao nascer nos grupos 1 e 2 comparados ao grupo 3
Grupo G25 (n=59)
Grupo G28 (n=43)
RR
IC95%
RR
IC95%
Valor p
Pneumotórax
1,4
0,4–5,6
1,1
0,2–6,7
0,62
Enterocolite necrosante
2,1
1,2–3,8
2,1
0,9–4,7
0,02
Canal arterial patente
1,1
0,6–2,0
1,7
0,9–3,7
0,08
SDR
4,5
2,0–10,2
3,1
1,3–7,3
0,01
Sepse precoce
2,2
1,2–4,1
1,2
0,6–2,4
0,03
Sepse tardia
1,3
0,7–2,2
1,6
0,8–3,3
0,87
Hemorragia pulmonar
4,4
2,0–9,9
2,9
1,1–7,2
0,01
Hemorragia intraventricular III-IV
1,9
1,1–3,2
2,4
1,3–4,6
0,01
Reanimação ao nascer
4,1
2,2–7,7
2,8
1,4–5,7
0,04
RR: risco relativo; IC: intervalo de confiança; IG: idade gestacional; G25: IG 25≤28 sem; G28: IG 28≤30 sem; G30: IG 30<32 sem; SDR: síndrome do desconforto respiratório.
Discussão
Este estudo mostra a sobrevida de prematuros com
menos de 32 semanas estratificada por faixa de IG e a
influência de fatores usualmente encontrados no período
perinatal, na ocorrência de óbito até 28 dias.
A maior taxa de sobrevida ocorreu na faixa de maior
IG, variando entre 88,5% para prematuros com 30 a
31/6 semanas e 52,6% para prematuros com IG 25 –
27/6 semanas.
A sobrevida da coorte estudada foi de 73,2%, valor esse
inferior ao descrito em estudos multicêntricos internacionais,
envolvendo população com características semelhantes, como
o estudo MOSAIC, que documentou 89,5% de sobrevida8.
No entanto, quando se considera a sobrevida por faixa de IG,
observa-se que as diferenças tornam-se menores. A sobrevida
encontrada de 52,6% (G25), 67,4% (G28) e 88,5% (G30),
está próxima àquelas descritas no estudo MOSAIC: 58,2%
(24 a 27 semanas) e 92,4% (28 a 31 semanas)8. Entretanto,
o estudo MOSAIC avaliou a mortalidade em 10 regiões
da Europa, em 2003, e incluiu prematuros entre 24 e 31
semanas, sendo considerado desfecho principal a sobrevida
na alta e não apenas até 28 dias.
Quando se considera a sobrevida específica de prematuros com 25 semanas (45,4%), observa-se que foi similar
àquela descrita em outros países, como Reino Unido e
Irlanda em 1995 (44%)7, porém está muito distante dos
resultados encontrados na Alemanha (79%)21, Noruega
(80%)22, em 2000, nos EUA (75%)23, em 2003, ou mesmo
na Suécia (82%)24, em 2007.
Nesta coorte, dos 53 óbitos registrados, 28 (52,8%)
ocorreram em prematuros extremos (<28 semanas), sendo
que sobrevida acima de 50% foi encontrada em prematuros
com IG de 26 semanas (56,5%) e peso ≥700 g. Porém, há
de se considerar a sobrevida muito próxima a 50% para
os prematuros com 25 semanas, o que permite delimitar
a viabilidade, na maternidade estudada, ao redor de 25 a
26 semanas.
239
No que se refere às características da população, não
houve diferença significativa entre os grupos em relação
ao gênero, o que poderia interferir nos resultados obtidos.
É amplamente conhecido que sexo masculino está associado à maior risco de óbito7,9. A alta incidência de parto
cesáreo, especialmente nos grupos G28 e G30 (entre 68 e
60%), pode ser explicada pela característica do hospital,
que atua como referência para gestantes de risco, em todo
Distrito Federal. Mesmo assim, essa taxa de cesárea está
próxima à referida em literatura, que mostra incidência
em torno de 50%, em alguns serviços24.
Não houve diferença entre os grupos em relação ao
uso de esteroide antes do parto. Sabe-se que o uso de
esteroide pré-natal está associado à redução da incidência da SDR e à necessidade de suporte ventilatório25,26.
Vários estudos mostram a ausência de corticoide pré-natal
como variável fortemente associada ao óbito7,24,27,28.
Vale ressaltar a elevada incidência de uso de corticoide
nos três grupos estudados, especialmente no grupo
de menor IG, em que atingiu 76,3%, bem acima da
incidência descrita em estudo multicêntrico realizado
no Brasil, em 2005 (54%)28 e o próprio Serviço, ente
2007 e 2008 (50,3%)29. Isso mostra a melhora na
assistência obstétrica, com crescente preocupação dos
obstetras em relação ao prognóstico dos prematuros,
mesmo nas menores faixas de IG.
A despeito do efeito protetor do corticoide, a
ocorrência de SDR foi elevada nos três grupos estudados, especialmente no grupo mais imaturo (74,5%).
A SDR esteve fortemente associada ao óbito, mesmo
após análise de regressão logística, quando variáveis
como peso ao nascer e IG foram controladas. Esse
achado pode justificar a necessidade de revisão dos
cuidados neonatais, dado a alta percentagem de uso
de corticosteroide pré-natal, em todas as faixas de IG
estudadas, e o uso profilático de surfactante na sala de
parto, nos primeiros 20 min. Terapia com surfactante
exógeno até 2 h de vida diminui o risco de óbito em
até 53%, conforme documentado em recente estudo
realizado na Suécia24. Não obstante, não foi encontrada diferença significativa entre os grupos quanto à
necessidade de dose adicional de surfactante exógeno,
permanecendo na faixa de 16,9% para prematuros do
grupo G30, 20,9% para o grupo G28 e 18,6% para
o grupo G25. A necessidade de oxigênio aos 28 dias
foi significativamente maior nos prematuros de menor
IG (G25 e G28).
As taxas de morbidades intra-hospitalar foram altas
nos prematuros extremos, certamente contribuindo para
o desenvolvimento neurológico adverso. No geral, a morbidade e a mortalidade, neste estudo, foram maiores, em
comparação aos dados de prematuros de 22–28 semanas
do estudo de Stoll et al.30, da Rede Nacional Americana
240
(entre parênteses): a SDR ocorreu em 74,5% (93%),
PCA em 44% (46%), enterocolite necrosante em 44%
(11%), hemorragia intraventricular grave em 20% (16%),
sepse tardia em 71% (36%), displasia broncopulmonar
em 50% (27%), hemorragia pulmonar em 32% (7%),
pneumotórax em 8,5% (7,0%) e leucomalácia em 7%
(3%). A mortalidade nos primeiros 28 dias de vida foi
de 47,4% (28%).
Em estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais28,
envolvendo 579 RN entre 23 e 33 semanas de gestação,
a doença de membrana hialina ocorreu em 58%, a PCA
em 37% e a sepse precoce em 31%. Não foram analisadas
alterações na ultrassonografia cerebral. A mortalidade
neonatal precoce foi de 16%, com variação de 5 a 31%,
entre as diferentes Unidades Neonatais participantes.
Dos 92 RN que faleceram, 73% tinham IG entre 23 e
27 semanas, e essa faixa de IG foi fator independente de
risco para o óbito neonatal precoce, aumentando o risco
em cinco vezes28.
A baixa IG tem sido a variável dominante nos modelos de fatores associados ao óbito, o que se confirmou no
presente estudo com risco 4 vezes maior de óbito neonatal
nos pré-termos de 25–27 semanas em comparação aos de
30–31 semanas.
A elevada incidência de hemorragia pulmonar, em
G25, possivelmente se deve à maior ocorrência de sepse
nesse grupo. A infecção bacteriana induz a produção de
interleucina-8, que estimula a ativação de neutrófilos, o que
contribui para o desenvolvimento da hemorragia pulmonar,
além do comprometimento da função cardiovascular, que
propicia alteração do fluxo sanguíneo cerebral31.
A SDR, sepse precoce, enterocolite necrosante,
hemorragia pulmonar e reanimação em sala de parto
associaram-se ao óbito. No entanto, apenas a hemorragia pulmonar e a SDR mantiveram essa associação após
análise de regressão logística, na qual o peso ao nascer e
a IG foram controlados.
As lesões cerebrais diagnosticadas à ultrassonografia
cerebral constituem importante marcador de morbidade e estiveram associadas à maior risco de óbito.
A hemorragia intraventricular grave (graus III e IV)
ocorreu em 20% dos prematuros incluídos em G25,
aumentando em quase 2 vezes o risco de óbito, nesse
grupo. No grupo G28, a hemorragia intraventricular
foi mais frequente do que em G30 e esteve igualmente associada a risco aumentado de óbito (cerca de
2,5 vezes). O diagnóstico de leucomalácia cística, ao
contrário, não diferiu entre os grupos, embora tenha
ocorrido apenas nos grupos de menor IG (grupos G25
e G28). Apesar da incidência de hemorragia intraventricular grave estar decrescendo nas últimas décadas,
essa doença ainda permanece como importante fator
de risco para mortalidade e morbidade em prematuros
extremos32. A incidência de hemorragia intraventricular grave gira em torno de 6 a 10%, em prematuros
extremos, e a leucomalácia cística ocorre em torno de 5
a 6%22,24. Em recente estudo com prematuros menores
do que 1.000 g e IG menor ou igual a 26 semanas, a
incidência de hemorragia intraventricular grave foi
de 10,7% e a taxa de mortalidade, nesse grupo,
foi 47,2%, muito acima da observada no Grupo Controle
(13,9%)32. Quando se compara os resultados do estudo
atual com dados de outros serviços, observa-se que a
incidência de hemorragia intraventricular grave está
acima do esperado, o que aponta para a necessidade
de aprimorar os cuidados oferecidos a esses pacientes,
bem como de controle mais cuidadoso dos fatores de
risco associados à lesão cerebral, como a sepse neonatal,
que foi elevada neste estudo. Linder et al.33 relataram
aumento de oito vezes na incidência de hemorragia
intraventricular em RN pré-termos com sepse precoce.
Glass et al.34 evidenciaram associação significativa entre
infecção neonatal recorrente e lesão da substância branca
(OR=10,9; IC95% 2,5–47,6; p<0,01) e essa associação
manteve-se significativa após ajuste para a IG e presença
de displasia broncopulmonar (p<0,04).
Embora a comparação dos resultados encontrados
neste estudo com outros publicados em literatura científica
mundial seja relevante, limitações devem ser consideradas
e especial atenção deve ser dada às metodologias adotadas.
Entre essas, destacam-se os diferentes critérios de inclusão e faixas de IG consideradas, bem como os diferentes
conceitos de gravidade impostos às sequelas apresentadas
em longo prazo.
A disponibilidade de informação detalhada sobre o
desfecho de prematuros extremos por faixas de IG pode
facilitar a interpretação dos dados por epidemiologistas
e clínicos, permitindo comparação entre os resultados e
melhor avaliação sobre a qualidade dos diferentes serviços.
No entanto, diferenças éticas, culturais e de políticas de
reanimação devem ser consideradas frente a resultados
discordantes.
A análise da mortalidade e dos fatores associados
permite identificar aspectos que requerem adoção de
melhores práticas para a redução de morbidades passíveis de intervenção e melhora nas taxas de sobrevida de
prematuros extremos.
Em resumo, verificamos que, na coorte estudada,
a mortalidade esteve diretamente relacionada à faixa
de IG e ao peso ao nascer. A sobrevivência foi maior
que 50% a partir de 26 semanas e 700 g. As alterações
hemorrágicas graves, detectadas pela ultrassonografia cerebral, foram mais frequentes nos prematuros
menores (25 a 27/6 semanas e 28 a 29/6 semanas) e
se associaram à maior risco de óbito. A hemorragia
pulmonar e a SDR foram preditores independentes
de óbito neonatal.
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Aluna:
Patrícia de Carvalho Padilha
Orientadora:
Profa Dra Cláudia Saunders
Contribuições teórico-práticas para a
assistência nutricional pré-natal
Theoretical and practical contributions to a prenatal nutrition
assistance
Resumo de Tese
Palavras-chave
pré-natal
Intervenção nutricional
Antropometria
Keywords
Prenatal
Nutritional intervention
Antrhropometry
Autor:
Guilhermo Justino Mundim
Orientador:
Prof. Dr Virmondes Rodrigues Júnior
Co-orientador:
Prof. Dra. Marina Carvalho Paschoini
Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Instituto de Nutrição Josué de
Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 15 de dezembro de 2011.
Objetivo: avaliar o impacto de um modelo de assistência nutricional pré-natal (ANPN) no resultado obstétrico.
Métodos: trata-se de um estudo transversal realizado com 827 puérperas adultas atendidas em uma maternidade
pública do município do Rio de Janeiro. Os dados do estudo correspondem a três casuísticas denominadas Grupo I – GI
(1999-2001; n=225); GII (2005-2006; n= 208) e GIII (2007-2008; n=394). A coleta de informações ocorreu por
meio de entrevista e consulta aos prontuários. Resultados: a cobertura da ANPN foi realizada em apenas 20,4%
do GI e 42,1% no GIII (p<0,001). As mulheres do GI e do GIII tiveram maior proporção de inadequação de ganho
ponderal total (OR 1,82, IC 95% 1,20–2,75; OR 1,68, IC95% 1,16–2,44), anemia (OR 2,18, IC95% 1,35–3,55; OR
2,45, IC95% 1,56–3,84) e intercorrências gestacionais (OR 1,57, IC95% 1,04-–2,36; OR 2,07, IC95% 1,42–3,00)
em comparação com as integrantes do GII, grupo que recebeu a intervenção. Na validação do método de triagem
nutricional, observou-se que o alto risco esteve associado com os desfechos intercorrência gestacional (OR 2,90, IC
95% 1,75–4,81) e prematuridade (OR 3,30, IC 95% 1,02–10,72). A nova recomendação proposta pelo Institute
of Medicine demonstrou-se eficaz para a predição do baixo peso ao nascer (OR 3,76, IC 95% 1,53–9,21), dos
recém-nascidos pequenos para idade gestacional (OR 5,77, IC 95% 2,10–15,8), e das intercorrências gestacionais
(OR 1,72, IC 95% 1,20–2,48), considerando-se o ganho de peso insuficiente. Conclusão: o modelo de ANPN
testado no GII demonstrou-se efetivo. Espera-se contribuir para a organização de uma assistência nutricional mais
adequada às necessidades das gestantes brasileiras.
Avaliação de moduladores de angiogênese
em gestantes normais e com pré-eclâmpsia
Modulators of angiogenesis assessment in normal pregnancies and
pré-eclampsia
Resumo de Tese
Palavras-chave
Pré-eclâmpsia
Angiogênese
Hipertensão
Citocinas
Keywords
Preeclampsia
Angiogenesis
Hypertension
Cytokines.
Dissertação apresentada no Curso de Pós-graduação em Patologia, área de concentração Patologia Clínica, da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM),e m 19 de setembro de 2011.
Objetivo: avaliar as concentrações séricas de fatores associados à angiogênese placentária por meio de técnica
sanduíche de ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) em gestantes com pré-eclâmpsia(PE) e normotensas.
Métodos: trata-se de estudo transversal, onde foram dosados PlGF, VEGF, IL-17, IL-10, IL-6 e TNF-α no soro de 55
gestantes, sendo 31 com PE e 24 normotensas. Para análise estatística foram utilizados testes de Mann-Whitney e
Kruskal-Wallis, com nível de significância estatística se p<0,05. Resultados: encontrou-se redução estatisticamente
significativa das concentrações séricas de PlGF nas gestantes com PE em relação a normotensas. Não houve diferença
estatisticamente significativa dos níveis médios de PlGF em gestantes com PE, em relação as faixas de idade gestacional
(20 a 32 semanas com 40,7±126,8 pg/ml; 33 a 36 semanas com 87,4±187,2 pg/ml e >37 semanas com
54,5±66,2 pg/ml) e de proteinúria (leve <2 g/24h com 78,8±194,4 pg/ml e grave ≥2 g/24h com 60,7±112
pg/ml). As dosagens séricas de VEGF, IL-17, IL-10, IL-6 e TNF-α apresentaram-se baixas em pré-eclâmpticas e sem
significância estatística quando comparados às gestantes normotensas. Conclusão: o PlGF apresenta papel
fundamental na angiogênese placentária e está reduzido na PE. Apesar disso, os dados não confirmam o PlGF como
preditor de gravidade. Quanto aos demais fatores, outros estudos são necessários para melhor elucidação de suas
participações na fisiopatogênese da PE.
2012
MAIO
de 03 a 05 de maio de 2012
Congresso Paraense de Ginecologia e
Obstetrícia
Realização: APGO
Fone/Fax: (91) 3249 3888
http://www.apgo.com.br/
de 23 a 25 de maio de 2012
38° Congresso Pernambucano de Ginecologia
e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções - Olinda - PE
Realização: SOGOPE
[email protected]
www.sogope.com.br
de 30 de maio a 1º de junho de 2012
19° Congresso Espírito Santense de Ginecologia
e Obstetrícia
Realização: SOGOES
Tel.: (27) 3227-4468 - Fax: (27) 3325-1765
[email protected]
www.sogoes.com.br
de 31 de maio a 02 de junho 2012
XX Jornada Piauiense de Ginecologia e Obstetrícia
2012
Local: Blue Tree Tower Hotel/ Teresina - Piauí Realização: SOPIGO
[email protected]
www.sopigo.org.br
JUNHO
de 07 a 09 de junho de 2012
XXXVI Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
do Rio de Janeiro
Local: Centro de Convenções Sulamérica - Av.
Paulo de Frontin, 1 - Cidade Nova - RJ
Realização: SGORJ
Informações e inscrições: (21) 2285-0892/
2265-1525
[email protected]
www.sgorj.org.br
I Congresso Goiano de Ginecologia e Obstetrícia
22° Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil
Central da FEBRASGO IV Congresso Internacional
de Ginecologia e Obstetrícia de Goiás 37ª Jornada
Goiana de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções de Goiânia - Goiás
Informações: (62) 3285-4607
[email protected]
244
22 a 23 de junho de 2012
7° Congresso da Região Norte de Ginecologia
e Obstetricia e 1° Congresso Internacional de
Ginecologia e Obstetricia
Local: Hotel Tropical - Manaus - AM
Realização: ASSAGO
Tel.: (92) 3584-9016
[email protected]
www.assago.com.br
II Congresso Cearense de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Fortaleza
Realização: SOCEGO
Tel.: (85)3244-2423/3081-3194
[email protected]
www.socego.com.br
45º Congresso de Ginecologia e obstetrícia do
Distrito Federal, 6º Congresso Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia do DF e 1º Congresso
Internacional de Controvérsias em Ginecologia
e Obstetrícia do DF
Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães
– Brasília – DF
Realização: SGOB
Informações: Tel: (61) 3245-3681 / Telefax:
(61) 3245-4530
www.sgob.com.br
[email protected]
[email protected]
JULHO
de 25 a 28 de julho de 2012 XXVII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
de Mato Grosso do Sul
Local: Centro de Convenções Arquiteto Rubens
Gil de Camillo
Informações e inscrições: (67) 3321-8209
[email protected]
www.sogomatsul.org.br
AGOSTO
de 23 a 24 de agosto de 2012
25ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do
Rio Grande do Norte
Local: Hotel Pestana Natal
Realização: SOGORN
Fone: 84 32215523
Fax: 84 32215523
[email protected]
www.sogorn.com.br
de 30 de agosto a 1º de setembro
XVII Congresso Paulista de Obstetrícia e
Ginecologia
Local: Transamerica Expo Center
Realização e Secretaria Executiva SOGESP
Eventos: (11) 3884-7100
Fax (11) 3887-3293
Contato: Fábio Veras
[email protected]
www.sogesp.org.br
OUTUBRO
de 25 a 27 de outubro 2012
19º Congresso Baiano de Obstetrícia e
Ginecologia
Local: Bahia Pestana Hotel
Realização: SOGIBA
Organização: AMB Eventos
Tel.: (71) 2107-9684
[email protected]
www.sogiba.com.br
NOVEMBRO
de 8 a 10 de novembro
5° Congresso SOGIMIG de G. O. / Regionais
Sudoeste e Centro–Sul – Juiz de Fora/MG
Realização: SOGIMIG
Fone/Fax: (31) 3222-6599
www.sogimig.org.br

2012 nº 5 - Febrasgo

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