medicina intensiva pneumologia - Sistema de Controle de Matrículas

medicina intensiva
pneumologia
volume 4
Fabrício Martins Valois
José Paulo Ladeira
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Autores
Fabrício Martins Valois
Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do
Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é
Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
José Alberto Neder
Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em
Pneumologia e Tisiologia pela SBPT-AMB. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor
pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.
José Paulo Ladeira
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista
das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP),
onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Assessoria Didática
Kelly Roveran Genga
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor
Público Estadual (HSPE).
Rogério Zigaib
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva
pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais
centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,
a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático
direcionado e que transmita total confiança ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em
Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de
maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
MEDICINA INTENSIVA
Capítulo 1 - Via aérea .............................. 19
1. Introdução ...................................................................19
2. Dispositivos de ventilação ............................................19
3. Dispositivos de via aérea ..............................................20
4. Indicações de intubação endotraqueal .......................23
5. Via aérea difícil .............................................................23
6. Resumo .........................................................................25
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ....... 27
1. Introdução ....................................................................27
2. Definição.......................................................................28
3. Classificação .................................................................28
4. Fisiopatologia ...............................................................28
5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II...........................29
6. Abordagem diagnóstica ................................................30
7. Tratamento ...................................................................33
8. Relação PaO2/FiO2 e síndrome do desconforto
respiratório agudo .......................................................34
9. Resumo .........................................................................36
16. Resumo .......................................................................52
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácidobásico ...................................................... 55
1. Introdução ....................................................................55
2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácidobásico ...........................................................................55
3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos..56
4. Abordagem sistemática para diagnóstico dos distúrbios
ácido-básicos ...............................................................57
5. Desordens ácido-base específicas ................................61
6. Resumo .........................................................................65
Capítulo 5 - Choque ................................. 67
1. Introdução ....................................................................67
2. Oferta e consumo de oxigênio......................................67
3. Monitorização hemodinâmica por cateter de
Swan-Ganz ...................................................................70
4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica................73
5. Choque cardiogênico ....................................................77
6. Choque obstrutivo ........................................................79
7. Choque distributivo ......................................................79
8. Resumo .........................................................................83
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame Capítulo 6 - Intoxicações exógenas........... 85
ventilatório ............................................. 37 Parte 1 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas
1. Introdução ....................................................................37
2. Trocas gasosas ..............................................................37
3. Histerese pulmonar ......................................................40
4. Mecânica respiratória ...................................................40
5. PEEP e auto-PEEP .........................................................41
6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ......41
7. Ciclo ventilatório...........................................................42
8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ........43
9. Modos ventilatórios convencionados ...........................45
10. Modos ventilatórios avançados ..................................47
11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos
parâmetros ventilatórios ...........................................47
12. Monitorização durante a ventilação mecânica ...........48
13. Ventilação mecânica em doenças específicas ............48
14. Ventilação mecânica não invasiva ..............................49
15. Desmame ventilatório ................................................51
agudas ..............................................................................85
1. Introdução ....................................................................85
2. Etiologia .......................................................................85
3. Achados clínicos ...........................................................85
4. Exames complementares..............................................87
5. Diagnóstico diferencial .................................................88
6. Tratamento ...................................................................88
Parte 2 - Tratamento específico das intoxicações exógenas
agudas ..............................................................................94
7. Introdução ....................................................................94
8. Acetaminofeno (paracetamol)......................................94
9. Ácidos e álcalis (corrosivos) ..........................................94
10. Anticolinérgicos ..........................................................95
11. Anticonvulsivantes......................................................96
12. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos....................96
13. Antidepressivos serotoninérgicos...............................97
14. Benzodiazepínicos ......................................................97
15. Beta-bloqueadores .....................................................98
16. Bloqueadores dos canais de cálcio .............................98
17. Cocaína e simpaticomiméticos ...................................99
18. Digoxina ......................................................................99
19. Inseticidas organofosforados e carbamatos .............100
20. Isoniazida .....................................................................101
21. Lítio ...........................................................................101
22. Metanol e etilenoglicol .............................................102
23. Monóxido de carbono ..............................................104
24. Neurolépticos ...........................................................104
25. Opioides ...................................................................105
26. Salicilatos ..................................................................105
27. Teofilina ....................................................................106
28. Resumo .....................................................................106
Capítulo 7 - Drogas vasoativas ............... 107
1. Introdução ..................................................................107
2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas)...............107
3. Cardiotônicos não digitálicos ......................................109
4. Vasodilatadores ..........................................................109
5. Resumo .......................................................................110
Capítulo 8 - Nutrição.............................. 111
1. Terapia nutricional ......................................................111
2. Nutrição parenteral ....................................................113
3. Resumo .......................................................................115
Capítulo 9 - Cuidados com o paciente
neurológico na UTI ................................ 117
1. Conceito .....................................................................117
2. Avaliação neurológica funcional .................................118
3. Avaliação neurológica metabólica ..............................120
4. Novas técnicas de monitorização neurológica ...........124
5. Resumo .......................................................................125
PNEUMOLOGIA
Capítulo 1 - Bases anatômicas da
respiração ............................................. 129
1. Introdução ..................................................................129
2. Estrutura do trato respiratório ...................................129
3. Nasofaringe e orofaringe ............................................129
4. Vias aéreas condutoras...............................................130
5. Brônquios e bronquíolos respiratórios .......................130
6. Alvéolo: unidade de troca gasosa ...............................131
7. Anatomia macroscópica pulmonar.............................131
Capítulo 2 - Sinais e sintomas
respiratórios .......................................... 133
1. Introdução ..................................................................133
2. Tosse ...........................................................................133
3. Dispneia .....................................................................135
4. Dor torácica ................................................................136
5. Sibilos .........................................................................137
6. Estridor .......................................................................137
7. Hemoptise ..................................................................137
8. Cianose .......................................................................138
9. Resumo .......................................................................138
Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas
de função pulmonar ............................... 139
1. Introdução ..................................................................139
2. Espirometria ...............................................................139
3. Gasometria arterial ....................................................144
4. Outros testes de função pulmonar .............................145
5. Resumo .......................................................................147
Capítulo 4 - Asma .................................. 149
1. Introdução e definições ..............................................149
2. Mecanismos de doença ............................................149
3. Diagnóstico .................................................................150
4. Manejo do paciente ambulatorial ..............................152
5. Manejo das exacerbações agudas da asma ................157
6. Resumo .......................................................................162
Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva
crônica ................................................. 165
1. Introdução ..................................................................165
2. Prevalência e fisiopatologia ........................................165
3. Processo inflamatório crônico das vias aéreas ...........166
4. Diagnóstico e exames complementares .....................167
5. Diagnóstico diferencial ...............................................169
6. Particularidades no manejo ambulatorial .................170
7. Exacerbação ...............................................................172
8. Tratamento da exacerbação ......................................173
9. Resumo .......................................................................176
Capítulo 6 - Bronquiectasias .................. 177
1. Introdução e fisiopatologia .........................................177
2. Etiologia ......................................................................177
3. Quadro clínico ............................................................180
4. Exames diagnósticos ...................................................180
5. Tratamento clínico ......................................................181
6. Tratamento cirúrgico e transplante ............................183
7. Resumo .......................................................................183
Capítulo 7 - Derrame pleural .................. 185
1. Etiologias e definições ................................................185
2. Quadro clínico e exames radiológicos ........................186
3. Indicações de toracocentese ......................................187
4. Análise do líquido pleural ...........................................188
5. Causas específicas .....................................................190
6. Resumo .......................................................................194
8. Prevenção ...................................................................222
9. Resumo ......................................................................223
Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ..... 225
1. Câncer primário de pulmão ........................................225
2. Metástase pulmonar ..................................................231
3. Nódulo pulmonar solitário .........................................232
4. Resumo .......................................................................234
Capítulo 8 - Doenças pulmonares
intersticiais ............................................ 195
1. Introdução .................................................................195
2. Etiologias ....................................................................195
3. Patogênese .................................................................196
4. Anamnese...................................................................196
5. Diagnóstico .................................................................197
6. Fibrose pulmonar idiopática (pneumonia intersticial
usual) .........................................................................202
7. Pneumonite de hipersensibilidade .............................202
8. Sarcoidose ..................................................................203
9. Granulomatose de Wegener ......................................205
10. Síndrome de Churg-Strauss ......................................206
11. Resumo .....................................................................207
Capítulo 9 - Pneumoconioses................. 209
1. Introdução e definições ..............................................209
2. Fisiopatologia .............................................................209
3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ...........209
4. Silicose ........................................................................211
5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão ...........212
6. Beriliose ......................................................................212
7. Bissinose .....................................................................213
8. Exposição a gases e a substâncias químicas ...............213
9. Asma relacionada ao trabalho ....................................214
10. Resumo .....................................................................214
Capítulo 10 - Tromboembolismo
pulmonar .............................................. 215
1. Introdução e definições ..............................................215
2. Etiologia e fatores de risco .........................................215
3. Achados clínicos .........................................................216
4. Exames complementares............................................217
5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos
exames complementares ...........................................219
6. Diagnóstico diferencial ...............................................220
7. Tratamento .................................................................220
Capítulo 12 - Radiografia de tórax .......... 235
1. Introdução ..................................................................235
2. Incidências radiográficas ............................................235
3. Como interpretar a radiografia de tórax .....................236
4. Sinais radiográficos .....................................................237
5. Padrões de imagem ....................................................239
Casos clínicos ........................................ 245
Questões
MEDICINA INTENSIVA
Capítulo 1 - Via aérea .....................................................261
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória .............................262
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame
ventilatório .....................................................................266
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........269
Capítulo 5 - Choque ........................................................275
Capítulo 6 - Intoxicações exógenas.................................283
Capítulo 7 - Drogas vasoativas ........................................290
Capítulo 8 - Nutrição ......................................................291
Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI.....293
Outros temas ..................................................................294
PNEUMOLOGIA
Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .................299
Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios....................299
Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função
pulmonar ........................................................................300
Capítulo 4 - Asma ..........................................................302
Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ..........309
Capítulo 6 - Bronquiectasias ...........................................315
Capítulo 7 - Derrame pleural ..........................................316
Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...............320
Capítulo 9 - Pneumoconioses .........................................323
Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ...................324
Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .............................332
Capítulo 12 - Radiografia de tórax ..................................338
Outros temas ..................................................................340
Comentários
MEDICINA INTENSIVA
Capítulo 1 - Via aérea .....................................................345
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória .............................345
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame
ventilatório .....................................................................350
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........352
Capítulo 5 - Choque ........................................................357
Capítulo 6 - Intoxicações exógenas.................................364
Capítulo 7 - Drogas vasoativas ........................................370
Capítulo 8 - Nutrição ......................................................371
Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI.....373
Outros temas ..................................................................375
PNEUMOLOGIA
Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .................379
Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios....................379
Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função
pulmonar ........................................................................380
Capítulo 4 - Asma ..........................................................381
Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ..........388
Capítulo 6 - Bronquiectasias ...........................................393
Capítulo 7 - Derrame pleural ..........................................393
Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...............397
Capítulo 9 - Pneumoconioses .........................................400
Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ...................401
Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .............................407
Capítulo 12 - Radiografia de tórax ..................................413
Outros temas ..................................................................414
Referências bibliográficas ...................... 417
volume 4
MEDICINA INTENSIVA
MEDICINA INTENSIVA
CAPÍTULO
1
1. Introdução
A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são
pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. A adequada oxigenação para a
manutenção da vida depende de um suporte ventilatório
artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados
para esse suporte, alguns deles serão abordados a seguir.
2. Dispositivos de ventilação
A - Máscaras
Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e
efetivo para uso em ventilação artificial. As máscaras devem ser feitas de material transparente, para detecção de
regurgitação, e ajustarem-se firmemente à face do paciente, permitindo uma boa vedação do ar, cobrindo sua boca e
seu nariz. Permite ao socorrista aplicar pressão positiva ao
paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula
unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado do
paciente. É um dispositivo que permite a respiração boca-máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume
corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa-máscara (AMBU). A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).
Via aérea
José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
tem um volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-válvula com um dispositivo que não veda completamente a via
aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão
gástrica e regurgitação torna-se uma preocupação.
Um conjunto razoável deve ter as seguintes características:
- Bolsa autoinflável;
- Sistema de válvula antitrava que permita um fluxo de
oxigênio de 30L/min;
- Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto);
- Conectores de 15 e 22mm;
- Reservatório de oxigênio (permite administrar frações
elevadas de O2);
- Material resistente para intempéries (água, chuva, calor).
B - Dispositivo bolsa-válvula
O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e uma válvula unidirecional. Pode ser utilizado em
conjunto com uma máscara, ou um tubo endotraqueal ou
outros dispositivos de via aérea. A maioria dos dispositivos
Figura 1 - Respiração boca-máscara
19
MED I C I NA IN T E N S IV A
C - Bolsa-valva-máscara (AMBU)
Essa é uma ferramenta para a ventilação de pacientes
com ou sem um dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com uma máscara ou diretamente no tubo
orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a
FiO2 é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é
indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para
obtenção de uma via aérea avançada. Pode ser realizada
por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação
com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos.
A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva
com máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de um dispositivo
para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).
b) Máscara de Venturi: dispositivo para controlar, de
maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio.
Tem indicação em pacientes com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e em pacientes com DPOC. As concentrações de oxigênio de 24 a 50%.
c) Máscara facial: pode fornecer até 60% de oxigênio; é um
sistema de alto fluxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min.
d) Máscara facial com reservatório de oxigênio: fornece até 90 a 100% de oxigênio. Nesse sistema, incrementos
de 1L/min aumentam em cerca de 10% a fração inspirada
de oxigênio.
- 6L/min: 60% de oxigênio;
- 7L/min: 70% de oxigênio;
- 8L/min: 80% de oxigênio;
- 9L/min: 90% de oxigênio;
- 10L/min: quase 100% de oxigênio.
3. Dispositivos de via aérea
A - Cânula orofaríngea (Guedel)
O seu uso tem o objetivo de manter a língua afastada da
parede posterior da faringe. É feita de plástico semicurvo,
com lúmen que permite a passagem do ar e é disponível em
diferentes tamanhos, tanto para crianças como para adultos.
Somente pode ser utilizada em pacientes com rebaixamento
do nível de consciência ou intubados pelo risco de desencadeamento do reflexo do vômito. A colocação do dispositivo
demanda cuidado, devido ao risco de deslocar posteriormente a língua em direção à hipofaringe (Figuras 3A e 3B).
Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara
D - Outros dispositivos
Além dos dispositivos citados anteriormente, existem
outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer uma determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com
a necessidade de cada paciente. Em geral, a terapêutica é
guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial
de gases no sangue (gasometria arterial).
a) Cânula nasal: fornece até 44% de oxigênio. O ACLS
preconiza este como o dispositivo inicial para pacientes
hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o
volume corrente se mistura com o ar ambiente.
A oferta de oxigênio estimada aumenta 3 a 4% com o
aumento do fluxo em 1L:
- 1L/min: 24%;
- 2L/min: 28%;
- 3L/min: 32%;
- 4L/min: 36%;
- 5L/min: 40%;
- 6L/min: 44%.
20
Figura 3 - (A) Posição da cânula de Guedel e (B) tipos de cânula
de Guedel
B - Cânula nasofaríngea
É de grande utilidade nos pacientes com trismo, mordedura, reflexo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofacial. O uso deve ser cauteloso nos pacientes com suspeita
de fratura de base do crânio. Em pacientes mais despertos,
essa cânula é mais bem tolerada. Quando muito longa,
pode desencadear tosse, náuseas ou vômitos. É um tubo de
borracha bastante flexível, com aproximadamente 15cm de
comprimento. A extremidade distal posiciona-se na faringe
posterior, e a proximal fica na altura da narina, permitindo
que o ar atinja o trato respiratório inferior.
volume 4
PNEUMOLOGIA
CAPÍTULO
1
Bases anatômicas da respiração
Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois
1. Introdução
O sistema respiratório tem como função principal promover as trocas gasosas, ou seja, captar oxigênio (O2) do
ambiente e eliminar gás carbônico (CO2). Além disso, envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração (desde o centro respiratório no tronco cerebral até os
músculos da caixa torácica, passando por quimioceptores
no sistema vascular), cujos órgãos principais e, em última
análise, responsáveis finais pela função de trocas gasosas,
são os pulmões.
O ar ambiente, uma mistura de O2, CO2, nitrogênio,
micróbios, poluentes e toxinas, passa pelas vias aéreas
superiores, antes de chegar à membrana de troca alveolar. Há vários mecanismos de defesa na tentativa de purificar esse ar: espirro, tosse, movimentos mucociliares,
entre outros.
As células epiteliais pseudoestratificadas fazem parte
desse sistema de defesa, criando uma barreira fisiológica,
por meio da formação de junções apicais espessas e firmes
que são características do epitélio do trato respiratório.
2. Estrutura do trato respiratório
O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4
segmentos anatômicos distintos (Figura 1):
- Vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe);
- Vias condutoras (laringe, traqueia, brônquios);
- Bronquíolos respiratórios;
- Alvéolos.
Em cada segmento, estruturas vasculares e neurais
complementam a estrutura das vias aéreas. No sentido
contrário, capilares linfáticos têm início distalmente e,
em uma direção cefálica, terminam nos gânglios linfáticos hilares.
Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório
3. Nasofaringe e orofaringe
A nasofaringe e a orofaringe têm início nas narinas e nos
lábios. Uma característica marcante desse segmento é a
presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa
que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia
extratorácica.
No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes e importantes para a função de purificação do ar. Em geral, grandes
partículas são retidas nesse segmento (>10μm de diâmetro). Além disso, o ar é aquecido e umidificado antes de
chegar à faringe posterior. Secreções são acumuladas nesse
segmento, oriundas das glândulas submucosas e dos seios
da face.
Também nessas regiões, há uma complexa integração
entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatura laríngea direcionam alimentos para o esôfago e o ar, para
129
PNEUMOLO GIA
a região subglótica. O mecanismo não é perfeito, e mesmo
indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono.
A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o
trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas.
As características do epitélio respiratório, em termos
morfológicos, estão descritas na Figura 2.
5. Brônquios e bronquíolos respiratórios
As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia,
os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia se
bifurca (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é
mais verticalizado que o esquerdo, e isso tem importância
na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a
tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência.
Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde
haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a
porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de um dado
bronquíolo respiratório de 1ª ordem.
Assim como os segmentos condutores, os bronquíolos
respiratórios são importantes na retirada de partículas e
micro-organismos que, porventura, tenham tido acesso a
esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 3).
Figura 2 - Vários tipos de tecido epitelial encontrados ao longo do
sistema respiratório
4. Vias aéreas condutoras
Grosso modo, as vias aéreas condutoras têm início na
traqueia, sendo esta um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos (ou seja, em forma de U). A porção posterior da traqueia está em íntimo contato com o esôfago
e é formada por músculo liso. A traqueia continua distalmente até bifurcar-se em 2 grandes brônquios principais.
Denomina-se carina o local caudal da bifurcação.
A partir dos brônquios principais (ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo), ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, surgindo muitas gerações de
segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As
vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais,
que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 3).
A função do segmento condutor não é só transportar o
ar, e algumas características são:
- Rica rede mucociliar: os cílios, constantemente, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partículas >0,5μm até a glote, onde são deglutidas;
- O epitélio torna-se menos espesso à medida que as
vias aéreas se bifurcam – isso torna os bronquíolos distais mais suscetíveis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite);
- O sistema de bifurcação progressiva permite redução
da velocidade do ar, tornando o fluxo aéreo mais lento
e laminar, o que será importante na troca alveolar;
- Há um ativo sistema imunológico em toda a submucosa.
130
Figura 3 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco
alveolar
Os bronquíolos respiratórios podem ser acometidos
em algumas doenças, notavelmente as doenças do tecido
conjuntivo (colagenoses), na bronquiolite obliterante com
pneumonia em organização (BOOP) ou na rejeição crônica
ao transplante de pulmão.
As principais mudanças nesse segmento, em relação às
vias condutoras, são:
- O epitélio cuboidal diferencia-se em células alveolares
tipo I, que revestirão os alvéolos;
- As células produtoras de muco desaparecem (globet
cells), embora possam permanecer em indivíduos tabagistas devido ao insulto crônico de vias aéreas;
- Surge outro tipo de célula secretora denominada célula clara;
volume 4
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
Medicina Intensiva
MEDCEL
Um advogado, de 35 anos, trazido ao Pronto-Socorro
(PS) com história de febre, tosse e queda do estado geral
há 2 dias, previamente hígido, deu entrada com sonolência
extrema, FR = 40irpm, FC = 140bpm, febre, extremidades
quentes e vasodilatadas. Foi submetido à IOT na entrada
do PS. Drogas vasoativas por instabilidade hemodinâmica
foram administradas. Em seguida, o paciente foi admitido
na UTI. Foi realizada expansão volêmica, e foram administrados ceftriaxona e azitromicina. AP. Usuário de drogas injetáveis (heroína). Na UTI, foram passados cateter de Swan-Ganz, acesso venoso central, monitorização de pressão
invasiva e colhidas culturas de sangue e secreção traqueal.
Ainda foram mantidas antibioticoterapia, ventilação mecânica, drogas vasoativas, e iniciados corticoide em doses
baixas e controle estrito da glicemia. Ventilação mecânica =
modo pressão controlada; pressão inspiratória = 15cmH2O;
PEEP = 5cmH2O; volume corrente = 150mL; FR = 30irpm; relação inspiração-expiração = 1:1,2; FiO2 = 100%. Radiografia
de entrada na UTI:
b) Como você ajustaria os parâmetros do ventilador de
acordo com o diagnóstico da insuficiência respiratória
do paciente?
1.
c) Qual sua conduta diante desse achado? O paciente permanecia com o quadro inalterado em relação ao dia anterior?
Gasometria inicial na UTI:
- pH = 7,15;
- pO2 = 55mmHg;
- pCO2 = 72mmHg;
- BIC = 12;
- BE = 16,5;
- SatO2 = 86,5%;
- Lactato = 63mg/dL (7mmol/dL).
Após 11 dias de tratamento, o paciente teve uma melhora
sensível do quadro, foi extubado, estava livre de ventilação mecânica e continuava em uso de antibioticoterapia.
d) Por quantos dias deveria usar o antibiótico? O que determina, nesse caso, o tempo de tratamento?
a) Qual antibiótico deveria ser associado ao esquema inicial? Por quê?
MEDCEL
Um paciente, de 55 anos, etilista crônico pesado, parou de beber há 2 dias e é trazido por familiares ao pronto-socorro por apresentar intensa agitação nas últimas 24
horas, além de um possível episódio convulsivo há 30 minutos antes de ser transportado ao hospital.
2.
247
CASOS CLÍNICOS
No 2º dia, na UTI, o paciente permanecia febril, instável
hemodinamicamente, dependendo de drogas vasoativas
e de ventilação mecânica, e optou-se por trocar a antibioticoterapia para imipeném e vancomicina. No 3º dia, os
resultados das culturas de sangue, secreção pulmonar e
urina isolaram o mesmo agente com o mesmo perfil microbiano: S. aureus.
- Oxacilina: sensível;
- Ciprofloxacino: sensível;
- Cefalotina: sensível;
- Vancomicina: sensível;
- Linezolida: sensível.
CASOS CLÍNICOS
Medicina Intensiva
Caso 1
a) Oxacilina. O paciente, por ser usuário de drogas injetáveis, corre o risco de infecção por bactérias Gram positivas, principalmente S. aureus. Outro fato que sugere a infecção por essa bactéria é a rápida evolução do quadro.
O uso de linezolida também é aceitável, mas deve ser
desencorajado, pois no Brasil foram descritos apenas 2
casos de S. aureus meticilino-resistente de comunidade. O uso de vancomicina ou teicoplanina como drogas
iniciais para estafilococcia de comunidade é equivocado: são drogas bacteriostáticas, de início de ação retardadas, que devem ser evitadas em pacientes graves e
empregadas apenas direcionadas por culturas ou em
pacientes com risco de infecção por agentes multirresistentes.
b) O paciente apresenta um quadro de SARA, insuficiência
respiratória aguda associada a infiltrado pulmonar bilateral, sem evidência de doença cardíaca que justifique
a alteração, com relação PaO2/FiO2 <200. Portanto, ele
se beneficiaria de ventilação mecânica com estratégia
protetora, modo ventilatório à pressão ou volume controlado, desde que o volume corrente fique entre 4 e
6mL/kg de peso (a medida para esse cálculo é o peso
ideal do paciente). A associação a altas PEEPs pode ou
não ser empregada, e seu benefício permanece controverso na literatura. A FiO2 e a FR utilizadas devem ser
suficientes para manter a saturação arterial de O2 ≥89%
e o pH ≥7,15, e a retenção de CO2 deve ser tolerada até
esse nível de pH.
c) A conduta mais acertada é a de escalonamento da droga
para oxacilina, pois esse é um antibiótico de ótima penetração e atinge boa concentração tecidual em todos
os tecidos humanos, incluindo SNC. A vancomicina tem
ação bacteriostática, devendo ser usada em agentes
com resistência comprovada a outros agentes, além de
ter um potencial nefrotóxico.
O meropeném também deve ser descontinuado. O
achado do agente infeccioso em culturas de diversos
sítios sugere disseminação hematogênica do agente
infeccioso, que deve ser, portanto, tratado. Não existe
evidência até o momento de infecção por agente Gram
negativo.
d) O paciente deve ser submetido a um ecocardiograma,
dando preferência pelo método transesofágico. Isso
acontece porque o indivíduo teve um quadro séptico
grave devido a uma estafilococcia. Há grande chance de
ele ter uma endocardite, inclusive, de câmaras direitas,
já que a porta de entrada mais provável foi a inoculação
por seringa para o uso de drogas. Descartada a hipótese
de endocardite, o tratamento deve ser feito por cerca de
14 a 21 dias. No caso de endocardite, o tratamento deve
ser prolongado por 42 dias.
Caso 2
a) Síndrome de abstinência alcoólica.
b) É necessário que o paciente tenha cessado ou reduzido o
uso crônico de álcool. O início dos sintomas se dá de 6 a
48h após e podem durar de 5 a 14 dias. O critério diagnóstico é a presença de 2 ou mais sintomas: atividade simpática; tremor nas mãos; insônia; náuseas/vômitos; alucinações (visuais, auditivas, táteis); agitação psicomotora;
ansiedade; convulsões tônico-clônicas generalizadas.
c) Monitorização, suporte, verificar glicemia capilar e ofertar
glicose parenteral após uso de tiamina se hipoglicemia,
controlar os sintomas com benzodiazepínicos (diazepam).
d) - Abstinência a benzodiazepínico;
- Abstinência a opioide;
- Hipoglicemia.
Caso 3
a) Gastrostomia a Stamm.
b) Recomenda-se a gastrostomia ou a jejunostomia pelo
risco aumentado de sinusites e outros processos infecciosos em pacientes com uso prolongado de sonda
nasoenteral. O tempo que se aguarda até a realização
do procedimento varia entre os serviços. Nos principais
hospitais de São Paulo, a tendência é aguardar aproximadamente 6 semanas (40 a 45 dias). Em 2007, a prova do INCA para especialidades cirúrgicas abordou esse
tema. De acordo com a bibliografia do concurso, a resposta correta era 30 dias.
c) A via enteral é a preferida por ser mais fisiológica, podendo ser ofertada no domicílio, e por associar-se ao
menor número de complicações metabólicas e infecciosas em relação à nutrição parenteral.
d) A nutrição parenteral deve ser utilizada nos casos em
que o trato gastrintestinal não deva ser utilizado. As situações mais frequentes são as fístulas gastrintestinais,
doenças inflamatórias e grandes ressecções intestinais.
Como a nutrição parenteral apresenta um maior número de complicações, os pacientes devem ser constantemente monitorizados do ponto de vista metabólico. A
complicação metabólica mais comum é a hiperglicemia,
mesmo em pacientes previamente euglicêmicos. Outras
complicações metabólicas são colestase e icterícia, anemia e deficiência de oligoelementos como cálcio, zinco,
alumínio e magnésio.
Caso 4
a) O paciente apresenta uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Como há foco infeccioso envolvido, está definida uma sepse.
b) - Temperatura maior que 38 ou menor que 36°C;
- FC >90bpm;
- Taquipneia (FR >20irpm) ou uma hiperventilação indicada por PaCO2 <32mmHg;
255
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
volume 4
QUESTÕES
1
MEDICINA INTENSIVA
Via aérea
2011 UFSC CLÍNICA MÉDICA
1. Um paciente politraumatizado, vítima de queimadura e com Glasgow de 5, é trazido à emergência. Para a
otimização do tratamento e do encaminhamento ao hospital de referência em trauma, é necessário promover
intubação orotraqueal. Após ser adequadamente sedoanalgesiado, a intubação é difícil e torna-se necessária a
administração de:
a) atracúrio para bloqueio neuromuscular
b) diazepam para relaxamento muscular
c) midazolam para relaxamento muscular
d) succinilcolina para relaxamento muscular
e) succinilcolina para bloqueio neuromuscular
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA
2. Um homem de 23 anos, com déficit cognitivo, apresenta tosse intensa, de início súbito, e suspeita de aspiração
de corpo estranho. Uma radiografia de tórax, realizada
no dia do evento, foi normal. Vinte e quatro horas após,
tem febre e piora da tosse, e nova radiografia demonstra
hipertransparência do lobo inferior direito. O diagnóstico
provável é:
a) aprisionamento aéreo por mecanismo valvular
b) atelectasia por obstrução brônquica pelo corpo estranho
c) pneumatocele por infecção estafilocócica
d) pneumotórax por perfuração pelo corpo estranho
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2010 SES SC CLÍNICA MÉDICA
3. Com relação ao uso de agentes indutores e sedativos
para realizar a intubação orotraqueal, é correto afirmar
que:
a) a ketamina causa broncoconstrição
b) o tiopental é o agente de escolha em pacientes com crise de broncoespasmo
c) o etomidato age através do receptor GABA e está indicado para intubação de pacientes hipotensos
d) o midazolam age através do receptor GABA, causa hipotensão moderada e está contraindicado a pacientes com
estado epiléptico
e) o propofol causa depressão miocárdica e vasodilatação
periférica, mecanismos mediados por meio da estimulação da atividade simpática
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2004 FMUSP
4. Os sistemas de suplementação de oxigênio são classificados em 2 tipos principais: alto fluxo e baixo fluxo. Assinale a alternativa incorreta:
a) o sistema de alto fluxo baseia-se no efeito Venturi. Essas
máscaras faciais ou de traqueostomia apresentam diversas opções de orifícios com diferentes tipos de fluxo
de oxigênio
b) os sistemas de baixo fluxo; uma quantidade variável de
ar ambiente é aspirada de forma diferente; existe melhor controle da FiO2, com boa indicação para suplementação de oxigênio na DPOC
c) nas cânulas nasais com fluxo de 1 a 6L/min, a FiO2 varia,
aproximadamente, de 0,24 a 0,4
d) em máscaras com reservatórios sem reinalação, a FiO2 é
de, aproximadamente, 0,9 a 1
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2004 TÍTULO DE ESPEC. EM TERAPIA INTENSIVA
5. Considerando um paciente que necessita de intubação
endotraqueal, o sucesso do procedimento depende de alguns fatores, como pré-oxigenação e escolha adequada de
drogas. Supondo que, após a avaliação inicial, o paciente
não apresente contraindicações para intubação orotraqueal, qual das técnicas a seguir representa o posiciona-
261
volume 4
COMENTÁRIOS
1
MEDICINA INTENSIVA
Questão 1. Nos casos de intubação difícil, após sedação e
analgesia adequadas, é indicado o uso de agentes bloqueadores neuromusculares, entre eles o atracúrio e a succinilcolina. O atracúrio pode, com certeza, ser a escolha no
caso. A succinilcolina não é indicada, pois pacientes politraumatizados, queimados e/ou com lesões teciduais extensas podem evoluir com hipercalemia grave, piorando
o quadro clínico. O diazepam e o midazolam são agentes
sedativos, e não relaxantes musculares, sendo o diazepam
não utilizado de forma usual para intubação orotraqueal
devido à sua longa meia-vida. O midazolam é um dos sedativos mais utilizados para esse fim, com baixa toxicidade
e ampla margem terapêutica (porém, como dito, não é um
relaxante muscular).
Gabarito = A
Questão 2. A aspiração de corpo estranho ou secreção em
pacientes com déficit cognitivo é frequente. Quando um
corpo estranho é aspirado para segmentos inferiores da árvore respiratória, pode surgir mecanismo valvular no brônquio, determinando aprisionamento aéreo e hiperinsuflação
segmentar. A atelectasia é uma complicação comum, porém determina opacificação à radiografia. A pneumatocele
teria sido identificada na radiografia prévia, e o pneumotórax determinaria colapso pulmonar segmentar ou total,
mas a linha de pneumotórax seria visível.
Gabarito = A
Questão 3. A ketamina é um agente anestésico que determina broncodilatação, mas pode determinar espasmo
laríngeo. O tiopental é um barbitúrico que pode determinar broncoespasmo, não sendo indicado para sedação em
pacientes com essa condição. O etomidato é um rápido
agente indutor de anestesia por modular a atividade nos
receptores gabaérgicos e apresentar bom perfil de segurança hemodinâmica, podendo ser utilizado em hipotensos.
O midazolam está indicado como abordagem terapêutica
no estado de mal epiléptico e atua aumentando a ação do
GABA, determinando depressão do SNC; é uma droga segura do ponto de vista hemodinâmico. E o propofol exerce
ação depressora no sistema cardiovascular por ação direta
no músculo cardíaco e diminuição do tônus adrenérgico,
além de inibir os barorreceptores periféricos.
Gabarito = C
Questão 4. Nos sistemas de baixo fluxo, em que há aspiração de quantidade variável de ar ambiente, o controle da
FiO2 é imprevisível. Pacientes com DPOC, que precisam de
controle mais apurado da FiO2, devem usar preferencialmente o sistema de Venturi.
Gabarito = B
Questão 5. Para o sucesso da intubação, o posicionamento
correto do paciente é fundamental; consiste no alinhamento dos 3 seguintes eixos: oral, faríngeo e laríngeo, o que determina exposição ampla da fenda glótica. Esse alinhamento é possível colocando-se na região occipital um apoio de
10cm de altura com extensão da articulação atlantoccipital.
A não utilização de apoios ou deixar a cabeça pendente
também não promovem um alinhamento adequado dos eixos para a IOT, não estando indicados esses procedimentos.
Gabarito = C
Insuficiência respiratória
Questão 6. O enunciado da questão forneceu justamente
os critérios utilizados para o diagnóstico da Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), sendo, na verdade, solicitadas informações sobre as técnicas de ventilação
protetora, que incluem:
- Altos volumes correntes, associados a altas pressões de
platô (representando a pressão alveolar), devem ser evitados
em pacientes com SDRA. Volume corrente baixo (≤6mL/kg
de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô
≤30cmH2O são recomendados. Evitar pressões inspiratórias
elevadas. Grau de recomendação: A;
345
COMENTÁRIOS
Via aérea