FMUSP Medicina Intensiva 2010

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RESIDÊNCIA MÉDICA - 2010
Medicina Intensiva
Prova de Respostas Curtas
CADERNO DE QUESTÕES
INSTRUÇÕES
• Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.
• Verifique se os dois cadernos contém um total de 61 questões, numeradas de 1 a 61.
Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.
Não serão aceitas reclamações posteriores.
• Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no
RESPOSTAS,
CADERNO DE
no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado.
• Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova.
• Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.
ATENÇÃO
• Este CADERNO DE QUESTÕES e o CADERNO DE RESPOSTAS DEVERÃO ser
entregues ao final da prova.
• Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.
As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.
"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".
Novembro/2009
edudata
Caso 1
Atenção: As questões de números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Homem de 30 anos, com crises frequentes de asma que necessitam de atendimento de urgência,
deu entrada no pronto socorro com quadro de dor abdominal, febre e náuseas há 1 dia. Exame físico:
BEG, fácies cushingóide, pletora facial, FC=100bpm, PA= 140x85mmHg, T=38ºC. A tomografia
abdominal revelou imagem compatível com apendicite e o paciente foi submetido a cirurgia. Mantevese estável no primeiro dia pós-operatório, mas a partir do 2º dia evoluiu com queda nos níveis da
pressão arterial sem melhora após a administração vigorosa de soro fisiológico. A avaliação
laboratorial revelou hemoglobina= 12g/dL, Leucócitos: 13000/mm3 sem desvio, lactato:12mEq/L;
PCR: 15, Na= 125mEq/L, K= 4,0 mEq/L, uréia = 25 mg/dL, Cr= 1mg/dL .
QUESTÃO 1. Cite sua principal hipótese diagnóstica, para explicar a evolução pós-operatória.
QUESTÃO 2. Cite quais exames devem ser solicitados para confirmação diagnóstica
QUESTÃO 3. Cite a conduta terapêutica imediata
Caso 2
Atenção: As questões de números 4 e 5 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 68 anos é trazido ao pronto socorro com história de hemiparesia esquerda desde o
momento em que acordou pela manhã. Refere ser hipertenso e diabético há 5 anos em uso irregular
de captopril 75 mg/dia e glibenclamida 5 mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Nega história de
trauma.
Ao Exame Físico: Bom estado geral, eupneico, corado, hidratado, desorientado. Glasgow 14
PA= 172 x 100 mmHg FC= 88 bpm sat O2= 95%
CV= BRNF sem sopros P= MV+ s/ RA
Hemiparesia esquerda completa de predomínio braquial.
QUESTÃO 4.
Cite os dois exames que devem ser solicitados imediatamente na sala de
emergência.
Você recebe os seguintes resultados:
ECG= ritmo sinusal, sem evidências de alterações isquêmicas. Hipertrofia ventricular
esquerda.
Tomografia de crânio = normal.
Na= 138 mEq/L, K= 4,4 mEq/L, U= 39 mg/dL Cr= 1,2 mg/dL glicemia = 175 mg/dL
Hb= 14,1 g/dL Leuco= 5600/mm3 plaq = 156.000/mm3
Coagulograma normal
QUESTÃO 5. Faça uma prescrição para este paciente para as próximas 12 horas.
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Caso 3
Atenção: As questões de números 6 a 8 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 35 anos, diabético tipo 1 em uso de 40 UI de insulina NPH por dia, com insuficiência renal
crônica dialítica em diálise peritoneal (anúrico), amaurótico e com disestesias em bota em membros
inferiores procurou o pronto socorro com queixa de febre de 39ºC, mal estar, inapetência, fraqueza e
dor abdominal difusa há 2 dias. Hoje a dor concentrou-se em fossa ilíaca direita.
Ao exame físico:
REG, Boa perfusão periférica, corado, desidratado, acianótico, febril (38,5ºC)
Glasgow 15 sem déficits
FC = 120 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 35 ipm
MV presente e bilateral s/RA; BRNF sem sopros em 2T
Abdome com descompressão brusca positivo em fossa ilíaca direita
Ver exames de entrada na tabela
Recebeu antibióticos e 2000 mL de solução salina 0,9% com melhora da PA para 110x70 mmHg e
FC = 100 bpm. Foi levado ao centro cirúrgico para realizar apendicectomia. Recebeu no
intraoperatório 4000 mL de Ringer lactato. No pós operatório o paciente foi levado para a UTI:
Extubado, FR = 25, FC = 110 bpm, PA = 120x80 mmHg, boa perfusão periférica.
Confortável, sem dor; com incisão para apendicectomia de bom aspecto. Os exames do pósoperatório são exibidos na tabela abaixo.
EXAMES
Entrada
Hb (g/dL)
Leucócitos (cels/mL)
Plaquetas (un/mL)
pH
PaO2 (mm Hg)
PaCO2 (mm Hg)
SBE (mEq/L)
HCO3 (mEq/L)
Sat O2 (%)
Lactato – mg/dL (mEq/L)
Na (mEq/L)
Cl (mEq/L)
K (mEq/L)
Glicemia (mg/dL)
Albumina (g/dL)
Pós operatório
10,9
22000 c/desvio E
350000
7,34
90
30
-8
14
98
18 (2)
7,29
110
25
- 16
9
27 (3)
130
109
4,0
120
3,0
QUESTÃO 6. Cite o diagnóstico sindrômico deste paciente na admissão.
QUESTÃO 7. Cite o principal motivo da piora da acidose metabólica deste paciente no pós
operatório
QUESTÃO 8. Cite as 3 principais medidas a serem tomadas para evitar a piora da acidose
metabólica
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Caso 4
Atenção: As questões de números 9 a 12 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 72 anos, procurou o pronto socorro com história de mal estar, dor abdominal em
hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há 2 dias. Ao exame físico:
Ictérico 2+/4+, desidratado 3+/4+, corado, regular perfusão periférica
FC = 130 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 45 ipm
Abdome com dor à palpação profunda de hipocôndrio direito, com sinal de Murphy positivo
Radiografia de abdome e tórax normal
Ultrassonografia de abdome com vesícula biliar distendida, líquido peri-vesicular, paredes
delaminadas e um cálculo impactado no infundíbulo.
Paciente recebeu 3000 mL de solução salina, ceftriaxona, metronidazol e necessitou de noradrenalina
até 0,4 mcg/Kg/minuto para atingir um PAm = 70 mmHg. Foi levado ao centro cirúrgico, onde foi
realizada colecistectomia clássica. Introduzido cateter central, recebeu mais 8000 mL de solução
fisiológica e urinou 200 mL em 4 horas de cirurgia. Foi levado para UTI em ventilação mecânica.
Exame físico: curativo em incisão infra costal à direita, extremidades pálidas e temperatura
central = 34,8ºC
Noradrenalina = 0,8 mcg/kg/minuto
PAm = 65 mm Hg
PVC = 18 mm Hg
Volume corrente = 400 mL
FR = 16
PEEP = 5 cm H2O
FiO2 = 0,5
Gasometrias coletadas:
Arterial
pH 7,30
PCO2 32
PO2 80
HCO3 10
Sat O2 96
SBE- 15
Lactato 80 (8,9)
Venosa
7,32
35mm Hg
45mm Hg
12 mEq/L
75%
- 14mEq/L
84 (8,9)mg/dL (mEq/L)
Creatinina = 2,5 mg/dL
Hb = 10,5 g/dL
Leuco = 29000 com desvio à E
Plaquetas = 60000
Bilirrubinas totais = 8,0, direta = 6 mg/dL
Realizada expansão volêmica com 1500 mL de solução salina 0,9% colhidas novas gasometrias
após 90 minutos das primeiras (com a mesma ventilação):
Gasometrias coletadas:
Arterial
pH 7,29
PCO2 31
PO2 65
HCO3 10
Sat O2 94
SBE - 19
Lactato 72 (8)
Venosa
7,33
33mm Hg
40mm Hg
12mEq/L
70%
- 19mEq/l
72 (8)g/dL (mEq/L)
QUESTÃO 9. Cite o(s) diagnósticos sindrômico(s) e etiológico(s).
QUESTÃO 10. Você concorda com a última expansão volêmica na UTI com 1500 mL? Justifique
sucintamente.
(continua na próxima página)
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(continuação do Caso 4)
Após 48 horas o paciente está acordado, confortável, sem queixa de dor, oligúrico (300 mL nas
últimas 24 horas) e ventilando com pressão de suporte = 6 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O e FiO2 = 0,4
(Volume corrente = 400 mL e FR = 19). Sem uso de vasopressores, inotrópicos ou expansão
volêmica há mais de 12 horas.
PVC = 20 mm Hg; PAm = 80 mm Hg; FC = 80 bpm
Exame físico inalterado em relação ao último.
Radiografia de tórax abaixo:
Gasometrias coletadas:
Arterial
pH
7,36
PCO2
36
PO2
62
HCO3
17
Sat O2
94
SBE
-9
Lactato
27 (3)
Venosa
7,37
39
35
18
67
-9
28 (3)
mm Hg
mm Hg
mEq/L
%
mEq/L
mg/dL (mEq/L)
Creatinina = 2,8 mg/dL
Uréia = 90 mg/dL
Hb = 10,5 g/dL
Leuco = 21000/mm3 com desvio à esquerda
Plaquetas = 52000/mm3
Bilirrubinas totais = 9,0 mg/dL, direta = 7,5 mg/dL
QUESTÃO 11. Cite a conduta mais adequada em relação ao suporte hemodinâmico e renal deste
paciente.
QUESTÃO 12. Cite conduta mais adequada em relação ao suporte respiratório deste paciente.
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Caso 5
Atenção: As questões de números 13 a 20 referem-se ao caso abaixo.
São apresentados abaixo alguns pacientes com distúrbios de coagulação.
Considere como valores de referência:
TP
tempo de protrombina
18 a 22 segundos
TTPA
tempo de tromboplastina parcial ativada
25 a 35 segundos
TS
tempo de sangramento
2 a 7 minutos
Paciente 1: Mulher de 55 anos, portadora de diabetes, hipertensão, dislipidemia, osteoartrose e
depressão, apresenta algumas petéquias e gengivorragia.
Os exames mostram creatinina de 1,1 mg/dL, 150.000 plaquetas/mm3, TP = 20”, TTPA =30” e TS =
11 min.
QUESTÃO 13. Cite a provável fisiopatologia do distúrbio de coagulação.
QUESTÃO 14. Cite a provável etiologia deste distúrbio.
Paciente 2: Homem de 50 anos, em acompanhamento por neoplasia de pâncreas, apresenta
petéquias e gengivorragia. Os exames mostram TP = 32”, TTPA = 45”, 45.000 plaquetas/mm3 e
D-dímero elevado.
QUESTÃO 15. Cite a provável causa deste distúrbio.
QUESTÃO 16. Cite o provável achado no esfregaço de sangue periférico.
Paciente 3: Mulher de 35 anos com quadro há 1 ano de acidente vascular cerebral isquêmico e sem
uso de quaisquer medicamentos apresenta 95.000 plaquetas/mm3, TP = 20” e TTPA = 47” que
permaneceu igual após diluição 1:1 com plasma normal.
QUESTÃO 17. Cite a provável etiologia deste distúrbio.
QUESTÃO 18. Cite dois outros achados clínicos que poderiam ser encontrados nesta paciente.
Paciente 4: Homem de 20 anos apresenta hematomas em membros inferiores. Os exames mostram
350.000 plaquetas/mm3, TS = 4 min, TP = 21” e TTPA = 47” que após diluição 1:1 com plasma fresco
passou a valer 30”.
QUESTÃO 19. Cite a provável etiologia deste distúrbio.
Paciente 5: Mulher de 25 anos , apresenta petéquias palpáveis em membros inferiores.
Os exames mostram 280.000 plaquetas/mm3, TP = 19”, TTPA = 26”.
QUESTÃO 20. Cite o provável diagnóstico clínico.
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Caso 6
Atenção: As questões de números 21 a 23 referem-se ao caso abaixo.
A seguir são apresentados 2 pacientes com crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas:
Paciente 1
Homem de 17 anos, com história de crises convulsivas há 3 anos, não controladas com
anticonvulsivantes, além ganho de peso progressivo. As crises ocorrem, preferencialmente,
durante a madrugada ou no período matinal, antes do café da manhã. Ocasionalmente, o
paciente apresenta, antes das refeições ou após exercícios, episódios de sudorese, palpitação e
fraqueza, que melhoram com a ingestão de alimentos. Deu entrada no pronto socorro após crise
convulsiva. Paciente encontrava-se em estado pós ictal, confuso, pálido, sudorêico, FC= 100 bpm
PA= 135x80mmHg . Restante do exame físico normal.
Paciente 2
Homem de 15 anos deu entrada no pronto socorro devido a crise convulsiva . Após
hidantalização, o paciente encontrava-se consciente e orientado. Negava febre, uso de
substâncias ilícitas, doenças crônicas e convulsões prévias. Informava que, há 2 anos, vinha
apresentando parestesias em extremidades e espasmos musculares relacionados a esforço
físico. Exame físico: normal exceto reflexos exacerbados e fundo de olho com suspeita de
papiledema bilateral. A tomografia de crânio revelou calcificações dos núcleos da base e ausência
de lesões expansivas.
QUESTÃO 21. Cite a hipótese diagnóstica para a causa da crise convulsiva para cada um dos dois
pacientes.
QUESTÃO 22. Cite como confirmar as hipóteses diagnósticas.
QUESTÃO 23. Baseado na história clínica, cite a provável origem etiológica das causas das crises
convulsivas e como confirmar esses diagnósticos.
Caso 7
Atenção: A questão de número 24 refere-se ao caso abaixo.
Homem de 85 anos, internado há 1 dia por infecção de trato urinário por Echerichia coli
multissenssível, em uso de ciprofloxacino 500 mg 12/12h. Houve remissão da febre e disúria, mas
evolui com piora do estado geral. Passou a noite acordado segundo o acompanhante de quarto,
inquieto e preocupado, pois não esquecia que estava no hospital e insistia em voltar para sua casa.
Durante a noite teve suas mãos restringidas, pois retirou o acesso venoso por 2 vezes. Pela manhã
está sonolento e pouco colaborativo.
Antecedentes pessoais: Depressão, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, insuficiência cardíaca
classe funcional II.
Em uso de amitriptilina 75 mg a noite, carvedilol 25 mg 2x dia, enalapril 5 mg 2x dia, furosemida 40
mg dia, digoxina 0,25 mg dia, AAS 100 mg dia e sinvastatina 20 mg/dia.
Exame Clínico: REG, sonolento (Glasgow 14), corado, desidratado, acianótico e eupneico.
PA=140x60 mmHg, FC=54 bpm, FR=22 ipm, T= 37º C, mãos restritas
Cardiológico: bulhas rítmicas Sopro sistólico ++/6+ em foco mitral.
Respiratório: Murmúrios vesiculares sem ruidos adventicios
Abdome: normotenso e indolor à palpação. Sem visceromegalias ao exame.
Membros inferiores: sem edemas nem empastamento de panturrilhas.
Neurológico: sem deficits focais e sem rigidez de nuca.
Exames complementares: Na=138 mEq/L, K=4,1 mEq/L, Cálcio total= 10,1 mEq/L,
Glicemia=98 mg/dL, uréia=80 mg/dL, creatinina=1,2 mg/dL TGO= 34 mg/dL e TGP=29 mg/dL,
Hemoglobina=13,1 g/L, Leucócitos=15.800 cel/mm3 e Plaquetas=220.000/mm3.
QUESTÃO 24. Cite a conduta neste momento.
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Caso 8
Atenção: As questões de número 25 a 29 referem-se ao caso abaixo.
Em uma metanálise comparando-se o uso de betabloqueadores com outros anti-hipertensivos ou
placebo para o tratamento inicial de hipertensão arterial, parte dos resultados são representados na
figura abaixo:
Betabloq
Outras drogas
Adaptado de The Cochrane Library 2007, Issue 1; Circulation May 20, 2008
Houve um aumento de 0,2% na incidência de acidentes vasculares cerebrais (AVC) no grupo que
usou betabloqueadores em relação ao grupo que usou outras drogas, com Risco Relativo (RR): 1,16
(IC95%: 1,04-1,30).
Quando comparado com o placebo, o uso de betabloqueadores diminui em 0,5% a incidência de
acidentes vasculares cerebrais.
Na figura acima, o que representam os seguintes símbolos
QUESTÃO 25.
QUESTÃO 26.
QUESTÃO 27.
QUESTÃO 28.
QUESTÃO 29.
- quadrado
- reta que cruza o quadrado
– losango ou diamante
Cite quantos pacientes precisam ser tratados com betabloqueador ao invés outras
drogas antihipertensivas para causar um AVC
Cite quantos AVCs são evitados a cada 1000 pacientes tratados com
betabloqueadores ao invés de placebo.
FMUSP - Residência Médica 2010 – Medicina Intensiva – Resp. Curtas - 8
Caso 9
Atenção: As questões de números 30 a 33 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 30 anos, com diagnóstico de esquizofrenia há 9 anos, encaminhado ao clínico geral para
avaliação de ganho de peso. Refere que sempre foi magro, mas que há alguns anos vem
apresentando ganho progressivo de peso. Sedentário, tabagista 1 maço por dia há 15 anos. Nega
etilismo. Atualmente em uso de fluoxetina 20 mg/dia, clonazepam 1 mg/dia e olanzapina 10 mg/dia.
Ao exame físico:
Peso= 91 Kg, alt= 1,70 m, índice de massa corpórea= 31,4 Kg/m2.
Cintura abdominal = 106 cm; PA= 130x82 mmHg
Traz os seguintes exames:
Glicemia de jejum = 134 mg/dL
Colesterol total = 265 mg/dL, HDL = 35 mg/dL, LDL= 158 mg/dL, Triglicérides = 689 mg/dL
QUESTÃO 30. Cite as duas causas provavelmente relacionadas ao ganho de peso do paciente.
O paciente foi orientado a realizar dieta hipocalórica e hipogordurosa, além de iniciar atividade física.
Retorna ao consultório após 3 meses. Peso atual = 94 Kg. Traz os seguintes exames:
Glicemia de jejum = 159 mg/dL
Hemoglobina glicada = 7,3%
Colesterol total = 274 mg/dL, HDL= 36 mg/dL, LDL = 159 mg/dL, Triglicérides = 789 mg/dL
Na= 135 mEq/L, K= 3,9 mEq/L, U=38mg/dL, Cr= 1,1 mg/dL, Ácido úrico = 8,0 mg/dL
TGO = 34, TGP = 65, CPK= 184
Hb= 14,8 g/L, Leuco = 5400/mm3, Plaquetas = 234.000/mm3
QUESTÃO 31. Cite quais medicações devem ser prescritas neste momento.
QUESTÃO 32. Cite quais orientações devem ser fornecidas ao paciente em relação aos efeitos
colaterais das medicações prescritas.
QUESTÃO 33. O médico assistente decide prescrever uma medicação para o tratamento da
obesidade. Cite a medicação inicial mais segura para este paciente.
FMUSP - Residência Médica 2010 – Medicina Intensiva – Resp. Curtas - 9
Casos 10 e 11
Atenção: As questões de números 34 a 39 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 22 anos, préviamente hígido, procurou pronto socorro em 23/07/2009 por apresentar, há 4
dias, mialgia e há 2 dias febre (39º - 40ºC), tosse seca, dispnéia de piora progressiva, cefaléia e
inapetência. Ao exame físico:
Em REG, corado, hidratado e boa perfusão periférica.Temperatura = 39 ºC
PA = 80 / 40 mm Hg; FC = 120 batimentos/min; FR= 30 inspirações por minuto
Pulmões: MV+ com Estertores crepitantes em todo hemitórax esquerdo e na base direita.
Sem outras alterações ao exame físico.
A radiografia de entrada é apresentada abaixo:
Introduzido ceftriaxone e claritromicina (D0 - 23/07), realizada expansão volêmica com 3000 mL de
solução salina 0,9%, com melhora da PA para 100x60 mm Hg e FC = 108 batimentos por minuto.
QUESTÃO 34. Cite o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s) e etiológico(s) que podemos fazer até este
ponto.
QUESTÃO 35. Você concorda com a terapia empregada? Porque?
O paciente foi transferido para UTI , onde foram colhidos exames:
Usando máscara com sistema de não re-inalação e fluxo de 15 L/minuto.
pH = 7,28
PaO2 = 110 mmHg
PaCO2 = 28 mmHg
HCO3 = 8 mEq/L
SBE = - 26 mEq/L
SatO2 = 94%
Lactato = 27 mg/dL (3 mEq/L)
Creatinina = 3,4 mg/dL
Hb = 14 g/L
3
Leucócitos = 9000 cel / mm
Plaquetas = 90000
DHL = 7000
ELISA anti-HIV negativo
(continua na próxima página)
FMUSP - Residência Médica 2010 – Medicina Intensiva – Resp. Curtas - 10
(continuação dos Casos 10 e 11)
Ao exame físico:
REG, dispneico (FR = 40 insp / minuto), extremidades bem perfundidas
PA = 70x40 mmHg; FC = 140 bpm
Realizada intubação orotraqueal, passado cateter arterial, venoso central e realizada nova radiografia:
Iniciada infusão de noradrenalina 0,1 mcg/kg de peso ideal/minuto (peso ideal calculado pela formula
do NIH de 65 kg) e titulada até PAm = 65 mmHg. Após 3h destas intervenções, o paciente
encontrava-se anúrico e com as seguintes medidas:
PAm = 65 mmHg
FC = 105 bpm
PVC = 15 mmHg (em linha axilar média)
ScvO2 = 65%
pH = 7,02
PaO2 = 40 mmHg
PaCO2 = 60 mmHg
SBE = - 28 mEq/L
Anúrico
Ventilação Mecânica:
VC = 550 mL
FR = 26 ipm
PEEP = 10 cm H2O
Pplat = 47 cm H2O (pausa = 2 seg)
FiO2 = 1
QUESTÃO 36. Cite como conduzir a ventilação mecânica deste paciente
Após 4 horas de ventilação protetora com FiO2 = 1 as gasometrias arterial e venosa do paciente
eram:
pHa = 7,01
PaO2 = 38 mmHg
PaCO2 = 75 mmHg
SBEa = - 29
mEq/L
Lactato = 1,5 mEq/L
pHv = 7,01
PvO2 = 30 mmHg
PvCO2 = 79 mmHg
SBEa = - 30
mEq/L
QUESTÃO 37.
Cite três intervenções que possam corrigir a situação respiratória atual deste
paciente.
QUESTÃO 38. Cite como conduzir a reanimação hemodinâmica deste paciente nas próximas
horas.
QUESTÃO 39. Cite três intervenções que poderiam ser realizadas em relação à acidemia deste
paciente.
FMUSP - Residência Médica 2010 – Medicina Intensiva – Resp. Curtas - 11
Caso 12
Atenção: As questões de números 40 a 42 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 56 anos, portador de hipertensão em uso de captopril e amlodipina e diabético sob
controle dietético, foi admitido no PS de um grande hospital terciário às 6 horas da manhã com queixa
de dor torácica opressiva de forte intensidade com irradiação para o dorso acompanhada de sudorese
e falta de ar. A dor torácica o acordou por volta da meia-noite, piorando desde o seu aparecimento. O
exame físico de admissão mostrava PA: 180x100 mmHg, FC: 80 bpm Sat O2: 94% (AA). A ausculta
cardíaca mostrava RCR com sopro mesositólico suave em foco mitral +/4+ com irradiacao axilar. A
ausculta pulmonar mostrava MV bilatateral com ESC em bases de AHT. O ECG aparece a seguir.
QUESTÃO 40. Cite a melhor forma de tratamento para esse paciente, justificando sucintamente.
QUESTÃO 41. Cite as medicações a serem administradas para esse paciente nesse momento.
Após tratamento bem sucedido, o paciente apresentou piora progressiva da dispneia ao longo da
semana seguinte associada a tosse seca mais intensa ao decúbito. A ausculta pulmonar evidenciava
a presença de estertores em metade inferior de AHT. A ausculta cardíaca mostrava sopro sistólico
regurgitativo mitral ++/4+. PA: 90x60 mmHg, FC 108 rítmico, Sat: 90% com catéter de O2. O ECG
segue abaixo.
QUESTÃO 42. Cite a principal hipótese diagnóstica para a piora clínica desse paciente e qual seria
a melhor conduta terapêutica para essa hipóteses
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Caso 13
Atenção: As questões de números 43 a 45 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 65 anos, com neoplasia de próstata metastática para ossos (coluna torácica e lombar) e
derrame pleural neoplásico pequeno à direita, em atendimento domiciliar. Paraplégico há dois anos
por desabamento de lesão metastática na oitava vértebra torácica. Diminuiu a ingesta nos últimos 10
dias e não se alimenta há 4dias. Queixa-se de náuseas, vômitos pós prandiais e astenia.
Atualmente em uso de: morfina 60mg/dia, dipirona 4g/dia, naproxeno 750mg/dia, gabapentina
600mg/dia, bisacodil 30mg/dia, bromoprida 30mg/dia.
Karnowski = 50 até 7 dias atrás (ajudava no auto cuidado).
Exame físico: MEG, caquético, descorado, desidratado, eupnéico, Temp=35,5ºC, PA=88x50mmHg,
FC=102 bpm, FR=20 ipm, sat O2=90% ar ambiente.
Resp: MV diminuído na base D
Abd: escavado, colon esquerdo palpável, toque retal com fezes endurecidas na ampola.
OA: Atrofia muscular, dor à mobilização do tronco (nível de T8)
Pele: úlcera de pressão sacral grau IV, sem sinal de infecção.
Neuro: sonolento, orientado. Paraplegia com nível sensitivo-motor em T8. Dor torácica em faixa nesse
nível, nota 7 em 10.
Sem condições de acesso venoso periférico.
QUESTÃO 43. Cite três causas possíveis para a náusea.
QUESTÃO 44. Cite a via de administração mais adequada para hidratar e medicar este paciente
num primeiro momento no domicílio.
Ainda desidratado +, inapetente, com dor score 5, conseguiu transporte para o hospital 24h depois.
Na admissão, os exames colhidos mostraram:
Hb/Ht=6,5g/dL/23%, leucograma e plaquetas normais
Glicemia=72g/dL,
U/C=20/0,4 mg/dL,
Na/K=147/3,4 mEq/L, albumina=3,0 g/dL, P:1,2 mg/dL;
Mg:0,9 mg/dL; Cai: 3,9 mg/dL; Urina I com sedimento inocente.
Foi internado para compensação clínica,com a seguinte prescrição.
QUESTÃO 45. Classifique os itens da prescrição como adequados (A) ou inadequados (I) e
comente os inadequados, suscintamente.
a - Solução fisiológica 1000ml IV rápido
b - Metoclopramida 10mg IV de 8 em 8h
c - Morfina 10mg IV de 4 em 4h
d - Enteroclisma com solução glicerinada VR 1000ml
e - SG10% 1000ml + NaCl 20% 30ml + KCl19,1% 10ml IV de 8 em 8h
f - Concentrado de hemácias 2 unidades IV
g - Passagem de sonda nasoenteral
h - Dieta por sonda 1200mL + água 800mL ao dia
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Caso 14
Atenção: As questões de números 46 e 47 referem-se ao caso abaixo.
Mulher de 59 anos, refere obstipação intestinal crônica com piora há 2 anos. Tem antecedente de
fratura de vértebra após queda da própria altura há 1 ano. Ex- tabagista (1 maço por dia durante 20
anos). Nega etilismo.
Traz os seguintes exames:
Na = 139 mEq/L, K= 4,5 mEq/L, U= 28 mg/dL, Cr= 0,9 mg/dL, Ca total = 11,8 mg/dL,
Ca iônico = 5,9 mg/dL, P = 2,3 mg/dL
Hb = 11,5 g/L, Leuco = 6500/mm3, Plaquetas = 189.000/mm3.
Exame físico sem alterações, exceto discreta dor à palpação de coluna lombar.
QUESTÃO 46. Cite três hipóteses diagnósticas para este caso.
QUESTÃO 47. Cite o próximo exame a ser solicitado para elucidação diagnóstica.
Caso 15
Atenção: As questões de números 48 a 50 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 40 anos apresenta quadro de diarréia e, após 2 semanas, inicia fraqueza simétrica em
membros inferiores, que em seguida acomete membros superiores culminando com dificuldade
respiratória, sendo necessário entubação traqueal e ventilação mecânica.
Ao exame físico chamava atenção diminuição dos reflexos profundos.
Pressão arterial que oscilava de 160 x 110 mmHg a 110x 60 mmHg
Bexigoma, sendo necessário sondagem vesical.
Hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia e CPK foram normais.
Na coprocultura isolou-se Campylobacter jejuni , sendo introduzido ciprofloxacina.
QUESTÃO 48. Cite a principal hipótese diagnóstica.
QUESTÃO 49. Cite dois exames que poderiam corroborar a hipótese diagnóstica, descrevendo os
prováveis resultados.
QUESTÃO 50. Cite as duas principais condutas terapêuticas a serem adotadas.
Caso 16
Atenção: A questão de número 51 refere-se ao caso abaixo.
Homem de 70 anos com queixa de dor lombar de início há 15 dias, de moderada intensidade, sem
irradiação, que piora com esforço físico e no final do dia e melhora com repouso. Procurou o pronto
socorro há 5 dias, onde realizou radiografia de coluna que tinha apenas “bico de papagaio”, segundo
o médico que o atendeu. Foi receitado AINH sem melhora importante do quadro.
Paciente obeso, com hipertensão arterial controlada com captopril e trabalha com entregas para uma
farmácia de manipulação.
Ao exame: corado, hidratado, cardiopulmonar sem alterações, abdome inocente; sem déficits motores
ou sensitivos de MMII, Lasègue negativo bilateralmente. Dor a palpação de apófises espinhosas das
vértebras da coluna lombar
Trouxe alguns exames solicitados pelo seu cardiologista há 3 meses, que não foram avaliados ainda:
Colesterol total: 178 mg/dL; LDL: 132 mg/dL; HDL: 33 mg/dL; Creatinina:0,98 mg/dL; Na:141 mEq/L;
K:4,2 mEq/L; glicemia:99 mg/dL; PSA total: 29,8 mg/dL (valor normal até 4mg/dL).
QUESTÃO 51. Cite como deve ser a condução a partir desse momento.
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Caso 17
Atenção: As questões de números 52 a 54 referem-se ao caso abaixo.
Um homem de 38 anos, internado na enfermaria de hematologia para tratamento de leucemia aguda,
recebeu quimioterapia há 10 dias. A equipe de cirurgia geral foi chamada para avaliar o paciente que
referia dor abdominal, principalmente em flanco e fossa ilíaca direita e queda do estado geral há 24
horas. Ao exame físico observou-se abdome distendido, ruídos hidro-aéreos ausentes, dor à palpação
abdominal difusa mais acentuada em flanco e fossa ilíaca direita. O paciente relatava náuseas e
vômitos. O hemograma demonstrava neutropenia. A figura abaixo representa a tomografia abdominal.
Achados: espessamento da prede do ceco, espessamento da parede do colon descendente,
borramento da gordura pericecal.
QUESTÃO 52. Qual é o diagnóstico mais provável ?
QUESTÃO 53. Cite dois fatores associados a neutropenia e que justificam a hipótese diagnóstica.
QUESTÃO 54. Qual é a conduta a ser adotada ?
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Caso 18
Atenção: As questões de números 55 e 56 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 78 anos, será submetido a enxerto ilíaco–femoral esquerdo por isquemia crítica de
membro inferior esquerdo. Refere dor em repouso em membro inferior esquerdo, com piora
importante ao deambular poucos metros.
Antecedentes: Ex-tabagista 60 anos.maço; hipertensão arterial; hipertrigliceridemia
IAM há 9 meses, sendo feito cateterismo e colocado um stent não farmacológico.
Em uso de: AAS; Clopidogrel; ciprofibrato; verapamil e ramipril
Exames: função renal normal; hemograma normal; eletrólitos normais; radiografia de tórax normal
ECG com área inativa antero-septal; Ecocardiograma: FE:66%, hipocinesia septal e alteração de
relaxamento ventricular
Exame Clínico: PA: 130x88 mmHg; FC: 88bpm; Cianose de pododáctilos e ausência de pulsos em
membro inferior esquerdo
QUESTÃO 55. Cite como deve ser o manejo farmacológico desse paciente no perioperatório.
Este paciente evoluiu no segundo pós operatório com queda da satO2. Exame clínico:
PA: 120x80 mmHg; FC: 96bpm; exame cardíaco e pulmonar sem alteração; abdome bastante
doloroso no local da cicatriz cirúrgica, descompressão brusca negativa, ruídos hidroaéreos presentes,
evacuou pela manhã. Radiografia de tórax sem sinais de congestão ou infecção. Radiografia de
abdome normal. ECG sem alterações com relação ao realizado no pré-operatório. Hemograma,
eletrólitos, uréia e creatinina normais
QUESTÃO 56. Cite três possíveis causas para hipoxemia pós operatória
Caso 19
Atenção: As questões de números 57 a 58 referem-se ao caso abaixo.
Uma mulher de 32 anos, hipertensa há 2 anos, refere atualmente dificuldade para controlar o quadro
com hipotensores usuais. Ao exame físico: apresenta sopro sistólico abdominal; restante do exame
normal. PA: 180x120 mmhg FC: 82bpm. Exames laboratoriais: creatinina: 1,0mg/dL Na: 138 mEq/L,
K: 4,1 mEq/L. Renina periférica: 19 (nl até 6 ng/mL/hora)
QUESTÃO 57. Cite os exames mais indicados para identificar a causa da hipertensão arterial.
QUESTÃO 58. Qual tipo de lesão anátomo-patológica deve estar associada ao presente caso?
QUESTÃO 59. Qual é a conduta terapêutica?
Caso 20
Atenção: As questões de números 60 e 61 referem-se ao caso abaixo.
Um homem de 75 anos, tabagista de 1 maço de cigarro/dia há 50 anos, hipertenso, com queixa de
claudicação intermitente em panturrilhas para 300 metros há 1 ano. Revascularização do miocárdio
há 10 anos. Ao exame físico: ausência de pulsos femorais, poplíteos e distais bilateralmente. Sem
outras alterações.
QUESTÃO 60.
Quais são os exames de imagem a serem solicitados para o diagnóstico e
planejamento terapêutico?
QUESTÃO 61.
Quais são as alternativas para o tratamento?
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