1 - Oncoanestesia

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1 - Oncoanestesia

www.oncoanestesia.org
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil – E. P. E.
Serviço de Anestesiologia
Procedimentos 2007
Procedimentos e Protocolos
utilizados em Anestesia Clínica
e Analgesia do Pós-Operatório
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil – E. P. E.
Serviço de Anestesiologia
José M. Caseiro
Isabel Serralheiro
Luís Medeiros
Isabel Teles
Maria de Lurdes Regateiro
Manuela Afonso
Jorge Valentim
Carmen Mendes
Nuno Serrano
Gioconda S. Coelho
Micaela Peixoto
Paula Costa
Filipa Bento
Cláudia Armada
M. Amélia Saraiva
Rita Ferreira
Marta Bernardino
Margarida Pascoal de Carvalho
Amparo Costa
Ana Gaspar
Luis Filipe Farinha
Secretária Administrativa
Dina Dias
ÍNDICE
PARTE I
PROCEDIMENTOS EM ANESTESIA CLÍNICA
1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório
– População Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório
– População Pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Suporte Básico e Avançado de Vida
...................................................
4. Disritmias Cardíacas Frequentes em Período Perioperatório
5. Hipertensão Arterial Perioperatória
6. Hipotensão Arterial Grave
7. Edema Agudo do Pulmão
8. Broncospasmo
9. Laringospasmo
10. Mal Asmático
...................................................
.................................................................
...................................................................
....................................................................................
...................................................................................
.....................................................................................
11. Reacções Anafilácticas e Anafilactóides
12. Alergia ao Látex
............................................
................................................................................
13. Aspiração de Vómito
14. Hipertermia Maligna
..........................................................................
..........................................................................
15. Antiagregantes Plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia
16. Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
17. Diabetes
.............
................
...........................
............................................................................................
PARTE II
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51
63
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ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA
Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório.
Unidade de Dor Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Protocolos de Analgesia Convencional
.....................................................
Protocolos de Analgesia Não-Convencional
Protocolos em Fast-Track Surgery
..............................................
............................................................
PARTE III
TABELAS, ALGORITMOS, ANEXOS E CHECKLIST
ÍNDICE REMISSIVO
..........................
...........................................................................
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189
209
215
253
Existe uma meta, mas não há caminho; o que chamamos caminho não passa de hesitação
Franz Kafka
PREFÁCIO
Era absolutamente inimaginável o efeito que a edição de 2006 deste
manual veio a provocar. Esgotada que foi, rapidamente, a distribuição dos 1.500 volumes que foram produzidos, têm-se sucedido os telefonemas e os contactos para o nosso Serviço na esperança de ter
sido guardado qualquer pequeno stock que permitisse aos atrasados
conseguir ainda algum livro sobrevivente. Curiosamente, o interesse
estendeu-se muito para além dos anestesistas e as manifestações de
aplauso pela iniciativa têm-nos chegado um pouco de todo lado, com
colegas de várias especialidades e também enfermeiros a pretenderem obter um exemplar. Até mesmo duas livrarias nos telefonaram a
procurar saber se havia preço de capa para a obra e se pretendíamos
colocá-la à venda.
Seria desnecessário estar aqui a invocar o prazer e o orgulho que,
sem falsas modéstias e humildemente, sentimos em toda esta procura, sem perdermos de vista a realidade e os limites da dimensão do
que tudo isto representa, mas, o que desejamos de facto salientar,
é a responsabilidade com que queremos encarar este projecto e nele
encontrar motivos para continuarmos a crescer como Serviço de
Anestesiologia e, portanto, como equipa de trabalho em todas as
suas vertentes, desde a da qualidade assistencial à da produção científica e à da formação contínua em que fazemos questão de nos sentirmos permanentemente envolvidos na dupla qualidade de formandos e de formadores.
As críticas – também as houve – foram tão bem vindas como os elogios, mesmo quando de pessoas a quem não se conhece qualquer trabalho deste tipo, até porque os maiores críticos do que temos vindo
a fazer somos nós próprios, com a preocupação de elevarmos o nível
de exigência e de melhorarmos sistematicamente o produto final.
Sabemos perfeitamente onde queremos chegar, mas estamos ainda,
hesitantemente, a procurar o melhor caminho para o fazer.
Este ano, para além de ter sido garantida a duplicação da tiragem
para 3.000 exemplares e da atenta revisão que se fez de todos os capítulos, mantivémos igual o que não mudou e acrescentámos o que
passou a constituir procedimento interno. É o caso da diabetes, do
Procedimentos em Anestesia Clínica
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alargamento do tema dos antiagregantes de forma a incluir também
os anticoagulantes e ainda da profunda remodelação que sofreram os
protocolos terapêuticos da Unidade de Dor Aguda.
No que diz respeito às práticas de manutenção ou de suspensão dos
antiagregantes plaquetários, a preceder o acto cirúrgico ou a realização de uma técnica de bloqueio regional, tomámos a decisão de
aderirmos incondicionalmente às conclusões que vierem a ser tomadas pelo excelente Grupo de Consenso criado no seio da Sociedade
Portuguesa de Anestesiologia que, inclusivamente, tem contado também com a nossa colaboração nas sessões alargadas de discussão que
tem promovido. Até ao seu termo e à publicação do documento final,
vamos progressivamente moldando as nossas práticas ao que já pudermos ir concluindo do trabalho daquele Grupo.
Este ano, incluiremos ainda um índice remissivo que, por ser o primeiro, ficará necessariamente um pouco aquém do que desejaríamos.
De qualquer forma, existe para nós uma realidade indesmentível que
é a de nos revermos totalmente neste projecto e a de podermos,
como sempre acreditámos, confirmar que afinal é possível um serviço hospitalar ganhar uma identidade comum na sua prática assistencial, com os processos de actuação a assemelharem-se e a recolherem um acordo maioritário de todos os elementos, sem que com isso
se condicione o carácter individual e a competência de cada um. Somos os primeiros a conhecermo-nos e a perceber o que representamos como profissionais e como especialistas de anestesiologia, com
capacidades, vocações e competências naturalmente diferentes, mas
apostados em que essas características individuais não só não desapareçam como se imponham ao reconhecimento global do Serviço e
que possam ser colocadas à sua disposição de forma a que, globalmente, as tarefas assistenciais se traduzam num inequívoco benefício para os doentes.
Sigmund Freud dizia que “o sonho representa a realização de um
desejo” e, nessa perspectiva, o nosso desejo encontra-se em fase de
plena realização.
José M. Caseiro
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Se fizéssemos aquilo que somos capazes, ficaríamos literalmente surpreendidos
Thomas Edison
PREFÁCIO à 1.ª Edição
Era um desejo que mantínhamos há algum tempo, o de compilar e
divulgar os procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vão caracterizando o essencial da nossa actividade como Serviço
de Anestesiologia.
Sempre entendemos que a maior razão de existência de um Serviço
Hospitalar era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva
de acrescentar alguma coisa ao trabalho individual, estimulando a
troca de conhecimentos, a (in)formação permanente, o espírito crítico e de curiosidade científica e a obtenção de resultados que traduzissem uma boa prática global e beneficiassem os doentes.
Quando, há 16 anos, iniciámos a utilização em Portugal da técnica de
Analgesia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com
organização iríamos conseguir transformar em rotina o que na altura
era quase um atrevimento que reclamava utilização excepcional.
Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, também ela, a primeira Unidade de Dor Aguda do Pós-Operatório a nível nacional e a
PCA estava transformada numa segura e eficaz técnica de rotina de
administração de opióides.
Seguiram-se os protocolos analgésicos e a necessidade de estimular
o espírito de grupo que todos reconhecíamos existir, de forma a tornar mais evidentes os benefícios do trabalho de equipa que, com sucesso, tínhamos iniciado.
E as interrogações começaram a suceder-se: porque não termos procedimentos normalizados para a Paragem Cárdio-Respiratória? E para
a Hipertermia Maligna? E para outras situações que, quer pela sua
gravidade, quer pela rapidez de actuação que exigem, quer mesmo
pela necessidade de entreajuda que reclamam, apenas ganham em
que todos os elementos do Serviço actuem de forma similar?
O que é certo é que, passo a passo, foram surgindo vários documentos internos que motivaram acesas e interessantíssimas discussões
nas reuniões de Serviço, ao ponto de o contraditório fazer por vezes
lembrar Henrik Ibsen na sua afirmação de que “a minoria pode ter
razão, a maioria está sempre errada”.
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Curiosamente, começámos também a ser procurados por outros Serviços que nos sabendo possuidores de protocolos analgésicos e de alguns procedimentos em anestesia clínica, pretendiam ajuda ou apoio
em determinadas situações. Foi assim muitas vezes em relação aos
protocolos analgésicos, mas também o foi com a “Alergia ao Látex”,
com a “Hipertermia Maligna” ou com os “Critérios de Alta da UCPA”.
Estava, no nosso espírito, demonstrada a utilidade do trabalho para
além do espaço físico que habitávamos e da equipa que constituíamos.
O passo a seguir era trabalhoso, mas óbvio: a compilação e publicação
de tudo o que tínhamos elaborado, de forma a divulgá-lo e submetêlo a todos os que nesse documento pudessem ver alguma utilidade.
Esse passo fica agora concluído e com ele lançamos um desafio a
todos os Colegas: critiquem-nos, façam sugestões e entrem em diálogo connosco.
Da nossa parte, prometemos não deixar cair o projecto, mantê-lo actualizado e até fazê-lo crescer.
José M. Caseiro
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PARTE I
Procedimentos
em Anestesia Clínica
1. ANESTESIA EM LOCAIS REMOTOS AO BLOCO OPERATÓRIO
– POPULAÇÃO ADULTA
Conteúdo
Considerações Gerais
Sedação em adultos para Procedimentos Endoscópicos
Anestesia Geral em adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rígida
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A Anestesia Fora do Bloco Operatório pressupõe a criação de infraestruturas adequadas que permitam a realização de procedimentos
que tendem a ser cada vez mais complexos.
Os médicos dos Serviços de Anestesiologia devem estar perfeitamente
identificados com o desafio que este tipo de procedimentos coloca.
Por último, é fundamental a existência de uma organização que permita responder em tempo útil a situações de urgência e/ou emergência.
Hoje em dia, são múltiplos os procedimentos que podem e devem ser
efectuados longe de um Bloco Operatório, como, por exemplo e para
além da clássica anestesia para cirurgia do ambulatório, a anestesia
para procedimentos gastrenterológicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de intervenção, rádio ou braquiterapia, terapêutica
electroconvulsiva, no laboratório de cateterização cardíaca,
neurorradiologia, TAC e RMN.
Em cada um destes locais pode ser necessária a intervenção de um
anestesiologista e devem existir condições físicas mínimas que
permitam a localização de todo o material necessário ao procedimento em causa, quer para o médico que realiza o procedimento,
quer para o anestesiologista. Este espaço tem que permitir o livre
deambular e o fácil acesso do anestesiologista a qualquer zona do
corpo do doente e deve ser dotado de material e de condições de
monitorização mínimas, que permitam a recuperação do doente até
poder ser transferido para o serviço de origem ou ter alta do hospital. Esta área de recuperação deve ter uma fonte de oxigénio, iluminação adequada e fonte de aspiração bem como pontos de tomadas
eléctricas em quantidade suficiente.
Todos estes espaços devem ser amplos, o material disposto de forma
organizada e visível e devem ser dotados de todas as infra-estruturas
que permitam o acolhimento dos doentes de forma tranquila, eficiente e confortável.
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Deverá haver um mínimo de normas que permita a realização de técnicas anestésicas e que possam enfrentar qualquer situação de urgência numa fase inicial e antes de ser possível a transferência do doente para uma unidade mais diferenciada.
A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define
um protocolo para as condições mínimas necessárias para salas de
anestesia não cirúrgica:
1. Fonte de oxigénio de duração largamente superior à duração dos
procedimentos, bem como uma fonte secundária de emergência.
Encoraja-se a ligação da fonte de oxigénio a uma fonte central
do hospital.
2. Fonte de aspiração eficaz, sempre disponível em local facilmente
visível e acessível.
3. Sistema de despoluição eficaz para todas as situações que reclamem a manipulação de gases anestésicos.
4. Existência fundamental, em cada local, de:
• Ambu;
• Fármacos anestésicos e todo o restante material necessário à
intervenção do anestesiologista;
• Monitorização necessária. Se for conveniente a utilização de gases anestésicos, é imprescindível a existência de um carro de
anestesia em tudo semelhante aos existentes no bloco operatório e sujeito ao mesmo esquema de manutenção.
5. Deve estar disponível um número suficiente de tomadas eléctricas de parede de modo a responderem em número e qualidade
às necessidades das salas, com circuitos eléctricos isolados.
6. Deve haver material de iluminação de modo a iluminar adequadamente o doente, o carro de anestesia e os monitores. Também
deve estar disponível um sistema de iluminação munido de baterias, sempre pronto para entrar em acção se necessário.
7. Em cada localização deve haver espaço suficiente para acomodar o equipamento, o pessoal técnico e permitir um rápido acesso ao doente, ao material do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de monitorização.
8. É imprescindível a existência em cada local de um carro de
emergência, dotado de um desfibrilhador, fármacos de emergência e outro equipamento adequado à ressuscitação cardiopulmonar.
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9. Em cada local é necessário a existência de enfermeiros de anestesia. Deve haver sempre um sistema de comunicações fiável
que permita rapidamente requisitar assistência.
10. Em cada localização, devem estar presentes todos os códigos
e/ou protocolos de emergência, bem assim como outros códigos
existentes no hospital.
11. Deve estar disponível tudo o que for necessário para uma assistência pós-anestésica eficaz. Também deve estar de reserva pessoal técnico e equipamento apropriado para promover o transporte do doente para uma unidade de cuidados pós-anestésicos.
12. Devem estar disponíveis em cada local fármacos, equipamento e
protocolos escritos para tratamento da hipertermia maligna
quando agentes potencialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados.
Em todos os locais, a realização de procedimentos mais ou menos
invasivos pressupõe o recurso a várias técnicas anestésicas que vão
desde a sedação consciente até à anestesia geral.
Preparação dos doentes
Antes da realização de qualquer procedimento que exija a execução
de uma técnica anestésica, são fornecidos aos doentes documentos
que contêm todas as explicações necessárias sobre a(s) técnica(s) a
realizar, bem como as instruções, os benefícios, os riscos, as limitações e as potenciais complicações associadas aos procedimentos em
causa (Anexo 1).
A efectivação de qualquer técnica sedo-analgésica ou anestésica
deve também obrigar ao preenchimento do impresso do “consentimento informado”.
Antes da realização da anestesia/sedação, o doente deve ser avaliado. Devido ao número extremamente elevado de procedimentos que
se realiza diariamente, nos diversos locais que seguidamente descreveremos, não é prático efectuar uma consulta de anestesia personalizada antes de cada acto. Por outro lado, a deslocação ao hospital de
doentes que não vivem em locais próximos da instituição e o custo
económico que tal deslocação acarreta para o doente, determinaram
que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentes devem
preencher um questionário (Anexo 2), logo que chegam ao hospital,
antes da realização da anestesia/sedação com perguntas simples e
acessíveis que têm por objectivo despistar as patologias mais frequentes, bem como alguns hábitos dos doentes. Ao assinarem este
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documento, os doentes comprometem-se com a informação que transmitem ao médico. Há sempre um profissional (enfermeiro) disponível,
familiarizado com as dúvidas que possam aparecer e habilitado a
preencher o questionário de doentes que expressem essa vontade.
Antes da realização da sedação/anestesia, o anestesista consulta o
questionário e esclarece com o doente aspectos menos explícitos de
modo a ter uma noção do estado físico actual do doente e deste
modo seleccionar a técnica anestésica mais adequada. Nos casos de
morbilidade a exigir maior investigação, o doente é enviado à Consulta de Anestesia (Anexo 3).
A avaliação pré-anestésica efectuada no próprio dia pode colocar
problemas complexos, entre os quais o risco do doente não vir a ser
submetido ao procedimento devido à patologia associada entretanto
evidenciada. No entanto, embora haja quem defenda a realização da
avaliação pré-anestésica vários dias antes do procedimento, não há
evidência nos doentes ASA I e II de qualquer benefício neste tipo de
avaliação.
Esta avaliação permite ainda ao anestesista antever dificuldades na
realização da técnica anestésica, possibilitando-o de se precaver
com o material e fármacos necessários.
Exames complementares de diagnóstico
A realização de exames complementares de diagnóstico para a efectivação de alguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inúmeras discussões, de que não tem resultado unanimidade de procedimentos.
Hoje em dia, é do conhecimento geral que a maior parte dos exames
complementares (60% a 75% dos exames pré-operatórios pedidos) é,
do ponto de vista clínico, desnecessária, não interfere no resultado
final da intervenção, não reduz a morbilidade e não induz alterações
significativas na conduta anestésica, diagnóstica ou terapêutica. De
facto, o que determina as principais alterações nessa conduta é o estado físico actual do doente, nomeadamente quando nos referimos
às sedações.
É óbvio que perante exames complementares que suscitem eventuais
ou reais obstáculos à realização da sedação/anestesia, a mesma
deve ser adiada para uma reavaliação/preparação mais adequada do
doente.
Pretende-se que este procedimento seja o menos invasivo, o menos
agressivo e com o custo económico e social menos gravoso para o
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doente. Por isso, todos os obstáculos que não são essenciais para a
sua realização devem ser abolidos, o tempo de estadia do doente
deve ser reduzido ao mínimo e os incómodos para o doente devem
ser minimizados. Só assim teremos utentes (que muitas vezes não
estão doentes – ex: rastreio do cancro do cólon), aderentes a procedimentos em ambulatório e disponíveis para a realização de técnicas
sob anestesia/sedação.
Jejum
Qualquer que seja a técnica anestésica adoptada, o jejum de 6/8
horas para todo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem a
água, as bebidas carbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos
em pequena quantidade podem ser ingeridos até 4 horas antes do
exame. Estas indicações pressupõem doentes sem patologia gástrica
que condicione atrasos no seu esvaziamento.
Nos exames endoscópicos, nomeadamente colonoscopias, a ingestão
de grandes volumes de líquidos necessários para a preparação intestinal (2 a 4 litros), mesmo quando não respeitando integralmente o
jejum de 4 horas, não nos tem levantado problemas de regurgitação
durante a realização dos exames sob sedação profunda. Aliás, a
nossa experiência de exames duplos (endoscopia alta seguida de colonoscopia) parece indicar que estes doentes já não têm qualquer
conteúdo líquido no estômago cerca de 3 horas após o fim da ingestão da preparação intestinal.
Esta constatação está de acordo com as recomendações da “Task
Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents
to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration”, da ASA, que recomenda um jejum de 2 horas relativamente a todos os “líquidos claros”
(água, sumos de frutas sem polpa, bebidas carbonatadas, chá claro
e café). Em relação a qualquer ingestão de alimentos sólidos, o jejum
para a realização de uma técnica anestésica deve ser de 6/8 horas.
(ver tabela 9, pág. 106).
Monitorização
A monitorização mínima necessária para a realização de anestesias
fora do Bloco Operatório, respeita obrigatoriamente as mesmas exigências que a anestesia no Bloco Operatório e deve orientar-se pelas normas da ASA, que define como padrão as seguintes monitorizações:
oxigenação (através de um analisador de oxigénio do gás inspirado –
em doentes ventilados e através da oximetria de pulso), ventilação
(através do dióxido de carbono expirado), circulação (através do ECG
contínuo, tensão arterial, frequência cardíaca) e temperatura corporal.
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Em relação às sedações, os parâmetros a monitorizar obrigatoriamente são: tensão arterial e saturação periférica de O2. Defendemos
a utilização sistemática do ECG contínuo, embora, em conformidade
com as normas da ASA, possa ser utilizado apenas quando houver
patologia cardíaca associada.
Segundo a “Task Force” da ASA, todos os doentes submetidos a
sedação/analgesia devem ser monitorizados com oximetria de pulso
com os alarmes apropriados accionados. Quando possível, deve ser
determinada a tensão arterial antes do início da sedação/analgesia.
Durante o procedimento, a tensão arterial deve ser medida em intervalos regulares, tal como durante o período de recuperação.
O registo da monitorização do estado da ventilação, oxigenação e variáveis hemodinâmicas deve ser efectuado com uma frequência determinada pelo tipo e quantidade da medicação administrada, assim
como pela duração do procedimento e do estado geral do doente. No
mínimo, este registo deve ser efectuado:
•
•
•
•
•
antes do início do procedimento;
após a administração de um fármaco sedativo/analgésico;
no fim do procedimento;
na fase inicial da recuperação;
no momento da alta.
Se os registos são efectuados automaticamente, os alarmes devem
estar configurados para alertarem a equipa médica das alterações
críticas.
Recuperação
Após uma sedação/analgesia, os doentes devem ficar em observação
até não existir o risco de depressão respiratória. Os sinais vitais e a
função respiratória devem ser monitorizados a intervalos regulares,
até ao momento da alta. Os critérios de alta devem ter em conta o
risco de depressão do sistema nervoso central e cadio-respiratório,
que deve ser minimizado.
Princípios gerais
1. A área de recuperação deve estar equipada com equipamento de
monitorização e de reanimação.
2. Todos os doentes devem ser monitorizados até os critérios de alta
estarem preenchidos. A duração da monitorização deve ser individualizada dependendo do nível de sedação atingido, das condições
gerais do doente e da natureza da intervenção a que foi submetido.
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3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e
deve poder contar com um técnico de saúde, rapidamente acessível, habilitado a estabelecer uma via respiratória e a realizar
ventilação com pressão positiva.
4. O nível de consciência e os sinais vitais (incluindo a frequência e
a amplitude respiratórias na ausência de estímulo) devem ser registados a intervalos regulares. O médico responsável deve ser
avisado sempre que os sinais vitais ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.
“Guidelines” para alta
1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianças e os
doentes mentalmente incapacitados, devem apresentar um estádio
semelhante ao estádio prévio ao procedimento.
2. Os sinais vitais devem estar estáveis e dentro de limites aceitáveis.
3. São necessárias pelo menos duas horas para dar alta a doentes
submetidos a terapêutica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurar a ausência de risco de re-sedação após
terminar o efeito dos antagonistas.
4. Doentes ambulatórios só devem ter alta na presença de um adulto
responsável que acompanhe o doente até casa e seja capaz de reportar eventuais complicações pós-procedimento.
5. Aos doentes ambulatórios devem ser entregues, no momento da alta, instruções por escrito relacionadas com a dieta, medicação,
actividades e possíveis complicações a vigiar. Deve ser disponibilizado um número de telefone para usar em caso de emergência.
No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critérios de alta.
Técnica Anestésica
As técnicas anestésicas utilizadas fora do Bloco Operatório do
IPOLFG – EPE são essencialmente duas: sedação profunda (para procedimentos endoscópicos em gastrenterologia – colonoscopias,
CPREs e dilatações esofágicas e para broncoscopias flexíveis – pneumologia) e anestesia geral (para procedimentos de braquiterapia e
broncoscopias rígidas – pneumologia).
Alerta:
A não observação dos procedimentos anteriormente descritos pode
conduzir a situações de catástrofe, cujas causas mais comuns, no
que se refere às sedações, são:
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• Selecção inadequada dos doentes;
• Sobredosagem de fármacos;
• Desconhecimento/imprevidência em relação às interacções entre fármacos e à sua farmacocinética e/ou farmacodinâmica;
• Utilização excessiva de fármacos na técnica sedativa;
• Ausência de monitorização antes, durante ou após o procedimento (alta prematura, fármacos administrados em ambulatório);
• Incompetência na realização da ressuscitação cárdio-pulmonar.
SEDAÇÃO EM ADULTOS PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS
[Colonoscopias, CPREs, Dilatações Esofágicas e Broncoscopias Flexíveis]
Segundo os critérios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004,
existem quatro níveis que vão da sedação ligeira à anestesia geral:
Sedação ligeira (ansiólise): estado induzido por fármacos durante o
qual os doentes podem responder “normalmente” a ordens verbais.
As funções respiratórias e cardiovasculares não são afectadas, mas a
função cognitiva e a coordenação podem estar diminuídas.
Sedação moderada/analgesia (“sedação consciente”): depressão
da consciência induzida por fármacos, durante a qual o doente responde adequadamente a comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulação táctil ligeira. Não são necessárias manobras de
manutenção da permeabilidade da via aérea e a função respiratória
é mantida, assim como a função cardiovascular.
Sedação profunda/analgesia: depressão da consciência induzida por
fármacos, durante a qual os doentes não podem ser facilmente acordados, mas respondem adequadamente a estimulação repetida ou
dolorosa. Pode haver redução da capacidade de manutenção da função respiratória adequada, com necessidade de assistência na manutenção da permeabilidade e da ventilação. Normalmente, a função
cardiovascular está mantida.
Anestesia geral: perda de consciência induzida por fármacos, durante a qual os doentes não estão despertáveis, mesmo com estimulação dolorosa. A capacidade de manutenção da função respiratória
independente é geralmente reduzida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manutenção da permeabilidade da via respiratória e pode ser necessário o recurso à ventilação com pressão
positiva. A função cardiovascular pode estar reduzida.
Apesar de, nos níveis moderados de sedação, não ser suposto induzir-se
um grau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a integridade da sua função respiratória, deve ter-se bem presente
a noção que os cuidados anestésicos monitorizados não asseguram, só
por si, a avaliação contínua e o controlo da profundidade da sedação.
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É absolutamente indispensável a presença de um especialista que
participe nos cuidados a prestar ao doente e que esteja preparado
para avançar para uma anestesia geral quando necessário ou, em alternativa, para agir sobre um estado de sedação que se manifeste
mais profundo que o pretendido.
Os aspectos essenciais dos cuidados anestésicos monitorizados consistem na antecipação e/ou tratamento de alterações fisiológicas
que se possam instalar e na resolução de problemas de ordem clínica
que possam ocorrer durante o acto, como também na opção pela
modalidade de abordagem anestésica, pelo que o clínico que os gere
deverá ser alguém com experiência na abordagem da via aérea e no
suporte avançado de vida.
O anestesiologista é o médico especialista que detém preparação específica nesta área e em todos os cuidados acima mencionados.
Escala de Sedação de Wilson
Score
1
2
3
4
5
Descrição
Totalmente acordado e orientado
Sonolento
Olhos fechados mas agindo sob comando
Olhos fechados mas agindo sob estimulação física
Olhos fechados mas não reagindo a estímulos físicos
Objectivos de uma sedação:
• Alívio da ansiedade,
• Minimizar o desconforto físico e/ou dor,
• Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover a cooperação do doente,
• Produzir amnésia,
• Assegurar a segurança do doente.
Indicações:
• Os procedimentos a efectuar sob sedação devem ser simples,
pouco dolorosos e de curta duração.
Contra-indicações:
– Doentes críticos;
– Recém nascidos;
– Anomalias do aparelho respiratório superior que possam causar
obstrução;
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–
–
–
–
–
–
–
Alterações do centro respiratório;
Doença cardíaca grave;
Doentes com sensibilidade reduzida à retenção de CO2;
Disfunção hepática ou renal, grave;
Aumento da pressão intracraniana;
Obesidade mórbida e outras formas graves de obesidade;
Doentes com patologia neurológica que aumente o risco de
aspiração do conteúdo gástrico.
A sedação profunda é uma técnica anestésica em que se pretende
que os doentes se mantenham imóveis durante a realização dos exames, inconscientes embora despertáveis e com os reflexos de defesa
mantidos, o que permite a manutenção de uma respiração eficaz
pelos seus próprios meios. Para além disto, a sedação profunda induz
amnésia em relação ao período em que os doentes foram sedados,
permite que haja algum relaxamento muscular e atenuação da resposta do sistema nervoso simpático.
O fármaco que habitualmente utilizamos é o propofol. É um anestésico com um rápido início de acção (produz perda de consciência
em cerca de 30 segundos) e um curto tempo de recuperação. Permite manter um nível de sedação facilmente titulável, desde que manipulado por médicos experientes. Pode ser administrado em bolus
ou perfusão e.v. contínua, de acordo com a preferência do anestesiologista e com as características dos exames a realizar. As suas
principais vantagens em relação a outros fármacos são:
– Tempos de recuperação mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos
independentemente da duração da sedação);
– Colaboração do doente na transferência da mesa do exame
para o seu leito;
– Reinício mais rápido da ingestão de alimentos bem como da
actividade normal do doente.
A utilização de propofol em sedações só deve ser efectuada por anestesiologistas experientes, uma vez que a sua margem terapêutica é
relativamente estreita, com risco elevado de produzir depressão respiratória e instabilidade cardiovascular. O anestesiologista deve conhecer
profundamente a técnica endoscópica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicação com o médico que vai executar o exame.
Em Gastrenterologia
Nesta especialidade, a sedação profunda é realizada para os seguintes exames, por ordem decrescente de frequência: colonoscopias, dilatações esofágicas, CPREs (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), endoscopias altas e ecoendoscopias.
20
Habitualmente, nas dilatações esofágicas e CPREs, administramos
propofol em perfusão contínua, atendendo às características destes
exames (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incómodo permanente para o doente durante todo o exame). Já nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendoscopias, a duração dos exames é menor e os momentos dolorosos em que é preciso aprofundar
a sedação são súbitos, curtos e relativamente imprevisíveis. Assim, é
preferível administrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando
o incómodo/dor do exame o justificar.
Quer com uma ou outra destas técnicas, os doentes têm amnésia
completa durante todo o exame, acordando logo após o fim do procedimento, bem dispostos e sem dor residual.
Na nossa experiência, a administração de outros fármacos, nomeadamente opióides endovenosos, é desnecessária e até contraproducente, devido à potenciação do risco de depressão respiratória após
a finalização do exame.
Também o uso indiscriminado de oxigénio por uma sonda nasal nos parece excessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos apercebamos da repercussão respiratória de uma profundidade excessiva e por haver risco de desenvolvimento de hipercápnia
acentuada.
Em Pneumologia
Na Pneumologia utilizamos técnicas de sedação para a realização de
broncoscopias com broncoscópios flexíveis. Para a efectivação destes exames, o apoio anestésico é realizado através da indução de sedações com um grau de profundidade mais ou menos variável de
acordo com as necessidades definidas previamente. Assim, se o objectivo é colher secreções e/ou avaliar a reactividade da árvore traqueo-brônquica, é necessário mantermos a sedação num grau superficial, ao contrário do que acontece, por exemplo, quando o objectivo do exame é a realização de punções aspirativas e/ou biópsias. O
fármaco empregue continua a ser o propofol administrado em pequenas doses endovenosas e fraccionadas de acordo com as necessidades
do doente.
Como medicação suplementar é administrado concomitantemente
um anestésico local na árvore traqueo-brônquica, através do broncoscópio e corticosteróides endovenosos de acção curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona), com a finalidade de reduzir a reactividade traqueo-brônquica e consequentemente reduzir o edema
das mucosas pós-exame. Também durante a realização desta técniProcedimentos em Anestesia Clínica
21
ca, administramos oxigénio (cerca de 2 a 3 l/min – por vezes mais),
atendendo a que muitos doentes apresentam patologia pulmonar óbvia e também porque é importante manter uma reserva funcional respiratória adequada, uma vez que em alguns momentos destes exames
é natural alguma hipoxémia, consequência da partilha mútua do ar e
do broncoscópio pela árvore traqueo-brônquica. Tal como na gastrenterologia, não administramos qualquer outro fármaco sedativo e/ou
opióide juntamente com o propofol. Assim, obtemos uma recuperação
rápida do estado de consciência do doente no final do exame e uma
alta precoce (cerca de 1 hora após finalizar a broncoscopia).
Considerações finais:
Este protocolo destina-se só a anestesistas.
Os doentes sob sedação podem perder os reflexos protectores e ficarem susceptíveis a efeitos adversos, como hipoventilação, apneia, obstrução das vias respiratórias, aspiração e alterações cardiovasculares.
Em consequência de os graus de sedação se sucederem de um modo
progressivo e contínuo (consoante os medicamentos administrados,
via de administração, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), só um especialista em anestesiologia (que detém conhecimento
nas modalidades sedo-analgésicas, experiência na interpretação da
monitorização cardiológica e respiratória, treino na detecção precoce e terapêutica de possíveis complicações e formação na utilização
de fármacos antagonistas, técnicas de ventilação e de reanimação),
deverá pôr em curso este protocolo.
Tabela 1
PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.
PROTOCOLO:
Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Indução:
Manutenção:
1 – 1.5 mg/kg EV, em dose única.
6 a 8 mg/kg/hora EV, em perfusão contínua ou 20 - 50 mg
EV, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.
A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!
ANESTESIA GERAL PARA PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA
E BRONCOSCOPIA RÍGIDA
Em Braquiterapia
No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam técnicas de anestesia geral
para dois tipos de procedimentos: introdução de aplicadores para
22
césio intra-vaginal ou intra-uterino (tratamento único ou complementar de carcinomas do colo do útero e do endométrio), ou aplicação de
simuladores para administração de irídio (tratamento único ou complementar de carcinomas da pele ou das mucosas da cavidade oral).
A anestesia geral a que estes doentes são submetidos é geralmente
de curta ou média duração, pelo que se utilizam essencialmente fármacos de semi-vida curta ou média. São geralmente procedimentos
pouco dolorosos pelo que a analgesia intra e pós-operatória não obriga à administração agressiva de fármacos opióides.
A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares:
a. Os doentes têm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um
questionário pré-operatório, que permita despistar patologia associada importante, a qual deverá ser avaliada e eventualmente
bem compensada antes do procedimento a que vai ser submetido.
b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicação habitual,
que deve ser, sempre que possível, administrada antes do procedimento.
c. Durante a realização da anestesia geral, o anestesista deve ter
sempre presente que os fármacos a administrar devem permitir
uma recuperação rápida do estado de consciência, não acompanhada de dor e idealmente sem náuseas e vómitos.
d. No pós-operatório, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por um enfermeiro experiente.
e. A sala de cuidados pós-anestésicos deve ter meios de comunicação que permitam rapidamente contactar os médicos de urgência.
f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possível logo que
seja exequível, reiniciando a sua medicação habitual.
Em Pneumologia
A anestesia geral para broncoscopias rígidas, rege-se pelos mesmos
pressupostos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no
entanto particularidades que merecem alguns comentários:
a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente morbilidade associada, sendo geralmente idosos,
com mau estado de nutrição, provas funcionais respiratórias alteradas e geralmente condicionadas pela doença primitiva (tumores
23
do pulmão ou metastização pulmonar), com hábitos tabágicos que
na maior parte dos casos estão associados a essas patologias.
b. A manutenção das vias respiratórias nestes doentes é efectuada
por um broncoscópio rígido, colocado por um pneumologista, após
a indução anestésica. A colocação deste aparelho exige uma indução anestésica profunda, acompanhada de relaxamento muscular,
e uma oxigenação prévia eficaz, uma vez que a colocação do
broncoscópio rígido é muitas vezes demorada, podendo ser traumatizante.
c. A ventilação deste doentes é realizada com o apoio de um ventilador de alta frequência.
d. A manutenção da anestesia é sempre endovenosa, usando preferencialmente fármacos de curta duração de acção, uma vez que a
duração do exame é relativamente imprevisível. Assim, habitualmente utilizamos em perfusão endovenosa, os seguintes
fármacos: propofol, remifentanil e mivacúrio. É fundamental a
manutenção do doente imóvel e bem relaxado, uma vez que a
superficialização da anestesia geral com subsequente mobilização
da cabeça e pescoço, pode originar lacerações da árvore traqueobrônquica.
e. A recuperação do estado de consciência deve ser rápida, para o
doente poder realizar eficazmente os seus movimentos respiratórios, que nos primeiros momentos se apresentam de difícil execução. É também fundamental que consiga controlar o reflexo da
tosse.
f. Estes procedimentos são habitualmente pouco dolorosos, pelo que
a analgesia do pós-operatório não necessita de ser muito reforçada.
g. No nosso hospital, a recuperação destes doentes é realizada longe
do local da execução dos exames. Este facto condiciona que o
acompanhamento dos doentes até à recuperação deva ser feito
pelo anestesista, que só deve entregar o doente após a recuperação plena do estado de consciência, a normalização das excursões
respiratórias e da gasimetria.
24
Tabela 2
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
PROTOCOLO:
BRAQUITERAPIA
Procedimentos que envolvem a cavidade bucal…
Fármacos utilizados preferencialmente:
Indução:
FENTANYL – 0,05-0,1 mg, em dose única EV (alternativa, REMIFENTANIL,
0,5 mcg/kg, em perfusão EV, lenta)
PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única EV
Manutenção:
ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única EV/ ROCURÓNIO/VECURÓNIO
SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O), por via
inalatória em doses de 1–3%
FENTANYL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas EV, consoante as necessidades analgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,
em perfusão EV, consoante as necessidades do doente - monitorizar de
acordo com a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)
ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, EV, consoante as necessidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO
Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…
Indução:
Manutenção:
FENTANYL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5–1 mg, em dose única EV
inalatória em doses de 1 – 3%
FENTANYL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadas
EV, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA
BRONCOSCOPIA RÍGIDA
Indução:
REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão EV, lenta
Manutenção:
REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão EV, consoante as
necessidades do doente
MIVACURIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única EV
PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão EV, consoante as necessidades
do doente
MIVACURIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão EV, consoante o grau
de relaxamento muscular pretendido
25
Check-list 1
EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos
para sedação ou analgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem
administrados. A tabela seguinte deve ser usada como uma orientação, dependendo das
circunstâncias individuais.
Equipamento para o acesso endovenoso
Luvas
Garrote
Toalhetes de álcool
Compressas esterilizadas
Cateteres endovenosos
Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)
Soros
Torneiras de três vias
Agulhas de vários calibres
Seringas de várias dimensões
Adesivo
Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias
Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo
Fonte de aspiração
Sondas de aspiração
Máscaras faciais
Ambu
Tubos de Guedel
Lubrificante
Equipamento específico para manipulação da via aérea
Cabos de laringoscópio
Lâminas de laringoscópio de várias dimensões
Tubos endotraqueais:
Com cuff: 6.0, 7.0, 8.0
Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0
Condutores
Fármacos (antagonistas e outros)
Naloxona
Flumazenil
Fármacos de emergência
Adrenalina
Efedrina
Atropina
Lidocaína
Amiodarona
Nifedipina / Esmolol
Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)
Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona
Diazepam ou midazolam
26
Anexo 1
INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTES DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO
SE VAI FAZER UMA
ENDOSCOPIA…
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor
ou complicações graves
No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.
Por isso, vai efectuá-lo sob sedação, pelo que vai estar
“adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordação
das diversas fases do exame.
Uma sedação, não é uma anestesia geral!
Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente que não vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo
Valium), que é administrado pela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que o exame decorra sem sobressaltos.
Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos),
e à monitorização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver continuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapas é dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige
sim, apenas, alguma colaboração da sua parte.
Alguns conselhos úteis:
1. Como já lhe foi dito, tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo sequer
beber água. É excepção, a medicação prescrita pelo gastrenterologista;
2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium, Lorenin, Lexotan,
Xanax, Halcion, ou outro), pode tomar um comprimido logo de manhã cedo, com a
menor quantidade possível de água! Todos os medicamentos que toma por outras
razões, deve continuar a tomá-los. Não suspenda a sua medicação habitual!
3. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como
o nome dos medicamentos que está a tomar!
4. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo
depois de terminado o exame (cerca de 60 minutos);
5. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 30 minutos. É o tempo necessário e suficiente para acordar completamente;
6. Apesar de se sentir bem, não deve andar sozinho(a) na rua nem conduzir o automóvel, nas primeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma vez que os seus reflexos estão
ligeiramente diminuídos. Pode no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o que quiser;
Como vê, este exame é fácil de suportar e quase nunca origina
complicações, pelo que deve encará-lo com confiança e o mais
calmamente possível.
Acima de tudo, não “pare de viver”
porque vai fazer uma endoscopia!
27
Anexo 2
QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA - QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO
Data:
/
Nome:
Nº Observação:
Idade:
Peso:
Telefone de contacto:
Exame/Cirurgia a que vai ser submetido:
/
Sexo:
M
F
Este inquérito, vai permitir conhecer a sua história clínica com algum pormenor. Para
salvaguardar a sua saúde, é fundamental que o seu médico conheça alguns aspectos
do seu processo clínico antes de intervir. Este inquérito é confidencial. Por favor, responda com sinceridade. Se tiver dúvidas não hesite em perguntar!
Assinale com uma cruz (X), as respostas correctas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Comeu ou bebeu algo nas últimas 6 horas antes do exame/cirurgia?
Após a realização do exame/cirurgia vai para casa sozinho?
Vai ficar sozinho em casa, logo após o exame/cirurgia?
É a primeira vez que vai ser sedado/anestesiado?
Já teve algum problema em anestesias/sedações prévias?
Alguém na sua família teve algum problema com sedações/anestesias?
Está com tosse, febre ou constipado?
Já teve alguma doença grave no passado?
Já teve (ou tem) alguma doença cardíaca ou febre reumática?
Já teve (ou tem) uma trombose ou tensão arterial alta?
Já teve (ou tem) dificuldade em respirar ou dor no peito, durante
a noite ou ao fazer exercício físico?
Tem as pernas inchadas, nomeadamente ao fim da tarde?
Tem asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?
Tem por hábito fumar? (indicar o número de cigarros por dia)
Já alguma vez teve convulsões ou desmaios súbitos?
Tem artrite reumatóide ou outra doença neurológica ou muscular?
Tem anemia ou qualquer outra doença do sangue?
Faz feridas com facilidade e estas sangram muito?
Sofreu ou sofre do estômago (ex: azia, gastrite, úlcera, etc.)?
Sofreu ou sofre do fígado ou já teve icterícia?
Habitualmente bebe vinho ou outras bebidas alcoólicas? (quantifique)
Já teve (ou tem) alguma doença nos rins?
Tem diabetes (açúcar em excesso no sangue e/ou urina)?
Sofreu (ou sofre) de alergias (ex: penicilina, pó, cheiros, etc.)?
Tem (ou teve) alguma doença infecto-contagiosa grave?
Está actualmente a tomar algum medicamento? (qual ou quais?)
Se sim, tomou a medicação hoje?
Tem alguma prótese dentária ou coroas nos dentes?
Usa lentes de contacto?
Se é do sexo feminino, está grávida?
SIM NÃO
• Há mais alguma informação ou qualquer outro comentário que deseje transmitir?
Obrigado pela sua colaboração!
Assinatura:
28
Anexo 3
1. Avaliação das vias respiratórias: História
DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
História de ressonar ou apneia do sono
Artrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervical
Problemas prévios com anestesia e sedação ou intubação
2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico
Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face
Características faciais dismórficas (ex: trisomia 21, síndrome de Pierre Robin)
Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização da coluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior
a 3 cm, no adulto
Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura
instável da mandíbula.
3. Risco de aspiração
História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato
Gastroparésia em doentes diabéticos
Intoxicação
Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse
Vómitos recentes ou náuseas recorrentes
Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame, se idade superior a 6 meses
Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do
exame, se idade inferior a 6 meses
Oclusão intestinal
4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental
a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)
b. Intoxicação
c. Delírio
d. Psicose
e. Incapacidade para colaborar
A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.
29
Anexo 4
Critérios de Recobro – Fase I
Avaliação
Categoria
Saturação
periférica de O2
Respiração
Actividade
motora
Estado de
consciência
Estado
hemodinâmico
Dor
Náuseas/
/Vómitos
Totais
< 85%
85% - 95%
> 95%
CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)
Critérios
Pontuação
0
1
2
Sem respiração espontânea
Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20
Eupneico
0
1
2
Não sustém a cabeça, não move os membros
Não sustém a cabeça, move os membros
Sustem a cabeça e move os membros
0
1
2
∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150
MAP e FC semelhante à Consulta
0
1
2
Náuseas e vómitos
Nauseado
Sem náuseas e vómitos
0
1
2
Não responde a estímulos auditivos
Responde a perguntas simples
Desperto e orientado
0
1
2
Dor intolerável
Dor intensa
Dor ligeira
Sem dor
0
1
2
3
15
Critérios de Alta para a Fase II
Mínimo: 9 pontos
Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora,
quando se realizaram anestesias loco-regionais)
Critérios de Recobro - Fase II
CRITÉRIOS
Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimento
Ambulatório ou idêntico ao pré-procedimento
Ausência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico
ao pré-procedimento)
Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado
hemodinâmico” dos critérios Fase I)
Capaz de ingerir líquidos “per os”
Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimento
Sem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturas
Sinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas
Sem hemorragias ou drenagens significativas
Sem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)
Alta médica do procedimento
Instruções de alta dadas e explicadas
Compreensão das instruções de alta verbalizada pelo doente
Catéter EV periférico desnecessário e retirado
Acompanhante apto a receber o doente
Próxima consulta agendada
30
SIM
NÃO
ND
2. ANESTESIA EM LOCAIS REMOTOS AO BLOCO OPERATÓRIO
– POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
Conteúdo
Prática Clínica
Actuação no Serviço de Radioterapia
Actuação no Hospital de Dia de Pediatria
Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de TAC
A abordagem global dos critérios para o apoio anestésico fora do Bloco
Operatório (BO) na população pediátrica do I.P.O.L.F.G. - E.P.E. reveste-se para nós da maior importância pelo facto de uma grande
percentagem da “nossa” Anestesia Pediátrica ocorrer fora do BO,
traduzindo-se numa mais valia na qualidade dos cuidados prestados
aos doentes e constituindo um enorme desafio para os anestesistas
que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para, principalmente, três áreas de localização remota:
Serviço de Radiologia, para a realização de exames complementares
de diagnóstico imagiológicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC);
Serviço de Pediatria, para a realização de medulogramas e biópsias
osteomedulares e outros exames complementares de diagnóstico ou
terapêuticos (citologia, punção lombar), realizadas habitualmente em
ambiente de Hospital de Dia;
Serviço de Radioterapia, para realização de tratamentos de radioterapia.
A população pediátrica do Instituto é constituída por crianças que o Serviço de Pediatria recebe até aos catorze anos de idade, sendo que algumas delas vão pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime
de internamento ou não, já anteriormente foram alvo de exames
médicos ou actos terapêuticos (realizados dentro ou fora do IPOLFG).
Deste modo, as anestesias efectuadas para a execução de exames
complementares de diagnóstico ou para fins terapêuticos são praticadas quer em doentes internados, quer em doentes em regime ambulatório.
Devido à diversidade de situações encontradas neste hospital, confrontamo-nos frequentemente com reacções diferentes, que exigem
31
do anestesiologista comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas premissas, que consideramos fundamentais:
– as crianças não são adultos em miniatura, apresentando todos os
escalões etários especificidades próprias de cada um;
– O nosso universo de doentes é especial, pois a patologia é exclusivamente oncológica.
As características particulares destes grupos etários, associados à patologia oncológica, condicionam a conduta anestésica, principalmente no contacto médico/doente, que é alargado aos pais da criança.
Pensamos que a presença e acompanhamento por parte dos pais é
fundamental, devido a estes factores condicionantes.
Muito importante e a não esquecer, é que a boa impressão deixada
junto dos doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angústia provocada pela necessidade de re-hospitalizações (frequentemente
obrigatórias, nesta instituição hospitalar).
Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma equipa multidisciplinar que assistiria as crianças (médicos
assistentes, enfermeiras, educadores de infância, psicóloga), pois só
assim poderia executar com satisfação profissional a sua tarefa,
esforçando-se por ser capaz de passar de um mundo constituído por
adultos para um universo infantil.
Há absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias,
ansiedades, medos e culpas.
As crianças não estabelecem praticamente diferença entre uma
grande operação e uma pequena cirurgia.
Muitas vezes não é o tipo de intervenção que as afecta, mas os fantasmas suscitados por elas.
Enquanto os adultos fazem, em princípio, uma avaliação objectiva, as
crianças não dissociam gradações: são mais subjectivas, irracionais e
emocionais, sendo, por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as tensões se tenham dissipado.
Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encorajá-las a expressarem os seus medos e incertezas.
A confiança conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma
muito positiva no espírito das crianças, capazes como são de pressentir a adversidade das situações a que foram conduzidas.
32
Mas, para cativar a confiança das crianças, deve o anestesiologista,
com a devida antecedência, contactá-las conjuntamente com os
pais, para os esclarecer de uma maneira simples e destituída de preciosismos técnicos, acerca da forma como vai intervir nos acontecimentos subsequentes.
Como já foi referido, cada grupo etário apresenta características
particulares exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de saúde) uma abordagem diferente:
– Até ao primeiro ano de idade cativam-se as crianças através dos pais,
acalmando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos;
– O grupo de 1 até aos 4 anos é, seguramente, o que oferece mais
dificuldades. No entanto, não devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo com elas e os pais um contacto mais próximo,
com o intuito de lhes ganhar a confiança;
– Entre os 4 e 6 anos as crianças já são mais receptivas ao diálogo e são
acessíveis a raciocínios em termos simples. Com pensamento abstracto
ainda pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou
concreto. Sempre que prestamos esclarecimentos a estas crianças devemos ter o cuidado de confirmar a sua exacta compreensão.
– Aos 6 anos a criança já é mais independente dos pais e mais acessível à confiança;
– A partir da adolescência têm medo de perder o controlo durante o
período que antecede a indução da anestesia, e, tal como a população adulta, já receiam o insucesso da operação, o acordar durante
a intervenção e a morte.
O nível sócio-económico e cultural, as atitudes e a experiência dos
pais influenciam de forma marcada a reacção das crianças.
São particularmente difíceis as que tiveram experiências anteriores penosas, as de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as “precoces”.
Na preparação psicológica das crianças, os adultos devem atender ao
seu poder de compreensão e tratá-las com carinho e lealdade.
É importante ainda referir que, na nossa opinião, o facto das crianças serem tratadas numa Instituição Hospitalar mista, onde existem
maioritariamente doentes adultos, exige, aos profissionais de saúde,
uma preparação para lidar de forma particular com a população pediátrica, porque o fazem em alternância com a adulta.
Mesmo dentro da própria pediatria, deverão estar sempre presentes
as diferenças resultantes do escalão etário.
33
Reforçamos mais uma vez que a presença dos pais é fundamental no
acompanhamento das crianças doentes, mas enfatizamos também as implicações que este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.
PRÁTICA CLÍNICA
O objectivo principal do anestesiologista nos três locais acima mencionados, é trabalhar em segurança, providenciando as melhores
condições possíveis para a realização do exame a que o doente pediátrico vai ser submetido.
As condições físicas e as condições anestésicas de segurança mínimas
são as mesmas que se reconhecem para a população adulta, pelo
que, também aqui, não deverá haver qualquer concessão a fazer.
Avaliação Pré-Anestésica e Preparação do Doente
Avaliação Pré-Anestésica
Tanto no Serviço de Radiologia (para a realização de TAC) como no
Hospital de Dia do Serviço de Pediatria (para procedimentos invasivos diagnósticos ou terapêuticos), as crianças são avaliadas no momento em que vão ser anestesiadas, não tendo sido observadas electivamente na consulta de anestesia como acontece para as intervenções cirúrgicas programadas que decorrem no Bloco Operatório.
As crianças são propostas e marcadas pelo médico assistente, que
lhes pede os exames complementares de diagnóstico rotineiros (hemograma, bioquímica e Rx Tórax). Quando necessário, são também
pedidos outros exames para averiguação de situações específicas.
O contacto com o anestesista é efectuado imediatamente antes da
anestesia, que, ao conferir a história clínica e os exames, estabelece
pela primeira vez contacto com a criança e os pais.
No Serviço de Radioterapia, ao contrário das anteriores, as crianças
que vão ser submetidas a tratamento são avaliadas na consulta de
anestesia antes da primeira sessão em que, já sob anestesia, é efectuado o planeamento de todo o tratamento de radioterapia.
Há sempre necessidade de confirmar as condições anestésicas para
tratamentos repetidos.
Estes doentes são submetidos a anestesias diárias durante períodos
alargados de tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo já, frequentemente,
passado por outras intervenções anestésicas mesmo antes das sessões de radioterapia, na fase de diagnóstico da doença, para realização de exames invasivos, como medulogramas ou biópsias osteo34
medulares de estadiamento, que voltam a ser repetidos durante o
tratamento de quimioterapia.
Posteriormente, são então submetidos, igualmente sob anestesia geral, aos tratamentos de Radioterapia, em sessões diárias de número
variável, com necessidade absoluta de imobilidade e de permanência
da criança sozinha na sala de tratamento, implicando a sua colaboração - o que é extremamente difícil quando são muito pequenas ou
exibem outras limitações.
Existem tratamentos de Radioterapia ao nível do sistema nervoso
central que necessitam da utilização de uma máscara referenciadora
(na qual são marcados alguns pontos sinalizadores dos locais a
irradiar) exclusiva de cada doente e preparada durante o planeamento terapêutico, envolvendo toda a face e fixando a cabeça a um
suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelos pequenos
doentes e daí mais uma necessidade para o recurso à anestesia.
Um dos maiores desafios que é colocado ao Serviço de Anestesiologia é a necessidade – felizmente cada vez menos frequente – de serem efectuados planos terapêuticos de radioterapia com a criança
posicionada em decúbito ventral.
Se é certo que alguns deles são tratamentos muito curtos (3 a 5 minutos), repetidos cerca de três semanas, também não é menos
verdade que a irradiação do neuroeixo exige tempos de tratamento
na ordem dos 45 minutos, repetidos diariamente ao longo de 5 a 6
semanas. Em ambos os casos com a criança em decúbito ventral e
completamente imóvel.
A literatura nada refere em relação ao melhor procedimento a
adoptar e os anestesistas do IPOL têm enfrentado o problema de
duas formas:
a) Nas situações em que o tempo de irradiação é curto, têm-se adoptado técnicas ventilatórias que contrariam os preceitos de segurança que todos conhecemos, utilizando-se a máscara laríngea e
garantindo uma vigilância rigorosíssima (que em todo o caso obriga o anestesista a estar fora da sala, embora dispondo de monitorização no exterior e imagem de vídeo do doente) havendo a possibilidade de interrupção do tratamento à menor necessidade. A
circunstância da Radioterapia ser a única terapêutica possível
neste tipo de doentes oncológicos e a abordagem em decúbito
ventral ser a mais aconselhada e eficaz, constitui motivo bastante
para que tenhamos que enfrentar com grande criatividade e a máxima responsabilidade, o risco de uma abordagem técnica menos
ortodoxa.
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b) Na irradiação do neuroeixo, em que os tempos de exposição são
prolongados e a terapêutica mantida ao longo de grandes períodos (5-6 semanas), a intubação traqueal (IT) sistemática é a única
técnica possível, a menos que se opte pela irradiação em decúbito
dorsal. Os riscos de traumatismo resultante de intubações repetidas diariamente ao longo de 40 dias tem levado os radioterapeutas e os anestesistas a optarem pela posição de decúbito dorsal,
o que dispensa IT e permite a utilização da máscara laríngea.
Felizmente que, cada vez mais, os próprios radioterapeutas vão preferindo o decúbito dorsal, mesmo nas clássicas situações em que
estaria mais indicado o tratamento em posição de decúbito ventral.
Tanto a classificação ASA como o estado físico destes doentes, é,
obviamente, muito variável e deverão ser levados em consideração
nas opções técnicas a adoptar.
Preparação
A programação dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do
Serviço de Pediatria, obedece a parâmetros que excluem o anestesista, sendo em cima do acontecimento que ele conhece os doentes.
Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na preparação realizada pelo médico assistente, a quem cabe,
para além da marcação da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre o tempo obrigatório de jejum.
Existem, por isso mesmo, normas de actuação que incluem a obrigatoriedade do pediatra consultar previamente o anestesista sempre
que surjam dúvidas em relação ao procedimento anestésico, para
que, em conjunto e atempadamente, possam decidir qual a atitude
mais correcta a adoptar nessas circunstâncias.
Referimos ainda neste clima de colaboração a importância do despiste
das infecções respiratórias agudas. São situações conhecidas de todos
os anestesistas que trabalham com a população infantil, pela sua frequência bastante superior em relação à idade adulta. Muitas vezes é
necessário equacionar o risco versus benefício de efectuar a anestesia.
Em muitos hospitais a preferência, neste tipo de procedimentos invasivos, recai sobre a anestesia local complementada com eventual
sedação.
No IPOL, tendo como justificação a necessidade frequente de repetição de exames e a dificuldade que isso representa para a sistemática colaboração das crianças, prefere-se a anestesia geral.
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Quando há razões para a utilização de anestesia local, ela é efectuada pelos pediatras sem a presença do anestesista (caso de algumas
punções lombares) recorrendo ainda a uma sedação complementar
com midazolam rectal.
Recuperação
Não dispomos, para os doentes anestesiados em locais remotos ao
Bloco Operatório, de uma Unidade de Cuidados Pós Anestésicos
(U.C.P.A.) devidamente preparada, equipada e com pessoal competente para cuidar de doentes pediátricos, o que seria uma mais valia
para a Instituição.
Os cuidados pós-anestésicos são assegurados em cada um dos locais
onde actuamos com as condições próprias que cada um consegue
oferecer, umas melhores que outras e nas quais o anestesista assegura, auxiliado por um enfermeiro, a melhor vigilância possível até
permitir o regresso dos doentes a casa (se forem ambulatórios) ou ao
Serviço de Pediatria (se estiverem internados).
Descreve-se de seguida a técnica anestésica adoptada para cada uma
das situações referidas anteriormente e ainda a forma como é ultrapassado o facto de não existir uma verdadeira U.C.P.A. pediátrica.
Técnica Anestésica
A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam
directamente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e
apropriado local para a fazer: o Bloco Operatório.
De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razões
bem claras:
– o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatório;
– o espaço ser por vezes insuficiente;
– o pessoal não estar tão familiarizado com os procedimentos anestésicos.
Existem várias técnicas anestésicas possíveis, mas a escolha depende da preferência do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado. A prioridade é sempre a segurança do doente,
com a prestação dos melhores cuidados possíveis.
Também é importante a experiência adquirida, pois o anestesista ao
sentir-se familiarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.
Este facto é particularmente verdade na clínica hemato-oncológica,
ou na radioterapia oncológica, onde as crianças repetem muitas veProcedimentos em Anestesia Clínica
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zes o procedimento sob anestesia (caso concreto das leucémias, nas
quais medulogramas e punções lombares são repetidos durante dois
anos e seguidos de radioterapia).
Quando a estrutura do Serviço o permite, há vantagens em que o grupo de anestesistas que colabora com o Serviço de Pediatria seja restrito para minimizar as diferenças de abordagem e de técnica.
É este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo fechado de 6
anestesistas, até que as circunstâncias aconselhem outro modo de
funcionamento.
ACTUAÇÃO NO SERVIÇO DE RADIOTERAPIA
A maioria das vezes estes tratamentos são efectuados em regime
ambulatório. São tratamentos diários que chegam frequentemente
às 6 seis semanas e que devem ser efectuados tão cedo quanto possível por implicarem jejum.
No Pavilhão onde são efectuados os tratamentos de Radioterapia
existe um local próprio para que as crianças aguardem a sua vez e
onde se podem distrair com alguns brinquedos aí existentes. Assim
se tenta cativar a sua confiança, pois a grande maioria dos doentes
pertence ao grupo etário a que nos referimos anteriormente como o
mais difícil, entre os 1 e 4 anos.
Como a criança vem de casa directamente para o Pavilhão de Radioterapia, nas mais ansiosas utilizamos como medicação pré-anestésica hidroxizina oral, antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, é recebida pelo anestesista e pelo pessoal de enfermagem, que o acompanha, como também pelos técnicos de radioterapia, também eles
habituados a lidar com estes doentes.
Tal como num Bloco Operatório, neste serviço existe um aparelho de
anestesia com ligação a rampas de oxigénio, protóxido de azoto e ar
comprimido, bem como sistema de vácuo.
Recorremos habitualmente a uma técnica de anestesia inalatória pura,
com sevoflurono e N2O ou Ar e utilização de uma máscara laríngea
para a manutenção da anestesia e da via respiratória, garantindo
desta forma a imobilidade do doente durante o tratamento.
Quando o local a irradiar é a cabeça, é colocada também a máscara
já referida anteriormente.
A ventilação é espontânea/assistida, quando possível, pois grande
parte do tempo, enquanto são feitos ajustes de posição, todo o pessoal permanece dentro da sala.
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Durante o tratamento propriamente dito, apenas o doente permanece
na sala.
Os procedimentos são rápidos, com a duração de poucos minutos, estando o anestesista permanentemente a observá-lo, através de dois
monitores colocados no exterior.
Um deles, reproduzindo imagens em tempo real captadas por duas
câmaras de filmagem colocadas em ângulos diferentes; o outro, duplicando a informação obtida pelo monitor multiparâmetros ligado
ao doente (ECG contínuo, FC, Pletismografia, SatO2, ETCO2, FR e onda
de respiração).
A recuperação da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda
por uma completa recuperação da consciência e por uma estável dinâmica respiratória e hemodinâmica.
Posteriormente a criança é transportada e acompanhada pelo médico anestesista e pelo enfermeiro, bem como pela mãe ou quem a
substitua, a uma sala de recuperação do Hospital de Dia da Pediatria,
onde permanece até poder deambular e se alimentar.
Tem alta para o domicílio consentida pelo anestesista.
Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos, excepto no momento da alta, em que regressam ao serviço
de Pediatria.
ACTUAÇÃO NO HOSPITAL DE DIA DE PEDIATRIA
O Hospital de Dia de Pediatria é um espaço físico situado num outro
pavilhão, onde são realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime ambulatório, colheitas de sangue pré-tratamento e
onde também existe uma sala equipada com um carro de anestesia,
e monitorização considerada standard, para a realização de exames
invasivos, sob anestesia geral.
Como referido anteriormente, os doentes com mais de seis meses
(com idade inferior vão obrigatoriamente ao Bloco Operatório central)
fazem punções lombares, medulares, biopsias ósseas, citologia aspirativa de lesões, repetidas vezes, quer em regime ambulatório quer
em regime de internamento. Aí, são também recebidos os doentes
pela primeira vez, quando há suspeita de doença do foro oncológico.
Este espaço adquire grande importância num hospital que é o único
na Região Sul do País e Ilhas a receber doentes com este tipo de
patologia, pois assegura a possibilidade de não “invadir” o serviço de
internamento, enquanto for possível.
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Trata-se de um local que permite adoptar uma estratégia mista de,
por um lado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar
os novos doentes e respectivas famílias para o Serviço de Internamento.
Os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do anestesiologista, são efectuados de forma programada, semanal, num período
da tarde, embora frequentemente haja necessidade de serem também efectuados com carácter de urgência (novo doente que necessita de diagnóstico de urgência, para poder iniciar tratamento).
As crianças (a quem é permitido tomar o pequeno-almoço, até seis
horas antes da anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera
preparada exclusivamente para elas, onde contam com o apoio de
uma educadora em permanência, sendo recebidas pelos enfermeiros
do local, que lhes preparam um acesso venoso, utilizando sempre
que possível os cateteres centrais que os doentes maioritariamente
possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que permanecem
durante períodos de tempo variável).
Após a chegada do anestesista, que, apesar da experiência dos enfermeiros do Hospital de Dia, se faz sempre acompanhar de um enfermeiro do Bloco Operatório central, o procedimento anestésico é
iniciado com a indução efectuada preferencialmente por via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que não dispõem de cateteres, é
utilizada a via inalatória.
Estes procedimentos, apesar de rápidos, são dolorosos e necessitam
de inconsciência, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilação espontânea.
O propofol, em dose que produza inconsciência, mas sem apneia,
cumpre com facilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo
que associamos o paracetamol endovenoso.
A manutenção da inconsciência é conseguida com pequenos bolus de
propofol, ou através da utilização de agente inalatório (sevoflurano).
A manutenção da via respiratória é efectuada com a utilização de
uma máscara facial, em decúbito lateral.
Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do
tipo dos medulogramas, para além da ketamina, raramente os agentes anestésicos permitem imobilidade sem depressão respiratória e
adequada analgesia, defendemos que este não é, para a nossa realidade, o fármaco indicado dada a necessidade de deambulação precoce da maioria destes doentes.
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A recuperação é efectuada numa sala contígua, onde os doentes permanecem em vigilância, até ser necessário.
Quando se encontram em condições de poder ter alta são-lhes fornecidos alguns alimentos e regressam ao domicílio.
Este é também o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o período da manhã, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispõe de cinco camas, sendo possível aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do doente. Se necessário poder-se-á
recorrer a uma sala de isolamento para as crianças mais debilitadas,
ou que necessitem de cuidados especiais.
ACTUAÇÃO NO SERVIÇO DE RADIOLOGIA PARA A REALIZAÇÃO DE T.A.C.
Como já ficou referido também este tipo de exame complementar de
diagnóstico se efectua em doentes internados e ambulatórios. Este
último grupo representa a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns encontram-se na fase inicial de diagnóstico,
outros em fases intermédias, para estadiamento da doença ou avaliação de eficácia de tratamento, outros ainda numa fase mais avançada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas.
Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque
obviamente o seu estado físico pode exigi-lo e a necessidade de TAC
manter-se.
Também aqui os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do
anestesiologista, são efectuados de forma programada, semanal,
num período alargado da manhã, havendo lugar à deslocação da
equipa médico anestesista/enfermeiro do BO.
Os doentes que se encontram em regime ambulatório seguem um
circuito próprio, em que o ponto de apoio é o Hospital de Dia da
Pediatria. Aí são recebidos e preparados para a realização da T.A.C.,
com a cateterização de uma veia e seguidamente enviados para a
sala de T.A.C.
À semelhança de outros locais do Hospital também no Serviço de
Radiologia existe um pequeno espaço preparado para receber as
crianças e entretê-las enquanto esperam, com brinquedos.
O anestesista ao abordar o doente e ao conferir a história clínica, tenta
ganhar a confiança da criança, de forma a conseguir evitar anestesiá-la
mas, como referido anteriormente, o grupo entre os 1 e 4 anos é problemático, difícil de colaborar, havendo necessidade de se proceder quase
sempre a uma anestesia geral para garantir a realização do exame.
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Habitualmente efectuamos uma anestesia geral, com indução endovenosa por propofol e manutenção inalatória com sevoflurano. A permeabilidade da via respiratória é mantida através de máscara laríngea, para permitir ao médico e ao enfermeiro que o acompanha saírem da sala, durante a exposição ao Rx.
A sala de TAC dispõe de um aparelho de anestesia e de monitores que
asseguram a monitorização standard, bem como de sistema de
drenagem de gases anestésicos.
Frequentemente são também efectuadas citologias aspirativas e biópsias de massas abdominais ou outras, guiadas através de imagem do
TAC, o que não só aumenta a duração do exame como implica necessidade de analgesia.
A recuperação decorre na sala da TAC, com parâmetros semelhantes
aos descritos anteriormente para a anestesia na radioterapia e,
assim que o permitir, no caso dos doentes ambulatórios, para o Hospital de Dia e daí para o domicilio.
Tabela 3
INDUÇÃO:
TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA DO BLOCO OPERATÓRIO
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
Inalatória c/ O2 e Sevoflurano
ou
E.V. com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg
(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)
MANUTENÇÃO:
Máscara Laríngea/Facial
Inalatória c/ O2, Ar e Sevoflurano
e/ou
E.V. com c/ Propofol, em pequenos bólus
e/ou
Analgesia c/ Paracetamol E.V., em dose de 20 mg/Kg
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3. SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA
Conteúdo
Algoritmos de Suporte Básico e Avançado de Vida
Algoritmo da Ressuscitação em meio intra-hospitalar
O Serviço de Anestesiologia do IPOLFG-EPE adopta, como metodologia
protocolar, as medidas de Suporte Básico (SBV) e de Suporte Avançado
de Vida (SAV) que estão contempladas em documento do European
Resuscitation Council, entidade que assegura periodicamente a sua
revisão e cuja última actualização data de Dezembro de 2005.
Se é certo que essas “guidelines” não definem a única maneira de
uma reanimação ser conduzida, também não é menos verdade que
representam uma visão mais ampla e universalmente aceite da forma de o fazer com mais segurança e eficácia, à luz do conhecimento
actual.
No meio intra-hospitalar, por exemplo, vai sendo cada vez mais reconhecida a necessidade da criação de uma Equipa Médica de Emergência (EME) – denominada no documento Medical Emergency Team
(MET) - que existirá não apenas para uma resposta mais rápida e eficaz a todas as situações de PCR intra-hospitalar, mas também como
entidade reguladora e normalizadora de todos os procedimentos que
levem a uma melhor prática dos protocolos aprovados.
É com grande preocupação que o Conselho Europeu afere que menos
de 20% dos doentes acometidos de Paragem Cardio-Respiratória
(PCR) em meio hospitalar sobrevivem. Este problema é grave e multifactorial, prendendo-se com vários aspectos:
– Falta de formação de pessoal hospitalar que saiba reconhecer e
prestar os primeiros socorros (SBV).
– Ausência de uma área para colocação dos doentes críticos que não
seja uma verdadeira Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) mas
antes uma sala vocacionada de Cuidados Intermédios (HDU - High
Dependency Units). A adopção deste sistema no Reino Unido provou ser bastante eficaz tendo sido registada uma diminuição do número de mortes, de complicações graves no pós-operatório e de
admissões/readmissões na UCI e portanto dos custos, bem como
um aumento da sobrevida.
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– Inexistência de uma EME para acorrer não só às chamadas por PCR
mas também àqueles doentes que entram em falência orgânica.
Estas equipas, que deverão funcionar as 24 horas do dia e ser
compostas por médico e enfermeiro, responderão apenas segundo
critérios pré-estabelecidos. O seu envolvimento precoce tem levado a uma diminuição do número de mortes por PCR e de admissões
nas UCI’s, sendo de enfatizar o importante papel das equipas de
enfermagem altamente qualificadas e treinadas para fazerem parte das HDU’s e das EME.
– Alheamento das Administrações Hospitalares na criação de meios
para identificar e tratar os doentes críticos em maior risco de sofrerem PCR, como única forma de serem minorados os custos e
aumentar a sobrevida dos doentes críticos.
Salientem-se as alterações que foram introduzidas nas actuais “guidelines”, quando comparadas com as anteriores:
– O ratio compressões versus ventilações passou a ser de 30:2 para
minimizar o tempo de paragem das compressões. Parando as compressões cardíacas o fluxo coronário diminui substancialmente e
serão necessárias muitas mais para que o fluxo coronário retome os
níveis anteriores à PCR.
– Deverá ser apenas efectuado um choque cardíaco, para “poupar”
músculo cardíaco e diminuir o chamado “no flow time” pretendendo-se aumentar o tempo destinado às compressões cardíacas que
mais rapidamente permitem restabelecer o fluxo coronário.
Um aspecto importante que foi referido e muito debatido durante o
último Conselho prendeu-se com o papel das INSTRUÇÕES OU ORDENS
PARA NÃO REANIMAR (ONR) - em nomenclatura anglo-saxonica, “do
not attempt resuscitation” (DNAR), tendo ficado estabelecido que se
deverá considerar ONR quando:
– O doente expressou vontade de não ser reanimado.
– O doente tiver fortes possibilidades de não sobreviver, mesmo que
as manobras de reanimação sejam efectuadas.
Este problema é complexo, por muitos países Europeus, nos quais
Portugal se inclui, não possuírem uma política sobre as ONR nem
sobre prática de consulta aos doentes sobre esta questão.
Esta é, no entanto, uma questão fundamental que deve ser debatida
e equacionada e que deverá gerar procedimentos ou protocolos que
sirvam para estabelecer, sem burocracias desnecessárias ou inúteis,
quais os doentes que devem ser reanimados.
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A prevenção de manobras de reanimação não eficazes, a melhoria do
padrão da qualidade de sobrevida dos doentes reanimados e o controlo dos custos apenas são possíveis quando:
– Se melhoram as qualificações do pessoal técnico que participam
nestes programas;
– Se preparam e treinam intensivamente as EME;
– Se formam nos procedimentos de SBV a maioria ou mesmo TODO o
pessoal que trabalha numa Unidade Hospitalar;
– Se criam Unidades Intermédias onde possam ser colocados os doentes críticos em maior risco de PCR;
– Se melhoram e aceleram as decisões de ONR.
Algoritmo 1
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
O DOENTE NÃO RESPONDE?
PEDIR AUXÍLIO (Socorro)
PERMEABILIZAR AS VIAS RESPIRATÓRIAS
O DOENTE NÃO RESPIRA NORMALMENTE?
LIGAR 4151
INICIAR 30 C0MPRESSÕES CARDÍACAS
Continuar com: 2 VENTILAÇÕES/30 COMPRESSÕES
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Algoritmo 2
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIAS
E VERIFICAR SINAIS DE VIDA
CPR 30:2
CHAMAR A EQUIPA
MÉDICA DE
EMERGÊNCIA
Até que esteja disponível o desfibrilhador
Verificar
Ritmo
Ritmos
desfibrilháveis
Ritmos não
desfibrilháveis
(FFV/TV sem pulso)
1 choque
150-360 J bifásico
360 monofásico
Imediatamente
Recomeçar
CPR 30: 2
2 minutos
*
46
*
(assistolia)
Corrigir causas reversíveis
Verificar pás e eléctrodos
Colocar via de acesso EV
Continuar com compressões
cardíacas enquanto
assegura vias respiratórias
Administrar adrenalina cada
3-5 min
Considerar: atropina,
amiodarona, magnésio
Hipóxia
Hipovolémia
Hipo/hiperkaliemia
Hipotermia
Imediatamente
Recomeçar
CPR 30: 2
2 minutos
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Tromboembolismo
Sépsis
Algoritmo 3
RESSUSCITAÇÃO EM MEIO
INTRA-HOSPITALAR
INCONSCIENTE?
NÃO
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
CPR 30: 2
Aplicar pás/monitor
DESFIBRILHAR
SUPORTE
AVANÇADO
DE VIDA
Sinais de
Vida?
SIM
Adicionar ABCDE*
Reconhecer e tratar
Administrar Oxigénio
Monitorizar
Garantir acesso venoso
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
Manter compressões
cardíacas
(com a chegada da equipa
de reanimação)
*
LEGENDA DO “A B C D E”
A (airway)
B (breathing; bleeding)
C (circulation; consciousness)
D (disability; drugs; deformities; decompression)
E (exposure; evaluate; examine; environment)
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Anexo 5
CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA
Responsável
Enfermeiro
identificado no próprio
carro
Sistema de utilização
e reposição
Cadeado fracturável
apenas em emergência
Anotação de faltas
Revisão diária
Organização/Composição
Material seleccionado
Distribuição lógica
Localização
Prioridade a áreas de
intervenção
Cobertura de outras zonas
Topo
Electrocardioscópio – Desfibrilhador
Pás de adulto e pás infantis
ALÇAPÃO
Seringas de 20 ml (3)
Seringas p/ gasimetria (3)
FÁRMACOS
Adenosina, 6mg (8)
Aminofilina, 240mg (4)
Brometo Ipratrópio, inalador (1)
Diazepam, 10mg (3)
Dobutamina, 250mg (3)
Noradrenalina, 4mg (3)
Flumazenil, 0,5mg (2)
Hidrocortisona, 100mg (6)
Midazolam, 15mg (5)
Naloxona, 0,4mg (3)
Prednisolona 25mg (3) e 250mg (3)
Propranolol, 1mg (5)
Tiopental, 500mg (2)
Adrenalina 1:1000 (5)
Amiodarona, 150mg (5)
Captopril 25mg (5) cp
Trinitrato glicerina,
“patch” 5 e 10mg (2+2)
Efedrina, 50mg (3)
Furosemida, 20mg (12)
Lidocaína 2% s/ Adrenalina,
20cc (1)
Nifedipina, gotas (1)
Prometazina (5)
Salbutamol, 0,5mg (3)
Vecurónio 4mg (4)
Agulhas EV (10)
Agulhas IM (5)
Agulhas subcutâneas (5)
Adrenalina 1: 10000 (3)
Atropina, 0,5mg (8)
Cloreto Potássio 7,5% (3)
Dinitrato Isossorbido,
10mg (2)
Etomidato, 20mg (3)
Glicose Hipertónica 30% (3)
Metamizol, 2g (3)
Morfina 10mg (2)
Nitroglicerina, comp (10)
Propofol 1%, 200mg (5)
Salbutamol inalador (1)
1ª GAVETA
Catéteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)
Lidocaína 10% spray
Catéteres venosos centrais, 3 lumens (3)
Compressas 10x10 cm (3)
“Op-Site” (6)
Adesivo anti-alérgico (2 rolos)
Toalhetes de álcool (8)
Gel lubrificante (1)
Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1)
Estetoscópio (1)
Pinça de Magill (1)
Cabos de Laringoscópio (2)
2ª GAVETA
Condutor (1)
Máscara para nebulização (1)
Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)
Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)
Filtros (2)
Sistemas de sangue (2)
PRATELEIRA
Ambu® com máscara
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Cabo de “pacing” (1)
Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)
Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada)
Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1)
Garrote (1)
Eléctrodos (1 embalagem)
Anexo 5 (continuação)
RECIPIENTE DE SOROS
Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2)
Lactato Ringer, 1000 ml (2)
Soro Fisiológico, 1000 ml (2)
Dext 5% Água, 500 ml (2)
Polielect, 1000 ml (1)
Dext 5% SF, 1000 ml (2)
Polielect c/ Dx 5%, 1000 ml (1)
Colóide (Voluven), 500 ml (2)
GAVETAS LATERAIS
1ª gaveta
Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)
Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)
2ª gaveta
Sistemas de soros (4)
Prolongamentos para sistemas de soros (4)
Torneiras de 3 vias (5)
3ª gaveta
Sacos de drenagem (2)
Sondas de aspiração (3)
Sondas de oxigénio (3)
Sondas nasogástricas nº 16 (3)
Tubos para ligação à rampa de O2 (3)
BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR
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4. DISRITMIAS CARDÍACAS FREQUENTES EM PERÍODO
PERIOPERATÓRIO
Conteúdo
Período Pré-operatório
Período Intra-operatório
Período Pós-operatório
Actuação em Situações Clínicas Específicas
Procedimentos na Cardioversão Eléctrica
Tabela de Fármacos e Algoritmos
As disritmias cardíacas são dos eventos mais frequentes em período
intra-operatório, necessitando frequentemente de uma atitude terapêutica mais ou menos breve, dependendo da disritmia em questão
e das consequências hemodinâmicas que condiciona. Contudo, estas
também podem surgir ou agravar nos períodos pré e/ou pós-operatório levando o anestesista a considerar, para além da terapêutica a
instituir, outras questões como sejam o eventual adiamento da intervenção cirúrgica ou diagnóstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia assim como a drenagem em período
pós-operatório para unidades mais especializadas.
Não é objectivo deste trabalho a descrição dos mecanismos fisiopatológicos das disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas
orientadoras para a atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista, que possam ser assumidas como procedimento standard pelos elementos do Serviço de Anestesiologia do IPOL.
1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente
são a presença de sinais adversos e previsão de progressão
para ritmo de paragem cardíaca.
2 - Sempre que o doente não apresente situação emergente e
que seja exequível do ponto de vista da instituição em questão, dever-se-á procurar apoio de especialista para decisão
terapêutica.
3 - Sempre que o anestesista é chamado para uma situação em
que verifique a presença de uma disritmia associada a sinais
adversos ou com potencial para se tornar um ritmo de préparagem, o mesmo deve preparar o cenário para uma eventual ressuscitação (vide protocolos de SAV e de Carro de
Emergência).
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Sinais Adversos
– Evidência clínica de baixo débito cardíaco (palidez, sudorese, extremidades frias, alteração do estado de consciência e hipotensão).
– Taquicardia excessiva - >150 bpm
– Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa
reserva cardíaca
– Insuficiência cardíaca aguda – edema pulmonar agudo, ingurgitamento jugular e regurgitamento hepato-jugular
– Precordialgia
PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
Com frequência, principalmente devido a factores como a idade,
patologia cardíaca prévia, presença de diabetes e hipercolesterolémia, hábitos tabágicos e etanólicos, assim como efeitos de terapêuticas adjuvantes no tratamento do cancro, as disritmias estão presentes à data do internamento; contudo e não tão raramente, podem
surgir situações de novo. Em qualquer das situações o anestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possível eventos intraoperatórios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade.
1. Consulta de Anestesia
A – Doente com arritmia diagnosticada previamente:
Aferir:
–
–
–
–
–
Doença controlada ou não;
Presença de sintomatologia;
Terapêutica anti-arrítmica;
Periodicidade de vigilância por especialista;
Função cardíaca global.
Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente deverá ou não
ser direccionado à consulta da especialidade antes de ser dado
como apto.
O objectivo desta consulta reside em eventual controlo da doença
e na obtenção de um parecer quanto ao risco anestésico-cirúrgico
para o procedimento proposto.
Após a avaliação por especialista o doente deverá voltar à consulta
de anestesia.
B – Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita por sintomatologia sugestiva (história de palpitações, associadas ou não a sensação de lipotímia e/ou precordialgia e história de
síncope).
52
– Deverá ser direccionado para consulta da especialidade com os
mesmos objectivos acima referidos.
2 – Internamento Pré-Operatório
Quando surge uma arritmia de novo ou descompensação de arritmia
crónica no período de internamento pré-operatório, esta diagnostica-se por presença de sinais clínicos, uma vez que os doentes não se
encontram por regra monitorizados.
Aferir:
– Tipo de disritmia e risco de evolução para ritmo de paragem.
– Grau de instabilidade hemodinâmica.
– Possíveis causas reversíveis subjacentes.
Actuação:
– Preparar cenário para manobras de ressuscitação (segundo protocolos).
– Se possível pedir apoio de especialidade.
– Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequência cardíaca, assim como reverter possíveis causas.
– Se actuação não eficaz, considerar transporte para unidades especializadas (transporte de doente crítico).
– Se actuação totalmente eficaz, então transferir doente para unidade de cuidados intermédios (ou equivalente), solicitar avaliação precoce por especialista e adiar o acto cirúrgico (se não emergente).
PERÍODO INTRA-OPERATÓRIO
O período intra-operatório é um período com grande susceptibilidade para agravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se
assim suceder é importante excluir:
– Isquemia cardíaca
– Estimulação cirúrgica reflexogénica
– Superficialização anestésica
– Dor
– Efeitos de fármacos
– Hipotermia
– Hipoxemia
– Hemorragia/ Hipovolemia
– Desequilíbrios hidro-electrolíticos
– Iatrogenia
Atitude:
– Suspender estimulação cirúrgica.
– Reverter outras eventuais causas subjacentes.
53
– Em presença de instabilidade hemodinâmica iniciar terapêutica dirigida.
– Em caso de reversão do quadro, instituir monitorização contínua/
terapêutica de manutenção até avaliação por especialista.
– Em caso de não reversão do quadro, planear e efectuar transporte
de doente crítico para unidade especializada.
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Também este período, principalmente em fase pós-operatória precoce, apresenta maior susceptibilidade para agravamento de disritmias
ou surgimento de casos novos. Se assim suceder é importante excluir:
–
–
–
–
–
–
–
–
Eventos intra-operatórios que tenham condicionado isquemia cardíaca
Dor
Efeitos de fármacos
Hipoxemia
Hipovolemia
Anemia
Desequilíbrios hidro-electrolíticos
Pericardite/miocardite
Atitude:
– Solicitar precocemente apoio da especialidade (se disponível)
– Reverter eventuais causas subjacentes
– Em presença de instabilidade hemodinâmica iniciar terapêutica dirigida
– Em caso de reversão do quadro, instituir monitorização contínua/
terapêutica de manutenção até avaliação por especialista
– Em caso de não reversão do quadro, planear e efectuar transporte
de doente crítico para unidade especializada
ACTUAÇÃO EM SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS
Bradicardia (algoritmo 4)
(bradicardia absoluta se frequência <40 bpm e relativa se frequência
cardíaca inapropriada para manter estabilidade hemodinâmica)
Aferir presença de sinais adversos (se presentes, tratar):
–
–
–
–
Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Frequência cardíaca <40 bpm
Arritmia ventricular com necessidade de supressão
Insuficiência cardíaca
Atropina 500 µg repetida, se necessário, cada 3-5 minutos até um
total de 3 mg
54
Após tratamento determinar risco elevado de assistolia se:
– Assistolia recente
– Bloqueio AV Mobitz tipo II
– Bloqueio AV grau III (completo) com ritmo frequência inferir a 40
bpm e complexos largos
– Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s
Opções em caso de ineficácia após administração de atropina ou
elevado risco de assistolia:
– Pacemaker externo (pode ser desconfortável, por isso considerar
eventual sedação e analgesia) até se reunirem condições para colocação de pacemaker intravenoso.
– Isoprenalina
– Dopamina
– Teofilina
– Glucagon intravenoso (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloqueadores dos canais de cálcio)
Notas:
– Doses inferiores a 500 µg de Atropina podem ter efeito paradoxal e
doses totais superiores a 3 mg não surtem maior efeito.
– Usar com cuidado em doentes com doença coronária isquémica
aguda e em caso de enfarte do miocardio.
– Evitar o uso de atropina em doentes com coração transplantado
pois pode conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo.
Bloqueios Auriculo-Ventriculares
Causas:
– Terapêuticas farmacológicas múltiplas
– Distúrbios electrolíticos
– Alterações cardíacas estruturais (EAM e miocardite)
A – Bloqueio 1º grau – Intervalo P-R >0.20 s. Cursa, habitualmente,
sem sintomatologia e não necessita de tratamento.
B – Bloqueio 2º grau
– Mobitz tipo I (fenómeno de Wenckebach) – Bloqueio ao nível do
nó aurículo-ventricular com prolongamento progressivo do intervalo P-R até falhar uma onda P, sendo o complexo QRS correspondente do tipo estreito. Frequentemente transitório e
assintomático, sem necessidade de tratamento.
– Mobitz tipo II – Bloqueio abaixo do nó aurículo-ventricular.
Intervalo P-R constante e com duração normal, com falhas
ocasionais do complexo QRS. Frequentemente sintomático e
com alto risco de progredir para bloqueio AV completo. Daí
estar indicado a colocação de pacemaker permanente.
55
C – Bloqueio 3º grau ou completo – Dissociação aurículo-ventricular
que pode ser permanente ou transitória, dependendo da causa
subjacente. Sintomática e com necessidade de tratamento urgente com pacemaker, por ser considerada condição pré-paragem.
Nota: Antes de tomar a decisão de implantação de pacemaker é
importante a exclusão de factores subjacentes reversíveis (frequentes no perioperatório), como sejam a hipotermia ou presença de processo inflamatório junto do nó AV.
Taquicardias (algoritmo 5)
No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos
dos princípios de abordagem e tratamento são semelhantes, daí surgir
hoje num só algoritmo o que anteriormente aparecia em três algoritmos diferentes (taquicardia de complexos estreitos, taquicardia
de complexos largos e fibrilhação auricular).
O objectivo do anestesista não passa por ter a capacidade de diagnosticar todos os tipos de taquicardias mas antes distinguir entre taquicardia sinusal, taquicardia de complexos largos e estreitos e ser
capaz de actuar em caso de necessidade de tratamento urgente.
Doente instável ou em agravamento (depende mais da reserva cardíaca do doente do que a frequência absoluta)
– Cardioversão eléctrica sincronizada imediata (3 choques máximo)
– Se cardioversão ineficaz administrar Amiodarona 300 mg e.v. em
10-20 min.
– Repetir tentativa de cardioversão eléctrica.
– Amiodarona 900 mg e.v contínua em 24 h
– Não fazer cardioversão seriada em situações recurrentes, paroxismos e FA.
Doente estável e sem agravamento:
– Monitorizar doente com ECG de 12 derivações.
– Considerar opções terapêuticas de preferência e sempre que possível com apoio de especialista.
– Tratar co-morbilidade.
Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s)
– Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade
assumir desta forma).
– Determinar se ritmo regular ou irregular.
Ritmo Regular
– Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra-Ventricular (TSV) com
bloqueio de ramo associado.
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– Amiodarona 300 mg e.v. em 20-60 min. Seguida de perfusão de 900
mg e.v. nas 24 h.
– Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg e.v. em bólus rápido
seguida, em caso de insucesso, de mais 12 mg e.v. em bólus (2
doses máximo).
Ritmo Irregular
– Se possível monitorizar com ECG de 12 derivações e solicitar apoio
de especialista, se necessário e disponível.
– FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente):
– Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante e.v., digoxina e.v.
ou diltiazem e.v.
- Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona.
– FA com pré-excitação ventricular (com S. Wolff-Parkinson-White):
Apresenta maior variação no formato e na largura dos complexos
QRS do que na situação anterior.
– Tratar com amiodarona ou cardioversão eléctrica.
– Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem.
– TV polimórfica (Torsade de Pointes):
Pouco provável que se apresente sem sinais adversos.
– Parar qualquer fármaco que prolongue o intervalo QT.
– Corrigir defeitos electrolíticos (principalmente hipocaliemia).
– Administrar Sulfato de Magnésio 2 g e.v. em 10 min.
– Se apresentar sinais adversos proceder a cardioversão eléctrica
sincronizada.
Taquicardia de Complexos Estreitos
–
–
–
–
Taquicardia Sinusal.
Taquicardia com reentrada no nó AV (TSV comum).
Taquicardia com reentrada AV (S. WPW).
Flutter Auricular com condução AV regular.
Ritmo Regular
Nota: Taquicardia Sinusal é normalmente secundária a causas reversíveis (dor, hipertermia, anemia, hemorragia e insuficiência cardíaca) sobre as quais deve incidir a terapêutica.
Tratamento:
– Se doente instável ou com sinais adversos:
– Cardioversão eléctrica sincronizada
– Administração de adenosina enquanto se prepara a cardioversão
eléctrica, caso não atrase a mesma.
57
– Se doente sem sinais adversos:
– Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotídeo se o
doente apresentar sopro. A diminuição do ritmo ventricular pode
desmascarar um flutter auricular);
– Se persistir, então administrar adenosina 6 mg e.v. bólus, seguido
de novo bólus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez
se necessário;
– Tratar recorrência com mais adenosina ou com beta-bloqueante
ou diltiazem;
– A persistência da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter
auricular;
– No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que
seja possível demonstrar flutter auricular, administrar verapamil
2,5 – 5 mg e.v. em 2 min.
Ritmo Irregular
– FA com resposta ventricular rápida.
– Flutter Auricular com bloqueio AV variável.
Tratamento:
1 – Se doente instável ou com sinais adversos:
cardioversão eléctrica sincronizada
2 – Se doente estável:
– Controlar ritmo com fármacos anti-arritmicos (amiodarona)
– Controlar frequência com fármacos anti-arritmicos (amiodarona, beta-bloqueante, digoxina, diltiazem, magnésio ou uma
combinação destes).
– Cardioversão eléctrica (evitar se FA > 48 h)
– Anticoagulação
Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar
nestes o uso de adenosina, verapamil e diltiazem.
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Tabela 4
PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA
– Sedação/Anestesia.
– Desfibrilhação sincronizada com onda R.
– Em casos de Taquicárdia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador
monofásico ou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.
– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).
– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.
– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes e depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante
possível dos geradores (posição Antero-Posterior).
Tabela 5
Fármaco
Dose Inicial
Início
Dose
Manutenção
Diltiazem
0.25 mg/kg ev
em 2 min
2–7 min
Esmolol‡
0.5 mg/kg em
1 min
5 min
Metoprolol‡
2.5–5 mg ev
5 min
bólus em 2 min;
até 3 doses
NA
5–15 mg
hora
perfusão
0.05–0.2
mg·kg-1·min-1
FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA
Principais Efeitos
Acessórios
Hipotensão, bloqueio
cardíaco, IC
cardíaco, bradicardia,
asma, IC
asma, IC
Propranolol‡ 0.15 mg/kg ev
5 min
NA
Verapamil
0.075–0.15
mg/kg ev
em 2 min
3–5 min
NA
cardíaco, IC
2h
0.125–0.25
mg dia
50 µg/kg e.v.
1-15 min. 1-15 mg/h
Toxicidade digitálica,
bloqueio cardíaco,
bradicardia
Digoxina
Glucagon
0.25 mg e.v
cada 2 h, até
1.5 mg
Isoprenalina 1-10 µg/min e.v.
asma, IC
Náuseas, vómitos,
hipocaliemia
e hiperglicemia
Taquicardia, arritmia,
hipotensão, sudorese,
tremores e cefaleias
59
Algoritmo 4
ACTUAÇÃO NA BRADICÁRDIA
Algoritmo de Bradicardia
(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)
Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações
Sim
Sinais Adversos
PA sistólica < 90 mmHg
FC < 40 bpm
Arritmias Ventriculares que
comprometam a PA
Insuficiência Cardíaca
Atropina 500 mcg
Resposta satisfatória
Sim
Sim
Medidas:
Atropina 500 mcg e.v. até máx. 3 mg
Adrenalina 2-10 mcg/min.
Drogas alternativas ou pacemaker
transcutâneo
Solicitar ajuda de especialista
Programar colocação de pacemaker
transvenoso
60
Não
Risco de Assistolia?
Assistolia recente
BAV Mobitz II
BAV completo com
complexos largos
Pausa ventricular > 3 s
Não
Observar
Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose de
B-bloqueantes ou de
bloqueadores dos canais de
cálcio)
Glicopirrolato (em
substituição da atropina)
Algoritmo 5
ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA
Algoritmo de Taquicárdia com Pulso
Suporte Básico: O2 e canular veia
Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2
Identificar e tratar causas reversíveis
Cardioversão
eléctrica
sincronizada –
máx. 3 tentativas
Instável
Doente Estável?
Sinais de Instabilidade:
1. Alterações do estado de consciência
2. Precordialgia
3. PAs<90mmHg
4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)
Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir choque, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h
Não
Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?
Sim
Irregular
Regular
Regular?
Solicitar ajuda
de especialista
Regular
– Manobras vagais
– Adenosina 6 mg bólus
e.v., se necessário até
o máx. de mais dois
bólus de 12 mg
– Monitorização
contínua de ECG
Ritmo sinusal
reposto?
Sim
Possibilidades
– FA com bloqueio
de ramo - tratar
como complexos
estreitos
– FA com pré-excitação
– considerar
amiodarona
– TV polimórfica
(Torsade de
Pointes)
Magnésio 2 g e.v.
em 2 min.
Se TV (ou ritmo
incerto):
– Amiodarona 300
mg e.v. 20-60
min., seguido de
900 mg em 24 h
Se confirmado
previamente TSV
com bloqueio
de ramo:
– Administrar
adenosina como
se tratando de
taquicardia
regular de
complexos
estreitos
Irregular
Regular?
Risco de
Recorrência:
– Registo de ECG
12 derivações
em ritmo o
sinusal
– Se recorrer,
administrar
novamente
adenosina e
considerar
profilaxia com
anti-arrítmicos
Provável FA
– Controlar frequência
com: B-bloqueante
e.v., digoxina e.v. ou
diltiazem e.v.
– Se inicio <48 h considerar amiodarona 300
mg e.v., 20-60 min.
seguida de 900 mg
em 24 h
Não
Solicitar ajuda
de especialista
Possível Flutter
Auricular
– Controlar
frequência
– β-bloqueante
A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral
61
5. HIPERTENSÃO ARTERIAL PERIOPERATÓRIA
Conteúdo
Que Fazer numa Crise Hipertensiva no Perioperatório?
Hipertensão Arterial no Pré-Operatório
Terapêutica
Conclusão
As manifestações fisiológicas que vão ocorrendo durante a intervenção anestésico-cirúrgica resultam, em cada momento, do equilíbrio
entre, por um lado, a repercussão dos fármacos, dos procedimentos
anestésicos e da própria cirurgia e por outro, a resposta compensatória do organismo com vista à manutenção da homeostasia. Nesta
resposta é preponderante a actuação do sistema nervoso autónomo,
que permite reagir de forma adequada a diversos factores. Entre
eles destacam-se o impacto hemodinâmico, quer cirúrgico quer farmacológico (alterações da volémia, do inotropismo, da complacência
vascular), a interferência na dinâmica respiratória seja pela cirurgia,
seja pelo procedimento anestésico, a estimulação dolorosa ou o estiramento de fibras nervosas pela agressão cirúrgica directa e a flutuação do nível de inconsciência.
Assim sendo, a variação da tensão arterial durante o período perioperatório é um dado semiológico importante, especialmente durante um período de inconsciência, como no caso da anestesia geral.
Reflecte a resposta fisiológica a uma determinada situação precipitante, quase sempre identificável e que deve ser valorizada e
corrigida.
A Hipertensão Arterial (HTA) consiste num dos extremos desta resposta fisiológica. Subidas transitórias da tensão arterial são frequentes durante o período perioperatório, especialmente durante a indução e a recuperação anestésicas e, em geral, são facilmente corrigidas pelo anestesista. A laringoscopia e a intubação traqueal podem
provocar elevações da tensão arterial de 30 mmHg em doentes normotensos e de 90 mmHg em doentes hipertensos.
No entanto, no período perioperatório pode ocorrer uma elevação
significativa e persistente da tensão arterial, exigindo uma resposta
estruturada e célere do anestesista, de forma a evitar a morbilidade
que lhe está associada. Pressões arteriais elevadas conduzem a um
63
aumento da pós-carga e do trabalho cardíaco, predispondo a complicações cardiovasculares, entre elas a isquémia e o enfarte do miocárdio, especialmente se já existir doença coronária ou hipertrofia
do ventrículo esquerdo. Por outro lado, facilitam e agravam a hemorragia não só durante a cirurgia, como no pós-operatório, se os
valores tensionais se mantiverem elevados.
A pressão arterial durante a anestesia não deve variar mais de 20 %
em relação ao valor habitual verificado no período pré-operatório,
principalmente em doentes com hipertensão arterial crónica e evidência de lesão de órgão-alvo. Nestes indivíduos, os mecanismos de
autorregulação cerebral estão orientados para valores tensionais médios mais elevados, que devem ser respeitados.
Pouco se sabe acerca da influência da hipertensão arterial perioperatória e de outras variáveis hemodinâmicas nos resultados cirúrgicos
e na recuperação pós-operatória. Existem evidências de que a hipertensão intra-operatória tal como a taquicárdia, estão associadas, de
forma independente, a acontecimentos adversos cardiovasculares no
pós-operatório de cirurgia não cardíaca major, de longa duração (superior a 220 min), não obstante o risco específico inerente à condição médica de cada doente. Em cirurgias de menor duração não se
verificou essa associação.
A definição de crise hipertensiva não é linear. A maioria dos autores
atribui-lhe valores de pressão arterial acima de 180 mmHg de TA
sistólica e de 110 mmHg de TA diastólica.
Anexo 6
QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?
1º Investigar e corrigir o factor precipitante.
a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuição do nível de inconsciência)
b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA “rebound”
c) Problemas ventilatórios que conduzam à hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamento que levem a hipercápnia/hipóxia
d) Administração inadvertida de fármacos
2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.
3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição,
por exemplo).
4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e
dos analgésicos, por exemplo).
5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva (da qual se falará posteriormente)
6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade
de uma causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e
tempestade tiroideia.
64
HIPERTENSÃO ARTERIAL NO PRÉ-OPERATÓRIO
A sua prevalência é comum, sendo um factor de risco especialmente
importante, por exemplo, em cirurgia vascular, onde é habitualmente pesada a patologia cardiovascular associada. O aumento da morbilidade e da mortalidade parece ocorrer para valores tensionais
diastólicos acima de 110 mmHg ou sistólicos acima de 180 mmHg, ou
quando o doente já tem repercussão em orgão-alvo, nomeadamente
cerebral, cardíaca ou renal.
Está associada a maior labilidade tensional no período intra-operatório, e por isso, de um modo geral, a terapêutica anti-hipertensiva
deve ser mantida até ao dia da cirurgia. Alguns autores defendem a
suspensão dos IECAs ou dos bloqueadores dos receptores da angiotensina, alegando que nestes casos a activação compensadora do
sistema renina-angiotensina durante o perioperatório se encontra
bloqueada, resultando numa hipotensão prolongada.
Quanto aos bloqueadores dos canais de cálcio, apesar de estarem
associados a um aumento da inibição plaquetária, a sua interrupção
abrupta está relacionada com a ocorrência de vasospasmo coronário.
A suspensão terapêutica abrupta também é perigosa para os β-bloqueantes e para os fármacos de actuação simpática central. Por
outro lado, o bloqueio beta durante o perioperatório diminui a mortalidade em doentes de alto risco cardíaco, pelo que deveria ser
mantido ou instituído nesses doentes, principalmente se submetidos
a cirurgia vascular.
O que fazer perante os doentes que surgem com TA elevada imediatamente antes da cirurgia? Alguns autores têm sugerido que procedimentos major electivos deverão ser adiados se a TA for superior a
170/110 mmHg e que para procedimentos emergentes deverá ser
instituída medicação hipertensiva parentérica no pré-operatório
imediato, para reduzir os valores tensionais antes da cirurgia. Howell
e col., na meta-análise que elaboraram recentemente sobre o risco
cardíaco perioperatório concluíram não haver associação entre valores de TA até 180/110 mmHg e a ocorrência de complicações no perioperatório. Para valores tensionais mais elevados não se comprometeram, sendo mais acentuado o risco de isquémia, arritmias e
labilidade cardiovascular. Mesmo assim, os autores afirmam que não
há evidência de que adiar os procedimentos anestésico-cirúrgicos diminua o risco perioperatório, pelo que defendem que não devem ser
cancelados com base em valores elevados da TA no pré-operatório.
Nas orientações da “American Heart Association/American College
of Cardiology” (AHA/ACC), é referido que a HTA (Estadio 1 ou 2) não
é um factor de risco independente para a ocorrência de complicaProcedimentos em Anestesia Clínica
65
ções cardiovasculares perioperatórias, sugerindo que a HTA em
estadio 3 (TA sistólica> 180 mmHg ou TA diastólica> 110 mmHg) seja
controlada antes da cirurgia. No entanto, a posição relativamente
aos indivíduos com HTA estadio 3 não é clara nem consensual.
TERAPÊUTICA ENDOVENOSA DA CRISE HIPERTENSIVA
NO PERIOPERATÓRIO
Durante o período perioperatório, pretende-se um antihipertensor
cuja acção seja facilmente manipulável, isto é, que actue rapidamente e com curta duração de acção, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso e não provoque hipotensão acentuada. A via de
administração ideal para esse efeito é a endovenosa, a qual é facilmente obtida num bloco operatório.
Opções farmacológicas:
Os Beta-Bloqueantes tradicionais estão contra-indicados se existirem antecedentes de asma ou de bloqueio auriculoventricular tipo 2
ou 3, choque cardiogénico ou disfunção grave do ventrículo esquerdo.
Esmolol
Cardio-selectivo, de início de acção ultracurto (cerca de 1 minuto) e
com uma semivida de 9 minutos, características que o tornam o mais
indicado para a utilização durante o período perioperatório. É metabolizado por esterases eritrocitárias. Deve ser administrado com uma
dose de carga de 500 µg/Kg em 1 minuto e seguidamente em perfusão de 50 µg/Kg/min durante 4 minutos. Se ao fim de 5 minutos não
tiver havido uma resposta adequada, a dose de carga deverá ser repetida antes de aumentar a taxa de perfusão para 100 µg/Kg/min. A
dose máxima não deverá exceder os 300 µg/Kg/min.
Labetalol
Bloqueador dos receptores alfa e beta (efeito beta predominante). É
administrado e titulado em bólus lento de 5 a 20 mg, cada 10 minutos, numa dose máxima de 300 mg. Também pode ser estabelecida
uma perfusão de 0,5 a 2 mg/min. O início de acção surge em 5 minutos e o pico de efeito ocorre aos 15 minutos. A duração de acção
é em geral de 2 a 4 horas, mas é variável e imprevista, tornando difícil a titulação em perfusão contínua. O efeito na perfusão cerebral
é mínimo.
Nitroprussiato de Sódio
Vasodilatador arterial e venoso, tem uma actuação quase imediata
(em segundos) e que perdura apenas 2 a 5 minutos. Deve ser adminis66
trado em perfusão contínua com uma dose inicial de 0,3 µg/Kg/min e
titulado cada 1 a 2 minutos, até uma dose máxima de 10 µg/Kg/min,
a qual não deve ser utilizada mais do que 10 minutos. O uso prolongado deste fármaco pode provocar intoxicação por tiocianeto, particularmente nos doentes insuficientes renais, manifestando-se com
taquicárdia, hipersudorese, deterioração ou alteração do estado
mental e acidose láctica. Pode provocar metahemoglobinémia e
hipotiroidismo.
Uma vez que o efeito hipotensor é facilmente revertido, diminuindo
ou suspendendo a taxa de perfusão, é um fármaco adequado para as
emergências hipertensivas e para o período intra-operatório. Contudo, embora não afecte a perfusão cerebral durante a anestesia, no
pós-operatório pode fazê-lo, por aumento da pressão intracraniana,
o que será indesejável, por exemplo, no pós-operatório da cirurgia
da carótida. Não esquecer de que é sensível à luz.
Nitroglicerina
Tem um efeito vasodilatador coronário e um efeito directo venodilatador, com efeitos arteriais variáveis. É administrado numa perfusão
de 5 a 200 µg/Kg/min. A dose inicial é de 5 µg/Kg/min, ajustada cada
3 a 5 minutos por incrementos de 5 µg/Kg/min, os quais podem ser
aumentados (até 20 µg/Kg/min) se a velocidade de perfusão ultrapassar 20 µg/Kg/min. Não está definida dosagem máxima, mas o risco
de hipotensão aumenta para velocidades de perfusão superiores a 200
µg/Kg/min. Tal como o nitroprussiato, tem início e duração de acção
curtos, respectivamente de 2 a 5 minutos e de 3 a 5 minutos. Contrariamente ao nitroprussiato, a utilização prolongada está associada a
uma toxicidade mínima, nomeadamente metahemoglobinémia e tolerância. Está especialmente indicado para doentes com isquémia coronária. Cefaleias, taquicárdia e reacções de hipersensibilidade são
efeitos secundários que podem ocorrer. Contraindicado em doentes
com miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva.
Hidralazina
Vasodilatador arteriolar directo, afectando preferencialmente a
pressão diastólica. Tem como efeito secundário a taquicárdia reflexa, que pode ser intensa; por isso não é uma boa escolha no doente
com doença cardíaca. Aumenta a pressão intracraniana. Pode aumentar o fluxo de sangue renal. É administrada através de injecção
endovenosa lenta de bólus de 10 a 20 mg ou intramuscular de 10 a
50 mg. Tem início de acção lento, em 5 a 20 minutos se administração ev, ou de 10 a 30 minutos se administração intramuscular e duração de acção de 2 a 6 horas.
É um dos fármacos menos dispendiosos.
67
Enalaprilato
IECA de administração endovenosa, na dosagem de 1,25 mg cada 6
horas, ou de 0,625 mg cada 6 horas se existir efeito diurético associado. Tem início de acção de 15 a 30 minutos e pode provocar uma
queda abrupta da TA em doentes com estados de hiperactivação do
SRAA. Deve ser evitado em doentes com enfarte agudo do miocárdio,
mas pode ser vantajoso em doentes com falência aguda do ventrículo
esquerdo. Não está associado a taquicárdia reflexa nem a aumento
da pressão intracraniana. Deve ser reduzida a dosagem nos insuficientes renais. Não utilizar em doentes com antecedentes de angioedema relacionado com IECA.
É de recordar que estes fármacos são menos eficazes nos indivíduos
de raça negra.
Fentolamina
Inibidor alfa1 e alfa2 adrenérgico, utilizado frequentemente nos
doentes com feocromocitoma, na dosagem de 5 mg endovenoso ou
intramuscular 1 a 2 horas antes da cirurgia, repetindo se necessário
a mesma dose no intra-operatório. Na crise hipertensiva associada ao
feocromocitoma estão descritas dosagens até 15 mg ev. Início de
acção imediato e curta duração de acção (semivida plasmática de 19
minutos).
Diuréticos de Ansa
Podem ser utilizados como adjuvantes na terapêutica anti-hipertensiva, desde que não exista depleção da volémia.
Nifedipina
Bloqueador dos canais de cálcio. Deve ser utilizado com cautela nos
doentes idosos, nos doentes com insuficiência cardíaca ou nos doentes
com angina instável não medicados com beta-bloqueantes. Está associada a taquicardia reflexa e pode provocar hipotensão grave. Foi
bastante utilizado na HTA perioperatória em Portugal, no passado recente, mas actualmente, dada a disponibilidade e maior segurança dos
restantes agentes hipotensores anteriormente descritos, tem vindo a
ser preterido. No entanto, a possibilidade de ser administrado por via
sublingual, em doses de 5 a 10 mg, faz dele um fármaco disponível nas
situações em que não existe via oral e já não existe via endovenosa.
Nicardipina
NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL
Um bloqueador dos canais de cálcio (dihidropiridina), actuando como
vasodilatador arteriolar. É administrado através de bólus de 0,5 a 1
68
mg/min, até uma dose acumulada de 10 mg. Associar, se necessário,
uma perfusão contínua de 2 a 5 mg/h. Alternativamente, pode iniciar-se logo como perfusão contínua de 2 a 5 mg/h, titulado cada 15
minutos por incrementos de 2 mg/h. A dose máxima é de 15 mg/h.
Tem um início de acção de 5 minutos e uma duração de acção entre
1 a 4 horas. Pode originar hipotensão arterial grave, especialmente
se associado a beta-bloqueantes ou alfa1-bloqueantes. Pode provocar taquicárdia reflexa, exigindo maior cautela no doente com patologia coronária. Tal como o nitroprussiato, pode aumentar a pressão
intracraniana, pelo que exige precaução especialmente no período
pós-operatório.
Fenoldopam
Agonista dos receptores periféricos tipo 1 da dopamina. É um potente vasodilatador que pode provocar hipotensão arterial grave, pelo
que é administrado sempre em perfusão contínua, inicialmente de
0,1 µg/Kg/min, titulada com incrementos de 0,1 µg/Kg/min, cada 15
minutos. A dose máxima é de 1,6 µg/Kg/min. O efeito é observado
ao fim de 5 a 15 minutos e tem uma semivida de 5 minutos. Tal como
o nitroprussiato, pode causar taquicárdia reflexa, devendo ser utilizado com cautela em doentes com isquémia do miocárdio. Pode aumentar a pressão intra-ocular. O fenoldopam contém metabissulfito
de sódio, responsável por reacções de tipo alérgico, especialmente
em indivíduos susceptíveis, como os asmáticos.
É um dos fármacos anti-hipertensores mais caros.
Trimetafan
Bloqueia os receptores ganglionares do sistema nervoso autónomo.
Utilizado nos EUA nas dissecções da aorta associadas a HTA, na dosagem de 0,5 a 5 mg/min. Pode provocar taquicardia reflexa e midríase. Está associado a taquifilaxia com a utilização prolongada.
CONCLUSÃO
A HTA intraoperatória deve ser valorizada, no sentido de se pesquisar
a causa que lhe está subjacente, uma vez que, na maioria dos casos,
diagnosticando e corrigindo esse factor, é possível normalizar a TA.
Quando não é detectado o factor precipitante, o aumento da profundidade da anestesia e da analgesia é uma medida frequentemente
eficaz, ainda que não existam outros indicadores de dor ou de “superficialização”.
69
No entanto, há situações em que as medidas anteriormente descritas
não são suficientes para controlar a TA, pelo que se deve instituir
uma terapêutica antihipertensiva específica, de preferência com
rapidez de actuação e de curta duração de acção, de modo a não
ocorrer um efeito hipotensor mantido. Nesta fase, a via endovenosa
é a mais adequada.
Os doentes com hipertensão arterial crónica têm tendência para
maior labilidade tensional no período perioperatório, pelo que devem manter a terapêutica antihipertensiva habitual até ao dia da cirurgia. A manutenção da terapêutica não só contribui para maior
estabilidade cardiovascular, como evita eventuais situações de hipertensão “rebound”.
70
71
Alfa/Betabloqueante
Bloqueador dos
canais de cálcio
Labetalol
Nifedipina
Beta-bloqueante
cardio - selectivo
Descrição
Vasodilatador
arterial e venoso
Vasodilatador com 2-5 min
acção coronária
Nitroglicerina
1 min
5 min
5 min
Início de Acção
1 min
Nitroprussiato
Esmolol
Fármaco
Tabela 6
3-5 min
2-5-min
1-4 h
2-4 h, variável
9 min
Metahemoglobinémia/Tolerância/
Cefaleias/
Taquicárdia
Intoxicação por
tiocianeto/ ↑PIC
Taquicárdia
reflexa/
Hipotensão
Apresentação
Miocardiopatia
restritiva
ou pericardite
constritiva
5-200 µg/Kg/min
e.v., incrementos
de 5 µg/Kg/min
0,3-10 µg/Kg/min
e.v.
Cuidado se
Bólus 5 –
estenose aórtica
10 mg s.l.
grave, insuficiência cardíaca manifesta ou hipotensão arterial grave
Asma/bloqueio
Bólus 5-20 mg
AV 2º ou 3º grau
e.v., dose máx
Ins. cardíaca grave 300 mg
Ampolas de 25
mg/5 ml ou
50 mg/10 ml
Ampolas de 25 mg/
/ml ou 10
mg/ml
Frasco de 30 ml,
solução a
20 mg/ml
Ampolas de
10 mg/ml
Asma/bloqueio AV 500 µg/Kg e.v. em Ampolas de 100
2º ou 3º grau
1 min, depois 50
mg e de 2,5 gr,
Ins. cardíaca grave a 300 µg/Kg/min preparar perfusão
10 mg/ml em
500 de soro
Duração de Acção Reacções Adversas Contra-indicações Dose Adulto
TABELA DE FÁRMACOS PARA HIPERTENSÃO UTILIZADOS NO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL
6. HIPOTENSÃO ARTERIAL GRAVE
Conteúdo
Diagnóstico
Terapêutica
Monitorização
Regimes de Perfusão
Constituem factores de risco de hipotensão arterial (hTA) no período
perioperatório as seguintes situações:
– Pré-existência de hipertensão arterial (HTA) não tratada, pela labilidade tensional associada.
– Hipovolemia por desidratação, diarreia, vómitos, efeitos da preparação intestinal ou hemorragia.
– Doença miocárdica ou disritmia pré-existente.
– Politraumatismo.
– Sépsis.
– Síndrome carcinoide, devido à libertação de bradiquinina.
– Cirurgia hepática, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por
compressão da veia cava (diminuição do retorno venoso).
DIAGNÓSTICO
São causas de hTA a considerar para o diagnóstico, as seguintes situações:
a) Erro de medida
Para evitar este erro deve-se:
– Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medição não invasiva e verificar o nível tensional em que este é detectável;
– Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorização tensional invasiva.
b) Pneumotórax hipertensivo
Suspeita-se de pneumotórax hipertensivo se existe diminuição do
murmúrio vesicular associado a hiperressonância torácica e a desvio da traqueia para o lado oposto, sobretudo após a introdução
de um CVC e/ou com IPPV. Pode haver também ingurgitamento veProcedimentos em Anestesia Clínica
73
noso cervical. A sua terapêutica deve ser imediata, colocando
uma cânula aberta para a atmosfera no segundo espaço intercostal, a nível da linha médio-clavicular, para descomprimir a cavidade pleural.
c) Desidratação
Esta situação deve ser considerada na presença de sede, mucosas
secas, urina concentrada ou anúria com elevação simultânea do
hematócrito, ureia, creatinina e electrólitos.
d) Hipovolemia
Se FC > lOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retomo capilar
> 2 s, extremidades frias, veias colapsadas, débito urinário < O,5
ml/kg/min, traçado arterial estreito e alto ou oscilação respiratória marcada no traçado da PVC ou da linha arterial.
e) Profundidade anestésica excessiva.
f) Bloqueio central alto
Inclusivé extensão central inesperada de um bloqueio peribulbar
ou interescalénico, por exemplo. Pode associar-se a Síndrome de
Horner (miose, ptose, anidrose).
g) Insuficiência cardíaca
Se FC > IOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar
> 2 s, extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminuição da saturação arterial de oxigénio periférica
(Sat O2) com o aumento do aporte hídrico.
h) Isquemia ou enfarte do miocárdio.
i) Tamponamento pericárdico (por exemplo, punção cardíaca inadvertida por um cateter central).
j) Bradicardia.
k) Hipoxemia.
l) Embolia gasosa, gorda, de líquido amniótico, de “cimento” protésico, ou tromboembolismo:
– Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e
houve abertura de um leito venoso, sobretudo a um nível superior ao do coração.
O quadro clínico é variável mas pode incluir redução súbita do
dióxido de carbono no final da expiração (ETCO2) diminuição da
74
Sat O2, ausência de pulso palpável, aumento subsequente da PVC
e dissociação electromecânica.
– Pensar em embolia gorda ou reacção ao “cimento” protésico na
sequência de traumatismo ou cirurgia óssea.
m) Iatrogenia
São exemplos:
– A administração de fármacos libertadores de histamina
– A administração de anestésicos locais em concentração tóxica
– A administração de barbitúricos em doente com porfiria
n) Anafilaxia
Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em 45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash
cutâneo em 13% e urticária em 8,5% dos casos.
o) Insuficiência supra-renal ou hipotiroidismo não diagnosticados.
TERAPÊUTICA
Mais importante do que aumentar a pressão arterial (TA) é manter a
perfusão e a oxigenação dos órgãos vitais. Assim, deve-se aumentar
a fracção inspiratória de Oxigénio (FiO2) e verificar a ventilação e a
circulação. (ABC: Airway, Breathing, Circulation).
Por outro lado, a pressão arterial é o resultado do produto entre as resistências vasculares sistémicas e o débito cardíaco (TA = RVS x DC). Assim,
com o aumento do débito cardíaco melhora-se a pressão de perfusão.
Desta forma devemos:
a) Aumentar a FiO2.
b) Avaliar as perdas hemáticas e o balanço hídrico.
c) Prevenir perdas hemáticas por meio de clampagem ou compressão
directa local.
d) Optimizar o “preload”:
– Elevar as pernas, se possível, aumenta o retorno venoso e também o afterload.
– Efectuar um teste terapêutico com fluidos por via endovenosa
(ev): 3 a 10 ml/kg de cristalóides ou coloides em perfusão rápida. Verificar alterações em relação à TA, frequência cardíaca e
PVC iniciais; repetir se necessário.
– Em doentes que se mantenham hipotensos está indicada monitorização invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficiência
cardíaca e orientar a terapêutica.
75
e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev
(acção mista directa e indirecta) ou adrenalina 10 µg ev (actividade beta e alfa). Ponderar cálcio ev lento, até 1 g (ex. 10 ml de
cloreto de cálcio a 10%).
f) Vasoconstrição sistémica: Ex.: Fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou
adrenalina 10 µg ev.
Os agonistas alfa apesar de aumentarem a pressão de perfusão,
podem reduzir o débito cardíaco.
g) No caso de bradicardia, evitar hipocápnia marcada. Se houver ritmo
juncional persistente, administrar um anti colinérgico (atropina).
h) Reduzir a profundidade anestésica.
Pedir exames complementares de diagnóstico:
– ECG
– Radiografia de tórax
– Gasimetria arterial
– Hemograma
– Enzimologia cardíaca.
Se necessário deve-se manter a perfusão de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou noradrenalina) ou de inotrópico positivo (ex.: dobutamina).
O efeito desejado a nível da pressão arterial e do débito cardíaco pode requerer terapia combinada, actuando sobre o balanço hídrico e
administrando fármacos com acção alfa e beta estimulante (ex. dopamina (2 a 10 µg/kg) ou a adrenalina e a fenilefrina).
Se houver acidose metabólica grave (pH < 7,1; base excess < -10)
ponderar a administração de 50 mmol de bicarbonato de sódio (ex.
50 ml de bicarbonato de sódio a 8,4%), pois a correcção da acidose
melhora a resposta local aos inotrópicos.
MONITORIZAÇÃO
Linha Arterial
A monitorização invasiva por meio de linha arterial permite detectar
rapidamente uma alteração tensional, efectuar gasimetrias e observar a variação da TA sistólica durante a ventilação mecânica.
Pressão Venosa Central (PVC)
Fornece informação menos consistente do que a linha arterial e do que
a ecocardiografia transesofágica. A indicação para a monitorização
invasiva da PVC ou para a cateterização da artéria pulmonar deriva
sobretudo do tipo de cirurgia e da condição médica prévia do doente.
76
77
ICC/Inotrópico
Tratamento de
hipotensão
Dobutamina
Fenilefrina
Tratamento de
hipotensão
2-20 µg/min
(0,04-0,4 µg/kg/
/min)
10-180 µg/min
2-10 µg/kg/min
4 mg/40 ml
(100 µg/ml)
50 mg/50 ml
200 mg/50 ml
5 mg/50 ml
(100 µg/ml)
Diluição
2,5-10 µg/kg/min 250 mg/50 ml
2-20 µg/min
(0,04-0,4 µg/kg/
/min)
Dose
5 ml/h
(ou mais)
100-180 µg/min
6 a 10,8 ml/h
2 ml/h
2 ml/h
5 ml/h
Perfusão inicial
(adulto 60kg)
1,2-12 ml/h
40 a 60 µg/min
2,4 a 3,6 ml/h
2 -7 ml/h
2-9 ml/h
1,2-12 ml/h
(ou mais)
Manutenção
Via central
Via central
Via central
Via central
Via central
ou 0,1 mg/50 ml
por via periférica
Notas
REGIMES DE PERFUSÃO NO TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO
Diluente: Soro fisiológico ou Dextrose a 5% em água (D5A), excepto para a noradrenalina, que só é compatível com D5A.
Adrenalina 1/10.000=100 µg/ml. Diluir 1/10 resulta numa solução de 1/100.000 = 10 µg/ml
Noradrenalina
Inotrópico
Tratamento de
hipotensão
Adrenalina
Dopamina
Indicação
Fármaco
Tabela 7
7. EDEMA AGUDO DO PULMÃO
Conteúdo
Etiologia
Diagnóstico/Diagnóstico Diferencial
Terapêutica
Check-list
O Edema Agudo do Pulmão (EAP) surge devido ao aumento do fluxo
de líquidos provenientes dos capilares pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos, que se acumula nestas regiões ultrapassando a
capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, com comprometimento das trocas gasosas alvéolo-capilares.
Tem na sua origem várias causas, sendo a principal a falência cardíaca.
O EAP é uma situação clínica com necessidade de tratamento
emergente.
ETIOLOGIA
As principais causas de EAP dividem-se em cardiovasculares e não
cardiovasculares.
Cardiovasculares
Enfarte agudo do miocárdio (EAM)
Insuficiência cardíaca agudizada
Crise hipertensiva
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Sobrecarga hídrica (ex. doente com IRC anúrica)
Não Cardiovasculares
Altitude
Intoxicações
Infecções pulmonares graves
Iatrogenia (ex. Quimioterapia)
Anafilaxia
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de EAP é eminentemente clínico, baseando-se na história clínica e na semiologia. Esta última instala-se normalmente
de forma súbita e severa.
Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EAP.
79
Sintomas
Ansiedade extrema
Tosse (muitas vezes acompanhada de secreções espumosas, arejadas
e por vezes raiadas de sangue)
Dispneia intensa
Sensação de afogamento/morte eminente
Sinais
Sudorese
Tiragem intercostal e supraclavicular
Cianose
Broncospasmo
Fervores subcrepitantes
Exames Complementares de Diagnóstico
Tendo sempre presente a gravidade da situação, existem vários exames auxiliares de diagnóstico que devem ser requisitados em simultâneo com o início da terapêutica.
ECG com 12 derivações
Gasimetria arterial
Colheita de sangue para:
Enzimas cardíacas incluindo Troponina
D-dímeros
Produtos de Degradação da Fibrina
Função renal
Radiografia do tórax
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial nem sempre é fácil e muitas vezes é feito
com situações clínicas que conduzem ao aparecimento do EAP.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Enfarte Agudo do Miocárdio
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Tamponamento Pericárdico
Pneumonia
Asma
Doença pulmonar obstrutiva crónica
Aspiração
Derrame Pleural
Embolia Pulmonar
Anafilaxia
80
TERAPÊUTICA
Reconhecida a situação de emergência, e tendo presente que as causas cardíacas são as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes
procedimentos terapêuticos.
Suporte respiratório
Não invasivo
Oxigenioterapia
Fluxo inicial entre 5 l/min a 10 l/min
O débito deverá ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial
Ventilação Não Invasiva
CPAP – iniciar com 10 cm H2O
BiPAP – iniciar com 10 cm H2O
Invasivo
Caso as medidas terapêuticas efectuadas não sejam suficientes para
manter a função respiratória, deve-se considerar a utilização de ventilação invasiva do doente com conexão a prótese ventilatória
Terapêutica farmacológica
Morfina: cujo objectivo principal é a diminuição da ansiedade
Administração: 2 mg, ev
A cada 5 min se necessário
Furosemida
Administração: 40 mg, ev
Podendo ser repetido de 15 min em 15 min caso as pressões arteriais
o permitam e não exista resposta diurética, até um máximo de 160 mg
Nitratos
Se pressão arterial sistólica superior a 100 mm/Hg, iniciar dinitrato
de isossorbido (DNI) em perfusão
Administração: 50 mg em seringa de 50 cc e titular o volume/hora
A dose de cc/h deve ser adequada ao nível da pressão arterial e
deverá ser modificada consoante a monitorização do doente (ex.
para uma TA inicial de 180 mmHg pode-se colocar a 6 cc/h)
Broncodilatadores
Salbutamol
Administração: 2,5 mg S.C.
Aminas Vasoactivas
Se pressão arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de
choque deverão utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:
81
Dobutamina
Noradrenalina
Dopamina
Anticoagulação
Usar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica caso
exista Tromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocárdio
Diálise
No caso particular do doente com IRC, o tratamento é a diálise
Check-list 2
EDEMA AGUDO DO PULMÃO
1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nível de
consciência.
2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.
3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.
4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.
5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.
6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).
7. Estabelecer acesso endovenoso.
8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.
9. Restringir líquidos.
10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).
11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).
12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).
13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.
14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial e
enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação do fibrinogénio, função renal.
15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periférica de
O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.
16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de
Cuidados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.
17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.
18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.
19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolos
aceites na instituição e suspender protocolo de EAP.
82
8. BRONCOSPASMO
Conteúdo
Etiologia
Diagnóstico/Diagnóstico Diferencial
Terapêutica
Prevenção
O Broncospasmo é definido como um aumento do tónus do músculo
liso brônquico, originando uma redução do calibre dos brônquios e
bronquíolos.
ETIOLOGIA
Está relacionada com uma excessiva estimulação dos nervos que
inervam o músculo liso brônquico, e com mediadores químicos.
Factores Precipitantes
Asma brônquica
Anafilaxia
DPOC
Infecção respiratória alta e baixa
Fumadores com obstrução da via aérea
Administração de fármacos bloqueadores ß-adrenérgicos
Inalação de poeiras, gases, fumos, organofosforados, vapores metálicos e aspiração de hidrocarbonetos
DIAGNÓSTICO
O doente que desencadeia broncospasmo no período perioperatório,
pode apresentar os seguintes sintomas e sinais:
Sintomas: Tosse; dispneia
Sinais: Cianose; sibilos; roncos; taquicardia; pulso paradoxal; aumento da pressão das vias respiratórias
Gasimetria arterial
“Peak-Flow”
Volume expiratório forçado num minuto
83
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Obstrução das vias aéreas superiores
Aspiração de corpo estranho
Edema Agudo do Pulmão
Tromboembolismo pulmonar
Pneumonia
Pneumotórax
TERAPÊUTICA
Reconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas respiratórias são as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos terapêuticos.
Administração de oxigénio suplementar
Agonistas ß-adrenérgicos
Salbutamol – nebulizador: 2 ml a 0,5% contém 10 mg - administrar a
cada 20 minutos.
Corticosteróides
Hidrocortisona - 100 mg a 200 mg, ev
Broncodilatadores
Aminofilina - 5 mg/kg, ev, administrada durante 30-60 minutos e se
for necessário em perfusão contínua a 0,5 a 0,9 mg/kg/hora, ev.
Se necessário proceder à intubação traqueal e conexão a prótese ventilatória.
Aumentar a profundidade anestésica.
PREVENÇÃO
Quando um doente apresenta sintomas e sinais de broncospasmo,
qualquer cirurgia electiva deve ser adiada.
Terapêutica pré-operatória:
Agonistas ß - adrenérgicos
Corticosteróides
Anticolinérgicos
Aminofilina
Não fumar nem inalar substâncias irritativas
Optimização das condições para a intubação endotraqueal de modo
a reduzir a reactividade brônquica
Utilização de fármacos que não promovam a libertação de histamina
84
Estratégia anestésica
Lidocaina 1 mg/kg, ev na indução e/ou antes da extubação (previne
o broncospasmo ao bloquear os reflexos das vias respiratórias)
Profundidade anestésica adequada.
85
9. LARINGOSPASMO
Conteúdo
Factores Precipitantes
Diagnóstico e Terapêutica
O laringospasmo é uma obstrução funcional da via respiratória superior causada pela contracção dos músculos extrínsecos da laringe.
– Tem uma prevalência média de 8,7 em cada mil indivíduos, com
maior prevalência em individuos jovens.
– Entre os 0 e os 9 anos esta prevalência sobe para 17,4 em cada mil
indivíduos, especialmente em lactentes entre o 1º e o 3º mês de vida.
– A maior prevalência verifica-se em crianças com infecções respiratórias altas.
– A morbilidade é rara. No entanto existem casos fatais, especialmente em doentes com reserva cardio-respiratória diminuída.
– Ocorre paragem cardíaca em 5 de cada mil indivíduos que desenvolvem laringospasmo.
FACTORES PRECIPITANTES
– Profundidade anestésica inadequada ao estímulo nóxico (ex. a colocação de um garrote, toque rectal, entubação traqueal…) originando uma
sensibilização dos reflexos laríngeos e consequente laringospasmo.
– Extubação precoce.
– Depressão do estado de consciência.
– Posicionamento incorrecto da sonda nasogástrica.
DIAGNÓSTICO
O laringospasmo tem um início geralmente súbito, e ao contrário do
estridor, é um fenómeno silencioso.
Caracteriza-se por um esforço respiratório ineficaz, com repercussão
nas trocas gasosas e consequente diminuição da oxigenação.
TERAPÊUTICA
Reconhecida a situação de emergência, devem iniciar-se os seguintes
procedimentos terapêuticos.
87
– Administração de Lidocaína 1,5 mg / kg e.v. - 2 a 3 minutos antes
da extubação traqueal usada como medida preventiva, quando se
requer uma extubação profunda.
– Aumentar a profundidade da anestesia.
– Manobra de Larson (manobra tripla da via aérea de Larson):
Esta manobra, detalhadamente descrita pelo Prof. Philip Larson,
em 1998, na revista Anesthesiology e que ele considera, pela demonstração prática da sua experiência, como sendo um dos procedimentos de maior utilidade no combate ao laringospasmo, iniciase com a colocação do dedo médio (3º dedo) de ambas as mãos no
estreito que se pode perceber atrás do lóbulo de cada orelha, local
a que Larson chamou de entalhe ou chanfradura do laringospasmo.
Este entalhe, é limitado anteriormente pelo ramo ascendente da mandíbula adjacente ao côndilo, posteriormente pelo processo mastóide
do osso temporal e, cefalicamente, pela base do crânio (figura 1).
Após a correcta colocação de ambos os dedos, aplica-se uma firme
pressão dirigida para dentro, em direcção à base do crânio e simultaneamente provoca-se o deslocamento anterior da mandíbula.
Bem sucedida, a manobra consegue libertar a estrutura supraglótica da sua posição de encravamento na glote e converter, após 1 ou
2 ventilações de pressão positiva, a obstrução do laringospasmo em
estridor laríngeo e, posteriormente, em ventilação fisiológica.
– Administração de pequenas doses de fármacos bloqueadores neuromusculares: succinilcolina, 10 mg/70 Kg ev, se necessário.
Figura 1: Ilustração esquemática do entalhe do laringospasmo, segundo Larson
(Adaptado de Brendan Finucane - Albert Santora, in Airway Management).
88
10. MAL ASMÁTICO
Conteúdo
Diagnóstico
Terapêutica
“Oferecendo as condições certas, quase todos os asmáticos
podem desencadear uma crise de Mal Asmático.”
Qualquer asmático pode desencadear uma crise de Mal Asmático, no
entanto existem alguns factores predisponentes ao seu desencadeamento.
Factores de risco
– Crises asmáticas severas.
– Internamento hospitalar por agudização da asma, apesar do uso
crónico de corticosteróides orais.
– Não cumprimento da terapêutica.
– Uso frequente de ß–agonistas.
– Uso inadequado de corticosteróides por via inalatória.
– Barotrauma prévio.
– Sexo feminino.
– Idade superior a 40 anos.
– Auto-cuidados insuficientes.
– Má condição socio-económica.
– Hábitos toxicológicos
Tabágicos
Alcoólicos
Outras Drogas
– Doença psiquiátrica.
DIAGNÓSTICO
O estado de mal asmático é geralmente precipitado por infecções virais do aparelho respiratório superior, intensa exposição a alergéneos, não cumprimento da terapêutica no domicílio, poluição atmosférica, alterações das condições climáticas e/ou stress emocional.
89
Nos doentes predispostos, o ácido acetilsalicílico e todos os outros
anti-inflamatórios não esteróides podem, também, precipitar uma
crise de Mal Asmático.
Sintomas
Dispneia
Ortopneia
Impossibilidade de falar ou tossir
Sinais
Contracção dos músculos acessórios respiratórios e do esternocleidomastoideu
Alterações da consciência
Ansiedade intensa
Agitação
Sonolência (antecede a paragem cardio-respiratória)
Taquipneia – FR > 30 cpm
Taquicardia – FC > 120 bpm
Sibilos difusos
Ausência de murmúrio vesicular (sinal que antecede a paragem respiratória)
Sinais de choque são raros e tardios
Hiperinsuflação
Infiltrados focais
Congestão vascular pulmonar
Pneumotorax
ECG
Taquicardia
Padrão de sobrecarga ventricular direita
Gasimetria arterial
Hipoxemia PaO2 ≤ 60 mm Hg
Normocapnia ou Hipercapnia (este último, sinal de paragem respiratória)
Espirometria
FEV < 30 a 50% dos valores previstos
PEFR < 100 a 125 ml/min, sendo indicativo de obstrução severa
90
Laboratorial
Leucocitose
Eeosinofilia – especialmente em doentes com atopias
Elevação dos níveis de lactato sérico
Hipokaliémia
Elevação dos níveis de CPK sérico, com CPK–MB normal
TERAPÊUTICA
– Oxigenoterapia com Oxigénio a 100% humidificado, 3-4 l/min
– Fluidoterapia, ev, 2-3 l/24h
Soro com Dextrose
Cloreto de Sódio 4 g/l de soro
Cloreto de Potássio 2 g/l de soro
– ß-adrenérgicos
Agonistas ß2-selectivos
Salbutamol 5 mg, nebulização
(0,5 a 1 ml de solução a 0,5% em 5 ml de soro fisiológico) em
aerossol a cada 20 min, seguida de 2,5 mg a 10 mg a cada 1 a 4
h de acordo com a semiologia
Salbutamol, via inalatória
4 “puffs” (0,36 mg) é equipotente a 2,5 mg de salbutamol em
aerossol)
Numa crise asmática severa, nem sempre é possível a sua utilização em câmara expansora, pela deficiente colaboração do doente
ß-Agonistas por via subcutânea
Em doentes que estão em risco de paragem respiratória, juntamente com ß2-agonistas por via inalatória ou por nebulização, utiliza-se
a adrenalina por via subcutânea.
Adrenalina, via subcutânea
0,3 a 0,5 ml de Adrenalina a 1:1000, dependendo da idade e
do peso.
Pode-se repetir a cada 15 min, até 3 vezes
Terbutalina 0,25 mg, por via subcutânea é o fármaco parentérico de eleição na grávida, devendo substituir a adrenalina
nesta situação.
– Anticolinérgicos
Brometo de ipatropium
Utiliza-se habitualmente em associação com o salbutamol.
Nebulização
0,5 mg a cada 30 s em 3 doses e depois cada 2 a 4 h se necessário.
91
Deve ser utilizado em sistema de nebulização especial, para
evitar o aparecimento ou agravamento de glaucoma de ângulo
fechado.
Inalação
0,018 mg/puff – 4 a 8 “puffs” por tratamento
Quando não há resposta à terapêutica inalatória ou sub-cutânea,
inicia-se agonistas ß-adrenérgicos por via intramuscular:
0,1 mg – 0,5 mg de Adrenalina a 1:1000, cada 10-15 minutos,
até 4 h.
– Corticosteróides
São essenciais na terapêutica da asma severa
Metilprednisolona, ev
2 mg/kg dose inicial e depois 0,5 – 1 mg/kg de 6-6 h durante
48 h.
Hidrocortisona,ev
100 mg de 8-8 h.
– Sulfato de Magnésio, ev
2 g administrados durante 20 min (deve ser evitado na presença de
insuficiência renal)
A ventilação por prótese ventilatória deve ser considerada quando não é
possível a ventilação adequada e a oxigenação é insuficiente. É comum
haver uma diminuição do estado de consciência e/ou cianose central.
A intubação traqueal deve ser efectuada com um tubo traqueal de
calibre 8 (diminui-se o auto-peep) e devem ser usados como indutores o Propofol ou a Ketamina e um relaxante muscular.
Os parâmetros ventilatórios devem ser os mais fisiológicos possíveis.
– Parâmetros ventilatórios:
Volume corrente – 8 ml/kg.
Frequência respiratória – 12 a 15 ciclos/min.
Fluxo inspiratório – 80 a 100 ml/min com uma curva em forma de
quadrado.
A ventilação mecânica nas primeiras 24 h pode ser facilitada com a
utilização de sedação intensa, sedação com analgesia ou sedação
com paralisia muscular.
Os relaxantes musculares curarizantes devem-se evitar 24 h a 48 h
após a intubação.
Quando necessário deve ser utilizado um neuro-estimulador, de modo
a limitar a paralisia a 1 ou 2 contracções em resposta a 4 estímulos.
92
11. REACÇÕES ANAFILÁCTICAS E ANAFILACTÓIDES
Conteúdo
Definição
Fisiopatologia
Manifestações Clínicas
Tratamento
Profilaxia
DEFINIÇÃO
Durante o período peri-operatório, a exposição do doente a qualquer
substância (fármacos, produtos sanguíneos ou antigénios ambientais)
pode produzir reacções adversas.
A maioria destas é causada por idiossincrasia farmacológica, toxicidade directa ou relacionada com sobredosagem.
Anafilaxia é definida como uma síndroma caracterizada por colapso
cardiopulmonar após exposição a uma substância estranha e implica
uma reacção mediada imunologicamente.
Embora as reacções adversas a fármacos sejam frequentes, apenas 6
a 10 % são mediadas imunologicamente.
As reacções anafilactóides são clinicamente semelhantes, mas não
são mediadas por IgE e não requerem uma sensibilização prévia a um
antigénio (substância estranha).
FISIOPATOLOGIA
A anafilaxia requer a ligação de um antigénio aos anticorpos IgE.
Quando há reexposição ao antigénio (ou outra substância estruturalmente semelhante) e ligação aos anticorpos IgE da superfície dos
mastócitos e basófilos, dá-se a libertação de histamina e mediadores
de inflamação (leucotrienos, cininas, factores activadores plaquetários, adenosina e prostaglandinas).
Estes mediadores produzem respostas nos orgãos-alvo, nomeadamente na pele (urticária e edema), sistema respiratório (broncoconstrição e edema) e sistema cardiovascular (vasodilatação, aumento
da permeabilidade capilar e alteração do inotropismo).
Habitualmente há uma primeira fase de sintomas e sinais correspondente à libertação imediata dos mediadores e que ocorre entre os 2
e os 15 minutos após a administração parentérica do antigénio,
embora em casos raros possa acontecer até às 2,5 horas. Após administração oral, o início das manifestações é imprevisível.
93
A proliferação dos mastócitos e presença do antigénio nas células e
linfócitos contribui para o agravamento do quadro, mesmo quando
termina o contacto com o alergénio, devido à libertação de citoquinas pró-inflamatórias que recrutam mais células e promovem o edema celular e uma segunda fase de desgranulação dos mastócitos, que
pode desencadear o reaparecimento e/ou agravamento dos sintomas
entre as 6 e 8 horas.
As reacções anafilactóides surgem quando há libertação de mediadores inflamatórios, independentemente dos anticorpos IgE, e geram
uma síndroma em tudo semelhante à anafilaxia.
A activação dos neutrófilos ocorre depois da activação do complemento por via imunológica (IgM ou IgG) ou não imunológica (estimulado pelo complexo heparina-protamina, por ex.).
Os fragmentos do complemento C3 e C5 (também chamados anafilatoxinas) promovem a libertação de histamina dos mastócitos e basófilos, a contracção do músculo liso, o aumento da permeabilidade
capilar e interagem com receptores específicos dos leucócitos e plaquetas, causando a sua activação e agregação e consequente lesão
microvascular e libertação de mediadores inflamatórios.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Urticária, flush cutâneo e edema.
Broncospasmo e edema da via aérea.
Hipotensão, taquicardia e arritmias.
TRATAMENTO
Os três objectivos imediatos no tratamento da anafilaxia são: reverter a hipoxemia, restabelecer o volume intravascular e inibir a continuação da desgranulação e consequente libertação de substâncias
vasoactivas. A administração rápida de 1 a 4 l de cristalóides e/ou
colóides repõe o volume intravascular e a pressão arterial.
Os efeitos ß adrenérgicos induzidos por fármacos aumentam a permeabilidade intracelular de cAMP e diminuem a desgranulação, o
que explica o efeito rápido e eficaz da adrenalina.
A terapêutica deve ser adequada à gravidade do quadro e cuidadosamente monitorizada.
Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenérgicas
estão alteradas, assim como nos doentes sob anestesia epidural ou
94
subaracnoideia em que o bloqueio simpático leva a uma maior necessidade de catecolaminas e agressividade terapêutica.
A monitorização hemodinâmica invasiva pode ser necessária se não
houver melhoria da hipotensão com a terapêutica instituida.
Deve ser mantida monitorização contínua (em unidade de recuperação ou em unidade de cuidados intensivos) durante um período mínimo de 24 horas.
A administração de anti-histamínicos por via intravenosa está indicada nesta situação, já que os mesmos competem nos receptores de
membrana com a histamina, reduzindo assim manifestações como
hipotensão, edema, prurido e broncospasmo.
Os corticóides são também administrados por, aparentemente, melhorarem a actividade beta adrenérgica das aminas e inibirem as vias
responsáveis pela produção de leucotrienos e prostaglandinas.
PROFILAXIA
Embora não se encontrem evidências de que a profilaxia seja eficaz
na prevenção de reacções anafilácticas ou que esta diminua a sua
gravidade, deve-se considerar o pré-tratamento em doentes com história conhecida de reacção alérgica prévia.
Neste caso, o mais importante é evitar a exposição ao alergénio e
iniciar a administração de anti-histamínicos e corticóides nas 24 horas
anteriores à exposição.
Tabela 8
Hidroxizina
FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO SHOCK ANAFILÁCTICO
• 0,5 a 1 mg / Kg na véspera à noite e na manhã da exposição.
Ranitidina
• 150 mg na véspera e manhã (oral).
Prednisona
• 1 mg / Kg a cada 6 h – iniciando 24 h antes.
95
Check-list 3
1) Parar a administração do antigénio.
ACTUAÇÃO NO SHOCK ANAFILÁCTICO
2) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100%.
3) Parar agentes anestésicos.
4) Expansão do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides).
5) Administrar adrenalina.
– 0,5 a 1 mg E.V. (se houver colapso cardiovascular)
– se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min)
6) Anti-histamínicos
– Prometazina (50 mg E.V.)
– Clemastina (2 mg E.V.)
– Hidroxizina (100 mg E.V.)
7) Corticosteróides.
– 250 mg a 1 g de hidrocortisona (E.V.)
– 1 a 2 g de metilprednisolona (E.V.)
8) Broncodilatadores
– Salbutamol
– Terbutalina
96
12. ALERGIA AO LÁTEX
Conteúdo
Manifestações Clínicas
Procedimentos
Terapêutica
Conclusão
O látex é um produto proveniente da árvore-da-borracha Hevea braziliensis.
Para a sua produção são utilizados diversos químicos de modo a obter
um produto que obedeça a determinadas características, nomeadamente: a capacidade de actuar como barreira física, a elasticidade,
a deformabilidade, boa sensibilidade táctil e a extensibilidade.
A alergia ao látex é provocada por um complexo proteico solúvel em
água. Este é responsável pelo menos por 10% das reacções anafilácticas que ocorrem durante a anestesia.
A sensibilização ao látex é frequentemente confirmada pela presença de testes cutâneos positivos para alergéneos ao látex, ou pela
presença de anticorpos IgE para o complexo proteico do látex.
Identificação dos grupos de risco
• Doentes com história de cirurgias múltiplas, das quais se destacam
anomalias congénitas do aparelho genito-urinário, mielomeningocelo (espinha bífida).
• Doentes com espinha bífida têm 30% a 70% de incidência de alergia
ao látex.
• Profissionais da saúde que pela sua exposição ocupacional têm
grande probabilidade de desenvolver alergia, sendo este o maior
problema de saúde ocupacional do sector.
• Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da produção do látex natural da borracha também podem desenvolver alergia de exposição.
• História individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou
eczema.
• Indivíduos com história de alergia alimentar a frutos tropicais (abacate, kiwi, banana), castanhas e produtos adicionais específicos.
97
Vias de exposição
A sensibilização ao látex pode ocorrer como resultado de contacto
directo cutâneo, através de membranas mucosas, por inalação, ingestão, injecção parentérica e por ferida de inoculação. As luvas de
látex são a principal fonte de exposição e sensibilização ao látex.
Quando têm pó de talco, aumentam o potencial de sensibilização por
exposição transcutânea e por inalação.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE ALERGIA AO LÁTEX
Podem ocorrer três tipos de reacções:
Dermatite
É a mais frequente das manifestações cutâneas. Ocorre em 80% dos
trabalhadores que utilizam luvas de látex, resultando da acção irritante de químicos existentes nas luvas, exacerbados pelos sabões e manobras mecânicas de desinfecção cirúrgica. Não é mediada pelo sistema imunitário e não é uma verdadeira reacção alérgica. Contudo, a
deterioração cutânea que produz possibilita a absorção de alergéneos
proteicos do látex, acelerando o início de reacções alérgicas.
Hipersensibilidade retardada tipo IV
Designada, também, por dermatite de contacto, dermatite de contacto mediada por células-T, dermatite de contacto alérgica ou hipersensibilidade retardada, envolve directamente o sistema imunitário, em contraste com a reacção anterior.
Hipersensibilidade imediata tipo I
Designada, também, por reacção anafiláctica ou reacção mediada
por IgE. A reacção inicia-se poucos minutos após a exposição ao alergéneo. Os sintomas podem ocorrer desde um espectro moderado
(rubor cutâneo, urticária, eritema) a severo (tosse, rouquidão, aperto torácico, rinorreia, prurido e edema palpebral) e por fim, broncospamo ou shock. Têm sido observadas em situações clínicas de partos, exames ginecológicos, em cirurgias intra-abdominais e genitourinárias e procedimentos dentários.
PROCEDIMENTO PARA DOENTES SENSÍVEIS AO LÁTEX
É fundamental a identificação do problema, através da história de
factores de risco ou reacções alérgicas, de forma a poder evitar-se o
uso de materiais de látex em doentes com história sugestiva e/ou
achados laboratoriais significativos.
98
A coordenação entre a equipa anestésico-cirúrgica, enfermagem e outros
elementos de suporte do hospital é igualmente um aspecto fundamental, que passa pela marcação da cirurgia para primeiro tempo do dia,
pois as partículas do látex no ar encontram-se nos seus níveis mínimos.
Nas áreas peri-operatórias e sala de operações devem ser colocados
sinais de identificação “alergia látex” nas situações confirmadas e
“alerta látex” nas suspeitas.
O doente, durante a sua permanência no hospital, deverá ser sempre
portador de um cartão identificativo que contenha o aviso sobre a
sua alergia, bem como de uma lista de produtos alternativos sem
látex que estejam prontamente disponíveis para a sua utilização.
Do ponto de vista da profilaxia, é controverso o uso de medicação
pré-anestésica (anti-histamínicos, cimetidina, metilprednisolona),
se bem que haja autores que defendem a sua utilização por poder
atenuar as primeiras manifestações de reacção alérgica.
PROCEDIMENTOS PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM REACÇÃO
ALÉRGICA AO LÁTEX
Os profissionais de saúde têm alto risco de sensibilização, pois são
expostos regularmente ao látex e, uma vez sensibilizados, devem
evitar todo o contacto directo com produtos que o contenham. Para
os anestesistas, o maior risco são as luvas cirúrgicas. É recomendável
a sua utilização sem pó e sem látex, por todos os que apresentem
manifestações de sensibilidade ao produto, bem como pelos restantes elementos da equipa, de modo a diminuir o número de alergéneos inalados.
TERAPÊUTICA
Na dermatite de contacto e alergia tipo IV será suficiente evitar agentes irritantes cutâneos e o tratamento far-se-á com corticóides tópicos.
O tratamento das reacções sistémicas é semelhante ao de outras
reacções alérgicas.
As reacções tipo I apresentam um largo espectro de sintomas e sinais
e são reacções dependentes da libertação de histamina. O tratamento dependerá da gravidade dos sintomas.
Reacções moderadas, frequentemente semelhantes a febre dos fenos, respondem bem ao tratamento com anti-histamínicos. Quando
o sintoma predominante é rinite, devem ser usados esteróides nasais
tópicos.
99
Se surgir urticária local ou sistémica, tratar com anti-histamínicos e
esteróides sistémicos.
Reacções graves com envolvimento das vias aéreas podem necessitar
de tratamento mais agressivo com: anti-histamínicos, corticóides sistémicos, bloqueadores de H2, oxigénio, broncodilatadores e intubação endotraqueal.
Em caso de shock anafiláctico, o protocolo formal de alergia deve ser
utilizado. A anafilaxia pode necessitar de suporte ventilatório, expansão de volume intravascular, administração de medicação vasoactiva e outras técnicas de suporte de vida.
CONCLUSÃO
A alergia ao látex é um problema de saúde que afecta doentes e
profissionais. Dada a sua gravidade, seria útil a organização de um
grupo multidisciplinar abrangente de todos os sectores do hospital
(médicos, enfermeiros, farmácia, serviços dietéticos, saúde ocupacional, administrativos, abastecimentos centrais) com o objectivo de
avaliar e seleccionar todo o material utilizado e ainda:
• Registar todas as ocorrências de casos suspeitos de alergia ao látex.
• Criar protocolos de actuação.
• Promover programas de educação para os funcionários do hospital.
Check-list 4
1) PRÉ-OPERATÓRIO
ALERGIA AO LÁTEX
Procurar história de alergia ao látex ou factores de risco de exposição ao látex
a) História de uso crónico de produtos com látex.
b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.
c) História de repetidos actos cirúrgicos.
d) História de intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteres uretrais.
e) História de alergia a frutos tropicais.
f) História de anafilaxia intra operatória.
g) História de profissionais da saúde, especialmente com eczema, atopia. Considerar
consulta de alergias.
h) Testes in vitro.
i) Testes in vivo.
Minimizar a exposição ao látex para todos os doentes de risco
j) Alerta látex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.
k) Alergia ao látex: doentes com ou sem factores de risco significativos mas com história
confirmada de alergia ao látex, sinais e sintomas.
Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésica
l) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex.
m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.
n) Colocação de sinais alergia látex e alerta látex dentro e fora da sala de operações.
100
Check-list 4 (Continuação)
ALERGIA AO LÁTEX
2) INTRA-OPERATÓRIO
Equipamento Anestésico
a) Tubos endotraqueais e luvas sem látex.
b) Máscaras de polivinilclorido.
c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem látex.
d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em látex no seu interior – neoprene ou silicone.
e) Remoção das borrachas das vias de multidose.
f) Mangas de pressão arterial – se látex novo, cobrir com algodão.
g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes
em látex.
h) Utilização de seringas de vidro ou sem látex.
i) Prolongamentos intavenosos de polivinilo.
j) Sistemas intravenosos sem látex.
Equipamento cirúrgico
k) Evitar luvas de látex
l) Evitar drenos de látex
m) Evitar cateteres uretrais de látex
n) Evitar material de instrumentação com látex
o) Evitar bandas de borracha
p) Evitar “clamps” de borracha
3) PÓS-OPERATÓRIO
Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia látex.
Check-list 5
1) LUVAS
– Nitrilo
• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.
• Nitriline® - Normax
• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH
• Sempermed® - Cormédica
– Neopreno
• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.
• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Duraprene® (Allegiance) – PMH
• Nuzone® (terang Nusa) – PMH
– Vinil
• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH
• CMC/Krape® - Normax
• Sempermed® Cormédica
PRODUTOS SEM LÁTEX
2) OUTRO MATERIAL MÉDICO DE USO HOSPITALAR
Catéteres Periféricos
– Poliuterano
• Vasofix Certo® - BBraun
• Introcan Certo® - BBraun
• Sorosix® PMH
– Poliuretano + Silicne + Neopreno
• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.
101
Catéteres Centrais
– Poliuretano
• Certofix® - BBraun
• Cavafix® - BBraun
• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH
Catéteres de Hemodiálise
– Poliuretano
• Mahurkar® - BBraun
• Corodyn® - BBraun
– Silicone
• Permacath® - BBraun
• Curl Cath® - BBraun
Sondas Nasográsticas
– Silicone
• Ruchelite® - BBraun
• Argyle® - (Kendall Sheridan) – PMH
Tubos Traqueais
– Silicone
Tubos Traqueostomia
– Silicone
• Hydro-Tracht® - Intersurgical
Sondas de Algaliação
– Silicone
• Sewon Medical Co®, Lda.
• Urimed Vision® - BBraun
– PVC
• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun
Balão Respiratório Cirúrgico
– Silicone
• Intersurgical
• Silkobag® - BBraun
Máscara Respiratória
– Silicone
• Silkomed® - BBraun
• Respicheck® - Intersurgical
Filtros Respiratórios
– Silicone
• Spherasorb® - Intersurgical
• Hydro-Guard mini® - Intersurgical
• Clear-Guard II® - Intersurgical
• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical
Sistemas Respiratórios
– Silicone
• Standard Flextube® - Intersurgical
102
PRODUTOS SEM LÁTEX
PRODUTOS SEM LÁTEX
Tubos de Anestesia
– Silicone
• Compact II® - Intersurgical
• Clear-Flo® - Intersurgical
• Flextube® - Intersurgical
• Uniflow® - Intersurgical
Sistemas CIPAP e BIPAP
– Silicone
• Flextube Systems® - Intersurgical
Nebulizadores
– Silicone
• Hot-Top® - Intersurgical
• Micro-Cirrus® - Intersurgical
• Aquamist® - Intersurgical
• Cirrus® - Intersurgical
Nebulizadores
– Silicone
• 3M®
• Niko® - BBraun
– PVC
• HUgger® - BBraun
• Combitrans® - BBraun
• Combiduns® - BBraun
Adesivos
– Poliéster
• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda
• Omnifilm® - Hartman
• Blenderm® -3M
• Medipore® -3M
• Microdon® -3M
• Tegaderm® -3M
Ligaduras
– Viscose+Poliamida
• Askina Cofix® - BBraun
• Coban® - 3M
• Stockinet® - 3M
Steri-strip
– Poliéster
• 3M
3) PRESERVATIVOS
– Poliuretano
• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.
103
13. ASPIRAÇÃO DE VÓMITO
Conteúdo
Recomendações de Jejum
Diagnóstico
Terapêutica
Nas intervenções electivas em doentes sem factores de risco, a incidência de pneumonia de aspiração é inferior a 1/35.000. Assim, a
prevenção da aspiração de vómito não é recomendada por rotina.
No entanto, em situações de risco elevado devemos prevenir a aspiração de vómito.
Factores de Risco
Os principais factores de risco para a aspiração de vómito relacionam-se com os seguintes factores:
– Estômago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento
gástrico.
– Pressão gástrica aumentada, por oclusão intestinal, ascite, obesidade mórbida, cirurgia laparoscópica ou gravidez.
– Alteração do tónus do esfíncter esofágico inferior. Ex.: refluxo gastro-esofágico, opioides peri-operatórios, diabetes mellitus, intubação naso-gástrica.
– Redução dos reflexos protectores da via aérea, por anestesia tópica, traumatismo recente, alterações neurológicas.
Métodos de Prevenção
Para prevenir a aspiração de vómito é importante:
– Reduzir o volume e acidez do conteúdo gástrico, promovendo jejum adequado, ansiólise e, se indicado, administração de fármacos
pro-cinéticos e/ou anti-ácidos.
– Evitar anestesia geral.
– Utilizar técnicas de indução de sequência rápida/intubação vigil.
RECOMENDAÇÕES DE JEJUM
As recomendações quanto à ingestão alimentar estão resumidas na
tabela 9.
105
Estas recomendações:
a) Aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ou sedação/analgesia (cuidados anestésicos monitorizados), em qualquer idade.
b) Não se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gástrico
nem a grávidas em trabalho de parto.
c) Não garantem ausência de risco.
Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.
Os líquidos claros ingeridos até 2 horas antes da anestesia reduzem
a acidez e promovem o esvaziamento gástrico, em doentes sem patologias que atrasem ou impeçam esse esvaziamento. O conteúdo
gástrico fica assim com menor volume e acidez do que em doentes
com jejum prolongado, o que diminui a incidência e as consequências de uma possível aspiração de vómito. Consideram-se líquidos
claros a água, sumos sem polpa, refrigerantes, chá e café.
O leite materno implica um período de jejum de 4 horas.
Para uma refeição ligeira (ex.: torradas + líquidos claros) o jejum
aconselhado é de 6 horas.
O leite de vaca e as fórmulas para lactentes são considerados como
os alimentos sólidos: exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade. Se consumidos em abundância a sua digestão assemelha-se à
das gorduras e da carne. Este tipo de refeições prolonga o tempo de
esvaziamento gástrico, necessitando de um período de abstinência
alimentar de 8 horas.
Tabela 9
MATERIAL INGERIDO
TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
Líquidos claros
(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café)
JEJUM MÍNIMO (h)
Leite materno
Refeição ligeira ou leite não materno
Gorduras ou carne
2
4
6
8
Bloqueio Farmacológico da Secreção Gástrica Ácida
O bloqueio farmacológico da secreção gástrica ácida (tabela 10) não é
recomendado por rotina, mas apenas em doentes ou situações de risco.
A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando a motilidade gastrointestinal, e simultaneamente aumenta
o tónus do esfíncter esofágico inferior.
106
Podemos bloquear a secreção gástrica ácida por meio de inibidores
da bomba de protões, como o omeprazole ou o pantoprazole, ou de
anti-histamínicos. Entre os anti-histamínicos, preferimos a ranitidina à cimetidina por ter menor tempo de latência, maior duração do
período de protecção, menos efeitos secundários e menos interacções medicamentosas do que esta.
Os anti-ácidos não particulados, como o citrato de sódio, o bicarbonato de sódio ou o trisilicato de magnésio, tamponam a acidez mas
aumentam o volume gástrico e podem causar náuseas, pelo que devem ser associados à metoclopramida. Não devemos usar anti-ácidos
particulados, pois potenciam um aumento de gravidade das lesões
em caso de aspiração.
Quanto aos anti colinérgicos, não foi provado qualquer benefício nesta situação, portanto não se devem administrar.
Tabela 10
BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃO GÁSTRICA ÁCIDA
Estimulação da motilidade gastrointestinal
Bloqueio da secreção gástrica ácida
Anti-ácidos
Anti-eméticos
Metoclopramida (10 mg PO/ IM/ IV)
Omeprazol (40 mg PO na véspera
e manhã da cirurgia)
Pantoprazol (40 mg PO ou IV lento)
Ranitidina (150 mg PO ou 50 mg
IM/IV lento)
Citrato de sódio (15 a 30 mg PO)
Droperidol (25-75 µg/kg IV)
Ondansetron (4 mg IM ou IV lento)
DIAGNÓSTICO
A aspiração de vómito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.
Poderá haver alterações da auscultação pulmonar, nomeadamente
sibilos ou crepitações, redução da compliance pulmonar e da saturação periférica de O2.
O aspirado traqueal pode ser ácido, mas a ausência de acidez não
invalida o diagnóstico.
A radiografia do torax poderá mostrar um padrão infiltrativo difuso,
mais evidente no lobo inferior direito. No entanto, estas alterações
surgem frequentemente só após a fase aguda.
A realização de broncoscopia pode auxiliar o diagnóstico.
107
O diagnóstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias:
– Edema Pulmonar
– Embolia
– ARDS
TERAPÊUTICA
A actuação imediata consiste em minimizar a aspiração subsequente,
aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a via aérea. Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessário, considerar
a ventilação com CPAP. Esvaziar também o estômago.
Actuação
– Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.
– Inconsciente com respiração espontânea: pressionar a cricoide (excepto se houver vómito activo, pois pode provocar rasgadura do
esófago) e colocar o doente em posição lateral de segurança. Se indicadas a aspiração traqueal e ventilação artificial, proceder a intubação traqueal.
– Inconsciente e sem respiração espontânea: intubação traqueal imediata e ventilação artificial.
Tratar como inalação de corpo estranho: minimizar a ventilação
com pressão positiva até aspirar o tubo e a via aérea e o aspirado
vir límpido.
Se a saturação periférica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%,
pode haver obstrução por material sólido. Considerar então a realização de broncoscopia flexível ou rígida e lavagem brônquica com
Soro Fisiológico.
Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.
Outras considerações
Se o aspirado gástrico estiver tamponado até pH 7, a pneumonia é
menos grave. No entanto, material sólido pode provocar inflamação
prolongada, mesmo com pH neutro.
O sangue, embora indesejável, é bem tolerado na via aérea.
A corticoterapia é controversa: reduz a resposta inflamatória precoce mas
interfere com a resposta imune. Na prática, não altera o prognóstico.
A antibioterapia deve ser reservada para terapêutica de infecções
secundárias. Não deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o
aspirado estiver infectado.
108
14. HIPERTERMIA MALIGNA
Conteúdo
Abordagem Anestésica do Doente Susceptível a Hipertermia Maligna
Tratamento da Hipertermia Maligna
A Hipertermia Maligna (HM) é uma doença farmacogenética do músculo esquelético, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermetabólica após exposição a agentes desencadeantes (anestésicos inalatórios e relaxantes musculares despolarizantes), em indivíduos susceptíveis.
A incidência exacta é desconhecida. Está estimada entre 1:15000
(crianças e adolescentes) e 1:50000-150000 (adultos).
A susceptibilidade à HM é conferida por alterações geneticamente
determinadas em receptores que controlam a homeostase do cálcio
na célula muscular (transmissão autossómica dominante). O defeito
associado à HM interfere com a recaptação do cálcio intra-celular,
impossibilitando o relaxamento muscular após a exposição a agente(s) desencadeante(s). A acumulação do cálcio leva a rigidez muscular e a uma cascata de reacções hipermetabólicas que resultam na
produção de calor, produção de CO2 e deplecção de oxigénio. A eventual morte celular e rabdomiólise causam acidose metabólica, hiperkaliémia e libertação de mioglobina.
Não existem sinais clínicos específicos que identifiquem o início da
HM. As manifestações mais precoces são consistentes com o início de
um estado hipermetabólico - taquicárdia, hipertensão arterial e hipercápnia (um dos indicadores mais sensíveis). A hipertermia é um
sinal inconsistente e frequentemente tardio. A rigidez muscular
(apesar do uso de relaxantes musculares) é considerada um indicador
específico de HM quando outros sinais estão presentes.
Da avaliação laboratorial salientam-se as alterações decorrentes da rabdomiólise e a acidose respiratória e metabólica. A insuficiência renal aguda
e a coagulação intravascular disseminada são complicações esperadas.
O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episódio e tratar
as complicações. O dantroleno sódico é considerado o tratamento
específico da HM, pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituições onde seja administrada anestesia geral.
109
Na nossa instituição estão disponíveis os meios para abordagem quer do
episódio agudo de HM quer do doente com susceptibilidade ou suspeita
de susceptibilidade à HM - monitorização adequada, protocolo de actuação escrito, “Kit” de material e fármacos para abordagem da
crise, meios para arrefecimento corporal, laboratório de análises clínicas, serviço de hemoterapia e Unidade de Cuidados Intensivos.
Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos
doentes cuja avaliação pré-anestésica detecte suspeita/risco de
susceptibilidade a HM - episódio prévio sugestivo, antecedentes de
HM em familiares de 1º grau, patologia associada como miopatia do
“core central ”(única miopatia com ligação genética à HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de contractura cafeína-halotano em tecido muscular fresco).
Por dificuldade na realização pré-operatória em tempo útil do teste
de contractura cafeína-halotano, consideramos para efeitos de abordagem anestésica, os doentes com suspeita/risco de susceptibilidade
a HM, como susceptíveis a HM.
ABORDAGEM ANESTÉSICA DO DOENTE SUSCEPTÍVEL
A HIPERTERMIA MALIGNA
Os doentes com susceptibilidade à HM são frequentemente anestesiados sem problemas.
A abordagem anestésica é focada na preparação do Bloco Operatório
de forma a evitar exposição acidental a agentes desencadeantes e a
garantir os meios necessários para abordagem da crise de HM (caso
ocorra), no uso de técnicas anestésicas seguras e na vigilância pósoperatória.
Tabela 11
PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO
MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES
• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.
• Encerramento da sala durante a noite anterior.
• Preparação do ventilador:
1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso não
intencional;
2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelho
de anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;
3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;
4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise do
gás expirado.
• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento de
agentes voláteis na sala operatória naquele momento.
110
Tabela 11 (Continuação)
VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM
Verificação do protocolo de tratamento da HM.
Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo de validade do Dantroleno!).
Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.
Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.
OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]
1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação de
mistura de O2 com N2O.
2. Anestesia regional.
3. Anestesia local com sedação.
VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas
TRATAMENTO DA HIPERTERMIA MALIGNA
O nosso plano de actuação perante a suspeita de um episódio de HM
é iniciado pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos humanos necessários e pelo pedido e accionamento
do protocolo escrito. É também pedido para a sala o “Kit” preparado
para abordagem da HM, existente no Bloco Operatório, assim como
a disponibilização de gelo.
Recursos Humanos (funções principais)
– Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenação
do plano de actuação. Verificação das “check-list”.
– Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção prioritária no ventilador, com substituição
das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparação e administração de fármacos.
– Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento
mais disponível do Serviço. Nas situações programadas, é previamente escalado): Apoio técnico ao Anestesista 1. Linha arterial e,
se necessário, cateterização venosa central.
– Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, é previamente escalado): Manobras de
arrefecimento e apoio à execução das técnicas invasivas. Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.
– Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector
que o puder dispensar. Nas situações programadas, é previamenProcedimentos em Anestesia Clínica
111
te escalado): Como função principal, a preparação e administração
do dantroleno sódico.
– Auxiliar 1: Circulação dentro do Bloco Operatório.
– Auxiliar 2: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.
Medidas iniciais (tabela 13)
1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM.
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem
da doença.
3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2.
4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min.
5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência,
caso a cirurgia esteja em curso.
6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, rectal).
7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de
água destilada).
8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg).
Repetir até o EtCO2 diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). Se NÃO OCORRER uma resposta
evidente dentro de poucos minutos, considerar outras hipóteses
diagnósticas.
9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização
venosa central).
10. Introduzir uma linha arterial.
11. Algaliar.
Iniciar medidas de Arrefecimento (até < 38ºC)
1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.
2. Suspender eventuais medidas de aquecimento.
3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento
que evite queimaduras.
4. Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).
112
Estudo Laboratorial
1. Gasimetria arterial.
2. Electrólitos.
3. Estudo da coagulação.
4. Hemograma.
5. Creatina Kinase.
6. Mioglobina.
7. Lactato.
8. Urina Tipo II.
9. Mioglobinúria.
Tratamento das Complicações
1. Acidose Metabólica: Bicarbonato de Sódio 1-2 mEq/Kg. Titular até
normalização do pH.
2. Hipercaliémia: Hiperventilação, cloreto de cálcio 10 mg/Kg ou
gluconato de cálcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0.15 unidades/Kg
acompanhadas de 1,5 ml/Kg de glicose 30%.
3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NÃO USAR bloqueadores dos canais de cálcio: risco de PCR).
4. Rabdomiólise: Diurese com furosemida. Alcalinização da urina
com bicarbonato de sódio. Hidratação agressiva.
Abordagem de seguimento
Planeamento da transferência para UCI.
Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia
persistente).
Avaliação laboratorial seriada 6/6 h.
Continuação do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hipercaliémia e mioglobinúria. Avaliação da glicémia cada 1-2 h se foi administrada insulina.
Manutenção de débito urinário > 2 ml/Kg.
Esclarecimento da família.
113
Check-list 6
KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA
A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO
Fármacos:
Dantroleno - 20 x 20 mg
Agua destilada – 2 x 1000 ml
Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml
Furosemida 8 x 20 mg
Dx. 30% 10 x 20 ml
Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml
Insulina de acção rápida 100 UI
Lidocaína 3 x 100 mg
Material:
“Traqueias” descartáveis 1 x
Cal sodada 1 x
Soros gelados – SF 3 x 1000 ml
Seringas 5 x 60 ml
Cateteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G
Sondas nasogástricas
Material para algaliação (algalia 3 vias)
“Urine meter”
Sondas rectais
Seringas de irrigação 3 x
Sacos para gelo
Material de monitorização:
Termómetro esofágico ou rectal
Kit de cateterização venosa central e PVC
Kit de linha arterial
Transdutores
Material de avaliação analítica e administração de insulina:
Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x
Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x
Frasco para análise de urina
114
Tabela 12
AGENTES DESENCADEANTES
AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS
Todos os anestésicos voláteis.
Succinilcolina.
FÁRMACOS SEGUROS
Adrenalina
Anestésicos Locais
Alfatesin
Aminas vasoactivas
Antibióticos
Antihistamínicos
Antipiréticos
Atracurio
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Cisatracurio
Droperidol
Etomidato
Ketamina
Noradrenalina
Opiódes
Pancurónio
Propofol
Propanolol
Protóxido de Azoto
Rocurónio
Vecurónio
adaptado de Linda J. Mason
“Adult Peroperative Anesthesia”
Check-list 7
RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPA DE APOIO AO ANESTESISTA DA SALA
Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenação do plano de actuação. Verificação dos “check-list”.
Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção prioritária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparação e administração de fármacos.
Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível
do Serviço. Nas situações programadas, é previamente escalado): Apoio técnico
permanente ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa
central.
Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, é previamente escalado): Manobras de arrefecimento e apoio à execução das
técnicas invasivas. Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.
Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder
dispensar. Nas situações programadas, é previamente escalado): Como função
principal, a preparação e administração do dantroleno sódico.
Auxiliar 1: Circulação dentro do Bloco Operatório.
Auxiliar 2: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.
115
Tabela 13
Medidas iniciais
ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.
5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgia esteja em curso.
7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).
8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2
diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). Se NÃO
OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar outras
hipóteses diagnósticas.
9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).
11. Algaliar.
Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)
Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.
Suspender eventuais medidas de aquecimento.
Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.
Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).
Estudo Laboratorial
Gasimetria arterial
Electrólitos
Estudo da coagulação
Hemograma
CPK
Mioglobina
Lactato
Urina Tipo II
Mioglobinúria
116
Anexo 7
MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE
CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu,
, com número de observação
do Instituto
Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sob anestesia geral, a intervenção cirúrgica de
, fui informado pelo Dr.
,
Director do Serviço de Anestesiologia, acerca da minha situação clínica, após Consulta
de Anestesiologia onde fui observado e relatei a minha história clínica.
Face à descrição que fiz e á observação a que fui submetido, o referido clínico informoume que existe probabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a uma anomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-se quando essas células são submetidas a stress,
como o induzido por alguns agentes anestésicos gerais de uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dos doentes susceptíveis,
em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequência cardíaca),
um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superar os 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão
cerebral, hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte
ocorrer na sequência de colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do
potássio pela destruição muscular que ocorre na manifestação aguda da doença.
Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação
da doença e que passariam por uma biópsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramas de massa muscular e imediata exposição a uma mistura de
cafeína-halotano.
Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros
em todo o mundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo, devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim a que, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas
as terapêuticas e medidas de suporte necessárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utilização de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável – existente nesta Instituição.
Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado
consciente que, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, a Hipertermia Maligna poderá causar a morte.
Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias
para uma actuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e informado para que me seja efectuada a cirurgia de
, bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:
• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do
ponto de vista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.
• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual
crise, incluindo administração EV de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados do sangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento
em UCI se o mesmo vier a justificar-se.
Assinatura do doente:
Data:
Assinatura do Médico:
Vinheta:
Data:
Confirmação Médica:
Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúrgica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede,
tendo proposto a realização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.
117
15. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS, ANTICOAGULANTES
E ANESTESIA
Conteúdo
Introdução
Antiagregantes plaquetários
Anticoagulantes
Conclusões
INTRODUÇÃO
É frequente que os doentes que vão ser submetidos a uma intervenção cirúrgica se encontrem sob a acção de diversos fármacos, incluindo anti-inflamatórios não esteróides (AINE), antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, prescritos de forma regular. Alguns destes fármacos alteram a função plaquetária, aumentando o risco de
ocorrência de hematoma epidural/espinhal, tendo por isso implicações na conduta anestésica.
O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomática
do neuroeixo, com compressão da medula espinhal/raízes nervosas,
é uma complicação rara mas potencialmente catastrófica da anestesia espinhal/epidural. A incidência calculada de hematoma espinhal
é de aproximadamente 1/150.000 bloqueios epidurais e 1/220.000
bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neurológicos dos raros casos
descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor progressivo e disfunção intestinal/vesical, tendo a isquémia medular maior hipótese de
ser reversível se for realizada laminectomia até oito horas após o início da disfunção neurológica. A necessidade de um diagnóstico precoce e intervenção rápida é assim primordial.
Vários grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e
Europeia de Anestesia Regional, Sociedades Alemã, Austríaca, Belga,
Holandesa e Francesa de Anestesiologia e Cuidados Intensivos e um
Fórum Espanhol de Consenso, publicaram recentemente recomendações relativas a fármacos que alteram a hemostase e técnicas anestésicas regionais. A Sociedade Portuguesa de Anestesia tem igualmente em curso a elaboração de um conjunto de recomendações
sobre esta matéria.
Este texto faz uma breve revisão sobre o tema, sendo apresentados
os procedimentos adoptados no Instituto Português de Oncologia de
Lisboa.
119
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Definições e mecanismos de acção
Antiagregantes plaquetários: fármacos que actuam sobre a função
plaquetária, especialmente a activação e agregação.
Grupos de antiagregantes plaquetários: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoproteína
plaquetária IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida e tirofibano).
• AINE – Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo
a síntese de tromboxano A2, um potente indutor da agregação
plaquetária. A COX existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula
mecanismos constitutivos, sendo responsável pela produção de
prostaglandinas, envolvidas em funções de “manutenção” celular.
A COX-2 é um mediador de dor e inflamação.
O ácido acetilsalicílico (AAS) é um inibidor irreversível da COX,
alterando a função plaquetária durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. A generalidade dos AINE altera a função plaquetária de forma reversível e de acordo com a duração de acção de
cada fármaco (habitualmente 1 a 3 dias).
O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem acção
anti-inflamatória, sem causar disfunção plaquetária, uma vez que
a COX-2 não é expressa nas plaquetas.
• Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) – Inibem a agregação plaquetária causada pela adenosina difosfato (ADP). Estes fámacos
são utilizados na prevenção de fenómenos tromboembólicos cerebrovasculares.
• Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab,
eptifibatida e tirofibano) – Inibem a agregação plaquetária interferindo na ligação plaqueta-fibrinogénio e plaqueta-factor de von
Willebrand. São utilizados na terapêutica de síndromes coronários
agudos, em co-administração com ácido acetilsalicílico e heparina.
Avaliação de eficácia
Não existe actualmente um teste de função plaquetária universalmente aceite, que permita guiar a terapêutica com antiagregantes
plaquetários, não existindo correlação clínica entre um tempo de
hemorragia “normal” e risco cirúrgico de hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob terapêutica antiagregante plaquetária apresentam função plaquetária alterada.
É de salientar a importância da avaliação clínica pré-operatória, identificando factores pró-hemorrágicos (nomeadamente hemorragia/
/equimoses/hematomas fáceis, sexo feminino, idade avançada).
120
Risco hemorrágico
O risco peri-operatório de hemorragia em doentes sob terapêutica
antiagregante é variável e dependente do procedimento cirúrgico.
Existem múltiplos estudos focando cirurgias específicas sob antiagregação com determinado fármaco, não sendo possível afirmar
que, para todas as cirurgias, o mais indicado seja suspender a antiagregação durante x dias ou, que pelo contrário, a suspensão destes
fármacos é dispensável em todos os casos. A maioria dos estudos
relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante, da hemorragia peri-operatória em doentes sob terapêutica
com AAS. As excepções, em que o risco hemorrágico associado à
manutenção da terapêutica com AAS parece ser mais significativo,
são as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais.
A decisão de suspender ou não o AAS deve ponderar o risco/benefício
de tal actuação, devendo este ser suspenso se o risco hemorrágico e
as suas sequelas forem mais graves do que o risco cardiovascular
associado à suspensão (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, oclusão vascular periférica ou morte).
Deve ainda levar em consideração o modelo organizacional de cada local, tendo em conta que, se não houver condições para se assumirem
atitudes e práticas distintas conforme as intervenções cirúrgicas a realizar ou a morbilidade apresentada pelos doentes, melhor será estabelecer uma regra que, mais facilmente e sem exageros, sem contrariar a
evidência científica, possa ser entendida e cumprida por todos.
Bloqueios do neuroeixo
Em contraste com recomendações anteriores, a maioria dos consensos mais recentes afirma que os AINE (incluindo o AAS) não aumentam o risco de ocorrência de hematoma espinhal em doentes submetidos a bloqueio do neuroeixo ou a remoção de cateter epidural, não
sendo assim necessária a sua suspensão no período pré-operatório.
Enquanto aguardamos a conclusão final do “Grupo de Consenso da
SPA” sobe este assunto, adaptamos a proposta alemã de suspensão
do ác. acetilsalicílico 72 horas antes do procedimento.
Os fármacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrência de hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspensão antes
da realização de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocinética: 14 dias antes no caso da ticlopidina e 7 dias antes para o clopidogrel.
As associações de antiagregantes plaquetários não foram ainda estudadas de forma sistemática, podendo aumentar o risco de complicaProcedimentos em Anestesia Clínica
121
ções hemorrágicas; deve ser adoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada em presença da associação de antiagregantes plaquetários e outras formas de anticoagulação.
ANTICOAGULANTES
Definições e mecanismos de acção
• Heparina não fraccionada (HNF) – A HNF une-se à antitrombina III,
aumentando a sua actividade inibitória sobre os factores de coagulação IIa, Xa e IXa. O efeito de acção da HNF pode ser imediato (no
caso da administração endovenosa) ou ter início 1 a 2 horas após
ser administrada (se for utilizada por via subcutânea). Tem uma
semi-vida variável (1-1.5 horas), sendo a relação de inibição anti
Xa/IIa de 1:1).
• Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) – São, actualmente, a
forma mais utilizada de profilaxia tromboembólica nos doentes de
risco moderado/elevado. Têm essencialmente um efeito anti-Xa
(embora possuam também um efeito anti IIa, maior ou menor,
dependendo da HBPM específica utilizada; a relação de inibição
anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).
• Fondaparinux – É um inibidor sintético do factor Xa, sendo um
anticoagulante de acção intermédia; possui uma semi-vida de 1518 horas.
• Anticoagulantes orais (AO) – Os AO são antagonistas da vitamina K,
inibindo a carboxilação dos factores de coagulação desta dependentes (II, VII, IX e X); têm um efeito anticoagulante de longa duração. A semi-vida dos vários factores de coagulação inibidos pelos
AO é diferente entre si.
Avaliação do efeito anticoagulante
Contrariamente aos antiagregantes plaquetários, o efeito dos anticoagulantes é passível de fácil medição:
• HNF – O efeito anticoagulante da HNF mede-se através do tempo de
tromboplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como terapêutico um nível de aPTT 1.5 - 2 vezes o valor basal de aPTT: O seu
efeito anticoagulante é totalmente revertido pelo sulfato de protamina.
• HBPM – Possuem um perfil farmacocinético mais previsível que o da
HNF. O aPTT não é alterado pelas HBPM. É, no entanto, possível
monitorizar as HBPM em dose terapêutica, medindo os níveis de
anti-Xa (4 horas após a administração prévia). Se a HBPM for utilizada em dose profiláctica não se recomenda a monitorização dos
níveis de anti-Xa. O seu efeito é apenas parcialmente revertido
pelo sulfato de protamina.
122
• Fondaparinux – Monitorização possível através do efeito anti-Xa,
não existindo, no entanto, níveis terapêuticos alvo propostos. O
efeito do fondaparinux é revertido através de plasma fresco.
• AO – O seu efeito é monitorizado através do valor de INR (sendo de referir que este é, no entanto, mais sensível à actividade dos factores VII
e X do que à do factor II). Após interrupção da terapêutica com varfarina são necessários 3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal,
considerando-se aceitáveis valores inferiores a 1.5. A reversão do efeito da varfarina pode obter-se através de plasma fresco, concentrados
de complexo protrombínico ou factor VII recombinante e vitamina K.
Bloqueios do neuroeixo
As recomendações internacionais existentes sobre a realização de
bloqueios do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulação e
antiagregação, acima referidas, são essencialmente sobreponíveis
entre si. São reproduzidas neste texto, sob a forma de tabela, as
normas da Sociedade Americana de Anestesia Regional (ASRA, 2003).
É de salientar a importância primordial da relação entre o tempo da
realização do bloqueio, o da colocação/remoção de cateter e o
horário de administração dos fármacos.
Não existem ainda recomendações claras sobre a realização de bloqueios do neuroeixo em doentes sob terapêutica fibrinolítica, dada
a escassez de dados existentes. De acordo com aspectos farmacológicos, o bloqueio do neuroeixo nestes casos deve ser evitado até à
normalização dos níveis de fibrinogénio.
A utilização de produtos de ervanária com possíveis efeitos anticoagulantes, como o alho, ginseng ou o gingko, associada à realização de bloqueios do neuroeixo, não está ainda suficientemente estudada. A evidência disponível de momento não é suficiente para recomendar a sua suspensão prévia.
Bloqueios periféricos
As guidelines actuais incidem geralmente apenas sobre bloqueios do
neuroeixo, não se referindo aos bloqueios periféricos (excepção feita
às elaboradas pelas sociedades Alemã e Austríaca). Considera-se
neste texto que as recomendações sobre bloqueios do neuroeixo se
aplicam a todas as técnicas regionais.
CONCLUSÕES
Os fármacos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes disponíveis têm vindo a aumentar e o número progressivamente maior de
doentes sob este tipo de terapêutica propostos para cirurgia conProcedimentos em Anestesia Clínica
123
fronta o anestesista com a necessidade de ponderar a relação riscobenefício da anestesia regional nestas circunstâncias.
Adoptámos as recomendações da ASRA sobre antiagregação e anticoagulação em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria
da literatura disponível, e de acordo com a evidência científica disponível de momento. Assim, não suspendemos o AAS e AINE antes da
realização de um bloqueio do neuroeixo, mas fazemo-lo 14 dias antes
no caso da ticlopidina, 7 dias antes para o clopidogrel e 8-48 horas
antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.
Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurança - relativos à execução de bloqueio, início de anticoagulação após bloqueio, remoção de cateter sob medicação anticoagulante e início de
anticoagulação após remoção de cateter – preconizados pela ASRA.
Incluem-se duas tabelas com os antiagregantes plaquetários existentes em Portugal e as recomendações da ASRA relativas a anticoagulação e bloqueios do neuroeixo (onde se inclui a antiagregação).
Tabela 14
DCI
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL
Nome do Medicamento
Tempo de suspensão necessário anterior à cirurgia
Abciximab*
Uso exclusivo hospitalar
24-48 horas
Ácido acetilsalicílico**
Ácido acetilsalicílico MG
(Ratiopharm), Aspirina,
Cartia, Tromalyt
3 dias
Aggrenox
3 dias
Clopidogrel
Plavix
7 dias
Eptifibatida*
4-8 horas
Ibustrin
Suspensão não necessária
Acetilsalicilato de lisina**
+ Dipiridamol
Dipiridamol
Iloprost
Indobufeno
Ticlopidina
Tirofibano*
Triflusal
* Agentes inibidores da GP IIb/IIIa.
Acetilsalicilato de lisina
MG (Labesfal), Aspegic
Persantin
Aplaket, Plaquetal, Ticlodix,
Ticlopidina MG (Alter, Betlife,
Bluepharma, Ciclum, Cinfa,
Farmoz, Generis, Isaxion,
Jaba, Klopidin, Labesfal,
Merck, Movin, Ratiopharm,
Sandoz, Ticlopat, Tolife,
Trombopat), Tiklyd
Triflusal Alter, Tecnosal
3 dias
24 horas
3 horas
14 dias
4-8 horas
** Aguardamos a conclusão final do “Grupo de Consenso da SPA” sobre a eventualidade de não ser necessária a suspensão deste fármaco. Até lá, adoptamos a suspensão de 72 horas antes do procedimento,
em conformidade com o consenso alimão.
124
É de salientar que estas recomendações não devem ser encaradas
como regras rígidas de conduta, devendo a actuação ser individualizada; uma avaliação pré-operatória cuidadosa (história de utilização
de antiagregantes plaquetários, existência de factores de risco para
hemorragia e avaliação neurológica sumária), monitorização neurológica no pós-operatório e um diálogo com a equipa cirúrgica são essenciais para o bom desenrolar do período peri-operatório.
Tabela 15
Fármaco
Tipo
Terapêutica
trombolítica
rt-PA, estreptoquinase, etc.
Heparina não
fraccionada
• Minidose SC 5000
UI 2x/dia
• Administração EV
intra-operatória
• Anticoagulação EV completa (cirurgia cardíaca)
Heparina de baixo
peso molecular
• Dose pré-operatória
• Dose terapêutica
• 2 horas antes da cirurgia
• Terapêutica 1x/dia no
pós-operatório (regime
europeu)
• Terapêutica 2x/dia
(regime EUA)
Varfarina
• Terapêutica crónica
• Terapêutica recente
Antiagregantes
plaquetários
• AINE
• Clopidogrel
• Ticlopidina
• Abciximab
• Eptifibatida, Tirofibano
ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL
Recomendações
Evitar administração durante
10 dias após o bloqueio.
Evitar bloqueio após
terapêutica trombolítica
– desconhece-se o período
de tempo ideal.
Comentário
Risco muito elevado.
O fibrinogénio pode ser
um indicador útil.
• Sem contraindicação para • Verificar contagem de
bloqueio do neuroeixo.
plaquetas se terapêutica
Se possível administrar
> 4 dias
a dose apenas após
o bloqueio
• Administração de hepari- • Se punção traumática/
na >1 hora após bloqueio
/hemática discutir
• Não remover o cateter
necessidade de heparina
até decorrerem 2-4 horas
com o cirurgião
após a dose e repetir
APTRatio
• Risco desconhecido se
instituída após bloqueio
do neuroeixo
• Aguardar > 10-12 horas
• Níveis de factor Xa não
após a dose
são úteis
• Realizar bloqueio > 24
horas após a última dose
• Evitar realização de
bloqueio
• 1ª dose > 6-8 horas no
• Se punção traumática/
pós-operatório
/hemática adiar dose
pós-op. durante 24 horas
• Remoção de catéter >10-12
e > 2 horas antes da dose
seguinte
• Risco aumentado de
hematoma. Administrar
1ª dose > 24 horas no
pós-op. Remover o catéter
> 2 horas antes da 1ª dose.
• Suspender 4-5 dias pré-op.
INR < 1.5 (ideal: < 1.2)
e iniciar esquema de
HBPM
• Verificar INR se 1ª dose
> 24 horas pré bloqueio
ou se tiver sido administrada mais de uma dose
• Risco não aumentado
• Suspender 7 dias antes
do bloqueio
do bloqueio
• Suspender 24-48 horas
antes do bloqueio
antes do bloqueio
• Monitorizar INR
• Monitorização laboratorial
inexistente
• Evitar durante 28 dias
após o bloqueio
após o bloqueio
125
Fármaco
Tipo
Trombocitopénia
Causas diversas
Pentassacarídeo
sintético
Fondaparinux 2.5 mg/dia
Inibidor oral
directo da trombina
Ximelagatran 24 mg 2x/dia
Recomendações
• Epidural relativamente
contraindicada se
< 100x109/l
• BSA/epidural contraindicados se < 50x109/l
Comentário
• 1ª dose > 6 horas no
pós-op.
• Remover cateter epidural
> 36 horas após última
dose e 12 horas antes
da dose seguinte (omitir
uma dose)
• 1ª dose 12-24 horas no
pós-op.
dose e 2-4 horas antes
da dose seguinte
Segundo Horlocker TT, et al (2003). Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks
(de 2nd ASRA Consensus Conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation). Reg Anesth Pain Med, 28,
172-197.
126
16. ESTRATÉGIAS TRANSFUSIONAIS E POUPADORAS
DE SANGUE
Conteúdo
Transfusão Sanguínea perioperatória para cirurgia electiva
Protocolo Type and Screen
Recomendações para terapêutica com componentes sanguíneos
Estratégias de intervenção para menor utilização de componentes sanguíneos e hemoderivados
Situações específicas de hemorragia aguda perioperatória
Fármacos na coagulopatia
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA PERIOPERATÓRIA PARA CIRURGIA ELECTIVA
Qualquer doente submetido a cirurgia electiva major deverá fazer
um hemograma completo antes da cirurgia a fim de evitar cancelamentos em cima da hora e para permitir que os doentes com anemia
possam ser estudados e tratados convenientemente.
Sempre que possível a anemia deverá ser corrigida antes de uma cirurgia major, a fim de minimizar a necessidade de transfusão alogénica.
Num doente hemodinamicamente estável, dever-se-á transfundir
uma unidade de concentrado eritrocitário de cada vez, avaliando o
seu rendimento após 24 horas.
Para evitar erros de procedimento, é essencial verificar a identidade
do doente, confrontando-a com a que consta no componente sanguíneo a ser transfundido.
Prever a necessidade de transfusão
Foram definidos vários factores de risco que prevêem a necessidade
de uma transfusão alogénica:
– Valores baixos de hemoglobina/hematócrito pré-operatórios.
– Doente com pouco peso.
– Doente com baixa estatura.
– Sexo feminino.
– Idade acima dos 65 anos.
– Disponibilidade de dádiva de sangue pré-operatória autóloga.
– Perda de sangue intraoperatória estimada.
– Tipo de cirurgia.
FORMULA DE MERCURIALI:
Perda de sangue
prevista
=
Volume
pré-operatório
de eritrocitos
–
Volume
pós-operatório
de eritrocitos
+
Eritrocitos
transfundidos
127
– Vol. de eritrocitos pré-op é influenciado pela hemoglobina pré-op,
peso, altura e sexo.
– Vol. de eritrocitos pós-op é influenciado pela valor alvo de Hb pósop, peso, altura, sexo, idade e história clínica.
– Eritrocitos transfundidos: em parte determinado pela potencial
utilização de estratégias poupadoras de sangue.
Estratégias poupadoras de sangue deverão ser consideradas para
todos os doentes que possam necessitar de uma transfusão e que já
deram o seu consentimento para a mesma
Decisão de Transfusão
Dados os potenciais riscos, toda a transfusão alogénica deverá ter uma
indicação válida, definida e justificável, registada no processo do doente.
Ao efectuar o pedido de sangue temos de equacionar a probabilidade
de ser necessária a transfusão, tendo em conta o tipo de cirurgia e
os factores de risco de cada doente. Uma transfusão intra-operatória
deverá ser reflexo do ritmo de perda de sangue, instabilidade hemodinâmica continuada e hemorragia pós-operatória prevista.
A decisão de transfundir deve pesar os benefícios e o prognóstico da
doença versus os riscos da transfusão, tendo em conta a duração
provável de tempo de sobrevida do doente e o tempo de incubação
de agentes infecciosos conhecidos, por exemplo. As hemácias armazenadas e posteriormente transfundidas podem não possuir as suas
habituais capacidades de deformidade, reduzindo-se assim a eficácia
de transporte de oxigénio a nível da micro-circulação. Isto associase a uma menor concentração de 2-3-DPG, que reduz a libertação de
O2 nos tecidos. Evitar transfusões desnecessárias de sangue alogénico
implica benefícios significativos, como a diminuição das infecções
pós-operatórias - ex: pneumonia -, e da duração do internamento.
Doentes críticos transfundidos têm frequentemente pior prognóstico
em termos de morbilidade e mortalidade.
No entanto, todos conhecemos os riscos da hipotransfusão, nomeadamente hipoxémia, metabolismo anaeróbio, acidose, isquémia.
Três parâmetros afectam a necessidade de transfusão: a perda perioperatória de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematócrito (Hb/Htc) do doente e o seu limiar transfusional, ou seja, o
limite mínimo de Hb/Htc tolerável sem repercussões clínicas pelo
doente em normovolémia. Até esse nível crítico, não surge queda
tensional nem aumento da frequência cardíaca, apesar da rápida
descida da hemoglobina, desde que a normovolémia seja mantida.
Abaixo deste limiar, único para cada doente, existe deficit de oxigé128
nio, início do metabolismo anaeróbio e função celular deficiente e
há indicação para transfusão, particularmente no contexto de hemorragia activa ou previsível. Este limite depende da idade e condição física, sobretudo cardiovascular e respiratória.
A questão primordial é: “Que hematócrito para cada situação metabólica?”
Um doente sem patologia cardio-respiratória em condições basais
(adormecido, normotérmico e normovolémico) tolera descida da Hb
até 4 g/dl, estando o seu hematócrito crítico entre 10 e 15%. A necessidade de oxigénio aumenta ao acordar (Hb crítica de 7 g/dl; Htc de
21%, para suprir exigências metabólicas triplicadas), e mais ainda
quando o operado se levanta e inicia a marcha. A Sociedade Americana de Anestesia (ASA) recomenda valores de Hb entre 6 e 10 g/dl.
Entre estes valores a decisão de transfundir será guiada pela situação
clínica, presença ou não de sinais e sintomas de anemia (os quais podem ser mascarados pela anestesia), pelas necessidades metabólicas
previsíveis e pelas possibilidades de adaptação de cada doente. O
limiar transfusional deve aproximar-se de 9-10 g/dl em caso de idade
avançada, cardiopatia com limitação do aumento do débito cardíaco,
coronariopatia, medicação ou técnicas que interfiram com os mecanismos de adaptação (betabloqueantes, IECA, bloqueios anestésicos
centrais), insuficiência respiratória com hipoxémia crónica.
Usando um algoritmo que combine estas variáveis, a diferença entre a
perda de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente representa as
necessidades transfusionais desse doente, expressa em ml de hemáceas.
a) Se o resultado é negativo, o doente pode tolerar uma perda de
sangue superior à estimada para a cirurgia em questão e deve
efectuar apenas a tipagem e screening (Type and Screen). No entanto, para proteger o doente de uma perda hemática superior à
prevista, pode ser realizada hemodiluição normovolémica aguda.
b) Se a diferença for positiva, expressa as necessidades transfusionais desse paciente, em ml de hemáceas. Neste caso deve definirse uma estratégia transfusional o mais segura e custo-eficaz possível, baseada no tipo e duração da cirurgia, aplicabilidade das
técnicas de auto-transfusão disponíveis e estado geral do doente
(hematológico e cardio-pulmonar). Assim, podemos identificar os
doentes que beneficiam da terapêutica com eritropoietina humana recombinante, combinada ou não com outras estratégias de
conservação de sangue.
Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb
poupamos 1U de sangue por cada doente transfundido!
129
PROTOCOLO DE TYPE AND SCREEN
O Type and Screen consiste em efectuar na amostra do receptor a
grupagem ABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares),
sem execução prévia da prova de compatibilidade.
É um procedimento utilizado em todos os doentes que:
– Vão ser submetidos a actos cirúrgicos cuja necessidade transfusional média é igual ou inferior a
unidade de sangue.
– Têm níveis de Hemoglobina ≥ 10 g/dl.
Nota: Os doentes continuarão a vir à Consulta de Hemoterapia na
véspera da cirurgia, como actualmente.
A Hemoglobina pré-operatória é um requisito indispensável. Nos
doentes com valores <10 g/dl funcionarão os critérios actualmente
utilizados e no caso da PAI positiva, este procedimento também não
é aplicado.
A Hemoglobina pós-operatória (até às 48h) é, também, requisito indispensável para controlo de qualidade.
O Serviço de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva
de sangue ABO-compatível e Rh (D) apropriado para administração
imediata se necessário. Nesta situação, a prova de compatibilidade
é iniciada imediatamente.
Nota: Todos os doentes submetidos a cirurgias que envolvam grandes
perdas de sangue e que deram o seu consentimento para a transfusão
deverão ter como provisão mínima uma amostra de sangue grupada
e estudada pelo Banco de Sangue do Hospital.
Tabela 16
RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo a
critérios bem definidos (tabela 17).
Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto de
origem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptor
consequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a forma
mais simples de transplante.
Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,
hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, conforme o seguinte quadro:
AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO
VIH (Sida)
HBs (Hepatite B)
VHC (Hepatite C)
1 saco em 500.000
1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*
1 saco em 170.000
NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal
130
Tabela 17
Componente
Composição
Volume
Sangue Total
(ST)
Eritrócitos, Plas- 450 ± 45 ml
ma, Leucócitos,
Plaquetas (viáveis
até 24h pós colheita); Hg 60gr;
Htc 36-40%; Proteínas 150gr
Concentrado
de Eritrócitos(CE)
Eritrócitos
± 250 ml
(160ml); Hb 60gr;
Htc 65-80%;
70-80 ml Plasma
residual; Plaquetas e Leucócitos
residuais
Concentrado ≥ 5.5 x 106 Pla50 ± 5 ml
de Plaquetas quetas/unidade
(CP)
< 0.5 ml Eritrócitos
< 0.2 x 109 leucócitos
50 ± 5 ml Plasma
Plasma
Fresco
Congelado
(PFC) (**)
Factores de coa- 200 ml
gulação ≥ 0.5
UI/ml; Proteínas
4.5-6gr; Citrato
Na+-125-650mg;
Glicina 400-600mg;
Sem células ou
electrólitos.
TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOS
Indicações (*)
Muito restritas: Hemorragia
aguda com perda > 25-30%
do volume sanguíneo associada ao shock; Transfusão
permuta; Transfusão autóloga
com Hb < 10.0g/dl; Transfusão de familiar eventual
dador de rim
Contra-Indicações
• Hemorragia aguda com
• Como substituto de
perda >25% com ou sem
terapêutica farmacológica
choque hipovolémico;
de anemia
• Hg ≥ 10g – não transfundir, • Melhorar processo de
salvo sangue autólogo;
cicatrização
• 7g < Hg < 10g – transfundir • Favorecer “bem estar
se: insuf. coronária, respirageral”.
tória ou cérebro-vascular;
• Hg < 7g – Transfundir;
• Exsanguíneo-transfusão ou
regime hipertransfusional
do protocolo das hemoglobinopatias;
• Preparação para transplante renal
Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 Hb,
se não houver perdas ou
destruição
Trombocitopénias:
• Doentes com trombocito• > 50.000/mm3 – não
pénia imune, apenas
transfundir;
“life-saving”;
• 20 – 50.000/mm3 – trans• Profilacticamente na CEC,
fundir se: cirurgia ou diána transfusão maciça e na
tese hemorrágica;
maioria dos doentes com
• 5 – 20.000/mm3 – transfunAnemia Aplástica;
dir se: manobra invasiva,
• Doentes com SHU/PTT ou
hemorragia activa, mieloseclâmpsia, a não ser
supressão, febre; CID com
“life-saving”.
hemorragia activa + trombocitopénia;
• < 5.000/mm3 – transfundir
Dose: 1-1.5 unidades/10 Kg
de peso
Def.congénita ou adquirida
de fact. da coagulação (na
inexistência de concentrados
comerciais) ou def. combinada de múltiplos fact; Def. hereditária de inibidores da coagulação ou fibrinólise; Def. do
inibidor da esterase de C1;
CID aguda; PTT; Reversão
emergente de cumarínicos;
INDICAÇÃO RELATIVA: transfusão maciça; insuf. hepática
com ↓ de factores, se cirurgia
ou manobras invasivas; Cirurgia cardíaca – by pass cardio-pulmonar.
• Reposição de volémia;
• Procedimentos de troca
plasmática (plasmaferese);
• Suporte nutricional;
• Tratamento de situações
de imunodeficiência;
• Fórmula de substituição
Dose: 12-15 ml / Kg peso
131
Componente
Crioprecipitado (CRIO)
Composição
FVIII:c – 80-120 U
FvW – 40-70% do
PFC Fibrinogénio
-150-250 mg
Fibronectina –
55mg 20-30% de
FXIII
Volume
10-20 ml
Indicações (*)
CID + hipofibrinogenémia;
Dç. vW se não existe concentrado comercial; Def. de
fibronectina; I.Renal e
↑ TH, hemorragia, manobra
invasiva.
Contra-Indicações
Dose: 1- 2 U / 10 Kg peso
(*) As indicações para a transfusão de componentes devem ser sempre equacionadas em função do quadro clínico / laboratorial do doente.
Se surgirem dúvidas, contactar o Serviço de Imunohemoterapia.
(**) Esta composição, volume e indicações referem-se ao PFC Inactivado, que é obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores
submetidos a pasteurização a 60ºc durante 10 horas e posteriormente tratado pelo método solvente – detergente.
Os químicos são removidos por cromatografia, sendo o produto final filtrado e embalado em porções de 200ml. Estas podem ser armazenadas
por 2 anos a – 18ºc.
Este processo permite a destruição dos agentes virais com invólucro Lípido – HCV, HIV, HBV.
Não tem capacidade de destruir os vírus não encapsulados como o HVA e Parvovírus B19, no entanto, estudos demonstram que nos Pool de PFC
Inactivado existem anticorpos neutralizantes em título suficiente para anular esses agentes.
Este produto oferece pois uma marcada segurança na transmissão das doenças virais actualmente conhecidas, pelo que o seu uso tem sido
largamente adoptado em vários países, atendendo à relação risco/benefício.
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO PARA MENOR UTILIZAÇÃO
DE COMPONENTES SANGUÍNEOS E HEMODERIVADOS
Estas estratégias deverão ser sempre consideradas para qualquer
doente que necessite de transfusão, havendo circunstâncias específicas que as tornam prioritárias, como são os doentes Testemunhas
de Jeová, os doentes com aloimunização eritrocitária múltipla e os
que manifestam expressamente essa intenção.
Tabela 18
ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL
1) Transfusão para Cirurgia
a) Pré-operatório:
– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis.
– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por haverem alternativas mais custo-eficazes).
– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica
com ferro).
– Investigação e tratamento de coagulopatias
b) Intra-operatório:
– Anestesia regional, hipotensão controlada, hemodiluição normovolémica aguda,
normotermia, cell saver, plaquetaferese.
– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa.
– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides.
– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia.
c) Pós-operatório:
– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação
e tratamento de hemorragia pós-operatória.
– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade
celular dos glóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação.
– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia.
– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume).
2) Transfusão Terapêutica
– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos.
– Avaliação e tratamento de coagulopatias.
– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação.
132
Procedimentos tipificados na economia de sangue:
Terapêutica da anemia com ferro endovenoso.
Eritropoietina.
Hemodiluição aguda normovolémica.
Aprotinina e outros antifibrinolíticos.
Desmopressina.
Complexos protrombínicos.
Concentrados de fibrinogénio.
Factor VII recombinante.
Terapêutica da Anemia com Ferro Endovenoso
A administração parentérica de preparações com Ferro aplica-se a
doentes com:
– Deficiência funcional em ferro, durante a terapêutica com eritropoietina;
– Deficiência em ferro ou em todas as situações que necessitem duma substituição rápida e segura de ferro:
Antes e após cirurgia, nos doentes que necessitam de uma rápida
reposição de ferro (Transfusão Autóloga);
Doentes que não toleram ou não respondem ao ferro oral;
Doentes com malabsorção ou não aderentes à terapêutica com
ferro oral.
NOTA: Esta terapêutica só deve ser administrada quando a indicação
for confirmada através de análises apropriadas (ex. ferritina sérica,
hemoglobina (Hb), hematócrito, contagem eritrocitária ou índices
globulares – VGM, HGM, CHGM).
Usamos complexo de hidróxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), exclusivamente por via intravenosa (1 ampola contém 100 mg de ferro
em 5 ml).
Tratamento com Eritropoietina (EPO)
A eritropoietina é uma glicoproteína produzida pelo rim em resposta
à hipóxia, que induz a produção de hemáceas. A eritropoietina humana recombinante é indistinguível da eritropoietina endógena e é
muito útil para aumentar o hematócrito e reduzir as necessidades
transfusionais em doentes seleccionados antes de intervenções cirúrgicas ou de quimioterapia. No IPOFGL-EPE a EPO é usada em doentes
que recusam transfusões de sangue, com valores de hemoglobina inferiores a 10g/dl ou, com melhor resposta, com níveis de 10-12g/dl.
Todo o procedimento é efectuado pelo Serviço de Imuno-Hemoterapia.
133
Hemodiluição Normovolémica Aguda
A hemodiluição normovolémica aguda (HNA) consiste em retirar
sangue ao doente após a indução anestésica e substituí-lo simultaneamente por um fluido acelular, resultando em hemodiluição. Baseia-se no facto de que ao perder sangue com um hematócrito mais
baixo, a perda intra-operatória de hemáceas é menor. A redução na
viscosidade sanguínea melhora a perfusão tecidular. Isso previne o
trombo-embolismo e induz aumento do transporte de oxigénio com
simultânea redução do seu consumo, pois diminui o trabalho cardíaco apesar do aumento compensatório do débito. Esta alteração no
débito cardíaco deve-se ao aumento do volume de ejecção com manutenção da frequência cardíaca, por aumento do retorno venoso e
redução da pós carga. Há também desvio da curva de dissociação da
hemoglobina para a direita, permitindo maior captação de oxigénio
pelos tecidos. No final da cirurgia ou antes, se necessário, fornece
sangue total fresco autólogo de boa qualidade, com a concentração
de factores da coagulação, plaquetas e 2,3-DPG mantida e com pouco mais hemoglobina livre do que no sangue circulante.
Esta técnica de autotransfusão constitui uma alternativa segura e custoeficaz à transfusão de sangue alogénico. Em relação à pré-doação de
sangue autólogo, é mais conveniente para o Instituto, por questões de
logística, e para o doente, pois este não tem de se deslocar ao banco de
sangue, nem é necessário adiar ou prolongar a cirurgia: a hemodiluição
é efectuada na sala operatória após a indução anestésica.
Normas
1 – Selecção dos doentes: A HNA só deve ser considerada quando a
perda potencial de sangue for superior a 20% do volume sanguíneo
do doente e a hemoglobina pré-operatória exceder 11 g/dl.
Pode ser efectuada em qualquer idade, mas a partir dos 45 anos
devemos dar particular atenção ao despiste de doença cardíaca
isquémica, por vezes silenciosa, e de outras patologias graves,
sobretudo do aparelho cardio-circulatório e respiratório, que impeçam o desenvolvimento de mecanismos compensatórios.
A presença de doença miocárdica grave constitui usualmente contraindicação desta técnica. Incluem-se neste contexto a insuficiência
cardíaca esquerda moderada ou grave, angina instável, estenose
aórtica grave e doença crítica da coronária esquerda ou equivalente.
2 – A segurança e eficácia desta técnica residem na manutenção da
normovolémia, sobretudo nos mais idosos. É essencial a execução
da técnica e monitorização apertada dos sinais vitais por um anestesista experiente. Os fluidos de substituição devem ser crista134
lóides, administrados num volume triplo do sangue retirado. Serão
usados colóides na proporção de 1:1 se a urgência da reposição
da volémia ou a necessidade de redução do edema o justificar.
3 – O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte
fórmula:
V = VSE (H0 – Hf / Hm)
V = Volume de sangue a remover, em litros
VSE = Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e
65 ml/kg na mulher; nos obesos 65 e 60 ml/kg, respectivamente)
H0 = Hematócrito inicial
Hf = Hematócrito final desejado
Hm = Hematócrito médio (média do H0 e Hf)
Exceptuando os casos atrás citados, a hemodiluição até um hematócrito de 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mínimos. A hemodiluição extrema, com o objectivo de hematócrito alvo < 20%
(Hb < 7 mg/dl), é mais eficaz em reduzir a necessidade de transfusão alogénica mas deve restringir-se a doentes relativamente
saudáveis, sem doença isquémica.
4 – O limiar transfusional, ou seja, o hematócrito a partir do qual se
deve retransfundir o doente, atinge-se quando apesar da manutenção da normovolémia, comprovada se necessário pela medição da PVC, a frequência cardíaca começa a aumentar ou a tensão arterial ou a saturação periférica de oxigénio a diminuir,
excluídas outras causas possíveis.
Aprotinina e Antifibrinolíticos
A Aprotinina é um polipeptídeo inibidor da serina protease, repercutindo-se o seu efeito na fibrinólise, na coagulação e na reacção antiinflamatória, por vários meios:
– Efeito anti-fibrinolítico por inibição directa da plasmina e indirecta
da calicreína.
– Preserva a função das plaquetas: estabiliza a membrana plaquetária, preserva os receptores plaquetários glicoproteína Ib, IIb e IIa e
inibe a activação das plaquetas provocada pela trombina.
– Acção anti-inflamatória exercida em múltiplos pontos da cascata
inflamatória, reduzindo a acção da bradicinina e a activação do
complemento e inibindo citoquinas (reduz a interleucina 6 e o Factor de Necrose Tumoral alfa)
INDICAÇÕES: Redução das perdas sanguíneas e da necessidade transfusional em cirurgias com perdas hemáticas previsíveis superiores a
3 unidades, especialmente em doentes do foro oncológico e/ou com
patologia associada grave.
135
A aprotinina provoca uma diminuição na perda de sangue de 25-60%,
com redução mais marcada nos doentes sujeitos a cirurgias associadas
a maiores perdas sanguíneas. Isso traduz-se numa redução do número
total de unidades de sangue transfundidas. Reduz significativamente
a exposição ao sangue alogénico, independentemente da sua utilização em primeira operação ou numa de repetição e de o doente estar
submetido ou não a terapia pré-operatória com aspirina.
A sua utilização levanta questões de efeitos colaterais, nomeadamente:
– Re-exposição inadvertida do doente à aprotinina, com elevado risco de reacção anafilática.
– Possível aumento teórico de tromboembolismo ao usar um fármaco
com propriedades anti-fibrinolíticas, mas que não se tem verificado na prática. No entanto, a administração de aprotinina deve associar-se à profilaxia do tromboembolismo segundo o protocolo habitual.
– Aumento transitório da creatinina plasmática, que justifica não
usar doses altas em doentes com insuficiência renal, que tomam
inibidores da enzima de conversão, com diabetes mellitus ou que
vão ser submetidos a hipotermia profunda.
A sua utilização deverá restringir-se a:
– procedimentos com elevado risco de perda de sangue.
– circunstâncias em que outras técnicas de conservação sanguínea
não são apropriadas (por ex., tratamento de Testemunhas de Jeová).
Ácido Tranexâmico
O ácido tranexâmico é um anti-fibrinolítico puro: inibe a fibrinólise
por bloqueio dos locais de ligação da lisina do plasminogénio à fibrina. Pode ser usado para reduzir perdas sanguíneas e necessidades
transfusionais sempre que outras técnicas de conservação do sangue
sejam inapropriadas e que se preveja uma perda de volume sanguíneo significativo. Provoca redução de 43% a 54% na hemorragia, diminuindo o número de unidades transfundidas.
Posologia: O ácido tranexâmico é usado em doses de 10-15 mg/kg.
No caso de cirurgia ortopédica, o timing de administração é antes de
soltar o garrote.
Com uma semi-vida de duas horas, há vantagens teóricas em administrar doses adicionais no pós-operatório.
Desmopressina (Doença de von Willebrand – hemofilia)
Sempre sob a orientação de hematologista experiente num centro de
hemofilia de idoneidade reconhecida.
136
Complexo de Protrombina Humana
As indicações terapêuticas são: profilaxia, substituição peri-operatória e tratamento de hemorragias na deficiência de factores II, VII, IX
e/ou X, congénita ou adquirida. Relativamente às deficiências adquiridas salienta-se:
– cirurgia de emergência ou episódios hemorrágicos durante terapêutica oral com anti-coagulantes cumarínicos, especialmente do
tipo indanodiona.
– episódios hemorrágicos devido à sobredosagem com anti-coagulantes orais.
– hemorragias por insuficiência de vit. K e diminuição significativa
dos factores do complexo de protrombina.
Nota: Os grupos com experiência de utilização deste fármaco consideram-no um produto único na reversão da hipocoagulação (controlo
da hemorragia em 13 minutos).
Acrescenta-se o baixo risco de trombogenicidade das formas actuais
de apresentação.
Concentrado de Fibrinogénio
A hipofibrinogenemia favorece as perdas hemáticas. É mandatório
corrigir o Fibrinogénio se menor ou igual a 1.5 g/dl.
Factor VII Recombinante
O factor VIIa é um agente pró-hemostático que pode ser usado em
doentes com deficit de outros factores da coagulação ou com sistemas de coagulação normais mas que sofreram hemorragia grave na
sequência de cirurgia ou traumatismo (ex. hemorragia incontrolável
do plexo sagrado). Interage com o factor tecidular activando directamente o factor X e liga-se às plaquetas activadas optimizando a
libertação de trombina. O facto de actuar apenas no local da lesão
tecidular torna-o muito eficaz em controlar a hemorragia, sem o risco de trombogénese generalizada.
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS DE HEMORRAGIA AGUDA PERIOPERATÓRIA
Numa situação de hemorragia aguda perioperatória é fundamental
pensar em:
1 – Coagulopatia.
Actuação possível (ver tabela 19):
– Aprotinina
137
– Concentrado de Fibrinogénio.
– Complexos Protrombínicos.
– Plasma Fresco Congelado (PFC).*
2 – Acidose: Corrigi-la (Bicarbonato de sódio, corrigir parâmetros
ventilatórios).
3 – Hipotermia: Aquecer o doente.
Nota: Corrigindo 2 e 3, estamos a actuar também na coagulopatia.
4 – Hipocoagulação por Fármacos:
– Heparina – Reversão com Protamina 1 mg/100 U Heparina. Dose
máxima 50 mg.
– Warfarina – Reverter com complexo protrombínico 25 a 50 U/Kg
peso.
(1ª opção, por ser reversível em minutos).
Não usar Plasma Fresco Congelado.
* Relembra-se que o Plasma Fresco Congelado (OCTAPLAS) deve ser utilizado
na dose de 10 a 15 ml/Kg. (1 PFC por cada 20 Kg).
138
Tabela 19
FÁRMACOS NA COAGULOPATIA
APROTININA
Utilização pré-cirúrgica: quando previsível gasto de mais de 3 C.E.
1 ampola de 50 ml contém 500.000 UIC*.
Dose teste: 1ml (10.000 UIC) 10’ ANTES DA DOSE TERAPÊUTICA.
Dose terapêutica: 1.000.000 UIC, seguido de 200.000 a 500.000 UIC/hora até ao final da
cirurgia.
Regime
Dose Média
Bolus de Carga
1.000.000 UIC
durante 20 minutos
Dose Teste
Infusão Contínua
1 ml
500.000 UIC por hora
Dose Alta
1 ml
2.000.000 UIC
durante 20 a 30 minutos
Em Pediatria: 20.000 UIC /Kg de peso por dia (dose total).
Administrar numa via de bom calibre, embora não obrigatoriamente central. A velocidade de infusão não deve exceder 5 a 10 ml/minuto, I.V.
Soluções compatíveis: Dextrose a 20%
Lactato de Ringer
Atenção: A administração de aprotinina e/ou cola de fibrina nos últimos 6 meses contraindicam a administração deste fármaco (risco de reacção de hipersensibilidade).
COMPLEXO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX)
Dose inicial: 40 UI/kg.
Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da
coagulação com doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.
Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.
Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.
CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO
Não exceder 1 a 2 g de dose total.
Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.
Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio
se valor menor ou igual a 1.5 g/dl.
FACTOR VII RECOMBINANTE
Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg após perda de volume hemático de 4 C.E. e se o doente
apresentar hemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.
– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.
– Manter plaquetas 50.000/mm3.
Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliação posterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica,
com monitorização do hemograma e coagulação.
* UIC: Unidades Inactivadoras de Calicreína.
139
17. DIABETES MELLITUS – ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA
Conteúdo
Período pré-operatório
Período intra-operatório
Período pós-operatótio
A Diabetes mellitus (DM) compreende um grupo heterogéneo de
doenças que tem como características principais a hiperglicémia crónica e outras alterações do metabolismo dos glícidos e lípidos e é,
actualmente, a doença metabólica mais prevalente. Os Anestesistas
estarão cada vez mais envolvidos nos cuidados perioperatórios dos
doentes diabéticos, dado que a incidência da doença está a aumentar e que, por outro lado, estes doentes têm maior probabilidade de
necessitar de cirurgia do que indivíduos não diabéticos. Além disso,
a DM está associada a complicações crónicas que poderão influenciar
a atitude anestésica, nomeadamente as complicações macrovasculares (doença coronária e vascular periférica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as neuropatias periférica e autonómica.
A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos
interessam os tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausência
total de secreção de insulina endógena que resulta em lipólise, proteólise e cetogénese. Na DM tipo 2, existe secreção de insulina que
pode ser normal ou diminuída, associada a resistência periférica à
hormona. Por este motivo, os processos catabólicos referidos só
ocorrem na DM tipo 2 na presença de stress fisiológico, como a sepsis
ou desidratação.
O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exógena,
enquanto a terapêutica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabéticos orais (ADO) e insulina exógena.
A cirurgia, a doença aguda ou o trauma estão associados a um aumento da secreção de hormonas catabólicas, na presença de deficiência relativa de insulina. Mesmo os doentes não diabéticos apresentam hiperglicémia no período perioperatório.
Em doentes diabéticos, a nossa abordagem perioperatória deve orientar-se no sentido de evitar a hipoglicémia, a hiperglicémia, a perda
de electrólitos e a prevenção da lipólise e proteólise.
141
A hiperglicémia (>200 mg/dl) está associada a diversas complicações, nomeadamente cicatrização deficiente de ferida e anastomose
cirúrgicas, maior risco de infecção, exacerbação da lesão isquémica
cerebral e do miocárdio, desidratação e perda de electrólitos. Por
este motivo se recomenda um valor de glicémia entre 120 e 180
mg/dl para o período perioperatório. Durante este período, o valor
da glicemia pode ser influenciado por diversos factores: a DM por si,
o jejum, a resposta metabólica e hormonal à agressão cirúrgica, os
fármacos anestésicos e a imobilização.
As recomendações deste trabalho não pretendem ser um protocolo
obrigatório, mas sim uma linha de orientação para um procedimento
standardizado para os Anestesistas do Serviço de Anestesiologia do
IPOL.
PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
1. Consulta de Anestesia
Os doentes diabéticos podem apresentar diversos problemas e portanto a avaliação pré-operatória deve ser global e incidir especialmente sobre:
• Diabetes: tipo e monitorização em ambulatório
• Fármacos: terapêutica antidiabética e para doenças associadas
• Doença cardiovascular
• Doença renal
• Neuropatia: periférica e autonómica, em particular parésia gástrica
• Musculoesquelético: os diabéticos com limitação articular (por glicosilação) têm muitas vezes afectação da mobilidade da coluna cervical que pode originar dificuldades na laringoscopia e intubação
endotraqueal.
Devido a todas estas alterações, devemos incluir na nossa avaliação
pré-operatória os seguintes exames complementares:
• Glicémia em jejum e Hb glicosilada
• Ureia, creatinina e electrólitos
• Hemoglobina
• Urina II (corpos cetónicos e albumina)
• ECG
2. Internamento
Idealmente, os doentes diabéticos devem ter a sua cirurgia marcada logo de manhã (de preferência, ser a 1ª) de maneira a diminuir
o período de jejum e minimizar as alterações ao seu regime terapêutico.
142
No caso dos antidiabéticos orais, devem ser interrompidos consoante
o tipo de ADO instituído: com o início do jejum no caso das meglitinidas e inibidores da glicosidase intestinal ou 24 horas antes da cirurgia, no caso das sulfonilureias e das biguanidas.
Nos doentes com insulina exógena, deve administrar-se 1/2 a 2/3 da
dose matinal de insulina de acção intermédia na manhã da cirurgia,
se forem submetidos a um procedimento minor ou parar totalmente
se for cirurgia major.
Os doentes que já estejam a fazer β-bloqueantes devem mantê-los
durante o período perioperatório.
Uma hora antes da cirurgia, deve instituir-se uma infusão endovenosa de uma solução com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h) e medição regular da glicémia capilar com ajuste terapêutico de acordo com protocolo proposto pelo Serviço. A administração de metoclopramida,
10 mg, endovenoso, antes do doente ir para o bloco operatório é
uma recomendação pelo risco de presença de gastroparésia.
PERÍODO INTRA-OPERATÓRIO
A abordagem metabólica destes doentes vai depender do tipo de DM:
1. Doentes controlados apenas com dieta
• Não requerem medidas especiais
• Se hiperglicémia significativa ou cirurgia major, utilizar insulina
de acção rápida, em bólus, via ev (ou ponderar infusão contínua
– ver ponto 3)
2. Doentes controlados com antidiabéticos orais
• Se bem controlados ou cirurgia minor, utilizar insulina de acção
rápida, em bólus, via ev (ou ponderar infusão contínua – ver
ponto 3)
• Se mal controlados ou cirurgia major, proceder como nos doentes DM tipo 1 (ponto 3)
3. Doentes controlados com insulina
• Se submetidos a cirurgia minor, proceder como nos doentes sob
ADO – insulina de acção rápida em bólus, via EV
• Se submetidos a cirurgia major, utilizar infusão contínua de insulina associada a solução dextrosada e com monitorização da
caliémia, segundo o esquema seguinte:
– Preparar uma solução de 1 U/ml adicionando 50 unidades de
insulina de acção rápida a 50 ml de NaCl 0,9%
143
– Fazer um flush através do prolongamento para saturar locais
de ligação não específicos
– Iniciar infusão de insulina a 1-2 U/h
– Ajustar o ritmo da infusão de insulina de acordo com glicémia
capilar (medição de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl
(ver quadro)
– Manter infusão endovenosa de uma solução com dextrose a 5%
entre 75 a 100 ml/h
– Se glicémia inferior a 100 mg/dl, tratar com glicose 50%, 10 a 25
gramas.
– Nos doentes com caliémia normal, deve adicionar-se 10 mEq
de KCl a cada 500 ml de solução dextrosada
Tabela 20
Glicémia (mg/dl)
<80
80-140
141-180
181-220
221-250
251-300
>300
CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICÉMIA
Velocidade de infusão de insulina
Suspender e confirmar glicémia após 15 min
Diminuir infusão 0.4 U/h
Sem alteração
Aumentar infusão 0.4 U/h
Aumentar infusão 1 U/h
Em qualquer dos três casos apresentados deve haver uma monitorização regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o período intraoperatório.
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Após a cirurgia, o nosso objectivo é que o doente retome o seu esquema terapêutico de ambulatório o mais precocemente possível.
Assim, nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o início
da dieta oral, tendo em atenção que estejam normalizadas a função
renal (no caso das sulfonilureias e biguanidas) e as funções cardíaca
e hepática (no caso das tiazolidinenionas).
No caso dos doentes que estiveram sob infusão contínua de insulina,
esta deve manter-se até 2 horas após o início da alimentação oral e
deverão iniciar a sua dose de insulina 30 minutos antes de interromper
a infusão.
Não se deve deixar de salientar que uma boa analgesia é sempre importante dado que diminui a secreção hormonal catabólica, e que as
144
náuseas e vómitos devem ser prevenidos, se possível, e tratados vigorosamente para restabelecer a via oral o mais precocemente
possível.
Tabela 21
Doentes controlados
com dieta
Pré-operatório
—
Cirurgia minor/
Bem controlados
—
Doentes controlados Parar meglitinidas e
com ADO
inibidores da
glicosidade intestinal,
com inicio do jejum.
Parar sulfonilureias
e biguanidas 24 h
antes da cirurgia.
Doentes controlados Cirurgia minor:
com insulina
Reduzir para 1/2 ou
2/3 a dose matinal
de insulina de acção
intermédia
Insulina de acção
rápida, bólus ev
DIABETES E PERIOPERATÓRIO
Cirurgia major/
Mal controlados
Insulina acção
rápida, bólus ev
Infusão de insulina
de acção rápida e
de solução com
dextrose 5%
(75-100 ml/h)
Cirurgia major:
Parar a insulina
145
PARTE II
Analgesia
Pós-Operatória
18. PROCEDIMENTOS EM ANALGESIA DO PÓS-OPERATÓRIO.
UNIDADE DE DOR AGUDA. PROTOCOLOS ANALGÉSICOS.
Conteúdo
Introdução
Unidade de Dor Aguda
Critérios de Alta da UCPA
Outros Critérios de Admissão para a Sala de Operados
INTRODUÇÃO
O maior obstáculo ao desenvolvimento de um correcto alívio da dor
pós-operatória nos últimos 30 anos, não tem sido uma verdadeira falta de métodos analgésicos efectivos mas sim a falta de organização.
Do ponto de vista económico, só depois dos anos 90 é que os europeus começaram a avaliar o impacto económico da analgesia e é
hoje seguro que os modelos europeus de Unidades de Dor Aguda
(“nurse-based”) são bem mais económicos que o modelo americano
(“anesthesiologist-based”).
Em que consistem, estruturalmente, estas Unidades?
Basicamente, em organizações dependentes dos Serviços de Anestesiologia, que asseguram: programas de acção interdisciplinares, envolvendo, para além dos anestesistas, a colaboração de cirurgiões,
enfermeiros e farmacêuticos; protocolos de actuação analgésica,
com destaque para as mais eficazes e seguras formas de administração de opióides – PCA e Via Epidural; condições óptimas de vigilância baseadas no indispensável desempenho do enfermeiro, a quem
caberá a observação permanente dos doentes, a avaliação contínua
da eficácia analgésica, a vigilância de monitores e restante equipamento, o cumprimento das terapêuticas, a detecção dos efeitos secundários e o registo dos acontecimentos; espaços físicos para a
permanência dos doentes operados, como uma Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) para a recuperação pós-cirúrgica
imediata e uma enfermaria do tipo Unidade de Doentes Operados
(UCPA de fase II) ou, em alternativa, Unidade de Cuidados Intermédios (nível II), para a recuperação tardia, com os recursos humanos
e equipamento mínimo indispensáveis; acções de formação que garantam a informação necessária a todos os profissionais envolvidos;
actualização e manutenção dos equipamentos necessários, desde
os monitores da função cárdiorespiratória aos dispositivos de administração de analgésicos – infusoras, catéteres, etc.; a avaliação de
resultados e, ainda, a possibilidade ininterrupta de intervenção
Analgesia Pós-Operatória
149
clínica durante as 24 horas, para todas as situações de ineficácia
analgésica ou de aparecimento de efeitos secundários não solucionáveis pelos enfermeiros.
UNIDADE DE DOR AGUDA
Desde Outubro de 1993 que o Serviço de Anestesiologia do IPOLFGEPE dispõe de uma organização específica para o acompanhamento
analgésico do pós-operatório, inicialmente denominado Serviço Permanente de Apoio à Dor Aguda (SPADA) e que constitui hoje a
Unidade de Dor Aguda Pós-Operatória.
Foi preocupação, desde o seu início, a existência de protocolos que
pudessem uniformizar a actuação do Serviço nesta área e, particularmente, ajudassem a garantir eficácia analgésica e segurança ao
doente.
Vivia-se uma fase de alguma controvérsia pelo recente arranque das
primeiras Unidades de Dor Aguda, mas hoje é consensual a necessidade de haver protocolos analgésicos e este Serviço leva já uma experiência de 14 anos na sua utilização, com revisões, melhoramentos
regulares e aperfeiçoamento dos modelos de avaliação e registos.
O propósito dos protocolos analgésicos não é o de retirar a cada
anestesista a possibilidade de prescrever livremente o que entende
(de resto, essa possibilidade deverá continuar sempre a existir), mas
sim o de garantir metodologias comuns na abordagem da dor cirúrgica que possam representar a experiência e as realidades anestésica
e cirúrgica do Hospital, que permitam a todo o pessoal envolvido
uma melhor identificação com os processos utilizados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilância e dos critérios de intervenção perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado.
São, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia
das condições de segurança dos doentes e também da eficácia das
terapêuticas utilizadas.
Todos os protocolos analgésicos elaborados na nossa Unidade de Dor
Aguda reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de Analgesia Multimodal e dão destaque muito especial às modalidades nãoconvencionais de analgesia (Epidural e PCA), elegendo-as como as
mais efectivas e seguras para administração de opióides.
Um protocolo de analgesia deverá estar estruturado de forma a poder
ser sempre prescrito e iniciado por qualquer clínico afecto à organização e imediatamente reconhecido por quem tem a incumbência de garantir a sua vigilância e controlo, como é o caso do corpo de enferma150
gem, da mesma maneira que deverá conter todas as instruções para
que, perante qualquer ocorrência indesejável ou manifestação de ineficácia terapêutica, se possa agir de forma pronta incluindo a administração de fármacos, a adopção de atitudes correctoras, a substituição
ou interrupção do protocolo ou tão somente a chamada do clínico a
quem caiba, nesse momento, a responsabilidade de intervir.
Tal como sempre se recomenda em todas as organizações de analgesia pós-operatória, cada protocolo da nossa Unidade contêm, em
destaque bem visível, a sua denominação (programada com a Farmácia) pela qual é prescrito e identificado.
O fármaco ou combinação de fármacos que, numa primeira linha e
de forma regular dele fazem parte, bem como o método de administração (Via EV, Epidural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque em todos eles, como também a forma mais adequada para a
sua preparação, proporcionando que não haja engano entre os enfermeiros que tiverem essa incumbência.
Com toda a clareza, estão referidas as posologias, desde o ritmo
correcto de uma infusão à dose de qualquer administração directa e
à frequência com que deverá ser repetida. Todos eles contêm alternativas de recurso a analgésicos de resgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de forma a permitir ao enfermeiro a possibilidade
de intervir imediatamente em situação de descontrolo analgésico.
Normas de actuação nas mais frequentes intercorrências de uma
analgesia (náuseas, vómitos, alterações hemodinâmcas, respiratórias
ou da consciência) existem em todos eles, bem como elementos de
caracterização dos vários fármacos que deles constam.
A avaliação analgésica é feita diariamente por um anestesista destacado especificamente para essa tarefa, registando os elementos
fundamentais de apreciação que são depois inseridos numa base de
dados para análise regular.
O anestesista de urgência assegura todas as chamadas fora das horas
normais de serviço.
Como critérios, estabelecemos dois tipos de analgesia: a analgesia
convencional e a analgesia não-convencional.
Durante o ano de 2007, na sequência da implementação de um programa de cirurgia laparoscópica colo-rectal baseado na modalidade
de “Fast-track Surgery” e com o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces entre as 48 e 72 horas de operados, elaborámos
um programa analgésico específico que combina 3 dos protocolos
151
existentes, iniciando-se com um “não-convencional” em que é
administrada morfina sob PCA e terminando com um “convencional”
sem qualquer opióide incluido, num processo de descontinuidade
analgésica que tenta garantir a cada doente uma analgesia eficaz nas
primeiras horas e o liberta de qualquer fármaco opióide a partir das
24 horas, facilitando todo o processo conducente à sua alta.
CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.
Toda a organização deverá prever formas de avaliação e critérios de
transferência (ou alta), sempre que os doentes transitem de uma
estrutura física para outra, com metodologias de vigilância diferentes (por exemplo: saída do doente da UCPA para a Sala de Operados
da Enfermaria).
O impacto dos cuidados nas Unidades de Cuidados Pós-Anestésicos
(UCPA) no prognóstico clínico da população cirúrgica varia com a
incidência e gravidade da patologia associada, carácter de urgência,
tipo de procedimento cirúrgico e técnicas anestésicas usadas. A eficácia do staff das UCPA em identificar complicações, a acuidade no diagnóstico e a eficiência com que é iniciada terapêutica, são importantes.
A UCPA deverá ser localizada perto das salas do Bloco Operatório – como
é o caso da nossa - e assegurarem, com metodologias próximas das que
se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos, vigilância clínica e
monitorização na fase mais vulnerável do período pós-operatório.
Com excepção dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas
complicações cirúrgicas, necessitam de pós-operatório em UCI, todos os
doentes submetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em casos
específicos, cuidados de monitorização anestésicos, devem ser
admitidos nas UCPA e receber tratamento pós-anestésico apropriado.
Este período é caracterizado pela incidência relativamente elevada
de complicações respiratórias e circulatórias, sendo fundamental a
existência de cuidados próximos aos prestados nas UCI.
Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local,
bloqueios periféricos ou sedação podem ser transferidos directamente para Sala de Operados (UCPA de fase II) ou Enfermaria (UCPA de
fase III), fazendo um curto-circuito às UCPA de fase I ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast-tracking).
A supervisão e coordenação dos cuidados prestados são da responsabilidade do Anestesista e alguns requisitos deverão ser considerados:
– O doente deverá adquirir o nível de consciência e estado mental
pré-operatório;
152
– Os sinais vitais devem ser estáveis;
– O nível de conforto deverá ser atingido com intensidade de dor < 4/10
ou < 2/4, com os sinais vitais próximos dos valores pré-operatórios,
com o doente tranquilo e com as náuseas e vómitos controlados;
– A permeabilidade de catéteres, drenos e linhas intravenosas deverá
ser garantida;
– O estado de hidratação terá de ser optimizado: adequado débito
urinário, boa coloração da pele;
– No caso de recuperação de anestesia regional, os doentes deverão
passar pelo desaparecimento progressivo do bloqueio sensitivo e
motor das extremidades envolvidas e atingir a estabilidade hemodinâmica.
Os critérios de alta da UCPA adoptados pelo nosso Serviço/Unidade
de Dor Aguda (tabela 22) são uma adaptação desenvolvida por nós a
partir dos Critérios de Aldrette e das guidelines da American Society
of Anesthesiologists. São determinados por critérios clínicos de estabilidade da função respiratória, cardiovascular, estado mental, náuseas e vómitos e incluem a avaliação da dor. O score que autoriza a
alta dos doentes leva em consideração as características do serviço
para onde vão ser transferidos.
Tabela 22
HEMODINÂMICA
0
>95%
2
85% - 95%
1
NÃO SUSTEM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBRO
0
SUSTEM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS
2
NÃO SUSTEM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS
∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150
MAP e FC ≈ CONSULTA
1
0
1
CONSCIÊNCIA
< 85%
NÁUSEAS
VÓMITOS
ACTIVIDADE
MOTORA
SAT O2
PARA DOENTES OPERADOS
DOR
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
RESPIRAÇÃO
CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE
2
para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”)
SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
0
EUPNEICO
2
DISPNEIA / FR < 10 OU > 20
1
NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS
0
DESPERTO E ORIENTADO
2
RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES
NÁUSEAS E VÓMITOS
NAUSEADO
SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS
1
0
1
2
DOR INTOLERÁVEL
0
DOR LIGEIRA
2
DOR INTENSA
SEM DOR
1
3
(Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)
para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)
O tempo de permanência na UCPA não segue um padrão rígido e é
determinado pela recuperação de todas as funções requeridas nos
critérios de alta, os quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mínimos de uma hora.
153
Consideramos que o doente tem critérios de alta para a sala de operados quando apresenta score ≥ 9, salvaguardando a inexistência de
um score parcial 0.
Quando o destino do doente é a Enfermaria, deverá ter um score ≥
12 pontos, nenhum score parcial de 0, respiração e actividade motora com score 2 e dor com score máximo de 2/3.
Os critérios de alta da UCPA fase II ou Sala de Operados devem incluir, para além dos critérios de alta da UCPA fase I, as seguintes
considerações:
– Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada
como tolerável;
– Capacidade de deambular adequada ao seu estado pré-operatório;
– Total recuperação da sensibilidade e capacidade motora, se o
doente recupera de uma anestesia regional;
– Se o doente tiver sido submetido a um bloqueio de nervo periférico não necessita de apresentar recuperação total da sensibilidade, caso os critérios de alta tenham sido atingidos.
Quando se mencionam critérios de alta alguns aspectos devem estar
clarificados, como o não deverem fazer parte a obrigatoriedade de
micção espontânea e a capacidade de tolerar líquidos, nem haver um
tempo mínimo obrigatório para o doente ficar nas UCPA, sendo ele
determinado pela recuperação de todas as funções exigidas nos critérios de alta.
OUTROS CRITÉRIOS DE ADMISSÃO PARA A SALA DE OPERADOS
Quando um Hospital, como é o caso do IPOLFG EPE, carece de Unidade de Cuidados Intermédios, a Sala de Operados assume muitas
vezes e parcialmente essa função, admitindo também doentes transferidos em “stepdown” da Unidade de Cuidados Intensivos ou vindos
da Enfermaria por algum motivo de ordem clínica que os tenha levado a necessitar de cuidados mais diferenciados.
Neste âmbito a Sala de Operados apenas deveria funcionar como um
espaço para doentes com moderada ou potencialmente grave instabilidade fisiológica requerendo monitorização e cuidados de suporte
impossíveis de manter em ambiente de Enfermaria e contando obrigatoriamente com a presença física constante de um clínico com
perfil e preparação para a natureza dessas funções.
Nessas condições, devem ser determinados os limites dos cuidados
que possam ser proporcionados, baseados nas necessidades da Insti154
tuição, na qualificação do staff e nos recursos do local, o que inclui
a possibilidade de monitorização invasiva, ventilação mecânica e
toda a panóplia de instrumentação que possibilite a administração
intravenosa de múltiplos fármacos.
Os critérios de admissão para o contexto anteriormente referido,
assentam na existência de patologias comuns em ambiente cirúrgico
e que estão sistematizadas pelo Serviço de Anestesiologia para a
possibilidade de poder vir a prestar assistência permanente em presença física à Sala de Operados, como solução transitória, até à exitência de uma Unidade de Intermédios. São elas:
a) Aparelho Cardiovascular
–
–
–
–
Enfarte Agudo do Miocárdio hemodinamicamente estável
Disritmias hemodinamicamente estáveis
Insuficiência Cardíaca Congestiva sem shock (Killip classe I, II)
Urgência hipertensiva sem evidência de lesão de órgão terminal
b) Aparelho Respiratório
– Doente ventilado clinicamente estável
– Doente hemodinamicamente estável com evidência de compromisso das trocas gasosas e que, pela patologia, tem potencial
para agravar insuficiência respiratória
– Doente que necessita de cinesiterapia respiratória agressiva
c) Sistema Nervoso
– Acidente Vascular Cerebral que necessita de frequente avaliação neurológica ou toilette pulmonar
– Lesão cerebral aguda com escala de coma Glasgow < 9 que requer frequente monitorização para sinais de deterioração neurológica
– Doença neurológica crónica estável, como doença neuromuscular que necessite de cuidados de enfermagem frequentes
d) Doenças Gastrointestinais
– Hemorragia gastrointestinal que responde à terapêutica médica
– Falência hepática aguda com sinais vitais estáveis
e) Endócrinas
– Cetoacidose Diabética com necessidade de infusão continua de
insulina
– Estado hiperosmolar com resolução de coma
– Estado de tirotoxicose, hipotiroideu, requerendo monitorização
frequente
155
f) Outros
– Quadros sépticos sem evidência de shock ou falência secundária
de órgão
– Doentes que necessitem de fluidoterapia cuidadosamente titulada
– Doentes que precisem de cuidados de enfermagem frequentes,
bem como monitorização clínica e não estejam englobados nas
condições anteriormente referidas
Sempre que os doentes sejam admitidos pelos critérios anteriormente referidos serão considerados critérios de alta a estabilização do
estado fisiológico e o desaparecimento da necessidade de monitorização intensiva, podendo ser transferidos novamente para a Enfermaria. Se esse estado sofrer deterioração requerendo medidas activas de suporte de vida o doente deverá ser transferido para uma
UCI.
Como ainda não se processou a modificação estrutural que permitiria
a aplicação desta metodologia e destes critérios, o Serviço de Anestesiologia vai respondendo por chamada às solicitações que lhe são
feitas para acompanhamento dos doentes que se encontram nas condições acima descritas e que, por falta de vaga ou critério de admissão na UCI, não têm alternativa senão ser admitidos nas Salas de
Operados.
A existência de uma Unidade de Cuidados Intermédios continua a ser
uma prioridade da Instituição e o destacamento físico permanente
de um clínico para a Sala de Operados a solução proposta pelo Seviço
de Anestesiologia para colmatar transitoriamente aquela lacuna.
No que diz respeito ao acompanhamento analgésico, as Salas de
Operados cumprem excelentemente a sua função e permitem um
stepdown muito importante entre a UCPA e a enfermaria para controlo e vigilância dos protocolos analgésicos.
156
Pca
Tabela 21
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.
Operação:
Data:
IDENTIFICAÇÃO
Asa:
Peso:
UCPA
Chegada
UCPA
Saída
4 horas
MÁQUINA E MODALIDADE
Modelo
PCA (apenas bólus):
PCA + perfusão:
DOSE DE CARGA
4 horas
4 horas
4 horas
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Náuseas
Vómitos
Sudorese
Dose Total
Nº tentativ.
T. eficazes
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
0 = Sem dor
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
2 = Dor moderada
1 = Ligeiramente sonolento
3 = Só acorda quando estimulado
DOR
1 = Dor Ligeira
3 = Dor intensa
4 = Dor máxima
157
Tabela 22
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL
Operação:
Epidural
Data:
IDENTIFICAÇÃO
Asa:
Peso:
CATETER
analgesia
UCPA
Chegada
UCPA
Saída
4 horas
4 horas
Introdução:
4 horas
4 horas
4 horas
Extremidade:
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Náuseas
Vómitos
Sudorese
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
0 = Sem dor
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
2 = Dor moderada
1 = Ligeiramente sonolento
3 = Só acorda quando estimulado
158
1 = Dor Ligeira
3 = Dor intensa
4 = Dor máxima
DOR
4 horas
4 horas
Tabela 23
ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO DA DOR
Dor Máxima
Dor Intensa
Dor Moderada
4
3
2
Dor Ligeira
1
Sem dor
0
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
159
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA FRANCISCO GENTIL, EPE
PROTOCOLOS EM
Analgesia Convencional
161
CONV_01
POTÊNCIA ANALGÉSICA: 1/5
PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveis:
PEQUENOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
EXPECTATIVA DE DOR POUCO SIGNIFICATIVA
SUBSTITUIÇÃO DE OUTRO PROTOCOLO PARA DESCONTINUIDADE ANALGÉSICA
ANALGESIA
• 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos,
de 6/6 horas;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
ANALGESIA DE RESGATE
• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml
de SF, a infundir EV em 15 minutos;
• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus EV lento;
• PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus EV lento.
VIGILÂNCIA
Registar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar
analgesia de resgate.
INSTRUÇÕES ACESSÓRIAS
• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração, optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas
não houver qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar
a analgesia, deverá ser chamado o anestesista que o instituiu ou o
anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser
163
chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência (Tel: 4151).
CARACTERIZAÇÃO DOS FÁRMACOS DESTE PROTOCOLO:
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
METAMIZOL:
Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica, com características espasmolíticas e fraca
actividade anti-inflamatória
PARECOXIB:
Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA:
Analgésico opióide agonista total
164
CONV_02
METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.
ANALGESIA
• 2 gramas de METAMIZOL MAGNÉSICO (1 ampola), diluídos em 100 ml
de SF, a infundir EV em 15 minutos, de 6/6 h;
• PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos;
• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus EV lento;
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá
ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o
anestesista do serviço de urgência (Tel: 4151).
VIGILÂNCIA
165
METAMIZOL:
PARECOXIB:
PETIDINA:
166
CONV_03
PARECOXIB E.V.
ANALGESIA
• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em bólus EV lento, de 12/12 h;
• PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos;
• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente ser escolhido um fármaco diferente do primeiro.
Chamar o anestesista de serviço (Tel: 4151).
VIGILÂNCIA
167
METAMIZOL:
PARECOXIB:
PETIDINA:
168
CONV_04
METAMIZOL E.V. + PARACETAMOL E.V.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INTERMÉDIOS
EXPECTATIVA DE DOR MODERADA
SUBSTITUIÇÃO DE PROTOCOLO NÃO CONVENCIONAL, PARA DESCONTINUIDADE ANALGÉSICA
ANALGESIA
• 2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNÉSICO, diluídos em 100 ml
de SF, a infundir EV em 15 minutos, de 6/6 horas;
de 6/6 horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;
• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus EV lento.
• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir
EV em 15 minutos, precedidos de bolus de metoclopramida, 10 mg
(1 ampola diluída em 5 ml de SF).
169
VIGILÂNCIA
PARACETAMOL:
METAMIZOL:
Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
Analgésico antipirético não-opióide, de acção
periférica, com características espasmolíticas e
fraca actividade anti-inflamatória
PETIDINA:
TRAMADOL:
Analgésico opióide agonista fraco e inibidor présináptico da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina.
170
CONV_04a
METAMIZOL E.V. + PARACETAMOL E.V.
PROGRAMA DE FAST-TRACK SURGERY:
PROTOCOLO ALTERNATIVO AO CONV_05a EM DOENTES NÃO INDICADOS PARA PARECOXIB
ANALGESIA
• 2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNÉSICO, diluídos em 100 ml
de SF, a infundir EV em 15 minutos, de 6/6 horas;
de 6/6 horas, em esquema cronológico de alternância com o
metamizol magnésico;
VIGILÂNCIA
171
PARACETAMOL:
METAMIZOL:
periférica, com características espasmolíticas e
fraca actividade anti-inflamatória
TRAMADOL:
172
CONV_05
PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.
EXPECTATIVA DE DOR MODERADA
ANALGESIA
• 40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diluídos em 5 ml de SF, administrados em bolus EV lento, de 12/12 h;
de 6/6 horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;
VIGILÂNCIA
173
PARACETAMOL:
PARECOXIB:
Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor específico da cox-2
PETIDINA:
Analgésico opióide agonista total.
TRAMADOL:
174
CONV_05a
PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.
PROGRAMA DE FAST-TRACK SURGERY, A PARTIR DAS 16-20 HORAS DE OPERADO
ANALGESIA
• 40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diluídos em 5 ml de SF, administrados em bolus EV lento, de 12/12 h;
de 6/6 horas, em esquema cronológico de alternância com o
metamizol magnésico;
VIGILÂNCIA
175
PARACETAMOL:
central
PARECOXIB:
TRAMADOL:
176
CONV_06
TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.
EXPECTATIVA DE DOR MAIS ELEVADA, MODERADA/INTENSA
PROGRAMA DE FAST-TRACK SURGERY:
PROTOCOLO ALTERNATIVO AO CONV_08 EM DOENTES NÃO INDICADOS PARA PARECOXIB
ANALGESIA
• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação,
com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100
ml de SF (2 ampolas), a infundir EV em 15 minutos, precedidos de
bolus de 10 mg de METOCLOPRAMIDA (1 ampola diluída em 5 ml
de SF);
• Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diluídos em 100
ml de SF (1 ampola), a infundir EV em 15 minutos, precedidos de
de SF, mantendo-se o regime horário de 8/8 horas;
de 8/8 horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-se que a primeira administração tenha sido feita
intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a dose de
carga de tramadol;
• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, administrados em bolus EV lento.
177
VIGILÂNCIA
PARACETAMOL:
PARECOXIB:
PETIDINA:
TRAMADOL:
METOCLOPRAMIDA:
178
Analgésico antipirético não-opióide,
de acção central
Analgésico opióide agonista fraco e
inibidor pré-sináptico da recaptação
de NA e 5-HT
Antiemético antagonista dos receptores da dopamina.
CONV_07
TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V.
ANALGESIA
• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com
uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100 ml de
SF (2 ampolas), a infundir EV em 15 minutos, precedidos de bolus
de 10 mg de METOCLOPRAMIDA (1 ampola diluída em 5 ml de SF);
• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus
EV lento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;
• PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos.
VIGILÂNCIA
179
PARACETAMOL:
PARECOXIB:
PETIDINA:
TRAMADOL:
METOCLOPRAMIDA:
180
de acção central
inibidor pré-sináptico da recaptação de NA e 5-HT
Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
CONV_08
TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.
PROGRAMA DE FAST-TRACK SURGERY, A PARTIR DAS 21 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO
ANALGESIA
• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação,
com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100
ml de SF (2 ampolas), a infundir EV em 15 minutos, precedidos de
de SF);
• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em
bolus EV
lento, a iniciar na indução anestésica ou intraoperatoriamente, continuando-se em esquema posológico de
12/12 horas;
de 8/8 horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-se que a primeira administração seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter administrado a dose de carga de
tramadol;
TERAPÊUTICA DAS NÁUSEAS E VÓMITOS
• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) EV, ou ONDANSETRON, 4 mg
(1/2 ampola) EV. Pode repetir-se de 12/12 h e suspende-se a
administração sistemática de metoclopramida com o tramadol;
Se a situação não estiver controlável, chamar o anestesista de serviço (Tel: 4151).
181
VIGILÂNCIA
analgesia de resgate
• Se houver necessidade de mais que uma administração, chamar
o anestesista de serviço (Tel: 4151).
PARACETAMOL:
de acção central
PARECOXIB:
PETIDINA:
TRAMADOL:
inibidor pré-sináptico da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA:
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores da serotonina.
182
CONV_09
PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V.
EXPECTATIVA DE DOR DE ELEVADA INTENSIDADE
ANALGESIA
• PETIDINA, 50 mg diluídos em 100 ml de SF a infundir EV em 15
minutos (2 ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da
intervenção. Preceder a administração de petidina por um bólus de
10 mg de METOCLOPRAMIDA, diluídos em 5 ml de SF (1 ampola);
• PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos,
de 8/8 horas, em esquema posológico de alternância com a Petidina; Recomenda-se que a primeira administração tenha sido feita
intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a 1ª dose de
petidina;
• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em bolus EV lento;
• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml
de SF, a infundir EV em 15 minutos.
administração sistemática de metoclopramida com a petidina;
VIGILÂNCIA
analgesia de resgate
183
PETIDINA:
PARACETAMOL:
PARECOXIB:
METAMIZOL:
METOCLOPRAMIDA:
de acção central
de acção periférica, com características espasmolíticas e fraca actividade anti-inflamatória
184
CONV_10
PETIDINA E.V. + PARECOXIB E.V.
EXPECTATIVA DE DOR DE ELEVADA INTENSIDADE
ANALGESIA
intervenção. Preceder a administração de petidina por um bólus de
• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus EV
lento, de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;
• PARACETAMOL, 1 g (1 frasco), a infundir E.V. em 15 minutos;
de SF, a infundir EV em 15 minutos.
VIGILÂNCIA
185
PETIDINA:
PARECOXIB:
PARACETAMOL:
de acção central
METAMIZOL:
METOCLOPRAMIDA:
186
CONV_11
PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.
CIRURGIA MAJOR DE QUALQUER TIPO
UTILIZAÇÃO EXCLUSIVA EM SITUAÇÕES DE IMPOSSIBILIDADE
DE OPÇÃO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL
ANALGESIA
intervenção. Preceder a administração de petidina por um bolus de
• PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos,
de 8/8 horas, em esquema posológico de alternância com a petidina; Recomenda-se que a primeira administração tenha sido feita
intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a 1ª dose de
petidina;
• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus
EV lento, de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intraoperatoriamente, continuando-se em esquema posológico de
12/12 horas;
• Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml =
1/2 ampola) de PETIDINA, em bolus EV, com intervalos mínimos de
2 horas.
187
VIGILÂNCIA
PETIDINA:
PARACETAMOL:
de acção central
PARECOXIB:
METAMIZOL:
METOCLOPRAMIDA:
188
PROTOCOLOS EM
Analgesia Não-Convencional
N-CONV_A
MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)
[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTÍNUA
com associação de PARACETAMOL EV
CIRURGIA MAJOR do TORAX e/ou ABDOMEN e MEMBROS INFERIORES
MODO DE PREPARAÇÃO
Alternativa 1.
Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0.9%) até perfazer 40 ml
Alternativa 2.
Adicionar: 6.5 ml de ropivacaína 0,75% (7.5 mg/ml)
0,25 ml de morfina 1% (2.5 mg = 1/4 ampola)
ANALGESIA
• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;
• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL EV (1 frasco),
a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de
registos;
TRATAMENTO DOS EFEITOS SECUNDÁRIOS
• Se houver dois registos seguidos com score analgésico = 3 (com
escala de 0-4) ou um registo com score analgésico = 4 (com escala
de 0-4), comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 03), que permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em
curso e chamar o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou
igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se
necessário, administrar 0.1 mg EV (= a da ampola) de naloxona
0.04% (correspondente a 0.25 ml de qualquer das suas duas apreAnalgesia Pós-Operatória
191
sentações. Tanto a apresentação em ampola como em seringa précheia, têm 0.4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Suporte respiratório com O2
por máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0.5 mg
(= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que
70 Kg); se houver hipotensão marcada (30% abaixo do habitual),
administrar lactato de ringer (100 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de
metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for
ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 3 mg (1 ampola) EV de granisetron ou 8 mg (1 ampola) de ondansetron; se a
situação não for controlável, chamar o anestesista (Tel: 4151).
• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se
mantiver o protocolo;
• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER.
MORFINA:
ATROPINA:
ROPIVACAÍNA:
METOCLOPRAMIDA:
Parasimpaticolítico.
Anestésico local do grupo amida.
PARACETAMOL:
Analgésico antipirético não-opióide
de acção central.
NALOXONA:
Opióide antagonista total.
192
N-CONV_B
MORFINA (0,1 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)
EPIDURAL CONTÍNUA
Alternativa 1.
Alternativa 2.
Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7.5 mg/ml)
ANALGESIA
• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;
registos;
• Perante um registo de sedação com score = 3, (com escala de 03), que permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em
0.04% (correspondente a 0.25 ml de qualquer das suas duas apreAnalgesia Pós-Operatória
193
sentações. Tanto a apresentação em ampola como em seringa précheia, têm 0.4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos até o doente
recuperar ou chegar o anestesista. Suporte respiratório com O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 3 mg (1 ampola) EV de granisetron ou 8 mg (1 ampola) de ondansetron; se a situação não for controlável, chamar o anestesista (Tel: 4151).
MORFINA:
ATROPINA:
ROPIVACAÍNA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
de acção central.
NALOXONA:
194
N-CONV_C
FENTANYL (5 µg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)
EPIDURAL CONTÍNUA
4 ml de fentanyl 0.5% (200 µg = 4/5 ampola)
ANALGESIA
• ROPIVACAÍNA com FENTANYL, conforme preparado;
registos;
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3),
que permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em
0.04% (correspondente a 0.25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em ampola como em seringa précheia, têm 0.4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos até o doente
195
FENTANYL:
ATROPINA:
ROPIVACAÍNA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
Analgésico antipirético não-opióide.
de acção central.
NALOXONA:
196
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml)
PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE
QUALQUER TIPO DE CIRURGIA MAJOR
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)
45 ml de SF (NaCl 0.9%)
PROGRAMAÇÃO DA MÁQUINA DE PCA
•
•
•
•
•
•
Loading-dose: não programar
Concentração: 1 mg/ml
Bolus: 1 mg
Lockout: 8 min
Background: 0.3 – 0.5 mg / hora
Máximo em 4 horas: 25 mg
ANALGESIA
• MORFINA, conforme preparado;
• Administrar uma dose de carga, por via EV, escolhendo uma das 3
seguintes formas:
10 mg de morfina EV, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina EV no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária
EV, na UCPA, à cabeceira do doente;
• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua
utilização;
registos;
197
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 03), que permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em
Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não
houver qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a
analgesia, deverá ser chamado o anestesista que o instituiu ou o
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o
protocolo;
Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel: 4151).
MORFINA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
de acção central.
NALOXONA:
198
N-CONV_E
MORFINA (0,05 mg/ml) + BUPIVACAÍNA (0,125%)
EPIDURAL CONTÍNUA
Adicionar: 20 ml de bupivacaína 0,25% (2.5 mg/ml)
ANALGESIA
• BUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;
registos;
199
MORFINA:
ATROPINA:
BUPIVACAÍNA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
de acção central.
NALOXONA:
200
N-CONV_F
MORFINA (0,1 mg/ml) + BUPIVACAÍNA (0,125%)
EPIDURAL CONTÍNUA
ANALGESIA
• BUPIVACAINA com MORFINA, conforme preparado;
registos;
de 0-4) , comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
201
MORFINA:
ATROPINA:
BUPIVACAÍNA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
de acção central.
NALOXONA:
202
N-CONV_G
FENTANYL (5 µg/ml) + BUPIVACAÍNA (0,1%)
EPIDURAL CONTÍNUA
4 ml de fentanyl 0.5% (200 µg = 4/5 ampola)
ANALGESIA
• BUPIVACAINA com FENTANYL, conforme preparado;
registos;
escala de 0-4) ou um registo com score analgésico = 4 com escala
• Perante um registo de sedação com score = 3 com escala de 0-3),
203
FENTANYL:
ATROPINA:
ROPIVACAÍNA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
de acção central.
NALOXONA:
Opióide antagonista total dos receptores da serotonina.
204
N-CONV_H
PETIDINA (10 mg/ml)
PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE
QUALQUER TIPO DE CIRURGIA MAJOR
Adicionar: 20 ml de petidina 2.5% (500 mg = 10 ampolas)
•
•
•
•
•
•
Bolus: 10 mg
Lockout: 8 min
Background: 3 – 5 mg / hora
ANALGESIA
• PETIDINA, conforme preparado;
seguintes formas:
100 mg de petidina EV, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50
mg de petidina EV no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária EV, na UCPA, à cabeceira do doente;
utilização;
registos;
de 0-4) , comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
205
• Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o
protocolo;
• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
PETIDINA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
de acção central.
NALOXONA:
206
N-CONV_I
MORFINA (2 mg/ml)
PCA SC COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE
QUALQUER TIPO DE CIRURGIA MAJOR,
QUANDO HOUVER NECESSIDADE DE UMA ALTERNATIVA À VIA EV
Adicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas)
•
•
•
•
•
•
Bolus: 1 mg
Lockout: 8 min
Background: 0.3 – 0.5 mg / hora
ANALGESIA
• MORFINA, conforme preparado;
seguintes formas:
100 mg de petidina EV, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50
mg de petidina EV no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária EV, na UCPA, à cabeceira do doente;
utilização;
registos;
207
• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o
protocolo;
• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151.
MORFINA:
METOCLOPRAMIDA:
PARACETAMOL:
de acção central.
NALOXONA:
208
PROTOCOLOS EM
Fast-Track Surgery
FAST-TRACK PRINCIPAL
N-CONV_D + CONV_8 + CONV_5a
COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS
até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:
PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_8
A partir das 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_5a
ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE
associação de PARACETAMOL EV
Seguir as indicações do Protocolo N-CONV_D
(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_8)
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
ATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_8
TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_8
(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_5a)
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_5a
PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_5a
211
FAST-TRACK ALTERNATIVO
N-CONV_D + CONV_6 + CONV_4a
Doentes com contra-indicação para fazerem PARECOXIB
COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS
até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:
PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_6
A partir das 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_4a
ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE
associação de PARACETAMOL EV
Seguir as indicações do Protocolo N-CONV_D
(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_6)
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
ATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_6
TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_6
(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_4a)
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_4a
PARACETAMOL E.V. + METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_4a
213
PARTE III
Tabelas
Algoritmos
Anexos
e Checklist
Algoritmo 1
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
PEDIR AUXÍLIO (Socorro)
PERMEABILIZAR AS VIAS RESPIRATÓRIAS
O DOENTE NÃO RESPIRA NORMALMENTE?
LIGAR 4151
INICIAR 30 C0MPRESSÕES CARDÍACAS
Continuar com: 2 VENTILAÇÕES/30 COMPRESSÕES
Tabelas - Algoritmos - Anexos - Checklist
217
Algoritmo 2
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIAS
E VERIFICAR SINAIS DE VIDA
CPR 30:2
CHAMAR A EQUIPA
MÉDICA DE
EMERGÊNCIA
Até que esteja disponível o desfibrilhador
Verificar
Ritmo
Ritmos
desfibrilháveis
Ritmos não
desfibrilháveis
(FFV/TV sem pulso)
1 choque
150-360 J bifásico
360 monofásico
Imediatamente
Recomeçar
CPR 30: 2
2 minutos
*
218
*
(assistolia)
Corrigir causas reversíveis
Verificar pás e eléctrodos
Colocar via de acesso EV
Continuar com compressões
cardíacas enquanto
assegura vias respiratórias
Administrar adrenalina cada
3-5 min
Considerar: atropina,
amiodarona, magnésio
Hipóxia
Hipovolémia
Hipo/hiperkaliemia
Hipotermia
Imediatamente
Recomeçar
CPR 30: 2
2 minutos
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Tromboembolismo
Sépsis
Algoritmo 3
RESSUSCITAÇÃO EM MEIO
INTRA-HOSPITALAR
INCONSCIENTE?
NÃO
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
CPR 30: 2
Aplicar pás/monitor
DESFIBRILHAR
SUPORTE
AVANÇADO
DE VIDA
Sinais de
Vida?
SIM
Adicionar ABCDE*
Reconhecer e tratar
Administrar Oxigénio
Monitorizar
Garantir acesso venoso
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
Manter compressões
cardíacas
(com a chegada da equipa
de reanimação)
*
LEGENDA DO “A B C D E”
A (airway)
B (breathing; bleeding)
C (circulation; consciousness)
D (disability; drugs; deformities; decompression)
E (exposure; evaluate; examine; environment)
219
Algoritmo 4
ACTUAÇÃO NA BRADICÁRDIA
Algoritmo de Bradicardia
(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)
Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações
Sim
Sinais Adversos
PA sistólica < 90 mmHg
FC < 40 bpm
Arritmias Ventriculares que
comprometam a PA
Insuficiência Cardíaca
Atropina 500 mcg
Resposta satisfatória
Sim
Sim
Medidas:
Atropina 500 mcg e.v. até máx. 3 mg
Adrenalina 2-10 mcg/min.
Drogas alternativas ou pacemaker
transcutâneo
Solicitar ajuda de especialista
Programar colocação de pacemaker
transvenoso
220
Não
Risco de Assistolia?
Assistolia recente
BAV Mobitz II
BAV completo com
complexos largos
Pausa ventricular > 3 s
Não
Observar
Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose de
B-bloqueantes ou de
bloqueadores dos canais de
cálcio)
Glicopirrolato (em
substituição da atropina)
Algoritmo 5
ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA
Algoritmo de Taquicárdia com Pulso
Suporte Básico: O2 e canular veia
Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2
Identificar e tratar causas reversíveis
Cardioversão
eléctrica
sincronizada –
máx. 3 tentativas
Instável
Doente Estável?
Sinais de Instabilidade:
1. Alterações do estado de consciência
2. Precordialgia
3. PAs<90mmHg
4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)
Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir choque, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h
Não
Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?
Sim
Irregular
Regular
Regular?
Solicitar ajuda
de especialista
Regular
– Manobras vagais
– Adenosina 6 mg bólus
e.v., se necessário até
o máx. de mais dois
bólus de 12 mg
– Monitorização
contínua de ECG
Ritmo sinusal
reposto?
Sim
Possibilidades
– FA com bloqueio
de ramo - tratar
como complexos
estreitos
– FA com pré-excitação
– considerar
amiodarona
– TV polimórfica
(Torsade de
Pointes)
Magnésio 2 g e.v.
em 2 min.
Se TV (ou ritmo
incerto):
– Amiodarona 300
mg e.v. 20-60
min., seguido de
900 mg em 24 h
Se confirmado
previamente TSV
com bloqueio
de ramo:
– Administrar
adenosina como
se tratando de
taquicardia
regular de
complexos
estreitos
Irregular
Regular?
Risco de
Recorrência:
– Registo de ECG
12 derivações
em ritmo o
sinusal
– Se recorrer,
administrar
novamente
adenosina e
considerar
profilaxia com
anti-arrítmicos
Provável FA
– Controlar frequência
com: B-bloqueante
e.v., digoxina e.v. ou
diltiazem e.v.
– Se inicio <48 h considerar amiodarona 300
mg e.v., 20-60 min.
seguida de 900 mg
em 24 h
Não
Solicitar ajuda
de especialista
Possível Flutter
Auricular
– Controlar
frequência
– β-bloqueante
A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral
221
Anexo 1
INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTES DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO
SE VAI FAZER UMA
ENDOSCOPIA…
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor
ou complicações graves
No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.
Por isso, vai efectuá-lo sob sedação, pelo que vai estar
“adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordação
das diversas fases do exame.
Uma sedação, não é uma anestesia geral!
Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente que não vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo
Valium), que é administrado pela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que o exame decorra sem sobressaltos.
Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos),
e à monitorização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver continuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapas é dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige
sim, apenas, alguma colaboração da sua parte.
Alguns conselhos úteis:
1. Como já lhe foi dito, tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo sequer
beber água. É excepção, a medicação prescrita pelo gastrenterologista;
2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium, Lorenin, Lexotan,
Xanax, Halcion, ou outro), pode tomar um comprimido logo de manhã cedo, com a
menor quantidade possível de água! Todos os medicamentos que toma por outras
razões, deve continuar a tomá-los. Não suspenda a sua medicação habitual!
3. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como
o nome dos medicamentos que está a tomar!
4. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo
depois de terminado o exame (cerca de 60 minutos);
5. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 30 minutos. É o tempo necessário e suficiente para acordar completamente;
6. Apesar de se sentir bem, não deve andar sozinho(a) na rua nem conduzir o automóvel, nas primeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma vez que os seus reflexos estão
ligeiramente diminuídos. Pode no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o que quiser;
Como vê, este exame é fácil de suportar e quase nunca origina
complicações, pelo que deve encará-lo com confiança e o mais
calmamente possível.
Acima de tudo, não “pare de viver”
porque vai fazer uma endoscopia!
222
Anexo 2
QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA - QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO
Data:
/
Nome:
Nº Observação:
Idade:
Peso:
Telefone de contacto:
Exame/Cirurgia a que vai ser submetido:
/
Sexo:
M
F
Este inquérito, vai permitir conhecer a sua história clínica com algum pormenor. Para
salvaguardar a sua saúde, é fundamental que o seu médico conheça alguns aspectos
do seu processo clínico antes de intervir. Este inquérito é confidencial. Por favor, responda com sinceridade. Se tiver dúvidas não hesite em perguntar!
Assinale com uma cruz (X), as respostas correctas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Comeu ou bebeu algo nas últimas 6 horas antes do exame/cirurgia?
Após a realização do exame/cirurgia vai para casa sozinho?
Vai ficar sozinho em casa, logo após o exame/cirurgia?
É a primeira vez que vai ser sedado/anestesiado?
Já teve algum problema em anestesias/sedações prévias?
Alguém na sua família teve algum problema com sedações/anestesias?
Está com tosse, febre ou constipado?
Já teve alguma doença grave no passado?
Já teve (ou tem) alguma doença cardíaca ou febre reumática?
Já teve (ou tem) uma trombose ou tensão arterial alta?
Já teve (ou tem) dificuldade em respirar ou dor no peito, durante
a noite ou ao fazer exercício físico?
Tem as pernas inchadas, nomeadamente ao fim da tarde?
Tem asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?
Tem por hábito fumar? (indicar o número de cigarros por dia)
Já alguma vez teve convulsões ou desmaios súbitos?
Tem artrite reumatóide ou outra doença neurológica ou muscular?
Tem anemia ou qualquer outra doença do sangue?
Faz feridas com facilidade e estas sangram muito?
Sofreu ou sofre do estômago (ex: azia, gastrite, úlcera, etc.)?
Sofreu ou sofre do fígado ou já teve icterícia?
Habitualmente bebe vinho ou outras bebidas alcoólicas? (quantifique)
Já teve (ou tem) alguma doença nos rins?
Tem diabetes (açúcar em excesso no sangue e/ou urina)?
Sofreu (ou sofre) de alergias (ex: penicilina, pó, cheiros, etc.)?
Tem (ou teve) alguma doença infecto-contagiosa grave?
Está actualmente a tomar algum medicamento? (qual ou quais?)
Se sim, tomou a medicação hoje?
Tem alguma prótese dentária ou coroas nos dentes?
Usa lentes de contacto?
Se é do sexo feminino, está grávida?
SIM NÃO
• Há mais alguma informação ou qualquer outro comentário que deseje transmitir?
Obrigado pela sua colaboração!
Assinatura:
223
Anexo 3
1. Avaliação das vias respiratórias: História
DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
História de ressonar ou apneia do sono
Artrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervical
Problemas prévios com anestesia e sedação ou intubação
2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico
Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face
Características faciais dismórficas (ex: trisomia 21, síndrome de Pierre Robin)
Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização da coluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior
a 3 cm, no adulto
Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura
instável da mandíbula.
3. Risco de aspiração
História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato
Gastroparésia em doentes diabéticos
Intoxicação
Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse
Vómitos recentes ou náuseas recorrentes
Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame, se idade superior a 6 meses
Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do
exame, se idade inferior a 6 meses
Oclusão intestinal
4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental
a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)
b. Intoxicação
c. Delírio
d. Psicose
e. Incapacidade para colaborar
A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.
224
Anexo 4
CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)
Critérios de Recobro – Fase I
Avaliação
Categoria
Saturação
periférica de O2
Respiração
Actividade
motora
Estado de
consciência
Estado
hemodinâmico
Dor
Náuseas/
/Vómitos
Totais
Critérios
< 85%
85% - 95%
> 95%
Pontuação
0
1
2
Sem respiração espontânea
Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20
Eupneico
0
1
2
Não sustém a cabeça, não move os membros
Não sustém a cabeça, move os membros
Sustem a cabeça e move os membros
0
1
2
MAP e FC semelhante à Consulta
0
1
2
Náuseas e vómitos
Nauseado
Sem náuseas e vómitos
0
1
2
Não responde a estímulos auditivos
Responde a perguntas simples
Desperto e orientado
0
1
2
Dor intolerável
Dor intensa
Dor ligeira
Sem dor
0
1
2
3
15
Critérios de Alta para a Fase II
Mínimo: 9 pontos
Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora,
quando se realizaram anestesias loco-regionais)
Critérios de Recobro - Fase II
CRITÉRIOS
Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimento
Ambulatório ou idêntico ao pré-procedimento
Ausência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico
ao pré-procedimento)
Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado
hemodinâmico” dos critérios Fase I)
Capaz de ingerir líquidos “per os”
Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimento
Sem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturas
Sinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas
Sem hemorragias ou drenagens significativas
Sem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)
Alta médica do procedimento
Instruções de alta dadas e explicadas
Compreensão das instruções de alta verbalizada pelo doente
Catéter EV periférico desnecessário e retirado
Acompanhante apto a receber o doente
Próxima consulta agendada
SIM
NÃO
ND
225
Anexo 5
Responsável
Enfermeiro
identificado no próprio
carro
Sistema de utilização
e reposição
Cadeado fracturável
apenas em emergência
Anotação de faltas
Revisão diária
Organização/Composição
Material seleccionado
Distribuição lógica
Localização
Prioridade a áreas de
intervenção
Cobertura de outras zonas
Topo
Electrocardioscópio – Desfibrilhador
Pás de adulto e pás infantis
ALÇAPÃO
Seringas p/ gasimetria (3)
FÁRMACOS
Adenosina, 6mg (8)
Aminofilina, 240mg (4)
Brometo Ipratrópio, inalador (1)
Diazepam, 10mg (3)
Dobutamina, 250mg (3)
Noradrenalina, 4mg (3)
Flumazenil, 0,5mg (2)
Hidrocortisona, 100mg (6)
Midazolam, 15mg (5)
Naloxona, 0,4mg (3)
Prednisolona 25mg (3) e 250mg (3)
Propranolol, 1mg (5)
Tiopental, 500mg (2)
Adrenalina 1:1000 (5)
Amiodarona, 150mg (5)
Captopril 25mg (5) cp
Trinitrato glicerina,
“patch” 5 e 10mg (2+2)
Efedrina, 50mg (3)
Furosemida, 20mg (12)
Lidocaína 2% s/ Adrenalina,
20cc (1)
Nifedipina, gotas (1)
Prometazina (5)
Salbutamol, 0,5mg (3)
Vecurónio 4mg (4)
Agulhas EV (10)
Agulhas IM (5)
Agulhas subcutâneas (5)
Adrenalina 1: 10000 (3)
Atropina, 0,5mg (8)
Cloreto Potássio 7,5% (3)
Dinitrato Isossorbido,
10mg (2)
Etomidato, 20mg (3)
Glicose Hipertónica 30% (3)
Metamizol, 2g (3)
Morfina 10mg (2)
Nitroglicerina, comp (10)
Propofol 1%, 200mg (5)
Salbutamol inalador (1)
1ª GAVETA
Catéteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)
Lidocaína 10% spray
Catéteres venosos centrais, 3 lumens (3)
Compressas 10x10 cm (3)
“Op-Site” (6)
Adesivo anti-alérgico (2 rolos)
Toalhetes de álcool (8)
Gel lubrificante (1)
Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1)
Estetoscópio (1)
Pinça de Magill (1)
Cabos de Laringoscópio (2)
2ª GAVETA
Condutor (1)
Máscara para nebulização (1)
Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)
Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)
Filtros (2)
Sistemas de sangue (2)
PRATELEIRA
Ambu® com máscara
226
Cabo de “pacing” (1)
Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)
Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada)
Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1)
Garrote (1)
Eléctrodos (1 embalagem)
Anexo 5 (continuação)
RECIPIENTE DE SOROS
Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2)
Lactato Ringer, 1000 ml (2)
Dext 5% Água, 500 ml (2)
Polielect, 1000 ml (1)
Dext 5% SF, 1000 ml (2)
Polielect c/ Dx 5%, 1000 ml (1)
Colóide (Voluven), 500 ml (2)
GAVETAS LATERAIS
1ª gaveta
Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)
Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)
2ª gaveta
Sistemas de soros (4)
Prolongamentos para sistemas de soros (4)
Torneiras de 3 vias (5)
3ª gaveta
Sacos de drenagem (2)
Sondas de aspiração (3)
Sondas de oxigénio (3)
Sondas nasogástricas nº 16 (3)
Tubos para ligação à rampa de O2 (3)
BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR
Anexo 6
QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?
1º Investigar e corrigir o factor precipitante.
a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuição do nível de inconsciência)
b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA “rebound”
c) Problemas ventilatórios que conduzam à hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamento que levem a hipercápnia/hipóxia
d) Administração inadvertida de fármacos
2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.
3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição,
por exemplo).
4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e
dos analgésicos, por exemplo).
5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva (da qual se falará posteriormente)
6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade
de uma causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e
tempestade tiroideia.
227
Anexo 7
MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE
CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu,
, com número de observação
do Instituto
Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sob anestesia geral, a intervenção cirúrgica de
, fui informado pelo Dr.
,
Director do Serviço de Anestesiologia, acerca da minha situação clínica, após Consulta
de Anestesiologia onde fui observado e relatei a minha história clínica.
Face à descrição que fiz e á observação a que fui submetido, o referido clínico informoume que existe probabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a uma anomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-se quando essas células são submetidas a stress,
como o induzido por alguns agentes anestésicos gerais de uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dos doentes susceptíveis,
em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequência cardíaca),
um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superar os 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão
cerebral, hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte
ocorrer na sequência de colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do
potássio pela destruição muscular que ocorre na manifestação aguda da doença.
Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação
da doença e que passariam por uma biópsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramas de massa muscular e imediata exposição a uma mistura de
cafeína-halotano.
Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros
em todo o mundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo, devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim a que, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas
as terapêuticas e medidas de suporte necessárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utilização de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável – existente nesta Instituição.
Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado
consciente que, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, a Hipertermia Maligna poderá causar a morte.
Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias
para uma actuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e informado para que me seja efectuada a cirurgia de
, bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:
• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do
ponto de vista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.
• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual
crise, incluindo administração EV de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados do sangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento
em UCI se o mesmo vier a justificar-se.
Assinatura do doente:
Data:
Assinatura do Médico:
Vinheta:
Data:
Confirmação Médica:
Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúrgica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede,
tendo proposto a realização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.
228
Check-list 1
EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos
para sedação ou analgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem
administrados. A tabela seguinte deve ser usada como uma orientação, dependendo das
circunstâncias individuais.
Equipamento para o acesso endovenoso
Luvas
Garrote
Toalhetes de álcool
Compressas esterilizadas
Cateteres endovenosos
Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)
Soros
Torneiras de três vias
Agulhas de vários calibres
Seringas de várias dimensões
Adesivo
Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias
Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo
Fonte de aspiração
Sondas de aspiração
Máscaras faciais
Ambu
Tubos de Guedel
Lubrificante
Equipamento específico para manipulação da via aérea
Cabos de laringoscópio
Lâminas de laringoscópio de várias dimensões
Tubos endotraqueais:
Com cuff: 6.0, 7.0, 8.0
Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0
Condutores
Fármacos (antagonistas e outros)
Naloxona
Flumazenil
Fármacos de emergência
Adrenalina
Efedrina
Atropina
Lidocaína
Amiodarona
Nifedipina / Esmolol
Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)
Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona
Diazepam ou midazolam
229
Check-list 2
EDEMA AGUDO DO PULMÃO
1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nível de
consciência.
2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.
3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.
4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.
5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.
6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).
7. Estabelecer acesso endovenoso.
8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.
9. Restringir líquidos.
10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).
11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).
12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).
13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.
14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial e
enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação do fibrinogénio, função renal.
15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periférica de
O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.
16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de
Cuidados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.
17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.
18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.
19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolos
aceites na instituição e suspender protocolo de EAP.
230
Check-list 3
1) Parar a administração do antigénio.
ACTUAÇÃO NO SHOCK ANAFILÁCTICO
2) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100%.
3) Parar agentes anestésicos.
4) Expansão do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides).
5) Administrar adrenalina.
– 0,5 a 1 mg E.V. (se houver colapso cardiovascular)
– se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min)
6) Anti-histamínicos
– Prometazina (50 mg E.V.)
– Clemastina (2 mg E.V.)
– Hidroxizina (100 mg E.V.)
7) Corticosteróides.
– 250 mg a 1 g de hidrocortisona (E.V.)
– 1 a 2 g de metilprednisolona (E.V.)
8) Broncodilatadores
– Salbutamol
– Terbutalina
231
Check-list 4
1) PRÉ-OPERATÓRIO
ALERGIA AO LÁTEX
Procurar história de alergia ao latex ou factores de risco de exposição ao latex
a) História de uso crónico de produtos com latex.
b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.
c) História de repetidos actos cirúrgicos.
d) História de intolerância a produtos baseados em latex: balões, luvas, cateteres uretrais.
e) História de alergia a frutos tropicais.
f) História de anafilaxia intra operatória.
g) História de profissionais da saúde, especialmente com eczema, atopia. Considerar
consulta de alergias.
h) Testes in vitro.
i) Testes in vivo.
Minimizar a exposição ao latex para todos os doentes de risco
j) Alerta latex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.
k) Alergia ao latex: doentes com ou sem factores de risco significativos mas com história
confirmada de alergia ao latex, sinais e sintomas.
Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésica
l) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem latex.
m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.
n) Colocação de sinais alergia latex e alerta latex dentro e fora da sala de operações.
2) INTRA-OPERATÓRIO
Equipamento Anestésico
a) Tubos endotraqueais e luvas sem latex.
b) Máscaras de polivinilclorido.
c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem latex.
d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em latex no seu interior – neoprene ou silicone.
e) Remoção das borrachas das vias de multidose.
f) Mangas de pressão arterial – se latex novo, cobrir com algodão.
g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes
em latex.
h) Utilização de seringas de vidro ou sem latex.
i) Prolongamentos intavenosos de polivinilo.
j) Sistemas intravenosos sem latex.
Equipamento cirúrgico
k) Evitar luvas de latex
l) Evitar drenos de latex
m) Evitar cateteres uretrais de latex
n) Evitar material de instrumentação com latex
o) Evitar bandas de borracha
p) Evitar “clamps” de borracha
3) PÓS-OPERATÓRIO
Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia latex.
232
Check-list 5
1) LUVAS
– Nitrilo
• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.
• Nitriline® - Normax
• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH
• Sempermed® - Cormédica
– Neopreno
• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.
• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Duraprene® (Allegiance) – PMH
• Nuzone® (terang Nusa) – PMH
– Vinil
• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH
• CMC/Krape® - Normax
• Sempermed® Cormédica
PRODUTOS SEM LÁTEX
2) OUTRO MATERIAL MÉDICO DE USO HOSPITALAR
Catéteres Periféricos
– Poliuterano
• Vasofix Certo® - BBraun
• Introcan Certo® - BBraun
• Sorosix® PMH
– Poliuretano + Silicne + Neopreno
• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.
Catéteres Centrais
– Poliuretano
• Certofix® - BBraun
• Cavafix® - BBraun
• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH
Catéteres de Hemodiálise
– Poliuretano
• Mahurkar® - BBraun
• Corodyn® - BBraun
– Silicone
• Permacath® - BBraun
• Curl Cath® - BBraun
Sondas Nasográsticas
– Silicone
Tubos Traqueais
– Silicone
Tubos Traqueostomia
– Silicone
• Hydro-Tracht® - Intersurgical
Sondas de Algaliação
– Silicone
• Sewon Medical Co®, Lda.
• Urimed Vision® - BBraun
– PVC
• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun
233
Balão Respiratório Cirúrgico
– Silicone
• Intersurgical
• Silkobag® - BBraun
Máscara Respiratória
– Silicone
• Respicheck® - Intersurgical
Filtros Respiratórios
– Silicone
• Spherasorb® - Intersurgical
• Hydro-Guard mini® - Intersurgical
• Clear-Guard II® - Intersurgical
• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical
Sistemas Respiratórios
– Silicone
• Standard Flextube® - Intersurgical
Tubos de Anestesia
– Silicone
• Compact II® - Intersurgical
• Clear-Flo® - Intersurgical
• Flextube® - Intersurgical
• Uniflow® - Intersurgical
Sistemas CIPAP e BIPAP
– Silicone
• Flextube Systems® - Intersurgical
Nebulizadores
– Silicone
• Hot-Top® - Intersurgical
• Micro-Cirrus® - Intersurgical
• Aquamist® - Intersurgical
• Cirrus® - Intersurgical
Nebulizadores
– Silicone
• 3M®
• Niko® - BBraun
– PVC
• HUgger® - BBraun
• Combitrans® - BBraun
• Combiduns® - BBraun
Adesivos
– Poliéster
• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda
• Omnifilm® - Hartman
• Blenderm® -3M
• Medipore® -3M
• Microdon® -3M
• Tegaderm® -3M
Ligaduras
– Viscose+Poliamida
• Askina Cofix® - BBraun
• Coban® - 3M
• Stockinet® - 3M
Steri-strip
– Poliéster
• 3M
3) PRESERVATIVOS
– Poliuretano
• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.
234
PRODUTOS SEM LÁTEX
Check-list 6
KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA
A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO
Fármacos:
Dantroleno - 20 x 20 mg
Agua destilada – 2 x 1000 ml
Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml
Furosemida 8 x 20 mg
Dx. 30% 10 x 20 ml
Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml
Insulina de acção rápida 100 UI
Lidocaína 3 x 100 mg
Material:
“Traqueias” descartáveis 1 x
Cal sodada 1 x
Soros gelados – SF 3 x 1000 ml
Seringas 5 x 60 ml
Cateteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G
Sondas nasogástricas
Material para algaliação (algalia 3 vias)
“Urine meter”
Sondas rectais
Seringas de irrigação 3 x
Sacos para gelo
Material de monitorização:
Termómetro esofágico ou rectal
Kit de cateterização venosa central e PVC
Kit de linha arterial
Transdutores
Material de avaliação analítica e administração de insulina:
Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x
Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x
Frasco para análise de urina
235
Check-list 7
RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPA DE APOIO AO ANESTESISTA DA SALA
Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenação do plano de actuação. Verificação dos “check-list”.
Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção prioritária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparação e administração de fármacos.
Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível
do Serviço. Nas situações programadas, é previamente escalado): Apoio técnico
permanente ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa
central.
Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, é previamente escalado): Manobras de arrefecimento e apoio à execução das
técnicas invasivas. Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.
Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder
dispensar. Nas situações programadas, é previamente escalado): Como função
principal, a preparação e administração do dantroleno sódico.
Auxiliar 1: Circulação dentro do Bloco Operatório.
Auxiliar 2: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.
Tabela 1
PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.
PROTOCOLO:
Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Indução:
Manutenção:
1 – 1.5 mg/kg EV, em dose única.
6 a 8 mg/kg/hora EV, em perfusão contínua ou 20 - 50 mg
EV, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.
A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!
236
Tabela 2
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
PROTOCOLO:
BRAQUITERAPIA
Procedimentos que envolvem a cavidade bucal…
Indução:
FENTANYL – 0,05-0,1 mg, em dose única EV (alternativa, REMIFENTANIL,
0,5 mcg/kg, em perfusão EV, lenta)
Manutenção:
ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única EV/ ROCURÓNIO/VECURÓNIO
inalatória em doses de 1–3%
FENTANYL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas EV, consoante as necessidades analgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,
em perfusão EV, consoante as necessidades do doente - monitorizar de
acordo com a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)
ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, EV, consoante as necessidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO
Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…
Indução:
Manutenção:
FENTANYL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5–1 mg, em dose única EV
inalatória em doses de 1 – 3%
FENTANYL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadas
EV, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA
BRONCOSCOPIA RÍGIDA
Indução:
REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão EV, lenta
Manutenção:
REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão EV, consoante as
necessidades do doente
MIVACURIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única EV
PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão EV, consoante as necessidades
do doente
MIVACURIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão EV, consoante o grau
de relaxamento muscular pretendido
237
Tabela 3
INDUÇÃO:
TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA DO BLOCO OPERATÓRIO
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
Inalatória c/ O2 e Sevoflurano
ou
E.V. com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg
(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)
MANUTENÇÃO:
Máscara Laríngea/Facial
Inalatória c/ O2, Ar e Sevoflurano
e/ou
E.V. com c/ Propofol, em pequenos bólus
e/ou
Analgesia c/ Paracetamol E.V., em dose de 20 mg/Kg
Tabela 4
– Sedação/Anestesia.
PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA
– Desfibrilhação sincronizada com onda R.
– Em casos de Taquicárdia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador
monofásico ou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.
– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).
– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.
– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes e depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante
possível dos geradores (posição Antero-Posterior).
238
Tabela 5
Fármaco
Dose Inicial
Início
Dose
Manutenção
Diltiazem
0.25 mg/kg ev
em 2 min
2–7 min
Esmolol‡
0.5 mg/kg em
1 min
5 min
Metoprolol‡
2.5–5 mg ev
5 min
bólus em 2 min;
até 3 doses
NA
0.075–0.15
mg/kg ev
em 2 min
5–15 mg
hora
perfusão
0.05–0.2
mg·kg-1·min-1
Propranolol‡ 0.15 mg/kg ev
5 min
NA
Verapamil
3–5 min
NA
2h
0.125–0.25
mg dia
Digoxina
Glucagon
0.25 mg e.v
cada 2 h, até
1.5 mg
50 µg/kg e.v.
Isoprenalina 1-10 µg/min e.v.
1-15 min. 1-15 mg/h
FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA
Principais Efeitos
Acessórios
cardíaco, IC
asma, IC
asma, IC
asma, IC
cardíaco, IC
Toxicidade digitálica,
bloqueio cardíaco,
bradicardia
Náuseas, vómitos,
hipocaliemia
e hiperglicemia
Taquicardia, arritmia,
hipotensão, sudorese,
tremores e cefaleias
239
240
Bloqueador dos
canais de cálcio
Vasodilatador
arterial e venoso
Vasodilatador com 2-5 min
acção coronária
Nifedipina
Nitroprussiato
Nitroglicerina
1 min
5 min
5 min
Alfa/Betabloqueante
Início de Acção
1 min
Labetalol
Beta-bloqueante
cardio - selectivo
Descrição
Esmolol
Fármaco
Tabela 6
3-5 min
2-5-min
1-4 h
2-4 h, variável
9 min
Metahemoglobinémia/Tolerância/
Cefaleias/
Taquicárdia
Intoxicação por
tiocianeto/ ↑PIC
Taquicárdia
reflexa/
Hipotensão
Apresentação
Miocardiopatia
restritiva
ou pericardite
constritiva
5-200 µg/Kg/min
e.v., incrementos
de 5 µg/Kg/min
0,3-10 µg/Kg/min
e.v.
Cuidado se
Bólus 5 –
estenose aórtica
10 mg s.l.
grave, insuficiência cardíaca manifesta ou hipotensão arterial grave
Asma/bloqueio
Bólus 5-20 mg
AV 2º ou 3º grau
e.v., dose máx
Ins. cardíaca grave 300 mg
Ampolas de 25
mg/5 ml ou
50 mg/10 ml
Ampolas de 25 mg/
/ml ou 10
mg/ml
Frasco de 30 ml,
solução a
20 mg/ml
Ampolas de
10 mg/ml
Asma/bloqueio AV 500 µg/Kg e.v. em Ampolas de 100
2º ou 3º grau
1 min, depois 50
mg e de 2,5 gr,
Ins. cardíaca grave a 300 µg/Kg/min preparar perfusão
10 mg/ml em
500 de soro
Duração de Acção Reacções Adversas Contra-indicações Dose Adulto
TABELA DE FÁRMACOS PARA HIPERTENSÃO UTILIZADOS NO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL
241
ICC/Inotrópico
Tratamento de
hipotensão
Dobutamina
Fenilefrina
Tratamento de
hipotensão
2-20 µg/min
(0,04-0,4 µg/kg/
/min)
10-180 µg/min
2-10 µg/kg/min
4 mg/40 ml
(100 µg/ml)
50 mg/50 ml
200 mg/50 ml
5 mg/50 ml
(100 µg/ml)
Diluição
2,5-10 µg/kg/min 250 mg/50 ml
2-20 µg/min
(0,04-0,4 µg/kg/
/min)
Dose
5 ml/h
(ou mais)
100-180 µg/min
6 a 10,8 ml/h
2 ml/h
2 ml/h
5 ml/h
Perfusão inicial
(adulto 60kg)
1,2-12 ml/h
40 a 60 µg/min
2,4 a 3,6 ml/h
2 -7 ml/h
2-9 ml/h
1,2-12 ml/h
(ou mais)
Manutenção
Via central
Via central
Via central
Via central
Via central
ou 0,1 mg/50 ml
por via periférica
Notas
REGIMES DE PERFUSÃO NO TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO
Diluente: Soro fisiológico ou Dextrose a 5% em água (D5A), excepto para a noradrenalina, que só é compatível com D5A.
Adrenalina 1/10.000=100 µg/ml. Diluir 1/10 resulta numa solução de 1/100.000 = 10 µg/ml
Noradrenalina
Inotrópico
Tratamento de
hipotensão
Adrenalina
Dopamina
Indicação
Fármaco
Tabela 7
Tabela 8
FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO SHOCK ANAFILÁCTICO
Hidroxizina
• 0,5 a 1 mg / Kg na véspera à noite e na manhã da exposição.
Ranitidina
• 150 mg na véspera e manhã (oral).
Prednisona
• 1 mg / Kg a cada 6 h – iniciando 24 h antes.
Tabela 9
MATERIAL INGERIDO
TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
Líquidos claros
(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café)
Leite materno
Refeição ligeira ou leite não materno
Anti-ácidos
Anti-eméticos
242
4
8
BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃO GÁSTRICA ÁCIDA
Estimulação da motilidade gastrointestinal
Bloqueio da secreção gástrica ácida
2
6
Gorduras ou carne
Tabela 10
JEJUM MÍNIMO (h)
Metoclopramida (10 mg PO/ IM/ IV)
Omeprazol (40 mg PO na véspera
e manhã da cirurgia)
Pantoprazol (40 mg PO ou IV lento)
Ranitidina (150 mg PO ou 50 mg
IM/IV lento)
Citrato de sódio (15 a 30 mg PO)
Droperidol (25-75 µg/kg IV)
Ondansetron (4 mg IM ou IV lento)
Tabela 11
MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES
• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.
• Encerramento da sala durante a noite anterior.
• Preparação do ventilador:
1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso não
intencional;
2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelho
de anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;
3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;
4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise do
gás expirado.
• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento de
agentes voláteis na sala operatória naquele momento.
VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM
Verificação do protocolo de tratamento da HM.
Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo de validade do Dantroleno!).
Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.
Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.
OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]
1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação de
mistura de O2 com N2O.
2. Anestesia regional.
3. Anestesia local com sedação.
VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas
Tabela 12
AGENTES DESENCADEANTES
AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS
Todos os anestésicos voláteis.
Succinilcolina.
FÁRMACOS SEGUROS
Adrenalina
Anestésicos Locais
Alfatesin
Aminas vasoactivas
Antibióticos
Antihistamínicos
Antipiréticos
Atracurio
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Cisatracurio
Droperidol
Etomidato
Ketamina
Noradrenalina
Opiódes
Pancurónio
Propofol
Propanolol
Protóxido de Azoto
Rocurónio
Vecurónio
adaptado de Linda J. Mason
“Adult Peroperative Anesthesia”
243
Tabela 13
Medidas iniciais
ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.
5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgia esteja em curso.
7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).
8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2
diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). Se NÃO
OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar outras
hipóteses diagnósticas.
9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).
11. Algaliar.
Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)
Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.
Suspender eventuais medidas de aquecimento.
Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.
Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).
Estudo Laboratorial
Gasimetria arterial
Electrólitos
Estudo da coagulação
Hemograma
CPK
Mioglobina
Lactato
Urina Tipo II
Mioglobinúria
244
Tabela 14
DCI
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL
Nome do Medicamento
Tempo de suspensão necessário anterior à cirurgia
Abciximab*
24-48 horas
Ácido acetilsalicílico MG
(Ratiopharm), Aspirina,
Cartia, Tromalyt
3 dias
Aggrenox
3 dias
Clopidogrel
Plavix
7 dias
Eptifibatida*
4-8 horas
Acetilsalicilato de lisina**
+ Dipiridamol
Dipiridamol
Iloprost
Indobufeno
Ticlopidina
Tirofibano*
Triflusal
* Agentes inibidores da GP IIb/IIIa.
Acetilsalicilato de lisina
MG (Labesfal), Aspegic
Persantin
Ibustrin
3 dias
24 horas
3 horas
Aplaket, Plaquetal, Ticlodix,
Ticlopidina MG (Alter, Betlife,
Bluepharma, Ciclum, Cinfa,
Farmoz, Generis, Isaxion,
Jaba, Klopidin, Labesfal,
Merck, Movin, Ratiopharm,
Sandoz, Ticlopat, Tolife,
Trombopat), Tiklyd
14 dias
Triflusal Alter, Tecnosal
4-8 horas
** Aguardamos a conclusão final do “Grupo de Consenso da SPA” sobre a eventualidade de não ser necessária a suspensão deste fármaco. Até lá, adoptamos a suspensão de 72 horas antes do procedimento,
em conformidade com o consenso alimão.
245
Tabela 15
Fármaco
Tipo
Terapêutica
trombolítica
rt-PA, estreptoquinase, etc.
Heparina não
fraccionada
• Minidose SC 5000
UI 2x/dia
• Administração EV
intra-operatória
• Anticoagulação EV completa (cirurgia cardíaca)
Heparina de baixo
peso molecular
• Dose pré-operatória
• Dose terapêutica
• 2 horas antes da cirurgia
• Terapêutica 1x/dia no
pós-operatório (regime
europeu)
• Terapêutica 2x/dia
(regime EUA)
Varfarina
• Terapêutica crónica
• Terapêutica recente
Antiagregantes
plaquetários
• AINE
• Clopidogrel
• Ticlopidina
• Abciximab
• Eptifibatida, Tirofibano
246
Recomendações
Evitar administração durante
10 dias após o bloqueio.
Evitar bloqueio após
terapêutica trombolítica
– desconhece-se o período
de tempo ideal.
Comentário
Risco muito elevado.
O fibrinogénio pode ser
um indicador útil.
• Sem contraindicação para • Verificar contagem de
bloqueio do neuroeixo.
plaquetas se terapêutica
Se possível administrar
> 4 dias
a dose apenas após
o bloqueio
• Administração de hepari- • Se punção traumática/
na >1 hora após bloqueio
/hemática discutir
• Não remover o cateter
necessidade de heparina
até decorrerem 2-4 horas
com o cirurgião
após a dose e repetir
APTRatio
• Risco desconhecido se
instituída após bloqueio
do neuroeixo
• Aguardar > 10-12 horas
• Níveis de factor Xa não
após a dose
são úteis
• Realizar bloqueio > 24
• Evitar realização de
bloqueio
• 1ª dose > 6-8 horas no
• Se punção traumática/
pós-operatório
/hemática adiar dose
pós-op. durante 24 horas
• Remoção de catéter >10-12
e > 2 horas antes da dose
seguinte
• Risco aumentado de
hematoma. Administrar
1ª dose > 24 horas no
pós-op. Remover o catéter
> 2 horas antes da 1ª dose.
• Suspender 4-5 dias pré-op.
INR < 1.5 (ideal: < 1.2)
e iniciar esquema de
HBPM
• Verificar INR se 1ª dose
> 24 horas pré bloqueio
ou se tiver sido administrada mais de uma dose
• Risco não aumentado
do bloqueio
do bloqueio
antes do bloqueio
antes do bloqueio
• Monitorizar INR
• Monitorização laboratorial
inexistente
após o bloqueio
após o bloqueio
Fármaco
Tipo
Recomendações
Trombocitopénia
Causas diversas
Pentassacarídeo
sintético
Fondaparinux 2.5 mg/dia
Inibidor oral
directo da trombina
Ximelagatran 24 mg 2x/dia
• Epidural relativamente
contraindicada se
< 100x109/l
• BSA/epidural contraindicados se < 50x109/l
Comentário
• 1ª dose > 6 horas no
pós-op.
dose e 12 horas antes
da dose seguinte (omitir
uma dose)
• 1ª dose 12-24 horas no
pós-op.
dose e 2-4 horas antes
da dose seguinte
Segundo Horlocker TT, et al (2003). Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks
(de 2nd ASRA Consensus Conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation). Reg Anesth Pain Med, 28,
172-197.
Tabela 16
RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo a
critérios bem definidos (tabela 17).
Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto de
origem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptor
consequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a forma
mais simples de transplante.
Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,
hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, conforme o seguinte quadro:
AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO
VIH (Sida)
HBs (Hepatite B)
VHC (Hepatite C)
1 saco em 500.000
1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*
1 saco em 170.000
NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal
247
Tabela 17
Componente
Composição
Volume
Sangue Total
(ST)
Eritrócitos, Plas- 450 ± 45 ml
ma, Leucócitos,
Plaquetas (viáveis
até 24h pós colheita); Hg 60gr;
Htc 36-40%; Proteínas 150gr
Concentrado
de Eritrócitos(CE)
Eritrócitos
± 250 ml
(160ml); Hb 60gr;
Htc 65-80%;
70-80 ml Plasma
residual; Plaquetas e Leucócitos
residuais
Concentrado ≥ 5.5 x 106 Pla50 ± 5 ml
de Plaquetas quetas/unidade
(CP)
< 0.5 ml Eritrócitos
< 0.2 x 109 leucócitos
50 ± 5 ml Plasma
Plasma
Fresco
Congelado
(PFC) (**)
Factores de coa- 200 ml
gulação ≥ 0.5
UI/ml; Proteínas
4.5-6gr; Citrato
Na+-125-650mg;
Glicina 400-600mg;
Sem células ou
electrólitos.
Indicações (*)
Muito restritas: Hemorragia
aguda com perda > 25-30%
do volume sanguíneo associada ao shock; Transfusão
permuta; Transfusão autóloga
com Hb < 10.0g/dl; Transfusão de familiar eventual
dador de rim
• Hemorragia aguda com
• Como substituto de
perda >25% com ou sem
terapêutica farmacológica
choque hipovolémico;
de anemia
• Hg ≥ 10g – não transfundir, • Melhorar processo de
salvo sangue autólogo;
cicatrização
• 7g < Hg < 10g – transfundir • Favorecer “bem estar
se: insuf. coronária, respirageral”.
tória ou cérebro-vascular;
• Hg < 7g – Transfundir;
• Exsanguíneo-transfusão ou
regime hipertransfusional
do protocolo das hemoglobinopatias;
• Preparação para transplante renal
Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 Hb,
se não houver perdas ou
destruição
Trombocitopénias:
• Doentes com trombocito• > 50.000/mm3 – não
pénia imune, apenas
transfundir;
“life-saving”;
• 20 – 50.000/mm3 – trans• Profilacticamente na CEC,
fundir se: cirurgia ou diána transfusão maciça e na
tese hemorrágica;
maioria dos doentes com
• 5 – 20.000/mm3 – transfunAnemia Aplástica;
dir se: manobra invasiva,
• Doentes com SHU/PTT ou
hemorragia activa, mieloseclâmpsia, a não ser
supressão, febre; CID com
“life-saving”.
hemorragia activa + trombocitopénia;
• < 5.000/mm3 – transfundir
Dose: 1-1.5 unidades/10 Kg
de peso
Def.congénita ou adquirida
de fact. da coagulação (na
inexistência de concentrados
comerciais) ou def. combinada de múltiplos fact; Def. hereditária de inibidores da coagulação ou fibrinólise; Def. do
inibidor da esterase de C1;
CID aguda; PTT; Reversão
emergente de cumarínicos;
INDICAÇÃO RELATIVA: transfusão maciça; insuf. hepática
com ↓ de factores, se cirurgia
ou manobras invasivas; Cirurgia cardíaca – by pass cardio-pulmonar.
Dose: 12-15 ml / Kg peso
248
Contra-Indicações
• Reposição de volémia;
• Procedimentos de troca
plasmática (plasmaferese);
• Suporte nutricional;
• Tratamento de situações
de imunodeficiência;
• Fórmula de substituição
Componente
Crioprecipitado (CRIO)
Composição
FVIII:c – 80-120 U
FvW – 40-70% do
PFC Fibrinogénio
-150-250 mg
Fibronectina –
55mg 20-30% de
FXIII
Volume
10-20 ml
Indicações (*)
CID + hipofibrinogenémia;
Dç. vW se não existe concentrado comercial; Def. de
fibronectina; I.Renal e
↑ TH, hemorragia, manobra
invasiva.
Contra-Indicações
Dose: 1- 2 U / 10 Kg peso
(*) As indicações para a transfusão de componentes devem ser sempre equacionadas em função do quadro clínico / laboratorial do doente.
Se surgirem dúvidas, contactar o Serviço de Imunohemoterapia.
(**) Esta composição, volume e indicações referem-se ao PFC Inactivado, que é obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores
submetidos a pasteurização a 60ºc durante 10 horas e posteriormente tratado pelo método solvente – detergente.
Os químicos são removidos por cromatografia, sendo o produto final filtrado e embalado em porções de 200ml. Estas podem ser armazenadas
por 2 anos a – 18ºc.
Este processo permite a destruição dos agentes virais com invólucro Lípido – HCV, HIV, HBV.
Não tem capacidade de destruir os vírus não encapsulados como o HVA e Parvovírus B19, no entanto, estudos demonstram que nos Pool de PFC
Inactivado existem anticorpos neutralizantes em título suficiente para anular esses agentes.
Este produto oferece pois uma marcada segurança na transmissão das doenças virais actualmente conhecidas, pelo que o seu uso tem sido
largamente adoptado em vários países, atendendo à relação risco/benefício.
Tabela 18
ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL
1) Transfusão para Cirurgia
a) Pré-operatório:
– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis.
– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por haverem alternativas mais custo-eficazes).
– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica
com ferro).
– Investigação e tratamento de coagulopatias
b) Intra-operatório:
– Anestesia regional, hipotensão controlada, hemodiluição normovolémica aguda,
normotermia, cell saver, plaquetaferese.
– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa.
– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides.
– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia.
c) Pós-operatório:
– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação
e tratamento de hemorragia pós-operatória.
– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade
celular dos glóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação.
– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia.
– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume).
2) Transfusão Terapêutica
– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos.
– Avaliação e tratamento de coagulopatias.
– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação.
249
Tabela 19
FÁRMACOS NA COAGULOPATIA
APROTININA
Utilização pré-cirúrgica: quando previsível gasto de mais de 3 C.E.
1 ampola de 50 ml contém 500.000 UIC*.
Dose teste: 1ml (10.000 UIC) 10’ ANTES DA DOSE TERAPÊUTICA.
Dose terapêutica: 1.000.000 UIC, seguido de 200.000 a 500.000 UIC/hora até ao final da
cirurgia.
Regime
Dose Média
Bolus de Carga
1.000.000 UIC
durante 20 minutos
Dose Teste
Infusão Contínua
1 ml
Dose Alta
1 ml
2.000.000 UIC
durante 20 a 30 minutos
Em Pediatria: 20.000 UIC /Kg de peso por dia (dose total).
Administrar numa via de bom calibre, embora não obrigatoriamente central. A velocidade de infusão não deve exceder 5 a 10 ml/minuto, I.V.
Soluções compatíveis: Dextrose a 20%
Lactato de Ringer
Atenção: A administração de aprotinina e/ou cola de fibrina nos últimos 6 meses contraindicam a administração deste fármaco (risco de reacção de hipersensibilidade).
COMPLEXO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX)
Dose inicial: 40 UI/kg.
Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da
coagulação com doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.
Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.
Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.
CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO
Não exceder 1 a 2 g de dose total.
Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.
Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio
se valor menor ou igual a 1.5 g/dl.
FACTOR VII RECOMBINANTE
Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg após perda de volume hemático de 4 C.E. e se o doente
apresentar hemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.
– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.
– Manter plaquetas 50.000/mm3.
Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliação posterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica,
com monitorização do hemograma e coagulação.
* UIC: Unidades Inactivadoras de Calicreína.
250
Tabela 20
CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICÉMIA
Glicémia (mg/dl)
Velocidade de infusão de insulina
<80
80-140
141-180
181-220
221-250
251-300
>300
Tabela 21
Doentes controlados
com dieta
Suspender e confirmar glicémia após 15 min
Diminuir infusão 0.4 U/h
Sem alteração
Aumentar infusão 1 U/h
Pré-operatório
—
Cirurgia minor/
Bem controlados
—
Doentes controlados Parar meglitinidas e
com ADO
inibidores da
glicosidade intestinal,
com inicio do jejum.
Parar sulfonilureias
e biguanidas 24 h
antes da cirurgia.
Doentes controlados Cirurgia minor:
com insulina
Reduzir para 1/2 ou
2/3 a dose matinal
de insulina de acção
intermédia
Insulina de acção
rápida, bólus ev
DIABETES E PERIOPERATÓRIO
Cirurgia major/
Mal controlados
Insulina acção
rápida, bólus ev
Infusão de insulina
de acção rápida e
de solução com
dextrose 5%
(75-100 ml/h)
Cirurgia major:
Parar a insulina
251
Tabela 22
HEMODINÂMICA
0
>95%
2
85% - 95%
1
NÃO SUSTEM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBRO
0
SUSTEM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS
2
NÃO SUSTEM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS
MAP e FC ≈ CONSULTA
1
0
1
CONSCIÊNCIA
< 85%
NÁUSEAS
VÓMITOS
ACTIVIDADE
MOTORA
SAT O2
PARA DOENTES OPERADOS
DOR
RESPIRAÇÃO
CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE
2
para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”)
SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
0
EUPNEICO
2
DISPNEIA / FR < 10 OU > 20
NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS
0
DESPERTO E ORIENTADO
2
RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES
NÁUSEAS E VÓMITOS
NAUSEADO
SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS
1
0
1
2
DOR INTOLERÁVEL
0
DOR LIGEIRA
2
DOR INTENSA
SEM DOR
1
3
(Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)
para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)
252
1
Índice
Remissivo
ÍNDICE REMISSIVO
Ácido acetilsalicílico – 90, 120, 124
Ácido tranexâmico – 136
Acidose metabólica – 76, 109, 113
Adenosina – 48, 57-58, 61, 93, 120
Afterload – 75
Agonistas ß-adrenérgicos – 83-84, 91-92
Agonistas ß2-selectivos – 91
Ambu® – 12, 26
Ambulatório – 11, 15, 17-18, 30-31, 37-39, 41-42, 142, 144
Aminofilina – 48, 60, 84
Amiodarona – 26, 46, 48, 56-58, 61
Amnésia – 19-21
Anafilaxia – 75, 79-80, 83, 93, 94, 100
Analgesia – 16, 18, 23-24, 26, 29, 40, 42, 55, 69, 79, 82, 84, 92, 106, 117, 144,
149, 150-152, 158, 161-213
Analgesia convencional – 151, 161
Analgesia multimodal – 150
Analgesia não-convencional – 151, 189
Anti-ácidos – 105, 107
Antiagregantes plaquetários – 119-125
Anticoagulantes – 119, 122-124
Anticolinérgicos – 84, 91
Anti-histamínicos – 95-96, 99-100, 107
Arritmia – 51-61, 65, 94, 113
Asma brônquica – 28, 59, 66, 71, 80, 83, 89-92, 97
Aspiração de vómito – 11-12, 20, 22, 26, 29, 49, 80, 83-84, 105-108
Atropina – 26, 46, 48, 54-55, 60, 76, 192, 194-196, 199-204
Avaliação analgésica – 151
Avaliação das vias respiratórias – 29
Avaliação pré-anestésica – 14, 34, 110
ß -Bloqueantes – 55, 66, 68, 69
Bicarbonato de sódio – 49, 76, 107, 113-114, 138
Bloqueios do neuroeixo – 121, 123-124
Braquiterapia – 11, 17, 22-23, 25
Brometo de ipatropium – 91
Broncoscopia – 17-18, 21-24
Broncospasmo – 75, 80, 82, 83-85, 94-95
Bupivacaína – 199, 200, 201, 202, 203
Cardioversão eléctrica – 51, 56, 57, 58, 59, 61
Carro de anestesia – 12, 39
Carro de emergência – 12
Cianose – 80, 83, 92
Clopidogrel – 120-121, 124- 125
255
Colonoscopias – 15, 17-18, 20-21
Complexo de protrombina humana – 137
Compressões cardíacas – 44
Concentrado de fibrinogénio – 137-138
Consentimento informado – 13, 110
Consulta de anestesia – 13-14, 34, 52, 142
CONV_01 – 163
CONV_02 – 165
CONV_03 – 167
CONV_04 - 169
CONV_04a – 171, 213
CONV_05 – 173, 211
CONV_05a - 175
CONV_06 – 177, 213
CONV_07 - 179
CONV_08 – 181, 211
CONV_09 - 183
CONV_10 - 185
CONV_11 - 187
Corticosteróides – 21, 84, 89, 92, 96
CPRE – 17-18, 20-21
Crise hipertensiva – 63-64, 66, 68, 79
Critérios de alta – 16-17, 30, 149, 152-154, 156
Cuidados anestésicos monitorizados – 18-19, 106
Depressão respiratória – 16, 20-21, 26, 40
Derrame pleural – 80
Desfibrilhador – 12, 46, 59
Despoluição – 12
Diabetes mellitus – 105, 136, 141
Dilatações esofágicas – 17-18, 20-21
Diltiazem – 57-59, 61
Dinitrato de isossorbido – 81
Dispneia – 30, 80, 83, 90, 153
Dissociação electromecânica – 75
Diuréticos de ansa – 68
Doença pulmonar obstrutiva crónica – 80
Ecoendoscopias – 20, 21
Edema Agudo do Pulmão – 79-80, 82, 84
Embolia – 74-75, 80, 108
Enalaprilato – 68
Endoscopia alta – 15, 20, 21
Enfarte agudo do miocárdio – 68, 79-80, 82, 121, 155
Enfermeiros de anestesia – 13
Epidural – 94, 119, 121, 126, 149, 150-151, 158, 191-195, 199-204
Equipa Médica de Emergência (EME) – 43-45
Equipamento de emergência – 26
256
Eritropoietina – 129, 133
Escala de sedação de Wilson – 19
Esmolol – 26, 66, 71
Exames complementares de diagnóstico – 14, 31-34, 76, 80, 83, 90, 142
Factor VII recombinante – 123, 133, 137, 139
Fármacos anestésicos – 12
Fármacos de emergência – 12
Fast-track alternativo (Protocolo analgésico) – 213
Fast-track principal (Protocolo analgésico) – 211
Fast-track surgery – 151, 171-172, 175-177, 181, 209-213
Fenoldopam – 69
Fentolamina – 68
Feocromocitoma – 64, 68
Ferro endovenoso – 133
Fervores subcrepitantes – 80
Flumazenil – 17, 26, 48
Flutter auricular – 57, 58, 59, 61
Fondaparinux – 122, 123, 126
Fórmula de Mercuriali – 127
Furosemida – 48, 81, 82, 113, 114
Gasimetria – 24, 48, 76, 80, 81, 82, 83, 90, 113, 114, 116
Gastrenterologia – 17, 20, 22
Granisetron – 180-208
Hemodiluição normovolémica aguda – 129, 132, 134
Heparinas – 82, 94, 120, 122, 125, 138
Hidralazina – 67
Hidrocortisona – 21, 26, 48, 84, 92, 96
Hidroxizina –38, 95, 96
Hipercaliémia – 113
Hipercápnia – 21, 64, 90, 109
Hiperglicémia – 141-143
Hipertensão arterial – 63-65, 70, 73, 109
Hipertermia maligna – 13
Hipotensão – 25, 52, 59, 65-71, 73-78, 82, 94-95, 132, 192-204
Hipotermia – 46, 53, 56, 136, 138
Hipotiroidismo – 67, 75
Hipoxémia – 53, 54, 74, 90, 94
Infecção respiratória – 83
Insuficiência cardíaca – 52-78, 80, 134-135
Insuficiência supra-renal – 75
Isquémia do miocárdio – 69
Jejum – 15, 27, 36, 38, 105-106, 142-145
Ketamina – 40, 92
Labetalol – 66, 71
Laringospasmo – 87, 88
Látex – 97-104
257
Lidocaina – 26, 48, 85, 88, 114
Limiar transfusional – 128-129, 135
Líquidos claros – 15, 29, 106
Mal asmático – 89-92
Manobra de Larson – 88
Máscara laríngea – 35-36, 38, 42
Medulogramas – 31, 34, 38, 40
Metabissulfito de sódio – 69
Metahemoglobinémia – 67
Metamizol magnésico – 48, 163-188, 213
Metilprednisolona – 21, 26, 92, 96, 99
Metoclopramida – 106-107, 143, 162-208
Miocardiopatia restritiva – 67
Mivacúrio – 24
Morfina – 48, 81-82, 191-208
Naloxona – 17, 26, 48, 191-208
N-CONV_A – 191
N-CONV_B - 193
N-CONV_C - 195
N-CONV_D – 197, 211, 213
N-CONV_E - 199
N-CONV_F - 201
N-CONV_G - 203
N-CONV_H - 205
N-CONV_I - 207
Nicardipina – 68
Nifedipina – 26, 48, 68, 71
Nitratos – 81-82
Nitroglicerina – 48, 67, 71
Nitroprussiato de sódio – 66
Normocapnia – 90
Ondansetron – 107, 180-208
Opióides – 21-23, 149-150
Ordem para não reanimar – 44
Ortopneia – 90
Oxigenioterapia – 81
Oximetria de pulso – 15, 16
Paracetamol – 40, 42, 163-208
Paragem cardio-respiratória (PCR) – 43-49, 90, 113
Paragem respiratória – 90, 91
Parecoxib – 163-188
PCA – 149-152, 157, 187, 197-198, 205-208, 211-213
Pediatria – 31-42
Pericardite constritiva – 67
Petidina – 163-208
Planeamento integrado – 150
258
Pneumonia – 80, 84, 105, 108, 128
Pneumonia de aspiração – 105
Pneumotórax – 46, 73, 84
Preload – 75
Pressão intracraniana – 20, 67-69
Pressão intra-ocular – 69
Propofol – 20-25, 40-48, 92, 115
Prótese ventilatória – 81-82, 84, 92
Protocolos analgésicos – 161-213
Protocolos de emergência – 13
Questionário pré-anestésico – 28
Rabdomiólise – 109, 113
Radiologia – 11, 31, 34, 41
Radioterapia – 31, 34-38, 42
Reanimação – 16, 22, 43-49
Relaxamento muscular – 20, 24-25, 109
Remifentanil – 24-25
Risco anestésico-cirúrgico – 52
Risco hemorrágico – 121
Risco transfusional – 128
Ropivacaína – 191-196, 199, 204
Síndroma de Wolff-Parkinson-White – 57
Sala de operados – 149, 152-156
Salbutamol – 48, 81-84, 91, 96
Sedação consciente – 13, 18
Sedação profunda – 15, 17, 18, 20
Sevoflurano – 25, 40, 42
Shock – 82, 95-98, 100, 131, 155-156
Síndroma carcinóide – 64
Sistema nervoso autónomo – 63, 69
Sulfato de magnésio – 57, 92
Suporte avançado de vida (SAV) – 19, 43, 46
Suporte básico de vida (SBV) – 43, 45, 61
Tamponamento Pericárdico – 74, 80
Taquicardia – 56-61, 68-69, 83, 90, 94
Taquicardia sinusal – 56, 57
Taquicardia supra-Ventricular – 56-61
Tempestade tiroideia – 64
Ticlopidina – 120-125
Tienopiridinas – 120-121
Tiocianeto – 67, 71
Tiragem intercostal e supraclavicular – 80
Torsade de Pointes – 57, 61
Tramadol – 169-182, 211-213
Trimetafan – 69
Tromboembolismo pulmonar – 79, 82, 84
259
Unidade de Cuidados Intensivos – 43, 95, 110, 154
Unidade de Cuidados Intermédios – 43, 53, 82, 149, 154-156
Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos – 149-156
Unidade de Dor Aguda – 150-152
Urticária – 75, 93
Ventilador de alta-frequência – 24
Verapamil – 57-59
260
262

1 - Oncoanestesia

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