Atitudes e conhecimento de médicos cefaliatra.pmd

ARTIGO ORIGINAL
Atitudes e conhecimento de médicos cefaliatras
em relação à disfunção temporomandibular
Attitudes and knowledge of headache physicians towards
temporomandibular disorders
Reynaldo Leite Martins Junior, 2Florence de Carvalho Kerber, 3Juliana Stuginski-Barbosa
Cirurgião-dentista, especialista e Mestre em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela Unifesp/EPM;
Professor do Curso de Odontologia do Univag, Centro Universitário, Várzea Grande-MT;
membro do Departamento de Odontologia do Hospital do Câncer de Mato Grosso em Cuiabá-MT;
2
Cirurgiã-dentista, estudante de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade de Cuiabá;
3
Cirurgiã-dentista, especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial,
mestranda em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP)
1
1
Martins Junior RL, Kerber FC, Stuginski-Barbosa J. Atitudes e conhecimento de médicos cefaliatras em
relação à disfunção temporomandibular. Migrâneas cefaleias 2009;12(1):10-15
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Observar as atitudes e conhecimento dos cefaliatras em relação à especialidade odontológica Disfunção
Temporomandibular (DTM) e Dor Orofacial, bem como a
referência de pacientes que eventualmente os procurariam
com queixas relacionadas à DTM. Método: Os voluntários
foram recrutados entre membros da Sociedade Brasileira de
cefaleia (SBCe). Um e-mail foi enviado aos participantes com
um atalho para uma página da internet onde havia três
perguntas. A primeira pergunta solicitava que o participante
respondesse para quem referiria uma paciente com queixas
de dor orofacial e hipótese diagnóstica de DTM; a segunda
pergunta solicitava que, caso o participante indicasse para o
cirurgião-dentista, para qual especialidade seria; a terceira
perguntava qual o procedimento esperado que o cirurgiãodentista realizasse na paciente. Resultados: 240 e-mails
foram enviados, entretanto 60 (25%) retornaram por destinatário inexistente. Cento e oitenta e-mails foram considerados
válidos. A porcentagem de resposta foi de 27,2%. Conclusões: Os participantes identificaram o cirurgião-dentista
como o profissional preparado para o diagnóstico e tratamento
da DTM. Entretanto, somente um terço dos profissionais
parece conhecer a especialidade odontológica DTM e Dor
Orofacial, e a maioria relaciona equivocadamente tratamento
para DTM com correção da oclusão dentária.
Objective: To observe the attitudes and the knowledge of
the headache specialists towards the Temporomandibular
Dysfunction (TMD) and Orofacial Pain odontological specialty,
as well as, the referral of the patients who had eventually
sought for them due to a complaint probably related to TMD.
Method: The participants were enrolled among the members
of the Brazilian Headache Society. An e-mail was sent to the
participants linked to an internet page where there were three
questions. The first question asked to what professional a patient
with an orofacial pain complaint and diagnosis hypothesis of
TMD would be referred; the second asked that if the
professional referred in the previous response would be a
dentist, what would be the specialty; and the third asked what
procedure would be expected to be performed by the dentist.
Results: 240 emails were sent, however 60 (25%) returned a
nonexistent address. Finally, 180 emails were considered valid.
The response's percentage was 27.22%. Conclusions: The
participants identified the dentist as the professional prepared
for diagnosing and treating TMD. However, only a third of the
professionals seemed to know the TMD and Orofacial Pain
odontological specialty, and the majority mistakenly correlated
TMDs treatment to dental occlusion correction.
Palavras
alavras-- chave: Disfunção da articulação temporomandibular; cefaleia.
10
Key words: Temporomandibular joint dysfunction syndrome;
headache.
Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009
ATITUDES E CONHECIMENTO DE MÉDICOS CEFALIATRAS EM RELAÇÃO À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
INTRODUÇÃO
Disfunção Temporomandibular (DTM) é um termo
coletivo que inclui problemas clínicos envolvendo músculos
mastigatórios, a articulaçãotemporomandibular(ATM), e
estruturas associadas, sendo identificada como a principal
causa de dor não dental na região orofacial.1
Os sintomas mais comuns relacionados à DTM são:
ruídos na ATM, limitação na amplitude do movimento
da mandíbula, cansaço ou fadiga da musculatura mandibular, dor na face e na mandíbula no repouso e/ou
durante os movimentos mandibulares e cefaleia.2
No Brasil, em 2002, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) reconheceu a especialidade Disfunção
Temporomandibular e Dor Orofacial. Segundo o CFO,
as áreas de competência desta especialidade incluem:
diagnóstico e prognóstico das dores orofaciais complexas, incluindo as DTMs, particularmente aquelas de
natureza crônica; inter-relacionamento e participação na
equipe multidisciplinar de dor em instituições de saúde,
de ensino e de pesquisas; realização de estudos epidemiológicos e de fisiopatologia das DTMs e demais dores
que se manifestem na região orofacial; e o tratamento
das dores orofaciais e DTMs, através de procedimentos
de competência odontológica.
Cefaleia é um sintoma comumente relatado pelos
pacientes com DTM, quando não o único,3 o que pode
fazer com que o paciente procure inicialmente o médico
cefaliatra, da mesma forma que, eventualmente, pacientes
com cefaleias primárias procuram um cirurgião-dentista.4
Assim, a finalidade deste trabalho é observar as
atitudes e conhecimento dos profissionais médicos cefaliatras em relação à especialidade odontológica DTM e
Dor Orofacial, bem como o destino dos pacientes que
eventualmente os procurem com queixa provavelmente
relacionada à DTM.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Os participantes foram recrutados entre os médicos
membros da Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe) que
disponibilizaram seus dados na página na internet da
associação. Foram excluídos os profissionais não médicos
e os profissionais médicos que não disponibilizaram os
endereços eletrônicos.
Duzentos e quarenta endereços eletrônicos puderam
ser obtidos desta maneira. A todos foi enviada uma
mensagem idêntica, contendo os objetivos do trabalho
Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009
e convidando-os a visitar uma página na internet elaborada exclusivamente para esta coleta de dados, através
de um atalho que fazia parte do corpo do e-mail. A
página na internet com as perguntas realizadas na
pesquisa foi protegida com um nome de usuário e senha,
idênticos para todos os participantes, enviados juntamente
com o pedido de participação.
Esta página continha o termo de consentimento
informado, com dois botões de "aceito participar da
pesquisa" ou "não aceito participar da pesquisa". Uma
vez selecionada a opção "aceito", o participante era direcionado a outra página com quatro perguntas referentes
à sua conduta em relação às "Disfunções temporomandibulares".
A primeira questão solicitava que o médico respondesse para qual profissional seria encaminhado um
paciente com queixa de dor orofacial e hipótese diagnóstica de DTM; a segunda solicitava que, caso o profissional indicado na resposta anterior fosse um cirurgiãodentista, qual seria a sua especialidade; e a terceira,
qual o procedimento que se esperava que o cirurgiãodentista realizasse. Foi realizada uma análise descritiva
dos dados.
RESULTADOS
Dos 240 e-mails enviados, 60 (25%) retornaram por
endereço inválido ou inexistente, restando um total de
180 e-mails considerados válidos. Após o envio da
primeira convocação, foram obtidas 20 respostas. Duas
semanas após, uma segunda convocação foi enviada,
sendo obtidas 18 respostas. Após mais duas semanas,
uma terceira e última convocação foi enviada via e-mail,
tendo sido obtidas 11 respostas adicionais, perfazendo
um total de 49 respostas válidas para um total de 180 emails, o que corresponde a uma porcentagem de respostas da ordem de 27,2%.
O texto das perguntas, e os resultados para cada
resposta estão expostos nas Tabelas 1, 2 e 3.
DISCUSSÃO
A utilização de estudos baseados em questionários
na WEB tem algumas vantagens sobre outras formas de
pesquisa baseadas em correio tradicional, fax ou telefone,
entre elas o menor custo,5 e a maior velocidade de
recebimento das respostas.6 As duas formas mais comuns
de se colocar os questionários à disposição dos
11
REYNALDO LEITE MARTINS JR E COLABORADORES
participantes são o envio das perguntas via e-mail, ou
construção de uma página na internet com questões com
campos de preenchimento livre ou opções de respostas
a serem assinaladas. Neste estudo optou-se pela construção de uma página na internet, principalmente como
forma de se manter o anonimato do participante, já que
da correspondência constaria o endereço do remetente,
detalhe que poderia inibir a participação de alguns
profissionais.
A página com os dados da pesquisa foi protegida
com um nome de usuário e senha, idênticos para todos
os participantes, enviados juntamente com o pedido de
participação.7 Tal medida foi tomada para se evitar a
contaminação dos dados por pessoa alheias à amostra,
já que, do contrário, qualquer indivíduo poderia ter
acesso ao questionário através de mecanismos de busca
da internet que operam por palavras-chave.
Uma das principais limitações deste tipo de metodologia refere-se à sua validade externa, que pode ser
comprometida por viés de amostra.
Segundo dados fornecidos pelo Conselho Regional
de Medicina, 1.926 médicos possuem o título de especialista em Neurologia no Brasil, sendo que, segundo
dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de cefaleia
(SBCe), 315 médicos são membros desta entidade. A
taxa de resposta foi baixa (27,22%) e apenas os profissionais que disponibilizaram seu endereço eletrônico na
página na internet da SBCe puderam participar da
pesquisa. Isto pode indicar que os participantes desta
amostra seriam profissionais que acessam a internet com
maior frequência e habilidade e seriam mais interessados
pelo assunto sob análise. Desta forma podem ter características diferentes dos que não foram convidados, ou
daqueles que não responderam.8 Consequentemente, a
extrapolação dos resultados deste trabalho como sendo
um indicador da conduta geral dos cefaliatras brasileiros
deve ser vista com cautela.
A opção por perguntas abertas foi tomada para se
evitar que os participantes escolhessem uma opção de
resposta dentre várias, de maneira aleatória, ainda que
não conhecessem o assunto em questão. Evitou-se também a participação repetida de um mesmo voluntário,
através da simples eliminação de respostas idênticas.
Em relação às DTM, estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresente ao
menos um sinal desta síndrome, como ruídos na ATM,
e 33% pelo menos um sintoma, como dor na face ou
na ATM. Apesar da alta porcentagem da população
com sinais e sintomas de DTM, apenas 3,6% a 7% destes
12
indivíduos parecem necessitar de tratamento. 1 A
prevalência é maior em mulheres, com uma idade de
pico em torno de 35 anos.9 A dor por DTM é semelhante
à dor nas costas em intensidade, persistência e impacto
psicológico.10
DTM muscular é uma condição frequente e envolve
os músculos mastigatórios. Como o temporal também
pode estar envolvido, o paciente pode relatar dor de
cabeça devido à localização anatômica deste músculo.3
Pacientes com DTM muscular também preenchem
os critérios de diagnóstico da Classificação Internacional
das cefaleias (IHS-II)11 para cefaleia tipo tensional (CTT),
sendo 59% dos pacientes para CTT episódica e 32%
CTT crônica.12 Ainda, a dor muscular parece contribuir
tanto para a DTM como para a CTT, que apresentam
aspectos clínicos e mecanismos patofisiológicos em
comum. Entretanto, é prematuro considerar que estas
sejam uma mesma entidade, uma vez que, por exemplo,
os músculos afetados e sua função, bem como os aspectos genéticos, necessitam ser examinados.13
DTM também é prevalente entre pacientes com
cefaleia. Segundo estudo publicado por Ballegaard et
al. (2008), 56,1% dos pacientes com cefaleia apresentam
DTM, sem diferença significativa entre os tipos de cefaleia,
mas a prevalência de DTM tendeu a ser maior entre os
pacientes que apresentavam migrânea e CTT concomitantemente.14
Devido a vários componentes do sistema mastigatório estarem afetados na DTM é apropriado que os
dentistas assumam a responsabilidade do diagnóstico e
tratamento deste tipo de afecção. Este conceito parece
estar bem difundido entre os cefaliatras, já que 98% dos
participantes declararam que encaminhariam um paciente
com um quadro sugestivo de DTM para um cirurgiãodentista (Tabela 1). A relação próxima entre o cirurgiãodentista e o neurologista favorece o diagnóstico e tratamento dos problemas que acometem o paciente.13
Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009
ATITUDES E CONHECIMENTO DE MÉDICOS CEFALIATRAS EM RELAÇÃO À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Grande parte dos participantes (31,3%) declarou
que encaminharia o paciente para um ortodontista,
27,1% para um cirurgião bucomaxilofacial, e 30,4% dos
médicos relataram encaminhar o paciente ao especialista
em DTM e dor orofacial (Tabela 2).
Apesar de 31,3 % dos participantes encaminharem
para ortodontista, a formação deste especialista não
parece contemplar aspectos básicos de dor orofacial.
Em pesquisa recente com 160 membros da Associação
Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial, 59% dos
ortodontistas relacionaram dor oriunda de migrânea
como sendo provocada por má oclusão, e 50,7% tratariam uma paciente com migrânea através de aparelhos
ortodônticos.15
Questionados sobre quais procedimentos esperam que
o profissional execute visando a resolução de um quadro
de DTM, 72,9% assinalaram a opção "Correção da oclusão
dentária através de algum tipo de aparelho, prótese dentária,
implante dentário, desgaste seletivo de dentes"; 12,5% –
"Execute algum procedimento cirúrgico na ATM", e 16,7% –
"Reposicionamento da cabeça da mandíbula (côndilo) na
fossa articular (cavidade glenoide)".
O fato de o ortodontista e a correção da oclusão
serem o profissional e o procedimento mais citados,
respectivamente, pode ter origem no fato de ainda persistir
na Odontologia uma sobrevalorização de características
morfológicas, aí incluída a chamada "má oclusão" como
fatores preponderantes na etiologia das DTMs, apesar
das inúmeras evidências em contrário. Aspectos oclusais
associados à uma posição "terapêutica" da cabeça da
mandíbula (chamada de "relação cêntrica") na fossa
articular tiveram sua era dourada no tratamento das DTM,
nas décadas de 70 e 80. Entretanto, a posição da cabeça
da mandíbula é muito variável e não foram encontradas
diferenças na sua posição quando comparados pacientes
e não pacientes.16,17 A oclusão normalmente considerada
Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009
"ideal" pela Odontologia somente é encontrada em uma
mínima parcela da população,18 não sendo, portanto,
surpreendente que, ao examinarmos as arcadas de um
paciente com DTM, alguma variação que se enquadra
no conceito de "má oclusão" seja encontrada. Em estudo
prospectivo avaliando sinais e sintomas de DTM em
pacientes com e sem ausência dental durante nove anos
observou-se que não houve diferença entre prevalência,
intensidade e flutuação destes sinais e sintomas entre os
dois grupos de indivíduos.19
Existe uma grande variação e falta de consenso nas
diversas modalidades de tratamento propostas para as
DTM. O papel importante desempenhado pela flutuação
dos sintomas, regressão à média, remissão espontânea
e resposta ao efeito placebo fazem com que sejam obtidos
resultados favoráveis de uma grande variedade de
tratamentos, frequentemente tendo como única base de
evidência opiniões pessoais, relatos de casos ou ensaios
clínicos não controlados. Estudo demonstra, por exemplo,
que a maioria dos pacientes com deslocamento de disco
sem redução apresentará melhora considerável mesmo
sem nenhum tratamento.20 Torna-se tentador creditar esta
remissão espontânea dos sintomas a qualquer tratamento
que tenha sido realizado, por exemplo, à eventual instalação de algum tipo de aparelho ortodôntico ou desgaste
seletivo dos dentes. A boa resposta de pacientes a ajuste
oclusal falso;21 a alta prevalência de má oclusão na
população assintomática;22 a maior prevalência em
relação a mulheres e sua diminuição à medida que a
idade avança,9 quando pioram as condições de oclusão;
e a ausência de um gradiente dose-resposta entre oclusão
e DTM lançam sérias dúvidas em relação a este fator
como preponderante na etiologia das DTM.
Entretanto, embora não se possam excluir completamente determinados fatores oclusais como fatores de
risco para DTM,22 sua correção deveria se restringir no
13
REYNALDO LEITE MARTINS JR E COLABORADORES
máximo a ajustes simples de interferências grosseiras, em
conjunto com outras formas de terapia. Extensas reabilitações oclusais, incluindo ortodontia, próteses fixas e
cirurgias ortognáticas, procedimentos irreversíveis, invasivos e economicamente dispendiosos, deveriam ser
evitados com finalidade de tratamento das DTM, inclusive
por razões ético-legais, dada a falta de evidência de
sua superioridade sobre procedimentos mais simples e
reversíveis. Procedimentos cirúrgicos nas ATM estariam
restritos a casos selecionados, para os quais a indicação
cirúrgica é absoluta, como, por exemplo, hiperplasia de
processo coronoide ou anquilose na ATM.
Nos últimos anos, aumentou a participação de
cirurgiões dentistas na SBCe, bem como, nos últimos três
anos, aconteceram, simultaneamente ao Congresso
Brasileiro de Cefaleia, simpósios e palestras dentro do
Congresso do Comitê de Dor Orofacial da SBCe, onde
temas relacionados à DTM, dor orofacial e cefaleia foram
apresentados e discutidos, o que pode ter contribuído
para, apesar de recente, a especialidade de DTM e Dor
Orofacial ter sido citada por cerca de um terço dos
médicos desta amostra.
É consenso entre tais especialistas que a abordagem
inicial dos pacientes com DTM consista em procedimentos conservadores e reversíveis, suportados por
ensaios clínicos aleatórios controlados, entre os quais,
por exemplo, informação, técnicas de relaxamento, treinamento de respiração, controle de parafunções, dieta
14
macia, calor superficial, massagem, alongamento, educação do paciente, exercícios terapêuticos ou exercícios de abertura forçada para deslocamento do disco
sem redução e prescrição de medicamentos. Aparentemente, a associação de tratamentos parece surtir
melhores resultados que tratamento único, e a empatia
do paciente com o profissional parece desempenhar
papel relevante.23-29
Apesar disso, terapias conservadoras e reversíveis
comumente utilizadas por estes especialistas mereceram
somente 2,6%, 7,7% e 2,6% das respostas, respectivamente (Tabela 3). Este dado nos permite supor que,
mesmo reconhecendo esta especialidade da odontologia
como treinada para atender tais casos, a maior parte
dos médicos desta amostra parece acreditar ainda que
terapias oclusais sejam os procedimentos mais importantes
no tratamento das condições de DTM.
CONCLUSÕES
Os médicos cefaliatras desta amostra reconhecem
o cirurgião-dentista como sendo um profissional preparado para o diagnóstico e tratamento da DTM. Entretanto,
somente um terço dos profissionais parece conhecer a
especialidade odontológica Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, e a maioria relaciona equivocadamente o tratamento das DTMs como sinônimo de
correção da oclusão dentária.
Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009
ATITUDES E CONHECIMENTO DE MÉDICOS CEFALIATRAS EM RELAÇÃO À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
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Endereço para correspondência
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