29º episódio – Podcast Urologia

29º episódio – Podcast Urologia
Neuromodulação Sacral para Tratamento de Disfunções do Trato Urinário inferior
Dr. Paulo Santos
Caro ouvinte,
Seja bem vindo a mais um pod cast do canal Urologia.
Meu nome é Paulo Santos e sou atual gerente médico da Urologia da GSK Brasil.
Lembro a todos que o conteúdo desse episódio encontra-se integralmente disponível em
nosso site, e que todas as referências utilizadas para produção desse texto, e outros
relacionados ao assunto, podem ser solicitadas por qualquer um dos senhores junto ao nosso
departamento de informações médicas através de nosso site, e-mail [email protected] e do
nosso 08007012233.
Hoje o Dr. Marcio Averbeck, nosso Internal Expert, irá falar para vocês a respeito do artigo: A
Experiência Inicial com Neuromodulação Sacral para Tratamento de Disfunções do Trato
Urinário Inferior no Brasil.
- Dr. Márcio Averbeck:
Minha saudação à todos, meu nome é Márcio Averbeck e hoje eu gostaria de conversar um
pouco com vocês sobre um artigo publicado recentemente, no segundo volume, de 2016, do
periódico International Brasilian Journal of Urology, que é a revista oficial da Sociedade
Brasileira de Urologia. O título é ‘A experiência inicial com neuromodulação sacral para
tratamento de dinfunções do trato urinário inferior no Brasil’. Eu tive a possibilidade de
participar como pesquisador e autor, juntamente com os doutores Luis Rios, Wagner França,
Carlos Sarcomani, Fernando Almeida e Cristiano Gomes.1
Trata-se do relato da experiência inicial com neuromodulação sacral (NMS) para tratamento
de disfunções miccionais idiopáticas e refratárias ao tratamento conservador no Brasil. Todos
os procedimentos foram realizados antes do ano de 2014, que foi um ano importante,
justamente, por ser o ano o qual a ANS incluiu a neuromodulação sacral no rol de
procedimentos. Os dados clínicos e cirúrgicos dos pacientes foram avaliados de maneira
retrospectiva, sendo que a avaliação urológica incluiu uma estória médica focada, exame
físico, avaliação do resíduo urinário pós-miccional, um estudo urodinâmico completo e os
diários miccionais. Uma fase teste de sucesso, foi definida pela melhora de pelo menos 50%
dos parâmetros do diário miccional. A neuromodulação sacral é um procedimento usualmente
realizado em duas etapas, a primeira é a fase de teste que consta do implante de um eletrôdo
chamado Tined-lead, que é um eletrodo quadripolar com aletas que previnem a migração do
eletrodo, e que facilitaram a evolução dessa técnica cirugica, sendo que o eletrodo é então
ligado a um sistema de eletroestimulação externa. Durante a fase de teste, o paciente realiza
diários miccionais que permitem uma avaliação objetiva sobre se há ou não uma melhora
clínica em uma determinada disfunção miccional, quando há uma melhora clínica marcada, o
paciente é submetido a um implante de um gerador de pulsos definitivo, que é chamado
Sistema InterStim® 2.1,2
No caso do nosso estudo, de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, 18 pacientes foram
submetidos a primeira fase da neuromodulação sacral devido a 3 indicações principais, que
são elas: bexiga hiperativa idiopática refratária, em 15 pacientes, retenção urinária crônica não
obstrutiva, em 2 pacientes e, síndrome da dor pélvica crônica e cistite intersticial, em um
paciente. Todos os pacientes foram submetidos aos implantes em 4 centros urológicos de
referência no país. A idade média dos pacientes foi de 48,3 anos, sendo que nós tivemos nessa
série 16 mulheres e 2 homens. O período médio de acompanhamento foi de 3 meses e, a
média de duração da fase de teste foi de 7 dias, com uma variação de 5 a 24 dias. Em relação
aos resultados, o que chamou a atenção foi que 15, dos 18 pacientes, o que reprensenta 83%
dessa série, tiveram uma fase de teste de sucesso e receberam um implante do gerador de
pulsos definitivo. As conclusões foram que a experiência inicial com essa técnica de
neuromodulação sacral no Brasil foi muito positiva, o implante de eletrodos Tined-leads
resultou em uma alta taxa de pacientes responsivos ao tratamento e resultados clínicos
favoráveis num período de acompanhamento de curta duração. Nenhuma complicação grave
foi relatada nessa série.1
Em relação à NMS, em termos mundiais, se sabe que em 1994, houve a aprovação para as
indicações de incontinência urinária de urgência e retenção urinária crônica não obstrutiva na
Europa. Já nos EUA, em 1997, o FDA aprovou para a indicação de incontinência urinária de
urgência, a indicação de retenção urinária foi aprovada apenas em 1999. Isso significa dizer
que no Brasil nós estamos um pouco atrasados, o que faz com que a experiência com a técnica
de NMS seja inicial. Essa perspectiva mudou um pouco com a inclusão da NMS no rol de
procedimentos e eventos em saúde da ANS em janeiro de 2014, quando um implante de
gerador para neuroestimulação foi incluído com uma diretriz de utilização técnica, que incluía
pacientes com incontinência urinária por hiperatividade do detrusor ou, no caso da indicação
proctológica incontinência fecal crônica idiopática, quando atestado pelo médico o
preenchimento de alguns critérios, que incluem a refratoriedade ao tratamento conservador,
seja ele através de medicamentos, mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura
do assoalho pélvico com bio-feedback, e que esses pacientes tenham uma fase de teste que
demonstre eficácia do dispositivo de NMS.1,2
Existem algumas contraindicações para a neuromodulação nos dias de hoje, como por
exemplo, a obstrução mecânica do trato urinário inferior que pode acontecer em pacientes
com cianose de uretra, aumento benigno da próstata ou necessidade de exposição à
diatermia, que é uma modalidade a calor profundo, ou até mesmo a impossibilidade de
compreensão e um fornecimento de um consentimento informado, ou ainda, a
impossibilidade da realização de um diário miccional de qualidade para avaliação dos
resultados de maneira objetiva durante a fase de teste.
Eu gostaria de ressaltar que a NMS não é um tratamento de primeira linha para pacientes com
disfunções miccionais idiopáticas, vou citar o exemplo da bexiga hiperativa, onde os pacientes
tem como tratamento inicial as terapias: comportamental, uso de muscarínicos ou β3
agonista, exercícios do assoalho pélvico e, nos casos refratários, as modalidade de tratamento
conservador. Segundo também o que consta nos guidelines da AUA, a NMS entra como
modalidade de tratamento juntamente com a toxina botulínica e com a estimulação
percutânea do nervo tibial.3
Ao final eu gostaria de agradecer a todos pela atenção, meu muito obrigado!
- Paulo Santos:
Chegamos ao final de mais um episódio. Espero ter levado aos senhores informações que
sejam relevantes e contribuam de alguma forma à sua prática clínica diária. Em quinze dias
lançaremos um novo episódio e contamos com a sua presença. Obrigado por sua participação
e até a próxima!
Referências bibliográficas:
1. RIOS, LAS. et al. Initial experience with sacral neuromodulation for the treatment of lower
urinary tract dysfunction in Brazil. Int Braz J Urol, 42: 312-20, 2016.
2. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Anexo II: diretrizes de utilização para cobertura
de procedimentos na saúde suplementar. 67p. Disponivel em:
<http://www.sinfacrs.com.br/docs/ROL%202014%20Diretrizes%20de%20Utiliza%C3%A7%C3%A3o.pdf>
. Acesso em: 25 maio 2016.
3. GORMLEY, EA . et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults:
aua/sufu guideline. AUA/SUFU Guideline. 2014. Disponível em: <
http://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Overactive-Bladder.pdf>. Acesso
em: 25 maio 2016.
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