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PROJETO DE INVESTIGAÇÃO E INTERVENÇÃO
NA CLÍNICA DAS ANOREXIAS E BULIMIAS
O Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica das Anorexias e Bulimias foi criado a partir do
desejo de sustentar uma clínica para as patologias alimentares apoiada no referencial psicanalítico.
Além da pesquisa e da reflexão teórica o grupo oferece, desde 2000, na Clínica Psicológica do
Instituto Sedes Sapientiae, atendimento psicanalítico in dividual, atendimento psiquiátrico e
psicoterapia familiar, realizados por membros do Departamento de Psicanálise. Desde 2006, o
Projeto integra a Área de Clínica.
A atividade na Clínica Psicológica do Sedes inclui discussões clí nicas, supervisões de casos
individuais atendidos pela equipe e super visões de psicoterapia familiar que ocorrem
semanalmente. O Projeto trabalha em rede e desenvolve atividades em parceria com outras instituições e profissionais do campo da pediatria (Unidade de Adolescentes – Instituto da
Criança/FMUSP), da saúde mental (Proata/UNIFESP-EPM e CAPS/Itapeva), e da arte (Atelier
Bricoleur), o que permite a elabora ção de um projeto de trabalho para cada paciente.
Membros do Projeto participaram em cursos intra e extra-departa mentais com o apoio do
Departamento e do Instituto.
As pesquisas desenvolvidas pela equipe têm sido apresentadas em Jornadas, Ciclos de Debates e
Colóquios do Departamento, bem como em Congressos de Psiquiatria e Psicanálise fora da
instituição.
Publicações individuais e coletivas constam em livros do Depar tamento (A clínica conta histórias,
2000; Colóquio Freudiano: teoria e prática da psicanálise freudiana, 2001; Figuras clínicas do
feminino no mal-estar contemporâneo, 2002; Desafios para a psicanálise contemporâ nea, 2003;
Interlocuções sobre o feminino: na clínica, na teoria, na cultu ra, 2008), e também nos Guias de
Medicina Ambulatorial e Hospitalar (Transtornos Alimentares), UNIFESP-EPM e Medicina
Ambulatorial.
Em 2005 o Projeto deu origem ao Grupo de Trabalho e Pes quisa em Patologias Alimentares e sua
Inscrição Contemporânea, que está vinculado à Área de Formação Contínua. No mesmo ano,
organizou uma supervisão coletiva com o psicanalista francês Philippe Jeammet.
Em 2006, o Projeto participou da fundação da “Comissão Técni ca de Grupos Especializados no
Estudo e Tratamento de Transtornos Alimentares”, com o intuito de promover um amplo debate
acerca dos aspectos psíquicos, culturais, etiológicos, educacionais e legais envolvi dos na prevenção
e no tratamento destas patologias, contribuindo tam bém na elaboração de Diretrizes para a
Indústria da Moda.
Em Setembro de 2007, o Projeto A/B realizou a “I Jornada do Projeto de Anorexias e Bulimias:
Tramas e Dramas na Problemática Alimentar”, de caráter interdisciplinar, a ser publicada em 2009.
Equipe do Projeto A/B: Alessandra Sapoznik, Ana Cecília Mesquita, Camila Junqueira, Mabel
Casakin, Maria Manuela Assunção Moreno Liliane B.V. Guimarães Mendonça, Luciana Kopelman
Thalemberg, Mabel Lídia Casakin, Magdalena Ramos (supervisora de Família), Maria Manuela A.
Moreno, Mario Pablo Fuks (supervisor do Projeto), Susana Diaz e Waleska Ribeiro.
Coordenação: Alessandra Sapoznik ([email protected]).
ÍNTEGRA DO PROJETO:
I. SUMÁRIO
O projeto visa à constituição e ao desenvolvimento de um núcleo de profissionais com formação e
orientação teórico-clínica psicanalítica, destinado ao atendimento e pesquisa de pacientes afetados
por transtornos alimentares, em particular anorexia e bulimia, e suas famílias, no contexto da
Clínica Psicológica e do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
II. DETALHAMENTO DO PROBLEMA
Há um interesse crescente na compreensão dos fenômenos clínicos relacionados à anorexia e
bulimia. Em parte esta atenção se deve não só a um aumento no número de casos, mas
principalmente ao conhecimento mais amplo dos aspectos clínicos e culturais da doença. Em
recente publicação no The American Journal of Psychiatry, os dados epidemiológicos apontam uma
prevalência de 0,5% a 3,7% de anorexia e 1,1% a 4,2% de bulimia entre mulheres. A proporção
entre homens e mulheres varia de 1:6 a 1:10 na população. A prevalência entre crianças e préadolescentes é desconhecida, mas estima-se um aumento, uma vez que os casos têm sido detectados
mais precocemente. Embora os índices de anorexia tenham adquirido uma quebra na curva de
crescimento, os índices de bulimia vêm ganhando proporções alarmantes. Também se sabe que, nos
países de língua não inglesa, os índices têm crescido rapidamente, como, por exemplo, na Argentina
e Espanha (o Brasil não tem estatística levantada, embora na prática note-se um aumento na procura
por atendimento nos serviços especializados). Os países asiáticos também vêm sofrendo um
crescente aumento do número de casos, o Japão chega a ser comparado aos EUA, e a China parece
vulnerável a partir da modernização e abertura para a cultura ocidental.
Estes dados nos auxiliam a reforçar a importância de estudos mais aprofundados destas patologias.
No Brasil existem alguns poucos centros de tratamento e pesquisa, concentrados nas regiões Sul e
Sudeste. A demanda é ainda maior do que a oferta de serviços. O que agrava o problema é que este
tratamento, geralmente de médio a longo prazo, envolve uma equipe multiprofissional (psiquiatras,
psicólogos, terapeutas familiares, nutricionistas etc.). Em muitos casos, depois de algum tempo de
intervenção medicamentosa e psicológica, há uma recuperação progressiva do peso, que tira estas
pacientes de uma zona de risco, muito embora permaneça a obstinação com o peso e a forma do
corpo e estes serviços mantêm os casos em atendimento por falta de alternativa de
encaminhamento. Já não se faz necessária uma equipe tão abrangente e uma psicoterapia de longo
prazo é altamente recomendável. Além disto, são descritos inúmeros casos de transtornos da
conduta alimentar em continuum com a anorexia: bulimia, caos dietético e síndrome anormalnormal do controle de peso. Alguns indivíduos, mesmo dentro de um padrão de peso adequado,
tornam-se obcecados pelo medo de engordar.
Numa revisão histórica da doença, percebe-se que houve momentos alternados de interesse e
importância reconhecida nas contribuições da psicanálise, com outros momentos de supremacia
absoluta da concepção orgânica. Uma das primeiras conceituações do quadro, feita por Lasègue, a
descreveu como anorexia histérica, inaugurando uma interface nos dois campos de saber. Esta
integração permitiu uma visão multifacetada que envolve aspectos biológicos, psicológicos, sociais
e culturais. Quando as doenças orgânicas são eliminadas como causa da recusa alimentar, o que faz
com que meninas das classes abastadas deixem de comer? O que isto terá de relação com as
religiosas da Idade Média, que jejuavam para alcançar uma elevação e purificação espiritual? Será
este um sintoma que explicita a dinâmica da família e especialmente da relação mãe e filha? É uma
doença determinada pela cultura, produzida pela mídia que vende a felicidade através da forma
física? Estas não são questões novas para os interessados no tema, mas as respostas são o resultado
da intersecção de problemas morais, sociais e científicos de cada época em que sejam formuladas.
Embora as pressões sociais sejam importantes, não se pode reduzir essa patologia a um fenômeno
cultural. A cultura operaria através da mediação da biologia, do contexto familiar e psicológico. É
neste campo que a psicanálise pode contribuir, estudando o funcionamento psíquico, a dinâmica
relacional da filha com a mãe, o lugar do pai etc.
A influência do olhar psiquiátrico se faz presente numa forte tendência de tratar a Anorexia e a
Bulimia do ponto de vista do sintoma: a luta pela recuperação de peso, o esforço para diminuir os
métodos purgativos e os comportamentos compulsivos tornam-se o foco da preocupação daqueles
que tratam destes pacientes. Preocupação legítima para quem trabalha com patologias que flertam
tão de perto com a morte.
Porém, os Transtornos Alimentares são patologias que comportam aspectos somáticos e psíquicos, e
que, portanto, criam uma demanda dupla daqueles que lidam com esse tipo de paciente: ao mesmo
tempo que a atenção ao sintoma se faz necessária, na mesma intensidade tem que estar presente um
olhar para o conflito psíquico subjacente. A demanda não é apenas dupla como aparentemente
inconciliável, pois como pensar um tratamento que ao mesmo tempo prioriza a remissão do sintoma
e a exploração do mesmo?
Esta não é uma problemática nova, mas muito atual, tendo em vista a freqüência com que casos
como estes aparecem na clínica contemporânea.
Parece que as manifestações clínicas atuais (não se fala aqui somente da Anorexia e da Bulimia,
mas também da Síndrome do Pânico, das Toxicomanias...) se complexizaram e colocam um novo
desafio ao psicanalista, que é justamente desenvolver um esquema de referência teórico-clínico que
se aproxime mais deste tipo de paciente.
A Psicanálise se insere neste projeto, em primeiro lugar, a partir de uma escolha pessoal do grupo
que se propõe a trabalhar o tema.
Porém, além de uma escolha teórico-clínica, é possível pensar em uma convergência entre as
questões que o estudo e o atendimento dos Transtornos Alimentares suscitam e aquilo que a
Psicanálise demarca como objeto de estudo e interesse.
Algumas das questões importantes que foram levantadas:
Questão diagnóstica: A Anorexia e a Bulimia situam-se no campo da neurose ou da psicose? É
possível circunscrevê-las desta maneira?
Se tomarmos a relação com o alimento, em toda sua complexidade, como protótipo da relação com
o objeto materno, como lidar na clínica com sentimentos tão paradoxais em relação ao mesmo?
Quais as conseqüências dessa relação para a constituição do sujeito psíquico?
Quais os caminhos que se abrem e que se problematizam no que diz respeito à feminilidade?
Este projeto se propõe, portanto, à investigação clínica dessas questões fundamentais para o avanço
da compreensão e das formas de tratamento de fenômenos clínicos ao mesmo tempo tão complexos
e tão desafiadores para os analistas de hoje como a Anorexia e a Bulimia.
Em nosso país, existem alguns ambulatórios e centros de tratamento em atividade nas principais
cidades brasileiras: Porto Alegre (Fundação Mario Martins), Rio de Janeiro e Campinas (Unicamp).
Em São Paulo, estão em atividade 2 ambulatórios ligados a hospitais-escola:
- Programa de Orientação e Assistência a pacientes com Transtornos Alimentares (Proata) / Unifesp
- EPM
- Ambulim - FMUSP
Ainda dentro da América do Sul, a Argentina se constitui num país bastante ativo na produção de
textos psicanalíticos, com produções bastante interessantes (David Maldavsky, Marcelo Hekier,
Ruben Zukerfeld, Silvia Fendrik e outros).
Na França, autores como Eric Bidaud (autor de “Anorexia Mental, Ascese e Mística”), Ginette
Raimbault e Caroline Eliacheff (autoras de “Las Indomables Figuras de la Anorexia”), Philippe
Jeammet (chefe da divisão de tratamento para Transtornos Alimentares do L'Institut Mutualiste
Montsouris) e Bernard Brusset nos oferecem leituras bastante variadas e aprofundadas sobre o tema.
Já os Estados Unidos, Canadá, Austrália e Inglaterra sediam os mais importantes centros de
tratamento, que têm como eixo principal as terapias medicamentosas e o uso de técnicas cognitivocomportamentais com seus pacientes. Garfinkel, Garner e Beaumont são os principais autores que
escrevem sobre o tema nesta perspectiva.
A singularidade deste projeto reside no fato de que, além de oferecer atendimento psicanalítico aos
pacientes, visamos produzir e agregar conhecimentos teórico–clínicos para esse importante campo
de estudo.
III. DESCRIÇÃO DO PROJETO
1. Atendimento clínico
Os pacientes serão encaminhados pelas instâncias de recepção e triagem da Clínica, a partir da
demanda espontânea ou da indicação proveniente de centros públicos de atendimento especializado,
informados da possibilidade de atendimento psicoterápico, de médio e longo prazo no Sedes, para
pacientes que tenham superado a fase aguda de seus transtornos e alcançado certo grau de
estabilização. Aspira-se a que, reciprocamente, o contato inter-institucional com esses
estabelecimentos (existem já relações profissionais por parte de alguns membros do grupo)
possibilite que se tornem centro de referência [contra-referência], para encaminhar pacientes novos
em condições emergenciais, assim como aqueles que, estando em atendimento psicoterápico
continuado, venham a sofrer quadros de agudização.
Deverá considerar-se parte do atendimento clínico as entrevistas de recepção e diagnóstico dos
pacientes e suas famílias, as sessões de terapia, as reuniões de discussão clínica e as supervisões que
venham a ser implementadas. Sendo a equipe do projeto integrada por profissionais de diversos
graus de experiência, a realização de todas essas atividades é fundamental para a transmissão da
mesma e a capacitação crescente do conjunto. Em função disto, a oferta assistencial inicial será
reduzida, procedendo posteriormente a um aumento gradativo que permita à equipe crescer e
consolidar seu trabalho.
A partir de contatos com a Clínica, procurar-se-á estabelecer acordos e normas de funcionamento
regular quanto à circulação e atendimento de pacientes, contato com outros setores da clínica,
conduta frente a situações de exceção que se possam apresentar, etc.
Oportunamente poderão ser realizadas atividades de transmissão e intercâmbio com profissionais da
Clínica (por ex. participação de estagiários em reuniões de discussão clínica) ou participação de
membros do Projeto em atividades gerais desse tipo, planejadas pela Clínica.
2. Estudo e pesquisa:
Para além dos estudos e trabalhos, na área de interesse do projeto, que diversos membros do grupo
proponente vêm realizando (ver curricula):
a) Será promovida a criação, dentro do Departamento de Psicanálise, de um grupo de estudo
referido à temática de interesse do projeto, limitando-se aos transtornos alimentares, ou inserindo-se
no marco mais amplo das “patologias contemporâneas".
b) Estabelecer-se-ão contatos, também em nível de Departamento, com o grupo de estudo sobre
"Sexualidade feminina e imaginário cultural atual”, com o Curso de Psicopatologia Psicanalítica e
Clínica Contemporânea e com outros setores interessados no estudo e pesquisa teórico-clínica das
anorexias.
c) Trabalhar-se-á na formação de uma biblioteca e um banco de dados referidos ao tema, para dar
suporte aos trabalhos de atendimento clínico, estudo e pesquisa do Projeto e suas articulações, e
que, oportunamente, possa vir a responder a solicitações de outros interessados.
IV. ORÇAMENTO
Uma parte da atividade clínica poderá vir a ser sustentada pelo pagamento de honorários por parte
dos pacientes. Avalia-se que uma proporção significativa dos pacientes afetados por transtornos
alimentares que procuram ajuda especializada provém de camadas da população em condições de
sustentar o custo econômico de um tratamento psicoterápico de preço moderado.
À medida que se desenvolva o trabalho, a equipe iniciará atividades de procura de respaldo
financeiro na forma de patrocínios, subsídios, bolsas para pesquisa etc., recorrendo, para tal fim, ao
auxílio e assessoramento por parte de pessoas ou setores com conhecimentos avançados nessas
questões. Há vários projetos financiados na instituição que poderiam nos orientar, assim como uma
área de pesquisa (em formação), dentro do Departamento de Psicanálise.
V. SOBRE O GRUPO DE TRABALHO
Este grupo se constitui por alunos e membros do Departamento de Psicanálise que se reúnem há
aproximadamente um ano para estudar os Transtornos Alimentares à luz da abordagem
psicanalítica. Mario Fuks integra este grupo na qualidade de coordenador do grupo de estudos e
assessor no projeto.
Coordenadoras do Projeto: Alessandra Sapoznik e Liliane B. V. G. Mendonça
Supervisor do Projeto e coordenador do grupo de estudos: Mario Pablo Fuks
Supervisora de Família: Magdalena Ramos
Membros da equipe: Ana Cecília Costa Mesquita, Camila Junqueira, Mabel Casakin, Maria
Manuela Assunção Moreno, Luciana Kopelman Thalemberg, Susana Diaz e Waleska Ribeiro.
VI. MEMBROS DO PROJETO
Alessandra Sapoznik, psicóloga e psicanalista.
Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Coordenadora do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia na
Clínica Psicológica do Instituto Sedes Sapientiae (gestão 2003-2005 e 2005-).
Coordenadora de ensino e professora do Curso de Atualização em Transtornos Alimentares do
PROATA/ UNIFESP-EPM.
Ana Cecília Costa Mesquita psicóloga e psicanalista.
Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae e membro do Espaço
Brasileiro de Estudos Psicanalíticos (EBEP-SP).
Liliane de Barros Vaz Guimarães Mendonça, psicóloga e psicanalista.
Membro aspirante do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Luciana Kopelman Thalemberg, psicóloga e psicanalista.
Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Membro da equipe do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia do
Instituto Sedes Sapientiae.
Magdalena Ramos
Psicanalista, professora e supervisora do Núcleo de Casal e Família da PUC-SP.
Professora da Pós-Graduação da PUC-SP.
Supervisora de família do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da
Bulimia.
Mario Pablo Fuks
Médico psiquiatra e psicanalista.
Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Professor do curso de Psicanálise do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Coordenador do curso de Psicopatologia Psicanalítica e Clínica Contemporânea do Departamento
de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Supervisor de projeto do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia
do Instituto Sedes Sapientiae.
Supervisor clínico do Programa de Orientação e Assistência a Pacientes com Transtornos
Alimentares (PROATA) da UNIFESP/EPM 2003-2006.
Soraia Bento Gorgati, psicóloga, psicanalista.
Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Professora do curso Conflito e Sintoma, do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes
Sapientiae.
Ex-coordenadora do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia do
Instituto Sedes Sapientiae (gestão 2001-2003).
Professora do Curso de Atualização em Transtornos Alimentares do Programa de Orientação e
Assistência a Pacientes com Transtornos Alimentares (PROATA) da UNIFESP/EPM.
Susana Diaz, psicóloga, psicanalista e acompanhante terapêutico.
Ex-aluna do curso de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.
Membro da equipe de "Projetos Terapêuticos".
PUBLICAÇÕES DE MEMBROS DO PROJETO SOBRE O
TEMA DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES
ALCKMIN, H.; CASAKIN, M. C.; SINISGALI, S.; DIAZ BATALHÃO, S. “Tornar-se Mulher:
Semelhante e Estranha”. In: Alonso, S.; Gurfinkel, A. C.; Breyton, D. M. (orgs.) Figuras clínicas do
mal-estar contemporâneo, São Paulo: Escuta, 2002.
FUKS, M.P. "O mínimo é o máximo: uma aproximação da anorexia" In: Volich, R.M.; Ferraz, F.C.;
Ranña, W. (orgs.). Psicossoma III: interfaces da psicossomática. São Paulo: Casa do Psicólogo,
2003, p. 147 a 158.
FUKS, M.P., SAPOZNIK, A., GORGATI, S.B. et al . “Transtornos Alimentares” In: Lopes, A.C.;
Ward, L.S.; Guariento, M.H. (editores-chefes). Medicina Ambulatorial. São Paulo: Atheneu, 2006,
p. 181-202. (clique aqui para ler o capítulo)
FUKS, M.P. “O sintoma na bulimia: psicopatologia e clínica”. In: Ferraz, F.C. & Fuks, L.B. O
sintoma e suas faces. São Paulo: Escuta, 2006.
GORGATI, S.B. “O corpo-trama na anorexia e na bulimia”. In: Ferraz, F.C. & Fuks, L.B. O sintoma
e suas faces. São Paulo: Escuta, 2006.
GORGATI, S.B. “O feminino congelado na anorexia”. In: Alonso, S.L., Gurfinkel, A. C., Breyton,
D. M. (orgs.) Figuras clínicas do feminino no mal-estar contemporâneo. São Paulo: Escuta, 2002,
p.115 a 128.
GORGATI, S.B.; SAPOZNIK HOLCBERG, A.; OLIVEIRA, M.D. Abordagem Psicodinâmica no
Tratamento dos Transtornos Alimentares. Rev Bras Psiquiatria, supl II, 2002.
SAPOZNIK HOLCBERG, A. “As Alpinistas”. In: Rosemberg, A.M.; Vilutis, I.M. Colóquio
freudiano: teoria e prática da psicanálise freudiana. São Paulo: Via Lettera, 2001.
SAPOZNIK HOLCBERG, A. “Da desmesura a restrição”. In: Alonso, S.; Gurfinkel, A. L.; Breyton,
D. M. Figuras clínicas do mal-estar contemporâneo, São Paulo: Escuta, 2002.
EVENTO REALIZADO
I Jornada do Projeto de Anorexias e Bulimias: Tramas e Dramas na Problemática Alimentar – 14 e
15 de Setembro de 2007.
Folder do evento
Apresentação do Projeto no evento. Por Alessandra Sapoznik.
LINKS SUGERIDOS
http://www.sandrarusso.com.ar/2007/08/11/maria-en-el-bosque/
http://www.sandrarusso.com.ar/2007/08/22/imagenes
FUKS, M.P., SAPOZNIK, A., GORGATI, S.B. et al. “Transtornos Alimentares” In: Lopes, A.C.;
Ward, L.S.; Guariento, M.H. (editores-chefes). Medicina Ambulatorial. São Paulo: Atheneu, 2006,
p. 181-202.