Guia de Exames Pré-natais - SalomãoZoppi Diagnósticos
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Guia de Exames Pré-natais - SalomãoZoppi Diagnósticos
Guia de exames P ré -N atais 2 0 1 3 P r efác i o A Obstetrícia, assim como a Medicina em Geral, apresentou, nas últimas décadas, significante evolução graças aos avanços tecnológicos. Tal fato abriu novos horizontes na especialidade como um todo e sobretudo na Medicina Fetal. O Guia de Exames Pré-Natais, elaborado por seleta equipe de profissionais especializados do SalomãoZoppi Diagnósticos, traz de maneira prática e didática os exames realizados na rotina pré-natal. Estão dispostos em sete capítulos que incluem a agenda de exames; a rotina laboratorial; o perfil bioquímico para rastreamento de síndromes genéticas e pré-eclâmpsia; os exames ultrassonográficos e a avaliação da vitalidade fetal; os exames genéticos e moleculares; a interconsulta integrada em Medicina Fetal e o Aconselhamento Genético. Os exames solicitados durante a assistência pré-natal são descritos pormenorizadamente no capítulo 2. São explicados de modo didático os objetivos e os valores de referência. No capítulo 3, há descrição dos exames recomendados para o rastreamento de síndromes genéticas e pré-eclâmpsia. Encontram-se o(s) período(s) de realização, os objetivos dos exames e a sua interpretação. Os exames ultrassonográficos e a avaliação da vitalidade fetal estão alinhados no capítulo 4. Constituem exames de grande importância, sobretudo os ultrassons morfológicos. Estão descritos os períodos para a sua realização, bem como seus objetivos. Há explicações claras e precisas para a sua adequada interpretação. Para a avaliação da Ap re s e n taç ão vitalidade fetal, pode-se recorrer ao perfil biofisico, à cardiotocografia e ao ecocardiograma fetal. Os exames genéticos e moleculares, como o teste de DNA fetal no sangue materno, a determinação do sexo fetal e de Rh fetal, com o período ideal para a sua realização e os respectivos resultados, estão no capítulo 5. De igual modo, os procedimentos invasivos que hoje são empregados, como a biópsia de vilo corial e a amniocentese. Destaca-se, ainda, a Interconsulta Integrada em Medicina Fetal, cujo objetivo é oferecer suporte especializado ao médico responsável pela gestante, especialmente em casos nos quais há suspeita de anomalias fetais. Por fim, o Aconselhamento Genético também pode ser útil ao gineco-obstetra em situações especiais. É realizado por profissional médico especialista em Genética, que utiliza os avanços tecnológicos aliados a um atendimento humanizado. Creio que o Guia de Exames Pré-Natais será de grande utilidade para estudantes, médicos residentes e tocoginecologistas em geral. Prof. Dr. Edmund Chada Baracat Professor Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo U ma nova era... Tecnologias de última geração, estudadas e anunciadas nos congressos internacionais, há muito pouco tempo demoravam uma eternidade para chegar ao Brasil e mais longos anos para serem incorporadas às práticas médicas. Hoje, a velocidade é outra... A ideia da elaboração de um guia de exames pré-natais surgiu para facilitar a apresentação e a divulgação de novas tecnologias, que foram incorporadas à cartela de exames, para poder oferecer aos nossos clientes todos os recursos do que há de mais atual em Medicina Fetal. Aqui você vai encontrar um levantamento de todos os exames solicitados na rotina laboratorial de pré-natal, com base nas orientações do Ministério da Saúde, da Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), além de exames recomendáveis que ainda não entram nesses protocolos, mas que podem trazer benefício individual ao seu paciente. A tendência mundial hoje caminha para a busca de novos marcadores bioquímicos na complementação dos marcadores ultrassonográficos. Já conhecemos a relevância no aumento da sensibilidade diagnóstica para síndromes cromossômicas, das dosagens da fração livre do bHCG e o PAPP-A, que passamos a realizar aqui no laboratório. Além disso, incorporamos a dosagem do PLGF, marcador para pré-eclâmpsia, que, junto com a avaliação do doppler das artérias uterinas, da medida de pressão arterial materna no primeiro trimestre e do PAPP-A, nos possibilitará realizar um cálculo de risco individual para pré-eclâmpsia, dando-nos a possibilidade de intervenção farmacológica no primeiro trimestre e diminuição da prevalência de uma das patologias que mais mata gestantes no Brasil. Seguimos com uma apresentação dos exames ultrassonográficos a serem feitos na gestação, bem como o melhor período de sua realização. Mostramos aqui uma mudança cultural de foco do exame de primeiro trimestre que, além de screening para detecção de síndromes cromossômicas, passa a ser usado para rastreamento de pré-eclâmpsia e trabalho de parto prematuro. Também permite identificar, já no primeiro trimestre, defeitos estruturais que só eram reconhecidos no segundo graças às contínuas melhorias nas definições de imagem do aparelho de ultrassom. consulta de uma hora, na qual serão avaliados os exames anteriores e refeito o ultrassom. Além disso, a paciente e o médico receberão todas as orientações necessárias para o manejo daquela anomalia. No capítulo 5, você vai encontrar informações sobre o exame que nos levará a uma nova era da Medicina Fetal. A avaliação do DNA Fetal no Sangue Materno já chegou ao Brasil e ao Laboratório SalomãoZoppi Diagnósticos. Esse exame surge como a forma mais sensível do que qualquer outra estudada de diagnosticar síndromes cromossômicas e de um jeito inédito, sem trazer riscos para o feto. Trabalhar em conjunto com várias áreas na elaboração deste livro foi uma feliz surpresa. Agradeço a todos que saíram de suas rotinas e se dedicaram com tanto afinco a essa produção. Meu sincero obrigada a essa grande equipe composta por, além dos médicos já citados, dos seguintes profissionais: Dr. Gianfranco Zampieri, Dr. Marcelo Cunha Guimarães Gonçalves, Dra. Carmen Christina Hashida, Amilton Mouro, Telma Mônaco e Magalhães, Betty Machlup e Alcimar Fernandes. Com o crescimento da Medicina Fetal dentro do laboratório, passamos a ter um aumento considerável na detecção de casos com anomalias, que precisavam da avaliação do cariótipo ou de atendimento especializado. Ficava uma angústia em fechar o laudo, sem poder oferecer nenhum caminho. Tínhamos uma sensação que poderíamos fazer mais por aquela mãe em situação tão delicada. Assim idealizamos o Mami - Centro de Diagnóstico em Medicina Fetal, com objetivo, além de oferecer os mais novos recursos em diagnósticos, de proporcionar um suporte mais efetivo ao feto, à mãe e ao obstetra no manejo dos casos de malformações fetais ou complicações. Dessa forma, passamos a oferecer os procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial e a amniocentese em ambiente ambulatorial no laboratório, de maneira estruturada, com uma sala para repouso e observação pós-punção, além de contar com duas assessorias no manejo dos casos de anomalias fetais. Os obstetras poderão encaminhar seus casos para uma Consulta Integrada em Medicina Fetal, na qual teremos a Dra. Denise Pedreira, fetóloga experiente e uma das pioneiras no Brasil em cirurgia fetal endoscópica, realizando uma Contaremos também com o apoio do Dr. Ciro Martinhago, geneticista, que oferecerá uma consulta de aconselhamento nos casos de alterações genéticas, apresentando ao casal informações relevantes sobre aquela patologia e o risco de recorrência para as futuras gestações. Deixo também um agradecimento especial aos Doutores Luís Salomão e Paulo Zoppi por serem os grandes incentivadores desse projeto. Espero que aproveitem este nosso primeiro guia. Um grande abraço, Dra. Silvia Herrera Coordenadora do Centro de Diagnóstico em Medicina Fetal do Laboratório SalomãoZoppi Diagnósticos Í n di c e 1. Agenda de exames 14 2. Rotina laboratorial 18 2.1 Hemograma ..........................................................................18 2.2 Tipagem Sanguínea e Fator Rh........................................20 2.3 Coombs Indireto (se Rh negativo)...................................21 2.4 Glicemia .................................................................................22 2.5 Teste de Tolerância de Glicose 75 gramas.....................23 2.6 Hemoglobina Glicada..........................................................25 2.7 TSH..........................................................................................26 2.8 T4 Livre....................................................................................27 2.9 Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente tiver antecedentes de anemia falciforme ou anemia crônica)....................................................................28 2.10 Urina I.....................................................................................29 2.11 Urocultura..............................................................................31 2.12 Protoparasitológico de Fezes............................................32 2.13 VDRL/TPHA..........................................................................33 2.14 Sorologia para Toxoplasmose ...............................................34 2.15 Sorologia para Rubéola .........................................................36 2.16 Sorologia para Hepatite B .....................................................38 2.17 Sorologia para Hepatite C .....................................................42 2.18 Sorologia para HIV ..................................................................43 2.23 Opcionais (Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Frações e Triglicérides) ..........................................................................49 2.19 Sorologia para CMV................................................................44 2.20 Citopatologia .............................................................................46 2.21 Bacterioscopia de Secreção Vaginal ...................................47 2.22 Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de Estreptococo B .........................................................................48 3. Perfil Bioquímico para Rastreamento de Síndromes Genéticas e Pré-eclâmpsia: Fração Livre βHCG, PAPP-A, PlGF 54 (Altamente Recomendável) 3.1 Fração Livre βHCG, PAPP-A ...............................................54 3.2 PLGF ...........................................................................................56 Índice 4. E xames Ultrassonográficos e A valiação de Vitalidade Fetal 4.1 Obstétrico Transvaginal de Primeiro Trimestre ................58 4.2 Morfológico de Primeiro Trimestre .....................................61 4.3 Morfológico de Segundo Trimestre ...................................69 4.4 Avaliação do Colo Uterino na Gravidez ............................74 4.5 Ecocardiograma Fetal ............................................................77 4.6 Obstétrico ................................................................................80 4.7 Dopplercolorido ou Dopplervelocimetria .........................84 4.8 Obstétrico 3D/4D ...................................................................88 4.9 Perfil Biofísico ..........................................................................91 4.10 Carditocografia .......................................................................92 5. E xames Genéticos e Moleculares 58 94 5.1 Teste DNA Fetal no Sangue Materno .............................94 5.2 Sexagem Fetal .......................................................................95 5.3 Rh Fetal ...................................................................................96 6. Procedimentos Invasivos 98 6.1 Biópsia de Vilo Corial ..............................................................98 6.2 Amniocentese ........................................................................100 7. Interconsulta Integrada em Medicina Fetal 102 8. Aconselhamento Genético 106 9. Índice Remissivo (Exames) 108 10. R eferências Bibliográficas 110 1 Agenda de Exames Confira os principais exames a serem realizados nas diferentes fases de gestação de sua paciente. As informações desta agenda têm como base recomendações do Ministério da Saúde, sociedades médicas e dados da literatura atual. 14 Período Exames Primeiro trimestre Rotina laboratorial • logo após o diagnóstico de gravidez • Hemograma • Tipagem Sanguínea e Fator Rh • Coombs Indireto (se Rh negativo) • Glicemia • Teste de Tolerância de Glicose (para pacientes de risco ou com valores intermediários de glicemia) • TSH • T4 Livre • Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente tiver antecedentes de anemia falciforme ou anemia crônica) • Urina I • Urocultura • Protoparasitológico de Fezes • VDRL/TPHA • Sorologia para Toxoplasmose • Sorologia para Rubéola • Sorologia para Hepatite B • Sorologia para Hepatite C • Sorologia para HIV • Sorologia para Citomegalovírus • Citopatologia • Bacterioscopia de Secreção Vaginal • Opcionais: Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Frações e Triglicérides Primeiro trimestre Marcadores bioquímicos • e ntre a 10ª e a 14ª semana Ideal: na 10ª semana • Fração Livre βHCG • PAPP-A • PLGF (novo marcador para pré-eclâmpsia) Primeiro trimestre Exames genéticos e moleculares • a partir da 9ª semana • Teste de DNA Fetal no Sangue Materno Periférico, teste não invasivo para aneuploidia de cromossomos X, Y, 13, 18 e 21 • a partir da 5ª semana • Sexagem Fetal • a partir da 9ª semana • Rh Fetal Primeiro trimestre Rotina ultrassonográfica • e ntre a 5ª e a 11ª semana Ideal: entre a 7ª e a 10ª semana • Avaliação Obstétrica Inicial Transvaginal • entre a 11ª e a 14ª semana Ideal: na 12ª semana • Morfológico de Primeiro Trimestre • Doppler Colorido das Artérias Uterinas • Avaliação do Colo Uterino Via Transvaginal Primeiro trimestre Procedimento invasivo • entre a 11ª e a 14ª semana • Biópsia de Vilo Corial Segundo trimestre Procedimento invasivo • a partir da 16ª semana para cariótipo • Amniocentese • a partir da 18ª semana para PCR • Amniocentese Segundo trimestre Rotina laboratorial • entre a 24ª e a 28ª semana • a qualquer momento • Teste de Tolerância à Glicose • Hemoglobina Glicada Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 15 1 16 Agenda de Exames Segundo trimestre Ultrassonografia Terceiro trimestre Ultrassonografia e avaliação de vitalidade • entre a 18ª e a 24ª semana Ideal: 22ª semana • Morfológico de Segundo Trimestre • Doppler Colorido das Artérias Uterinas • Avaliação do Colo Uterino Via Transvaginal • p referencialmente a partir da 28ª semana • Perfil Biofísico Fetal • Cardiotocografia • Doppler Colorido • a partir da 20ª semana, mas pode ser feito a partir da 16ª semana, se necessário • Ecocardiograma Fetal Terceiro trimestre Rotina laboratorial • entre a 35ª e a 37ª semana • Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de Estreptococo B Segundo/Terceiro trimestre Ultrassonografia Qualquer fase da gravidez Ultrassonografia Obstétrica • entre a 26ª e a 30ª semana • Obstétrico 3D/4D • p referencialmente a partir da 26ª semana • Doppler Colorido Terceiro trimestre Rotina laboratorial • em torno da 28ª semana • Hemograma • Coombs Indireto (se Rh negativo) • Glicemia • Urina I • Urocultura • Protoparasitológico de Fezes • VDRL/TPHA • Sorologia para Toxoplasmose (se negativo na 1ª amostra) • Sorologia para Rubéola (se negativo na 1ª amostra) • Sorologia para Hepatite B (se negativo na 1ª amostra) • Sorologia para Hepatite C (se negativo na 1ª amostra) • Sorologia para HIV (se negativo na 1ª amostra) • Sorologia para Citomegalovírus (se negativo na 1ª amostra) 17 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina l a b o rat o r i a l 2.1 Hemograma Objetivo O exame tem utilidade na avaliação das alterações nas populações celulares das séries vermelha e branca, como a detecção das anemias, nas policitemias, leucemias mieloides e linfoides, infecções bacterianas e virais, processos inflamatórios, alterações numéricas e morfológicas das plaquetas. Valores de referência Adultos ( > 16 anos): Feminino 18 Promielócitos 0-0 Mielócitos 0-0 Metamielócitos 0-0 Bastonetes 1% a 5% - 50 a 450 mil/mm3 Segmentados 40% a 65% - 1.700 a 8.000 mil/mm3 Eosinófilos 1% a 4% - 50 a 400 mil/mm3 Basófilos 0% a 1% - 0 a 90 mil/mm3 Linfócitos 20% a 30% - 900 a 3.100 mil/mm3 Linfócitos atípicos 0-0 Prolinfócitos 0-0 Linfoblastos 0-0 Eritrócitos 3,90 a 5,00 mil/mm3 Células anômalas 0-0 Hemoglobina 11,0 g/dL a 15,5 g/dL (na gravidez) Plasmócitos 0-0 Hematócrito 35,0% a 45,0% Monócitos 4% a 10% - 200% a 900% VCM 82,0 fL a 98,0 fL HCM 26,0 pg a 34,0 pg CHCM 31,0 g/dL a 36,0 g/dL RDW-CV 12,0% a 14,0% RDW-SD 39,0 fL a 49,0 fL Leucócitos 3,50 - 10,50 mil/mm3 Blastos em % - por mm3 Hemocitoblastos 0-0 Mieloblastos 0-0 19 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina Laboratorial 2.2 Tipagem Sanguínea e Fator Rh 2.3 Coombs Indireto (se Rh negativo) Objetivo O exame é útil na determinação clássica do tipo sanguíneo, assim como na determinação do fator Rh. Utilizado rotineiramente em bancos de sangue, pré-operatórios e principalmente em pacientes gestantes sabidamente Rh negativas, com possibilidade de imunização preventiva à doença hemolítica do recém-nascido (incompatibilidade do Rh materno-fetal). Objetivo Coombs Indireto ou Pesquisa de Anticorpos Irregulares se refere à detecção de anticorpos e antígenos eritrocitários após imunização de indivíduos sensibilizados. A técnica consiste na utilização de painéis de hemácias contendo os antígenos mais imunogênicos pertencentes aos principais sistemas de grupos sanguíneos. O teste está indicado para pacientes previamente transfundidos, para todas as gestantes no pré-natal e após a realização da imunoprofilaxia RhD. Valor de referência Prevalência dos grupos sanguíneos e fator Rh na população caucasiana.* 20 Grupo A B AB O Percentual 44% 9% 3% 44% Caso o teste seja negativo no primeiro trimestre, deve ser repetido mensalmente após 24 semanas. Se for positivo, deve determinar a intensidade da hemólise provocada no feto por meio da avaliação das artérias cerebrais médias e/ou poderão ser indicados procedimentos invasivos. *Nesse grupo, cerca de 85% são Rh positivos. Valor de referência Negativo. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 21 2 Rotina Laboratorial 2.4 Glicemia 2.5 Teste de Tolerância de Glicose 75 gramas Objetivo A dosagem de glicose no sangue dá informações sobre o estado de hiperglicemia ou hipoglicemia. Em situações clínicas, como no diabetes mellitus, diabetes mellitus gestacional (DMG), Síndrome de Cushing, deficiência de tiamina, estresse, infecções, pancreatite, e durante o uso de alguns fármacos, a exemplo dos corticosteroides, e alguns anti-hipertensivos, foram observados estados de hiperglicemia. Valores reduzidos poderão ser observados na presença de doses aumentadas de insulina no sangue, doenças pancreáticas, sepse bacteriana, abuso de álcool e privação alimentar prolongada. Valor de referência na gravidez, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes < 85 mg/dL. 22 Procedimento para rastreamento de DMG Sem fatores de risco para DMG 85 a 125 mg/dl TOTG agora ≥ 126 2x Diabetes TOTG 75 g com 24-28 Normal Alterado Repetir TOTG 24-28 Diabetes Alterado DMG • Mulheres acima dos 35 anos. •S obrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez. • Deposição central de gorduras. • História familiar de DM em parente de 1° grau. • Baixa estatura (menos de 1,5 m). • Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gestação atual. • Antecedentes obstétricos de abortamento de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia e DMG. • Síndrome dos ovários policísticos. Valores de referência < 85 mg/dl Normal: encerrar pesquisa Objetivo O teste deve ser realizado por gestantes com rastreamento positivo (glicemia de jejum alterada) ou com história de fatores de risco associados, já no primeiro trimestre. Quando normal, deve ser repetido no segundo trimestre. Os fatores de risco para DMG são: São controversos na literatura, mas a tabela a seguir mostra os valores mais utilizados. Com fatores de risco para DMG TOTG agora Normal Repetir TOTG 24-28 Alterado Diabetes Tabela 1. Sugestão de diagnóstico de DMG (SBD e Febrasgo, 2009) ADA*/SBD Febrasgo IADPSG (2009) (ADA, 2009 - Dados não publicados**) Jejum 95 mg/dl 92 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl ≥ 126 2x Diabetes *Dois valores alterados confirmam o diagnóstico. **Um valor alterado já confirma o diagnóstico. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 23 2 Rotina Laboratorial Fontes American Diabetes Association (ADA). Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). 2.6 Hemoglobina Glicada Objetivo É uma forma de hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos, útil na identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados. Trata-se de uma reação entre a hemoglobina e a glicose presente no sangue. O teste reflete o controle da glicemia nos últimos 60 a 90 dias. É o teste adequado para o monitoramento de pacientes sabidamente diabéticas e também pode ser usado para o diagnóstico. Valores de referência Menor que 7% para controle, segundo a ADA. Menor que 6,5% para diagnóstico. 24 25 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 26 Rotina Laboratorial 2.7 TSH 2.8 T4 Livre Objetivo O TSH é produzido pelos tireócitos hipofisários e tem como finalidade ligar a receptores localizados na superfície de células tireoidianas, estimulando a produção de hormônios T3 e T4. Quando elevado, geralmente significa que a quantidade de hormônios tireoidianos circulantes está reduzida. Quando diminuído, geralmente significa excesso de hormônios tireoidianos. Atenção deve ser dada para o primeiro trimestre da gestação quando o HCG placentário estimula a secreção de hormônios tireoidianos, podendo ocorrer supressão fisiológica do TSH. Objetivo A tiroxina (T4) é o principal hormônio produzido pela tireoide. Sua ação nos tecidos ocorre após a conversão em T3 e ligação a receptores nucleares. A principal função é regular o metabolismo celular. Na maioria das situações, a determinação da forma livre consiste num método de escolha por não sofrer interferência de alterações nas quantidades das proteínas carreadoras de T4 (TBG, Albumina etc.). Valores de referência Valores de referência – Gravidez (μIU/mL) 13 a 17 anos - 1,06 a 1,80 ng/dL Primeiro trimestre 0,1 – 2,5 Adultos - 0,89 a 1,89 ng/dL Segundo trimestre 0,2 – 3,0 Terceiro trimestre 0,3 – 3,0 27 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina Laboratorial 2.9 Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente tiver antecedentes de anemia falciforme ou anemia crônica) 28 Objetivo Exame necessário para o diagnóstico das principais ou mais frequentes hemoglobinopatias em que ocorrem alterações genéticas na sequência de aminoácidos na cadeia da globina. As hemoglobinopatias mais frequentes são S, C, D e talassemias. As mutações podem ocorrer em homozigose e heterozigose. Essas últimas geralmente não possuem manifestações clínicas, como as AS, AC, AD e as talassemias minor alfa e beta, que apresentam microcitose. Na betatalassemia minor, a hemoglobina A2 geralmente está elevada. Nos casos de homozigose, como SS, talassemia major e CC, bem como nos de dupla heterozigose, como SC, beta (0)S, beta (+)S, beta (0)C e beta (+)C, entre outros, o indivíduo geralmente é sintomático. Deve ser feito o diagnóstico diferencial entre as microcitoses talassêmicas e a anemia microcítica ferropriva, lembrando que a associação entre as duas ocorre com frequência. Objetivo O exame de urina tipo I fornece informações importantes relativas à infecção urinária, distúrbios metabólicos, como diabetes, hepáticos e renais, como nefrolitíase, entre outros. Os principais elementos observados no exame de urina tipo I no aspecto bioquímico são a densidade > 1,025 e a acidez com pH < 6,5. Seu teor de proteínas é negativo ou inferior a 0,1 g/L, e a glicose, os corpos cetônicos e a bilirrubina estão ausentes. A glicosúria ocorre quando há hiperglicemia ou redução da capacidade de reabsorção do túbulo proximal. A cetonúria poderá denotar um estado de cetoacidose diabética ou um estado de jejum prolongado, sendo que a detecção de bilirrubina denota um aumento da concentração plasmática da forma conjugada. O urobilinogênio normalmente está presente até 1 mg/dL, mas fica reduzido ou não pode ser detectado nas obstruções biliares, aumentando, por outro lado, nas hemólises e em algumas hepatites. Valores de referência Hemoglobina A1 94,3% a 96,5% Hemoglobina A2 2,5% a 3,5% Hemoglobina Fetal 2.10 Urina I Adultos < 2,0% A análise do sedimento urinário (sedimentoscopia) tem como objetivo quantificar e qualificar os elementos figurados como hemácias, leucócitos, células variadas, cilindros, cristais, parasitas, bactérias, fungos e muco. A elevação de leucócitos sugere processo inflamatório localizado em qualquer ponto do trato urinário, do glomérulo à uretra, podendo ser de causa infecciosa ou ter outra natureza. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 29 2 Rotina Laboratorial 2.11 Urocultura Valores de referência Densidade 1,003 - 1,035 pH 4,6-8,0 Cor Amarelo cítrico Aspecto Límpido Glicose Ausente Proteínas < 0,15 g/L Corpos cetônicos Ausente Pigmentos biliares Ausente Urobilinogênio Inferior a 1 mg/dL Nitrito Negativo Hemoglobina Ausente Sedimento 30 Células epiteliais Raras Leucócitos até 25.000/mL Hemácias até 23.000/mL Cilindros Ausentes Cristais Ausentes Objetivo A cultura de urina (urocultura) traz informações quanto aos processos infecciosos de vias urinárias. Os agentes causadores de maior frequência são as bactérias gram-negativas, destacando-se com maior prevalência a E. coli. São possíveis infecções de todos os agentes microbiológicos como gram-positivos, fungos e microbactérias, que estão relacionadas ao estado imunológico do paciente. O rigor da coleta deve ser obedecido para não haver resultados falso-positivos na realização do exame, por contaminação da flora vaginal, vulvar e de uretra anterior. É sempre importante correlacionar o resultado da cultura de urina com a sedimentoscopia. Na maioria das vezes, culturas positivas com contagens altas (100.000 ou acima de 100.000 UFC/mL) estão associadas com o número aumentado de leucócitos ou a presença de bacteriúria. 31 No entanto, menos de 10% dos casos podem ter culturas negativas, com contagem de leucócitos acima do valor de referência, mesmo que o paciente não esteja em uso prévio de antimicrobianos. Em cerca de 5% dos casos, pode haver culturas positivas com contagem normal de leucócitos (bacteriúria sem leucocitúria). Em alguns casos, a presença de leucocitúria pode não significar infecção urinária. Por isso, na presença de leucocitúria significativa, culturas positivas com contagens inferiores a 100.000 UFC/mL também devem ser valorizadas. Valores de referência Sem crescimento bacteriano ou, dependendo do agente isolado, contagens inferiores a 10.000 UFC/mL (Unidades Formadoras de Colônias/mL). Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina Laboratorial 2.12 Protoparasitológico de Fezes 2.13 VDRL/TPHA Objetivo Exame tradicional, cujo material biológico são as fezes recém-emitidas, que pesquisa todos os tipos de parasitas intestinais, seja sob a forma de ovos, cistos, larvas ou verme adulto. Objetivo O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) é um teste não específico para investigação dos casos de sífilis, pois utiliza antígenos não treponêmicos (cardiolipina bovina), apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade. Atualmente, o recipiente fornecido pelo laboratório contém conservantes para preservar a integridade dos parasitas. Mais recentemente passaram a ser utilizadas metodologias de imunoensaios para a detecção de antígenos parasitários como: a Entamoeba histolytica e a Giardia lamblia. Valor de referência Ausência de protozoários e helmintos. 32 Quando se detectam títulos elevados superiores a 1:16, é altamente suspeito de diagnóstico de sífilis. Porém, o teste tem maior valor no monitoramento terapêutico de paciente com diagnóstico de sífilis feito por meio de testes treponêmicos, visto que o VDRL negativa após a terapêutica ou tratamento estabelecido. Títulos residuais poderão ocorrer por longos períodos caracterizando uma cicatriz sorológica. Os testes recomendados são os treponêmicos, disponíveis em várias metodologias, tais como: imunofluorescência (FTabs), quimiluminescência, ELISA, reações de aglutinação. Valor de referência Negativo. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 33 2 Rotina Laboratorial 2.14 Sorologia para Toxoplasmose Objetivo A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevância quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatômicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congênita estão descritos a restrição de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestações clínicas e sequelas como microftalmia, lesões oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e retardo mental. Valores de referência para avidez dos anticorpos do tipo IgM Baixa avidez: inferior a 30% (sugestiva de infecção recente ou aguda. Sugere que a infecção tenha ocorrido nos últimos quatro meses). Indeterminado: entre 30% e 60% (não permite definir o período da infecção). Alta avidez: superior a 60% (sugestiva de infecção passada. Sugere que a infecção tenha ocorrido há mais de quatro meses). O exame sorológico para pesquisa de anticorpos do tipo IgG e IgM como conduta pré-natal é obrigatório para evitar as consequências citadas. 34 35 Se a paciente apresentar apenas anticorpos do tipo IgG, pode-se dizer que ela é imune à toxoplasmose ou reflete uma infecção passada, sem maiores consequências gestacionais. Caso ela apresente anticorpos do tipo IgG e IgM, poderá se tratar de infecção recente. Se apresentar apenas anticorpos do tipo IgM, pode ser sinal de infecção aguda e que não ocorreu a soroconversão. Nos casos em que estão presentes os dois anticorpos é necessária a realização do teste de avidez, que poderá estimar a data provável da infecção do Toxoplasma gondii, conforme determinação a seguir. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina Laboratorial 2.15 Sorologia para Rubéola Objetivo A Síndrome da Rubéola Congênita é uma complicação causada pelo vírus da rubéola adquirido durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre. Pode causar aborto, morte fetal e anomalias congênitas como deficiências auditivas e visuais, além de malformações cardíacas, meningoencefalites, púrpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia e restrição de crescimento. Na infecção primária, os anticorpos do tipo IgM tornam-se positivos a partir de um a três dias após o início da doença, sendo detectáveis no período de dois a 12 meses. Em alguns casos, esses períodos poderão ser maiores. 36 Valores de referência IgG IgM Não reagente inferior a 5,0 UI/mL inferior a 0,8 UI/mL Indeterminado 5,0 a 15,0 UI/mL 0,8 a 1,2 UI/mL Reagente superior a 15,0 UI/mL superior a 1,2 UI/mL Valores de referência para o teste de avidez IgG Baixa avidez inferior a 0,8 UI/mL Inconclusivo entre 50% e 60% Alta avidez superior a 60% Reações falso-positivas poderão ocorrer para anticorpos do tipo IgM em infecções por outros vírus, como o grupo Herpes, principalmente Epstein-Barr Vírus, Parvovírus e Coxsackievírus B. 37 A IgG torna-se positiva a partir de três a quatro dias após o início dos sintomas ou após 15 dias da detecção da IgM, permanecendo reagente indefinidamente. IgG de baixa avidez está presente por até três meses, sendo que a partir de então pode ser detectado IgG de alta avidez. Para gestantes com presença dos dois tipos de anticorpos IgG e IgM, recomenda-se a realização do teste de avidez para IgG. A utilidade desse teste aplica-se em pacientes que não evidenciaram histórico de infecção pelo vírus da rubéola. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina Laboratorial 2.16 Sorologia para Hepatite B Marcadores sorológicos para hepatite B Objetivo São utilizados seis anticorpos diferentes para se definir a evolução da hepatite B: HbsAg, Anti-HbsAg, Anti-Hbc IgG, Anti-Hbc IgM, Hbe e Anti-Hbe. A presença ou ausência de cada um desses anticorpos poderá predizer a evolução da doença, assim como o estado imunológico do indivíduo. 4 12 Soroconversão Aguda 2 sem. - 3 meses Sintomas HbsAg Janela Imunológica 3-6 meses Início Recuperação Duração Semanas Concentração Relativa 38 Aguda Precoce Incubação Na figura, observa-se a evolução sorológica de cada um dos marcadores da hepatite B. Recuperação Anos Anti-Hbc Total Anti-Hbs Hb e Ag Anti-Hbe Anti-Hbc IgM Tempo Os anticorpos da classe IgG contra o antígeno central da hepatite B (IgG Anti-HBc) indicam contato prévio com o vírus B, não sendo, contudo, capazes de discriminar se o contato foi recente ou antigo. Quando se trata de indivíduos que receberam vacina para hepatite B, o Anti-HBc total é negativo porque a vacina só contém antígenos da superfície do vírus B. São anticorpos contra o antígeno do core viral. O Anti-HBc IgM surge ao mesmo tempo que as alterações das transaminases na infecção aguda (uma a duas semanas após o HBsAg) e rapidamente alcança títulos elevados. Encontra-se positivo na infecção aguda e durante a exacerbação da doença crônica ativa. Juntamente com o HBV DNA podem ser os únicos marcadores de infecção neonatal ou quando quantidades pequenas de HBsAg são produzidas (hepatite fulminante). Nos quatro a seis meses subsequentes, o Anti-HBc IgM predomina com queda moderada e aumento dos títulos de Anti-HBc IgG. Em infecções autolimitadas, o Anti-HBc IgM se torna indetectável em poucos meses, embora títulos baixos possam ser encontrados por até dois anos. Em infecções crônicas de baixo grau, o Anti-HBc IgM também é indetectável ou com títulos baixos, mas usualmente apresenta picos quando a replicação viral se exacerba. Pode ser o único marcador da hepatite na janela entre o desaparecimento do HBsAg e surgimento do Anti-HBs. Todo o Anti-HBc do tipo IgG persiste por toda a vida em mais de 90% dos pacientes. Assim, sua presença indica infecção atual ou prévia pelo HBV. Esse anticorpo não confere imunidade. Pacientes positivos para Anti-HBc IgG, mas negativos para HBsAg e Anti-HBs, podem ocorrer nas seguinte situações: a) falso-positivo (doenças autoimunes, hipergamaglobulinemia, mononucleose); b) anticorpos adquiridos passivamente; c) infecção recente em período de janela imunológica (HBsAg já depurado e Anti-HBs ainda negativo); d) infecção crônica, com níveis de HBsAg baixos, e e) infecção prévia pelo HBV com Anti-HBs indetectável. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 39 2 Rotina Laboratorial O Anti-HBe surge na recuperação da infecção aguda, após o antígeno HBeAg não mais ser detectado. Pode ser detectado por muitos anos após a recuperação da infecção pelo HBV. Em um portador do HBV, um resultado positivo de Anti-HBe usualmente indica inatividade do vírus e baixa infecciosidade. Em pacientes infectados com variantes do HBV (mutantes HBeAg negativos), a associação entre replicação e expressão do HBeAg é desfeita, podendo ocorrer replicação na presença de Anti-HBe. Valores de referência para os marcadores da hepatite B pela metodologia de eletroquimioluminescência Hepatite B - Anti-HBC IgG Valores de referência 40 Hepatite B - Anti-HbS Valores de referência Negativo / Não Imune < 10,0 UI/mL Indeterminado - 10,0 a 12,0 UI/mL Positivo / Imune > 12,0 UI/mL Hepatite B - HBeAg Valores de referência Negativo - inferior a 0,9 UI/mL Indeterminado - 0,9 a 1,0 UI/mL Positivo - superior a 1,0 UI/mL Hepatite B - HBsAg Valores de referência Negativo - superior a 1,1 Negativo - inferior a 1,0 Indeterminado - 0,9 a 1,1 Indeterminado - 1,0 a 1,2 Positivo - inferior a 0,9 41 Positivo - superior a 1,2 Hepatite B - Anti-HBC IgM Valores de referência Negativo / Não Imune < 0,9 Indeterminado - 0,9 a 1,0 Positivo / Imune > 1,0 Hepatite B - Anti-HbE Valores de referência Negativo - superior a 1,10 Indeterminado - 0,90 a 1,10 Positivo - inferior a 0,90 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina Laboratorial 2.17 Sorologia para Hepatite C 2.18 Sorologia para HIV Objetivo A presença de anticorpos contra o vírus da hepatite C (Anti-HCV), os quais podem surgir entre 4 e 12 meses após o contágio, indica contato prévio com o vírus, mas não define se a infecção é aguda, crônica ou se já foi curada, servindo apenas como um exame de triagem para a hepatite C. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a soroconversão. Objetivo Detecção de anticorpos do vírus HIV-1 e 2 é feita por meio de antígenos recombinantes das proteínas do envelope do HIV-1 (GP41) e HIV-2 (GP36), antígeno específico do grupo O e antígeno recombinante da transcriptase reversa e anticorpos monoclonais Anti-p24. Quando a pesquisa de anticorpos é positiva por teste imunoenzimático, e não existem antecedentes epidemiológicos para justificar uma infecção prévia, recomenda-se a realização de um teste confirmatório pela técnica de Immunoblot (Riba 3,0) ou a pesquisa do vírus por técnica molecular (PCR). 42 Valores de referência Negativo - inferior a 0,80 Indeterminado - 0,80 a 1,00 Positivo - superior a 1,00 A infecção pelo vírus HIV-1 e 2 leva à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Testes de triagem podem ser realizados por diferentes metodologias, como ELISA, Quimioluminescência, Eletroquimioluminescência ou mesmo os testes imunocromatográficos e, se positivos, devem ser confirmados por ensaios mais específicos (Western Blot ou Imunofluorescência). Falso-positivos podem ocorrer em testes imunoenzimáticos nos pacientes com anticorpos Anti-HLA DR4, outras viroses, vacinados para influenza, hepatites alcoólicas, portadores de distúrbios imunológicos, neoplasias, multíparas e politransfundidos. Filhos de mãe HIV positivo possuem anticorpos maternos, não sendo a sorologia definitiva no diagnóstico. Os testes imunoenzimáticos têm sensibilidade e especificidade em torno de 98%. Pacientes com fase avançada da doença podem não apresentar reatividade ao Western Blot. Parte da população normal não infectada apresenta resultados indeterminados no Western Blot. Valores de referência Não reagente - índice inferior a 1,0 Indeterminado - índice entre 1,0 a 1,1 Reagente - índice superior a 1,1 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 43 2 Rotina Laboratorial 2.19 Sorologia para CMV Objetivo Em adultos saudáveis, o citomegalovírus (CMV), da família do herpes vírus, normalmente é assintomático ou pode determinar quadro clínico autolimitado semelhante à mononucleose infecciosa. O citomegalovírus (CMV) é considerado a maior causa de infecção congênita, podendo causar anormalidades no sistema nervoso central, surdez, cegueira, retardo mental e motor, microcefalia, hepatoesplenomegalia, restrição de crescimento e parto prematuro. Porém, é importante informar que nem todos os bebês são infectados quando a mãe é contaminada com o citomegalovírus na gravidez, e as complicações mais graves ocorrem quando a contaminação se dá no primeiro trimestre de gravidez. A IgM pode surgir até duas semanas após o início do quadro clínico. 44 Assim, caso a amostra seja colhida precocemente, deve-se repetí-la após 15 dias para afastar o risco de infecção pelo CMV na presença de quadro clínico suspeito. Geralmente permanecem detectáveis por três meses. Entretanto, por métodos imunoenzimáticos, podem ser encontrados títulos baixos por até 12 meses, não devendo ser avaliado como um indicador absoluto de infecção recente. Falso-positivos também podem ocorrer em infecções pelo EBV e herpes vírus. passadas e reinfecções, sendo de grande aplicação em grávidas com IgM e IgG positivos. Tem grande poder de predizer recém-nascidos infectados quando utilizado antes de 18 semanas de gestação. A sorologia na gravidez vem sendo cada vez mais indicada, pois hoje existem opções de tratamento com antivirais que diminuem os riscos para o feto. Valores de referência CMV IgG CMV IgM CMV IgG Avidez Não reagente inferior a 0,5 UI/mL Não reagente inferior a 0,7 Baixa avidez inferior a 30% Indeterminado entre 0,5 e 1,0 UI/mL Indeterminado entre 0,7 e 1,0 Indeterminado entre 30% e 60% Reagente superior a 1,0 UI/mL Reagente superior a 1,0 Alta avidez - superior a 60% No início da infecção primária pelo CMV, os anticorpos IgG apresentam como característica baixa avidez pelo antígeno. Essa avidez aumenta progressivamente em semanas, sendo que em infecções antigas e reinfecções encontra-se alta avidez. Assim, essa determinação é muito útil para diferenciar pacientes que apresentaram infecções primárias pelo CMV nos últimos três meses, de infecções Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 45 2 Rotina Laboratorial 2.20 Citopatologia 2.21 Bacterioscopia de Secreção Vaginal Objetivo O objetivo principal deste exame é a detecção de lesão intraepitelial e neoplasia invasiva. Objetivo Avaliar a presença de bactérias, fungos ou parasitas na secreção vaginal, como Gardenerella vaginalis, Candida albicans e Tricomonas. Recomenda-se esta técnica por ter maior sensibilidade na identificação de patógenos do que a de Papanicolau. Valores de referência O resultado é emitido seguindo-se nomenclatura padronizada, baseada no consenso de Bethesda de 2001. O modelo contempla um campo com diagnósticos e outro com observações que têm por finalidade a sua complementação ou descrição. Eventualmente podem ser sugeridas opções a serem julgadas pelo médico assistente para melhor esclarecimento do caso. Valor de referência Ausência desses patógenos ou leveduras e/ou pseudo-hifas. 46 47 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 2 Rotina Laboratorial 2.22 Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de Estreptococo B Objetivo A infecção neonatal por Estreptococo B apresenta alto grau de morbidade e mortalidade, principalmente em neonatos prematuros e pequenos para a idade gestacional. O patógeno pode causar pneumonias, infecções cutâneas, ósseas, articulares e meningites e, nas crianças sobreviventes, retardo mental, perda da visão e da audição. A taxa de mortalidade é de cerca de 55%. 48 Após a recomendação do Centers for Disease Control and Prevation (CDC) de uso de antibiótico profilático para as gestantes de risco, houve um decréscimo de 70% na incidência da infecção no recém-nascido. Valor de referência Ausência de crescimento do patógeno. 2.23 Opcionais (Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Frações e Triglicérides) Ferro Objetivo As determinações de ferro são utilizadas em diagnóstico diferencial de anemias, diagnóstico de hemocromatose e hemosiderose. A maioria do ferro corporal está ligada à porção heme da hemoglobina, bem como à mioglobina, a algumas enzimas que contêm heme e a outras proteínas que contêm ferro. Uma porção importante do ferro está contida na ferritina e hemossiderina (principalmente na medula óssea, no baço e no fígado). Sua manutenção no organismo depende de etapas diversas de absorção, transporte, metabolismo e perda, em um complexo mecanismo de equilíbrio. Podem ser observados valores elevados em pacientes que apresentam hemosiderose, anemias hemolíticas, hepatites, necrose hepática aguda, hemocromatose, intoxicação com ferro, transfusões sanguíneas. Quando os valores se apresentam diminuídos, as principais evidências são: deficiência dietética de ferro, perda sanguínea crônica, defeitos na absorção entérica do ferro, processos inflamatórios crônicos ou agudos. Valores diminuídos (TIBC): hipoproteinemia, estados inflamatórios diversos. Valores de referência Neonatos - 100 a 250 µg/dL Lactentes - 40 a 100 µg/dL Crianças - 50 a 120 µg/dL Homens - 50 a 160 µg/dL Mulheres - 40 a 150 µg/dL Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 49 2 Rotina Laboratorial Ferritina Colesterol Livre e Frações Objetivo As determinações de ferritina são utilizadas para o diagnóstico e avaliação de anemias ferroprivas e para o diagnóstico e avaliação de hemocromatoses e, também, como marcador de fase aguda. Em condições normais, cerca de 20% do ferro corporal está reversivelmente ligado à ferritina, em uma forma de estoque intracelular de ferro. O restante se encontra livre ou ligado à hemoglobina, mioglobina, transferrina ou enzimas. Objetivo Avaliação de risco de desenvolvimento de doença cardíaca coronariana (DCC); diagnóstico e monitoramento de tratamento de estados hiperlipidêmicos primários ou secundários. A determinação da ferritina é um importante parâmetro para o diagnóstico e acompanhamento terapêutico de processos ferroprivos. Pacientes anêmicos não ferroprivos tratados empiricamente com ferro ou pacientes geneticamente predispostos podem desenvolver processos de hemocromatose ou siderose secundária, com valores muito elevados. 50 Pacientes em vigência de processo inflamatório (sobretudo crônico) podem apresentar valores elevados (a ferritina funciona como proteína de fase aguda, aumentando em níveis). Doença hepática aguda também pode estar associada a níveis extremamente elevados de ferritina, assim como ao uso de substâncias tóxicas que afetam o fígado. Valores de referência Recém-nascidos - 25 a 200 µg/L 1 mês - 200 a 600 µg/L 2 a 5 meses - 50 a 200 µg/L 6 meses a 15 anos - 7 a 140 µg/L Homens - 36 a 266 µg/L Mulheres - 24 a 155 µg/L A regulação dos estoques corpóreos depende de mecanismos metabólicos e de ingestão. No corpo, cerca de 70% do colesterol está imobilizado em pools teciduais na pele, tecido adiposo e células musculares, entre outros. O restante forma um contingente móvel circulante no sangue, entre fígado e tecidos. Na circulação sanguínea, normalmente cerca de dois terços do colesterol está esterificado, ligado a lipoproteínas (HDL, LDL, IDL, VLDL), e um terço na forma livre. Valores aumentados: hipercolesterolemia idiopática, hiperlipoproteinemias, estados obstrutivos biliares, Doença de von Gierke, hipotireoidismo (fator importante, especialmente em mulheres de meia-idade em diante), nefrose, doença pancreática, gravidez, uso de medicamentos (esteroides, hormônios, diuréticos etc.), jejum muito prolongado que induza cetose. Valores diminuídos: dano hepático, hipertireoidismo, desnutrição, doenças mieloproliferativas, anemias crônicas, terapia com cortisona ou ACTH, hipobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia, Doença de Tangier, processos inflamatórios crônicos e medicamentos (alopurinol, tetraciclina, eritromicina, isoniazida, inibidores da MAO, androgênios, cloropropramida, climifeno, fenformin, clofibrato, azatioprina, kanamicina, neomicina, estrogênios orais, colestiramina, agentes hipocolesterolemiantes como lovastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina e similares). Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 51 2 Rotina Laboratorial Valores de referência Entre 5 e 19 anos de idade Adultos Desejáveis Até 170 mg/dL Até 200 mg/dL Limítrofes De 170 a 185 mg/dL De 200 a 239 mg/dL Elevados Superior a 185 mg/dL Superior a 240 mg/dL Triglicérides 52 Objetivo A determinação dos triglicérides é utilizada no diagnóstico e monitorização do tratamento de doentes com diabetes mellitus, nefrose, obstrução hepática, alterações do metabolismo dos lípidos e inúmeras outras doenças endócrinas. Os triglicérides são ésteres do glicerol-álcool tri-hidratado com três ácidos gordos de cadeia longa. São parcialmente sintetizados no fígado e parcialmente ingeridos com os alimentos. 53 Valores de referência até 250 mg/dL Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 3 Perfil b i o q u í m i c o para ra s t r e a m e n t o d e s í n d r o m e s g e n é t i c a s e pr é - e c l â m p s i a : F ra ç ã o l i v r e β H CG , PA P P - A , P l GF ( a lta m e n t e r e c o m e n dáv e l ) ta a sensibilidade do rastreamento das síndromes cromossômicas para 95%, com taxa de falso-positivo de 5% quando associada aos marcadores ultrassonográficos, que sozinhos têm sensibilidade de 90% e mesma taxa de falsos-positivos. As dosagens da fração livre βHCG e o PAPP-A no sangue materno sofrem influência da idade materna, peso, idade gestacional, etnia, tabagismo e método de concepção. Esses dados devem ser incluídos no cálculo de risco quando é realizada a bioquímica materna. Nas gestações euploides, a média da fração livre do βHCG é de 1.0 MoM e de PAPP-A é de 1.0 MoM. 3.1 Fração Livre βHCG, PAPP-A 54 Período de realização Entre a 9a e a 14a semana. A melhor performance do screening bioquímico é entre a 10a e a 11a semana, pois é nessa época que se encontra a maior diferença combinada entre o βHCH livre e o PAPP-A (proteína A plasmática associada à gestação) quando comparamos os fetos euploides com os afetados. Todas as mulheres têm risco de gerar uma criança com defeitos cromossômicos. O risco basal aumenta com a idade materna e diminui com a idade gestacional, uma vez que a mortalidade dos fetos com trissomia do 21, entre a 12ª e a 40ª semana, é de 30%, e com trissomia do 13 e do 18 é de 80%. A Síndrome de Turner não está relacionada à idade materna, mas 80% dos fetos morrem entre a 12ª e a 40ª semana. Nas cromossomopatias, a média segue a distribuição apresentada na tabela a seguir: βHCG livre* PAPP-A* Trissomia 21 2,0 0,5 Trissomia 18 0,2 0,2 Trissomia 13 0,3 0,4 Síndrome de Turner 1,2 0,5 Triploidia materna 0,2 0,1 Triploidia paterna 9,0 0,7 *MoM = Múltiplo da Mediana O risco individual é calculado multiplicando-se o risco basal por uma série de riscos relativos, que dependem dos resultados dos exames de rastreamento, que envolvem testes bioquímicos e marcadores ultrassonográficos. A avaliação de marcadores bioquímicos aumenGuia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 55 3 Perfil bioquímico para rastreamento de síndromes genéticas e pré- eclâmpsia: Fração livre βHCG, PAPP-A, PlGF (altamente recomendável) 3.2 PLGF Período de realização Entre a 9 a e a 14 a semana. O melhor momento é entre a 10 a e a 11 a semana. A pré-eclâmpsia (PE) afeta de 3% a 5% das gestações e é a principal causa de mortalidade materna e perinatal. A PE precoce, que requer interrupção da gestação antes de 34 semanas, está associada a um risco aumentado de mortalidade e de morbidade perinatal e complicações maternas. 56 sugerem que ele contribui para o remodelamento vascular uterino durante a gravidez, portanto, serve de marcador revelador da disfunção placentária. Os níveis de PLGF estarão diminuídos nas pacientes com alto risco para PE. Os valores de referência desses marcadores não devem ser levados em conta de forma absoluta e isoladamente; por isso usamos o programa da Fetal Medicine Foundation, que é capaz de estabelecer um cálculo de risco para pré-eclâmpsia ao se imputar todos os fatores relevantes ao screening. A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia melhorar o prognóstico da gestação pela vigilância intensiva materno fetal, além de possíveis intervenções farmacológicas no início do primeiro trimestre para melhorar a implantação placentária e reduzir a prevalência da doença. Os estudos recentes apontam que a administração de aspirina no primeiro trimestre pode diminuir a prevalência da doença. 57 O screening padronizado pela Fetal Medicine Foundation avalia: • A medida da pressão arterial materna nos dois braços entre a 11a e a 14a semana. • O índice de pulsatilidade das artérias uterinas bilateralmente. • Os níveis de PAPP-A. • Os níveis de PLGF. O rastreamento combinado detecta 96% dos casos de PE precoce e 54% das PE tardias, com taxa de falso-positivo de 10%. O PLGF (Placental Grown Factor) é o marcador bioquímico mais recentemente pesquisado na detecção dos casos de PE. Estudos Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames u lt ra s s o n o g r á f i c o s e a v a l i a ç ã o d e v i ta l i d a d e f e ta l 4.1 Obstétrico Transvaginal de Primeiro Trimestre Períodos de realização Entre a 5a e a 11a semana. O melhor momento é entre a 7a e a 10a semana. Objetivo O exame deve ser realizado preferencialmente via transvaginal com objetivo de avaliar: 58 da corionicidade, portanto, influencia diretamente a forma de acompanhamento pré-natal. A partir da 16ª semana na gravidez dicoriônica, o controle ultrassonográfico pode ser a cada quatro semanas e, na monocoriônica, os estudos mostram que o controle deve ser quinzenal. • A vitalidade fetal: o estudo do tamanho e regularidade do saco gestacional, as características da vesícula vitelínica, a frequência cardíaca fetal, a morfologia básica, segundo cada semana de vida, podem sugerir a boa evolução da gravidez. • A datação da gravidez: a medida do comprimento crânio-caudal do embrião nesse período determina a datação da gravidez e a oportunidade de corrigir de maneira mais precisa os erros de data. • A gravidez em relação à localização: a gravidez ectópica representa cerca de 2% das gestações. A ultrassonografia tem papel importante não apenas no diagnóstico precoce, como também ajuda nas decisões a respeito da forma de tratamento, além de monitorar os casos que não são tratados cirurgicamente. • O número de fetos e sua corionicidade: a determinação da corionicidade e amnionicidade é mais precisa no primeiro trimestre e é de fundamental importância, pois impacta diretamente nos índices de mortalidade e morbidade perinatal. A mortalidade perinatal em gestação dicoriônica é de 10%, nas monocoriônicas e diamnióticas é de 25%, e nas monocoriônicas monoamnióticas, de 50%. As piores evoluções das gestações monocoriônicas estão relacionadas a maiores taxas de prematuridade, baixo peso, restrição de crescimento, além de complicações como síndrome de transfusão feto-fetal, gêmeo acárdico e nos casos das monoamnióticas, o entrelaçamento dos cordões. A determinação 59 Presença de um único saco gestacional, com dois embriões e duas membranas amnióticas, caracterizando gestação gemelar monocoriônica, diamniótica. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.2 Morfológico de Primeiro Trimestre Período a ser realizado Entre a 11a e a 14a semana. O melhor momento, na 12ª semana, período de maior sensibilidade dos marcadores ultrassonográficos para alterações cromossômicas e quando se encontra a maior taxa de detecção de malformações maiores e visíveis no primeiro trimestre. Objetivo • Rastreamento de síndromes genéticas, como Síndrome de Down, Síndrome de Edwards, Síndrome de Patau, Síndrome de Turner, Triploidias. Os marcadores ultrassonográficos mais comumente estudados são: Translucência Nucal (TN), osso nasal, ducto venoso, fluxo tricúspide e ângulo facial. 60 Presença de dois sacos gestacionais. Cada um com seu embrião, caracterizando gestação gemelar dicoriônica, diamniótica. • Detecção de malformações maiores. • Rastreamento de pré-eclâmpsia, com avaliação do doppler das artérias uterinas que, associado à bioquímica e à medida da pressão arterial média, permite avaliar risco para pré-eclâmpsia (veja item 3.2). • Avaliação da corionicidade nas gestações gemelares (veja item 4.1). Translucência Nucal (TN) - marcador principal, deve ser avaliado em todos os casos. Trata-se de uma representação ultrassonográfica de uma coleção líquida, que fica sob a pele, atrás da nuca no primeiro trimestre. Quanto maior a TN, maior o risco relativo de síndromes. Sendo assim, o risco de uma mulher de 20 anos com translucência aumentada é maior que o de uma mulher de 40 anos Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 61 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal com translucência normal. É considerada normal a medida da TN abaixo do percentil 95 na curva de normalidade por CCN (comprimento crânio-caudal). Alterada, a medida da TN acima de 95 na curva de normalidade por CCN. A TN aumentada está relacionada a: • Alterações cromossômicas. • Mais de 50 defeitos fetais e doenças genéticas. • Morte fetal. No entanto, a maioria dos casos com TN aumentada resolve espontaneamente e os fetos nascem saudáveis. Padrão de distribuição da TN, segundo o CCN e alterações cromossômicas 15 Espessura da Translucência Nucal (mm) 4 Turner 8– Trissomia 18 Trissomia 13 Trissomia 21 4– 2– Euploide 95% Trissomia 21 5% Trissomia 18 30% Trissomia 13 15% Turner 20% 1– 0,5 45 55 65 75 85 Comprimento cabeça-nádega (mm) 62 63 Marcadores associados que podem ser avaliados em todos os casos ou em pacientes com risco intermediário entre 1/51 a 1/1.000 no screening combinado. Osso nasal A ausência ou hipoplasia do osso nasal aumenta o risco de síndromes. Veja a tabela a seguir: Osso nasal ausente Feto apresentando translucência nucal normal. Fetos euploides 1% a 3% Trissomia do 21 60% Trissomia do 18 50% Trissomia do 13 40% Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal Normal: onda A positiva ou zero. Anormal: onda A reversa. Onda A reversa Fetos euploides 3% Trissomia do 21 65% Trissomia do 18 55% Trissomia do 13 55% A onda A reversa aumenta risco de síndromes cromossômicas, defeitos cardíacos e morte fetal. Porém, em 80% dos casos de onda A reversa, o feto é normal. Perfil fetal mostrando o osso nasal. 64 65 Ducto venoso O ducto venoso é uma veia que conecta a veia umbilical à veia cava inferior e tem um papel importante na circulação fetal, desviando sangue oxigenado preferencialmente para o cérebro. O fluxo sanguíneo tem formato característico, com alta velocidade durante a sístole (onda S) e diástole (onda D), além de fluxo anterógrado na contração atrial (onda A). S D A Ducto venoso normal, mostrando onda A positiva. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal Fluxo tricúspide Estudos mostram que a prevalência de regurgitação tricúspide cresce com o aumento da espessura da TN e na presença de defeitos cardíacos. Normal: sem regurgitação durante a sístole. Alterado: a regurgitação dura metade da sístole e com velocidade acima de 60 cm/segundo. Regurgitação Tricúspide Fetos euploides 1% Trissomia do 21 55% Trissomia do 18 30% Trissomia do 13 30% Ângulo facial Em fetos euploides, o ângulo facial diminui com o CCN. De 84° com CCN (comprimento crânio–caudal) de 45 mm para 76° com CCN de 84 mm. Ângulo facial acima do percentil 95 Fetos euploides 5% Trissomia do 21 45% Trissomia do 18 55% Trissomia do 13 45% 66 67 Ângulo facial normal, abaixo do percentil 95 para a idade gestacional. Folheto da válvula tricúspide entre os cálipers. Ausência de fluxo retrógrado na válvula, ausência de regurgitação tricúspide. O rastreamento de defeitos maiores Durante a última década, com a melhoria na resolução dos aparelhos de ultrassonografia, tornou-se possível descrever a anatomia normal e diagnosticar ou suspeitar da presença de defeitos maiores no feto já no primeiro trimestre. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal Relacionados com a TN aumentada • Defeitos cardíacos maiores • Hérnia diafragmática • Onfalocele • Megabexiga • Anomalia de Body Stalk • Anomalias esqueléticas Malformações em que a TN é normal • Acrania/anencefalia • Ventriculomegalia • Holoprosencefalia • Espinha bífida • Gastrosquise 4.3 Morfológico de Segundo Trimestre Período a ser realizado Entre a 18a e a 24a semana. O melhor momento é na 22ª semana. Antes da 20a semana, a avaliação de lábios, septos cardíacos e rins pode ser prejudicada. Objetivo Detectar defeitos estruturais e marcadores de cromossomopatias no feto. Com ele, é possível diagnosticar 85% das malformações fetais. A avaliação é extremamente minuciosa e serve para avaliar detalhes da formação do cérebro, coração, tórax, órgãos abdominais, membros, genitália, coluna, pés e mãos. 68 Se o morfológico demonstrar múltiplas anormalidades, o risco de cromossomopatias é aumentado e o cariótipo deve ser considerado. Em caso de uma anomalia isolada, o cariótipo deve ser oferecido na dependência se a anomalia for maior ou menor. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 69 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal Seleção de algumas imagens realizadas no exame morfológico de segundo trimestre Estômago e vesícula biliar. 70 71 Átrio ventricular. Avaliação do pé. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal Coluna. 72 73 Avaliação das quatro câmaras cardíacas. Osso nasal. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.4 Avaliação do Colo Uterino na Gravidez Período a ser realizado No primeiro trimestre, entre a 11ª e a 14ª semana, e no segundo, entre a 20ª e a 24ª semana, para pacientes assintomáticas. Nas mulheres com história prévia de parto prematuro precoce ou anomalias uterinas, como útero bicorno, o colo deve ser medido a cada duas semanas entre a 14a e a 24a. 74 Objetivo A prevenção do trabalho de parto prematuro continua sendo um desafio constante da Medicina Fetal. A prematuridade é ainda a principal causa de mortalidade neonatal e morbidade neurológica. A taxa de parto prematuro não diminuiu nos últimos 50 anos e existem basicamente duas razões para isso: ausência de um teste de screening eficiente para identificar mulheres de alto risco e de método eficaz de intervenção precoce para esta complicação. Screening Numerosos fatores de risco estão envolvidos no trabalho de parto prematuro, como características maternas, infecções, tabagismo, gestação múltipla, sendo os mais importantes a história prévia de aborto tardio ou parto prematuro anterior e o comprimento do colo uterino. Ocorre que apenas 15% dos partos prematuros vêm do grupo de maior risco, o de mulheres que tiveram história prévia, ou seja, os outros 85% desses nascimentos são de primeira gravidez ou de mulheres com gestações anteriores que vieram a termo. gica, não só nas pacientes de risco, mas para todas as gestantes. Atualmente, a ecografia via transvaginal é considerada a melhor forma de avaliar o colo, pois a via transabdominal falha ao visualizar a cérvix em um grande número de casos, principalmente nos de colo encurtado. Além disso, para se obter uma imagem adequada é necessário que a bexiga esteja cheia, o que falsamente aumenta o comprimento do colo. Resultado normal • Comprimento maior que 20 mm ou 25 mm (o valor limiar do comprimento do colo, que aumenta o risco de trabalho de parto prematuro varia conforme os estudos publicados). Resultado alterado • Comprimento menor que 20 mm ou 25 mm. •M enor que 15 mm, o risco aumenta exponencialmente em gestação única. • Comprimento menor que 25 mm em gestações gemelares é considerado o valor de corte para aumento exponencial. O sinal de afunilamento reflete a dilatação do orifício interno. Sendo assim, as mulheres com colo curto terão, quase todas, sinais de afunilamento e, consequentemente, aumento do risco de parto prematuro, mas as mulheres com afunilamento e colo longo não têm risco aumentado. Portanto, para um screening adequado, a avaliação do colo via transvaginal deveria ser incorporada à rotina da avaliação morfoló- Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 75 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.5 Ecocardiograma Fetal Realizado preferencialmente a partir da 20a semana de gestação, mas pode ser solicitado antes, na 16a semana, para rastreamento precoce, em caso de alterações detectadas no exame de ultrassom do primeiro trimestre. Não se observa sinal de afunilamento, mesmo após manobra de compressão fúndica, e o comprimento está normal. Por se tratar de um exame não invasivo, realizado uma única vez quando o resultado é normal, há médicos que solicitam para todas as gestantes, independentemente de alteração no primeiro ultrassom. Isso porque o ecocardiograma fetal tem maior sensibilidade para detectar alterações cardíacas do que o exame morfológico convencional. As indicações formais são: Fatores maternos: história familiar de cardiopatia congênita; filho anterior cardiopata; diabetes mellitus; exposição a agentes comprovadamente cardioteratogênicos (lítio, anticonvulsivantes) ou com ação em canal arterial (vasoconstritor nasal em grande quantidade e anti-inflamatórios não hormonais). 76 Fatores fetais: rastreamento positivo para alteração cardíaca na ultrassonografia morfológica; anomalias extracardíacas e cariótipo fetal alterado; translucência nucal aumentada, independentemente do resultado do cariótipo; hidropsia fetal não imune; arritmias fetais; bradicardia (frequência cardíaca menor que 100 bpm); taquicardia (frequência acima de 200 bpm). Observa-se a protrusão da bolsa amniótica pelo canal endocervical, caracterizando o sinal do afunilamento, associado ao colo residual encurtado, levando a um aumento de risco para trabalho de parto prematuro. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 77 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal O ecocardiograma fetal tem como objetivo o diagnóstico precoce de malformação cardíaca grave com repercussão importante para o feto, caso em que é essencial o adequado planejamento do parto e o acompanhamento da equipe de cardiologia pediátrica. O exame pode detectar desde defeitos mais simples, como comunicações interventriculares, até patologias mais complexas, como transposição das grandes artérias, atresias valvares e síndrome de hipoplasia do ventrículo esquerdo. São realizados também diagnósticos de arritmias fetais, o que permite o tratamento ainda intraútero. Diagnósticos de miocardite e derrames pericárdicos podem colaborar na investigação de outras patologias no feto. Corte eixo longo para visualizar via de saída de ventrículo esquerdo e aorta. 78 Seleção de algumas imagens realizadas no exame de ecocardiograma fetal 79 Corte eixo curto para visualizar via de saída de ventrículo direito e artéria pulmonar. Corte principal de quatro câmeras. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.6 Obstétrico Período a ser realizado Em qualquer fase da gravidez. Objetivos 80 • Avaliação do posicionamento fetal no útero. • Avaliação dos batimentos cardíacos fetais. • Avaliação do crescimento e do desenvolvimento fetal. • Avaliação da placenta. • Avaliação quantitativa do líquido amniótico. • Avaliação sumária da morfologia fetal, especialmente para detecção de defeitos congênitos maiores. percentil 3. Esse risco pode aumentar para 47 vezes mais quando o feto restrito tem oligoâmnio acentuado. Por isso, a vigilância ultrassonográfica é essencial. Seleção de algumas imagens realizadas no exame obstétrico A ultrassonografia obstétrica é um exame simples, mas capaz de detectar fatores que podem influenciar diretamente o prognóstico fetal. Por exemplo, nos casos de alterações de crescimento, como macrossomia e restrição de crescimento, além de alterações no líquido amniótico. A macrossomia pode estar relacionada a diabetes gestacional e aumenta o risco de complicações perinatais, como distócia de ombro, fraturas de clavícula e úmero, paralisia do plexo braquial, trabalho de parto prolongado, asfixia. 81 Avaliação da circunferência cefálica. A restrição de crescimento, que para alguns autores são os fetos que estão abaixo do percentil 10 e para outros, abaixo do percentil 5, está intimamente relacionada com o aumento da morbidade e mortalidade perinatal. O risco de óbito é oito vezes maior quando o feto está entre o percentil 3 e 10, e 20 vezes quando está abaixo do Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal Avaliação da circunferência abdominal. Índice de líquido amniótico. 82 83 Comprimento do fêmur. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.7 Dopplercolorido ou Dopplervelocimetria A avaliação dopplervelocimétrica inclui a análise do compartimento materno, feita por meio da avaliação das artérias uterinas, e a análise do compartimento fetal, por intermédio da avaliação do fluxo das artérias umbilical e cerebral. Se necessário, realiza-se a análise do ducto venoso. Artérias uterinas: sabe-se que na gestação ocorrem mudanças nos índices de resistência e pulsatilidade das artérias uterinas ao longo da gravidez, que começam a se alterar no final do primeiro trimestre. Uma placentação inadequada aumenta a resistência e a incisura protodiastólica permanece proeminente. 84 Essa alteração está associada a um aumento de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intrauterino (RCIU). Período a ser realizado • No primeiro trimestre: entre a 11a e a 14a semana para rastreamento de pré-eclâmpsia. É utilizado o programa da Fetal Medicine Foundation, que considera, no cálculo de risco, características maternas, como raça, peso, tabagismo, paridade, história de pré-eclâmpsia, além dos valores de PI das uterinas, medida da pressão arterial e os valores de PAPP-A e PLGF. •N o segundo trimestre: entre a 20a e a 26a semana tem baixa sensibilidade para pré-eclâmpsia leve e sem RCIU e alta sensibilidade para pré-eclâmpsia grave ou com RCIU. Avaliação da artéria uterina, ausência de incisura protodiastólica e índices de resistências e impedâncias normais para a idade gestacional. Artéria umbilical: avalia-se a resistência arteriolar placentária. Portanto, é o método de eleição para acompanhar a vitalidade fetal em pacientes com distúrbio que possa afetar a circulação útero-placentária, como hipertensas, diabéticas com vasculopatias, cardiopatas e nos fetos com RCIU, oligoâmnio, malformações e gemelaridade. Artéria cerebral média: além da investigação da anemia fetal, reflete o grau de hipoxemia fetal quando o doppler da artéria umbilical está acima do percentil 95 e ocorre redistribuição do fluxo sanguíneo fetal para os órgãos nobres, como coração, cérebro e adrenais. Com um maior fluxo cerebral, os índices de resistência e Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 85 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal pulsatilidade caem e ocorre a inversão da relação cérebro-umbilical, caracterizando a centralização. Ducto venoso: além de ser utilizado como um dos marcadores no rastreamento de anormalidades cromossômicas, também é usado na monitorização dos casos de hipóxia fetal, quando há diástole zero ou reversa na artéria umbilical. Na hipóxia mais avançada, há uma alteração do fluxo no ducto venoso, mostrando uma onda A ausente ou reversa, que reflete um aumento da pressão diastólica ventricular e comprometimento miocárdico. 86 Período a ser realizado Orienta-se a ser realizado a partir da viabilidade fetal, que depende do serviço de UTI neonatal disponível, mas em geral a partir da 26a e 28a semana, exceto nos casos de gestações gemelares monocoriônicas, nos quais o doppler é usado como um dos critérios na classificação de gravidade nos casos de transfusão feto-fetal. Dopplervelocimetria da artéria cerebral média. Índices de resistência e impedância normais. 87 Dopplervelocimetria da artéria umbilical. Diástole presente e índices de resistência e impedância normais. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.8 Obstétrico 3D/4D Período a ser realizado Entre a 26a e a 30a semana. O melhor momento, na 28ª semana. Neste exame são geradas imagens do feto em três dimensões e em tempo real, ou seja, visualiza-se a imagem em três dimensões e em movimento. Ainda não há estudos que comprovem que a aquisição dessas imagens pode aumentar a sensibilidade diagnóstica em fetos normais, mas esse é o melhor recurso de imagem para visualizar como é o bebê de maneira quase real. Imagem em 3D. 88 89 Imagem em 3D. Imagem em 3D. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.9 Perfil Biofísico Período a ser realizado Geralmente a partir da 28a semana. Objetivo Avaliação da vitalidade fetal. O perfil biofísico fetal é um método dinâmico que utiliza a ultrassonografia e o traçado da cardiotocografia para atribuição de notas por parâmetros que demonstram a vitalidade fetal aguda (movimento respiratório, movimento fetal, tônus muscular e cardiotocografia) e crônica (líquido amniótico). Resultado normal Nota 2 por parâmetro. 90 Imagem em 3D. 91 Resultado alterado Nota 0 por parâmetro. Os autores sugerem que a primeira manifestação clínica de hipoxemia e acidemia fetal são alterações da cardiotocografia e parada dos movimentos respiratórios. Com a piora da hipóxia e da acidemia, surge a hipercapnia que irá comprometer os movimentos fetais e o tônus muscular. Quando o feto está em hipóxia crônica, há uma redistribuição do fluxo sanguíneo, diminuindo a perfusão renal, levando a uma diminuição do líquido amniótico. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 4 Exames ultrassonográficos e avaliação de vitalidade fetal 4.10 Carditocografia Período a ser realizado Geralmente a partir da 28a semana. Objetivo Avaliação da vitalidade fetal. 92 • Perda da oscilação Amplitude de oscilação menor que 10 bpm, frequentemente associa-se a sofrimento fetal agudo. • Desacelerações DIP I: diminuição temporária da frequência cardíaca fetal ao mesmo tempo da contração uterina e resulta do reflexo vagal quando a cabeça do feto é pressionada no canal de parto. Na maioria dos casos não se associa a sofrimento fetal. A cardiotocografia é um registro contínuo da frequência cardíaca fetal, por traçado gráfico, associado à movimentação fetal e contrações uterinas, num intervalo de, no mínimo, 20 minutos para controle da vitalidade fetal. D IP II: desaceleração tardia (após 30 segundos do início da contração) da frequência cardíaca fetal em relação à contração uterina. Reflete a resposta do coração, com diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio, frente à hipóxia. É indicativo de sofrimento fetal agudo. Os principais parâmetros considerados para o diagnóstico do bem-estar fetal e do sofrimento fetal são: DIP III: desacelerações da frequência cardíaca fetal que não têm relação com as contrações uterinas, geralmente relacionadas à compressão do cordão umbilical. Porém, havendo hipóxia e acidose, a desaceleração se torna atípica. A DIP III tem maior risco de hipóxia caso não melhore com a mudança de decúbito da mãe, com a correção de distúrbios de contratilidade ou administração de oxigênio, quando duram mais de 30 segundos, não retornam à frequência basal ou recuperam-se lentamente. • Acelerações transitórias Aumentos transitórios da frequência cardíaca fetal de, no mínimo, 15 bpm, que perdure por, pelo menos, 15 segundos. O feto é considerado ativo quando apresenta pelo menos dois desses episódios em 20 minutos. • Taquicardia Frequência cardíaca fetal basal que persiste por mais de 10 minutos em níveis superiores a 160 bpm (moderada) ou 180 bpm (acentuada). É um dos primeiros sinais de sofrimento fetal agudo, principalmente se associado à diminuição da oscilação. • Bradicardia Frequência cardíaca basal inferior a 120 bpm (moderada) ou 100 bpm (acentuada), se mantida por mais de 10 minutos. É sinal de hipóxia na maior parte das vezes. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 93 5 Exames Genéticos e Moleculares 5.1 Teste de DNA Fetal no Sangue Materno O exame de DNA fetal não invasivo é um teste novo de triagem pré-natal que detecta alterações cromossômicas ao nascimento por meio de uma simples coleta de sangue da gestante, sem risco para o feto. O teste consiste em detectar DNA fetal circulante no sangue da mãe para analisar os cromossomos X, Y, 13, 18 e 21. Atualmente é o teste mais sensível e específico disponível no mercado, pois detecta mais de 19 mil regiões do genoma chamadas SNPs. 94 O conjunto de SNPs detectado no sangue da gestante é único para cada bebê. Por meio de um programa de computador, são identificados e quantificados dois conjuntos de SNPs: o que vem da mãe e o que vem do pai, para checar se há alguma trissomia (exemplo: Trissomia do 21 – Síndrome de Down) ou monossomia (Monossomia do cromossomo X – Síndrome de Turner). Por ser não invasivo, o teste é extremamente seguro e pode ser feito mesmo em gestantes de baixo risco, pois não há nenhum perigo de perda do bebê durante a coleta e realização do exame. 5.2 Sexagem Fetal Período para realização A partir da 5a semana de gestação. Objetivo Saber o sexo do bebê e permitir que os pais se preparem para receber um menino ou uma menina. Prazo de entrega Até cinco dias. Acurácia 99%. 95 Períodos de realização A partir da 9ª semana de gestação. Objetivo A análise desses cromossomos permite detectar os casos que englobam as cinco alterações mais comuns: Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Turner, Síndrome de Edwards, Síndrome de Patau e Síndrome de Down. Prazos de entrega do exame Até 12 dias. Acurácia 99%. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 5 Exames Genéticos e Moleculares 5.3 Rh Fetal Período para realização A partir da 9a semana de gestação. Objetivo Examinar mães Rh negativo. Se a criança for Rh positivo (cerca de 70% dos casos), a mulher será elegível para vacina terapêutica. Nos demais casos (30%), em que os bebês são também Rh negativo, não. Esse exame permite tranquilizar as mães e reduzir custos, evitando vacinar mulheres que não necessitam do tratamento. Prazo de entrega Até cinco dias. Acurácia 99%. 96 97 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 6 P r o c e d i m e n t o s I n va s i v o s 6.1 Biópsia de Vilo Corial A biópsia de vilo corial é um procedimento ambulatorial. Consiste na coleta de amostra do trofloblasto (vilo corial ou córion frondoso), que representa a origem fetal da placenta. Essas células são derivadas do zigoto, refletindo a constituição genética e metabólica do feto. Período a ser realizado Entre a 11a e a 14a semana. 98 Outras indicações seriam estudos bioquímicos, como erros inatos do metabolismo, Doença de Gaucher, e moleculares para análise de sondas de DNA, como fibrose cística, distrofia muscular, anemia falciforme e hemofilia, entre outras. Após assepsia e anestesia, o procedimento consiste na introdução de uma agulha de raquianestesia de 20 G, guiada por ultrassom até o sítio placentário, com aspiração em meio de cultura específica de cerca de 10 mg a 30 mg de material. Vantagem: cariotipagem precoce e resultado rápido (entre 10 e 14 dias); se optado pelo método de FISH, o resultado sai em 48 horas. Desvantagem: 1% de risco de aborto. Indicação A principal indicação é o estudo citogenético. O vilo coletado pode ser estudado por meio do cariótipo convencional (cultura de células e banda G) ou por diagnóstico molecular (Teste de FISH para cromossomos 21, 13, 18, X e Y). 99 As principais indicações para estudo citogenético são: • Rastreamento ultrassonográfico e/ou bioquímico positivos. • Idade materna avançada (mulheres acima dos 35 anos). • Pais portadores de translocação balanceada. • História familiar positiva. • Aborto de repetição. • Confirmação de teste positivo oriundo do DNA fetal no sangue materno. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 6 Procedimentos Invasivos 6.2 Amniocentese É um procedimento ambulatorial, com objetivo diagnóstico ou terapêutico. Consiste na punção da cavidade amniótica para retirada de um determinado volume de líquido amniótico, que contém células e produtos fetais, ou para administração de substâncias terapêuticas. Período a ser realizado A partir da 16a semana. 100 Após assepsia e anestesia, o procedimento consiste na introdução de uma agulha de raquianestesia de 22 G, guiada por ultrassom até a cavidade amniótica, com aspiração de cerca de 15 a 20 ml de líquido. Vantagem: alta eficiência diagnóstica. Desvantagens: 1% de risco de aborto e tempo de espera para o resultado definitivo de aproximadamente 20 a 25 dias. Indicação A mesma descrita para biópsia de vilo corial, sendo o estudo do cariótipo a indicação principal. Além disso, a amniocentese faz o esclarecimento diagnóstico dos casos de mosaicismo restrito à placenta. É o exame preferencial na confirmação dos casos positivos detectados pelo teste de DNA fetal no sangue materno periférico. 101 Outras indicações seriam para pesquisa molecular na investigação por PCR de infecção fetal, espectrofotometria na doença Rh e teste de maturidade pulmonar. As indicações terapêuticas são: • Descompressão da cavidade amniótica por polidrâmnio acentuado, causando desconforto respiratório materno, a fim de diminuir o risco de TPP e ruptura prematura de membranas. • Tratamento de hipotireoidismo fetal. • Amnioinfusão. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 7 I n t e r c o n s u lta I n t e g ra d a M e d i c i n a F e ta l em A Interconsulta Integrada em Medicina Fetal é um serviço exclusivo do SalomãoZoppi Diagnósticos, que tem como objetivo proporcionar suporte especializado ao médico responsável pelo pré-natal e parto da paciente em caso de suspeita ou diagnóstico de anomalias no feto. 102 A consulta é realizada pela Dra. Denise Araujo Lapa Pedreira, profissional com amplo conhecimento na área de fetologia, Doutora em Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Cirurgiã do Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal do Hospital Samaritano e integrante do corpo clínico do Hospital Albert Einstein. A Interconsulta Integrada em Medicina Fetal no SalomãoZoppi Diagnósticos acontece sempre por meio de encaminhamento do médico responsável pelo pré-natal e parto da paciente. No caso de diagnóstico de problema fetal durante um exame de rotina da gestante no SalomãoZoppi Diagnósticos, o profissional do laboratório entra em contato com o médico, informando o diagnóstico e oferecendo a possibilidade da Interconsulta Integrada em Medicina Fetal. Caso o médico decida contar com esse suporte, deverá primeiro conversar com sua paciente e depois encaminhá-la. Assessoria especializada para o médico Na Interconsulta Integrada em Medicina Fetal, o médico fetólogo faz uma análise cuidadosa da história clínica materna e exames de imagem anteriores. Também realiza nova ultrassonografia durante a consulta. Seu objetivo, além de acolher a paciente, respondendo suas dúvidas, é, principalmente, assessorar o médico responsável pelo pré-natal e parto, fornecendo todas as informações necessárias em relação aos possíveis caminhos a seguir. Por exemplo, para anomalias fetais com indicação cirúrgica, a fetoscopia (cirurgia fetal endoscópica) vem sendo cada vez mais utilizada. Algumas possíveis indicações para esse procedimento são: •Transfusão feto-fetal – coagulação dos vasos placentários responsáveis pela transfusão com utilização de laser. •RCIU isolado em monocoriônica – separação das circulações (“dicorionização da placenta”) por meio de coagulação a laser dos vasos placentários. •Feto acárdico – coagulação ou ligadura do cordão do gemelar afetado. •Gestação monoamniótica – ligadura e secção do cordão com uso do laser em caso de complicação. •Hérnia diafragmática – laringoscopia fetal para colocação de um dispositivo traqueal que permitirá o crescimento pulmonar. •Megabexiga/Obstrução urinária baixa – vesicoscopia para fulguração com laser da válvula de uretra posterior. •Corioangiomas e teratomas – coagulação com laser dos vasos que alimentam o tumor ou da própria massa tumoral. •Obstrução de vias aéreas fetais (CHAOS) – laringoscopia para permeabilização da traqueia. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 103 7 Interconsulta Integrada em Medicina Fetal • Brida amniótica – lise da brida para salvar um membro afetado. •Meningomielocele – proteção da medula exposta ao líquido amniótico, melhorando o prognóstico neurológico. Quando encaminhar sua paciente para a Interconsulta Integrada em Medicina Fetal As principais indicações para realização da Interconsulta Integrada em Medicina Fetal no SalomãoZoppi Diagnósticos são: 104 •S egunda opinião em função de achados em ultrassonografia de rotina. • Gestações monocoriônicas – algorritmo para acompanhamento ultrassonográfico para diagnóstico precoce de suas complicações. • Transfusão feto-fetal, RCIU isolado, feto acárdico e complicações na gemelar monoamniótica. Indicação de cirurgia fetal. • Hérnia diafragmática, obstrução urinária baixa, CHAOS, brida amniótica, teratomas fetais, corioangiomas, meningomielocele. Indicação de cirurgia fetal. • Infecções congênitas – IgM positiva ou suspeita clínica, diagnóstico e terapia (citomegalovírus). • Acrestismo placentário – investigação e preparo para parto. • Aloimunização fetal – diagnóstico e terapia. • Colo curto e “sludge” – detectados em exame ultrassonográfico. • Marcadores de aneuploidia fetal presentes: TN aumentada, “golf-ball”, pieloectasia, osso nasal curto ou ausente etc. 105 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 8 A c o n s e l ha m e n t o genético Parte fundamental da Medicina Genômica, o aconselhamento genético une tecnologia de ponta ao conceito de medicina humanizada. Em caso de identificação de alguma trissomia, um profissional do SalomãoZoppi Diagnósticos entra em contato, por telefone, com o ginecologista responsável pela paciente, comunicando o resultado do exame. Nesse momento, também informa que o médico pode encaminhar sua paciente ao SalomãoZoppi Diagnósticos para que receba o aconselhamento genético. Esse procedimento ocorre nas seguintes situações: •U ltrassom indicando um possível problema de provável origem genética. 106 • Bebê diagnosticado com uma desordem genética durante exames pré-natais, como amniocentese ou biópsia de vilo coriônico. 107 O aconselhamento genético é realizado pelo médico especialista em genética clínica do SalomãoZoppi Diagnósticos, que conversa pessoalmente com a paciente, passando-lhe todas as orientações necessárias. A consulta pode levar de 30 a 90 minutos, ou o tempo necessário para que a mulher esclareça as suas dúvidas e se sinta mais tranquila. Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 9 Í ndice Remissivo 108 Amniocentese ...................................................................15, 100, 106 Avaliação do Colo Uterino na Gravidez ...................................12, 74 Bacterioscopia de Secreção Vaginal ........................................14, 47 Biópsia de Vilo Corial ..........................................................15, 98, 100 Carditocografia .....................................................................................92 Citopatologia ..................................................................................14, 46 CMV..................................................................................................44, 45 Coombs Indireto......................................................................14, 16, 21 Dopplercolorido ou Dopplervelocimetria .........................84, 86, 87 Ecocardiograma Fetal ............................................................16, 77, 78 Eletroforese de Hemoglobina ....................................................14, 28 Ferritina .....................................................................................14, 49, 50 Ferro...........................................................................................14, 49, 50 Fração Livre βHCG, PAPP-A ................................15, 54, 55, 56, 84 Glicemia ....................................................................................14, 16, 22 Hemoglobina Glicada ...................................................................15, 25 Hemograma .............................................................................14, 16, 18 Hepatite B .................................................................14, 16, 38, 40, 41 Hepatite C ................................................................................14, 16, 42 HIV .............................................................................................14, 16, 43 Morfológico de Primeiro Trimestre ...........................................15, 61 Morfológico de Segundo Trimestre ..........................................16, 69 Obstétrico .......................................................................................80, 81 Obstétrico 3D/4D ..............................................................16, 88 Obstétrico Transvaginal de Primeiro Trimestre ................58 Perfil Biofísico .....................................................................17, 91 PLGF .................................................................15, 54, 56, 57, 84 Protoparasitológico de Fezes ..................................14, 16, 32 Rh Fetal ................................................................................15, 96 Rubéola (recomendável) ..........................................14, 16, 36 Sexagem Fetal ....................................................................15, 95 Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de Estreptococo B ...................................................................17, 48 T4 Livre (recomendável) .................................................14, 27 Teste de Tolerância de Glicose 75 gramas.....................................................................14, 15, 23 Teste DNA Fetal no Sangue Materno .........................................15, 94, 98, 100 Tipagem Sanguínea e Fator Rh......................................14, 20 Toxoplasmose ..............................................................14, 16, 34 Triglicérides ..................................................................14, 49, 52 TSH (recomendável).........................................................14, 26 Urina I ............................................................................14, 16, 29 Urocultura .....................................................................14, 16, 31 VDRL/TPHA ................................................................14, 16, 33 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI 109 10 R eferências Bibliográficas 110 1. Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, Brasília, DF, 2012. 2. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Reveiz L.; Gyte G. M. L.; Cuervo L. G. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library, [S.l.], issue 3, art. nº. CD003094, 2009. 3. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009. 4. Estreptococo do grupo B: rastrear ou não rastrear no Brasil? Eis a questão. Amaral, E. RBGO, [S.l.], vol. 27, nº. 4, p. 165-167, 2005. 5. www.fetalmedicine.com 6. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by biophysical and biochemical markers at 11 – 13 weeks. Poon L. C. Y., Akolekar R., Lachmann R., Beta J. and Nicolaides K. H. Ultrasound Obstet. Gynecol 2010; 35: 662-670. 7. Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis. Roberge S.; Nicolaides K. H.; Dermers S.; Villa P. and Bujold E. Ultrasound Obst. Gynecol 2013; 41: 491-499. 8. Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia. Peter Callen, 5ª edição, 2009. 9. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment. Nicolaides K. H. Prenat Diagn 2011; 31: 3-6. 10. Prediction of spontaneous preterm delivery from endocervical length at 11 to 13 weeks. Greco E., Lange A., Ushakov F., Calvo J. R., and Nicolaides K. H. Prenat Diagn 2011; 31: 84-89. 11. Eco fetal: Indicações. Lopes L. M., Myiadahira S., Zugaib M. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, vol. 9, nº 5, Set/Out 1999. 12. Importância da ultrassonografia de rotina na prática obstétrica segundo as evidências científicas. Neto C., Souza A. A. R., Moraes Filho O. B., Noronha A. M. B. FEMINA 2009; vol. 37: 239-245. 13. Propedêutica da Vitalidade Fetal. Vasques F. A. P.; Moron A. F., Murta C. G. 2004. 14. Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at 11-13 weeks’ gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ashoor G.; Syngelaki A., Poon L. C.; Rezende J. C.; Nicolaides K. H. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 26-32. 15. Transabdominal placental biopsy. Nicolaides K. H., Soothill P. W., Rosevear S. Lancet 1987; ii: 855-857. 16. Comparison of chorionic villus sampling and amniocentesis for fetal karyotyping at 10-13 weeks’ gestation. Nicolaides K. H., Brizot M., Patel F., Snijders R. Lancet 1994; 344: 435-9. 17. www.redefetal.med.br 111 Guia de E x a m e s P r é - N a t a i s | MAMI