cistos foliculares e cistos sebáceos

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - FOUSP
FFO
Day Hospital Ermelino Matarazzo
CISTOS FOLICULARES E
CISTOS SEBÁCEOS
Aluna: Ana Carolina Rocha Gualberto
Orientador: Prof. Dr. Almir Feitosa
2011
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - FOUSP
FFO
Day Hospital Ermelino Matarazzo
Cistos Foliculares e
Cisto Sebáceos
Aluna: Ana Carolina Rocha Gualberto
Orientador: Prof. Dr. Almir Feitosa
2011
CISTOS FOLICULARES
Definição
São cistos originários num folículo, como um cisto folicular da glândula tireóide, ovário,
branquial ou cervical, ou do dente em formação.
Os folículos têm sua formação nos arcos branquiais, ainda na fase embrionária,
responsáveis pelas paredes lateriais e ventral da faringe do embrião. Os arcos branquiais
são parcialmente separados entre si externamente pelas fendas branquiais e
internamente pelas bolsas faríngeas. Estas estruturas desempenham um papel importante
na formação de estruturas da face e pescoço.
Tipos
1. Cisto folicular da glândula tireóide / Neoplasias foliculares
A glândula tiróide é constituída por um grande número de folículos (espécie de cistos
microscópicos com cerca de meio milímetro de diâmetro) formados por epitélio simples
de células tiríideias foliculares, produtoras de hormonas tiróideias (t3 e t4). Entre os
folículos, no interstício, estão células C (claras) ou parafoliculares, produtoras de
calcitonina. Existe também tecido conjuntivo intersticial que se vai tornando mais
volumoso do interior para a periferia da glândula, até se fundir com a cápsula.
Os folículos são delimitados por um epitélio cúbico simples de células foliculares. Estes
secretam no interior do folículo as hormonas e outras substâncias que formam o colóide
gelatinoso que se encontra no seu interior. Este colóide armazena hormona tiróideia,
que é absorvida de novo pelas células foliculares e libertada no sangue de acordo com
as necessidades do organismo. Julga-se que a arquitetura em folículos armazenadores
deve-se à falta de regularidade de consumo de fontes de iodo de que sofriam os nossos
antepassados.
As neoplasias da tiróide são quase sempre das células foliculares. Estas neoplasias
originam-se da células foliculares da tiróide, as mais abundantes, que utilizam o iodo
para produzir as hormonas/hormônios triiodotironina (t3) e tiroxina (T4) que são
hormonas que aceleram o metabolismo celular. Os tumores destas células, no entanto,
principalmente os carcinomas, raramente produz testogerona. Eles podem ser causados
pela deficiência da ingestão de iodo na dieta.
2. Cisto folicular dos ovários
O cisto folicular do ovário pode se formar quando a ovulação não ocorre e um folículo
não rompe ou não libera o seu ovo, mas ao invés disso cresce até tornar-se um cisto. O
cisto folicular geralmente se forma durante a ovulação e pode crescer até o diâmetro de
5,8 centímetros. Ele tem uma parede fina enchida de fluido claro. A ruptura do cisto
folicular pode ocasionar dor forte no lado do ovário no qual o cisto apareceu. Essa dor
ocorre no meio do ciclo menstrual, durante a ovulação. Em torno de 1/4 das mulheres
com esse tipo de cisto experimenta dor. Geralmente o cisto folicular não produz
sintomas e desaparece por si mesmo em alguns meses.
3. Cisto branquial ou cervical
Um saco epitelial fechado originado de um sulco branquial de sua bolsa faríngea
correspondente.
4. Cisto dentígero
Os cistos dentígeros são os segundos mais freqüentes cistos odontogênicos do complexo
maxilo-facial. O tratamento de eleição é o cirúrgico, através da marsupialização ou da
enucleação total, sendo esta última a mais indicada pelos relatos de degenerações
ameloblásticas e carcinomatosas encontrados na literatura. Assim, quando utilizada a
marsupialização, esta preferencialmente deve ser empreendida como primeira etapa
cirúrgica para regressão de grandes cistos, propiciando, assim, melhores condições para a
enucleação total em uma segunda intervenção. Os autores relatam um caso de
volumoso cisto dentígero mandibular onde, em seguida à uma biópsia/marsupialização,
realizou-se após nove meses a enucleação total da cápsula rôta. Seis meses após ocorreu
total regeneração óssea.
a) Introdução
Os cistos dentígeros ou foliculares são originários de alteração do epitélio reduzido do
esmalte dentário, após formação completa da coroa do dente, com acúmulo de líquido
entre o epitélio e a coroa do dente 3,4,12,16 . Se o cisto se origina antes da formação da
coroa do dente, tem-se um cisto primordial, ou um cisto envolvendo um dente
apresentando hipoplasia do esmalte12. É assintomático, de crescimento lento e sempre
associado à coroa de um dente incluso, em decorrência de sua origem3, 16. São o
segundo tipo de cisto odontogênico mais comum, perdendo apenas para os cistos
radiculares.
O cisto dentígero é aquele que envolve a coroa de um dente não irrompido e está preso
ao seu colo. Salienta, entretanto que o diagnóstico não deve ser feito pela evidência
radiográfica evitando-se erros diagnósticos dos ameloblastomas uniloculares envolvendo
dentes não irrompidos adjacentes ou os cistos primordiais da variante circundante.
Representam cerca de 17,3% dos cistos maxilares, acometendo predominantemente
homens brancos, seguidos por mulheres de cor branca, sendo mais freqüente na
primeira e segunda década; em distribuição anatômica em ordem decrescente, os
terceiros molares inferiores e caninos superiores permanentes são os elementos dentários
mais freqüentemente envolvidos por este tipo de cisto, seguidos pelos pré-molares
inferiores e o terceiros molares superiores14. De acordo com Shafer, Hine e Levy12 as
localizações mais comuns são as áreas de terceiros molares inferiores, seguidos pelos
terceiros molares superiores e caninos superiores.
b) Aspectos clínicos
Os cistos dentígeros são tipicamente assintomáticos e frequentemente são descobertos
através de exames radiográficos de rotina. Entretanto podem se transformar em lesões
agressivas que podem produzir destruição óssea considerável com expansão cortical e
assimetria facial.
Os cistos dentígeros podem crescer e chegar a grandes tamanhos sem serem
diagnosticados. A maioria é descoberta através de radiografias realizadas para detecção
de dentes que não irromperam. São comumente assintomáticos, raramente dolorosos, a
não ser quando infectados. Podem determinar assimetria facial pela expansão óssea;
provocar deslocamento de dentes vizinhos e daquele que lhe deu origem para
localizações bem distantes de sua posição normal. São de crescimento mais rápido que
os demais cistos, acarretando abaulamentos acentuados e dor eventual.
c) Aspectos radiográficos
O exame radiográfico da lesão evidencia área radiolúcida unilocular usualmente
associada à coroa de um dente incluso1. Segundo Nos estágios iniciais evidencia-se
apenas um aumento do espaço pericoronário que alcança 2,5mm de amplitude em
80% dos casos. Apresenta-se como uma radiotransparência bem definida, geralmente
unilocular, em associação com a coroa de um dente não erupcionado. O envolvimento
da coroa é geralmente simétrico, embora, com menos freqüência possa apresentar
radiotransparências laterais. São raros os casos onde ocorre reabsorção radicular. O
deslocamento dos dentes afetados pode se dar em qualquer plano ou posição.
Eventualmente o aspecto radiográfico pode ser multilocular frequentemente
apresentando delgado contorno radiopaco. Radiograficamente vê-se um osso periférico
reativo muito denso (osteíte condensante) com um centro radiolúcido, na maioria das
vezes unilocular, entretanto em alguns ceratocistos ou ameloblastomas císticos a
aparência é multilocular.
d) Aspecto histopatológico
Nos cortes histológicos, os cistos dentígeros lembram os cistos radiculares. O epitélio de
revestimento interno é geralmente do tipo estratificado, sendo na realidade um epitélio
reduzido do esmalte, formado por duas a três camadas de células achatadas e planas ou
cuboidais, não queratinizado. O aspecto patológico típico de um cisto dentígero mostra
tecido conjuntivo fibroso revestido por uma fina camada de epitélio escamoso
estratificado não-queratinizado. A espessura do revestimento epitelial varia de algumas a
muitas camadas de células. O tecido conjuntivo que compõe a bolsa cística é formada
de fibras colágenas, mostrando infiltração linfo-plasmocitária. O controle
histopatológico da peça operatória deve constituir-se em rotina devido à possibilidade
de transformação ameloblástica, muito embora não tenha sido encontrado nenhuma
evidência dessa transformação. Devido ao potencial de transformação dos cistos
dentígeros em outras entidades odontogênicas, é de extrema importância o exame
microscópico da parede do cisto para excluir a possibilidade de degeneração do epitélio
para ameloblastoma ou carcinoma. Não existem aspectos microscópicos característicos
que possam ser usados com segurança para distinguir o cisto dentígero de outros cistos
odontogênicos.
e) Tratamento
O tratamento de eleição para o cisto dentígero é a excisão cirúrgica completa,
juntamente com o dente envolvido, a menos que haja uma perspectiva razoável de que
o dente envolvido possa assumir sua posição normal no arco; em tais casos, a
marsupialização pode ser considerada e uma exposição satisfatória do cisto e do dente
envolvido se faz necessária.
O tratamento depende do tamanho da lesão. As de pequeno tamanho são removidas
cirurgicamente em sua totalidade sem grande dificuldade. Para os cistos maiores, que
envolvem perda extensa de osso e adelgaçamento ósseo perigoso, são tratados
freqüentemente pela marsupialização, o que aliviando a pressão causa a redução gradual
do espaço cístico pela aposição periférica de novo osso. Este procedimento é necessário
com freqüência devido ao perigo potencial de fratura do maxilar caso fosse tentada a
remoção cirúrgica completa. Raramente recidivam, mas existem várias complicações
potencialmente sérias que se originam no cisto dentígero, tais como os ameloblastomas,
e o desenvolvimento de carcinoma epidermóide oriundos dos restos de epitélio
odontogênico na parede do cisto.
O cisto dentígero é um ameloblastoma em potencial. A enucleação completa é indicada
neste tipo de cisto, mesmo nos de grande tamanho. A excisão parcial é perigosa e
qualquer parte pequena deixada pode formar um tumor verdadeiro. Quando se usa as
técnicas de enucleação ou a combinada de Partsch por questões anatômicas, deve ser
procedidas biópsias múltiplas e seguir o curso operatório com controles radiográficos a
cada seis meses. Tem sido relatado desenvolvimento de carcinoma a partir deste tipo de
cisto.
Indica-se a intervenção de Partsch 1 nos casos onde haja risco de comprometer estruturas
anatômicas nobres, tais como o feixe vásculo-nervoso Dentário Inferior, as raízes de
dentes vizinhos, as fossas nasais, seios maxilares, etc. Após remoção da calota do cisto,
mantém-se intacta a cápsula cística suturada à mucosa circunvizinha normal e tamponase a cavidade com gaze medicamentosa, que é trocada a cada cinco dias. Uma variante
é a utilização de obturadores para manter a fenestração cística. Muito embora possa ser
utilizada como cirurgia definitiva, a marsupialização deve ser empregada como cirurgia
de demora. Após redução do tamanho da lesão, faz-se a enucleação da cápsula rota
através da intervenção de Partsch 2 (enucleação total da cápsula) e tamponamento com
gaze medicamentosa da loja óssea que é trocada a cada cinco dias. A cicatrização
processa-se de dentro para fora. Esta técnica foi preconizada por Graziani, tendo sido
denominada de "tapizamento".
O tratamento para cistos dentígeros pode ser realizado de três formas: enucleação,
marsupialização e marsupialização seguida de enucleação. A enucleação, procedimento
no qual remove-se completamente a lesão cística, está indicada em qualquer tipo de
cisto dos maxilares que possa ser removido sem sacrificar desnecessariamente as
estruturas adjacentes. A marsupialização deve ser realizada em casos onde a lesão cística
é muito extensa e sua completa remoção põe em risco as estruturas adjacentes, podendo
provocar fraturas dos maxilares, comunicações buco-sinusais etc. A desvantagem desta
técnica reside no fato de que é deixado na cavidade tecido patológico sem exame
histopatológico, havendo possibilidade de que a parte mais agressiva da lesão tenha
permanecido com o tecido remanescente. A abordagem cirúrgica combinada (
marsupalização seguida de enucleação) reduz a morbidade e acelera a cicatrização
completa do defeito.
CISTOS SEBÁCEOS
a) Introdução
Um cisto sebáceo, mais adequadamente chamado de cisto epidérmico é um ‘cápsula’
fechada abaixo da superfície da pele preenchido com material branco, semi-sólido, e de
odor forte, sendo chamado de sebum. Alguns autores afirmam que omaterial coletado
deste cisto é formato de queratina. Conhecidos popularmente por "cistos sebáceos", os
cistos encontrados com maior frequência são os epidérmicos e os triquilemais.
b) Tipos
Os cistos epidérmicos são os mais frequentes e resultam da proliferação de células da
epiderme dentro da derme, o que pode ser devido a uma tendência genética. O milium
é um micro cisto epidérmico, de localização mais superficial. O cisto epidérmico é macio
ao toque, de tamanho variado e geralmente de formato redondo. Trauma na pele, ou
dos folículos cutâneos podem causar o cisto.
Os cistos triquilemais ou cistos pilares são menos frequentes e se originam do folículo
piloso, ocorrendo principalmente no couro cabeludo. Antigamente eram chamados de
cistos sebáceos.
c) Aspectos clínicos
As lesões são esféricas, geralmente móveis, indolores, de consistência elástica ou
endurecida. Podem variar de pequenos cistos (menores de 1cm) até lesões com vários
centímetros de tamanho. A cabeça, pescoço e tronco são as regiões mais afetadas. Pode
haver um ponto central, escuro, da abertura de um folículo piloso.
Os cistos são assintomáticos mas, se localizados sobre extremidades ósseas do tronco ou
no couro cabeludo, podem causar incômodo ao deitar ou se encostar.
Em caso de inflamação secundária por ruptura da cápsula e/ou infecção, o cisto torna-se
avermelhado, quente e doloroso.
Milium: são pequeninas lesões amareladas ou esbranquiçadas, superficiais, localizadas
frequentemente na face e, principalmente, ao redor dos olhos. Em alguns casos o milium
pode atingir tamanhos maiores, como na foto abaixo. Pode surgir também em cicatrizes
ou após a dermoabrasão (procedimento no qual é feito um lixamento da pele).
Algumas fontes afirmam que um cisto sebáceo deveria ser definido não pelo conteudo
do cisto (sebum), mas pela sua origem (glândulas sebáceas). Como um cisto epidérmico
origina-se na epiderme, enquanto outros tipos de cisto se orginiam nos folículos pilosos,
nenhum dos dois deveriam ser chamados de cisto sebáceo. Porém, na prática, estes dois
tipos de cistos também são denominados cistos sebáceos, devido ao seu conteúdo
(sebum). O cisto sebáceo strictu sensu, relacionado com a glândula sebácea, é uma
condição rara.
Pode acometer qualquer segmento da pele e semimucosas. Couro cabeludo, orelhas,
genitais e face são os locais mais comuns para o aparecimento de cistos sebáceos, porém
eles podem ocorrer em qualquer parte do corpo, menos nas palmas das mãos e sola dos
pés.
d) Tratamento
O tratamento dos cistos é cirúrgico. Dependendo do tamanho, tipo e localização da
lesão, o procedimento poder ser apenas a incisão, drenagem do conteúdo do cisto e
destruição da cápsula com cáusticos.
O mais recomendado é a retirada completa do cisto incluindo a sua cápsula. A
permanência da cápsula, ou de um fragmento desta, pode ser responsável pelo retorno
da lesão.
Cisto sebáceo não é canceroso. Se o cisto continuar a crescer, pode ficar com aparência
ruim, dolorido ou infeccionado. A excisão do cisto sebáceo é um procedimento simples
para removê-lo completamente. Um cisto sebáceo infeccionado pode requerer
antibiótico oral ou outro tratamento antes da excisão.
Deve-se evitar espremer os cistos, pois isso pode provocar a ruptura de sua cápsula e
eliminação de seu conteúdo dentro da pele, o que causa inflamação intensa no local.
O milium pode ser destruído com a aplicação de determinados ácidos pelo
dermatologista ou através de uma micro incisão para a retirada do seu conteúdo.
Se o cisto sebáceo é menor do que 1 cm, existe um tratamento não-cirúrgico que é
efetivo: consiste em colocar diretamente sobre o cisto uma bolsa de água quente (na
temperatura da água de banho) por 15 a 30 minutos duas vezes por dia durante 10 dias.
O cisto diminuirá gradualmente até desaparecer (embora ele pode retornar em alguns
casos). Este método funciona porque o calor derrete o material "gorduroso" (sebum)
dentro do cisto, trasformando-o aos poucos em pequenas quantidades de um fluido
oleoso, o que facilita sua reabsorção e processamento pelo organismo.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Dicionário Médico Enciclopédico, Tradução: Dr. Fernando Gomes do Nascimento, 17ª
Edição, Editora Taber
REFERÊNCIA ELETRÔNICA
http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=129&id=1193
http: //www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=29
http://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_18/cap_199.html
http://www.phdiagnostico.com.br/site/pdfs/aulas/Classificacao-Anatomo-Patologica-daslesoes-da-Tireoide.pdf