Treinamento de força com instabilidade
Transcrição
Treinamento de força com instabilidade
Treinamento de força com instabilidade melhora os sintomas clínicos da doença de Parkinson e promove adaptações neuromusculares superiores ao treinamento de força aproximando parkinsonianos de idosos saudáveis: um estudo controlado e randomizado 2015 Treinamento de força com instabilidade melhora os sintomas clínicos da doença de Parkinson e promove adaptações neuromusculares superiores ao treinamento de força aproximando parkinsonianos de idosos saudáveis: um estudo controlado e randomizado Objetivos: Comparar os efeitos do TF e do TFI sobre os sintomas motores, disfunção cognitiva, adaptações neuromusculares, mobilidade e a qualidade de vida de indivíduos com doença de Parkinson e verificar qual intervenção é mais efetiva em aproximar indivíduos com DP de indivíduos saudáveis. Métodos: 39 indivíduos com DP (64,2±10,6) nos estágios 2 e 3 da DP (testados e treinados no estado "on" da medicação) atenderam aos critérios de inclusão e foram divididos igualmente em três grupos: grupo controle (GC), grupo TF (GTF) e grupo TFI (GTFI) e, um quarto grupo controle de 13 indivíduos saudáveis (64,6±7,9) de idade similar (GCS). Os grupos GTF e GTFI realizaram um programa de TF (12 semanas) orientado à hipertrofia utilizando cinco exercícios (i,e., agachamento, puxada pela frente, leg press, chest press e flexão plantar), duas vezes por semana em dias não consecutivos. Apenas o TFI adicionou acessórios de instabilidade (i,e., blocos de EVA, dyna discs, balance disc, bosu, physioball) aos aparelhos de musculação que progrediram dos menos instáveis para os mais instáveis para desafiar a estabilidade constantemente. Antes e após as 12 semanas foram avaliados os sintomas motores (Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson - UPDRS-III), a disfunção cognitiva (Avaliação Cognitiva de Montreal - MoCA), a mobilidade (Teste timed up and go - TUG), a qualidade de vida (Parkinson's disease Questionnaire - PDQ-39), a inibição pré-sináptica (IPS) e a inibição recíproca (IR) do músculo sóleus, a força muscular (uma repetição máxima no exercício leg press - 1RM) e a massa muscular (área de secção transversa do músculo quadríceps femural - AST). O desenho do estudo foi prospectivo, grupo paralelo, unicego, randomizado e controlado. A análise de modelos mistos foi realizada para cada variável dependente tendo grupos (GC, GTF e GTFI) e tempo (pré e pós) como fatores fixos e pacientes com DP como fator aleatório. A análise de escore-Z foi utilizada para verificar se os pacientes com DP se aproximaram do GCS após o TF e TFI. Post-hoc de Tukey foi empregado e o nível de significância foi p≤0,05. Resultados: Clinicamente, somente o TFI foi capaz de melhorar a mobilidade (-1,9 segundos no TUG, p<0,001), diminuir os sintomas motores (-4,1 pontos na UPDRS-III, p<0,001), melhorar a disfunção cognitiva (6,0 pontos na MoCA, p<0,001 ) e melhorar a qualidade de vida (-5,2 pontos na PDQ-39, p<0,001) dos pacientes após as 12 semanas de intervenção, ainda, essas variáveis apresentaram clinicamente as mínimas alterações detectáveis indicadas para pacientes com DP, o que a literatura não tem demonstrado. Além disso, o TFI foi mais efetivo do que o TF para melhorar a IPS (394,3%, p<0,001) e a IR (783,4%, p<0,001). No entanto, tanto o TF quanto o TFI aumentaram a força muscular (25%, p<0,001; 41%, p<0,001, respectivamente) e a massa muscular (6,8%, p<0,001; 4,0%, p=0,002, respectivamente) após as 12 semanas. Adicionalmente, somente o TFI foi efetivo em aproximar os pacientes com DP do GCS em todas as variáveis (p<0,05). Por fim, nenhum efeito adverso foi observado nos pacientes após os protocolos de treinamento. Conclusão: TFI foi efetivo para pacientes com DP e é recomendado fortemente como uma inovadora intervenção terapêutica para minimizar os declínios motores, cognitivos, neuromusculares e na qualidade de vida de pacientes com DP, podendo aproximar esses pacientes dos valores de indivíduos saudáveis da situação controle, Palavras-chave: exercício físico, sintomas motores, disfunção cognitiva, mobilidade, força muscular, qualidade de vida. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 5 OBJETIVOS ............................................................................................................................................ 9 HIPÓTESES ............................................................................................................................................ 9 MÉTODOS............................................................................................................................................. 10 Desenho do estudo ........................................................................................................................... 10 Participantes ...................................................................................................................................... 10 Procedimentos e Avaliações ............................................................................................................. 12 Avaliação dos sintomas motores na DP ........................................................................................ 13 Avaliação Cognitiva ....................................................................................................................... 13 Avaliação da Qualidade de vida .................................................................................................... 13 Avaliação da mobilidade ................................................................................................................ 14 Mensuração da área de secção transversa do quadríceps femoral ............................................. 14 Avaliação dos mecanismos inibitórios espinhais .......................................................................... 15 Avaliação da força dinâmica máxima ............................................................................................ 18 Volume Total de Treinamento ....................................................................................................... 19 Randomização ................................................................................................................................... 19 Intervenções ...................................................................................................................................... 19 ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................................................................... 24 RESULTADOS ...................................................................................................................................... 25 Variáveis Clínicas .............................................................................................................................. 27 Desfecho primário - Mobilidade ..................................................................................................... 27 Sintomas motores .......................................................................................................................... 27 Qualidade de Vida ......................................................................................................................... 27 Disfunção cognitiva ....................................................................................................................... 29 Variáveis Neuromusculares............................................................................................................... 34 Mecanismos inibitórios espinhais .................................................................................................. 34 Força muscular .............................................................................................................................. 34 Área de secção transversa muscular ............................................................................................ 34 escore-Z............................................................................................................................................. 35 Variáveis Clínicas .......................................................................................................................... 35 Variáveis Neuromusculares........................................................................................................... 36 Volume total de Treinamento ............................................................................................................ 39 DISCUSSÃO ......................................................................................................................................... 40 LIMITAÇÕES ......................................................................................................................................... 45 CONCLUSÃO ........................................................................................................................................ 46 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................... 47 5 INTRODUÇÃO A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa que tem prevalência em indivíduos acima dos 55 anos (Jankovic, 2008). Sua principal causa é a diminuição de neurônios dopaminérgicos da substancia nigra pars compacta, que causa disfunção dos núcleos da base (Fahn, 2003). Essa disfunção causa sintomas motores (e,g,, bradicinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural), não motores (e,g. disfunção cognitiva), e agrava os declínios neuromusculares (i,e. inibição pré-sináptica, inibição recíproca, força e área de secção transversa muscular) que causa significante prejuízo na mobilidade dos pacientes. Embora eficiente, o tratamento farmacológico a longo prazo tem efeito limitado sobre a DP (Olanow et al., 2009). Desta forma, intervenções coadjuvantes ao tratamento farmacológico capazes de atenuar os sintomas motores, a disfunção cognitiva, melhorar a mobilidade e produzir adaptações neuromusculares positivas são cruciais para esta população. Estudos controlados e randomizados (ECR) conduzidos por alguns autores têm demonstrado que o treinamento de força convencional (TF) melhora a força muscular, a área de secção transversa do músculo (Falvo et al., 2008) e a qualidade de vida (Corcos et al., 2013, Dibble et al., 2009) de pacientes com DP. No entanto, os efeitos positivos do TF nos sintomas motores no estado on da medicação, na disfunção cognitiva, na mobilidade, na inibição pré-sináptica e na inibição recíproca são limitados. Por exemplo, os sintomas motores no estado on da medicação não apresentaram qualquer alteração após três ou 24 meses de TF (Dibble et al., 2009, Hass et al., 2007, Corcos et al., 2013). Em relação a sintomas não motores, a disfunção cognitiva tem elevada prevalência em pacientes com DP, não 6 demenciados. Existe apenas um ECR que reporta melhoras cognitivas nesses pacientes, após 12 meses de TF (David et al., 2015). No entanto, os declínios nos domínios cognitivos, tais como, atenção, função executiva, visuo-espacial e memória são considerados preditores de demência nesta população (Gasca-Salas et al., 2014, Domellof et al., 2015) e, salvo melhor juízo, nenhum ECR investigou os efeitos do TF sobre estes domínios cognitivos. Similarmente, nenhum ECR observou as alterações clínicas mínimas, detectáveis no teste timed up and go test (TUG), após o TF, apesar da literatura considerar esse teste sensível e confiável para avaliar a mobilidade de pacientes com DP (Berg et al., 1992). Por fim, a inibição pré-sináptica e a inibição recíproca, mecanismos que modulam o controle motor em nível medular, estão deprimidas na DP e acentuam os sintomas motores da DP (Morita et al., 2000, Lelli et al., 1991, Yildiz et al., 2010, Meunier et al., 2000). No entanto, nenhum ECR investigou os efeitos do TF nessas inibições espinhais. Assim, é possível especular que os efeitos limitados do TF nas variáveis supracitadas podem estar relacionados às características desta intervenção, Estudos têm sugerido que exercícios exigindo um alto grau de atenção, memória e controle motor (i,e,, alta complexidade motora) são mais efetivos em produzir neuroplasticidade cerebral do que exercícios com baixa complexidade motora (Carey et al., 2005, Muir et al., 2009). Aumentos na neuroplasticidade induzida pelo exercício são relacionados a melhoras no controle motor e na função cognitiva de indivíduos idosos (Carey et al., 2005, Muir et al., 2009). Desta forma, intervenções com um alto potencial para induzir neuroplasticidade pode ajudar a aliviar os sintomas motores, a disfunção cognitiva, a mobilidade e melhorar as adaptações neuromusculares de indivíduos com DP. 7 O TF associado à instabilidade (TFI) é um método de treinamento em que o TF convencional é realizado usando aparelhos instáveis (e,g., blocos de EVA, dyna discs, balance disc, bosu, physioball) (Silva-Batista et al., 2014). A realização do TF sobre aparelhos instáveis aumenta a demanda atencional, proprioceptiva, de controle motor e de produção de força (Behm et al., 2010, Silva-Batista et al., 2014). Isso faz com que o TFI tenha uma elevada complexidade motora para os pacientes com DP, fato que pode aumentar a neuroplasticidade e, consequentemente, melhorar os sintomas motores, a disfunção cognitiva, a mobilidade, a qualidade de vida e as adaptações neuromusculares dos pacientes. Contudo, o TFI não parece otimizar aumentos na área de secção transversa muscular já que as cargas dos exercícios são mais baixas quando indivíduos jovens realizam o TFI do que o TF (Behm and Anderson, 2006, Behm et al., 2010). A baixa carga de exercício implica em um menor volume total de treinamento (i,e., séries•repetições•carga [kg] = VTT) (Peterson et al., 2011, Ronnestad et al., 2007, Sooneste et al., 2013). Como há uma associação positiva entre VTT e área de secção transversa muscular, o baixo VTT decorrente do TFI pode minimizar os aumentos desta variável em pacientes com DP quando comparado ao TF. Portanto, podemos considerar que a utilização do TFI em indivíduos com DP é algo inovador na literatura e que, teoricamente, os seus efeitos nos sintomas motores, na disfunção cognitiva, na mobilidade e nas inibições espinhais serão mais importantes do que aqueles observados com o TF. Os achados do presente estudo serão potencialmente importantes para a população de pacientes com DP por dois motivos principais: 1) O primeiro tratamento para a doença é o farmacológico, no entanto, em longo prazo, ele perde a sua efetividade, produz vários efeitos adversos e o custo com a medicação é relativamente alto principalmente para indivíduos de 8 baixa renda; 2) Alguns pacientes optam para o tratamento cirúrgico, no entanto, este apresenta efeitos adversos em curto prazo, é caro e invasivo. Desta forma, determinar métodos de treinamento efetivos para retardar ou até mesmo reverter os efeitos causados pela doença, sem provocar efeitos adversos, é uma necessidade premente para essa população. Por fim, como pacientes com DP estão muito distantes de indivíduos saudáveis controle pareados pela idade em relação a, mobilidade, função cognitiva, e variáveis neuromusculares é crucial observar se eles se aproximam dos valores de indivíduos saudáveis, para essas variáveis, após as intervenções propostas. 9 OBJETIVOS Comparar os efeitos de três meses do TF e do TFI no desfecho primário (mobilidade) e nos desfechos secundários (sintomas motores, disfunção cognitiva, mobilidade, qualidade de vida,inibição pré-sináptica, inibição recíproca, força muscular e área de secção transversa muscular) de pacientes no estágio moderado da DP. Verificar qual o método de treinamento, TF ou TFI, mais efetivo em aproximar os pacientes com DP de valores obtidos para indivíduos saudáveis da situação controle em relação a, mobilidade, função cognitiva, inibição pré-sináptica, inibição recíproca,força e área de secção transversa muscular. HIPÓTESES Nossa primeira hipótese é que o TFI será mais efetivo do que o TF em produzir grandes melhoras clínicas (sintomas motores, disfunção cognitiva, mobilidade e qualidade de vida) e neuromusculares (inibição pré-sináptica, inibição recíproca e força muscular) em pacientes com DP devido a alta complexidade motora exigida durante esta intervenção. Se nossa hipótese for confirmada, o TFI será mais efetivo em aproximar os valores das variáveis supracitadas de pacientes com DP dos valores das variáveis dos idosos saudáveis controle pareados pela idade. Nossa segunda hipótese é que o TFI acarretará em um menor VTT do que o TF e este baixo VTT impactará negativamente no aumento da área de secção transversa muscular dos pacientes. Se nossa hipótese for confirmada, somente após o TF os valores de área de secção transversa muscular de pacientes com DP se 10 aproximarão dos valores das variáveis dos idosos saudáveis controle, pareados pela idade. MÉTODOS Desenho do estudo O presente estudo foi prospectivo, randomizado e controlado, grupo paralelo e unicego, Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (xxxx/xx) e está registrado nos Registros Brasileiros de Ensaios Clínicos (xxxxxx). Participantes Todos os pacientes com DP foram recrutados de uma Associação especializada na DP, enquanto que os idosos saudáveis, pareados pela idade, foram recrutados na comunidade através de envios de e-mails, distribuição de folhetos nas ruas e algumas chamadas via rádio. Os critérios de inclusão para os indivíduos com DP foram: 1) diagnóstico da DP idiopática confirmado por um neurologista de acordo com os critérios clínicos do Banco de Cérebro de Londres (UK Parkinson’s disease Society Brain Bank Diagnostic Criteria) (Hughes et al., 1992); 2) apresentar gravidade da doença entre os estágios 2 e 3 da DP, de acordo com a escala modificada de Hoehn-Yahr (Goetz et al., 2004); 3) Apresentar estabilidade no uso da medicação e não alterá-la durante o curso do estudo; 4) Não apresentar outra desordem neurológica, além da DP; 5) Apresentar idade entre 50 e 80 anos; 6) Não ter participado de qualquer treinamento físico nos últimos 3 anos; 11 7) Não ter artrite importante, doença cardiovascular, e disfunção cognitiva grave (i,e,, Mini-Mental State Examination, resultado <23) (Folstein et al., 1975). Os critérios de inclusão para os indivíduos saudáveis, pareados por idade, foram os itens 5 a 7. A Figura 1 apresenta o fluxograma Consort. Após serem informados sobre os objetivos, os benefícios e os riscos associados à execução do protocolo experimental, todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Figura 1. Representação esquemática do recrutamento e alocação dos participantes, DP = doença de Parkinson; CG= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade; GCIS=grupo controle de idosos saudáveis. 12 Procedimentos e Avaliações Todos os pacientes com DP foram avaliados e treinados no estado on da medicação (totalmente medicados),1,5 horas após terem ingerido a sua dose dos medicamentos antiparkinsonianos pela manhã. As avaliações foram realizadas em um período de nove dias. No primeiro dia, uma fisioterapeuta especialista em desordem do movimento e cega ao desenho experimental avaliou os sintomas motores dos pacientes através da UPDRS-III (Fahn et al., 1987), a função cognitiva através da Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) (Nasreddine et al., 2005), e a qualidade de vida através do Questionário da doença de Parkinson (PDQ-39) (Peto et al., 1998). No segundo dia, a mobilidade foi avaliada através do TUG (Podsiadlo and Richardson, 1991). No terceiro dia foi mensurada a área de secção transversa do músculo quadríceps femoral (ASTQ) da perna mais afetada dos pacientes com DP e da perna não dominante dos idosos saudáveis através da ressonância magnética (Laurentino et al., 2012). No quarto dia foram avaliados os mecanismos inibitórios espinhais (i,e. níveis de inibição pré-sináptica [IPS] e inibição recíproca [IR]) do músculo sóleus da perna mais afetada dos pacientes com DP e da perna não dominante dos idosos saudáveis através de um aparelho neuroestimulador (Silva-Batista et al., 2012). Por fim, no quinto, sétimo e nono dias foi avaliada a força muscular dinâmica máxima (1RM) dos membros inferiores no exercício leg press (Brown and Weir, 2001). Os indivíduos controles saudáveis foram avaliados somente uma vez (nos testes pré-treinamento) e realizaram as mesmas avaliações que os pacientes com DP com exceção da UPDRS-III e PDQ-39. 13 Avaliação dos sintomas motores na DP Os sintomas motores foram avaliados através da UPDRS-III que inclui 14 itens alcançando de 0 a 4 (0 nenhum sintoma e 4 sintomas graves). A maioria desses 14 itens avalia os membros superiores e inferiores direito e esquerdo podendo chegar ao escore máximo de 108 pontos, o que indica grave comprometimento motor (Fahn et al., 1987). Avaliação Cognitiva O desempenho cognitivo foi avaliado através da MoCA, onde o escore máximo de 30 pontos indica um ótimo desempenho cognitivo e um escore ≤25 pontos indica comprometimento cognitivo leve. Um ponto é adicionado ao escore total para indivíduos que têm escolaridade maior que 12 anos. A MoCA avalia 7 domínios cognitivos: visuo-espacial e função executiva (5 pontos), nomeação (3 pontos), atenção (6 pontos), linguagem (3 pontos), abstração (2 pontos), memória (5 pontos) e orientação (6 pontos) (Nasreddine et al., 2005). Avaliação da Qualidade de vida A qualidade de vida foi avaliada pelo PDQ-39. Este questionário apresenta um total de 39 questões e a resposta de cada questão varia de 0 (nunca) a 4 (sempre). As questões são referidas a que frequência o indivíduo tem passado dificuldades decorrentes da DP durante o último mês. Esse questionário contém oito domínios: 1) mobilidade (10 questões); 2) atividades de vida diária (6 questões); 3) estado emocional (6 questões); 4) Estigma social (4 questões); 5) apoio social (3 questões); 6) cognição (4 questões); 7) comunicação (3 questões); e 8) desconforto físico (3 questões). O escore total para cada indivíduo é calculado de acordo com a 14 seguinte fórmula: 100 x soma dos escores do paciente nas 39 questões / 4 x 39). A pontuação total no PDQ-39 varia de 0 (nenhum problema) a 100 (máximo nível de problema), ou seja, uma baixa pontuação indica melhor percepção da qualidade de vida por parte do indivíduo (Peto et al., 1998). Avaliação da mobilidade A mobilidade foi avaliada através do TUG. O voluntário iniciava o teste sentado em uma cadeira de 46 cm de altura, com os braços estendidos sobre as coxas e os pés totalmente apoiados no solo. Ao sinal do avaliador, o voluntário levantava-se sem o auxílio das mãos e caminhava o mais rápido possível, sem correr, contornava um cone posicionado a uma distância de três metros da cadeira e retornava à posição inicial. O cronômetro era acionado a partir do sinal do avaliador e parado quando o voluntário se sentava totalmente na cadeira. Após demonstração, o voluntário fazia uma tentativa do teste para familiarizar-se com os procedimentos e após um minuto de intervalo, ele realizava três tentativas, com um minuto de intervalo entre elas. O melhor escore (menor tempo em segundos) foi usado para a análise estatística (Podsiadlo and Richardson, 1991). Mensuração da área de secção transversa do quadríceps femoral A mensuração da ASTQ foi realizada através de imagem de ressonância magnética, utilizando um aparelho de alto campo magnético de 1,5 Tesla com bobina de corpo (Signa LX 9,1, GE Healthcare, Milwaukee, USA). Para aquisição das imagens, os indivíduos foram posicionados no aparelho de ressonância magnética em decúbito dorsal, com ambas as pernas estendidas. Os indivíduos permaneciam nessa posição por 20 minutos para a redistribuição de fluídos. Dois 15 avaliadores experientes posicionavam e fixavam as pernas com sacos de areia de forma que os indivíduos não pudessem movimentá-las durante a avaliação. Cortes de imagens com 0,8 cm de espessura foram digitalizados para se obter a medida da ASTQ, A extensão do mapeamento foi marcada a cada 50 mm com um tempo de exposição de três segundos para aumentar a qualidade de resolução. A imagem e a escala associada foram então impressas sobre um padrão de transparência de imagem e transferidas para um computador. O corte foi segmentado em quatro componentes (músculo esquelético, tecido adiposo subcutâneo, osso e tecido residual) e a ASTQ foi tracejada por um pesquisador treinado cego aos tratamentos. A ASTQ foi determinada pela subtração da área do osso e da gordura subcutânea usando planimetria computadorizada através de um software de análise de imagens (Advantage Workstation 4,3, GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA). Para análise dos dados, foi utilizada a média de três mensurações realizadas no corte medial (determinado pelo ponto médio da distância entre o trocânter maior do fêmur e o epicôndilo lateral da tíbia) do quadríceps femoral, da perna mais afetada dos pacientes com DP e da perna não dominante dos idosos saudáveis como medida da ASTQ (Laurentino et al., 2012). Avaliação dos mecanismos inibitórios espinhais As inibições medulares, inibição pré-sináptica (IPS) e inibição recíproca (IR) foram avaliadas por meio do reflexo-H do músculo sóleus (Figura 2) (Knikou, 2008). Os participantes permaneceram sentados em uma poltrona, com o quadril posicionado a 110º, o joelho a 120º e o tornozelo a 100º de flexão. Como o reflexo-H e as inibições medulares sofrem diversas influências, por exemplo, movimentos da cabeça, dos braços e dos pés (Knikou, 2008). Os participantes foram instruídos a 16 permanecerem sentados na poltrona com as mãos relaxadas sobre as pernas e sem se mover ou dormir. Além disso, a perna mais afetada dos pacientes com DP e a não dominante dos indivíduos idosos saudáveis foi fixada em um pedal situado abaixo do aparelho neuroestimulador (Nicolet - Viking) (Figura 3). O reflexo-H foi determinado em duas condições: 1) controle ou teste - somente o reflexo-H do músculo agonista (músculo sóleus) foi obtido com um estímulo aplicado sobre o nervo tibial, e 2) condicionado - o reflexo-H do músculo antagonista (músculo tibial anterior) foi gerado, através da estimulação do nervo fibular comum, antes do reflexo-H do músculo agonista (músculo sóleus). A estimulação do nervo fibular comum, que gerava o estímulo condicionante, foi realizada 100 ms (Zehr and Stein, 1999, Capaday, 1997) e 0-4ms (Crone et al., 1987) antes do estímulo teste (i,e, intervalo C-T), a fim de recrutar as fibras aferentes Ia e ativar as vias inibitórias IPS e IRD, respectivamente (Figura 4). A posição de fixação dos eletrodos de estimulação e captação pode ser visualizada na Figura 4. Foram gerados 25 reflexos-H na condição teste e 25 reflexos-H na condição condicionado, para cada intervalo C-T (i,e, 100 ms ou 4 ms), com intervalo entre cada reflexo-H de 10s. O cálculo da porcentagem de IPS e IRD foi feito de acordo com a equação 1: Onde, Hcond representa o reflexo-H do músculo sóleus condicionado, tanto para o intervalo C-T de 100 ms quanto para o intervalo de 4 ms, e Hteste o reflexo-H do músculo sóleus sem condicionamento. Valores negativos indicam facilitação (Silva-Batista et al., 2012). 17 FIGURA 2. Ilustração lustração da obtenção do reflexo-H H do músculo sóleus (SO) com o estímulo teste (situação controle), em que Ia representa as fibras aferentes Ia e MN os motoneurônios α. FIGURA 3. Posicionamento dos eletrodos de estimulação e captação captação, (A) eletrodos de estimulação do nervo tibial localizado na fossa poplítea para estimular o músculo sóleus; (B) eletrodos localizados na cabeça da fíbula estimulam o nervo fibular comum; um; (C) eletrodos localizados abaixo da união dos ventres dos músculos gastrocnêmio lateral e medial para captação do sinal eletromiográfico eletromiográficono músculo sóleus. 18 FIGURA 4. Ilustração da obtenção do reflexo-H reflexo H do músculo sóleus (SO) com o estímulo teste (lado do direito da Figura) e condicionamento do reflexo reflexo-H do músculo sóleus com estímulos nas fibras Ia do músculo tibial anterior (lado esquerdo da Figura), Ia representa as fibras aferentes Ia, MN motoneurônios α, IRD inibição recíproca dissináptica e IPS inibição pré-sináptica. pré Avaliação da força dinâmica máxima A força dinâmica máxima (1RM) foi avaliada através do exercício leg press45º de acordo com os procedimentos da American Society of Exercise Physiologists (Brown and Weir, 2001).. Previamente ao teste, os indivíduos realizaram um aquecimento no ciclo ergômetro durante 5 minutos entre 40 e 60 rpm rpm. Após o aquecimento geral, os indivíduos executaram um aquecimento específico composto por uma série de cinco repetições com uma carga de aproximadamente 50% de1RM ou do peso corporal do individuo e uma série de três repetições com uma carga de aproximadamente e 70% de 1RM estimada ou do peso corporal do individuo, com dois minutos de intervalo entre as séries. séries Após o aquecimento foi iniciado o teste de 1RM. Os participantes tiveram cinco tentativas, com três minutos de intervalo entre elas,, para a obtenção da força f dinâmica máxima. Os incrementos de peso (kg) em cada tentativa variaram conforme a percepção de esforço do indivíduo e pela 19 experiência do pesquisador na aplicação do teste. A carga de 1RM foi aquela na qual o indivíduo conseguiu levantar a maior carga em um ciclo completo do movimento no exercício leg press 45° (Silva-Batista et al., 2014). Volume Total de Treinamento O VTT foi calculado através da seguinte equação: séries•repetições•carga (kg) (Tabela 1) para cada exercício do membro inferior (agachamento, flexão plantar, leg press) durante os três meses de treinamento. Randomização Após a realização dos pré-testes, os indivíduos com DP foram classificados em quartis a partir dos resultados do desfecho primário (i,e, TUG). Após, os indivíduos dentro de cada um dos quartis foram aleatoriamente divididos em três grupos: grupo treinamento de força (GTF), grupo treinamento de força com instabilidade (GTFI) e grupo controle (GC). Esse procedimento foi adotado para a fim de garantir que os grupos apresentassem valores similares de TUG antes da intervenção. Uma ANOVA one-way, tendo como fator fixo os grupos, assegurou valores do desfecho primário semelhantes no momento pré-treinamento (p > 0,05). O grupo controle de idosos saudáveis (GCIS) não fez parte do processo de randomização. Intervenções O TF e o TFI foram realizados duas vezes por semana por 12 semanas. O protocolo de treinamento consistia de 5 exercícios (leg press, puxada por trás, flexão plantar, chest press, e agachamento). Uma periodização linear (2 - 4 séries e 12 - 6 20 repetições máximas) foi utilizada para progredir a carga de treinamento (Tabela 1). Durante todo o período de treinamento, os intervalos entre as séries e exercícios foram fixados em dois minutos. A carga de cada exercício foi aumentada se o paciente era capaz de realizar duas sessões de treinamento consecutivas com a mesma carga de exercício. Cada sessão de treinamento teve duração de 50 min e começou com 10 minutos de aquecimento em um ciclo ergômetro (20 a 40 rpm). O GTFI realizou o mesmo programa de treinamento, porém aparelhos de instabilidade (i,e., blocos de EVA, dyna discs, balance disc, bosu, physioball) (Figura 5) foram colocados entre a base de suporte do indivíduo (i,e., área do corpo responsável por sustentar o peso corporal e/ou ponto de aplicação de força) e o ponto de aplicação de força em cada um dos exercícios (Figura 6) (Silva-Batista et al., 2014). Os acessórios foram incluídos no programa de treinamento dos menos instáveis para os mais instáveis. Um novo acessório era utilizado sempre que o indivíduo conseguia se manter equilibrado e produzir força adequadamente (Tabela 2). 21 TABELA 1. Modelo de periodização das cargas de treinamento para as doze semanas de intervenção. (Semanas – número da semana de treinamento; Sessões – sessão de treinamento; Séries – número de séries por exercício; RM – número de repetições es realizadas em cada exercício e série; Intervalos – intervalo de descanso entre exercícios e séries). Semanas Sessões Séries RM Intervalos 1e2 1--4 2 10-12 2 minutos 3e4 5--8 3 10-12 2 minutos 5e6 9-12 12 3 8-10 2 minutos 7e8 13--16 4 8-10 2 minut minutos 9 e 10 17--20 4 8-10 2 minutos 11 e 12 21--24 4 6-8 2 minutos FIGURA 5. Acessórios de instabilidade: instabilidade 1= blocos de EVA; 2= dyna discs; 3= balance disc; 4= bosu; 5= physioball. physioball 22 FIGURA 6. Posicionamento do paciente com doença de Parkinson no exercício agachamento realizando o treinamento de força com instabilidade com os aparelhos de instabilidade sob a base de suporte do indivíduo. Figura do lado esquerdo fase inicial do movimento e figura do lado direito fase final do movimento. 23 TABELA 2. Progressão dos acessórios utilizados no treinamento de força com instabilidade para as doze semanas de intervenção. Leg Press Puxada por Trás Flexão Plantar Chest Press Agachamento Semana 1e2 blocos de EVA entre os pés e o aparelo. blocos de EVA entre os pés e o aparelho. blocos de EVA entre os pés e o aparelho. blocos de EVA entre os pés e o aparelho. blocos de EVA entre os pés e o solo; physioball entre as costas e a parede. Semana 3e4 dyna discs entre os pés e o aparelho; um dyna disc no assento. dyna discs entre os pés e o aparelho; um dyna disc no assento. dyna discs entre os pés e o aparelho; um dyna disc no assento. dyna discs entre os pés e o aparelho; um dyna disc no assento. dyna discs entre os pés e o solo; physioball entre as costas e a parede. Semana 5e6 um balance disc entre os pés e o aparelho; um balance disk no assento. um balance disc entre os pés e o aparelho; um dyna disc no assento. dyna discs entre os pés e o aparelho; um balance disc no assento. um balance disc entre os pés e o aparelho; um balance disc no assento. um balance disc entre os pés e o solo; physioball entre as costas e a parede. Semana 7e8 um balance disc entre os pés e o aparelho; um balance disk no assento. balance discs entre os pés e o aparelho; um dynadisc no assento. um balance disc entre os pés e o aparelho; um balance disc no assento; um balance disc entre os pés e o aparelho; um balance disc no assento. um balance disc entre os pés e o solo; physioball entre as costas e a parede. Semana 9 e 10 um bosu entre os pés e o aparelho; um balance disk no assento; balance disks entre os pés e o aparelho; um bosu no assento. um balance disc entre os pés e o aparelho; um balance disc no assento; um bosu entre os pés e o aparelho; um balance disc no assento; um bosu entre os pés e o solo; physioball entre as costas e a parede. Semana 11 e 12 um bosu entre os pés e o aparelho; um balance disk no assento; balance disks entre os pés e o aparelho; um bosu no assento. um balance disc entre os pés e o aparelho; um balance discno assento; um bosu entre os pés e o aparelho; um balance disc no assento; um bosu entre os pés e o solo; physioball entre as costas e a parede. 24 ANÁLISE ESTATÍSTICA Inicialmente os dados foram analisados quantitativa e visualmente quanto à normalidade (Shapiro-Wilk) e existência de outliers (Box-plots), respectivamente. Para os dados que não apresentaram distribuição normal foram utilizadas transformações logarítmicas na tentativa de ajustar a distribuição dos mesmos. A transformação corrigiu a existência de valores extremos, e as análises foram realizadas com a presença desses valores. Um modelo misto foi empregado para cada variável dependente tendo grupo (GTF, GTFI, GC) e tempo (pré e pós) como fatores fixos e pacientes com DP como fator aleatório (Ugrinowitsch et al., 2004). Em caso de valores de F significantes, testes de post-hoc com ajustamento de Tukey foram utilizados para efeitos de comparações múltiplas. Após, os valores individuais dos pacientes com DP das variáveis TUG, MoCA, IPS, IR, 1RM leg press e ASTQ, no pré e pós-testes, foram transformados em escores-Z tendo os valores de média ± desvio padrão (DP) do GCIS como valores de referência (Persch et al., 2009). Esta análise indicou se os valores dos indivíduos com DP se aproximaram dos valores dos indivíduos saudáveis após os treinamentos. Além disso, os valores de escore Z foram comparados entre os grupos treinados através de modelos mistos tendo grupo (GTF, GTFI) e tempo (pré e pós) como fatores fixos e pacientes com DP como fator aleatório. O VTT dos exercícios dos membros inferiores (leg press, flexão plantar e agachamento) foi comparado entre o GTF e o GTFI usando test-t independentes. Por fim, o nível de significância adotado no presente estudo para todas as análises foi de p≤0,05. Os dados foram apresentados como média ± DP para as variáveis clínicas (TUG, UPDRS-III, MoCA e PDQ-39) e neuromusculares (IPS, IR, 1RM leg press e ASTQ). Os valores percentuais/delta ([Pós-Pré/Pré]*100) também foram 25 calculados para as variáveis neuromusculares. O software SAS 9,2®foi usado para todas as análises estatísticas. RESULTADOS As características dos grupos de pacientes com DP e do GCIS estão apresentadas na Tabela 3. O GC, GTF e GTFI foram diferentes do GCIS nas variáveis TUG (p≤0,025), MoCa (p≤0,038), IPS (p<0,001) e IR (p<0,001) no préteste. Como esperado, o GCIS apresentou melhores valores dessas variáveis do que os grupos de pacientes com DP. Não houve diferença nos valores do 1RM leg press e ASTQ entre os grupos de pacientes com DP e GCIS no pré-teste devido ao alto número de mulheres no GCIS comparado aos grupos de pacientes com DP (p>0,05), fato que aumentou a variabilidade dos dados (Tabela 3). 26 TABELA 3. Características dos grupos de pacientes com doença de Parkinson (n = 39) e de idosos saudáveis controle (n = 13) no baseline. Média±desvio padrão. Características GC GTF GTFI GCIS 9/4 10/3 10/3 8/5 Idade (anos) 64,2±8,3 64,1±9,1 64,2±10,6 64,6±7,9 Nível educacional (anos) 8,7±2,1 8,5±2,5 8,1±3,1 9,4±3,1 Peso corporal (kg) 69,2±11,4 70,8±10,1 71,3±8,2 71,6±8,5 Altura (cm) 1,69±0,1 1,68±0,2 1,69±0,2 1,68±0,1 10,7±6,1 9,6±3,9 10,5±4,1 2,5±0,4 2,5±0,5 2,5±0,4 796,7±151,3 835,8±287,0 875,9±223,4 9,2±1,9 9,4±2,1 9,5±2,4 UPDRS-III (escore) 43,4±8,6 43,7±13,4 45,1±8,2 PDQ-39 (escore) 41,8±14,5 41,3±9,5 40,4±10,8 MoCA (escore) 22,7±5,7 21,8±4,3 20,8±3,2 26,1±2,8b IPS (%) 7,5±17,9 9,3±17,1 8,1±21,8 47,5±27,1a IR (%) 5,0±8,0 3,7±6,4 5,1±7,6 19,0±19,0a 91,3±26,1 90,3±23,3 92,4±28,5 121,1±55,1 5539,8±1748,7 5972,9±1082,5 5414,0±1101,4 5553,2±1226,8 Demográficas Homen/mulher (n) Antropométricas Clínicas Tempo de diagnóstico da doença (anos) Estágio na escala de Hoehn e Yahr (a.u) Unidades equivalente de L-Dopa (mg•dia-1) Variáveis Clínicas TUG - desfecho primário 6,4±0,7a (segundos) Variáveis Neuromusculares 1RM Leg press (kg) ASTQ (mm²) GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade; GCIS= grupo controle de idosos saudáveis; TUG= timed up and go; UPDRS-III= Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson parte III motora; MoCA= Avaliação Cognitiva de Montreal; PDQ-39= Questionário da doença de Parkinson-39; IPS= inibição pré-sináptica; IR= inibição recíproca; 1RM= força dinâmica máxima; ASTQ= Área de secção transversa do quadríceps femural. a Valores do GCIS significantemente melhores do que os valores do GC, GTF e GTFI, p<0,05. b Valores do GCIS significantemente maiores do que os valores do, GTF e GTFI, p<0,05. 27 O TF e o TFI foram bem tolerados pelos pacientes. Nenhum efeito adverso foi reportado durante o estudo e a aderência aos protocolos de treinamentos foi alta (23,6±0,5 sessões [98%] e 23,3±0,7 sessões [97%] para o GTF e GTFI, respectivamente). Variáveis Clínicas Desfecho primário - Mobilidade Houve diferença significante entre o GTFI e o GC nos valores de TUG após o período de treinamento (média da diferença: -2,5 segundos; intervalo de confiança de 95% [IC]: -4,9 a -0,1; p=0,038). A média dos valores de TUG diminuíram no GTFI (-1,9 segundos; IC: -2,6 a -1,2; p<0,001) e aumentaram no GC (1,1 segundos; IC: 0,2 a 1,7; p=0,002) após o período de treinamento (Tabela 4). Sintomas motores Não houve diferença significante entre os grupos de pacientes com DP no escore da UPDRS-III no estado on da medicação após o período de treinamento (p>0,05). No entanto, o escore da UPDRS-III no estado on da medicação diminuiu somente no GTFI após o período de treinamento (-4,5 pontos; IC: -6,1 a -2,2; p<0,001) (Tabela 4). Qualidade de Vida Não houve diferença significante entre os grupos de pacientes com DP no escore da PDQ-39 após o período de treinamento (p>0,05). Porém, o escore da PDQ-39 diminuiu somente no GTFI após o período de treinamento (-4,5 pontos; IC: -6,1 a -2,2; p<0,001) (Tabela 4). 28 TABELA 4. Mobilidade, sintomas motores e qualidade de vida nos instantes pré e pós-treinamento para cada grupo de pacientes com doença de Parkinson. Grupos GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós Variáveis TUG (segundos) 9,2±1,9 10,1±2,4 9,4±2,1 8,7±1,9 9,5±2,4 7,6±1,5 UPDRS-III (escore) 43,4±8,6 45,0±8,2 43,7±13,4 42,6±13,1 45,1±8,2 40,6±6,0 PDQ-39 (escore) 41,8±14,5 42,5±14,3 41,3±9,5 40,1±9,4 40,4±10,8 35,2±8,1 Alteração do pré para o póstreinamento Média da diferença (IC - 95%) P 1,1 (0,2 a 1,7) 0,002 -0,7 (1,4 a -0,1) 0,054 -1,9 (-2,6 a -1,2) <0,001 1,6 (-0,5 a 4,1) 0,230 -1,1 (-1,3 a 3,3) 0,790 -4,5 (-7,0 a -2,3) <0,001 0,7 (-2,7 a 1,3) 0,883 -1,2 (-3,2 a 0,8) 0,521 -5,2 (-7,2 a -3,1) <0,001 Diferença no póstreinamento: GTFI vs GC Média da diferença (IC - 95%) P Diferença no póstreinamento: GTFI vs GTF Média da diferença (IC - 95%) P -2,5 (-4,9 a -0,1) 0,038 1,1 (-1,3 a 3,5) 0,751 4,4 (-7,3 a 16,2) 0,852 2,0 (-9,5 a 14,0) 0,992 7,3 (-6,0 a 20,7) 0,572 4,9 (-1,3 a 3,5) 0,875 GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade; TUG= timed up and go; UPDRS-III= Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson parte III motora; PDQ-39= Questionário da doença de Parkinson-39; IC= Intervalo de Confiança, 29 Disfunção cognitiva O GTFI apresentou escore da MoCA significantemente menor do que o GC MoCA após o período de treinamento (-5,2 pontos; IC: -10,4 a 0,01; p=0,050). Além disso, o escore da MoCA aumentou significantemente somente para o GTFI (6,0 pontos; IC: 4,2 a 7,7; p<0,001) após o período de treinamento (Tabela 5). O número de pacientes com escore na MoCa ≤25 no GTFI foi significantemente menor do que no CG (-0,5 n; IC: -1,0 a -0,01; p=0,039) e GTF (-0,5 n; IC: -1,0 a -0,02; p=0,039), após o período de treinamento. Adicionalmente, o número de pacientes com escore ≤25 no GTFI diminuiu de 12 (92,3%) para 2 (15,4%) (-10.0 n; IC: -10,1 a -3,3; p<0,001), após o período de treinamento (Tabela 5). 30 TABELA 5. Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) e Comprometimento Cognitivo Leve(CGL) no pré e pós-treinamento para cada grupo de pacientes com doença de Parkinson. Grupos GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós Variáveis MoCA (escore) 22,7±5,7 21,6±6,5 21,8±4,3 22,2±4,0 20,8±3,2 26,8±2,4 CGL (MoCA ≤25) (n) 9 9 8 9 12 2 Alteração do pré para o póstreinamento Média da diferença (IC - 95%) P -1,1 (-2,8 a 0,6) 0,446 0,4 (-2,2 a 1,2) 0,996 6,0 (4,2 a 7,7) <0,001 0,0 (-0,4 a 0,4) 1,000 0,1 (-0,4 a 0,3) 0,993 -10,0 (-10,1 a -3,3) <0,001 Diferença no póstreinamento: GTFI vs GC Média da diferença (IC - 95%) P Diferença no póstreinamento: GTFI vs GTF Média da diferença (IC - 95%) P -5,2 (-10,4 a 0,01) 0,050 -4,6 (-9,8 a 0,6) 0,111 -0,5 (-1,0 a -0,01) 0,039 -0,5 (-1,0 a -0,02) 0,039 GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade; MoCA= Avaliação Cognitiva de Montreal; CGL= Comprometimento Cognitivo Leve; IC= Intervalo de Confiança, 31 Vale ressaltar que os domínios cognitivos da MoCA, tais como, função visuoexecutiva (1,4 pontos; IC: 0,1 a 2,7; p=0,018) e orientação (1,5 pontos; IC: 0,1 a 2,8; p=0,035) foram significantemente maiores no GTFI do que no GC no pós-teste. Já os domínios função visuo-executiva (0,8 pontos; IC: 0,3 a 1,3; p=0,001), atenção (2,3 pontos; IC: 1,0 a 3,1; p<0,001), abstração (0,8 pontos; IC: 0,3 a 1,3; p<0,001), memória (0,9 pontos; IC: 0,2 a 1,9; p=0,007), e orientação (1,0 pontos; IC: 0,5 a 1,9; p=0,031) aumentaram somente para o GTFI, após o período de treinamento (Tabela 6). 32 TABELA 6. Domínios cognitivos da Avaliação Cognitiva de Montreal (Moca) nas avaliações pré e pós-treinamento para cada grupo de pacientes com doença de Parkinson. Grupos GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós Domínios Cognitivos Visuo-executivo (pontos) 3,6±1,3 3,5±1,3 3,8±1,3 4,0±1,3 4,2±0,8 5,0±0,0 Nomeação (pontos) 2,8±0,4 2,8±0,4 2,8±0,3 3,0±0,0 2,9±0,3 3,0±0,0 Atenção (pontos) 4,4±1,5 4,2±1,8 3,7±1,4 3,5±1,4 3,2±1,0 5,5±1,0 Alteração do pré para o póstreinamento Média da diferença (IC - 95%) P -0,1 (-0,4 a 0,5) 0,996 0,2 (-0,6 a 0,3) 0,931 0,8 (0,3 a 1,3) 0,001 0 (-0,2 a 0,2) 1,000 0,2 (-0,1 a 0,3) 0,821 0,1 (-0,1 a 0,3) 0,821 -0,2 (-0,8 a 1,2) 0,985 0,2 (-1,1 a 0,9) 0,999 2,3 (1,0 a 3,1) <0,001 Diferença no póstreinamento: GTFI vs GC Média da diferença (IC - 95%) P Diferença no póstreinamento: GTFI vs GTF Média da diferença (IC - 95%) P 1,4 (0,1 a 2,7) 0,018 1,0 (-2,2 a 0,2) 0,206 0,2 (-0,5 a 0,2) 0,693 0 (-0,3 a 0,3) 1,000 -1,1 (-2,7 a 0,4) 0,301 -1,5 (-3,1 a 0,1) 0,076 33 GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós GC pré GC pós GTF pré GTF pós GTFI pré GTFI pós Linguagem (pontos) 2,9±0,3 2,9±0,3 2,8±0,4 3,0±0,0 2,9±0,3 3,0±0,0 Abstração (pontos) 1,8±0,4 1,5±0,8 1,7±0,6 1,8±0,6 1,2±1,0 2,0±0,0a Memória (pontos) 2,4±1,9 1,9±2,1 1,9±1,3 1,8±1,2 1,3±1,4 2,2±2,0 Orientação (pontos) 4,6±1,5 4,5±1,5 4,8±1,2 4,8±1,2 5,0±0,9 6,0±0,0 0 (-0,2 a 0,2) 1,000 0,2 (-0,1 a 0,4) 0,331 0,1 (-0,1 a 0,3) 0,905 0,3 (-0,3 a 0,7) 0,787 0,1 (-0,6 a 0,4) 0,998 0,8 (0,3 a 1,3) <0,001 0,5 (-0,4 a 1,3) 0,589 0,1 (-0,7 a 1,0) 0,994 0,9 (0,2 a 1,9) 0,007 0,1 (-0,8 a 1,0) 0,999 0,0 (-1,0 a 0,9) 0,995 1,0 (0,5 a 1,9) 0,031 0,1 (-0,2 a 0,4) 0,967 0,1 (-0,3 a 0,3) 1,000 0,5 (-0,3 a 1,2) 0,470 0,2 (-0,9 a 0,5) 0,942 0,5 (-2,4 a 1,5) 0,978 0,6 (-2,5 a 1,3) 0,928 1,2 (-2,5 a 0,2) 0,153 1,5 (0,1 a 2,8) 0,035 GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade; IC= Intervalo de Confiança. 34 Variáveis Neuromusculares Mecanismos inibitórios espinhais Os níveis de IPS do músculo sóleus aumentaram no GTF 116,7% (p=0,021) e no GTFI 394,3% (p<0,0001), após o período de treinamento. No entanto, os níveis de IPS foram maiores para o GFTI do que para o GTF (375,8%, p=0,012) e GC (851,9%, p<0,0001) na avaliação pós-treinamento (Figura 7A). Os níveis de IR do músculo sóleus aumentaram em média 783,4%, somente para o GTFI, com o treinamento (p<0,0001). Além disso, o GTFI apresentou valores significantemente maiores de IR do que o GC (730,4%, p<0,0001) e o GTF (117,2%, p<0,0001) no teste pós-treinamento (Figura 7B). Força muscular Houve diferença nos valores de 1RM leg press entre o GTFI e o GC (42,3%; p=0,007) no teste pós-treinamento. O GTF e o GTFI aumentaram de maneira similar os valores de 1RM no exercício leg press após o período de treinamento (25%, p<0,001; 41%, p<0,001, respectivamente) (Figura 7C). Área de secção transversa muscular Não houve diferença significante entre os grupos de pacientes com DP nos valores de ASTQ após o período de treinamento (p>0,05). No entanto, tanto o GTF quanto o GTFI aumentaram os valores de ASTQ (6,8%, p<0,001; 4,0%, p=0,002, respectivamente) (Figura 7D). Ainda, a ASTQ do GC diminuiu 2% do pré- para o pós-teste (p=0,021). 35 FIGURA 7. Média ± DP das variáveis neuromusculares no pré e pós-testes para o grupo controle (GC), grupo treinamento de força (GTF) e grupo treinamento de força com instabilidade (GTFI). *Valores pós-testes significantemente maiores do que os valores pré-testes, p≤0,001. #Valores pós-testes do GTFI significantemente maiores do que os valores pós-testes do GC, p≤0,001. &Valores pós-testes do GTFI significantemente maiores do que os valores pós-testes do GTF, p≤0,001. escore-Z Variáveis Clínicas A análise do escore-Z demonstrou que apenas o TFI aproximou significantemente os valores das variáveis clínicas dos pacientes com DP dos valores do GCIS. O TUG (Figura 8A1 e A2) e a MoCA (Figura 8B1 e B2) melhoraram significantemente após o período de TFI (-2,6 u.a; IC: -3,5 a -1,9; p<0,001; -2,2 u.a. IC: -2,3 a -1,5; p<0,001, respectivamente), indicando que pacientes com DP 36 apresentaram valores muito próximos de mobilidade e cognição dos valores do GCIS. FIGURA 8. Média ± DP dos valores de escores Z (painéis A1 e B1) e dos valores individuais de escore Z (painéis A2 e B2) para o timed up and go (TUG - desfecho primário) e Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) no pré e pós-testes para o grupo treinamento de força (GTF) e grupo treinamento de força com instabilidade (GTFI). *Valores pós-testes significantemente melhores do que os valores pré-testes, p≤0,001. escore-Z Variáveis Neuromusculares A análise de escore-Z demonstrou que apenas o TFI aproximou significantemente os valores de todas variáveis neuromusculares dos pacientes com DP dos valores do GCIS, enquanto que o TF aproximou os valores de apenas duas variáveis. A IPS (Figura 9A1 e A2), a IR (Figura 9B1 e B2), o 1RM do exercício Leg press (Figura 9C1 e C2) e a ASTQ (Figura 9D1 e D2) melhoraram significantemente após o período de TFI (-1,6 u.a; IC: -1,1 a -2,1; p<0,001; -1,6 u.a; IC: -1,2 a -2,0; 37 p<0,001; -0,6 a.u.; IC: -0,9 a 0,3; p<0,001; -1,0 u.a.; IC: -0,1 a -2,2; p=0,048, respectivamente). Enquanto que apenas o TF aproximou significantemente os valores de 1RM do exercício Leg press (Figura 9C1 e C2) e a ASTQ (Figura 9D1 e D2) dos pacientes com DP dos valores do GCIS (-0,3 a.u.; -0,7 a -0,1; p<0,001; -2,7 a.u.; -1,5 a -3,8; p<0,001, respectivamente). Isto indica que os pacientes com DP após o TFI apresentaram valores neuromusculares muito próximos dos valores de idosos saudáveis em todas as variáveis neuromusculares. 38 A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 FIGURA 9. Média ± DP dos valores de escores-Z (painéis A1 - D1) e dos valores individuais de escore-Z (painéis A2 - D2) para a inibição pré-sináptica (IPS), inibição recíproca (IR), força dinâmica máxima do Leg press (1RM do exercício Leg press) e área de secção transversa do músculo quadríceps (ASTQ) no pré e pós-testes para o grupo treinamento de força (GTF) e grupo treinamento de força com instabilidade (GTFI). *Valores pós-testes significantemente maiores do que os valores pré-testes, p≤0,001. #Valores pós-testes do GTFI significantemente maiores do que os valores pós-testes do GTF, p≤0,001. 39 Volume total de Treinamento O VTT foi significantemente mais baixo para o GTFI do que para o GTF para os exercícios agachamento (4449,88±816,06 kg, 5328,62±1270,14 kg, p=0,048) e flexão plantar (10962,89±14986,35 kg, 14986,35±4613,94 kg, p=0,017). Houve uma forte tendência de um menor VTT para o GTFI do que para o GTF no exercício leg Volume Total de Treinamento (kg) press (21463,86±4020,41 kg, 25364,83±5781,26kg, p=0,059) (Figura 10). Figura 10. Volume total de treinamento (kg) para o grupo treinamento de força (GTF) e grupo treinamento de força com instabilidade (GTFI) nos exercícios agachamento, flexão plantar e leg press. *Valores do GTFI significantemente menores comparados com os valores do GTF, p<0,05. 40 DISCUSSÃO Os principais achados deste ECR foram: 1) somente o TFI foi capaz de produzir melhoras clinicamente importantes na mobilidade, nos sintomas motores, na disfunção cognitiva e na qualidade de vida dos pacientes com DP (Tabelas 4 - 6); 2) somente o TFI foi capaz de aproximar os valores de todas as variáveis dos pacientes com DP dos valores do GCIS (Figuras 8 e 9); 3) ambos métodos de treinamento foram efetivos em aumentar a força e a massa muscular dos pacientes com DP (Figuras 7 e 9). Nossa primeira hipótese era de que devido à alta complexidade motora do TFI, quando comparado ao TF, ele produziria melhoras clínicas e neuromusculares (aumentos nos mecanismos inibitórios medulares e na força muscular) mais importantes do que o TF, sendo o método de treinamento mais efetivo em aproximar pacientes com DP do GCIS. De fato, nossos achados suportam a hipótese proposta. O TFI diminuiu os valores de TUG (desfecho primário) em 1.9 segundos, resultado este que alcançou as alterações clinicamente detectáveis para pacientes com DP no estágio moderado da doença (Huang et al., 2011). É importante ressaltar que não têm sido observadas alterações clinicamente importantes tanto no presente ECR (Tabela 4) quanto em outros (Schilling et al., 2010, Prodoehl et al., 2015), após o TF. Neste sentido, é possível especular que não só a produção de força muscular mas também o controle motor requeridos durante o TFI sejam necessários para melhorar a mobilidade desses pacientes. Além disso, esse foi o primeiro ECR a utilizar uma intervenção com exercícios físicos (i.e. TFI) capaz de aproximar os valores de mobilidade dos pacientes com DP dos valores de indivíduos saudáveis pareados pela idade. De fato, os pacientes com PD que executaram o TFI diminuíram a diferença no TUG para os indivíduos saudáveis em três desvios padrão. 41 Em relação aos sintomas motores, este é o primeiro ECR que observou diminuição dos sintomas motores no estado on da medicação após uma intervenção de treinamento físico. Uma recente revisão sistemática sugeriu que o TF poderia melhorar os sintomas motores de pacientes com DP (Lamotte et al., 2015). No entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que os sintomas motores avaliados no estado on medicação não apresentou nenhuma alteração quando mensurados pela UPDRS-III (Corcos et al., 2012) tanto após três meses (Dibble et al., 2009, Hass et al., 2007) quanto 24 meses de TF (Corcos et al., 2013). O presente ECR também não observou alterações significantes no escore da UPDRS-III no estado on da medicação após três meses de TF. Por outro lado, o TFI diminuiu o escore da UPDRS-III no estado on da medicação em -4,5 pontos, resultado este que é uma moderada alteração clinicamente importante, indicada para melhora dos sintomas motores desses pacientes (Shulman et al., 2010). Melhorar o escore da UPDRS-III no estado on da medicação, em um curto período de tempo (três meses de TFI), é crucial para pacientes com DP, uma vez que o comprometimento motor progride rapidamente em uma média de 3,3 pontos por ano na UPDRS-III, mesmo quando os pacientes estão sob efeito de medicamentos antiparkinsonianos (Alves et al., 2005). Neste sentido, nossos resultados são cruciais para pacientes com DP, uma vez que, nem o tratamento farmacológico que é a principal e a primeira forma de tratamento para a DP tem alcançado tal resultado nos sintomas motores da DP (Fahn et al., 2004). Uma alta dose de levodopa (600 mg/dia) ingerida durante 42 semanas pelos pacientes com DP, apresentou apenas uma mínima alteração clínica de -1,4 pontos no escore da UPDRS-III (p<0.001) comparado a uma baixa dose de levodopa (150 e 300 mg/dia, p<0.05). Além disso, a alta dose de levodopa ingerida pelos pacientes causou vários eventos adversos em 42 pacientes com DP (e.g., discinesia, hipertonia, infecção, dos de cabeça e náuseas) o que não tem sido observado no presente estudo após três meses de TFI. Em relação à disfunção cognitiva, a média de escore total da MoCA aumentou ~6.0 pontos após o TFI. Como resultado, houve uma redução de 84% na proporção de pacientes que atingiram o limiar critério para determinar um comprometimento cognitivo leve (escore da MoCA ≤25) (Tabela 5). Embora a MoCA tem sido considerada com um teste de rastreio para demência e comprometimento cognitivo leve em pacientes com DP (Chou et al., 2010), uma recente força tarefa sobre o tema recomendou que a MoCA seja empregada como uma variável dependente caso ela seja sensível para identificar efeitos de tratamentos (Chou et al., 2010). De fato, alguns achados demonstram que a MoCA é sensível para detectar efeitos de tratamento em idosos (Nascimento et al., 2014). Nossos achados adicionam suporte a essa sugestão tendo em vista que a MoCA detectou o efeito do TFI na função cognitiva de pacientes com DP. A melhora nos escores da MoCA foram caracterizadas por aumentos nos seguintes domínios cognitivos: função visuoexecutiva, atenção, abstração, memória e orientação (Tabela 6). Esses achados são cruciais para pacientes com DP não demenciados, uma vez que esses domínios cognitivos pioram com a progressão da DP e são fortes preditores para o desenvolvimento de demência (Gasca-Salas et al., 2014). Adicionalmente, a análise de escore Z indicou que o TFI aproximou pacientes com DP em dois desvio padrões do GCIS (Fig.2B1). Por outro lado, nós não observamos alterações em qualquer domínio cognitivo após o TF. No entanto, um ECR demonstrou intervenções longas (i.e., ≥12 meses de intervenção) podem melhorar alguns domínios cognitivos em pacientes com DP, tais como a atenção e a memória de trabalho (Nagamatsu et al., 2012). De acordo com isso, esses achados suportam a ideia de que intervenções 43 longas com o TF ou intervenções curtas com métodos de treinamentos que envolvam alta complexidade motora são necessárias para melhorar significantemente a função cognitiva. As melhoras clinicamente significantes na mobilidade, nos sintomas motores e na função cognitiva após o TFI foram positivamente percebidas pelos pacientes com DP, já que somente o GTFI apresentou alterações significantes na qualidade de vida, quando avaliada pela PDQ-39 (Tabela 5). Em relação às variáveis neuromusculares, a IPS e a IR aumentaram significantemente após o TFI quando comparadas ao TF (Figura 7). Ainda, o GTFI se aproximou mais do GCIS nos valores destas variáveis (Figura 9). Esses achados são vitais para pacientes com DP, pois essas variáveis estão negativamente associadas aos sintomas motores de pacientes com DP, como a rigidez e a bradicinesia (Morita et al., 2000, Lelli et al., 1991, Yildiz et al., 2010, Meunier et al., 2000). Fuentes et al. (2009) demonstraram que a estimulação das vias somáticas aferentes, usando eletrodos bipolares implantados na coluna dorsal, aliviou os sintomas motores e restaurou a mobilidade/locomoção em dois modelos animais que mimetizavam os sintomas motores da DP. Essas melhoras ocorreram devido à diminuição na inibição tônica exercida pelas estruturas de saída dos núcleos da base para áreas motoras do tronco encefálico, aliviando os sintomas motores. Neste sentido, é possível sugerir que o TFI pode ter aumentado fortemente o drive descendente e aferente, diminuindo ou retirando a inibição tônica sobre vias supraespinhais (i.e. reticuloespinhal para IR, e corticoespinhal para a IPS) (Iles and Pisini, 1992, Rothwell et al., 1984, Mercuri et al., 1997) e, consequentemente, aumentando tanto a IR quanto a IPS. Possivelmente, o aumento nos níveis de ambas inibições também contribuiu para a melhora dos sintomas motores. 44 Por fim, nossa segunda hipótese foi que o TF seria mais efetivo do que o TFI em aumentar a ASTQ dos pacientes devido ao baixo VTT associado ao TFI. De fato, o presente ECR observou um maior volume total de treinamento no GTF quando comparado ao GTFI (Figura 10). No entanto, apesar do GTFI treinar com um menor VTT, ele apresentou não só valores de força muscular mas também valores de ASTQ similares que o GTF (Figura 7), após o treinamento. Isto nos leva a afirmar que não somente o aumento da força e da ASTQ são importantes para a melhora clínica dos pacientes com DP, mas também as demandas elevadas de controle motor (i.e., mobilidade, sintomas motores e em mecanismos inibitórios espinhais) e de cognição exigidas durante o TFI, devido à complexidade motora desta intervenção. Desta forma, outras intervenções com exercício físico que demandem um elevado grau de organização motora e que desenvolvam várias capacidades motoras devem ser testadas com pacientes com DP, uma vez que é possível sugerir que intervenções com alta complexidade motora podem produzir neuroplasticidade no sistema nervoso central induzida pelo exercício, fato esse que pode ser responsável pela melhora clínica dos pacientes. 45 LIMITAÇÕES O presente ECR tem algumas limitações que deveriam ser consideradas quando interpretando nossos achados. Primeiro, a avaliação no estado off da medicação tem sido considerada importante na literatura devido às flutuações motoras que a medicação causa no decorrer do dia. No atual estudo, a avaliação no estado off da medicação não foi realizada pois ela apresentaria sérios desafios para os pacientes, cuidadores e profissionais que trabalham com estes pacientes. No entanto, evitamos qualquer flutuação motora, já que todos os pacientes com DP foram avaliados e treinados no mesmo período do dia (no período da manhã). Segundo, nossos grupos de treinamento tiveram um tamanho amostral relativamente pequeno. No entanto, as alterações reportadas no presente ECR são grandes e significantes o suficiente para descartar uma elevada probabilidade de ocorrência de erro tipo II. Terceiro, não foi possível cegar os pacientes para os grupos de treinamento, uma vez que eles treinaram no mesmo lugar. Por outro lado, nosso estudo tem um robusto desenho experimental devido ao grupo controle de pacientes com DP (i.e., não realizaram nenhum exercício) que nos permitiu verificar as alterações em todas as variáveis dependentes analisadas durante o protocolo experimental e, determinou o efeito líquido dos programas de treinamento. Ainda, as variáveis clínicas experimental. foram avaliadas por fisioterapeutas cegas ao desenho 46 CONCLUSÃO O presente ECR mostrou que somente o TFI foi efetivo em melhorar os sintomas clínicos dos pacientes com DP. Este método de treinamento é recomendado fortemente como uma inovadora intervenção terapêutica para minimizar os sintomas motores e os declínios na mobilidade, na cognição, nas variáveis neuromusculares e na qualidade de vida de pacientes com DP, podendo aproximar esses pacientes dos valores de indivíduos saudáveis da situação controle. 47 REFERÊNCIAS ALVES, G., WENTZEL-LARSEN, T., AARSLAND, D. & LARSEN, J. P. 2005. Progression of motor impairment and disability in Parkinson disease: a population-based study. Neurology, 65, 1436-41. BEHM, D. G. & ANDERSON, K. G. 2006. The role of instability with resistance training. J Strength Cond Res, 20, 716-22. BEHM, D. G., DRINKWATER, E. J., WILLARDSON, J. M. & COWLEY, P. M. 2010. The use of instability to train the core musculature. Appl Physiol Nutr Metab, 35, 91-108. BERG, K. O., MAKI, B. E., WILLIAMS, J. I., HOLLIDAY, P. J. & WOODDAUPHINEE, S. L. 1992. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil, 73, 1073-80. BROWN, L. E. & WEIR, J. P. 2001. ASEP procedures recommendation I: accurate assessment of muscular strength and power. Journal of Exercise Physiologyonline, 4, 1-21. CAPADAY, C. 1997. Neurophysiological methods for studies of the motor system in freely moving human subjects. J Neurosci Methods, 74, 201-18. CAREY, J. R., BHATT, E. & NAGPAL, A. 2005. Neuroplasticity promoted by task complexity. Exerc Sport Sci Rev, 33, 24-31. CHOU, K. L., AMICK, M. M., BRANDT, J., CAMICIOLI, R., FREI, K., GITELMAN, D., GOLDMAN, J., GROWDON, J., HURTIG, H. I., LEVIN, B., LITVAN, I., MARSH, L., SIMUNI, T., TROSTER, A. I., UC, E. Y. & PARKINSON STUDY GROUP COGNITIVE/PSYCHIATRIC WORKING, G. 2010. A recommended scale for cognitive screening in clinical trials of Parkinson's disease. Mov Disord, 25, 2501-7. CORCOS, D. M., COMELLA, C. L. & GOETZ, C. G. 2012. Tai chi for patients with Parkinson's disease. N Engl J Med, 366, 1737-8; author reply 1738. CORCOS, D. M., ROBICHAUD, J. A., DAVID, F. J., LEURGANS, S. E., VAILLANCOURT, D. E., POON, C., RAFFERTY, M. R., KOHRT, W. M. & COMELLA, C. L. 2013. A two-year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for Parkinson's disease. Mov Disord, 28, 1230-40. CRONE, C., HULTBORN, H., JESPERSEN, B. & NIELSEN, J. 1987. Reciprocal Ia inhibition between ankle flexors and extensors in man. J Physiol, 389, 163-85. DAVID, F. J., LEURGANS, S. E. & ROBICHAUD, J. A. E. A. 2015. Exercise Improves Cognition in Parkinson’s Disease: The PRET-PD Randomized, Clinical Trial. . Mov Disord, DOI: 10.1002/mds.26291. DIBBLE, L. E., HALE, T. F., MARCUS, R. L., GERBER, J. P. & LASTAYO, P. C. 2009. High intensity eccentric resistance training decreases bradykinesia and improves Quality Of Life in persons with Parkinson's disease: a preliminary study. Parkinsonism Relat Disord, 15, 752-7. DOMELLOF, M. E., EKMAN, U., FORSGREN, L. & ELGH, E. 2015. Cognitive function in the early phase of Parkinson's disease, a five-year follow-up. Acta Neurol Scand. FAHN, S. 2003. Description of Parkinson's disease as a clinical syndrome. Ann N Y Acad Sci, 991, 1-14. FAHN, S., ELTON, R. L. & MEMBERS., U. P. 1987. Unified Parkinson’s disease rating scale. In: Fahn S, Marsden CD, Goldstein M, Calne DB, editors. Recent developments in Parkinson’s disease, Vol. 2. Florham Park, NJ: Macmillan Healthcare Information, 153-163, 293-304. 48 FAHN, S., OAKES, D., SHOULSON, I., KIEBURTZ, K. & RUDOLPH, A. 2004. Levodopa and the progression of Parkinson’s disease. N Engl J Med, 351, 2498 –2508. FALVO, M. J., SCHILLING, B. K. & EARHART, G. M. 2008. Parkinson's disease and resistive exercise: rationale, review, and recommendations. Mov Disord, 23, 111. FOLSTEIN, M. F., FOLSTEIN, S. E. & MCHUGH, P. R. 1975. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12, 189-98. FUENTES, R., PETERSSON, P., SIESSER, W. B., CARON, M. G. & NICOLELIS, M. A. 2009. Spinal cord stimulation restores locomotion in animal models of Parkinson's disease. Science, 323, 1578-82. GASCA-SALAS, C., ESTANGA, A., CLAVERO, P., AGUILAR-PALACIO, I., GONZALEZ-REDONDO, R., OBESO, J. A. & RODRIGUEZ-OROZ, M. C. 2014. Longitudinal assessment of the pattern of cognitive decline in nondemented patients with advanced Parkinson's disease. J Parkinsons Dis, 4, 677-86. GOETZ, C. G., POEWE, W., RASCOL, O., SAMPAIO, C., STEBBINS, G. T., COUNSELL, C., GILADI, N., HOLLOWAY, R. G., MOORE, C. G., WENNING, G. K., YAHR, M. D. & SEIDL, L. 2004. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord, 19, 1020-8. HASS, C. J., COLLINS, M. A. & JUNCOS, J. L. 2007. Resistance training with creatine monohydrate improves upper-body strength in patients with Parkinson disease: a randomized trial. Neurorehabil Neural Repair, 21, 10715. HUANG, S. L., HSIEH, C. L., WU, R. M., TAI, C. H., LIN, C. H. & LU, W. S. 2011. Minimal detectable change of the timed "up & go" test and the dynamic gait index in people with Parkinson disease. Phys Ther, 91, 114-21. HUGHES, A. J., DANIEL, S. E., KILFORD, L. & LEES, A. J. 1992. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 55, 181-4. ILES, J. F. & PISINI, J. V. 1992. Cortical modulation of transmission in spinal reflex pathways of man. J Physiol, 455, 425-46. JANKOVIC, J. 2008. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79, 368-76. KNIKOU, M. 2008. The H-reflex as a probe: pathways and pitfalls. J Neurosci Methods, 171, 1-12. LAMOTTE, G., RAFFERTY, M. R., PRODOEHL, J., KOHRT, W. M., COMELLA, C. L., SIMUNI, T. & CORCOS, D. M. 2015. Effects of endurance exercise training on the motor and non-motor features of Parkinson's disease: a review. J Parkinsons Dis, 5, 21-41. LAURENTINO, G. C., UGRINOWITSCH, C., ROSCHEL, H., AOKI, M. S., SOARES, A. G., NEVES, M., JR., AIHARA, A. Y., FERNANDES ADA, R. & TRICOLI, V. 2012. Strength training with blood flow restriction diminishes myostatin gene expression. Med Sci Sports Exerc, 44, 406-12. LELLI, S., PANIZZA, M. & HALLETT, M. 1991. Spinal cord inhibitory mechanisms in Parkinson's disease. Neurology, 41, 553-6. MERCURI, B., WASSERMANN, E. M., IKOMA, K., SAMII, A. & HALLETT, M. 1997. Effects of transcranial electrical and magnetic stimulation on reciprocal 49 inhibition in the human arm. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 105, 8793. MEUNIER, S., POL, S., HOUETO, J. L. & VIDAILHET, M. 2000. Abnormal reciprocal inhibition between antagonist muscles in Parkinson's disease. Brain, 123 ( Pt 5), 1017-26. MORITA, H., SHINDO, M., IKEDA, S. & YANAGISAWA, N. 2000. Decrease in presynaptic inhibition on heteronymous monosynaptic Ia terminals in patients with Parkinson's disease. Mov Disord, 15, 830-4. MUIR, A. L., JONES, L. M. & NADA, E. J. 2009. Is neuroplasticity promoted by task complexity? Journal of Physiotherapy, 37, 136-146. NAGAMATSU, L. S., HANDY, T. C., HSU, C. L., VOSS, M. & LIU-AMBROSE, T. 2012. Resistance training promotes cognitive and functional brain plasticity in seniors with probable mild cognitive impairment. Arch Intern Med, 172, 666-8. NASCIMENTO, C. M., PEREIRA, J. R., DE ANDRADE, L. P., GARUFFI, M., TALIB, L. L., FORLENZA, O. V., CANCELA, J. M., COMINETTI, M. R. & STELLA, F. 2014. Physical exercise in MCI elderly promotes reduction of pro-inflammatory cytokines and improvements on cognition and BDNF peripheral levels. Curr Alzheimer Res, 11, 799-805. NASREDDINE, Z. S., PHILLIPS, N. A., BEDIRIAN, V., CHARBONNEAU, S., WHITEHEAD, V., COLLIN, I., CUMMINGS, J. L. & CHERTKOW, H. 2005. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc, 53, 695-9. OLANOW, C. W., STERN, M. B. & SETHI, K. 2009. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology, 72, S1-136. PERSCH, L. N., UGRINOWITSCH, C., PEREIRA, G. & RODACKI, A. L. 2009. Strength training improves fall-related gait kinematics in the elderly: A randomized controlled trial. Clin Biomech (Bristol, Avon), 24, 819–825. PETERSON, M. D., PISTILLI, E., HAFF, G. G., HOFFMAN, E. P. & GORDON, P. M. 2011. Progression of volume load and muscular adaptation during resistance exercise. Eur J Appl Physiol, 111, 1063-71. PETO, V., JENKINSON, C. & FITZPATRICK, R. 1998. PDQ-39: a review of the development, validation and application of a Parkinson's disease quality of life questionnaire and its associated measures. J Neurol, 245 Suppl 1, S10-4. PODSIADLO, D. & RICHARDSON, S. 1991. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39, 142-8. PRODOEHL, J., RAFFERTY, M. R., DAVID, F. J., POON, C., VAILLANCOURT, D. E., COMELLA, C. L., LEURGANS, S. E., KOHRT, W. M., CORCOS, D. M. & ROBICHAUD, J. A. 2015. Two-year exercise program improves physical function in Parkinson's disease: the PRET-PD randomized clinical trial. Neurorehabil Neural Repair, 29, 112-22. RONNESTAD, B. R., EGELAND, W., KVAMME, N. H., REFSNES, P. E., KADI, F. & RAASTAD, T. 2007. Dissimilar effects of one- and three-set strength training on strength and muscle mass gains in upper and lower body in untrained subjects. J Strength Cond Res, 21, 157-63. ROTHWELL, J. C., DAY, B. L., BERARDELLI, A. & MARSDEN, C. D. 1984. Effects of motor cortex stimulation on spinal interneurones in intact man. Exp Brain Res, 54, 382-4. SCHILLING, B. K., PFEIFFER, R. F., LEDOUX, M. S., KARLAGE, R. E., BLOOMER, R. J. & FALVO, M. J. 2010. Effects of moderate-volume, high-load lower-body 50 resistance training on strength and function in persons with Parkinson's disease: a pilot study. Parkinsons Dis, 2010, 824734. SHULMAN, L. M., GRUBER-BALDINI, A. L., ANDERSON, K. E., FISHMAN, P. S., REICH, S. G. & WEINER, W. J. 2010. The clinically important difference on the unified Parkinson's disease rating scale. Arch Neurol, 67, 64-70. SILVA-BATISTA, C., KANEGUSUKU, H., ROSCHEL, H., SOUZA, E. O., CUNHA, T. F., LAURENTINO, G. C., MANOEL, N., JR., DE MELLO, M. T., PIEMONTE, M. E., BRUM, P. C., FORJAZ, C. L., TRICOLI, V. & UGRINOWITSCH, C. 2014. Resistance training with instability in multiple system atrophy: a case report. J Sports Sci Med, 13, 597-603. SILVA-BATISTA, C., UGRINOWITSCH, C., YOSHIDA, L. D. S., RODACKI, A. L. F., TRICOLI, V., DE MELLO, M. T., PIEMONTE, M. E. P. & DE MATTOS, E. C. T. 2012. Comparação de inibições medulares entre indivíduos com doença de Parkinson e saudáveis. Revista Brasileira de Educação Física e Esporte, 27, 187-97 SOONESTE, H., TANIMOTO, M., KAKIGI, R., SAGA, N. & KATAMOTO, S. 2013. Effects of training volume on strength and hypertrophy in young men. J Strength Cond Res, 27, 8-13. UGRINOWITSCH, C., FELLINGHAM, G. W. & RICARD, M. D. 2004. Limitations of ordinary least squares models in analyzing repeated measures data. Med Sci Sports Exerc, 36, 2144-8. YILDIZ, N., TURKOGLU, S. A., YILDIZ, S. K. & ALTUNRENDE, B. 2010. Presynaptic inhibition and disynaptic reciprocal 1a inhibition in Parkinson's Disease, the effect of the dopaminergic treatment. Journal of Neurological Sciences, 27, 292-301. ZEHR, E. P. & STEIN, R. B. 1999. Interaction of the Jendrassik maneuver with segmental presynaptic inhibition. Exp Brain Res, 124, 474-80.