Trauma ocular - WordPress.com

Diogo Araujo – Med 92
Trauma ocular
Professora Chalita
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Mais comum em homens do que mulheres.
Mais comum em jovens.
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Pode ser classificado em:
o Globo fechado (ou trauma contuso)
 Contusão (como um soco, por exemplo)
 Laceração lamelar (retirada parcial de tecido ocular, mas sem
perfuração)
o Globo aberto (ou trauma perfurante ou penetrante)
 É um quadro mais grave em que há ruptura total do tecido (indo desde
uma perfuração na córnea até a perda total da estrutura ocular)
 Pode ser penetrante (não transfixa o globo) ou perfurante (transfixa o
globo)
 Corpo estranho intraocular (CEIO)
[falando do trauma em globo fechado]
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Podemos classificar os traumas contusos em:
o Zona 1: trauma limitado a conjuntiva, córnea e esclera
o Zona 2: envolve estruturas do semento anterior, incluindo cristalino e zônula
o Zona 3: quando envolve estruturas do segmento posterior do olho (como
coroide e retina)
CONTUSO ZONA 1
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As abrasões corneanas podem ser por:
o Traumatismo (como arranhões)
o Por lente de contato (causa ceratite e retira camada da córnea)
o Exposição à radiação UV da solda elétrica (aparece em 6 a 8 horas após
exposição)
O tratamento é com curativo oclusivo (tampão). A cicatrização ocorre com 24 a 48 horas.
Em alguns casos, podemos usar também uma lente de contato provisória só para
proteger a porção da córnea danificada. Além disso, podemos usar pomada cicatrizante
(Epitezan).
A erosão corneana pode ocorrer de modo recorrente (pelo trauma com unha ou papel).
Nesse caso, o paciente tem lacrimejamento, olho vermelho e dor ao acordar. O
tratamento também é com tampão e/ou lente de contato.
Corpo estranho corneano (superficial) acontece com frequência nos pacientes que
mexem com solda de ferro. Voa no olho e gruda na córnea ou na esclera.
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Se for metal ou material orgânico (como madeira ou planta), sempre devemos
retirar.
Se for vidro, plástico ou pedra, o material é inerte no olho. Por isso, só o
retiramos se estiver superficial. Se for profundo (intraocular), não tiramos o
fragmento (nesse caso, já podemos dizer que é um trauma em globo aberto).
As fraturas de órbita se apresentam com edema periocular, enoftalmia e oftalmoplegia.
Requerem TC e tratamento com correção cirúrgica (pela ORL ou pela cirurgia de cabeça
e pescoço). A descompressão cirúrgica pode ser imediata ou após redução do edema.
o Ela deve ser imediata quando há grande hemorragia posterior ao globo ocular.
o A hemorragia posterior ao globo ocular causa proptose e hipertensão ocular.
CONTUSO ZONA 2
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O hifema é a presença do sangue na câmara anterior do olho. Vem dos vasos da íris ou
do corpo ciliar. Ele é preocupante porque pode dar glaucoma por aumento da PIO (em
50% dos casos), atrofia óptica ou impregnação do sangue na córnea.
o Ele pode ser:
 Microscópico
 Grau I: menos de 1/3 da câmara anterior com sangue;
 Grau II: de 1/3 a 1/2;
 Grau III: mais de 1/2;
 Grau IV: câmara completamente cheia de sangue (black ball).
o Existem os tratamentos:
 Clínico
 Paciente fica em decúbito com a cabeceira elevada e faz uso de
cicloplégicos e hipotensores. Além disso, podemos usar o ácido
aminocapróico, que é um antifibrinolítico (para evitar que o
coágulo que está tampando o vaso se desfaça).
 Isso é importante porque de 3 a 30% dos pacientes com hifema
apresentam ressangramento do 2º ao 5º dia pós-trauma.
 Cirúrgico
 Fazemos a lavagem cirúrgica da câmara anterior do olho se:
o Houver hifema grau IV; ou
o PIO > 35 mmHg por 7 dias ou > 50 mmHg por 5 dias.
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Com o trauma contuso, o cristalino pode sofrer uma subluxação. Ou seja, pode haver
ruptura das fibras da zônula. É uma emergência oftalmológica porque o cristalino pode
ir para a câmara anterior do olho e provocar a obstrução da via de escoamento do
humor aquoso, gerando um glaucoma agudo.
o Lembrando que, com o trauma, pode-se desenvolver catarata;
o Anel de Vossius: com o trauma, a íris encosta na cápsula anterior do cristalino e
deixa pigmento em formato de anel.
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O trauma contuso pode causar uma midríase traumática, condição permanente por
ruptura do esfíncter pupilar.
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O trauma também pode desencadear uma inflamação da íris (irite). Nesse caso,
tratamos com cicloplégico e corticoide.
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A iridodiálise é a ruptura da íris no seu local de união com o corpo ciliar. Se ela for
pequena, não tem problema. Mas, se for grande, essa abertura vai permitir a entrada
de feixe luminoso, sendo que o paciente vai experimentar uma diplopia monocular.
Nesse caso, temos que fazer o fechamento cirúrgico da ruptura.
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Da mesma forma, o próprio corpo ciliar pode se destacar da esclera, formando a
ciclodiálise. Só que, nesse caso, o problema vai ser a baixa produção de humor aquoso
e o seu alto escoamento pela via úveo-escleral. Então, o olho fica hipotônico, o que
causa edema macular. O tratamento é clínico com cicloplégico e corticoide.
CONTUSO ZONA 3
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O trauma contuso também pode lesionar estruturas do segmento posterior do olho.
Aqui seguem os (infinitos) exemplos (RESPIRA!):
o Commotio retinae: isquemia dos vasinhos da retina. Resolve sozinho.
o Retinopatia de Purtscher: trata-se de uma vasculite retiniana causada por
alguma doença sistêmica (como pancreatite ou linfoma, por exemplo) ou
trauma em outra parte do corpo (como traumas torácicos). A etiologia provável
é de que sejam formados microêmbolos (pela doença inicial) que causam
formação de exsudatos algodonosos ou hemorragias na retina. O tratamento
com corticoide é controverso ainda.
o Buraco macular: consiste na formação de um buraco (literalmente) na mácula
por tração sobre a mácula (feita pelo vítreo ou outra estrutura). Leva a perda da
imagem central. Tratamento com vitrectomia.
o Roturas retinianas.
o Hemorragias retinianas.
o Coriorretinite esclopetária: num ferimento por arma de fogo, a bala aquecida
próxima ao olho pode queimar as estruturas oculares.
o Efusão ciliocoroidal: formação de líquido supracoroidal (então, o líquido fica
entre a esclera e a coroide);
o Síndrome da efusão uveal: nesse caso, o líquido formado pela úvea (coroide)
fica entre ela e a retina. O resultado é o descolamento da retina. Esse
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descolamento é dito secundário ou não-regmatogênico. O tratamento é feito
com indometacina ou naproxeno. Não responde bem a corticoides.
 Observação: o descolamento regmatogênico é aquele descolamento
primário da retina (em um olho míope com componente axial
importante e retina esgarçada, por exemplo). O não-regmatogênico é
aquele secundário a alguma coisa (como trauma, formação de líquido
descola a retina ou tração da retina pelo vítreo, por exemplo).
[falando do trauma em globo aberto...]
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No trauma ocular aberto, podemos dividir tudo em zonas de trauma também:
o Zona 1: a laceração envolve apenas a córnea
o Zona 2: abertura de córnea e esclera (até distância de 5mm do limbo)
o Zona 3: laceração além de 5mm do limbo
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Quando o trauma é perfurante, o humor aquoso sai pela perfuração e a íris cola na
córnea. É uma hérnia de íris. A câmara anterior desaparece e a córnea, então, fica opaca.
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São sinais oculares de trauma penetrante:
o Baixa de acuidade visual
o Hipotonia (olho mole)
o Seidel + (saída de humor aquoso na lâmpada de fenda)
o Câmara anterior rasa ou muito profunda
o Corectopia (a pupila não fica centralmente na íris; fica desviada)
o Adesão iridocorneal (sinéquia anterior)
o Quemose (edema da conjuntiva)
o Laceração ou hemorragia subconjuntival
o Alterações na cápsula anterior do cristalino
o Opacidade cristaliniana aguda
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São exames complementares: RX ou TC de órbita.
O USG também pode ser feito para ver corpo estranho ou se há hemorragia no olho.
Nesse caso, como o trauma é em globo aberto, não fazemos exames oftalmológicos
como a gonioscopia ou a tonometria. É urgência!!!
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Fazemos a profilaxia para tétano (dT).
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Quando o trauma é aberto, sempre temos de pensar no tipo de material que fez o
trauma porque isso norteia a conduta (material inerte ou não?).
o Se suspeitar que o material é metálico, não realizar ressonância magnética
porque o fragmento pode esquentar ou se mover dentro do olho.
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O tratamento do trauma ocular penetrante pode ser feito com:
o Se a laceração é pequena (e em Zona 1), o Seidel só está presente quando
provocado e a câmara anterior está bonitinha, usamos lente de contato
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terapêutica e hipotensores. Se não resolver em 3 dias, podemos fechar a
abertura com cola específica.
Se a laceração for córneo-escleral (Zona 2), dividimos o tratamento em 2
momentos:
 1º tempo: tentamos restaurar a integridade ocular fazendo sutura da
lesão, por exemplo.
 2º tempo: tentar restaurar a visão (se possível; com um transplante
óptico de córnea, por exemplo).
Se a laceração é de Zona 3, é preferível suturar só a parte mais anterior do
ferimento. Isso porque, se suturarmos muito posteriormente, podemos suturar
a retina.
Se a laceração foi tão intensa que não há mais prognóstico visual, temos que
fazer a enucleação.
 Detalhe: nesse caso, nós preferimos fazer primeiro a sutura do globo
ocular e deixamos o paciente acordar e ver que ele não tem mais visão
naquele olho (por questões éticas). Depois, podemos fazer a
enucleação.
 Essa enucleação tem de ser feita em até 14 dias. Isso porque, se não a
fizermos, o paciente pode ter uma oftalmia simpática (acometimento
autoimune do olho sadio).
Observação: quando o paciente tem perfuração do olho e precisamos usar tampão,
usamos um curativo em câmara úmida (aquele que não encosta no olho; é como um
copinho de café).
[falando de queimaduras no globo ocular, que eu não sei se entram em contuso ou aberto]
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As queimaduras podem ser:
o Química (mais frequentes)
 Ácido (mais frequentes)
 Álcali
o Térmica;
o Elétrica;
o Radiação;
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As queimaduras podem ser classificadas segundo o quando elas afetam a córnea e o
limbo (que é a parte que regenera a córnea):
o Grau I: lesão do epitélio da córnea sem acometer limbo.
o Grau II: Grau I + edema de córnea + acometimento < 1/3 do limbo.
o Grau III: Grau II + acometimento de 1/3 a 1/2 do limbo.
o Grau IV: Córnea opaca e acometimento > 1/2 do limbo.
Os graus I e II têm bom prognóstico.
Grau III: prognóstico reservado. E pro grau IV, prognóstico ruim.
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As químicas são mais graves quando causadas por álcali (porque ele penetra cada vez
mais; as ácidas desnaturam as proteínas, que bloqueiam a entrada do ácido).
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O principal do tratamento de queimadura química é a LAVAGEM COPIOSA com água
corrente e sem pressão por 20 minutos. Pode ser água de torneira mesmo se não tiver
soro. E levar o paciente para o oftalmo.
Depois, podemos fazer:
o Corticoide
o ATB
o Lente de contato
o Lubrificante
Se for necessário tratamento cirúrgico:
o Reconstituir a córnea (com transplante de córnea e de limbo, se necessário);
o Refazer a pálpebra (usando mucosa labial).
Quando a queimadura é térmica, fazemos uso de corticoide e ATB.
Quando é por radiação, tratamos a ceratite e orientamos o uso de óculos de proteção.
Se for queimadura elétrica, tratamos a catarata (que pode se desenvolver em questão
de semanas ou anos).