Caso Clinica Herpes Genital PENVIR

Caso clínico
HERPES GENITAL
Caso clínico
Herpes Genital
O herpes genital ou herpes febril é uma doença
infectocontagiosa sujeita a recidivas, tendo como
agentes etiológicos duas cepas diferentes do vírus
herpes simples (HSV), o tipo 1 (HSV-1)
e o 2 (HSV-2).
Dr. Charles Rosenblatt – CRM-SP 52.819
Mestre e Doutor em Urologia pela Clínica Urológica do HCFMUSP.
Urologista do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein,
Hospital São Luiz e Hospital Santa Paula.
Transmissão
A transmissão ocorre predominantemente pelo contato sexual
(inclusive orogenital), podendo também ser transmitido da mãe
para o filho durante o parto.
O paciente suscetível (primeiro contato com o vírus) desenvolve a
infecção primária, subclínica em cerca de 90% dos pacientes. Quando aparente, a infecção primária no paciente imunocompetente é,
geralmente, benigna e autolimitada. O vírus dirige-se, então, para
os tecidos nervosos entrando em latência nos gânglios sensoriais.
Fatores desencadeantes (infecções febris, sol, menstruação, gripe,
alergia, trauma, estresse psíquico ou físico etc.), por meio de mecanismos até hoje desconhecidos, reativam o vírus latente, causando
infecção recorrente que pode ser clínica ou subclínica.
Os fármacos antivirais podem ser classificados nos seguintes
grupos:
» Inibidores de ácido nucleico viral – fanciclovir,
aciclovir, ganciclovir, vidarabina,
zidovudina entre outros;
» Inibidores da ligação ou penetração
dos vírus nas células – amantadina;
» Interferon;
» Inibidores de protease;
» Terapia gênica.
É eminentemente clínico, atribuindo ao laboratório as situações
mais duvidosas. Nesses casos, pode-se utilizar:
» Citologia – esfregaço da base da lesão vesicular;
» Cultura – considerada diagnóstico definitivo da lesão, é feita
por meio de imunodiagnóstico e análise do ácido nucleico;
» Sorologia – revela apenas se houve contato prévio com o
vírus ou se há infecção ativa. A pesquisa de anticorpos pode
ser feita com teste de imunofluorescência indireta, teste de
hemoaglutinação, radioimunoensaio e ELISA;
» Imunodiagnóstico – realizado por meio de imunofluorescência
e imunoperoxidase, com o objetivo de detectar o antígeno viral
ainda em fases mais tardias quando as culturas já perderam
sua positividade.
A quantidade de fármacos antivirais aumentou muito na última
década, principalmente como resposta à infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana e por suas sequelas. São usados nas seguintes indicações clínicas:
» Em episódios inicial e recorrente de herpes genital;
» No tratamento e na supressão de infecção por herpes simples
em pacientes imunocomprometidos, como os que receberam
fármacos imunossupressores ou após transplantes de
medula óssea ou de órgãos;
» Para uso supressor crônico em pacientes com recorrência
frequente de herpes genital;
» Na terapia de infecção pelo vírus da varicela zóster em
hospedeiros normais e imunocomprometidos;
» No tratamento da encefalite causada pelo vírus do
herpes simples;
» No tratamento de herpes-zóster em hospedeiro normal.
Agentes antivirais
Fanciclovir
Os agentes antivirais eficazes devem inibir eventos de replicação
específicos dos vírus ou inibir preferencialmente os ácidos nucleicos
destinados ao vírus (em vez daqueles destinados às células hospedeiras) ou à síntese proteica. A descoberta de novos inibidores
antivirais costuma ser vinculada a uma melhor compreensão dos
eventos moleculares envolvidos na replicação viral.
O fanciclovir é um pró-fármaco (éster diacetil do penciclovir) sem
atividade antiviral intrínseca. Depois de transformado em penciclovir (9-[4-hidróxi-3-hidroximetilbutil-1] guanina), um análogo acíclico do nucleosídeo guanidina, é que surge sua ação antiviral.
O penciclovir tem espectro de ação e potência contra o HSV e
vírus varicela zóster semelhantes aos do aciclovir.
Diagnóstico
O fanciclovir é convertido em penciclovir pela ação de esterases
que removem as porções de éster acetílico e pela ação de aldeído
oxidase ou xantina oxidase convertendo a porção 2-amina purina
em uma porção guanínica.
Farmacocinética
A biodisponibilidade oral é de 77%, calculada pelos níveis plasmáticos de penciclovir. Pouco ou nenhum fanciclovir é detectado no
plasma ou na urina. A meia-vida de penciclovir em células infectadas
por vírus da varicela zóster é de sete a 14 horas. O penciclovir tem
concentrações inibitórias duas vezes maiores que a do aciclovir, inibindo a síntese do vírus por meio de sua competição com a DNA polimerase viral e impedindo o alongamento da cadeia de DNA do vírus.
É um fármaco interessante porque, apesar de ser cem vezes
menos potente que o aciclovir em inibir a DNA polimerase, mantém-se presente em concentrações muito maiores e por períodos
muito mais longos nas celulas infectadas que o aciclovir. Trata-se
de um pró-fármaco que originará o penciclovir, que carece de atividade antiviral intrínseca.
O fanciclovir é bem absorvido via oral e rapidamente convertido
após absorção intestinal. Não apresenta interações com alopurinol,
digoxina, cimetidina, teofilina e zidovudina.
Discussão
O HSV é um vírus de DNA que possui como único hospedeiro
o homem. A infecção com HSV é extremamente comum, e cerca
de 90% da população é soropositiva para o anticorpo HSV. Não
obstante, muitas infecções são subclínicas. A recorrência é uma
de suas características e pode ter consequências visuais severas,
especialmente acentuada em pacientes imunodeprimidos. Tanto o
aciclovir quanto o fanciclovir são excelentes escolhas no tratamento
do HSV. A eficácia clínica do aciclovir no tratamento e na profilaxia
do HSV já está estabelecida. Porém, por causa de sua baixa biodisponibilidade (10% com 800 mg) e meia-vida curta (duas a três
horas), torna-se necessário um regime de administração de cinco
vezes ao dia para assegurar níveis plasmáticos adequados. Contudo, quando o vírus é tratado por longos períodos, pode não haver
adequada proteção contra a reativação.
Por conta dessas limitações, surgiram medicamentos alternativos
que são tão eficazes clinicamente quanto o aciclovir, com o incremen-
to da biodisponibilidade. Um tratamento que diminua a frequência de
administração pode oferecer vantagens consideráveis.
Dada a semelhança da farmacocinética plasmática e a necessidade de um complexo metabólico intracelular para exercer seus
efeitos terapêuticos, a escolha do fármaco na prática clínica dependerá de outros fatores, como segurança, eficácia, custo e obediência do paciente ante o esquema proposto. Além disso, ao longo
do tratamento, são justificáveis o acompanhamento laboratorial do
paciente e sua correta orientação quanto ao surgimento de efeitos
colaterais indesejáveis e como manuseá-los.
O fanciclovir pode ser uma boa opção ao aciclovir oral no tratamento de pacientes imunocompetentes por causa de suas doses mais
convenientes (graças à maior concentração e estabilidade intracelular
que permitem doses três vezes ao dia), aumentando a colaboração
do paciente ao longo do tratamento. Ao mesmo tempo, foi o primeiro fármaco que reduziu significativamente os sintomas associados à
multiplicação do vírus nas lesões, proporcionando redução da neuralgia pós-herpética (principalmente em pacientes com mais de 50 anos
de idade) e elevando o tempo de recorrência da doença.
A ocorrência de resistência ao aciclovir é uma possibilidade,
ainda que remota. Porém, por estar associada mais comumente a
doenças debilitantes do sistema imune, é merecedora de atenção
visto que há um número crescente de pacientes portadores de Aids.
Mais rara ainda seria a possibilidade de reação cruzada entre o
aciclovir e o fanciclovir, já que contam com as mesmas cadeias moleculares. O valaciclovir, pró-fármaco do aciclovir, parece estar claramente contraindicado para casos de alergia ao aciclovir, porém o
fanciclovir (cujo metabólito ativo é o penciclovir) parece representar
uma alternativa em alguns desses casos, priorizando-se sempre a
possibilidade de reação cruzada entre eles. Sugere-se teste oral
provocativo para distingui-los.
O fanciclovir administrado 250 mg, três vezes ao dia, durante
sete dias, no primeiro episódio de herpes genital, e 125 mg, duas
vezes ao dia, durante cinco dias, na recidiva, é bem tolerado e
demonstra eficácia similar à do aciclovir 200 mg, cinco vezes ao
dia, durante dez dias. A vantagem do fanciclovir sobre o aciclovir
estaria no fato de fanciclovir / penciclovir produzirem atividade
antiviral de maior duração que o valaciclovir / aciclovir, aspecto
de suma importância em uma patologia cujo tratamento requer
essa característica.
Bibliografia
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Caso clínico – Herpes Genital é uma publicação da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por
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phx hm 00/03/13
O antiviral potente e cômodo para o tratamento do Herpes.1
Herpes Genital2
Posologia: 125 mg, 2 x ao dia, por 5 dias.
Posologia Creme: 2 em 2 horas.
Herpes Zoster2
Posologia: 500 mg, 3 x ao dia, por 7 dias.
Herpes Labial3
Comprimido: 1500 mg em dose única
no período prodrômico.
Creme: 2 em 2 horas, enquanto
o paciente estiver acordado.
Creme* + Comprimido:
Alívio rápido da dor e rápida
cicatrização das lesões.4
Penvir (fanciclovir): APRESENTAÇÕES: Comprimidos revestidos de 125mg: Embalagem contendo 10 comprimidos revestidos. Comprimidos revestidos de 500mg: Embalagem contendo 14 ou 21 comprimidos revestidos. Uso
oral. Uso adulto. INDICAÇÕES: Penvir é indicado para o tratamento de herpes zoster agudo; infecções por herpes simplex: tratamento ou supressão do herpes genital recorrente ou mucocutâneas recorrentes em pacientes
imunocompetentes. CONTRAINDICAÇÕES: Penvir é contraindicado a pacientes que apresentem hipersensibilidade ao fanciclovir e aos componentes da formulação e nos casos de hipersensibilidade conhecida a penciclovir.
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Deve-se ter uma atenção especial a pacientes com função renal comprometida, quando for necessário ajustar a dose. Os pacientes devem evitar relações sexuais quando os sintomas
estiverem agudos ou quando os sintomas estiverem presentes, mesmo se o tratamento com um antivirótico já tiver sido iniciado. Penvir não deve ser usado durante a gravidez ou em mulheres que estejam amamentando, a menos
que se avalie risco/benefício. O uso em crianças não é recomendado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Nenhuma interação farmacocinética clinicamente significativa foi identificada. Probenecida e outras drogas podem afetar
os níveis plasmáticos de penciclovir. REAÇÕES ADVERSAS: as reações mais comuns são os transtornos de cefaleia e, as reações incomuns são: diarréia, tontura, fadiga, flatulência, irritação gastrintestinal, náuseas, parestesia,
prurido de pele e rash. POSOLOGIA: Penvir dever ser administrado por via oral com ou sem alimento. Herpes zoster: A dose recomendada é de 500mg a cada 8 horas durante 7 dias. Herpes simplex: Primeiro episódio de infecções
por herpes genital: 250mg três vezes ao dia por cinco dias. Herpes genital recorrente: A dose recomendada é de 125mg duas vezes ao dia durante 5 dias. Supressão do herpes genital recorrente: A dose recomendada é de 250mg
duas vezes ao dia durante 1 ano. Pacientes infectados pelo HIV: A dose recomendada é de 500mg duas vezes ao dia durante 7 dias para o tratamento de infecções orolabial recorrente ou Herpes simplex genital. Em pacientes
com comprometimento moderado a severo da função renal, a freqüencia de administração deve ser diminuída proporcionalmente ao grau de comprometimento avaliado pelo clearance de creatinina. As seguintes alterações são
recomendadas: Herpes Zoster: Clearance de creatinina > 60mL/min recomenda-se 500mg a cada 8 horas. Clearance de creatinina 40 a 59mL/min recomenda-se 500mg a cada 12 horas. Clearance de creatinina 20 a 39mL/
min recomenda-se 500mg a cada 24 horas. Clearance de creatinina < 20mL/min recomenda-se 250mg a cada 24 horas. Casos de hemodiálise recomenda-se 500mg após cada diálise. Herpes genital recorrente: Clearance de
creatinina 40mL/min recomenda-se 125mg a cada 12 horas. Clearance de creatinina 20 a 39mL/min recomenda-se 125 mg a cada 24 horas. Clearance de creatinina < 20mL/min recomenda-se 125mg a cada 24 horas. Casos
de hemodiálise recomenda-se 125mg após cada diálise. Supressão do Herpes genital recorrente: Clearance de creatinina 40mL/min recomenda-se 250mg a cada 12 horas. Clearance de creatinina 20 a 39mL/min recomenda-se
125mg a cada 12 horas. Clearance de creatinina < 20mL/min recomenda-se 125mg a cada 24 horas. Casos de hemodiálise recomenda-se 125mg após cada diálise. Herpes genital ou orolabial recorrente em pacientes infectados
pelo HIV: Clearance de creatinina 40mL/min recomenda-se 500mg a cada 12 horas. Clearance de creatinina 20 a 39mL/min recomenda-se 500mg a cada 24 horas. Clearance de creatinina < 20mL/min recomenda-se 250mg
a cada 24 horas. Casos de hemodiálise recomenda-se 250mg após cada diálise. Registro MS nº 1.3569.0607. Detentor: EMS SIGMA PHARMA LTDA. “PENVIR É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS.
PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA”. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA..
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: nenhuma interação farmacocinética clinicamente significativa foi identificada.
A probenecida e outras drogas que afetam a fisiologia renal podem afetar os níveis plasmáticos de penciclovir.
CONTRAINDICAÇÕES: É CONTRAINDICADO A PACIENTES QUE APRESENTAM HIPERSENSIBILIDADE
AO FANCICLOVIR E AOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO E NO CASO DA HIPERSENSIBILIDADE
CONHECIDA A PENCICLOVIR.
Penvir Lábia (penciclovir): APRESENTAÇÕES: Embalagem contendo bisnaga de 5g creme a 1%. Uso tópico. Uso adulto. INDICAÇÕES: Penvir Lábia é indicado para o tratamento tópico de Herpes simplex (herpes labial).
CONTRAINDICAÇÕES: Penvir Lábia é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao penciclovir ou a outros componentes da formulação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Usar Penvir Lábia apenas nos
lábios e em volta da boca. Penvir Lábia somente deve ser usado durante a gravidez ou em mulheres que estejam amamentado sob orientação médica após avaliar risco/benefício. Pacientes gravemente imunocomprometidos
(ex.: pacientes com AIDS ou receptores de transplantes de medula óssea) devem ser orientados a consultar um médico no caso do tratamento oral estar indicado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não foram identificadas
quaisquer interações medicamentosas nos estudos clínicos realizados. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas comuns são no local da aplicação (por ex.: ardência transitória, dor aguda e hipossensibilidade local).
POSOLOGIA: Penvir Lábia deve ser aplicado em intervalos de aproximadamente duas horas durante 4 dias, durante o período que o paciente estiver acordado. Iniciar o tratamento o mais rapidamente possível, assim que a
infecção se manifestar. Não se recomenda o uso de penciclovir em menores de 12 anos pois nenhum estudo foi realizado em crianças. Registro MS nº 1.3569.0601. Detentor: EMS SIGMA PHARMA LTDA. “PENVIR LABIA É
UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA”. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não foram identificadas quaisquer interações medicamentosas nos estudos
clínicos realizados. CONTRAINDICAÇÕES: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA AO
PENCICLOVIR OU A OUTROS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Ajuda Visual de uso exclusivo do representante do laboratório junto aos profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos, conforme determina o § 2, do Art. 32, da resolução-RDC-Nº 96/2008.
Para informações mais detalhadas, consulte a bula completa do produto. Materiais de uso exclusivo do propagandista junto à classe médica, do laboratório EMS/SA. Rod. Jornalista Francisco A. Proença, Km 08 - Hotolândia/SP - CEP 13186-901.
449698 L SD E CL - CASO CLINICO PENVIR 6/13
Referência Bibliográfica: 1. Perry CM, Wagstaff AJ. Famciclovir. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in herpesvirus infections. Drugs. 1995 Aug;50(2):396-415. 2. Bula do produto.
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Penciclovir cream for the treatment of sunlight-induced herpes simplex labialis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Penciclovir Cream Herpes Labialis Study Group. Clin Ther. 2000 Jan;22(1):76-90.
Data de elaboração 03/2013
* Para tratamento do Herpes Labial.