Apresentação do PowerPoint - Digimax – Medicina Diagnóstica

4ª Reunião de casos
Caso 1
•
Nome: C. S. F. B;
•
Idade: 45anos;
•
Sexo: Feminino;
•
Queixa: Emagrecimento, febre, dispnéia progressiva, tosse
seca; há 20 dias.
•
Exames complementares:
 Perda da função renal com proteinúria.
TC de tórax em alta resolução - corte axial - Apresentando múltiplas opacidades
nodulares em “vidro fosco” centrolobulares difusas no parênquima bilateralmente. .
TC de tórax em alta resolução - corte axial.
TC de tórax em alta resolução - corte axial.
TC de tórax em alta resolução - corte axial.
Exposição da paciente
• Moradora da zona rural.
• Trabalha com palha, ração e quirela de MILHO.
• Possui um porão em casa.
• Faz uso de travesseiro com pena de ganso.
• Realizado Biópsia Pulmonar
Resultado da Patologia Cirúrgica.
 Pneumonia intersticial
 Pneumonia intersticial crônica celular com tendência a
broncocentricidade.
 Não há evidências histológicas de malignidade no material
examinado
Diagnóstico:
Pneumonite de Hipersensibilidade
provavelmente por fungos presentes na Palha ̸ Sabugo
de MILHO.
Pneumonia de Hipersensibilidade (PH)
(ou Alveolite Alérgica Extrínseca)
• Doença de natureza imunológica secundária à inalação
crônica de poeiras orgânicas ou químicas.
• PH possuiu estigma de doença ocupacional, entretanto , nos
dias atuais a maioria dos casos ocorre por exposição no meio
ambiente domiciliar dos pacientes.
• Freqüentemente é necessário a realização de biópsia
pulmonar para seu diagnóstico.
• Agentes etiológicos:
Microbianos (bactérias, fungos, amebas)
Proteínas de origem animal
Substâncias químicas de baixo peso molecular ( Isocianato)
•
Antígenos presentes:
Penas e fezes de passáros (pombos, periquitos, canários)
Travesseiros de pena de ganso
Achados clínicos
• Apresentação clínica: AGUDA, SUBAGUDA, ou CRÔNICA
• Correlacionar:
– comportamento biológico do agente inalado;
– intensidade e frequência da exposição;
– grau de resposta imunológica;
– desenvolvimento de sequelas da reação inflamatória.
• Forma Aguda:
–
–
–
–
Sintomas semelhantes quadro gripal ou pneumônico,
Iniciando-se entre 4 a 8 horas após a exposição,
Febre, mal-estar, mialgias, cefaléia, tosse seca e dispnéia.
Recuperação espontânea dos sintomas, que voltam a
aparecer sempre que há nova exposição ao antígeno.
• PH Aguda – Achados nas imagens:
1. Áreas focais e bilaterais de consolidação, opacidades
centrolobulares, com distribuição difusa ou nas zonas
pulmonares inferiores (aspecto inespecífico).
2. Raramente realizado exame na fase aguda.
• Forma Subaguda:
– Sintomas semelhantes à fase aguda , porém persistentes por
semanas ou meses,
– Momentos de piora do quadro respiratório, sempre relacionados
com momentos de maior exposição antigênica.
• PH Subaguda – Achados nas imagens:
1. Opacidade em vidro fosco (geralmente bilaterais, difusas ou
multifocais e predominar nas regiões pulmonares médias e
inferiores).
2. Nódulos centrolobulares com atenuação em vidro fosco
3. Áreas lobulares de parênquima pulmonar com atenuação e
vascularização diminuída.
4. Cistos esparsos
5. Consolidação focais podem corresponder áreas de pneumonia em
organização.
6. Linfonodos mediastinais entre 10 e 15 mm são vistos em cerca de
15% dos pacientes.
• Forma Crônica:
– Pior prognóstico,
– Graus de dispnéia, a esforços cada vez menores,
– Tosse crônica, baqueteamento digital e estertores
pulmonares, indicativos de fibrose pulmonar.
– Diagnóstico difícil nessa fase, necessária a biópsia cirúrgica.
• PH Crônica – Achados nas imagens:
1. Padrão reticular difuso.
2. Bronquiectasias e bronquiolectasias de tração.
3. Faveolamento de pouca extensão e com distribuição
semelhante nas regiões medulares e subpleurais.
4. Achados de PH subaguda sobrepostos à fibrose.
5. Pequenos cistos esparsos de paredes finas vistos em 40%
dos pacientes com PH crônica, geralmente em áreas de
opacidades com atenuação em vidro fosco.
6. Linfonodos mediastinais entre 10 e 15 mm em cerca de
15% dos pacientes.
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
•
•
Fibrose Pulmonar Idiopática
Edema Pulmonar
Pneumonia intersticial descamativa
Pneumonia intersticial não específica
Hemorragias alveolares
Proteinose alveolar
Infecções particularmente pelo Pneumocystis jiroveci
Caso 2
•
Nome: A. A. V.;
•
Idade: 35 anos;
•
Sexo: Feminino;
•
Queixa: dor abdominal aguda localizada em
quadrante inferior esquerdo.
TC dia 05/08/2013
Borramento da gordura ao redor da alça, parede da alça intestinal um pouco
espessada. Aspecto compatível com infarto focal da gordura mesentérica.
TC dia 04/07/2013
Borramento da gordura ao redor da alça, parede da alça intestinal um pouco
espessada. Aspecto compatível com infarto focal da gordura mesentérica.
Hipóteses diagnósticas
• Apendagite;
• Abdomem agudo;
• Diverticulite;
• Apendicite;
Apendagite
• Benigna;
• Auto-limitada;
• Torção ou trombose venosa espontânea das veias que
drenam os apêndices epiplóicos;
• Dor abdominal localizada;
• Sem sinais infecciosos;
• Localização: junção retossigmóidea (57%), ileocecal
(26%), cólon ascendente (9%), transverso (6%) e
descendente (2%);
• Diagnóstico TC;
• Tto: Conservador + AINE´s;
Caso 3
•
Nome: R. L.
•
Idade: 41 anos.
•
Sexo: Masculino.
•
Queixa: Dor cervical à direita.
Sialolitíase ou cálculo salivar
• Glândula submandibular (+ comum) 80% dos casos.
parótida cerca de 20% dos casos,
sublingual em menos de 1% dos casos.
• Decorrente da diminuição do fluxo salivar no interior do ducto que
é o mais longo, tortuoso e tem o seu orifício excretor acima do
nível da glândula.
Sialolitíase ou cálculo salivar
• Característica clínica:
– aumento de volume da glândula afetada, usualmente
durante a alimentação,
– desconforto ou discreta sintomatologia dolorosa.
– A permanência do cálculo pode acarretar o aparecimento de
patologia infecciosa (infecção secundária).
• Pode haver inclusive drenagem purulenta através do ducto.
Sialolitíase ou cálculo salivar
• Palpação da glândula é fundamental
no diagnóstico,
possibilitando por vezes a localização do cálculo no interior do
ducto.
• No RX o cálculo é visível na forma radiopaca.
• Cálculos radiotransparentes só são localizados pelo US ou RM.
• Tratamento cirúrgico dependerá da localização, variando de
remoção só do cálculo até a remoção de toda a glândula.
Sialoadenite
•
•
•
•
•
•
Inflamação das glândulas salivares
Origem infecciosa ou não
Edema
Aumento no volume da glândula
Dor
Diminuição ou ausência de salivação da glândula afetada.
• Forma Aguda:




Infecções virais ou bacterianas,
Glândula parótida (+ afetada),
Bilateral em 10 a 25% dos casos.
A infecção do parênquima salivar ocorre pela migração
retrógrada de bactérias provenientes da cavidade bucal, pelo
ducto da glândula, devido redução do fluxo salivar (presença
de cálculo, estenose ductal, desidratação).
• Forma Crônica:
 Episódios repetidos de dor e inflamação, ocorrendo após um
quadro anterior de sialoadenite
 Leva à destruição do parênquima e a sua substituição por
tecido fibroso, decorrente da diminuição da taxa de secreção
ou da obstrução do ducto por sialolitos.
• Normalmente a sialoadenite crônica causada por sialolitíase
é diagnosticada através do exame clínico e radiográfico.
• Tratamento: clínico ( reidratação, antibioticoterapia,
compressas quentes) ou cirúrgico
Diagnóstico Diferencial
• Síndrome de Sjogren
• Síndrome de Mikulicz
• Neoplasias Benignas (adenoma pleomórfico e monomórfico)
• Neoplasias Malignas (carcinoma mucoepidermóide)
• Cistos glandulares
Caso 4
•
Nome: J. C.;
•
Idade: 26 anos;
•
Sexo: Feminino;
•
DUM: 15/02/2013
•
G2P1A0
•
Queixa: Acompanhamento de Pneumopatia Fetal
•
US dia 26/07/2013: Idade gestacional de 25 semanas e 4
dia.
US dia 13/08/2013: Idade gestacional de 28 semanas e 1
dia
•
US dia 13/08/2013
Formação heterogênea na
base
do
lobo
pulmonar
esquerdo, sendo levemente
hiperecogênica, com múltiplas
áreas císticas de permeio,
infracentimétricas, justapostas.
Deslocamento mediastinal para direita, inclusive, do eixo cardíaco.
Medindo cerca de 4,7 x 3,5 x 4,0 cm (volume de 35,0 cm²)
Malformação Adenomatosa Cística
Pulmonar (MACP)
•
Caracterizada por uma massa multicística de tecido pulmonar,
ligada à proliferação excessiva das estruturas respiratórias
terminais, como em processos tumorais, reproduzindo o tecido do
órgão maduro.
•
Raros.
•
Etiologia e incidência desconhecida.
Classificação
•
Tipo I : vários cistos volumosos, irregulares ou cisto
predominantemente circundados por menores, medindo em média
3 a 7 cm de diâmetro.
•
Tipo II : contém vários pequenos cistos, medindo até 12 mm.
•
Tipo III : composto por volumosa massa densa, consistente,
contendo microcistos.
Diagnóstico pré-natal
• Imagens císticas de tamanho variável, únicas ou múltiplas
(+frequentes), hipoecogênicas, homogêneas e não-pulsáteis.
• Lesões unilaterias (+ comum), atingindo somente um lobo
pulmonar, preferencialmente o inferior.
• Lesões bilaterais têm sido descritas, associadas
principalmente ao tipo III, cuja a imagem do US é
hiperecogênica, de aspecto sólido, ocupando os campos
pulmonares.
• Programação pré-natal de risco: Insuficiência Respiratória
Aguds.
Imagem da literatura: Malformação adenomatosa cística
Tipo I – II (feto com Hidropisia)
Complicações
• Hipoplasia pulmonar.
• Insuficiência cardíaca devido a desvio do mediastino.
• Derrame pleural.
• Essas complicações levam à instalação de quadro de
hidropisia fetal com derrame pleural, ascite e edema de
subcutâneo, isso dependendo da gravidade e do tempo de
instalação do quadro.
• A presença ou não de Hidropisia muda o prognóstico e a
conduta pré-natal.
• Sinais precoces de insuficiência cardíaca devem ser
pesquisados à US e acompanhados.
Anomalias associadas
• Raras, inclusive na questão de anomalias cromossômicas.
•








Porém existem casos de:
agenesia renal bilateral,
rins multicísticos,
hidrocefalia,
anomalias cardíacas (tetralogia de Fallot),
atresia jejunal ou ileal,
deformidades de clavícula e coluna,
sirenomelia
hérnia diafragmática.
Diagnóstico Diferencial
• Sequestro pulmonar.
• Atresia brônquica.
• Cisto broncogênico.
• Teratomas de mediastino.
• Hérnia diafragmática.
Caso 5
•
•
•
•
•
Nome: C. F;
Idade: 41 anos;
Sexo: Feminino;
Queixa: Dor pélvica, principalmente na região fossa ilíaca
esquerda.
História pregressa:
 Nulípara
 Endometriose diagnosticada por videolaparoscopia há
alguns anos.
Imagem anecogênica com debris em seu interior, septada, limites precisos, contornos
lobulados, localizada em topografia da região anexial esquerda.
Endometrioma
• Implantes endometrióticos peritoneais aderidos na superfície do
ovário, que precipitam sangramentos cíclicos com disseminação
celular sobre a superfície ovariana.
•
Pseudocisto sobre o cortéx ovariano composto de conteúdo
líquido, sangue de descamação endometrial.
(CISTO CHOCOLATE).
Aspectos Ultra-sonográficos
•
•
•
•
•
•
Císticos.
Arredondados.
Margens regulares.
Ecotextura homogênea e hipoecogênica.
Ecos internos difusos de baixa ecogenicidade (Debrís).
Formas ecogênicas com múltiplas septações ou até
projeções sólidas.
• Usualmente bilaterais.
• Diâmetro de milímetros a grandes volumes.
Aspectos Ultra-sonográficos
• Acredita-se que a ecogenicidade esteja relacionada ao
estágio, densidade do seu conteúdo e ao tempo de evolução
das lesões:
– Lesões hipoecogênicas retratam cistos endometrióticos
com formação recente e conteúdo mais fluido.
– Formações mais ecogênicas sinalizam cistos antigos com
denso conteúdo.
Imagens da literatura
Imagens da literatura
Avaliação dopplersonográfica
• Índices de resistência elevados.
• Vascularização típica é periférica.
• Doppler auxilia no diagnóstico diferencial entre endometrioma
e cisto de corpo lúteo hemorrágico, o qual exibe anel vascular
periférico evidente.
•
Tratamento:
– conduta expectante,
– terapia medicamentosa: Análogos de Hormônio Regulador
das Gonadotrofinas (GnRH)
– cirúrgica (cistectomia e vaporização).
• Objetivo do tratamento:
– Alívio da dismenorréia,
– Alívio da dor pélvica e/ou restabelecimento da fertilidade.
Diagnóstico Diferencial
• Cistos hemorrágicos .
• Neoplasias ovarianas (particularmente com componente
mucinoso).
• Cistos de Gartner.
• Doença inflamatória pélvica.
• Abscesso tubovariano.
• Mioma intraligamentar.
• Gravidez ectópica.
Referências Bibliográficas
•
PASTORE, A. R. Ultra-Sonografia em Ginecologia e Obstetrícia, Editora Revinter, Cap.19
e 52.
•
AHUJA, A. T. Diagnostic Imaging, Editora Guanabara Koogan. Cap. II-18.
•
D’IPPOLITO, G. Tórax- Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem,
Editora Elsevier, Cap. 24.
•
MELHEM, M.E.V. Tratamento do Endometrioma Ovariano: Opções, Resultados e
Conseqüências. São Paulo. http://www.febrasgo.org.br/site/wpcontent/uploads/2013/05/Femina_34-6-395.pdf
Acesso em 09.set.2013
•
LOPEZ, A. C. S. Tratamento Videolaparoscópico de Endometriomas Ovarianos
http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v22n10/v22n10a2.pdf
Acesso em 10. set.2013.
•
J. bras. pneumol. vol.37 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2011 <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132011000200017&script=sci_arttext
Acesso em 11.set.2013.
•
TEIXEIRA, M. F. A. Pneumonia de hipersensibilidade crônica: análise de oito casos
e revisão da literatura .<http://www.scielo.br/pdf/jpneu/v28n3/a11v28n3.pdf
Acesso em 09.set.2013