diagrama de causa e efeito
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FERRAMENTAS DA QUALIDADE DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO ou Diagrama de Ishikawa ou Diagrama Espinha de Peixe Desenvolvido por Fernando Banas 1 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Este diagrama permite que um grupo identifique, explore, e exiba graficamente, em detalhes cada vez maiores, todas as causas possíveis em um problema ou condição, para descobrir a sua verdadeira causa-raiz ou raízes. O Diagrama de Causa e Efeito foi desenvolvido para representar a relação entre o EFEITO e todas as possibilidades de CAUSA que podem contribuir para este efeito. Também conhecido como “Diagrama de Ishikawa”, foi desenvolvido por Kaoru Ishikawa, da Universidade de Tóquio, em 1943, onde o utilizou para explicar para o grupo de engenheiros da Kawasaki Steel como vários fatores podem ser ordenados e relacionados. Ishikawa observou que, embora nem todos os problemas pudessem ser resolvidos por essa ferramenta, ao menos 95% poderiam ser, e que qualquer trabalhador fabril poderia efetivamente utilizá-la. O Diagrama de Ishikawa é desenhado para ilustrar claramente as várias causas que afetam um processo, por classificação e relação de causas. Com efeito, para efeito existem seguramente, inúmeras causas dentro de categorias como as 6M´s: método, matéria prima, mão-deobra, máquinas, medição e meio ambiente. Nas áreas de serviços e processos transacionais, utilizam-se como categorias básicas: procedimentos, pessoas, ponto, políticas, medição e meio ambiente. Este sistema permite estruturar hierarquicamente as causas de determinado problema ou oportunidade de melhoria, bem como seus efeitos sobre a qualidade dos produtos. Permite também estruturar qualquer sistema que necessite de resposta de forma gráfica com melhor visualização. Um diagrama de causa e efeito bem detalhado tomará a forma de uma espinha de peixe e daí o nome alternativo de “diagrama espinha de peixe”. Assim, a partir de uma definida lista de possíveis causas, as mais prováveis são identificadas e selecionadas para uma melhor análise. Quando examinar cada causa, observe fatos que mudaram, como por exemplo, desvios de norma ou dos padrões. Lembre-se sempre que buscamos eliminar a causa, e não o sintoma do problema. Desenvolvido por Fernando Banas 2 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Componentes de um diagrama espinha de peixe 1.Problema principal a ser analisado 4. Categoria 4. Categoria 4. Categoria 5. Causa 6. Sub-causa 3. Eixo central 2. Efeito 4. Categoria 4. Categoria 4. Categoria 4. Categoria Onde 1. Cabeçalho: Título, data, autor ou grupo de trabalho. 2. Efeito: Contém o indicador de qualidade e o enunciado do problema. É escrito no lado direito, desenhado no meio da folha. 3. Eixo Central: Uma flecha horizontal, desenhada de forma a apontar para o Efeito. 4. Categoria: Representa os principais grupos de fatores relacionados com o efeito. As flechas são desenhadas inclinadas, as pontas convergindo para o eixo central. 5. Causa: Causa potencial, dentro de uma determinada categoria, que pode contribuir com o efeito. As flechas são desenhadas em linhas horizontais, apontando para o ramo de categoria correspondente. 6. Sub-causa: Causa potencial que pode contribuir com uma causa específica. São as ramificações de uma causa. Desenvolvido por Fernando Banas 3 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Razões de uso deste diagrama • • • • Para identificar as informações a respeito das causas do problema. Para organizar e documentar as causas potenciais de um efeito ou característica de qualidade. Para indicar o relacionamento de cada causa e sub-causa às demais e ao efeito ou característica de qualidade. Para reduzir a tendência de procurar apenas uma causa como sendo verdadeira, em prejuízo ou esquecimento de outras causas potenciais. Desenvolvido por Fernando Banas 4 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Benefícios do uso do diagrama • • • • Ajuda a enfocar o aperfeiçoamento do processo. Registra visualmente as causas potenciais que podem ser revistas e atualizadas. Provê uma estrutura para o Brainstorming. Envolve todos os colaboradores da organização. Desenvolvido por Fernando Banas 5 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Como se faz um Diagrama de Causa e Efeito Selecione o formato de causa e efeito mais apropriado. Há dois formatos principais: Análise de Dispersão: é construída colocando-se causas individuais dentro de cada categoria de causa “principal”, e, a seguir, pergunta-se: “Por que esta causa acontece?. Essa questão é repetida no próximo nível de detalhamento, até que o grupo não tenha mais causas a sugerir. Classificação do Processo: utiliza as etapas principais do processo em lugar das categorias de causas principais. O processo de questionamento quanto à raiz do problema é idêntico ao da Análise de Dispersão. Levante as causas necessárias para criar este diagrama escolhendo um destes métodos: Brainstorming : sem qualquer preparação prévia. Folhas de verificação: com base em dados coletados pelos membros do grupo antes da reunião. Desenvolvido por Fernando Banas 6 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama • • Em uma folha de papel grande, coloque o enunciado do problema em uma caixa do lado direito. É importante certificar-se de que todos estão de acordo com o enunciado do problema. Inclua tantas informações quantas forem necessárias nas categorias: o que, onde, quando e quanto. Utilize dados para poder fazer a especificação. 1.Problema principal a ser analisado Efeito Os pães demoram a ser entregue nas 4ª e 5ª feiras Desenvolvido por Fernando Banas 7 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama Estabeleça categorias de causas principais ou as principais etapas do processo de produção ou de serviço. Conecte-os à “espinha” no diagrama de Ishikawa (no exemplo abaixo, 3M + P = Métodos, Materiais, Máquinas e Pessoal). Máquinas/ Equipamentos Pessoal Efeito Os pães demoram a ser entregue nas 4ª e 5ª feiras Métodos Materiais Desenvolvido por Fernando Banas 8 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama Seja flexível quanto às espinhas de causas principais utilizadas. Em um processo de produção, as categorias tradicionais são: • Máquinas: que correspondem a equipamentos • Métodos: ou como o trabalho é feito • Materiais: componentes e matéria bruta • Pessoal: o componente humano Em um processo de serviço, as categorias tradicionais são: • Diretrizes: regras de decisão do mais alto nível • Procedimentos: etapas de uma tarefa • Instalações: equipamentos e espaço • Pessoal: o componente humano Nos dois tipos de processos os itens abaixo também são às vezes usados: • Meio-ambiente: corresponde a edifícios, logística e espaço • Medidas: calibração e coleta de dados Não existe um conjunto ou número padrão de categorias. Faça com que elas estejam de acordo com o seu problema. Desenvolvido por Fernando Banas 9 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama • • Coloque as causas resultantes do Brainstorming ou dos dados da categoria apropriada. Ao fazer um Brainstorming, as causas possíveis podem ser colocadas em uma categoria de causa principal à medida que forem geradas, ou somente depois que toda a lista tiver sido criada. Algumas causas parecem adequadas para mais de uma categoria. Em termos ideais, cada causa deve estar em apenas uma categoria, mas algumas das causas relacionadas a pessoal podem ser apropriadamente colocadas em dois lugares Coloque-as nas duas categorias e observe como isso funciona em termos finais. Se o fluxo das idéias materiais for muito lento, utilize as categorias de causas principais como catalisadores. Máquinas/ Equipamentos Pessoal Funcionários faltam Fornos muito pequenos Veículos c/problema Motoristas se perdem Efeito Os pães demoram a ser entregue nas 4ª e 5ª feiras Tratamento ruim para pedidos grandes Entrega Ruim Métodos Materiais Desenvolvido por Fernando Banas Faltam ingredientes 10 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama • • • • Para cada causa enumerada na espinha, faça repetidamente uma das seguintes perguntas: Por que isto acontece? Na causa faltam ingredientes as causas básicas seriam: encomendas mal feitas, uso inadequado de espaço e assim por diante. O que poderia acontecer? Na categoria faltam ingredientes esta pergunta levaria a uma compreensão maior do problema tal como: caixas, massa pré-preparada e assim por diante. Para cada causa mais profunda, continue a incentivar um entendimento maior, mas saiba quando parar. Uma regra geral é parar de fazer perguntas quando uma causa for controlada por pessoal administrativo de um nível acima do grupo, ou superior. Efeito Os pães demoram a ser entregue nas 4ª e 5ª feiras Faltam ingredientes Desenvolvido por Fernando Banas 11 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama Efeito Os pães demoram a ser entregue nas 4ª e 5ª feiras Faltam ingredientes Pedidos mal feitos Alta rotatividade de funcionários Falta de treinamento Uso inadequado de espaço Faltam ingredientes Mal armazenamento Materiais Desenvolvido por Fernando Banas 12 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama Interprete a lista ou tente procurar causas primárias, fazendo o seguinte: • Procure causas que aparecem repetidamente dentro da mesma categoria, ou em várias categorias de causas principais. • Faça uma seleção destas causas, utilizando um processo não-estruturado, tal como a técnica de grupo nominal ou de multi-votação. • Colete dados através de folhas de verificação, ou de qualquer outro formato, para determinar as freqüências relativas de diferentes causas. Desenvolvido por Fernando Banas 13 Máquinas/Equipamentos Pessoal Não conhecem as ruas Não há trabalho em grupo Carros não funcionam Não há pessoal suficiente para a hora do pique Salários baixos Não há treinamento Alta rotatividade funcionários Funcionários faltam Sem dinheiro para consertos Salários baixos Motoristas se perdem Fornos pequenos Mecânico “picareta” Alta rotatividade de funcionários Pressa Alta rotatividade de funcionários Manutenção deficiente Treinamento deficiente Treinamento deficiente Falta de experiência Informações erradas Efeito Os pães demoram a ser entregue nas 4ª e 5ª feiras Faltam ingredientes Não conhecem a rua Tratamento ruim para grandes pedidos Pedidos mal feitos Alta rotatividade de funcionários Alta rotatividade de funcionários Alta rotatividade de funcionários Falta de treinamento Uso inadequado de espaço Expedição Insatisfatória Falta de experiência Mal armazenamento Aumento da área de distribuição Métodos Desenvolvido por Fernando Banas Materiais 14 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Construa o diagrama • Variável do Diagrama O Diagrama de Espinha de Peixe completo é freqüentemente analisado por outras pessoas ou confirmado através de coleta de dados. Uma das versões muito usadas é utilizando cartões tipo Post-its® em cada uma das categorias. Assim toda a equipe participa tanto na sugestão das causas quanto das possíveis soluções. Após analisadas e revisadas, são eliminadas aquelas que estão fora do propósito e permanecem as que fazem parte da análise. Esta prática traz conhecimento, integração do grupo, discussão sobre os problemas e muita criatividade entre as pessoas envolvidas na análise. Desenvolvido por Fernando Banas 15 Desenvolvido por Fernando Banas 16
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