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Complicação orbitária pós Rinossinusite na infância: um relato de caso
LIMA, J.S.; LIMA, L.S.; MELO, A.P.; MELO A.P.; ROCHA, J.M.L.
Complicação orbitária pós Rinossinusite na infância: um relato de caso
Post Rhinosinusitis orbital complication in childhood: case report
Juliano Santos Lima1
Leonardo Santos Lima2
Alyson Patrício Melo3
Anderson Patrício Melo4
Janine Mendes de Lima Rocha5
Resumo: Trata-se de um relato de um caso de paciente do sexo feminino, onze anos de idade, com rinossinusite
maxiloetmoidal bilateral e suas complicações, sem história pregressa de sinusites, baixa imunidade, gripes ou
resfriados prévios. O desvio de septo foi observado à radiografia simples dos seios nasais. A tomografia computadorizada de crânio também identificou hipertrofia de cornetos inferiores e sinal de acometimento total
dos seios maxilares e etmoidais. Apesar do tratamento clínico, a paciente evoluiu com infecção complexa por
flora mista, sendo necessária a intervenção cirúrgica para solucionar o caso.
Palavras-chave: Sinusite. Criança. Órbita. Infecção.
Abstract: This is a case report of a 11-years old female, with two side maxiloetmoidal rhinosinusitis and its
complications, no backstory of sinusitis, low immunity, flu or colds. The septum deviated was observed to simple radiography and CT scan of the skull also identified hypertrophy of cornets and signal impairment all jaws
and etmoidais sinus. Despite medical treatment, the patient there are mixed infection complicated and surgical
intervention is required to solve the case.
Key words: Sinusitis. Child. Orbit. Infection.
1
Graduando em Medicina pela Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes
2
Mestrando do Mestrado Acadêmico do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Unimontes.
3
Residente (R2) do Instituto de Otorrinolaringologia de Minas Gerais.
4
Coordenador do Serviço de Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário
Clemente Faria - Unimontes.
5
Pediatra, preceptora do Curso de Medicina da Unimontes
UNIMONTES CIENTÍFICA
Montes Claros, v.10, n.1/2 – jan./dez. 2008
INTRODUÇÃO
As infecções orbitais têm como principal
causa as rinossinusites, com uma frequência elevada
em nosso meio. No entanto, suas complicações têm
diminuído devido à utilização de antimicrobianos
em seus tratamentos. As complicações podem ser
orbitárias, intracranianas ou ósseas (BUTUGAN et
al., 2003). A primeira classificação de complicações
orbitárias de sinusites foi feita por Hubert, em 1937,
quando foi feita a descrição do primeiro caso. Mais
tarde, essa classificação foi modificada por Smith
al. (1948) e, a posteriori, Chandler et al. (1970). Em
1983, Moloney enfatizou a diferença entre abscesso e
celulite orbitária da classificação de Chandler. Mortimer et al. (1997) propuseram a retirada da tromboflebite de seio cavernoso da classificação das sinusites
com complicações orbitárias.
A rinossinusite aguda é uma inflamação
da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios
paranasais; é uma das doenças mais frequentes que
acometem o trato respiratório superior. Sua incidência e prevalência são desconhecidas devido ao fato de
variarem de região para região. Geralmente, ocorrem
devido a uma infecção viral das vias aéreas superiores (IVAS) ou após uma inflamação alérgica. Cerca
de 0,5% a 2% das gripes e resfriados evoluem para
sinusite bacteriana (NAVARRO et al., 2003).
A duração dos sintomas da sinusite aguda
é de pelo menos uma a quatro semanas, com resolução completa após o tratamento. A celulite préseptal atinge, de forma aguda, os tecidos palpebrais
na região anterior ao septo orbitário, provocando
edema inflamatório bipalpebral. Este pode estenderse, posteriormente, para conteúdos orbitários. Não
há comprometimento na posição ou movimentação
do globo ocular nem na acuidade visual (NAVARRO
et al., 2003). A celulite orbitária é uma situação aguda
extremamente grave em que ocorre edema difuso por
toda a área orbitária com presença ou não de proptose. Pode ocorrer diminuição da motilidade ocular e
comprometimento da visão. O abscesso subperiosteal
caracteriza-se pelo acúmulo de coleção purulenta entre a parede óssea e a periórbita adjacente, causando
edema inflamatório palpebral, além do deslocamento ocular lateral ou inferior (CLARY et al., 1992). O
abscesso orbitário ocorre pela progressão da celulite
orbitária quando a coleção de pus passa a se localizar,
também, nos tecidos moles da órbita. Tem-se em
maior frequência a proptose, além de diminuição da
motilidade ocular e hiperemia conjuntival (BUTUGAN et al., 2003).
O objetivo deste trabalho foi relatar um caso,
ocorrido no Hospital Universitário em Montes Claros/MG, de uma paciente de onze anos, do sexo feminino que possuía uma rinossinusite maxiloetmoidal
bilateral com celulite pré-septal, celulite orbitária e
abscesso subperiostal esquerdo.
RELATO DO CASO
Paciente, EDS, sexo feminino, 11 anos, foi
admitida na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário em Montes Claros, Minas Gerais, em 25 de abril
de 2006, com quadro clínico de tontura, náuseas e
inchaço no olho esquerdo. Dois dias antes da internação, apresentou-se com quadro de febre, tontura e
edema em região periorbitária esquerda, progredindo
com queda do estado geral e alteração da consciência, com perda do equilíbrio. Relatou visão turva à
esquerda, diplopia e cefaléia intensa em região frontal; negou alterações respiratórias, resfriados, gripes,
alergias prévias e traumas ou picadas de insetos. Ao
exame físico, a paciente apresentou-se com Pressão
Arterial: 100/60 mmHg, Frequência cardíaca: 140
bpm, Frequência Respiratória: 40 rpm e Temperatura axilar: 38ºC. Confusa, corada e hidratada; com
sinais flogísticos em região periorbitária esquerda,
quemose e hemorragia conjuntival no mesmo olho
(Figura 1).
Figura 1 Fotografia de face. Observa-se edema periorbitário,
sinais de celulite periorbitária e exoftalmia do olho esquerdo.
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Foram aventadas as seguintes hipóteses diagnósticas: celulite periorbitária, abscesso intraorbitário, abscesso intracraniano, tumor, chagoma e
trombose de seio cavernoso. Os exames solicitados
identificaram leucocitose (19000) com neutrofilia
(77%) e desvio para esquerda (1520), PCR positivo
(192mg/l) e hemocultura sem crescimento de microorganismos. A radiografia (RX) simples dos seios
nasais identificou seio frontal assimétrico, velamento
maxiloetmoidal bilateral, nível hidroaéreo no antro
maxilar esquerdo e desvio de septo nasal. A tomografia computadorizada (TC) de crânio, órbita e seios
paranasais (Figura 2 e 3), identificou desvio de septo
nasal, importante ao nível do complexo óstiomeatal
esquerdo, hipertrofia de cornetos inferiores e sinal de
acometimento total dos seios maxilares e etmoidais.
Figura 3 Tomografia Computadorizada de crânio, órbita e seios
paranasais. Nota-se acometimento total dos seios maxilares e
etmoidais.
Além desses exames diagnósticos, foi iniciado
o tratamento sistêmico endovenoso com amicacina e
oxacilina e feita comunicação com o oftalmologista
(em vista do possível acometimento do nervo óptico) e com o otorrinolaringologista (para avaliar a
necessidade de drenagem cirúrgica).
Já no segundo dia de internação, a paciente
queixava-se de dor intensa em olho esquerdo e hiporexia. A avaliação do profissional de oftalmologia
concluiu: edema periorbitário quente e hiperemia
com quemose conjuntival e exoftalmia do olho esquerdo, dando a hipótese diagnóstica de abscesso
retroocular e fístula de sinusopatia purulenta.
O oftalmologista manteve o esquema antimicrobiano (amicacina e oxacilina – já no 2º dia de
uso) e prescreveu corticoterapia sistêmica, higiene
nasal com soro fisiológico e drenagem cirúrgica do
provável abscesso retroocular.
Figura 2 Tomografia Computadorizada de crânio, órbita e seios
paranasais. Observa-se desvio de septo nasal importante ao nível do complexo óstiomeatal esquerdo e hipertrofia de cornetos
inferiores
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A avaliação do primeiro profissional de otorrinolaringologia, por meio de rinoscopia anterior,
identificou desvio de septo à esquerda e hipertrofia
dos cornetos, estando a orofaringe com secreção purulenta drenado no cavum. Com isso, sua hipótese
diagnóstica foi de sinusite maxiloetmoidal bilateral
com abscesso retroocular à esquerda. Manteve a conduta adotada pela clínica pediátrica, não iniciando a
intervenção cirúrgica, necessária para reverter o possível acometimento oftalmológico, preferindo discutir a conduta com o oftalmologista.
Após essa discussão, a drenagem do abscesso
foi identificada como a melhor conduta para o caso,
mas não foi realizada em razão de feriado semanal e
ausência de profissional no serviço, naquele instante,
para solucionar o caso.
No quarto dia de internação houve piora do
edema periorbitário esquerdo, com sinais flogísticos e
disseminação para região inferior ipsilateral. A pediatra responsável prescreveu tobramicina e limpeza
dos olhos com soro fisiológico gelado. No sexto dia
foi prescrito ceftriaxona. Novos exames indicaram:
leucocitose (24800) com desvio para esquerda (1488)
e neutrofilia (19592); plaquetose (626000) e PCR
positivo (96mg/l). Devido à intensidade dos sintomas e a ausência de história pregressa de sinusites
foi aventada a hipótese de baixa imunidade ou HIV,
sendo excluída essa hipótese ao teste rápido de HIV.
No oitavo dia de internação, um segundo profissional de otorrinolaringologia comunicou a urgência da
drenagem do abscesso.
A cirurgia, realizada por este último profissional de otorrinolaringologia, no nono dia de internação, evidenciou a presença de secreção purulenta
espessa na abertura dos seios paranasais, sendo realizada a drenagem do líquido e correção do septo. Foi
feita uma paramentação adequada, assepsia nasal e
indução com anestésico geral. A cirurgia foi realizada
por via transnasal sob boa visão microscópica. Foi
realizada uma uncifectomia com antrostomia maxilar média direita ampla com drenagem de grande
quantidade de secreção purulenta do seio maxilar esquerdo. Foi feita uma etmoidectomia intranasal parcial e drenagem de abscesso subperiosteal esquerdo.
Realizou-se uma lavagem abundante dos seios maxilares e etmoidais com soro fisiológico e Gentamicina. Efetuou-se uma microseptoplastia setorial devido
ao importante desvio de septo do lado esquerdo. A
hipertrofia bilateral de cornetos inferiores foi corrigida com uma microtubinoplastia parcial inferior.
Após o ato cirúrgico foi prescrita lavagem
nasal com soro hipertônico, fosfato de dexamentasona solução nasal e solicitada cultura da secreção
drenada, cujo resultado identificou flora mista com
presença de vários polimorfonucleares e vários bastonetes Gram negativos, com predominância de
Pseudomonas aeruginosa sensível à ciprofloxacina,
amicacina, ceftazidima e imipinem. A paciente teve
considerável melhora clínica e diminuição do edema.
A avaliação oftalmológica não identificou alteração
da acuidade visual.
No décimo quinto dia de internação, foram
suspensos ceftriaxona (no 9º dia de uso), oxacilina
(no 14º dia de uso) e amicacina (no 14º dia de uso),
sendo iniciado ceftazidima. Além disso, ocorreu a
retirada gradual do corticóide sistêmico prednisona
20mg. A paciente apresentou evolução satisfatória do
quadro clínico (Figura 4 e 5). Foi feita limpeza nasal
no bloco cirúrgico e solicitada avaliação da oftalmologia, concluindo exame dentro dos padrões de normalidade, sem alteração da acuidade visual. A partir do 18ºdia, a paciente evoluiu com surgimento de
pápulas eritematosas e pruriginosas em toda superfície corporal, devido reação alérgica aos antimicrobianos, sendo, portanto, retirado a ceftazidima (no
8º dia de uso) e iniciado vancomicina e prometazina
com melhora da reação alérgica medicamentosa e
programada a alta hospitalar.
Figura 4 Fotografia de perfil esquerdo antes do procedimento
cirúrgico. Observa-se celulite, edema e exoftalmia de olho esquerdo.
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cionado com a organização de celulite orbitária ou
ruptura de periórbita.
Percebe-se que a paciente evoluiu rapidamente com um quadro severo, complicando o seu
estado geral, com possível acometimento neuro/
oftalmológico iniciais, o que justificou a intervenção
cirúrgica. A possibilidade de compressão vascular e
isquemia do nervo óptico, com consequente amaurose, levaram à necessidade de descompressão cirúrgica
urgente. Segundo Backer (1991), a cirurgia deve ser
indicada após 48 horas de tratamento com antimicrobianos se não houver melhora da proptose, quemose ou alteração de mobilidade ocular extrínseca,
ou ainda antes, se houver acometimento da acuidade
visual.
No caso da paciente, que preenchia bem esses critérios, a cirurgia de urgência fica ainda mais
evidenciada, o que reafirma a necessidade de se solucionar o caso adequadamente para impedir as suas
complicações. Só houve melhora da paciente após a
drenagem cirúrgica. Além disso, os resultados dos
exames de imagem revelaram ao exame radiológico
simples dos seios nasais, seio frontal assimétrico com
velamento etmoidal bilateral em maxilar direito, nível hidroaéreo no antro maxilar esquerdo e desvio de
septo nasal. O exame tomográfico de crânio, órbita e
seios paranasais identificou desvio de septo nasal importante ao nível do complexo óstiomeatal esquerdo,
hipertrofia de cornetos inferiores e sinal de acometimento total dos seios maxilares e etmoidais.
Conforme Chandler et al. (1970), o diagnóstico das sinusites com complicações orbitárias pode
ser feito com radiografia simples de seios paranasais
e cuidadosa avaliação clínica. Em estudos mais recentes, cita-se a necessidade da tomografia computadorizada de seios paranasais como exame de escolha
para o diagnóstico, classificação e acompanhamento
desses pacientes. Essas observações, aliadas ao exame
clínico da paciente, conduziram ao diagnóstico de rinossinusite maxiloetmoidal bilateral com evolução
para celulite préseptal, celulite orbitária e abscesso
subperiostal esquerdos. Parte da sintomatologia inicial (edema periorbitário, cefaléia e febre) é compatível com a encontrada por outros autores.
Conforme estudo realizado por Voegels et al.
(2002), os abscessos subperiosteais (Chandler III)
são a segunda complicação mais frequente. Neste
mesmo estudo, o tratamento cirúrgico foi realizado em 63,63% dos pacientes. No entanto, 32,32%
Figura 5 Fotografia de face na alta hospitalar, com melhora
completa da lesão.
DISCUSSÃO
Observa-se que o relato descreve o caso de
uma paciente com uma complicação de rinossinusite.
A idade da paciente coincide com a faixa etária em
alta predominância de acometimento de indivíduos,
primeira e segunda décadas de vida, como relatado
em diversos estudos. (CHANDLER et al., 1970; OGNIBENE et al., 1994, MORTIMER et al., 1997). Em
estudo retrospectivo anterior foram avaliados 128
pacientes internados no Hospital das Clínicas de São
Paulo e a maior parte dos pacientes eram crianças ou
adultos jovens (VOEGELS et al., 2002). É provável
que essas complicações ocorram em consequência
do grau de pneumatização do osso etmoidal na infância, que facilitaria a progressão do processo infeccioso, justificando a maior ocorrência de complicações de sinusites agudas nessa faixa etária (SINGH
et al., 1995).
As sinusites agudas são citadas como a causa
mais frequente de infecções orbitárias e abscessos
intracranianos (WAGENMANN et al., 1992). A infecção pode disseminar-se pelas vias hematogênicas,
por contiguidade e por continuidade (OGNIBENE
et al., 1994). Algumas características anatômicas
facilitariam a disseminação do processo infeccioso,
culminando com o abscesso, tais como: a presença
da delgada lâmina papirácia, que separa a mucosa
do seio etmoidal anterior do conteúdo orbitário; a
drenagem venosa dos seios paranasais por veias nãovalvuladas e a fáscia palpebral que envolve a órbita,
separando o conteúdo pré-septal do espaço pós-septal (VOEGELS et al., 2002). Em relato publicado por
Kriss et al. (1996), o abscesso subperiosteal foi rela22
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apresentaram remissão espontânea após tratamento
clínico. A Celulite orbitária (Chandler II) ocorreu em
23,43% dos pacientes, sendo realizada cirurgia em
20% destes pacientes. O Abscesso orbitário (Chandler IV) foi observado em 3,12% dos casos. Esses dados confirmam a terapêutica final e necessária para a
resolução deste caso clínico.
O somatório de todas essas complicações rinussinusais citadas e suas incidências observadas em
diversos estudos evidenciam a singularidade deste
caso, com repercussão rápida e remissão após o tratamento cirúrgico adequado.
ao tratamento clínico.
Ao final deste trabalho podemos considerar
a importância de se seguir um protocolo que integre equipe multiprofissional para atendimentos
de urgência, principalmente, para casos excepcionais como desta paciente, a fim de se evitar as suas
temíveis complicações, não correndo o risco de se
aguardar uma melhora clínica, quando o resultado é
cirúrgico e otorrinolaringológico.
REFERÊNCIAS
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and its complications. Ann Otol Rhinol Laryngol. v.
154, p. 17-22, sep. 1991.
CONCLUSÕES
A peculiaridade do caso está no fato de a paciente não ter história pregressa de sinusites, baixa
imunidade, gripes ou resfriados prévios. O desvio de
septo foi apontado como um dos fatores de risco para
o quadro, devido ao importante desvio de septo do
lado esquerdo, uma vez que esse comprimia a concha média ao nível do meato médio e dificultava a
drenagem dessa secreção, contribuindo para a perpetuação dessa sinusite e agravamento do quadro.
Esse fato reafirma a necessidade da correção da hipertrofia bilateral de cornetos inferiores com microtubinoplastia parcial inferior, neste caso. O tratamento cirúrgico deve ser realizado após piora do quadro
clínico com 48 horas de antibioticoterapia sistêmica.
A conduta cirúrgica, neste caso, não aconteceu nesse
intervalo devido dificuldades técnicas, mas quando
uma vez realizada permitiu a solução do caso, sem
complicação final para a paciente.
Apesar de o Hospital não possuir sistema endoscópico de cirurgia, esta foi realizada por via transnasal sob boa visão microscópica, não comprometendo o ato cirúrgico, nem tão pouco o resultado.
A hemocultura realizada, no início do caso,
revelou ausência de microorganismos séricos. Após
isso, foi realizado antibioticoterapia para dirimir a
queda do estado geral da paciente. Contudo, após o
ato cirúrgico, foi encontrada na secreção da ferida
cirúrgica flora mista com presença de vários polimorfonucleares e vários bastonetes Gram negativos
com predominância de Pseudomonas aeruginosa. Diversos estudos concluíram que pacientes acima de 9
anos de idade e adultos tendem a ter infecções mais
complexas causadas por flora mista, mais refratária
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