consenso brasileiro de videoendoscopia ginecológica são paulo, 15

CONSENSO BRASILEIRO DE VIDEOENDOSCOPIA GINECOLÓGICA
SÃO PAULO, 15 A 18 DE MAIO DE 2000
TEMA: BASES DA LAPAROSCOPIA
COORDENADOR:
REGINALDO GUEDES C. LOPES
RELATORES:
CARLOS ALBERTO SÁ MARQUES
IVETE DE ÁVILA
MARCELO ESTEVE
MARINÊS RODRIGUES DOS SANTOS CEZAR
PAULO GUIMARÃES
WILSON NOGUEIRA SOARES JR.
1
CO-RELATORES:
ADALBERTO CARVALHO VALLE NETTO
ADERGICIA VITÓRIO CAVALCANTE
ALBERTO VASCONCELOS
ANA PAULA GUIMARÃES BARBOSA
ANGELA DIAS NETTO DOS REIS
ARINALDO VASCONCELOS DE ALENCAR
CARLOS ALBERTO LEME
CARLOS DUARTE
CARMEM LÚCIA DE SOUZA
CLÁUDIA RAMOS SANTOS
CLAUDIO EMILIO BONDUK
CLAUDIO LEAL RIBEIRO
CORIVAL LISBOA ALVES DE CASTRO
DARLEI DAWTON COLZANI
DJANE MUNIZ DE MORAES
DORA LOTAIF
DULCE CRISTINA PEREIRA HENRIQUES
ELIANA GONÇALVES LORDELLO
ELIANA MARISA GANEM
ELISIO RODRIGUES COELHO JUNIOR
EMILLY SERAPIÃO DOS SANTOS
ÉRICA LIMA ARAÚJO
FÁBIO LUIZ MALISANO
FÁBIO MACEDO
FERNANDA DO REGO MATOS
GABRIELA PRAZIAS SALLES DE MENEZES
GERSON ANTÔNIO S. MOURÃO
GIAN CARLO NERCOLINI
GILSON BARROS DA CUNHA
2
HÉLIO FERNANDES COSTA
HELVIO BERTOLOZZI
HENRIQUE MATTOS DE OLIVEIRA
IARA MARIA GOMES COELHO
IVONE DIRK DE SOUSA FILOGONIO
JOÃO SABINO PINHO NETO
JOSÉ CARLOS RITTES
JOSÉ FRANCISCO DÓRIA RAMOS
JOSÉ OTÁVIO COSTA AULER JUNIOR
JOSÉ WEYDSON BARROS LEAL
JULIO ROBERTO DE MACEDO BERNARDES
KATIA REJANE MARROQUIM
LUIZ ALBERTO SOBRAL VIEIRA JR
LUIZ CARLOS SANTOS
LUIZ FERNANDO NEVES RIBEIRO
MANOEL LUIZ MOREIRA DE SOUZA
MANUEL MAURÍCIO GONÇALVES
MARCELO LUIZ ABRAMIDES TORRES
MARCO AURÉLIO PINHO DE OLIVEIRA
MARCOS ARAÚJO DE MELO
MARIA ALICE LOPES PEREIRA
MARIA MADALENA PESSOA CALDAS
MARIO ÍTALO PEREIRA DE MATOS
MILTON BRANDÃO NETO
MILTON RELTZFELD
NESTOR DANIEL TURNER
OACIR MONTEIRO DA SILVA JUNIOR
OLIVIA MARIA DE ARRUDA OLIVEIRA
PAULO ROBERTO MUSSEL BARROZO
PEDRO CORDEIRO FILHO
PETRUS AUGUSTO DORNELAS CÂMARA
RENATO LAÉRCIO TEIXEIRA DOS SANTOS
3
RENATO MESTRINER STOCCHE
RICARDO MEDEIROS
ROBERTO N. CAVALCANTE
ROBERTO RINALDO DE OLIVEIRA SANTOS
ROSILDA JOSE DO NASCIMENTO
RUI GILBERTO FERREIRA
SALETE YATABE
SERGIO DAHER JORGE
SERGIO GALBINSKI
SERGIO MARTINS PANDOLFO
SONIA CRISTINA A. HINRICHSEN
TELMA CURSINO DE MENEZES
VILMA GUIMARÃES DE MENDONÇA
4
EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAIS EM VIDEOLAPAROSCOPIA
1- INTRODUÇÃO
O conhecimento dos equipamentos e do instrumental cirúrgico utilizado em
videolaparoscopia é condição fundamental para o cirurgião dominar esta maneira de operar,
totalmente dependente desta tecnologia.
Nosso objetivo neste capítulo não é de aprofundar estudos de física, mecânica e eletrônica,
mas sim, analisar as características técnicas importantes e, traduzir este detalhamento numa
terminologia adaptada à prática operatória do ginecologista.
O ginecologista vídeo cirurgião precisa conhecer as aplicações e limitações dos
equipamentos que utiliza para explorá-los corretamente durante a operação. Estas
informações são também de valia diante de sua análise de custo benefício ao adquirir ou
escolher um material cirúrgico.
Formulamos inicialmente uma composição do material mínimo necessário para
procedimentos básicos e avançados em videolaparoscopia ginecológica. A seguir
descrevemos cada um destes equipamentos e instrumentos, salientando os aspectos técnicos
que repercutem na prática operatória. Apresentamos este assunto também esquematizado em
quadros para facilitar consultas.
Formulamos questões e problemas que podem ocorrer durante uma videolaparoscopia
concernentes especialmente ao equipamento sugerindo condutas e soluções. Finalmente
levantamos questões teóricas sobre robótica e novidades citando novas pesquisas da área. A
tônica desta tecnologia é a dinâmica, a busca incessante de aprimoramento e de soluções
técnicas para superar limitações cirúrgicas. Assim, querer esgotar este assunto seria um
contra-senso, no entanto, tentamos mostrar simplesmente que estamos no limiar de uma
tecnológica com perspectivas de uma evolução contínua sendo impossível vislumbrar seu
limite.
2- ORGANIZAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL
2.1- Sistema básico
É o conjunto de equipamento e instrumental operatório mínimo para realização de uma
cirurgia laparoscópica de menor complexidade.
2.1.1- Equipamentos básicos:
- Insuflador de CO2
- Fonte de Luz
- Câmera
- Cabos de iluminação
- Monitor
- Ótica O grau
- Videocassete
5
2.1.2-Instrumentais básicos
1 agulha de Veress
1 trocarte de 10 mm para ótica
1 trocarte de 10 mm para extração de peça
2 trocartes de 5 mm
1 trocarte de Hasson
1 palpador
1 fórceps atraumático
1 fórceps de tração
1 fórceps de biópsia
1 tesoura
Manipulador uterino
Cânula de irrigação-aspiração
Sistema bipolar: cautério e pinça
2.2 -Sistema avançado
É o conjunto de equipamentos e instrumentais necessários para operações mais
complexas ou avançadas
2.2.1-Equipamentos especiais:
- todos aqueles citados no item 2.1.1
- sistema de morcelador elétrico
2.2.2-Instrumentais necessários para procedimentos avançados
2 trocartes de 10 mm
3 trocartes de 5 mm
1 trocarte de Hasson
1 palpador
2 fórceps atraumáticos
2 fórceps de tração
1 fórceps de biópsia
1 tesoura
Cânula de irrigação-aspiração
Sistema bipolar e monopolar: cautério e pinças
Instrumentais específicos a procedimentos especiais:
Saca-mioma
Saca-útero
Manipulador uterino para histerectomia (diversos modelos)
Tubo vaginal para vedação de pneumoperitônio
6
2.3 -Sistema de Microlaparoscopia
A microlaparoscopia permite incisões menores, melhores resultados cosméticos, fácil
inserção de trocartes através da parede abdominal, com menos dor e desconforto no pósoperatório. As óticas de menos de três milímetros, com diâmetros mínimos de até 1 mm são
geralmente constituídas de fibro-telescópios, com resolução, contraste e campo de visão
limitados. Estes sistemas constituem a ultra-microlaparoscopia e atualmente são destinados a
diagnóstico e verificação da punção.
Os sistemas óticos de lentes miniaturizadas permitem uma qualidade de cor, contraste
e campo de visão superiores em comparação com os fibro-telescópios. Com sistemas de
3,3mm pode-se realizar procedimentos com ótima qualidade de imagem. Estes sistemas são
mais frágeis que os sistemas de 10mm e que os fibro-telescópios.
A microlaparoscopia permite o diagnóstico e o tratamento de numerosas patologias
como: dor pélvica crônica, lise de aderências, tratamento de endometriose, laqueadura tubária,
salpingoplastia, neosalpingostomia, multipunção de ovário, ooforoplastia, re-anastomose
tubária, second-look e outros procedimentos maiores, conforme a experiência do cirurgião
com o instrumental miniaturizado. Os procedimentos menores podem ser realizados sob
anestesia local e sedação. Os procedimentos são menos traumáticos, com curta hospitalização
e rápido retorno ao trabalho.
O sistema mínimo para microlaparoscopia deve incluir (equipamento e referências
Karl Storz):
Laparoscópio de 0º - Hopkins II
3 trocartes de 3,3 mm
1 pinça Kelly de dissecção e apreensão
1 pinça Reddick-Olsen de dissecção e apreensão
1 tesoura curva serrilhada
1 pinça Brakesley de biópsia e dissecção
1 eletrodo monopolar de coagulação e dissecção
1 eletrocautério bipolar
1 palpador
1 porta-agulhas
1 aspirador e irrigador
3- DESCRIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAIS
3.1- Unidade Geradora de Imagem
O sistema básico da unidade geradora de imagem tem por objetivo a captação e
ampliação da região que se deseja operar, reproduzindo-a em um monitor de vídeo, e é
composto de:
Câmera de vídeo
Fonte de luz
Cabo de luz
Ótica
Monitor de vídeo
7
Videocassete
Videoprinter
3.1.1- Câmera
A câmera de vídeo é formada pelo conjunto de microcâmera e processador de imagem.
A microcâmera contém um circuito integrado (chip) responsável pela transformação da
imagem captada pela ótica num sinal eletrônico que será processado pelo processador de
imagens. O número de chips (um a três) varia e isto determina a capacidade de proporcionar
detalhes. A câmera de um chip significa que ela faz a aquisição e o processamento da imagem
naquele único chip. Com dois chips esses processos são gerados em separado, resultando
numa imagem de melhor definição. Utilizando três chips, além de ter processamento e
aquisição de imagem gerados separadamente, há um terceiro chip para aquisição de cada uma
das cores básicas (vermelho, azul e verde). Isto melhora a definição de cor e permite uma
idéia melhor de profundidade.
O processador de imagem recebe o sinal eletrônico da câmera, gera e envia sinais
compatíveis com os diversos equipamentos. Também controla algumas funções da câmera,
como o ajuste do branco (white balance), o controle do obturador da câmera (auto-shutter) e a
geração do código de barras para ajuste das cores.
Embora as câmeras possam ser imersas em solução química, esta conduta reduz o seu
tempo de vida útil. Recomenda-se que se use sempre uma capa de material plástico, tubular,
estéril.
3.1.2- Fonte de luz
A iluminação é fundamental na geração de uma boa imagem. A luz emitida pela fonte
é levada até a ótica por um cabo de fibra ótica ou de cristal líquido e pela ótica, até a
cavidade. Os aparelhos mais modernos têm um ajuste de intensidade de iluminação
controlado por microprocessador. Ao se aproximar ou se distanciar do objeto em foco, a
intensidade da luz se reduz ou se intensifica.
Os dois tipos básicos de fonte de luz mais utilizados estão relacionados com o tipo de
lâmpada empregada: ou halógena ou de xenon.
As lâmpadas halógenas foram as primeiras fontes de luz fria usadas na videocirurgia.
Na videolaparoscopia a intensidade mínima para proporcionar boa luminosidade deve ser de
250W. A cor tem um tom levemente amarelado, pois, emitem uma temperatura de cor inferior
a 3.600O K. Isso não significa que o filamento esteja nesta temperatura, mas que está gerando
uma luz equivalente a um corpo aquecido até esta temperatura.
As lâmpadas de xenon são de tecnologia mais recente e fornecem luz mais branca, de
intensidade equivalente a 6.000o K. Proporcionam uma luminosidade maior que as halógenas
e uma coloração sem fundo azulado. Sua desvantagem é o alto custo e a durabilidade limitada
a 1000 horas.
Atualmente, como as câmeras evoluíram com tecnologias mais avançadas e são
altamente sensíveis, fornecem a mesma qualidade de imagem independente da fonte. Mas no
mercado ficou o conceito que a luz xenon é melhor e os fabricantes estão investindo no
desenvolvimento para reduzir seu custo.
8
3.1.3- Cabo de iluminação
Os cabos de iluminação são os condutores da luz emitida pela fonte de luz até a ótica.
Existem dois tipos de cabo: de fibra ótica ou de cristal líquido. O cabo de fibra ótica é
composto por centenas de pequenos fios de um cristal especial que tem cada um a espessura
de um fio de cabelo. Por isso, ao guardar ou esterilizar este cabo não deve ser dobrado e sim
enrolado com cuidado, dando no máximo três voltas para não quebrar as fibras. Ao longo do
tempo, estas fibras se partem e ocorre a diminuição da transmissão de luz. Com
aproximadamente 20% de fibras quebradas há uma perda de 40% de passagem de luz.
O cabo de cristal líquido é um “tubo” cheio de cristal líquido formando um meio
homogêneo de transmissão de luz. Transmitem 30% a mais de luz, desde que com diâmetros
iguais. Tem maior custo e menor durabilidade. Cabos que proporcionem menos de 70% de
luminosidade devem ser trocados.
3.1.4- Ótica ou telescópio
A ótica é um tubo composto por um sistema de lentes que conduz a luz e retorna a
imagem para visualização e documentação. Fornece uma imagem ampliada da cavidade que
se deseja operar ou visualizar.
A ótica da laparoscopia é geralmente rígida. O que distingue as variedades diferentes
de óticas é o número e a qualidade destas lentes interpostas ao longo do tubo. Um telescópio é
de boa qualidade quando é fiel a cor real, e esta fidelidade depende do espectro de luz
produzida e do espectro da ótica transmissora.
Existem óticas de diâmetros e ângulos de visão diferentes. O diâmetro de 10 mm é o
que melhor se adequa à cirurgia videolaparoscópica e à documentação, pela quantidade de luz
que transmite. Óticas de 1,7 a 5 mm são adequadas para diagnóstico e deficientes para
documentação da imagem. Os ângulos variam de 0 a 90 graus. A mais usadas são de 0 e 30
grau, dependendo da preferência do cirurgião e da região operada.
3.1.5- Monitores de vídeo
São similares a um aparelho de televisão doméstico, mas o monitor profissional difere
de uma televisão porque não tem seletor de canais e tem uma melhor definição de imagem. A
definição é avaliada pelo número de linhas horizontais. Um televisor doméstico tem no
máximo 350 linhas. Considera-se um monitor de boa definição aquele que tem mais de 700
linhas de resolução.
Os monitores aceitam o sinal de vídeo vindo da câmera ou de outro equipamento como
e videocassete ou o videoprinter.
Dos cabos e conectores utilizados na conexão dos equipamentos de vídeo o mais
adequado é o cabo coaxial que é formado por um único condutor isolado no centro, envolvido
por uma malha de metal para blindagem, tudo dentro de uma capa plástica e o conector
bayonet nut conecto ( BNC) O BNC é reconhecido por possuir uma ponta no centro e para
encaixa-lo tem de se dar uma meia volta. O cabo coaxial pelo tipo de blindagem ajuda a
9
diminuir a interferência de outros aparelhos da sala de cirurgia no sinal de vídeo que esta
sendo transmitido.
Os monitores de 14 polegadas geram uma imagem de tamanho e qualidade suficientes
para operar. Monitores maiores são úteis quando se opera a uma distância maior do campo
cirúrgico ou em casos de demonstração.
3.1.6- Videocassete e videoprinter
Uma grande vantagem da cirurgia videolaparoscópica é permitir sua documentação e
reprodução utilizando a gravação em videocassete e fotografias. Assim, facilita-se o ensino e
o controle futuro do caso.
Temos os VHS (vídeo home system), que são os mais utilizados devido a sua grande
divulgação no uso doméstico e, portanto, também mais acessíveis no preço. O sistema fornece
uma qualidade de imagem de 220 a 300 linhas de resolução horizontal. O sistema S-VHS
(Super VHS) tem custo maior, mas sua resolução é melhor, de 300 a 400 linhas.
Há sistemas de videocassete equipados com gerador de caracteres que facilitam a
identificação e descrição da gravação.
O videoprinter é um equipamento que recebe a imagem da câmera, do monitor ou do
videocassete e fornece uma cópia impressa de boa qualidade (fotografia). É prático e rápido
para elaboração de laudos e arquivos dos casos.
3.2- Unidade Geradora do Pneumoperitônio
3.2.1- Agulha de Veress
Embora de design moderno, a agulha de Veress data de 1938 e era utilizada para
punção de tórax. É composta de dois tubos, um externo com extremidade em bisel e outro
interno, mais longo, com extremidade romba, com orifício lateral e molejo que permite seu
recolhimento frente a resistências (pele, fáscia, peritônio). Uma vez alcançada a cavidade, a
parte romba se expõe, protegendo alças e vísceras. Tem comprimento e diâmetro variados. O
diâmetro mais usado é de 2,1 mm. O comprimento padrão é 80 mm e, na maioria dos casos, é
suficiente. Em pacientes obesas, agulhas mais longas (100 mm) são mais eficientes.
Os modelos descartáveis têm dispositivos que permitem ajudar a reconhecer se a
cavidade foi alcançada. Conforme a cor vermelha ou verde sabe-se a posição da cânula
interna.
3.2.2- Insuflador de CO2
O insuflador é o aparelho que produz o pneumoperitônio e o mantém. Atualmente os
aparelhos possuem um controle de fluxo que varia de 1 a 32 l/min. Controlam a pressão intraabdominal entre 4 a 30 mmHg. Os mostradores do insuflador informam a pressão intraabdominal, o fluxo, o volume infundido e o volume de CO2 da reserva do torpedo. O
insuflador eletrônico possui controle automático para manter o pneumoperitônio estável em
pressão previamente determinada pelo cirurgião. A laparoscopia diagnóstica pode ser
10
realizada com baixo fluxo, 1-3 l/min, mas a operatória exige pelo menos 6 l/min, sendo que o
ideal é de 9 a 16 l/min, pois, em caso de perda do pneumoperitônio, a recuperação do mesmo
será mais rápida. O recurso mais novo neste aparelhos é o aquecimento do gás antes da
entrada no abdome. Teoricamente tem o efeito de evitar resfriamento do paciente e
embaçamento do sistema ótico. Este efeito é obtido incorporando um tubo de aquecimento
descartável e estéril ao insuflador, que por sua vez, eleva a temperatura do gás próxima à
temperatura corporal. Há relatos de necessidade menor de analgésico no pós-operatório
quando utilizado o sistema de gás aquecido.
4- INSTRUMENTAL
O instrumental de cirurgia videolaparoscópica deve ser agrupado de acordo com sua
função.
Atualmente há uma diversidade de instrumentos e pinças. Não é nossa intenção esgotar o
assunto. Vamos descrever e comentar os instrumentos fundamentais que possibilitam a
realização de videolaparoscopia ginecológicos, desde procedimentos simples até os mais
avançados.
Embora haja vários de tipos de empunhadura, o modelo standard, ou seja, a que contém
dois ramos terminando em anéis para os dedos, parece ser ainda o tipo de melhor aceitação e
adaptação. O movimento de aproximação e afastamento dos dedos polegar e indicador /
médio corresponde diretamente à abertura e fechamento das hastes funcionais do instrumento.
A empunhadura com opção rotatória, tanto para pinças como para tesouras, facilita muito
os tempos de dissecção e sutura.
Recursos giratórios e desmontáveis das pinças vieram facilitar uma limpeza mais rigorosa
das partes, tão necessária para os cuidados de esterilização e desinfecção.
4.1- Trocartes
São instrumentos usados para transfixar a parede abdominal e manter vias de acesso à
cavidade abdominal. São constituídos de duas partes, uma cânula externa, bainha ou camisa e
a parte interna, ou seja, o trocarte propriamente dito. Esta parte tem a extremidade distal
pontiaguda de formato cônico ou piramidal, para facilitar a penetração. O modelo piramidal,
por ser mais cortante, requer menor força na introdução, proporcionando maior segurança. Na
sua extremidade extracorpórea há dispositivos, tais como válvulas ou diafragmas, que
impedem a saída de gás após a retirada do instrumental. Alguns têm uma conexão para
entrada de gás.
Existem diversos modelos que servem aos mais variados propósitos. O diâmetro varia
de 3 a 15mm. Os mais utilizados são os de 5 e 10mm. Podem ser encontrados em material
permanente (metal) ou descartáveis. Os descartáveis, embora de maior custo, oferecem maior
segurança, pois são mais cortantes, o que exige menos força para introduzi-los. Também têm
um escudo protetor que evita lesões de estruturas intraperitoneais e do retroperitônio.
O trocarte de Hasson (1972) merece destaque, pois é usado quando fazemos a primeira
entrada “a céu aberto” ou laparoscopia aberta. É utilizado principalmente nas pacientes que
11
têm cirurgias prévias, com cicatrizes medianas infra-umbilicais e risco de aderências de alças
na região da primeira entrada. Trata-se de um trocarte de ponta romba, que contém um
dispositivo que impede a perda de ar pelo orifício da parede abdominal. Há vários modelos,
tanto permanentes quanto descartáveis.
4.2- Palpador
O palpador é uma haste de metal com ponta romba que permite a manipulação dos
órgãos pélvicos, inclusive alças intestinais, sem riscos de lesões. Geralmente é calibrado em
centímetros, permitindo que se faça a medida das diversas estruturas pélvicas.
4.3- Pinças atraumáticas
Os instrumentos mais utilizados em cirurgia laparoscópica são as pinças atraumáticas
e de agarre (fórceps).
4.3.1- Maryland: pinça atraumática de 5mm de diâmetro, extremidade curva, com ranhuras e
dupla ação, isto é, a dobradiça abre as duas partes. Geralmente pode ser conectada ao cautério
monopolar, pois sua haste e empunhadura são eletricamente isoladas. Permite o manuseio de
estruturas delicadas.
4.3.2- Pinça de fundo de vesícula biliar: atraumática, 5mm, extremidade reta e ponta
arredondada, dupla ação é isolada eletricamente.
4.3.3- Pinça de tuba: atraumática, sem articulações entre suas hastes.
4.4- Pinças de agarre ou fórceps de tração
4.4.1- Claw: pode ser de 5 e 10 mm. É um tipo de pinça de agarre que tem uma dobradiça
tipo mandíbula e aparência de presas de cobra. É particularmente efetiva para estabilizar
peças que estão sendo cortadas e para extração de peças cirúrgicas. Não é isolada
eletricamente.
4.4.2- Fórceps de biópsia: são construídos com as laterais afiadas para cortar o tecido durante
a biópsia e não arrancá-lo. Alguns têm um dente na face interna de cada mandíbula para fixar
a lesão que vai ser retirada. Em certas circunstâncias são úteis como pinças de agarre,
especialmente do ovário.
4.5- Cânula de punção
É um tubo de 5mm, cuja extremidade que permanece fora do abdome é adaptável a
uma seringa, seja com rosca ou simples. A extremidade de punção é mais fina e termina e em
forma de bisel cortante. Útil para punção e aspiração de cistos.
4.6- Tesouras
Tesouras hook e Metzembauer são usadas para dissecção na cirurgia laparoscópica. A
tesoura hook é útil para cortar tecidos de consistência rígida, suturas e pedículos ligados por
12
loop. Tesouras serrilhadas e retas tendem a deslizar entre os tecidos e são menos utilizadas.
As micro-tesouras têm aplicação muito restrita em dissecções delicadas, como nas
salpingoplastias. A Metzembauer é a preferida na dissecção, corte e secção até mesmo de
grandes estruturas. Atualmente utilizamos com freqüência tesouras Metzembauer
descartáveis, pelo seu fácil manuseio e eficiência. As tesouras em geral são isoladas
eletricamente, mas sua utilização com corrente elétrica monopolar rapidamente as torna sem
corte e, às vezes, em cirurgias longas se usam duas a três tesouras. Evite usá-las como
cautério.
4.7- Suturas
Há situações onde é importante ou essencial suturar, como na ooforectomia,
salpingoplastia, miomectomia e na histerectomia.
O endoloop é um laço de categute previamente montado que é introduzido junto com
um condutor (passa fio) num trocarte de 5 mm, e permite a ligadura endoscópica de pedículo
vascular. Em procedimentos como ooforectomia, salpingectomia, salpingo-ooforectomia,
aplica-se três endoloops em cada pedículo, segundo Semm.
A sutura endoscópica pode ser realizada utilizando-se uma agulha reta ou em esqui
com fio 00 ou 000 monofilamentar de absorção longa (é o que mais utilizamos), introduzida
através do redutor, e o nó é dado intra-abdominal ou extracorporalmente, usando o nó de
Roeder ou nó de amigdalectomia.
Para suturas utilizamos porta-agulhas retos ou curvos, com empunhaduras tipo
standard ou Matier. A escolha depende da adaptação de cada um.
4.8- Manipulador uterino
Os manipuladores uterinos são instrumentos utilizados para movimentar o útero
através da vagina. Existem em modelos variados, tanto em material descartável como
permanente. Os tipos mais simples e originais derivam de cânulas uterinas de metal
empregadas anteriormente para histerosalpingografia – cânulas de Cohen. Assim possibilitam
realizar também testes de permeabilidade tubária (cromotubagem) além de mobilizar o útero.
Os manipuladores uterinos são constituídos principalmente por uma haste central, geralmente
tipo cânula, reta ou com curvatura para melhor amoldarem-se ao interior do útero. Esta parte
deve ser introduzida através do canal cervical até atingir a cavidade uterina. Devem ser
providos também de um sistema de fixação ao colo, pois isto evita sua saída inadvertida e
previne perfurações uterinas. Há modelos com um balão de borracha para ser insuflado no
interior da cavidade uterina e aí mantê-lo estático (descartáveis). Outros modelos tem fixação
externa com ganchos e similares que prende o manipulador a uma pinça de colo (Pozzi).
Alguns mais sofisticados são equipados com dispositivos que envolvem o colo uterino,
delineiam o fundo de saco colaborando assim para impedir o escape do pneumoperitônio e
facilitar a colpotomia na histerectomia laparoscópica (Valtchev, Vcare).
4.9- Morceladores
Os Morceladores são instrumentos cortantes idealizados para retirar peças cirúrgicas
na videolaparoscopia. Funcionam reduzindo a peça em pequenos pedaços, de diâmetro
13
suficiente para serem extraídos através do trocarte, que pode ser de 10 até 20 mm. São úteis
principalmente nas miomectomias e histerectomias sub-totais.
Os morceladores mecânicos trabalham sob comando manual do cirurgião, porém é um
procedimento demorado e exaustivo e por isso estão em desuso.
Os morceladores elétricos, desenvolvidos mais recentemente, são altamente eficazes.
Possibilitam a retirada de fatias de peças cirúrgicas com relativa rapidez, utilizando
inicialmente uma haste que tem, na sua extremidade, um saca-peças semelhante a um sacarolhas. Este instrumento permite que se fixe a peça cirúrgica e, com um sistema de lâminas
giratórias e cortantes, movidas por energia elétrica, cria-se um espaço tubular dentro do
mioma ou útero. O saca peças é então retirado e passa-se a utilizar uma pinça de Claw forte
com empunhadura em cremalheira.
Existem aqueles que são movidos a bateria e os movidos a eletricidade, de igual
eficiência, porém há necessidade de sempre conferir as cargas das baterias.
Este tipo de instrumental permite realizar miomectomias de miomas volumosos, com
redução do tempo operatório, pois a extração de peças cirúrgicas tão grandes pode ser
realizada em alguns minutos.
4.10- Sistema de irrigação-aspiração
Uma maneira de limpar os resíduos e o sangue do interior do abdome é a irrigação
com solução fisiológica ou Ringer Lactato e a aspiração através de cânula. Este equipamento
varia de simples sondas de efeito gravitacional a bombas mais sofisticadas, que liberam
soluções de irrigação em pressão de 100 até 750 mmHg e velocidade de fluxo de 2 a 3 ml/s. A
capacidade de sucção adequada é um fator importante no sistema irrigação-aspiração. A
sucção de parede é a fonte mais comum, mais simples e barata de pressão a vácuo e
disponível na maioria das salas de cirurgia. Um sistema eficiente de aspiração-irrigação
otimiza o tempo operatório.
A irrigação é útil também como manobra de dissecção em alguns tempos cirúrgicos da
enucleação de miomas e cistos ovarianos (hidrodissecção).
Os instrumentos de irrigação-aspiração mais eficientes são constituídos de um tubo,
geralmente de 5mm, acoplado a um sistema de trompete (uma saída de aspiração e outra de
irrigação), e na extremidade oposta há, lateralmente ao tubo, três a cinco pequenos orifícios
que têm por função impedir que se aspire estruturas adjacentes.
4.11- Sistema de eletrocirurgia
A unidade geradora deve ter uma freqüência de corrente alternativa entre 500 kHz e 2
MHz, que são denominadas de alta freqüência. Os sistemas de eletrocirurgia são divididos em
dois principais tipos: unipolar (monopolar) ou bipolar.
Estes termos se referem à configuração do equipamento. Em ambos a corrente é
alternada, isto é, a troca de elétrons é bidirecional, e as trocas de polaridade se fazem num
padrão rítmico sinusoidal, e não existe ganho de elétrons em cada pólo do circuito elétrico.
14
Como neste circuito elétrico há sempre dois pólos, o que determina a diferença entre mono e
bipolar é a distância entre estes pólos.
No sistema monopolar, o segundo pólo é a placa, normalmente colocada sob a
panturrilha (isto na cirurgia laparoscópica ginecológica), a distância entre os pólos é de
centímetros e o paciente esta incluído no sistema.
No sistema bipolar, a distância entre os dois pólos é medida em milímetros e a
corrente elétrica circula e atua somente no tecido entre as duas extremidades da pinça (1 a
2mm).
A distância entre pólos determina vantagens e desvantagens para os sistemas. Os
instrumentos monopolares são três vezes mais potentes do que os bipolares. Isto torna a área
de lesão maior quando os utilizamos para coagulação, mas são extremamente úteis para corte,
desde que se utilize o cautério em corte puro (80 a 100 watts) e uma pinça de ponta bem fina.
Assim aplicado, produzirá uma zona mínima de lesão tissular.
Os instrumentos bipolares não são capazes de cortar os tecidos. Com alta freqüência e
baixa voltagem (20 a 50 watts) são excelentes para coagulação. Por exemplo, realizam
hemostasia segura dos vasos uterinos.
As pinças utilizadas para corrente monopolar são tipo faca, hook e eletrodo em ponta
de agulha.
Para o sistema bipolar temos eletrodos com diferentes pontas: hastes finas de 1,5 e
3mm, com hastes em garra e puntiformes.
15
5- Quadros esquemáticos
Quadro 5.1: Equipamentos básicos geradores de imagem e pneumoperitônio
Característica
Padrão
Equipamento Função
Cuidado especial
s de
recomendado
identificação
Captar e gerar Número de
3 chips
Não esterilizar
Câmara
a imagem
chips e lux
1 a 3 lux
Não dobrar
Tipos:
Luz branca 3 a
Atenção à
Fonte de Luz Gerar luz
Halógena,
6.000° K (xenon)
durabilidade e
xenon e arco
substituição
metálico
Fibra ótica
Não dobrar
Cabos
de Condução da Tipos:
luz
Fibra ótica ou
Integridade das
iluminação
Cristal liquido
fibras acima de 80%
Condução da Diâmetro e
10 mm
Acondicionamento,
Ótica
luz e retorno ângulo
0°
usá-la
da imagem
N.º de linhas
Acima de 350
Monitores de Imagem
linhas
vídeo
Sistema
Ideal 700 linhas
Tamanho
NTSC
14 polegadas
VHS suficiente
Videocassete Documentaçã VHS: 200 a
o
300 linhas
para arquivo
S-VHS: 300 a S-VHS melhor
400 linhas
para reprodução
Cabos coaxiais
Diâmetro
Sistema de molejo Corte afiado e mola
Agulha
de Perfurar a
parede e
Comprimento
para alternar ponta funcionando
Veress
conduzir o
romba e cortante
gás
2,1 mm
80 mm
100 mm para
obesos
Controle
Fluxo acima de 9, Calibragem dos
Insuflador de Criar e
manter o
eletrônico do
ideal 16 l/min.
medidores e reserva
CO2
pneumoperitô fluxo do gás e
de CO2
pressão intranio
abdominal
Durabilidade
Depende dos
cuidados
Xenon 500 a
1.000 horas
Depende dos
cuidado
Variável
+ 4 anos
Longa
Longa
Variável
Longa
16
Quadro 5.2: Instrumental cirúrgico
Característica
Instrumental
Função
s de
Cirúrgico
identificação
Criar e
Diâmetros
Trocartes
manter acesso Extremidade
à cavidade
cortante
peritoneal
Dispositivos de
segurança
Sistema de
vedação
Palpador
Pinças de
agarre ou
fórceps
atraumáticas
Manipulação
atraumática e
medição
Tração suave
e dissecção
Pinças de
agarre ou
fórceps
traumáticas
Cânula de
punção
Tração e
força
Tesoura
Dissecção
Porta-agulha
Endo-sutura
Manipuladores
uterinos
vaginais
Mobilizar o
útero e
conduzir
líquido
corante para
teste tubário
Punção e
aspiração de
cistos
Padrão
recomendado
5 e 10 mm
Extremidade
biselada,
piramidal.
Escudos de
proteção na
extremidade
cortante
Descartável, é
ideal para a 1a
entrada.
Entrada de CO2
para 1a entrada
5 mm
Traçado em
centímetros
5 mm
Maryland
Pinça de fundo de
vesícula biliar
Pinça de tuba
5 e/ou 10 mm
Claw
Biópsia
Haste de ponta
romba e
centígrado
Diâmetro
Extremidade
interna e
articulação
variáveis
Diâmetro
Extremidade e
articulações
variáveis
Extremidade
5 mm
interna em
bisel afiado
bisel
Extremidade
distal adaptável
à seringa
Extremidade e 5 mm
articulação
Metzem
Cuidados
Durabilidade
Manter corte
afiado para
minimizar
força de
introdução
Variável
Limpeza,
manutenção
Variável
Limpeza,
manutenção
Variável
Limpeza,
manutenção
Variável
Limpeza,
manutenção
Variável
Limpeza,
manutenção
Variável
Limpeza,
manutenção
Variável
Limpeza,
manutenção
Variável
bauer
Diâmetro
Formato da
extremidade
Empunhadura
5 mm
Extremidade
interna curva
Pessoal
17
Problemas e soluções
Pode-se afirmar que a cirurgia laparoscópica é instrumental-dependente. A falha de um
aparelho pode inviabilizar a cirurgia. É prudente conferir todo o funcionamento da
aparelhagem no pré-operatório, antes do início da anestesia. Evitam-se, assim, surpresas
desagradáveis durante a cirurgia. Falhas menores, tais como o esgotamento da reserva de
CO2, lâmpadas ou fusíveis queimados e plug de conexão diferente são facilmente evitáveis,
mas capazes de impedir a realização da videolaparoscopia.
Um membro da equipe, de preferência o instrumentador, deve ser o responsável em
conferir o funcionamento de todos os aparelhos e instrumentais. É conveniente ter uma
estratégia planejada em caso de falha de um equipamento básico como a câmera, o insuflador
de CO2 ou a fonte de luz. Para lâmpadas, fusíveis, cabos e similares, o ideal é ter duplicatas.
No Quadro 1 sugerimos uma lista de verificação.
Quadro 6.1. Ordem de verificação do funcionamento do equipamento.
1.
Monitor, videocassete e fita, identificar a gravação.
2.
Fonte de luz, câmera e insuflador.
3.
Reserva de CO2
4.
Sistema de irrigação/aspiração
5.
Sistema de cauterização elétrica
6.
Aquecimento da solução para irrigação intra-peritoneal
7.
Montagem da mesa cirúrgica conferindo o funcionamento do instrumental
A qualquer momento durante uma cirurgia podem ocorrer problemas de ordem
técnica, independente de sua magnitude, pequena ou grande, e, são muitas vezes o suficiente
para impedir o prosseguimento ou a harmonia da cirurgia. É preciso atenção e presteza na
solução destes entraves. Assim, organizamos um quadro resumido dos obstáculos mais
comuns durante um procedimento videolaparoscópico e sugerimos soluções práticas
imediatas tentando atender principalmente ao vídeo cirurgião iniciante, ao instrumentador e
ao estudante.
Problema
Solução
Eletrocautério não funciona
Conferir
1. O aparelho está ligado.
2. Os plugs estão conectados corretamente no
aparelho e na pinça de cauterização.
3. A placa está corretamente instalada (em
caso de monopolar).
4. A pinça de cauterização está com as hastes
íntegras e bem cooptadas (bipolar).
5. Trocar o fio condutor (pode estar rompido).
Falha do sistema de irrigação Conferir:
– aspiração: NÃO ASPIRA
1. As conexões da mangueira.
2. Compressão da mangueira.
3. Obstrução da cânula.
4. Vidro de aspiração cheio.
18
Falha do sistema de irrigação Conferir:
– aspiração: NÃO IRRIGA
1. Conexões da mangueira.
2. Compressão da mangueira.
3. Obstrução da cânula.
4. Reserva de solução de
acabou.
irrigação
não
Falha ou distorção das cores Conferir:
no monitor
1. Se o monitor é NTSC.
2. Se o sistema NTSC está selecionado.
3. Se a câmera exige “white balance” e este foi
executado.
4. Se os cabos de conexão das imagens –
coaxiais – e os plugs estão íntegros.
Falta a imagem no monitor
Conferir:
1. O monitor está ligado.
2. A câmera está ligada.
3. O cabo do CPD da câmera para o monitor
está conectado.
4. O cabo da mini-câmera está conectado ao
CPD da câmera.
5. A entrada do monitor está selecionada.
Falta CO2 no aparelho Conferir:
insuflador
1. A reserva de CO2 do cilindro ou parede.
2. Os registros estão todos abertos.
3. O aparelho está ligado.
Falta de energia elétrica na Antes de começar a operar neste serviço certifiquesala de operação
se com o responsável pelo bloco cirúrgico se está
equipado com sistema de gerador de energia para
esta eventualidade. Caso positivo, este sistema
será acionado poucos minutos após a falha de
energia, basta manter os instrumentais estáticos
até voltar a imagem no monitor. Desaconselha-se
realizar cirurgia videolaparoscopia em serviços não
equipados com geradores elétricos para esta
emergência.
Falta gás na cavidade Conferir:
peritoneal
ou
falha
do
1. O aparelho insuflador está ligado e
pneumoperitônio
insuflando.
2. Tem reserva de gás no aparelho.
3. A mangueira de condução do gás está
corretamente conectada.
4. A mangueira não está dobrada nem
comprimida.
5. A torneira de entrada de gás do trocarte está
toda aberta.
6. Está ocorrendo grande perda do gás em
algum trocarte (válvula aberta, vedação
19
rasgada, etc).
7. O
aspirador
está
funcionando
inadvertidamente ou aspirando mais que a
capacidade de reposição do insuflador devese interromper a sucção e esperar o
pneumoperitônio se refazer.
8. A vagina ou alguma víscera oca foi aberta.
Imagem escura e/ou de falta Conferir:
luz na cavidade peritoneal
1. A fonte de luz está ligada.
2. O cabo de luz está conectado corretamente.
3. O botão stand by (repouso) está ativado.
Interferências passageiras e Conferir se outro aparelho elétrico (geralmente
repetidas na imagem – barras cautério) não está ligado na mesma tomada ou na
móveis, tremores, etc.
mesma rede elétrica mesmo em salas diferentes.
Morcelador elétrico não gira Conferir:
1. Carga da bateria naqueles movidos a
bateria.
2. Conexões elétricas naqueles ligados a rede
elétrica.
3. Encaixamento correto das lâminas.
Nenhum aparelho funciona
Conferir:
1. A tomada da rede elétrica está funcionando.
2. A voltagem da tomada é compatível com a
aparelhagem e os estabilizadores: 220 V ou
110 V.
3. O estabilizador está ligado.
4. Os fusíveis dos estabilizadores não estão
queimados.
6- Novidades e perspectivas
Não há limite nem fim nesta discussão. A cada instante os pesquisadores tentam aprimorar
equipamentos e instrumentais inventando ou recriando. Há uma busca incessante pelo
aprimoramento da precisão cirúrgica e da segurança, mas só a prática na sala de operação
vivida dia a dia pelo vídeo cirurgião define a incorporação definitiva de um novo instrumento
no arsenal cirúrgico ou seu descrédito. Assim, muitas vezes o que parece impossível é só uma
questão de tempo para se tornar rotineiro. Certamente surgirão respostas tecnológicas
tentando substituir ou minimizar a perda da sensibilidade tátil e a perda da visão
tridimensional que o sistema de vídeo impõem atualmente à cirurgia laparoscópica. Serão
pinças táteis, luvas virtuais, câmeras de 3 dimensões, cirurgia assistida por computadores? O
futuro nos dirá. A robótica está no seu limiar acenando perspectivas muito interessantes de
precisão cirúrgica.
REMORGIDATM Storz
Pinça bipolar de 10 e 5 mm capaz de prender a estrutura, coagular e cortar. Composto
por duas hastes paralelas de coagulação bipolar e uma lâmina com mola que corta o tecido
entre as hastes. Os limites são tecidos com espessura superior a 0,5 cm e a coagulação de
vasos muito pequenos que podem consumir tempo e energia maior desnecessariamente,
20
coagulados muito bem pela pinça bipolar padrão. A lâmina de corte linear pode ser
substituída, é auto-clavável e desmontável garantindo limpeza completa e reposição de partes.
EndoTIP TM Storz
Este nome é a abreviação de Threaded Imaging Port. Tem a proposta de substituir o
trocarte convencional. Consiste num dispositivo com uma parte proximal valvulada e uma
parte distal em cânula. A cânula é um tubo de aço com uma rosca em aspiral na superfície
externa, com extremidade distal romba (cega). O instrumental está disponível em vários
comprimentos e diâmetros. Pode ser usado no portal principal ou auxiliares e é introduzido
através da parede abdominal com movimentos rotatórios com num tentativa de “parafusá-los”
(Ternamian, 1999).
EndoHand TM DAUM GmbH
Protótipo de uma nova geração de instrumentais com empunhadura para 3 dedos
desenvolvidos a partir dos instrumentais padrões de laparoscopia. Embora não tenham
mostrado vantagem quanto à melhoria na destreza e na sensibilidade “tátil”, promete ser
melhor para a realização de manipulações sofisticadas de objetos e oferece mais flexibilidade
para trabalhar num alcance angular maior dos tecidos. Será muito útil para o cirurgião usá-los
na mão não dominante (Jackman et al, 1999).
Veress ótica
A primeira Veress ótica foi desenvolvida em meados da década de 90 e,
posteriormente aprimoradas com objetivo principal de aumentar a segurança na laparoscopia
minimizando as injúrias associadas à entrada “às cegas” da agulha de Veress e do primeiro
trocarte. Geralmente tem diâmetro de 2,1mm e comprimento de 10,5 cm. São introduzidas
pela técnica convencional e usam um minilaparoscópio de fibra ótica semi-rígido de 1,2mm.
Embora teoricamente haja vantagens deste sistema sobre a agulha de Veress convencional,
ainda não há estudos comparativos para confirmarem (McGugan & O´Donovan, 1999).
Trocartes óticos
Há dois tipos disponíveis: Optiview da Ethicon e Visaport da Auto-Suture. O
Optiview tem extremidade redonda transparente. Com a ótica introduzida dentro do obturador
a perfuração de todas as camadas abdominais é feita sob visão do cirurgião. A empunhadura
axial facilita a manipulação do obturador e movimentos giratórios de 360 graus.
O Visaport permite uma visão direta enquanto penetra as diferentes camadas da parede
abdominal. Quando presssiona-se com as mãos a lâmina prossegue 1 mm e imediatamente
retrai para dentro de uma janela do trocarte (Mettler et al, 1999).
7.1- Robótica em Videolaparoscopia
O estágio evolutivo mais recente da cirurgia é a intermediação do computador no ato
operatório. A intenção desta tecnologia é compensar a deficiência humana, seja cerebral, seja
mecânica. Os benefícios serão dimensionados através da redução do tempo operatório,
melhoria dos resultados, menor morbidade, redução do número de profissionais e eliminação
21
de outros instrumentais. As pesquisas inicias da tecnologia robótica vêm sendo desenvolvidas
pela companhia “Computer Motion” sediada em Santa Bárbara USA.
AESOP ®
AESOP é abreviação de Automted Endoscopic System for Optimal Positioning, ou
seja, sistema automático para posicionamento correto do endoscópio. Este robô foi desenhado
especificamente para cirurgiões endoscópicos com objetivo de segurar e movimentar o
laparoscópio sob controle direto do cirurgião. Já foi testado em vários procedimentos
laparoscópicos provando desempenho satisfatório na função de manobrar a câmera durante a
vídeo cirurgia, além de fazê-lo com redução de movimentos errados evitando contato
acidental da lente do endoscópio com os órgãos internos. Pode ser controlado através de três
tipos de sistemas: manual, com pedal e por comando verbal. Foi demonstrado que o controle
verbal é mais apropriado ao cirurgião enquanto o pedal pode ser adequado aos auxiliares. O
custo do AESOP 2000 (que obedece a comando verbal) e da nova versão AESOP 3000 (mais
articulado e movimentos mais fáceis) está em torno de US$60.000 (Mettler, 1999).
HERMESTM
O HERMESTM é um sistema de integração dos equipamentos dentro de uma sala de
cirurgia, ou seja, trata-se de uma plataforma que possibilita ao cirurgião e sua equipe um
acesso rápido às informações dos aparelhos da sala de cirurgia, facilitando o controle dos
mesmos. O HERMESTM torna a sala de operações toda interligada, fazendo com que a mesa
operatória, os focos de luz, as câmeras e demais equipamentos médicos fiquem conectados
em rede e possam ser gerenciados e comandados pela voz do cirurgião ou através de toque
numa touch-screem.
ZEUSTM
O ZEUSTM permitirá ao cirurgião ultrapassar os limites da cirurgia de invasão mínima
tornando possível a realização de procedimentos delicados até então impossíveis. Usando o
ZEUSTM o cirurgião terá mais destreza, mais precisão, maior percepção e ergonomia melhor
durante a cirurgia. No console (painel de controle) o cirurgião controla os instrumentos
manualmente e visualiza o local da operação através do monitor. Com a interface do
computador, os instrumentos operatórios imitam os movimentos do cirurgião no local
operatório simultaneamente. ZEUSTM elimina os tremores das mãos do cirurgião e possibilita
re-escalonar seus movimentos para corresponder à micro-movimentos dentro do corpo
humano. Espera-se que esta tecnologia venha colaborar para reduzir o trauma e a dor do
paciente, com tempo de convalescença mais curto e redução dos custos. O sistema ZEUSTM já
executou anastomose término-terminal de vasos do coração com grande exatidão.
7- CONCLUSÃO
É importante que o ginecologista conheça esta tecnologia para explorar corretamente as
aplicações e as limitações desta material.
Visando equacionar adequadamente o equipamento e instrumental à realidade do cirurgião
e à proposta do serviço, sugerimos que ao adquiri-los, o ginecologista consulte sua sociedade
22
para se informar sobre qualidade, durabilidade e assistência técnica do material, fatores
imprescindíveis ao sucesso da cirurgia.
23
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AAGL, Tecnical Boletim, jan 1995.
Ávila, I. & Filogonio, I.D.S. Sistema Básico de Videocirurgia. Noções práticas de
Cirurgia Videolaparoscópica em Ginecologia. Medsi, 2000. Cap.1 Pag. 1- 16.
Borten, M. Laparoscopic complications, prevention and management. B.C. Decker,
Toronto, 1986.
PCE Pró-Cirurgia Especializada. Cuidados e manuseio equipamentos médicos para
vídeo –cirurgia,1996.
Dorsey,JA. Lasers em ginecologia. Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do
Norte, 3. 1991.
Duppler, D.W. Instrumentação laparoscópica, vídeoimagens e desinfecção e esterilização
do equipamento. Clinicas Cirúrgicas da America do Norte, 5: 1039-50, 1992.
Johns, D.A. Reusable instruments of operative laparoscopy. Infertility and Reprodutive
Medicine Clinics of North America, 4: 233-8, apr 1993.
Sodestrom, C.J.; Phillips, J.M. Laser em ginecologia. Clin. Am. Nort., Manual of
endoscopy. City Press, Baltimore,1990.
Hulka, J F & Reich, H. Lignt: optics and television.In:__ Textbook of Laparoscopy. WB
Saunders Company, Philadelphia, 1998. Cap. 2. Pag 9-23.
Volz, J; Koster, S; Weis, M et al. Pathophysiologic features of a pneumoperitoneum at
laparoscopy. A swine model. Am. J Obstet Gynecol, 174: 132-40, 1996.
http://www.computermotion.com./
http://www.karlstorz.com/
Jackman SV; Jarzemski, PA; Listopadzki, SM; Lee, BR; Stoianovici, D; Demaree, R;
Jarrett, TW; Kavoussi, LR. The EndoHand: comparison with standard laparoscopic
instrumentation. J Laparoendosc Adv Surg Tech A ; 9 (3):253-8, 1999.
McGugan, P & O´Donovan, P. Optical Veress as na entry technique. Gynaecological
Endoscopy, 8: 379- 382, 1999.
Mettler, L. computers and robotic devices in endosocopic gynecological surgery. IN:
Coutinho, E. M & Spinola, P. Reprodutive Medicine – A Millennium Review. The
Pathernon Publishing Group. New York, 1999. Cap.28, p. 197-200.
Mettler, L; Schmidt, E H; Frank, V. & Semm, K. Optical trocar systems: laparoscopic entry
and its complications. Gynaecological Endoscopy, 8: 383-389, 1999.
Semm. K. Computaerized robotics: is this the final stage of development in surgery? IN:
Coutinho, E. M & Spinola, P. Reprodutive Medicine – A Millennium Review. The
Pathernon Publishing Group. New York, 1999. Cap.29, p. 201-206.
Ternamian, Artin M. A second-generation laparoscopic port system: EndoTIPTM.
Gynaecological Endoscopy, 8: 397- 401, 1999.
24