ISQUA_VP _September 2013 _Ian Scott

A utilização de Taxas padronizadas de mortalidade intrahospitalar na construção da melhoria da qualidade
Autor: Professor Ian Scott
Moderadora: Dra. Karen Luxford
A apresentação será iniciada em breve.
Os microfones da audiência serão colocados no modo de silêncio durante a apresentação.
Se pretenderem colocar questões, por favor, façam-no no painel de conversação (no painel de Chat), com vista a
serem remetidas ao Ian, para que o mesmo, a posteriori, ainda durante esta apresentação, possa responder.
Não existe a funcionalidade que permite a realização de teleconferência.
O som será disponibilizado através dos altifalantes integrados nos computadores.
Será ainda disponibilizada uma gravação do presente webinário, online, em data posterior.
Taxas padronizadas de mortalidade intra-hospitalar:
Será que as constituem um indicador útil de qualidade
e segurança?
Ian Scott
Diretor do Serviço de Medicina Interna no Hospital Princess Alexandra
Professor Associado da Faculdade de Medicina de Queensland, Brisbane
Professor Assistente Associado da Faculdade de Medicina de Menash, Melbourne
Webinário 20/09/2013
O que são Taxas padronizadas de
mortalidade intra-hospitalar?
Taxas padronizadas de mortalidade intra-hospitalar = nº de mortes observadas/esperadas x 100
• Nº esperado de mortes, calculado através de um modelo de regressão logística, que contempla
todas as admissões hospitalares, do estado ou país, ajustado aos fatores que afetam/influenciam o
risco de ocorrência de morte intra-hospitalar (padronização indireta)
-
idade, diagnóstico principal, co morbilidades, duração do período de internamento, admissões em diversos serviços
• Na maioria das situações, o cálculo das taxas implica assumir a probabilidade de ocorrência de
morte em cada doente incluído na base de dados hospitalar, associado a um diagnóstico ou
submetido a um procedimento pertencentes a uma das 65 condições e/ou procedimentos que
constituem cerca de 80% das causas de morte intra-hospitalar.
•Taxa padronizada de mortalidade intra-hospitalar = 100 – taxa observada de mortalidade intrahospitalar é igual à esperada, tendo em conta o seu casemix;
•Taxa padronizada de mortalidade intra-hospitalar > 100 – taxa de mortalidade acima do esperado
•Taxa padronizada de mortalidade intra-hospitalar < 100 – taxa de mortalidade abaixo do esperado
•A inferência traduz-se no facto de que, se as taxas de mortalidade observadas num hospital ou
unidade de ultrapassarem o esperado, então a diferença/ou falha é devida a problemas de qualidade
- outras razões:
. meios imprecisos utilizados no cálculo das “mortes esperadas”
. outros fatores
Diferentes formatos de interpretação do
tema
Vantagens na utilização do indicador taxas
padronizadas de mortalidade intrahospitalar
•
É, conceptualmente, de mais fácil utilização por parte dos profissionais de saúde e é
simples a sua estruturação;
•
Pode ser utilizado na comparação de hospitais pertencentes, ou não, à mesma
localidade/território;
•
Constitui um indicador de monitorização de desempenho no Reino Unido (Dr. Foster Unit),
no Canadá (CIHI), na Suécia e na Holanda;
•
Usado na avaliação do sucesso da implementação de diversas campanhas relativas à
dimensão Segurança, tanto nos Estados Unidos (IHI), como no Canadá (Safe Care Now);
•
Aprovado, em Novembro de 2009, como um dos 7 indicadores-chave na avaliação do nível
de desempenho hospitalar pelos Ministros da Saúde Australianos;
•
Publicado no website de divulgação de resultados individuais “My Hospital” no Canadá, no
Reino Unido e na Austrália.
Limitações
 Este indicador não inclui as mortes ocorridas após a alta ou relacionadas com
cuidados ineficazes em regime de ambulatório
-mais de um terço de mortes que acontecem 30 dias após a admissão para cirurgia
ocorrem após a alta hospitalar
 Este indicador não reporta morbilidade ou complicações
 Este indicador não reporta resultados “não clínicos”:
- reclamações efetuadas pelos pacientes;
- desperdício e práticas ineficientes
1. Goldacre et al BMJ 2002: 324: 1069-70
Valor preditivo limitado
• Quantas mortes são evitáveis?
. 6,0% (95% IC 3,4 – 8,6%)… Hayward et al Med Care 2001
. 5,2% (95% IC 3,8 – 6,6%)… Hogan et al BMJ 2012
. Se as mortes evitáveis rondam, pelo menos, os 15%, a capacidade preditiva da TPMH
identificar um prestador com uma performance nos piores 2,5% é apenas de 30%.
•
Nos 6% o VPP é de 8%
• Os hospitais com desempenho considerado baixo, não estariam efetivamente
a ter tal desempenho 10 em 11 vezes;
• Do mesmo modo, 10 em cada 11 hospitais com baixo desempenho não seriam
identificados
*Girling et al BMJ Qual Saf. 2012
Utilidade Limitada
 O indicador Taxa Padronizada de mortalidade intra-hospitalar, só por si,
não providencia informação passível de extrair conclusões imediatas:
- é demasiado extensa para que se possam identificar, prontamente, os problemas associados à
qualidade nos hospitais;
- não se encontra direcionado para os diversos microssistemas da prática hospitalar.
 Num hospital com uma taxa baixa de mortalidade, os episódios com um
único diagnóstico associado poderão registar uma maior ocorrência de
óbitos do que o esperado
 Apesar da importância do fator mortalidade, existem outros tipos de
resultados que não são considerados na avaliação
•
- este indicador deveria constituir-se como uma medida agregadora de outros fatores
 Como se trata de um indicador de caráter relativo, independentemente
de o nível de qualidade da prestação de cuidados ser bom, existirão
sempre hospitais com taxas superiores à média
TPMHs: “Amá-las ou odiá-las”
Argumentos a favor:

Case studies (tais como em Mid Staffordshire no Reino Unido) cujos resultados acima da
média foram seguidos de apreciações muito negativas por parte da opinião pública

Tais fatores funcionam como “alertas” que podem requerer uma investigação mais
aprofundada
Críticas:



Lacunas técnicas
Falha na evidência no sentido de estabelecer uma relação entre a variação reportada nos
resultados obtidos em termos de TPMH e a qualidade dos cuidados prestados
Impactos adversos associados a sentimentos de culpa e vergonha, na sequência de
publicações de valores, falsos positivos, desajustados
Os resultados, em si, não são
suficientes
“…apesar de os dados resultantes serem úteis para a
pesquisa e monitorização de tendências, dentro de
uma organização, se se pretende melhorar a prestação
de cuidados sem penalizar os médicos e
administradores, é necessário o foco na avaliação direta
da adesão a padrões clínicos e de gestão”
Lilford et al Lancet 2004
Questões?
Existirão formas de melhor detetar um
nível de qualidade ineficiente?
 TPMH aplicadas a diagnósticos clínicos bem definidos e recorrentes
 Elaboração de tabelas analíticas relativas a todos os óbitos ocorridos durante o
internamento, bem como aos ocorridos duas semanas após a alta

Realização de auditorias contínuas ou de processos de revisão de registos de dados
clínicos evidentes relativos a condições recorrentes de alto risco
- apesar da validação requerida, os indicadores relativos ao processo de prestação de cuidados
de saúde bem documentado são um recurso mais efetivo

Rastreio de eventos adversos e revisão de incidentes específicos que podem originar
problemas de qualidade
- transferências não planeadas para unidades de cuidados intensivos, infecções
associadas à colocação de cateteres, tromboembolismo venoso, erros de medicação

Metodologia de ajuste de risco (através de algoritmos configurados pelo Service
Programming Coding - Código de Programação de Serviço) aplicada à sinalização, em
tempo real, de tendências de prestação de cuidados de saúde pouco eficazes associadas a
diagnósticos específicos:
- VLAD
Tópico da Apresentação: A utilização de Taxas padronizadas de mortalidade intrahospitalar na construção da melhoria da qualidade
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