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Estudo comparativo de indometacina, ibuprofeno e paracetamol no fechamento de
canal arterial
Julho/2016
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Estudo comparativo de indometacina, ibuprofeno e paracetamol
no fechamento de canal arterial
Silvia Beatriz Batista dos Anjos – [email protected]
Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clínica
Instituto de Pós-Graduação - IPOG
Belo Horizonte, MG, 04 de agosto de 2015
Resumo
A persitência do canal arterial em prematuros traz conseguências como aumento do
fluxo sanguíneo pulmonar acarretando edema pulmonar, isquemia dos músculos
papilares dos ventrículos, comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral e morte. A
intervenção precoce carrega o benefício de maior taxa de sucesso. O uso de inibidores
da ciclooxigenase como indometacina e ibuprofeno no tratamento de PCA vem sendo
substituido por paracetamol devido aos menores efeitos adversos aos recém-nascidos.
Foi realizada uma revisão de literatura em bases de dados como PUBMED, SCIELO,
tese de mestrado, estudos clínicos randomizados realizados em hospitais universitários.
Oitenta por cento da pesquisa foi realizada com bases em artigos científicos do período
de 2005 a 2015. Os resultados da pesquisa indicam que o uso de indometacina e
ibuprofeno inibidores da COX são medicamentos eficazes para o fechamento de CA.
Uma nova droga, o paracetamol vem ganhando importância no tratamento da PCA,
pois os efeitos indesejáveis ao paciente são menores para essa droga. Assim, devido a
vários efeitos colaterais no tratamento do PCA com uso dos inibidores da COX o
paracetamol, está sendo ultilizado no fechamento de PCA, porém é necessários mais
estudos clínicos com relação a segurança e eficácia desse medicamento..
Palavras-chave: Ibuprofeno. Paracetamol. Recém-nascido. Canal arterial.
1. Introdução
A persistência do ductus arterioso (PDA), também denominado como PCA (persistência
canal arterial) em prematuros traz importantes consequências, particularmente pacientes
em recuperação de desconforto respiratório, com a piora da ventilação e oxigenação, a
resistência vascular pulmonar diminui de maneira precoce e rápida especialmente em
prematuros de muito baixo peso, levando à shunt esquerda – direita através do canal
arterial , aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar provocando edema pulmonar e piora
da ventilação (SERAFIN et al., 2011).
A PCA pode desviar até 30% do fluxo sistêmico para o pulmão, elevando a velocidade
de fluxo da artéria pulmonar e aumentando o risco de hemorragia pulmonar. Este roubo
diastólico de fluxo deixa áreas da circulação sistêmica com déficit, como é o caso do
plexo mesentérico, aumentando o risco de enterocolite; assim como isquemia dos
músculos papilares dos ventrículos (coronárias se nutrem em diástole); alterações da
velocidade do fluxo sangüíneo cerebral, predispondo a hemorragia intraventricular,
seguido de risco de morte destes pacientes (SERAFIN et al., 2011).Segundo os dados
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 11 Vol. 01/ 2016 julho/2016
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das investigações registradas na literatura, o parto pré-termo e o baixo peso ao nascer
são os determinantes mais importantes da morbimortalidade infantil nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento (ITABASHI et al., 2009).
A intervenção precoce para ducto assintomática carrega o benefício de maior taxa de
sucesso, mas aumenta o risco de excesso de exposição, enquanto a intervenção atrasada
para ducto sintomático minimiza superexposição, mas aumenta o risco de falha do
tratamento e ligadura cirúrgica (ABDEL-HADY et al., 2013).
A presença do ducto arterioso é de fundamental importância para a circulação fetal. A
falha de seu fechamento está associada com significativa morbidade. A incidência de
persistência do canal arterial (PCA) em recém-nascido a termo foi estimada em 57 a
cada 100.000 nascidos vivos, ao passo que a incidência de PCA em RN pré-termo
pesando entre 501 e 1500g foi de 31%. Em crianças que pesam 1000g ou menos
(extremo baixo peso ao nascer, EBPN) 55% foram descritas como portadoras de PCA
sintomática que, em última instância, precisa de tratamento médico (YANGA EU et al.,
2013).
O artigo tem como base a avaliação de três medicamentos usados no tratamento
farmacológico de PCA com menor risco e maior benefício para os recém-nascidos prétermo. Foi feito uma revisão bibliográfica de artigos científicos disponibilizados nas
bases de dados PubMEd, Scielo, num período de 2005 a 2015. Na busca também incluiu
tese de mestrado e estudos clínicos randomizados já publicados.
2.Desenvolvimento
O canal arterial (CA) é uma estrutura presente no feto que comunica a aorta e a artéria
pulmonar, desviando o fluxo sanguíneo do ventrículo direito para a circulação
sistêmica. Logo após o nascimento, inicia-se o processo de fechamento funcional do
CA. Nos recém-nascidos pré-termo (RNPT), é frequente a persistência do CA (PCA)
devido à grande sensibilidade às prostaglandinas, à maior incidência de hipóxia e
acidose, e à migração deficiente da musculatura que leva à vasoconstrição do CA
(DEUTSCH et al., 2013).
Com a PCA, ocorre hiperfluxo pulmonar e hipofluxo sistêmico, que podem estar
associados a morbidades no RNPT, tais como doença pulmonar crônica, hemorragia
ventricular, leucomalácia, enterocolite necrosante, insuficiência cardíaca congestiva,
retinopatia da prematuridade e aumento da mortalidade em pacientes com síndrome do
desconforto respiratório (DEUTSCH et al., 2013).
Para avaliação do CA, são levados em consideração, além das características clínicas
decorrentes dessas alterações hemodinâmicas causadas pela PCA, dados
ecocardiográficos que descrevem a morfologia cardíaca (dimensão do CA e das câmaras
cardíacas) e o fluxo através do CA (direção, padrão e velocidade do fluxo) (DEUTSCH
et al., 2013).
O fechamento funcional do canal arterial do recém-nascido de termo ocorre em 48 horas
após o nascimento e até em 72 horas em 90% dos recém-nascidos com mais de 30
semanas de idade gestacional. Quando o ducto permanece aberto após 72 horas
podemos considerar a Persistência do Canal Arterial (PCA). Vinte e cinco porcento dos
neonatos com peso entre 1000g e 1500g apresentarão PCA com 72 horas de vida e 70 %
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destes requerem tratamento. Sessenta e cinco por cento dos neonatos com peso < 1000g
apresentam PCA com 72 horas de vida e 85% preciram de tratamento (SERAFIN et al.,
2011).
As maiorias dos neonatologistas concordam que nem todos os PDAs requer tratamento,
mas definitivamente existe um subgrupo de PDA que deve ser fechado. Existe uma
variabilidade individual entre os recém-nascidos prematuros, afetando quem irá
responder ao qual droga e dose. É de suma importância prever aqueles que irão fechar
após repetidos cursos e aqueles que irão fechar somente se dado uma dose mais
elevada. Vários estudos têm tentado definir a população-alvo que deve ser tratada com
diferentes clínica, ecocardiograma, farmacocinética, os parâmetros bioquímicos e
ligadura cirúrgica (ABDEL-HADY et al., 2013).
2.1 Ecocardiograma
O ecocardiograma é amplamente usado para definir o tratamento exigindo PDA
hemodinamicamente significativo (HS-PDA) e para excluir cardiopatia congênita
dependente do ducto. Embora não existam critérios ecocardiográficos rigorosos para
definir a necessidade de intervenção terapêutica, vários parâmetros ecocardiográficos
têm sido correlacionados com HS-PDA e com capacidade de resposta terapêutica
(HARLING et al., 2011).
Avaliação ecocardiográfica longitudinal do PDA padrão de fluxo de derivação podem
refletir as alterações hemodinâmicas no PDA após a dose inicial de inibidores da COX e
prever a necessidade de tratamento com precisão. Mc Namara e Sehgal (2011) propôs
um sistema de estadiamento para a gravidade do PDA baseado em ecocardiografia e
parâmetros clínicos. Há evidências de que este sistema de estadiamento facilita a
identificação de prematuros com risco aumentado de morbidade respiratória.
As taxas de referência para PDA ligadura foram reduzidas em mais de 50% após a
introdução deste sistema de pontuação para o cuidado UTIN do Hospital for
SickChildren, de Toronto, o que pode ser devido à evasão de intervenção em casoslimite de PDA (EL-KHUFFASH et al., 2011).
2.2 Biomarcadores
Os biomarcadores, como a do tipo B peptídeo natriurético (BNP), aminoterminalpeptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) e troponina T (cTnT) podem ser usados para
identificar PDA significativo e determinar indicação, tempo e opções de
tratamento. Eles são particularmente benéficos quando o ponto de ecocardiografia não
está disponível principalmente se eles são combinados com a avaliação clínica (ELKHUFFASH et al., 2011).
2.3 Medidas terapêuticas e farmacológicas
As primeiras medidas terapêuticas após diagnóstico de CA em recém-nascidos
prematuros são a restrição hídrica, oxigenação adequada, manutenção da volemia e
correção da anemia. Há evidências na literatura relacionando o aporte hídrico excessivo
com a maior frequência de CA sintomático em RNPT (FOWLIE et al., 2010).
Diante do canal arterial com repercussão clínica e hemodinâmica, recomenda-se a
terapêutica específica com o uso de inibidores da síntese de prostaglandinas, como a
indometacina ou ibuprofeno. Os anti-inflamatórios são inibidores seletivos da
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ciclooxigenase (COX2 e COX1), que convertem o ácido araquidônico em uma série de
endoperóxidos, precursores das prostaglandinas e assim têm papel ativo no fechamento
do canal arterial (OHLSSON et al., 2010). Recentemente foi descoberto uso
paracetamol para fechamento do PCA seu efeito é através da inibição da prostaglandina
sintetase (DANG et al., 2013).
2.3.1 Indometacina
Indometacina é o inibidor não seletivo de COX mais amplamente utilizado para o
encerramento PDA. Van Overmeire e Chemtob (2005) relatou uma taxa de
encerramento de 70% -90% em HS-PDA com indometacina; entretanto, 13% -53% dos
casos de recidiva ou permaneceu aberto após o tratamento. A taxa de encerramento de
PDA com indometacina é dependente do peso de nascimento de prematuros.
Vários regimes de dosagem de indometacina foram utilizados para a profilaxia e
tratamento de PDA. O regime profilático mais comumente usado inclui 3 a 6 doses
endovenosas de 0,1 mg/kg a cada 24 horas, enquanto que o tratamento envolve
geralmente uma dose inicial de 0,2 mg/kg, seguida por duas doses de 0,1-0,2 mg/kg a
cada 12 horas (MENZU-NDUBUISI et al., 2012).
Nos casos de falha ou recidiva após a terapêutica inicial, um segundo curso foi
encontrado para fechar com êxito o PDA em até 44% dos casos. Embora a maioria dos
médicos tem tentado mais de um curso de indometacina antes de passar para ligadura
cirúrgica, esta abordagem não foi avaliado em ensaios clínicos (MENZU-NDUBUISI et
al., 2012).
Os efeitos adversos podem ocorrer frequentemente durante o tratamento indometacina
incluindo hiponatremia, oligúria, sangramento ativo, e comprometimento da função
renal, perfuração gastrointestinal focal são raramente encontrados durante a
terapia. Estes efeitos secundários da indometacina são devidos ao efeito vasoconstritor
não seletivo da droga e a redução do fluxo sanguíneo através de vários órgãos
(PACIFICI, 2013).
De acordo com Fowlie et al., (2010) o uso profilático da indometacina associou-se a
redução de algumas complicações como: freqüência de CA sintomático, necessidade de
fechamento cirúrgico e hemorragia periintraventricular grave. No entanto, na mesma
revisão, não houve evidências de melhora do prognóstico em longo prazo, incluindo o
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor dos RNPT. Assim, abordar
sistematicamente todos esses neonatos, com a administração de indometacina como
droga profilática, não é preconizada devido aos seus efeitos sistêmicos.
As principais preocupações de RAM são perfusão renal, gastrointestinal e cerebral,
enterocolite necrosante, hemorragia gastrointestinal, redução da oxigenação intracelular
cerebral. O risco de desenvolver enterocolite necrosante (ECN) foi reduzido com uso de
ibuprofeno, menos evidência de insuficiência renal (IR) transitória em neonatos que
receberam ibuprofeno em comparação à indometacina (YANGA et al., 2013).
A indometacina é contra-indicado em recém-nascidos prematuros com diagnóstico ou
suspeita de infecção grave, sangramento ativo especialmente gastrintestinal ou
intracraniano, trombocitopenia de coagulação, insuficiência significativa da função
renal, e PDA-dependente cardiopatias congênitas (YOUNG, 2010).
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Em estudo realizado por Van Overmeire et al. (2010) a eficácia de indometacina e
ibuprofeno com administração em neonatos nascidos com 24 a 32 semanas de gestação
observou-se nos resultados uma taxa de fechamento de 66% e 70%, decorrentes do
tratamento com indometacina e ibuprofeno, respectivamente, após o primeiro ciclo.
Em comparação, Lago et al. (2012) observou-se, neonatos nascidos com 23 a 34
semanas de gestação, a eficácia após o primeiro ciclo de tratamento foi de 69% para
indometacina e 73% para ibuprofeno.
Esses dois estudos teve como base os neonatos de idade gestacional inferior a 28
semanas ou menos apresentaram uma menor taxa de fechamento farmacológico e
passaram por ligadura cirúrgica. Porém, não houve diferença na eficácia entre os
medicamentos em cada categoria de idade gestacional. Observou-se nos neonatos
tratados com indometacina teve uma tendência a desenvolver oligúria durante o
tratamento do que aqueles tratados com ibuprofeno.
2.3.2 Ibuprofeno
Nos últimos anos um outro inibidor de ciclooxigenase (COX), ibuprofeno, tem sido
proposta para o tratamento de PDA, e vários estudos randomizados controlados têm
mostrado que ele seja tão eficaz como a indometacina, possivelmente com menos
efeitos adversos. Pensa-se que o ibuprofeno é melhor tolerada devido a menos efeitos
sobre a função renal, renal e mesentérica fluxo de sangue, e do fluxo sanguíneo cerebral
(KUSHNIR; PINHEIRO, 2011).
As diretrizes de dosagem iniciais são de 10 mg/kg de dose de carga seguida de 5
mg/kg/d a cada 24 horas por 3 dias. Um regime de dose mais elevada (20-10-10 mg/kg),
pode alcançar uma taxa de fechamento mais elevada, mas deve ser observado
tolerabilidade e segurança (DANI et al., 2012).
Ibuprofeno oral é uma alternativa para o tratamento de PDA. Ibuprofeno oral foi mais
eficaz do que a IV ibuprofeno (84,6% versus 62%) para o fechamento de PCA em
RNMBP. A suspensão oral foi associado com aumento nos níveis de cistatina-C, um
marcador de comprometimento da função renal. Em prematuros indicam que as crianças
com função renal limítrofe pode precisar de um acompanhamento mais de perto
(GOKMEN, 2011).
Um estudo controlado randomizado realizado por Erdeve et al. (2012) com ibuprofeno
oral versus IV em 80 recém-nascidos prematuros teve como resultado uma taxa de
encerramento inicial mais elevado e redução na incidência de DBP (displasia
broncopulmonar) com o ibuprofeno oral, porém houve uma taxa de reabertura maiores
em crianças que receberam este tratamento.
Perfuração intestinal espontânea com a administração oral de ibuprofeno para PDA foi
relatado em alguns estudos, apesar da função renal e oxigenação dos tecidos
mesentérica apresentar preservação (GUZOGLU et al., 2014).
Lisina de ibuprofeno intravenoso tem sido relatado para ser seguro, enquanto o
ibuprofeno-THAM está associada com um risco aumentado para NEC (enterocolite
necrosante). O ibuprofeno é uma proteína de 99% de ligação que pode deslocar a
bilirrubina a partir de sítios de ligação de albumina. Os estudos in vitro demonstraram
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que o ibuprofeno desloca bilirrubina a partir de albumina e aumenta os níveis de plasma
de bilirrubina não ligada (DIOT et al., 2010).
No entanto, estudos in vivo não mostraram efeitos semelhantes em recém-nascidos
prematuros tratados pelos atuais doses recomendadas de 10-5-5mg/kg/dia
particularmente se os níveis de bilirrubina total foram abaixo de 10 mg/dL antes do
tratamento (DIOT et al., 2010).
No ensaio coletivo francês, três recém-nascidos desenvolveram hipertensão pulmonar
quando administrado ibuprofeno-THAM, todos esses bebês responderam à inalação de
óxido nítrico, e esta complicação não foi relatado com ibuprofeno IV-lisina
(DESFRERE et al., 2012).
O uso do ibuprofeno é contraindicado em prematuros com insuficiência renal,
hiperbilirrubinemia, perfuração gastrointestinal, trombocitopenia grave, infecções com
risco de vida, com diagnóstico ou não de NEC, doença cardíaca congênita dependente
de conduta, e hipersensibilidade ao ibuprofeno (ONCEL et al., 2013).
Estudos comparando ibuprofeno à terapia com indometacina mostrou eficácia
semelhante entre os fármacos para o encerramento PDA, porém ibuprofeno apresentou
menor efeitos nefrotóxicos, vasoconstritores periféricos, sem diferença na mortalidade,
hemorragia intraventricular e displasia broncopulmonar. O estudo ressaltou que é
necessário estudos sobre os resultados do desenvolvimento neurológico a longo prazo
sobre o ibuprofeno, pois não encontram-se disponíveis e são necessários (JONES et al.,
2011).
Vários efeitos colaterais tem sido descritos com o uso dos inibidores da COX, como:
vasodilatação periférica, sangramento intestinal e perfuração, diminuição da agregação
plaquetária, hiperbilirrubinemia e insuficiência renal (ONCEL et al., 2013).
2.3.3 Paracetamol
Recentemente, o paracetamol foi demonstrado ser um tratamento alternativo para o
fechamento de PDA por causa do seu perfil de segurança e baixo custo. O efeito de
paracetamol é através da inibição da prostaglandina sintetase; esta ação é no segmento
de peroxidase da enzima. A peroxidase é ativada em concentrações de peróxido de dez
vezes mais baixas do que a COX. Portanto, a inibição mediada por paracetamol é
facilitada pela diminuição local da concentração de hidroxiperoxide (LUCAS et al.,
2005).
Relatos prévios dos autores mostram que o paracetamol endovenoso pode constituir um
tratamento alternativo nos pacientes com contraindicação de nutrição enteral ou que
apresentam intolerância alimentar (ONCEL et al., 2013).
Recentemente estes autores relataram que o paracetamol na forma oral pode ser usado
com sucesso como escolha primária no fechamento do ductus arteriosus patente
(YURTTUTAN et al., 2013).
Estudo realizado na UTI neonatal do Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital,
na cidade de Ankara, Turquia, desenvolvido no período de fevereiro a dezembro de
2012. 247 pré-termo com idade gestacional foi menor ou igual a 30 semanas, peso de
nascimento igual ou menor 1250g e idade pós natal entre 48 e 96 horas, disfunção
cardíaca com sinais clínicos de PCA, reversão do fluxo sanguíneo na aorta no final da
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diástole. Os pacientes foram divididos de forma randomizada entre os grupos de
tratamento: Paracetamol 15mg/kg de 6/6h durante 3 dias e Ibuprofeno na dose inicial de
10mg/kg e 5mg/kg nos próximos 2 dias. Os dois receberam alimentação semelhante. Os
resultados do estudo mostrou que Ibuprofeno e paracetamol via oral tem efeitos
similares no fechamento do ductus arteriosus patente (DAP) são eficazes e seguros
(ONCEL et al., 2014).
Os autores realizaram um estudo observacional para avaliar a eficácia do paracetamol
oral em 8 pré-termos com DAhs que não responderam a 2 cursos sequenciais de
Ibuprofeno e/ou para aqueles cujo tratamento com o Ibuprofeno foi contraindicado. O
DAhs (ductus arteriosus hemodinamicamente significativo) fechou em 7 destes RN
(ONCEL et al., 2013).
Hammerman et al. (2011) relatou que o paracetamol oral (15 mg/kg de 6/6horas por 3
dias) foi eficaz no fechamento da HS-PDA em 5 RNMBP (2 crianças que não
responderam ao ibuprofeno e até 3 crianças com contraindicações para o
ibuprofeno). Outro estudo relatou que uma dose similar de paracetamol por via oral foi
eficaz no fechamento do PDA em cinco (71,4%) de sete prematuros nos quais o
tratamento ibuprofeno foi mal sucedido.
Yurttutan et al. (2013) observou encerramento bem sucedido de PDA em cinco (83,3%)
de seis bebês prematuros tratados com paracetamol oral como uma droga de primeira
linha no tratamento médico da PDA.
Paracetamol endovenoso é também uma opção alternativa em pacientes nos quais a
alimentação é contraindicada ou ter que alimentam a intolerância. O encerramento de
PDA bem sucedido foi observada em 83,3% e 100% das crianças muito baixo peso que
variaram em idade gestacional de 24 a 32 semanas (ONCEL et al., 2013).
Recentemente, foi relatado que o paracetamol pode aumentar a concentração
transaminases em prematuros e que uma dose mais baixa de paracetamol é eficaz. Na
discussão do artigo observou-se a necessidade urgente de ensaios comparativos para
estabelecer dados tanto a eficácia e a segurança do paracetamol quando usado para o
fechamento PDA (TEKGUNDUZ et al., 2013).
Estudo observacional, não-randomizado, não controlado 01-10/2013, pré-termos com
PCA sintomático e falha do uso de Ibuprofeno ou impossibilidade por trombocitopenia
e/ou insuficiência renal aguda e quando se considerou o tratamento cirúrgico. Foi
utilizado paracetamol oral 15mg/kg 6/6h até 7 dias. Os resultados tem sido proposto
como alternativa segura e eficaz no fechamento da PCA, embora nem sempre apresente
sucesso. O canal arterial foi fechado durante o período de tratamento: ainda há
possibilidade de fechamento ter ocorrido espontaneamente. No estudo randomizado,
controlado e multicêntrico é necessário para estabelecer a eficácia e segurança para o
fechamento da PCA. O estudo descritivo, não controlado e não randomizado, tinha
amostra pequena e sua vantagem como experimento acrescentou à experiência de sete
novos casos tratados com paracetamol aos 41 casos já relatados. Apresentaram poucos
efeitos adversos em comparação com outras medicações e procedimentos invasivos
(NADIR et al., 2014).
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A dose de paracetamol utilizado nos estudos (15mg/kg/dose de 6/6h de 2-7 dias) nos
prematuros extremos é duas vezes maior a dose recomendada para o RN a termo
(30mg/kg/dia – 7,5mg/kg/dose de 6 horas), gerando concentrações sérica maior 10mg/L
usada na analgesia. Porém, estas elevadas doses, há uma preocupação com a
hepatotoxidade (ALLEGAERT et al., 2013).
Um estudo prospectivo, randomizado controlado desenvolvido em um hospital
maternidade, Ankara, Túrquia de fevereiro a dezembro de 2012 com 90 inscritos
prematuros com idade pós-natal 48 a 96 horas, com peso ao nascer 1250g e idade
gestacional de 30 semanas que tinha ecocardiograma confirmado PDA. Cada paciente
inscrito recebeu paracetamol oral (15 mg/kg a cada 6 horas por 3 dias) ou ibuprofeno
oral (dose inicial de 10 mg/kg, seguido por 5mg/kg em 24 a 48 horas).Os resultados
demonstraram que paracetamol e ibuprofeno oral foram da mesma forma eficazes para o
encerramento de PDA, assim o paracetamol pode ser usado como alternativa de
tratamento para fechamento de PDA (ONCEL et al., 2014).
2.4 Ligadura cirúrgica da PCA
Em 1963 foi realizada a primeira cirúrgica de ligadura da PDA em um recém-nascido
prematuro. Embora a ligadura cirúrgica em prematuros é considerado um procedimento
bem-tolerado, existem alguns relatos de complicações ao pós-operatório como paralisia
unilateral de prega vocal (SPANOS, 2009), paralisia diafragmática (HSU, 2012),
sangramento intra-operatório (MADAN, 2009), pneumotórax, descompensação
cardiorrespiratória imediata no pós-operatório (SEHGAL, 2010), insuficiência adrenal
relativa e escoliose (EL-KHUFFASH, 2013). Além disso, há controvérsias quanto à
associação da NEC com ligadura cirúrgica (JHAVERI, 2010).
Vários estudos retrospectivos demonstraram falta de benefício pulmonar de ligadura
cirúrgica do PDA e risco ainda maior de displasia broncopulmonar, BDP (MADAN,
2009; KABRA, 2007; CHORNE, 2007; HEUCHAN, 2012). Estudo realizado por
Wickremasinghe et al. (2012) encontraram uma incidência aumentada de
desenvolvimento neurológico anormal em pacientes submetidos a ligadura antes de 10
dias de vida.
Existem duas abordagens para a ligadura cirúrgica de PCA; a abordagem precoce que
envolve ligadura cirúrgica logo após quando possível para as falhas de fechamento de
PDAs com a terapia de indometacina. A abordagem seletiva para ligadura cirúrgica
considera apenas os casos que desenvolve comprometimento cardiopulmonar
(JHAVERI, 2010).
Análise dos dados de 216 e 180 crianças que foram submetidas à abordagens de
"ligadura precoce" e "de ligação seletiva", respectivamente, em dois períodos de tempo
sucessivos revelou que as taxas de ocorrência de DBP(displasia broncopulmonar), ROP
(retinopatia de prematuridade), sepse, lesão neurológica, foram semelhantes em ambos
os grupos. Ao contrário, a taxa global de ECN (enterocolite necrosante) foi
significativamente inferior nos pacientes tratados com ligação seletiva em comparação
com as tratadas com ligadura precoce (JHAVERI, 2010).
O acompanhamento no desenvolvimento neurológico foi conduzido para 224 das
crianças do estudo relatado acima até 18-36 meses de idade. Os resultados revelaram
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que a incidência não ajustada de desenvolvimento neurológico anormal foi
significativamente menor em crianças tratadas com ligadura seletiva. Porém, as
limitações de evidência atual, ensaios clínicos randomizados adequadamente
alimentados com acompanhamento à longo prazo são urgentemente necessários para
melhor delinear a melhor abordagem para ligadura cirúrgica do PDA
(WICKREMASINGHE, 2012).
3. Conclusão
Em conclusão os efeitos hemodinâmicos da PCA na circulação sistêmica podem ser
mais significativos nas primeiras horas de vida e na circulação pulmonar podendo
influenciar no desenvolvimento de displasia broncopulmonar e hemorragia pulmonar,
principalmente nas primeiras 48 horas de vida. É um problema de coração esquerdo,
uma vez que ocorre uma transferência de 1/3 do débito cardíaco para a circulação
pulmonar.
A grande quantidade de artigos relativos à avaliação e ao tratamento da PCA demonstra
a contínua incerteza na afirmação de qual seria a melhor maneira de se tratar um
neonato com essa complicação de prematuridade. A PCA está associada a vários
resultados adversos da prematuridade, contudo, existem resultados conflitantes com
relação aos benefícios do seu fechamento em muitos estudos randomizados e
observacionais visando o tratamento da PCA. Consequentemente, existem dúvidas
quanto ao momento do tratamento, o que deve ser tratado e como deve ser tratado. Os
fatores complicadores, como a eficácia, os problemas de dosagem, o risco de efeitos
colaterais e a grande variação no custo de possíveis tratamentos, tornam-se cada vez
mais importantes, à medida em que os neonatologistas tentam aprimorar as terapias
disponíveis.
Através dos estudos é possível observar que o paracetamol possa vir a ser uma opção
terapêutica em situações em que devemos fechar o canal arterial, em situações em que
impossibilita o uso de ibuprofeno como má digestibilidade, além de presença de
trombocitopenia, Enterocolite Necrosante, insuficiência renal, hemorragia
intraventricular, hiperbilirrubinemia, uso de corticosteróide (risco de perfuração
intestinal). Evidentemente são necessários mais estudos para a definição de melhor dose
(eficácia e segurança).
A primeira escolha de tratamento para PDA é com medicação, principalmente
indometacina e ibuprofeno. As taxas de fechamento dos ductus para estes fármacos são
semelhantes, mas que possuem muitas contraindicações e efeitos colaterais potenciais.
Quando o tratamento com fármacos falha, os médicos podem recorrer a intervenção
cirúrgica de PDA sintomática em prematuros (ligadura cirúrgica), e o risco de
complicações da operação é alto. Os estudos recentes têm mostrado que o paracetamol,
um fármaco antipirético e analgésico comum, pode ser utilizado para tratar PDA em
recém-nascidos prematuros com boa eficácia e aparentemente poucos efeitos colaterais.
Porém é urgente a avaliação da segurança e eficácia desse medicamento no tratamento
de PDA.
4. Referências
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ABDEL-HADY, Hesham; ABD ELAZEEZ SHABAAN, Neha; NOUR, Islam. Patent
Ductus Arteriosus in Preterm Infants: Do we have the right answers? Biomed Res
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CHORNE, N; LEONARD, C; PIECUCH, R; CLYMAN, RI. Patent ductus arteriosus
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