comando da aeronáutica centro de investigação e prevenção de

COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
ADVERTÊNCIA
O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 da
Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), da qual o Brasil é país signatário, o propósito dessa
atividade não é determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado (SUMA), cuja
conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de
acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado (SUMA) para qualquer outro propósito
poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
Este Relatório Final Simplificado (SUMA) é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na
NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo
Estado Brasileiro).
RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO (SUMA)
1. Informações Factuais
1.1. Informações Gerais
1.1.1 Dados da Ocorrência
DADOS DA OCORRÊNCIA
INVESTIGAÇÃO
19/FEV/2012 - 15:10 (UTC)
SERIPA II
Nº DA OCORRÊNCIA
DATA - HORA
---
CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA
TIPO DA OCORRÊNCIA
INCIDENTE GRAVE
POUSO SEM TREM
SUMA Nº
IG-083/CENIPA/2013
COORDENADAS
11°25’19”S
037°19’21”W
LOCALIDADE
MUNICÍPIO
UF
PRAIA DO SACO
ESTÂNCIA
SE
1.1.2 Dados da Aeronave
DADOS DA AERONAVE
MATRÍCULA
FABRICANTE
MODELO
PR-LLA
BEECH AIRCRAFT
BE-58
OPERADOR
REGISTRO
OPERAÇÃO
LA EMPREENDIMENTOS E PARTICIPAÇÕES LTDA
TPP
PRIVADA
1.1.3 Pessoas a Bordo / Lesões / Danos Materiais
PESSOAS A BORDO / LESÕES
LESÕES
A BORDO
Ileso
Leve
Grave
Fatal
Desconhecido
Tripulantes
Passageiros
Total
1
3
4
1
3
4
-
-
-
-
Terceiros
-
-
-
-
-
-
DANOS À AERONAVE
X
Nenhum
Leve
Substancial
Destruída
Desconhecido
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2. Histórico do voo
A aeronave decolou do Aeródromo de Salvador, BA, (SBSV), com destino ao
Aeródromo da Praia do Saco (SNOD), situado na cidade de Estância, SE, com um piloto e
três passageiros a bordo.
O voo tinha como objetivo o transporte dos passageiros.
Ao chegar ao destino, o piloto realizou o pouso sem trem.
A aeronave teve danos substanciais nos motores e nas hélices.
O piloto e os passageiros saíram ilesos.
3. Comentários
O piloto estava qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o tipo de
voo.
A aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido e as
cadernetas de célula, motor e hélice estavam com as escriturações atualizadas.
O aeródromo era privado, administrado pela LA Empreendimentos Ltda. e operava
VFR diurno.
A pista era de terra, com cabeceiras 11/29, possuía as dimensões de 581m de
comprimento e 18m de largura, com elevação de 20 pés.
A cabeceira 11, normalmente, era a mais utilizada para pousos. No momento da
ocorrência a pista encontrava-se desobstruída e seca.
O piloto apresentou plano de voo na sala AIS de SBSV, solicitando a realização do
voo no trecho entre SBSV e SNOD, em condições VFR, com tempo de voo estimado em
quarenta minutos.
A operação da aeronave por apenas um piloto atendia aos requisitos estabelecidos
no RBHA 91.
O piloto reconheceu que o Incidente Grave ocorreu em consequência do seu
esquecimento de baixar o trem de pouso da aeronave.
Figura 1 - Comando do trem de pouso.
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O piloto reportou que se sentia desconfortável com a existência de uma barra
horizontal que faz a conexão entre os dois manches, por se localizar na linha de visada
entre os pilotos e o comando do trem de pouso e suas luzes de indicação.
O botão de acionamento do sistema de trem de pouso fica localizado na parte
inferior do painel central, à direita do pedestal de manetes e à frente do assento do
copiloto.
Durante a Ação Inicial, foi realizado teste funcional no sistema de alarme sonoro do
sistema de trem de pouso, sendo observado que a buzina era acionada quando os
manetes de potência se encontravam na posição correspondente a 12 in-Hg.
O BARON 55 and 58 MAINTENANCE MANUAL estabelece os procedimentos
relativos à regulagem do THROTTLE WARNING HORN SWITCH, o qual define que os
parâmetros de ajuste para acionar o alarme sonoro do trem são entre 12 e 14 in-Hg de
manifold pressure.
Barra horizontal
Comando e luzes do trem de pouso
Figura 2 - Detalhe da barra horizontal e o comando e luzes do trem de pouso.
Por meio de pesquisa realizada junto à Aircraft Owners and Pilots Association (AOPA), levantou-se que na década de 1970 nos EUA, as aeronaves Beechcraft Baron
compunham apenas 16% da frota de aeronaves modelo Twin Lights (bimotores leves),
embora estivessem envolvidas em 54 % dos acidentes do tipo "retração inadvertida do
trem de pouso".
Os registos da Federal Administration Aviation (FAA) de 1978 mostraram que os
vários modelos Beechcraft Baron totalizavam 3.441 aeronaves dentre as 21.000
aeronaves Twin Lights em atividade.
Durante o período de 1975 a 1978, os registros mostravam que este tipo de
aeronave sofreram 21 dos 39 acidentes do tipo "retração inadvertida do trem de pouso".
O National Transportation Safety Board (NTSB), concluiu que muitos desses
acidentes estavam relacionados com "design induced".
Portanto, as aeronaves Baron tinham taxas de ocorrências dessa natureza entre
duas a quatro vezes a taxa média para as aeronaves em suas respectivas categorias.
Na realidade, elas estavam envolvidas em mais de 61% de todos esses acidentes de
1975 a 1978, embora constituindo apenas 25% da frota de aeronaves de modelo Twin
Lights com trem de pouso retrátil.
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Estes resultados são semelhantes aos relatados num estudo anterior sobre erros
induzidos por projeto-piloto.
As ocorrências estudadas, do tipo "retração inadvertida do trem de pouso", foram
relacionadas à localização dos comandos de trem de pouso e de flaps no painel,
induzindo os pilotos a conflitos na operação dos mesmos.
Outro aspecto que se considerou foi a presença da barra horizontal (horizontal bar)
que comprometia a visão e o alcance de diversos controles no cockpit da aeronave.
Assim, várias melhorias importantes no campo da ergonomia foram introduzidas nas
aeronaves Beechcraft modelo BE-58, a partir de 1984, quando o avião foi certificado pelo
FAA, dentre as quais: o painel de instrumentos foi redesenhado; os controles de hélice e
mistura foram alterados para as posições de esquerda, centro e direita, respectivamente,
na caixa de manetes modelos anteriores tinham suas manetes de hélice à esquerda e de
potência, no centro; visando atender ao Federal Aviation Regulation 23 - FAR 23, os
interruptores de trem de pouso e flap foram realocados para os lados esquerdo e direito
da caixa de manetes, respectivamente; e a coluna central montada no painel de controle
foi eliminada em favor da montagem, separadamente, de duas colunas de controle
(manches), eliminando a necessidade da barra horizontal que comprometia a visão e o
alcance dos controles no cockpit da aeronave, pelos pilotos.
No Brasil o Regulamento Brasileiro De Aviação Civil 23 - RBAC 23 replica os
mesmos dispositivos estabelecidos no FAR 23.
Sobre os aspectos relacionados à ergonomia, pertinentes a essa ocorrência, os
respectivos regulamentos estabelecem:
§ 23.777 Cockpit controls.
(a) Each cockpit control must be located and (except where its function is obvious)
identified to provide convenient operation and to prevent confusion and inadvertent
operation.
(b) The controls must be located and arranged so that the pilot, when seated, has full
and unrestricted movement of each control without interference from either his clothing or
the cockpit structure.
A consumação do incidente pode estar associada à dificuldade da visualização,
pelos pilotos, da alavanca de comando do sistema de trem de pouso da aeronave, bem
como das luzes de indicação, dada à existência da barra horizontal que faz a conexão
entre os dois manches.
Este problema se agrava quando a aeronave é operada por apenas um piloto,
ocupando o assento da esquerda, uma vez que tal comando se encontra localizado na
parte inferior do painel central, à direita do pedestal de manetes e à frente do assento do
copiloto.
Embora as aeronaves BARON 58 que foram fabricadas após 1984 tenham sido
contempladas com duas colunas de manche, atendendo ao estabelecido no FAR 23,
portanto, sem a barra horizontal, constata-se que o problema continua presente na
operação das aeronaves montadas até aquela data.
A dificuldade em adaptar essas antigas aeronaves aos novos conceitos
estabelecidos naquele regulamento, remete à necessidade de os pilotos redobrarem a
atenção, principalmente, com a efetiva utilização do checklist em todas as fases do voo.
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Figura 3 - Painel das aeronaves fabricadas após 1984.
3.1 Fatores Contribuintes
- Esquecimento do piloto;
4. Fatos
a) o piloto estava com os Certificados Médico Aeronáutico e de Habilitação Técnica
válidos;
b) o piloto era qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o tipo de
voo;
c) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade válido e as
cadernetas de célula, motores e hélices estavam com as escrituraçõe atualizadas;
d) a aeronave encontrava-se dentro dos limites estabelecidos de peso e
balanceamento;
e) a aeronave decolou de SBSV, com destino a SNOD, com um piloto e três
passageiros a bordo;
f) na aproximação para a cabeceira 11 de SNOD, o piloto realizou o pouso sem
trem;
g) os procedimentos para o pouso foram realizados, porém houve o esquecimento
do piloto em baixar o trem de pouso;
h) a regulagem do sistema de alarme sonoro do sistem de trem de pouso se
encontrava de acordo com o estabelecido no Manual de Manutenção da
aeronave;
i) o piloto não utilizou o checklist para a realização dos procedimentos para pouso;
j) a aeronave teve danos substanciais nas hélices e nos motores; e
k) o piloto e os três passageiros saíram ilesos.
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5. Ações Corretivas
Nada a relatar.
6. Recomendações de Segurança
Não há.
Em, 01 de outubro de 2014.
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