FORMULÁRIO DE SOLICITAçÃO DE REEMBOLSO

Formulário de Solicitação de Reembolso
IHI Travel
(Por favor escreva em letras maiúsculas)
Informações a respeito do segurado
Período de viagem:
De (dia/mês/ano) Até (dia/mês/ano)

Nome

Sobrenome
 Sexo (M/F) 
Endereço

Cidade
 Código
País
 Telefone (durante o dia)
Telefone (durante a noite)

E–mail

Data de nascimento
Postal


Fax

Endereço para o envio do reembolso (caso seja outro do que o acima informado)


Número da apólice 
–

Em caso de doença / lesão
O objetivo da presente solicitação de reembolso é:
 Doença
 Lesão
 Acidente
 Outro
Onde ocorreu a doença / lesão?_ _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
País

Data (dia/mês/ano) 
Diagnóstico __________________________________________________________________________________________________
Descrição do progresso da doença / lesão (data do primeiro sintoma, etc.)___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Apresentou sintomas semelhantes anteriormente?
 Sim
 NãoEm caso afirmativo, quando? _____________
Detalhes dos sintomas _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Nome de seu médico no país de residência permante

Endereço

Cidade

Código Postal
Telefone

Fax


Favor anexar um informe médico. Se é necessário mais espaço para proporcionar uma descrição mais detalhada, por favor
continue em uma folha separada.
Em caso de ac idente
O que aconteceu? Descreva a situação___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Em caso de acidente, deve ser anexado uma certidão de ocorrência policial
Houve testemunhas? Em caso afirmativo, nomes e endereços das testemunhas_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Por favor, continue na página 2
Página 2
Em caso de tratamento médico
Data de tratamento (dia/mês/ano)
Nome do médico




Endereço 
Cidade

Código Postal
Telefone

Fax

IHI Travel

E–mail

Favor anexar todos os informes médicos, assim como faturas e os recibos originais. As faturas devem indicar as datas de
tratamento e especificar os preços separadamente.
Em caso de ter recibido tratamento em um hospital ou em uma sala de emergências
Data de tratamento (dia/mês/ano)
Data de alta (dia/mês/ano)




Nome do hospital

Nome do médico

Endereço 
Cidade

Código Postal
Telefone

Fax


E–mail

Favor anexar todos os informes médicos, assim como faturas e os recibos originais. As faturas devem indicar as datas de
tratamento e especificar os preços separadamente
Dados de outro seguro
Você tem seguro com outra companhia?
 Sim
 Não
Nome e endereço

Número da apólice

Já apresentou a presente solicitação de reembolso à outra companhia?
 Sim
 Não
Reembolso
Favor anexar as faturas especificadas, os recibos originais e a documentação referente à viagem.
Desejo transferência do valor reembolsado para:
Valor 
 Titular do seguro
Moeda  Outro

 Por favor transfira o valor do reembolso para meu cartão de crédito
 VISA
 Eurocard / MasterCard
 JCB
Número do cartão de crédito
Data de validade (mês/ano)

  Por favor transfira o valor reembolsado à minha conta bancária
Nome do banco 
Endereço 
Código SWIFT ou ABA (se há um) 
IBAN

Número da conta 
Titular da conta 
Caso você não tenha escolhido nenhuma forma de reembolso, IHI emitirá um cheque. Não será possível mudar a forma de
reembolso escolhida uma vez o reembolso tendo sido processado.
Eu, abaixo assinado, declaro que todas as informações constantes neste Formulário de Solicitação de Reembolso são verdadeiras e que não omiti
nenhuma informação. Eu autorizo a International Health Insurance danmark a/s (a Companhia) a obter informações de qualquer médico, hospital
ou companhia de seguro a meu respeito ou das pessoas seguradas nesta apólice, a fim de processar a solicitação de reembolso, de acordo com
as Condições de Apólice.
Pela presente eu aceito que a Companhia registre estas informações fornecidas. A finalidade do registro é processar dados em conexão como
por exemplo cobrança de prêmio, processamento de solicitações de reembolso, reembolsos etc. Caso minha solicitação de reembolso não
seja aceita, as informações fornecidas podem ser arquivadas. A Lei Dinamarquesa de Processamento de Dados Pessoais me permite o direito
de ter acesso para ver documentos e informações que estão registrados. Eu aceito também que toda a correspondência referente ao seguro
será enviada à pessoa registrada como o titular do seguro.
Data _ __________________ Assinatura _ ________________________________________________________________________
International Health Insurance danmark a/s  7001 Southwest, 97th Avenue  Miami, Florida 33173  EUA  Tel: (305) 275-1400  Fax: (305) 275-8484
E-mail: [email protected]  www.ihi.com  N. de Reg. CVR 88076516  IHI Assist (serviço de emergência 24 horas): +45 33 15 33 00 / E-mail: [email protected]
289P7-51/08.2007
A ser ass inado pelo segurado