RPU-433 - Nefrolitotripsia Percutânea

Registro Padrão Unimed – 433
Revisão: 001 | Data: 17/11/2014
Termo de Consentimento Esclarecido Pré- Procedimento
Cirúrgico: Nefrolitotripsia Percutânea
Declaro para todos os fins que recebi do (a) Médico (a) Dr. ________________________________, CRM-____ sob o nº.
__________ todas as informações referentes ao procedimento cirúrgico “NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA” atendendo
ao disposto no art. 59º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos
alternativos, o (a) mesmo (a) sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações
detalhadas sobre o procedimento, sendo:
▪ Definição:
É um procedimento terapêutico que necessita de uma pequena incisão na pele para dilatação do trajeto cutâneo-renal,
introdução do nefroscópio e instrumentos destinados a desintegrar (quebrar) cálculos de via urinária por meio de ondas
ultra-sônicas, eletro-hidráulicas ou a laser. A localização do cálculo se faz por raios X ou ultra-sonografia. A endopielotomia
consiste na secção da junção ureteropiélica através do mesmo trajeto cutâneo-renal.
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Potenciais riscos:
A fragmentação do(s) cálculo(s) pode não ocorrer ou necessitar de mais de uma sessão de tratamento;
Presença de sangue na urina após o tratamento;
Cólicas renais resultantes da eliminação de fragmentos do(s) cálculo(s);
Equimose ou hematomas no local da aplicação;
Formação de coleções sanguíneas no rim ou ao seu redor, que em geral são reabsorvidas espontaneamente;
Aumento da pressão arterial durante ou logo após o tratamento;
Obstrução ureteral por fragmentos de cálculos, podendo evoluir com infecção local, e podendo ser necessária a passagem
de um cateter no ureter ou eventual drenagem por um cateter diretamente no rim;
8. Hemorragias com a necessidade de transfusão sanguínea durante ou após a operação;
9. Conversão para cirurgia aberta caso seja necessário;
10. Lesão intestinal necessitando de colostomia;
11. Lesão de pleura, necessitando tratamento invasivo (punção ou drenagem);
12. Lesão de vasos sanguíneos com hemorragia necessitando de cirurgia aberta para hemostasia ou a embolização através da
arteriografia;
13. Formação de pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa que necessitará de tratamento através de cirurgia aberta ou a
embolização;
14. Caso seja necessária a realização de cirurgias abertas, podem ocorrer as complicações seguintes:
· Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula);
· Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia;
· Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo tratamento;
· Possibilidade de perda da função renal como seqüela da cirurgia;
· Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada;
· Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira).
CONSENTIMENTO
Declaro para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8078/90 que dou plena autorização ao (a)
Médico (a) acima descrito (a) a proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do estado de saúde, bem como, executar o
tratamento cirúrgico designado e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que
tal procedimento possa requerer podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais da área.
Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e
do tratamento pode obrigar o (a) Médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o (a)
mesmo (a) autorizado (a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu
julgamento.
Finalmente, declaro ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e ser atendido em minhas dúvidas e
questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns
RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expresso meu pleno consentimento para sua realização.
Nome do paciente
RG
Consentido pelo
Nome
RG
Assinatura
Cliente/paciente
Responsável
Confirmo que esclareci detalhadamente para o
cliente/paciente e/ou responsável todas as informações
acima descritas
Data
Médico (a)
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Data
“Código de Ética Médica – Art. 59º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento,
salvo quando, a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.
Lei 8078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou
segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas
cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia
elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.”