ginecologia - Sistema de Controle de Matrículas

Volume 1
GINECOLOGIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia.
Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em
Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de
Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).
Tatiana Pfiffer Favero
Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista
em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da
Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP.
Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e
Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP.
Rodrigo da Rosa Filho
Graduado em medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia
pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da
Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo
clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.
Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho
Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
Ana Lúcia Beltrame de Melo
Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Márcia Pereira de Araújo
Ginecologista, Obstetra e Especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP).
Marcos de Lorenzo Messina
Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico
colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do
HU-USP.
Rodrigo Rovai Bega
Graduado em medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de
Diadema.
Tatiana Fortes Pedrozo
Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões
nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual
determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e
que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.
Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso
nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo
de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode
ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que
transmita total confiança ao candidato.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para
Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas
provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas
instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais
completa das respostas.
São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo
e, consequentemente, em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e
malformações do trato reprodutivo
feminino ...........................................................19
1. Anatomia ..................................................................... 19
2. Embriologia dos órgãos genitais ................................. 22
3. Estados intersexuais e malformações genitais ........... 23
4. Resumo ........................................................................ 26
Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ................... 27
1. Definição...................................................................... 27
2. Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e
esteroidogênese ovariana ........................................... 27
3. Ciclo menstrual propriamente dito ............................. 29
4. Ciclo endometrial ........................................................ 30
5. Muco cervical .............................................................. 30
6. Resumo ........................................................................ 31
Capítulo 3 - Planejamento familiar ................33
1. Definição...................................................................... 33
2. Métodos hormonais .................................................... 33
3. Métodos não hormonais ............................................. 37
4. Resumo ........................................................................ 39
Capítulo 4 - Transtornos menstruais ............. 41
1. Introdução ................................................................... 41
2. Amenorreia.................................................................. 41
3. Sangramento uterino anormal ou hemorragia
uterina disfuncional .................................................... 46
4. Hiperandrogenismo ..................................................... 49
5. Síndrome dos ovários policísticos................................ 50
6. Hiperprolactinemia...................................................... 51
7. Resumo ........................................................................ 53
Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual,
dismenorreia e dor pélvica crônica ...............55
1. Síndrome pré-menstrual ............................................. 55
2. Dismenorreia ............................................................... 56
3. Dor pélvica crônica ...................................................... 58
4. Resumo ........................................................................ 58
Capítulo 6 - Endometriose ..............................59
1. Definição ..................................................................... 59
2. Localização .................................................................. 60
3. Etiopatogenia .............................................................. 60
4. Epidemiologia e fatores de risco ................................. 60
5. Quadro clínico ............................................................. 60
6. Diagnóstico .................................................................. 61
7. Classificação ................................................................ 62
8. Diagnóstico diferencial ................................................ 63
9. Tratamento .................................................................. 63
10. Endometriose e infertilidade ..................................... 64
11. Endometriose e câncer .............................................. 64
12. Resumo ...................................................................... 64
Capítulo 7 - Mioma uterino .............................65
1. Introdução ................................................................... 65
2. Etiopatogenia .............................................................. 65
3. Localização e nomenclatura ........................................ 66
4. Aspectos epidemiológicos ........................................... 66
5. Diagnóstico .................................................................. 67
6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 68
7. Degeneração ............................................................... 68
8. Tratamento .................................................................. 69
9. Resumo ........................................................................ 71
Capítulo 8 - Climatério ....................................73
1. Introdução ................................................................... 73
2. Definições pertinentes ................................................ 73
3. Propedêutica ............................................................... 74
4. Rotina propedêutica .................................................... 76
5. Tratamento ................................................................. 76
6. Tratamentos não hormonais ....................................... 78
7. Resumo ........................................................................ 79
Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica
aguda ............................................................... 81
1. Definição...................................................................... 81
2. Etiopatogenia .............................................................. 81
3. Fisiopatologia .............................................................. 81
4. Fatores de risco ........................................................... 82
5. Diagnóstico .................................................................. 82
6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 82
7. Classificações ............................................................... 82
8. Conduta e opções terapêuticas ................................... 83
9. Complicações............................................................... 84
10. Resumo ...................................................................... 84
Capítulo 10 - Infertilidade conjugal................85
1. Introdução ................................................................... 85
2. Classificação ................................................................ 85
3. Etiologia ....................................................................... 85
4. Diagnóstico .................................................................. 86
5. Investigação – propedêutica da infertilidade .............. 86
6. Tratamentos................................................................. 88
7. Complicações do tratamento ...................................... 90
8. Normas éticas para utilização das técnicas de
reprodução assistida ................................................... 90
9. Resumo ........................................................................ 92
Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e
Obstetrícia, abortamento e abuso sexual .....93
1. Introdução ................................................................... 93
2. Atos profissionais danosos ......................................... 93
3. Princípios bioéticos...................................................... 93
4. Princípios fundamentais recomendados pela
FIGO em 1994 para tocoginecologistas....................... 94
5. Consentimento esclarecido ......................................... 94
6. Prontuário médico ....................................................... 94
7. Segredo médico ........................................................... 94
8. Abortamento ............................................................... 94
9. Violência sexual ........................................................... 95
10. Resumo .................................................................... 103
Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 142
Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e
dor pélvica crônica ..................................... 154
Capítulo 6 - Endometriose ............................................. 157
Capítulo 7 - Mioma uterino ........................................... 161
Capítulo 8 - Climatério................................................... 166
Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda .......... 173
Capítulo 10 - Infertilidade conjugal ............................... 177
Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia,
abortamento e abuso sexual.................... 181
Capítulo 12 - Sexualidade feminina ............................... 186
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do
trato reprodutivo feminino ........................ 189
Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ................................... 191
Capítulo 3 - Planejamento familiar ................................ 195
Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 201
Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e
dor pélvica crônica ..................................... 210
Capítulo 6 - Endometriose ............................................. 212
Capítulo 7 - Mioma uterino ........................................... 215
Capítulo 8 - Climatério................................................... 218
Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda .......... 223
Capítulo 10 - Infertilidade conjugal ............................... 225
Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia,
abortamento e abuso sexual.................... 228
Capítulo 12 - Sexualidade feminina ............................... 231
Referências bibliográficas ........................... 232
Capítulo 12 - Sexualidade feminina.............105
1. Introdução ................................................................. 105
2. Disfunções sexuais femininas .................................... 105
3. Diagnóstico ................................................................ 106
4. Tratamento ............................................................... 106
5. Resumo ...................................................................... 107
Casos clínicos ................................................109
QUESTÕES
Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do
trato reprodutivo feminino ........................ 123
Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ................................... 125
Capítulo 3 - Planejamento familiar ................................ 131
Os capítulos que abordam doenças sexualmente
transmissíveis encontram-se no livro de Infectologia vol. 1
GINECOLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia, embriologia e malformações
do trato reprodutivo feminino
1. Anatomia
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo
- Órgãos Genitais Externos (OGEs): compreendem a
vulva, composta por lábios maiores e menores, monte
do pube (vênus), clitóris, vestíbulo e glândulas vaginais
maiores (Bartholin) e menores (Skene).
A - Órgãos genitais internos
a) Vagina
É um órgão tubular, constituído de parte muscular e parte membranosa, que une a cérvice uterina (na sua porção
apical) à vulva (porção distal). Em repouso, suas paredes
estão em contato, deixando apenas uma cavidade virtual.
Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem durante o coito e o parto, podendo alongar-se.
b) Útero
Figura 1 - Trato reprodutivo feminino
O trato reprodutivo feminino é composto pelos órgãos
genitais (internos e externos) e pelas mamas. Neste capítulo, serão abordados, exclusivamente, os órgãos genitais.
- Órgãos Genitais Internos (OGIs): compreendem vagina, útero, tubas e ovários;
Órgão responsável pelo armazenamento do produto
conceptual durante a gestação. Constituído de fibras musculares lisas que se contraem, pode ser dividido em 3 porções: colo, corpo e istmo (transição entre o colo e o corpo
uterino). O colo do útero constitui-se, principalmente, de
fibras colágenas e divide-se em ectocérvice (porção de revestimento em contato com o meio vaginal) e endocérvice
(que reveste o canal endocervical). A união das 2 porções é
denominada de junção escamocolunar (JEC), que é o local
mais frequente de metaplasias.
O útero é mantido, em sua topografia, pela ação de 2
sistemas ligamentares e musculares que compõem os aparelhos de suspensão (ligamentos pubovesicouterinos, paramétrios laterais e uterossacrais – Figura 4) e de sustentação,
composto pelos diafragmas pélvico (músculo levantador do
ânus + músculo coccígeo) e urogenital (músculo transverso
profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra – Tabela
19
ANATOMIA, EMBRIOLOGIA E MALFORMAÇÕES
DO TRATO REPRODUTIVO FEMININO
1). O aparelho de suspensão localiza-se entre o aparelho
de sustentação (também chamado de assoalho pélvico) e o
peritônio parietal.
Tabela 1 - Aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos
órgãos pélvicos
Aparelho de suspensão
Ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica.
Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico
Diafragma pélvico
Músculo levantador do ânus + músculo
coccígeo
Diafragma urogenital
Músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra
Figura 2 - Anatomia do abdome feminino
Figura 4 - Aparelho de suspensão do útero
Tabela 2 - Porções do músculo levantador do ânus
puborretal
+
pubococcígeo
+
ileococcígeo
Figura 3 - Anatomia da pelve feminina
O músculo levantador do ânus, a estrutura principal de
contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do
aparelho de sustentação e é composto de 3 porções: mais
interna, que circunda as rafes de abertura para os canais
uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2 laterais, chamadas pubococcígea e ileococcígea (Figura 5 e
Tabela 2).
20
Figura 5 - Diafragma pélvico
c) Tubas
Localizadas lateralmente ao útero, as tubas uterinas são
estruturas tubulocanaliculares responsáveis pelo transporte do óvulo durante o período ovulatório. É, ainda, um importante sítio de encontro dos gametas para a ocorrência
da fecundação. Divide-se em 4 porções anatômicas, seguin-
GINECOLOGIA
CAPÍTULO
7
1. Introdução
Mioma, leiomioma ou fibroma uterino é o tumor pélvico mais frequente entre as mulheres: atinge cerca de 20 a
30% em idade reprodutiva e mais de 40% com idade superior a 40 anos. Altamente prevalente, sua etiopatogenia ainda não está totalmente elucidada, mas algumas teorias já
foram amplamente aceitas. Em torno de 50% das pacientes
apresentam alterações cromossômicas. Além disso, a exposição ao estrogênio é outro fator muito importante. Sendo
assim, os miomas tendem a regredir na menopausa.
Figura 1 - (A) Leiomioma uterino (nódulo facilmente enucleável) e
(B) múltiplos leiomiomas uterinos
Mioma uterino
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
2. Etiopatogenia
Trata-se de uma neoplasia benigna de células musculares lisas do miométrio. O crescimento do mioma depende
de estímulos dos hormônios esteroides, de fatores de crescimento e citocinas. A ação dos esteroides sobre os miomas
é nítida; sabe-se que o estrogênio estimula o crescimento
dos nódulos miomatosos na menacma e também durante
a gestação, e que o hipoestrogenismo da menopausa favorece a regressão deles. O papel da progesterona sobre
o crescimento dos miomas é discutível; há até pouco tempo, pensava-se que a progesterona inibia seu crescimento,
mas hoje se acredita no contrário, pois é justamente sob a
ação da progesterona na 2ª fase do ciclo que encontramos
o maior número de mitoses no miométrio, favorecendo o
crescimento do tumor.
Ainda durante a gestação, devemos relembrar que o
Hormônio Lactogênio Placentário (HLP) também estimula
o crescimento dos nódulos com ação sinérgica à dos outros
esteroides.
Aparentemente, os miomas derivam de um grupo de
células monoclonais que perde o autocontrole de crescimento e prolifera sob o estímulo dos fatores anteriormente citados, formando o nódulo leiomiomatoso. Ao estudo
cromossômico, encontram-se 40% de alterações genéticas
nas células do nódulo, além das evidências de alterações
intrínsecas, como aumento do número de receptores de estrogênio, maior sensibilidade à ação hormonal e à isquemia
do período menstrual, fatos que podem explicar o porquê
do crescimento descontrolado daquela porção do miométrio em comparação com o tecido vizinho.
65
MIOMA UTERINO
Figura 4 - Mioma submucoso: ressecção histeroscópica
Figura 2 - Classificação dos leiomiomas quanto à localização
3. Localização e nomenclatura
Os miomas podem ser encontrados em diversas localizações, como corpo uterino, colo uterino, ligamento largo e
até na superfície ovariana.
Os miomas do corpo podem, por sua vez, localizar-se
na cavidade endometrial (miomas submucosos), crescer na
intimidade das fibras do miométrio (miomas intramurais)
ou ainda crescer na serosa uterina, projetando-se para a cavidade pélvica (miomas subserosos).
De acordo com a Sociedade Europeia de Ginecologia
Endoscópica, os miomas submucosos podem ser classificados em:
- Nível 0: tumor totalmente na cavidade uterina;
- Nível I: mais de 50% do tumor estão na cavidade uterina;
- Nível II: mais de 50% do tumor estão no miométrio.
Figura 5 - Miomas uterinos: visão videolaparoscópica; aquele localizado na parte superior direita da foto é classificado como subseroso. O abaulamento logo abaixo “esconde” um mioma intramural
Figura 6 - Retirada de mioma intramural com “saca-mioma”
4. Aspectos epidemiológicos
Figura 3 - Mioma submucoso: visão histeroscópica
66
Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento dos miomas:
- Raça negra;
- Antecedente familiar de mioma;
GINECOLOGIA
CASOS CLÍNICOS
2011 - FMUSP
1.
2011 - FMUSP
2. Uma mulher de 30 anos queixa-se de dismenorreia há
4 anos e refere que os sintomas têm piorado neste período
e atualmente estão incapacitantes. Refere também ciclos
regulares e nega menorragia, sendo a última menstruação
há 15 dias, assim como alterações intestinais ou urinárias
cíclicas. Entretanto, queixa-se de dispareunia de profundidade. O casal usa preservativo masculino como método anticoncepcional. Tem enxaqueca com aura há 6 anos,
controlada com uso de propranolol (40mg/d). Exame clínico geral: bom estado geral, consciente, orientada, anictérica, afebril, acianótica, eupneica, PA = 120x70mmHg, FC
= 80bpm, o restante sem alterações. Exame ginecológico:
exame especular representado na Figura. Toque vaginal:
colo de consistência normal, útero retrovertido, com mobilidade reduzida. Mamas: sem alterações.
a) Faça a prescrição de alta hospitalar da paciente:
a) Cite a principal hipótese diagnóstica:
b) Cite 3 orientações que devem ser dadas à paciente em
sua alta hospitalar, exceto reforço à adesão ao tratamento:
b) Considerando que a principal hipótese diagnóstica foi
confirmada, cite 2 opções terapêuticas farmacológicas
para esta paciente:
c) Cite 3 complicações tardias que podem ocorrer nesta
paciente:
111
CASOS CLÍNICOS
Uma mulher de 19 anos foi ao pronto-socorro com
queixa de dor no hipogástrio e na fossa ilíaca direita há
4 dias. Referia corrimento amarelado com odor desagradável há 10 dias, além de alguns episódios de febre, mas
negava náusea ou anorexia e atraso menstrual. Utiliza
preservativo masculino irregularmente, como método
anticoncepcional. Exame clínico geral no pronto-socorro: regular estado geral, consciente, orientada, acianótica, anictérica, hidratada, FC = 92bpm, FR = 20irpm, PA
= 120x80mmHg e Tax = 37,9°C. Abdome: dor à palpação
do hipogástrio e da fossa ilíaca direita e descompressão
brusca positiva, com ruídos hidroaéreos presentes. Exame
especular: corrimento amarelado e fétido. Toque vaginal:
colo fibroelástico, útero de tamanho normal e doloroso
à palpação, abaulamento em fórnice lateral direito da
vagina, doloroso à palpação. Restante do exame clínico:
sem alterações. Após a confirmação da principal hipótese
diagnóstica, a paciente foi internada e tratada com antibióticos durante 3 dias, com melhora clínica. Está afebril há
mais de 24 horas e não sente dor.
GINECOLOGIA CASOS CLÍNICOS
Caso 9
a) Síndrome hiperandrogênica tipo síndrome dos ovários
policísticos.
b) Dosagens hormonais: FSH, LH, testosterona livre e total,
androstenediona, sulfato de DHEA. A investigação da
curva glicemia/insulina é importante para verificar se
existe resistência à insulina, o que tem implicações terapêuticas com a necessidade de associação de metformina. Também se deve mencionar ultrassom da pelve. Por
se tratar de diagnóstico de exclusão, outros diagnósticos
diferenciais devem ser considerados, merecendo exames específicos como hiperplasia congênita de suprarrenal (dosagem de 17-hidroxiprogesterona), síndrome
de Cushing (dosagem de cortisol basal), hiperprolactinemia (dosagem de PRL) e disfunções tireoidianas.
d) Indica-se cirurgia após, pelo menos, 24 horas de antibioticoterapia intravenosa, caso haja persistência de febre
e/ou peritonismo. A cirurgia de eleição é a videolaparoscopia para drenagem das coleções pélvicas e lavagem
exaustiva da cavidade, para retirar a secreção purulenta.
Caso 11
a) O DIU de cobre é um método seguro para mulheres no
climatério, porém se deve, apenas, observar a característica do sangramento menstrual, pois esse método
pode aumentar o volume de sangramento. No caso, a
paciente vem apresentando ciclos irregulares, de volume aumentado, mas com intervalo atual que não permite dizer se já está em menopausa, pois essa caracterização se faz somente após 1 ano sem sangramentos.
c) Relação LH/FSH ≥2 e testosterona ou androstenediona
(androgênios) aumentados. Ao ultrassom (que pode ser
por via suprapúbica em mulheres sem vida sexual ativa ou via endovaginal nas outras), observam-se ovários
aumentados à custa de aumento do estroma central e
inúmeras imagens císticas periféricas <1cm.
d) O tratamento de 1ª escolha nesses casos é a prescrição
de contraceptivos orais hormonais combinados que
possuam a progesterona antiandrogênica como ciproterona ou drospirenona. Esse vai corrigir o ciclo e tratar o
androgenismo simultaneamente.
Caso 10
a) Doença inflamatória pélvica ou Moléstia Inflamatória
Pélvica Aguda (MIPA).
b) O diagnóstico de MIPA se dá pelo exame físico sugestivo
de peritonite, associado à descarga purulenta proveniente da cavidade endometrial. Para confirmar a presença de pus na cavidade abdominal ou de abscesso
pélvico (tubo-ovariano), podemos investigar por imagem: ultrassom pélvico ou tomografia. A investigação
do agente etiológico é recomendada, e possível por
meio das culturas de secreção vaginal (geral e específica
para clamídia e gonococo).
c) Antibioticoterapia intravenosa, em ambiente hospitalar,
por 14 dias, com medicações que cubram Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios.
118
O DIU encontrou sua definitiva popularização na década
de 1960. Vários pesquisadores idealizaram os mais diversos modelos, alguns mais usados. O DIU se mostrou
um método muito eficaz, seguro e indicado para muitas
mulheres. Em nosso meio, a procura e seu uso têm aumentado, e é imprescindível que o ginecologista o conheça profundamente em seus mais variados aspectos.
Há diversos mecanismos de ação, que podem variar de
acordo com o tipo, se medicado ou não. A performance
do DIU nessa faixa etária apresenta melhor desempenho, com menores possibilidades de perfuração, expulsão, remoção, dismenorreia, gravidez ectópica e doença
inflamatória pélvica. O DIU de cobre pode permanecer
no local por longo período, tendo como desvantagem
aumentar a quantidade do fluxo em mulheres com alterações menstruais. Portanto, a paciente deve manter
seu método atual por mais algum tempo.
b) Como a paciente está experimentando irregularidade
de ciclo, os métodos comportamentais são contraindicados, pois tendem a apresentar falha importante.
- Métodos comportamentais: compreendem o coito em
período não fértil, a ejaculação extravaginal e o método da amenorreia lactacional. O coito em período não
fértil e a ejaculação extravaginal não devem ser iniciados nas mulheres climatéricas, no entanto, se o casal
estiver bem adaptado a determinado método, não há
por que não dar continuidade.
GINECOLOGIA
QUESTÕES
2013 SANTA CASA DE BH
1. O pseudo-hermafroditismo masculino na forma completa apresenta as seguintes características:
a) cariótipo 46XY, testículos, genitálias internas e externas
masculinas
b) cariótipo 46XY, testículos, genitália interna masculina e
externa feminina
c) cariótipo 46XX, ovários, genitálias internas e externas
masculinas
d) cariótipo 46XY, testículos, genitálias internas e externas
femininas
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2013 AMP
2. Letiena Camile, 17 anos, vem à consulta relatando que
teve muita dificuldade e dor em relação sexual que teve
pela 1ª vez há 10 dias. A paciente ainda não menstruou.
Exame físico e ginecológico: normolínea, 1,68m, 57kg. Sindactilia em 2º, 3º e 4º quirodáctilos esquerdos. Mamas
bem desenvolvidas. Pilificação ginecoide, normodensa.
Grandes e pequenos lábios normais; uretra normal; intróito vaginal normal. Vaginometria 2cm. Ultrassom pélvico
ginecológico descreve ausência de útero e trompas e ovários normais. São características das portadoras do caso
em questão as seguintes alternativas, exceto:
a) cariótipo XY
b) ovários normais funcionantes
c) agenesia mülleriana
d) podem ter vida sexual normal quando submetidas à
neovagina
e) cerca de 12% têm anomalias esqueléticas e até 40%
anomalias do trato urinário
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2012 SANTA CASA SP
3. Uma paciente de 17 anos, em amenorreia primária, cariótipo 46XX, apresenta estatura de 1,65m, mamas Tanner
1, vulva de aspecto infantil, presença de vagina e útero.
À ultrassonografia, não foram visualizadas as gônadas. A
principal hipótese diagnóstica é:
a) disgenesia gonadossomática – Turner
b) disgenesia gonadal pura
c) síndrome de Rokitansky
d) síndrome de insensibilidade androgênica
e) pseudo-hermafroditismo feminino
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2012 UFSC
4. Com relação aos ligamentos de Mackenrodt, assinale a
alternativa correta:
a) ligam-se posteriormente a uma área ampla do sacro
b) são também denominados ligamentos cervicais transversos
c) formam os limites laterais do fundo de saco de Douglas
posterior
d) estendem-se lateralmente à parede pélvica lateral entrando no espaço retroperitoneal e passando lateralmente aos vasos epigástricos inferiores antes de entrarem no canal inguinal
e) são camadas duplas de peritônio que se estendem das
paredes laterais do útero para as paredes pélvicas
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2011 UFF
5. Assinale a estrutura anatômica que deriva embriologicamente do mesonefro nas mulheres:
a) septo transverso
b) divertículo da glândula de Skene
c) trompa de Falópio
d) colo uterino
e) cisto de Gartner
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2011 UCPEL
6. Em relação à puberdade feminina, pode-se afirmar que:
a) os primeiros ciclos menstruais, até 2 anos após a menarca, são frequentemente irregulares e anovulatórios
b) a 1ª manifestação da puberdade é o aparecimento do
broto mamário, que se dá no estágio M4P4, juntamente
com a menarca
c) a menarca é um marcador prognóstico de crescimento,
pois, a partir dela, espera-se um crescimento em torno
de 10 a 12cm
d) devem-se investigar todas as pacientes que, aos 14
anos, ainda não tiveram a menarca
e) as primeiras manifestações acontecem antes de 8 anos
de idade, aparecendo a pilosidade axilar no ano seguinte
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2011 UFPEL
7. Uma paciente de 18 anos em amenorreia primária, apresentando desenvolvimento normal de caracteres sexuais
secundários, tem maior probabilidade de apresentar:
a) agenesia uterina
b) síndrome dos ovários policísticos
c) disgenesia gonadal
d) deficiência isolada de gonadotrofina
e) hiperplasia congênita de suprarrenal
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QUESTÕES
Anatomia, embriologia e malformações
do trato reprodutivo feminino
GINECOLOGIA
COMENTÁRIOS
Questão 144. A amenorreia primaria necessita da avaliação
de todo o eixo hormonal. Se a paciente tem dosagem elevada de FSH e níveis estrogênicos baixos, isso indica falência
ovariana ou disgenesia gonadal (“a” e “b”), possibilitando o
diagnóstico diferencial também através do cariótipo. Quando há mamas, mas não OGI, o cariótipo é necessário para
diferenciar a síndrome de Morris (46, XY) da agenesia mülleriana (46, XX). Quando o GnRH é baixo, todas as gonadotrofinas e o estradiol também o serão.
Gabarito = D
Questão 145. Os ciclos anovulatórios são comuns nos extremos da vida reprodutiva (adolescentes, mulheres perimenopausa), nas obesas e nas pacientes com síndrome dos
ovários policísticos. Depois de alguns anos de menstruação
é que há o início dos ciclos ovulatórios.
Gabarito = D
Questão 146. Nas amenorreias centrais há falta de hormônios, e estes devem ser repostos com o GnRH puro para estimular o eixo. Na propedêutica, os exames mais comuns
são as dosagens de gonadotrofinas e estradiol. A síndrome
de Asherman (sinéquias uterinas) é tratada por histeroscopia + colocação de DIU + estrogênios.
Gabarito = C
Questão 147. Caso típico de anovulação crônica central induzida por altos níveis de cortisol e adrenalina – que são
moduladores da resposta ovariana indireta através da alteração nos pulsos de GnRH. O examinador pretende que o
aluno compreenda esse fato, por isso informa que a paciente tem IMC baixo e problemas psicológicos gerais. Não há
pretensão de se considerar causas orgânicas pelo fato das
afirmações de ausência de galactorreia ou sinais de hiperandrogenismo.
Gabarito = C
Questão 148. O termo Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC)
engloba várias deficiências enzimáticas que resultam em
produção deficiente de cortisol. Tal deficiência causa aumento na produção hipofisária de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), levando à hiperplasia adrenal. Todos os
defeitos de síntese da adrenal levam a um quadro de diminuição variável da produção de cortisol (dependendo do
defeito genético), podendo, em casos extremos, culminar
com crises de insuficiência adrenal (hipotensão, hipercalemia, desidratação). Outra característica de todos os defeitos de síntese é a hiperprodução de androgênios adrenais (principalmente testosterona, DHEA, DHEA sulfato e
androstenediona), quadro clínico chamado de virilização,
com intensidade variável, podendo, em pacientes do sexo
feminino, nos casos mais graves, levar a genitália ambígua
presente desde o nascimento e, nos casos mais leves, a hiperandrogenismo peripubertal, com acne, alterações menstruais e hirsutismo. O diagnóstico dos defeitos de síntese
é feito com minuciosa anamnese, dados antropométricos,
exame da genitália, verificação de dosagem basal elevada
dos androgênios adrenais (testosterona, DHEA, DHEA sulfato e androstenediona), ACTH e elevação de precursores
imediatamente anteriores ao defeito enzimático (nos casos de defeito de 21-hidroxilase, eleva-se a 17-hidroxiprogesterona, nos defeitos da 11-beta-hidroxilase, eleva-se a
11-deoxicortisol e, nos defeitos de 3 beta-ol-desidrogenase,
a pregnenolona).
Gabarito = A
Questão 149. Para investigação de sangramento uterino,
a propedêutica complementar visa diagnosticar afecção
orgânica responsável pela alteração do fluxo menstrual. A
ultrassonografia é um exame muito útil no diagnóstico de
diversas alterações uterinas e anexiais, tais como miomas,
adenomiose, pólipos endometriais e cistos anexiais. A hemorragia disfuncional é um diagnóstico de exclusão, na ausência de causa orgânica, iatrogênica e gestação. No caso, a
ultrassonografia mostra lesão endometrial compatível com
pólipo endometrial. O endométrio se encontra espesso, porém a biópsia do endométrio mostrou-se normal, afastando
hiperplasia endometrial.
Gabarito = E
Questão 150. O sangramento genital pode ser de origem
uterina, do colo e vaginal. Na pré-menopausa a causa mais
comum de sangramento é a hemorragia uterina disfuncional. Na pós-menopausa, a causa mais comum é o endométrio atrófico. Outras causas de sangramento são os carcinomas. A endometriose é uma afecção hormônio-dependente
e se manifesta em mulheres na menacma. Caracteriza-se
pela presença de tecido endometrial fora do endométrio e
é causa importante de dismenorreia. Na pós-menopausa, a
endometriose regride e desaparece, já que não há mais o
estímulo hormonal para sua manutenção.
Gabarito = D
Questão 151. Na investigação da amenorreia secundária,
realizamos o teste da progesterona, isto é, administram-se
progestogênios isolados por 10 dias. Podem-se observar 2 tipos de resposta: após 2 a 7 dias surge (resposta positiva) ou
não (resposta negativa) o fluxo endometrial por deprivação
progestacional. Se a resposta for positiva, pressupõe-se que:
- Não há obstrução da drenagem do fluxo;
- O endométrio é responsável pela ação hormonal;
- Há estrogênios circulantes, pois só há descamação endometrial por deprivação progesterônica se o endométrio
for prévia e adequadamente sensibilizado ou trabalhado
pelos estrogênios (proliferação). Com isso, aparecem receptores de progesterona;
203
COMENTÁRIOS
Questão 143. A SOP é um diagnóstico de exclusão dentre as
outras causas de hiperandrogenismo. É caracterizada pela
tríade hiperandrogenismo, irregularidade menstrual e ovários micropolicísticos à ultrassonografia. A presença de pelo
menos 2 desses 3 critérios já fecha o diagnóstico.
Gabarito = C