Adesão de pacientes com câncer oral a um protocolo de preparo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MARILIA OLIVEIRA MORAIS
ADESÃO DE PACIENTES COM CÂNCER ORAL A UM PROTOCOLO DE
PREPARO ODONTOLÓGICO: IMPACTO NA INTERRUPÇÃO DA RADIOTERAPIA
E NA SOBREVIDA
Goiânia
2013
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1
MARILIA OLIVEIRA MORAIS
E NA SOBREVIDA
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em
Odontologia, da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Goiás como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de
concentração Clínica Odontológica.
Linha de Pesquisa: Estudo das manifestações clínicas e
tratamento das lesões do sistema estomatognático.
Orientador: Prof. Dr. Elismauro Francisco de Mendonça
Goiânia
2013
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2
BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Aluna: Marilia Oliveira Morais
Orientador: Prof. Dr. Elismauro Francisco de Mendonça
Membros:
1. Prof. Dr. Elismauro Francisco de Mendonça
2. Profa. Dra Dálete Delalibera Corrêa de Faria Mota
3. Profa. Dra. Maria Alves Garcia Santos Silva
SUPLENTE:
1. Profa. Dra. Nádia do Lago Costa
2. Prof. Dr. Cláudio Rodrigues Leles
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3
Dedico este trabalho aos meus pais,
Adauto
e
Wilma,
às
minhas
irmãs
Elizângela e Rosangela, pela presença,
força e incentivo incondicional.
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AGRADECIMENTOS
À Deus, pela saúde e força que sempre esteve presente nessa caminha nos
momentos alegres e difíceis.
À Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás e a equipe
de Pós-graduação, pela formação profissional.
Ao CNPq por ter oferecido apoio na realização do mestrado.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Elismauro Francisco de Mendonça que me
acompanhou desde a graduação e por ter mostrado inúmeras formas de aprender
na pesquisa, na vida acadêmica e no cuidado do paciente. Pela confiança,
paciência, incentivo profissional, respeito e apoio em todos os momentos desse
processo de aprendizado. Ao senhor, o meu respeito e admiração pelo seu trabalho
profissional.
Ao Profº Dr. Claúdio :Rodrigues Leles e a Drª Juliana de Castro Pinezi, pela
paciência, disposição e por terem colaborado de forma efetiva na construção e
elaboração desse trabalho.
Ao Hospital Araújo Jorge, em especial a equipe do Setor Arquivo Médico,
Registro Hospitalar de Câncer, Registro de Câncer de Base Populacional, Serviço
de Laboratório de Anátomo-patologia, Serviço de Radioterapia, Setor de Cabeça e
Pescoço e Setor de Odontologia, pela paciência e disposição e que foram
fundamentais na busca dos casos e realização deste trabalho.
À aluna de graduação em Odontologia, pela disposição, paciência,
dedicação a este trabalho.
À Profª Drª Aline Carvalho Batista, por ter dado apoio e incentivo como
pesquisadora e docente durante toda a minha formação profissional.
Aos professores Maria Alves, Rejane, Carla e Luciano que foram
importantes no processo de diagnóstico e no cuidado do paciente.
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5
Às colegas Angélica, Cintia, Nancy e Nádia pelo incentivo e paciência e por
me despertar ainda mais o meu amor pela pesquisa e docência.
Aos meus amigos Andréia, Marcela, Mariana Silveira, Mayara, Monique e
Thiago pela amizade e apoio incansável em momentos alegres e difíceis aos quais
pude compartilhar.
Aos colegas de mestrado, Alexandre, Ana Paula Mundim, Carlos Henrique,
Felipe, Gabriela, Geovanna, Helen, Heloísa, Hianne, Ítalo, Jean, Mariana Nakatani,
Tiago e Túlio pelo companheirismo e presença na construção de um novo saber.
Às funcionárias do Centro Goiano de Doenças da Boca (CGDB), Claúdia,
Suzi e Celma, pela dedicação, carinho, amizade e presença em toda a caminhada
trazendo muitas alegrias e aprendizado.
Agradeço ainda, a todos aqueles que estiveram ao meu lado durante toda a
caminhada, principalmente em momentos difíceis que influenciaram a vida
acadêmica, pela força, carinho, apoio, incentivos e pelos exemplos de vida.
Aos meus pais e minhas irmãs, pelo apoio, paciência, amor e carinho.
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6
RESUMO
1
2
3
Modalidades de tratamentos para o câncer de cavidade oral resultam em efeitos
4
adversos locais que podem gerar interrupções da radioterapia e consequentemente
5
influenciar na sobrevida do paciente. Para a redução e controle dos efeitos
6
adversos, protocolos de preparo do paciente oncológico são estabelecidos por
7
equipes
8
quimioterápico.
9
Objetivo: Verificar a adesão dos pacientes portadores de câncer de cavidade oral
10
ao protocolo preventivo odontológico e seu impacto na interrupção da radioterapia e
11
sobrevida do paciente.
12
Pacientes e método: Neste estudo foram selecionados 133 casos de câncer de
13
cavidade oral submetidos à radioterapia. Os pacientes foram classificados de acordo
14
com o tempo de adesão odontológica: sem adesão (grupo I), adesão inferior ou igual
15
a 6 meses (grupo II) e adesão superior a 6 meses (grupo III). Foram investigadas as
16
características clínico-patológicas, ocorrência de interrupção da radioterapia,
17
sobrevida livre de doença e sobrevida global.
18
Resultados: A ocorrência de interrupção por sintomas foi estatisticamente
19
significante no grupo III quando comparado ao grupo I (p=0,01). A frequência e a
20
duração de interrupção por sintomas não foram estatisticamente significante entre os
21
grupos. A conclusão da radioterapia foi estatisticamente significante no grupo com
22
adesão superior a 6 meses (p=0,02). A sobrevida dos pacientes foi maior no grupo
23
III (p=0,01) quando comparado aos demais grupos.
24
Conclusão: A adesão ao protocolo não teve impacto sobre interrupção da
25
radioterapia devido ocorrência da interrupção por sintomas, no entanto, pacientes
26
que tiveram adesão ao protocolo preventivo odontológico apresentaram um melhor
27
índice de sobrevida livre de doença e de sobrevida global.
odontológicas
antes,
durante
e
pós-tratamento
radioterápico
e
28
29
Palavras-chaves: carcinoma espinocelular, odontologia preventiva, radioterapia,
30
suspensão do tratamento e taxa de sobrevida.
31
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7
1
2
ABSTRACT
3
Therapeutic modalities for the treatment of oral cancer result in local adverse effects
4
that can cause interruptions of the radiotherapy and consequently to influence in the
5
patient survival. For the reduction and control of the adverse effects, Dental Care
6
Protocol is applied to patients with oral cancer by dental surgeon team before, during
7
and after radiotherapy and chemotherapy.
8
Objective: The aim of this study was to investigate the adhesion of patients with oral
9
cancer to a Dental Care Protocol and its Impact in the interruption and survival.
10
Patients and methods: In this study 133 cases of oral cancer undergoing
11
radiotherapy were selected. The patients were classified according to the period of
12
dental adhesion: no adhesion (group I), adhesion less than or equal to 6 months
13
(group II) and adhesion higher than 6 months (group III). Clinic and pathological
14
aspects, occurrence of interruption of radiotherapy, disease-free survival and overall
15
survival were investigated.
16
Results: The incidence of radiotherapy interruption due to symptoms was statistically
17
significant in group III compared to group I (p = 0.01). The frequency and duration of
18
interruption due to symptoms were not statistically significant between groups. The
19
conclusion of radiotherapy rate was statistically significant in the group that exceeded
20
6 months of dental adhesion (p = 0.02). Patient’s survival was higher in group III (p =
21
0.01) when compared to the other groups.
22
Conclusion: The adhesion to a dental care protocol did not have any impact on the
23
radiotherapy interruption due to the occurrence of symptoms, however, patients who
24
had higher adhesion to the Dental Care Protocol showed a higher rate of disease-
25
free survival and overall survival.
26
27
Keywords: squamous cell carcinoma, preventive dentistry, radiotherapy, withholding
28
treatment and survival rate.
29
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8
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
1
2
BED
Dose Biológica Efetiva
CEC
Carcinoma Espinocelular
cTNM
Estadiamento clínico
DNA
Ácido desoxirribonucleico
DP
Desvio padrão
ECOG-PS
performance status Eastern Cooperative Oncology Group
Gy
Gray
HAJ/ACCG Hospital Araújo Jorge - Associação de Combate ao Câncer de Goiás
INCA
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
iPLA2
Fosfolipase A2 intracelular independente de Cálcio
OMS
Organização Mundial de Saúde
PGE2
Prostaglandina E2
PPO
Protocolo Preventivo Odontológico
pTNM
Estadiamento patológico
QT
Quimioterapia
RT
Radioterapia
TNM
Tamanho do tumor/Metástase regional/Metástase à distância
UICC
União Internacional Contra Câncer
3
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9
SUMÁRIO
1
2
3
1
CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA .................................................................. 10
4
2
JUSTIFICATIVA ......................................................................................................... 19
5
3
OBJETIVOS ................................................................................................................ 20
6
3.1
OBJETIVO GERAL ..................................................................................................... 20
7
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 20
8
4
PACIENTES E MÉTODO .......................................................................................... 21
9
4.1
TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................... 21
10
4.2
OBTENÇÃO, SELEÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA. ..................... 21
11
4.3
ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS .................................................................. 24
12
5
ARTIGO ........................................................................................................................ 25
13
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 57
14
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 59
15
APÊNDICE ............................................................................................................................. 69
16
ANEXOS ................................................................................................................................. 71
17
18
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10
1
1
CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA
2
3
O câncer de cavidade oral apresenta alta taxa de mortalidade e morbidade
4
(RAZAK et al., 2009; WARNAKULASURIYA, 2009), e atualmente representa o
5
décimo-primeiro tipo de neoplasia mais comum no mundo, tendo sua maior
6
incidência em países como Índia, Austrália, Brasil, França e África do Sul
7
(WARNAKULASURIYA, 2009; PODLODOWSKA et al., 2012). De acordo com os
8
dados do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), no
9
Brasil, o câncer de cavidade oral é o quinto e o décimo primeiro tipo de neoplasia
10
mais comum em homens e mulheres, respectivamente. Em Goiás, foram estimados
11
370 novos casos em 2012 (INCA, 2011).
12
A etiologia é complexa e está associada ao tabagismo, etilismo, infecção
13
pelo papiloma vírus humano, deficiência de vitamina A, riboflavina e ferro, má
14
higiene bucal, terapia imunossupressora e até fatores genéticos tem sido
15
demonstrados no processo de carcinogênese (BALAGOPAL et al., 2012; BREW et
16
al., 2012; PODLODOWSKA et al., 2012).
17
No processo de diagnóstico do câncer de cavidade oral é fundamental
18
caracterizar clinicamente a lesão determinando o seu estadiamento clínico na
19
primeira consulta do paciente (KATO et al., 2008). Esse sistema tem sido
20
amplamente utilizado para o estabelecimento do prognóstico e condutas
21
terapêuticas para o tratamento do câncer (OLIVEIRA et al., 2008; MOTTA RDA et
22
al., 2009; KREPPEL et al., 2010). O estadiamento, também, conhecido por Sistema
23
TNM da União Internacional Contra Câncer (UICC) é definido pela extensão
24
anatômica do tumor e é estabelecido por três características distintas: T que
25
representa o tamanho do tumor; N, envolvimento de linfonodo regional e M,
26
metástase à distância (SOBIN e WITTEKIND, 2002). Essa classificação é baseada a
27
partir da observação clínica e de exames por imagens (estadiamento clínico, cTNM)
28
assim como pelos achados histopatológicos após a ressecção cirúrgica do tumor
29
(estadiamento patológico, pTNM), sendo esse último, mais preciso quando
30
comparado ao cTNM (GREENE e SOBIN, 2008; KREPPEL et al., 2010).
31
O tipo histológico mais frequente é carcinoma espinocelular (CEC) que
32
representa cerca de 90% a 95% das neoplasias malignas de cavidade oral (MOTTA
33
RDA et al., 2009; PONTES et al., 2011; PODLODOWSKA et al., 2012). De acordo
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11
1
com a Organização Mundial de Saúde (OMS), baseada na análise do grau de
2
queratinização, pleomorfismo nuclear e atividade mitótica, essa neoplasia é
3
classificada em gradações histológicas que foram inicialmente descritas por Brothers
4
(PINDBORG et al., 1997; WOOLGAR, 2006). Usualmente, o CEC pode ser
5
considerado grau I ou bem diferenciado quando se observa a queratinização
6
proeminente, poucas figuras mitóticas e mitoses atípicas ou células epidermóides
7
multinucleadas e, raramente pleomorfismo celular e nuclear. O grau II ou
8
moderadamente diferenciado é intermediário ao grau I e grau III. Há menos
9
queratinização, quando comparado ao CEC bem diferenciado, presença de mais
10
pleomorfismo celular e nuclear, figuras mitóticas e mitoses atípicas além da perda de
11
adesão intracelular. Já em grau III ou pobremente diferenciado, a queratinização é
12
extremamente rara com intensa perda de adesão intracelular além de frequentes
13
mitoses atípicas, pleomorfismo celular e nuclear e, ainda, presença de células
14
epidermóides multinucleadas (PINDBORG et al., 1997).
15
Além do sistema de classificação histológico preconizado pela OMS, outros
16
parâmetros microscópicos se fazem necessário com a finalidade tornar a
17
classificação
18
diagnosticado com CEC e obter um adequado planejamento terapêutico (LIAO et al.,
19
2007; 2008; CAMISASCA et al., 2009; MOTTA RDA et al., 2009). Dentre eles,
20
destaca-se padrão de invasão tumoral, tumores satélites, invasão linfovascular e
21
perineural, infiltração muscular, extravasamento extracapsular, e por fim, reação
22
desmoplásica e inflamação peritumoral (FAN et al., 2011). Todos esses parâmetros
23
histológicos têm sido associados a menores taxas de sobrevida, com maior índice
24
de recorrência e metástase regional e um pior prognóstico em CEC de cavidade oral
25
(LEHN e RAPOPORT, 1994; FUKANO et al., 1997; PURI et al., 2003; PIMENTA
26
AMARAL et al., 2004; SPARANO et al., 2004; BRANDWEIN-GENSLER et al., 2005;
27
YANG, KO, et al., 2008; YANG, WANG, et al., 2008; HUANG et al., 2010; DE
28
MATOS et al., 2012)
mais
acurada
para
determinar
o
prognóstico
de
pacientes
29
Além disso, pacientes com metástase clínica ou histopatológica possuem um
30
pobre prognóstico, sendo a metástase, um fator determinante na sobrevida e
31
recorrência em câncer de cabeça e pescoço (PURI et al., 2003). Quando
32
envolvimento linfonodal regional se faz presente, há uma redução de sobrevida de
33
50% em 5 anos (PURI et al., 2003). O contrário também é observado em pacientes
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12
1
com linfonodos cervicais clinicamente ou histologicamente negativos no diagnóstico,
2
apresentando maior chance de sobrevivência (ZWETYENGA et al., 2003). Quando
3
comparado o envolvimento de linfonodo, a sobrevida é significativamente maior em
4
pacientes com linfonodo negativo CEC de cavidade oral (LAYLAND et al., 2005)
5
Baseado nesses aspectos acima descritos, o estadiamento clínico e
6
patológico da lesão associada aos parâmetros histopatológicos, sítio anatômico
7
envolvido, idade, gênero, opção do paciente pelo tratamento e recursos
8
institucionais
9
consequentemente determinará a cura e/ou aumentos de sobrevida do paciente
10
(PRIETO et al., 2005; PATRA et al., 2009; RAZAK et al., 2009; HOFFMANNOVA et
11
al., 2010).
oferecidos
a
decisão
terapêutica
será
estabelecida
e
12
A terapia oncológica tem por finalidade a remoção do processo neoplásico
13
com o objetivo de cura e/ou controle da doença no indivíduo, entretanto, na
14
dependência da extensão da doença e, também, das modalidades terapêuticas
15
empregadas, tais como cirurgia, radioterapia (RT) e/ou quimioterapia (QT), podem-
16
se manifestar efeitos adversos locais e sistêmicos (CHAMBERS et al., 2004; PATRA
17
et al., 2009; RAZAK et al., 2009).
18
Dentre esses tratamentos, destaca-se a possibilidade de ressecções
19
cirúrgicas amplas com potencial para desfiguração facial do paciente gerando
20
instabilidade emocional e social durante todo o processo de diagnóstico e cura do
21
paciente (SPECHT, 2002; DE CASTRO e GUINDALINI, 2010). Não há dúvida que o
22
melhor tratamento a ser instituído para o paciente com câncer em cavidade oral é o
23
cirúrgico e que na dependência dos fatores acima citados pode ser associado às
24
terapias adjuvantes como RT e QT (DIRIX et al., 2006; GLENNY et al., 2010).
25
A RT constitui uma técnica de alta precisão que usa raio-x de alta tensão
26
através de um acelerador linear de fótons ou elétrons que promove a quebra do
27
ácido desoxirribonucleico celular (DNA), liberação de radicais livres e morte do tumor
28
na região irradiada (LESTER e YANG, 2012). Entretanto, diferentes regiões
29
adjacentes ao tumor de cavidade oral também são afetadas pela irradiação de
30
acordo com o modelo linear de Dose Biológica Efetiva (BED). Alguns tecidos como
31
tumor e mucosa, respondem rapidamente. Outros tecidos, tais como tecido
32
conjuntivo,
33
(MACIEJEWSKI et al., 1990; COOPER et al., 1995). Tecidos de mucosa possuem
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respondem
lentamente
a
RT,
tendo
efeitos
menos
severos
13
1
alta renovação celular, mas são susceptíveis a ulcerações com doses superiores a
2
50 Gy em radioterapia convencional (COOPER et al., 1995; VERA-LLONCH et al.,
3
2006).
4
Em glândulas salivares os efeitos da irradiação podem ser observados
5
histologicamente em média 10 a 12 semanas após doses de 50 a 70 Gy. Esse dano
6
ocorre principalmente em células serosas, presentes em glândulas parótidas e
7
submandibulares, onde resultará em morte celular seguida de atrofia glandular
8
(STEPHENS et al., 1986). Os vasos sanguíneos também têm a sua permeabilidade
9
alterada pela irradiação. Doses únicas e superiores a 20 Gy promovem o aumento
10
de permeabilidade vascular que subsequentemente leva a maior deposição de
11
fibrina e substituição posterior por colágeno (COOPER et al., 1995). Esses eventos
12
levam a formação tardia de fibrose tanto em vasos quanto nos espaços intersticial
13
perivascular. Além disso, o extravasamento de proteínas do plasma e deposição de
14
fibrina leva a uma resposta inflamatória local que ocasiona no aumento de síntese
15
de colágeno e proliferação de fibroblastos que clinicamente resulta em fibrose local
16
(COOPER et al., 1995).
17
O tipo e a severidade destas alterações relacionam-se diretamente com a
18
dose da radiação, tamanho da fração e a duração do tratamento (OLMI et al., 2003;
19
CHAMBERS et al., 2004; BOURHIS et al., 2006; FALLAI et al., 2006; KELLY et al.,
20
2007). Os efeitos adversos ou complicações provenientes da ação da RT sobre o
21
tumor e tecidos adjacentes, portanto, variam desde um leve desconforto, quando
22
apenas pequenas partes da boca são irradiadas até lesões mais agressivas com
23
sinais e sintomatologias mais severos, quando áreas de maior extensão estão
24
incluídas no campo a ser irradiado (SPECHT, 2002).
25
Quanto aos efeitos adversos mais comuns resultantes da terapia oncológica
26
podem ser destacados: mucosite, candidose, xerostomia, dor, disfagia, dermatite,
27
rouquidão, osteorradionecrose, fibrose, trismo, perda do paladar, disfunção da
28
tireóide, estenose esofágica, destruição dentária ou “cárie de radiação”, desnutrição,
29
perda de peso, dentre outros (COOPER et al., 1995; TROTTI, 2000; SPECHT, 2002;
30
CHAMBERS et al., 2004; DIRIX et al., 2006; DE CASTRO e GUINDALINI, 2010).
31
Alguns desses efeitos são considerados agudos, transitórios e tardios. Dentre os
32
efeitos agudos, podem ser observados os danos ou ulcerações em mucosa de
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14
1
revestimento da cavidade oral, como a mucosite, além da xerostomia e perda de
2
paladar, que pode ser transitória. (COOPER et al., 1995; SONIS, 2011).
3
A xerostomia pode ser irreversível e de difícil controle principalmente quando
4
as glândulas salivares maiores estão incluídas na área a ser irradiada,
5
consequentemente interferindo na qualidade de vida do paciente (SPECHT, 2002;
6
DIRIX et al., 2006). Outras toxicidades podem ser observadas tardiamente, após a
7
RT como, por exemplo, o trismo e osteorradionecrose (COOPER et al., 1995).
8
Neste contexto, é importante considerar que dentre os efeitos agudos, na
9
dependência da sua severidade, a mucosite pode comprometer a saúde geral do
10
indivíduo pela dificuldade de alimentação causando um maior comprometimento
11
sistêmico e, consequentemente pode ocasionar a interrupção da terapia adjuvante
12
(NAIDU et al., 2004; VERA-LLONCH et al., 2006; BESE et al., 2007; RUSSO et al.,
13
2008; SONIS, 2011; TOLENTINO EDE et al., 2011). A mucosite oral ou
14
orofarigenana tem sido associada com maior possibilidade de interrupção de RT no
15
tratamento do câncer na região de cabeça e pescoço (VERA-LLONCH et al., 2006;
16
RUSSO et al., 2008).
17
Outros fatores têm sido relatados na interrupção da RT. Esses fatores
18
podem ser categorizados em interrupções programada as quais constituem RT em
19
curso descontínuo para maior controle do tumor com reações teciduais em níveis
20
aceitáveis, e interrupções não programadas na qual se destaca quadro de mucosite
21
severa, defeito e manutenção do aparelho radioterápico, feriados e outras
22
complicações clínicas, como por exemplo, hemorragias (AMDUR et al., 1989;
23
DUNCAN et al., 1996; KWONG et al., 1997; TARNAWSKI et al., 2002; BESE et al.,
24
2007). Todavia, independente do motivo que levou a interrupção e do tempo da
25
mesma, constituem um problema na prática clínica de pacientes com câncer de
26
cabeça e pescoço. (MACIA et al., 2009).
27
Já é do conhecimento que a interrupção da RT, mesmo por poucos dias, é
28
suficiente para que as células tumorais presentes ou remanescentes em tumores
29
ressecados possam entrar em processo de diferenciação e proliferação celular
30
propiciando o crescimento tumoral e, por sua vez, aumentando as chances de
31
recidivas regionais. E dessa maneira reduzindo a chance de cura e sobrevida de
32
pacientes com CEC de cabeça e pescoço (HOLSTI e TASKINEN, 1964; LEIPZIG et
33
al., 1978; AMDUR et al., 1989; COX et al., 1992; ZELEFSKY et al., 1992;
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15
1
HERRMANN et al., 1994; SKLADOWSKI et al., 1994; DUNCAN et al., 1996;
2
NISHIMURA et al., 1996; KWONG et al., 1997; BHATTATHIRI, 2002; SUWINSKI et
3
al., 2003; LOHYNSKA et al., 2005; RUSSO et al., 2008; XU et al., 2010).
4
Há estudos que afirmam que para um dia de interrupção, há perda de
5
controle local de 1,4% a 3,3%, com aumento de recorrência local e redução de
6
sobrevida (BARTON et al., 1992; RUDOLTZ et al., 1993; HERRMANN et al., 1994;
7
DUNCAN et al., 1996; KWONG et al., 1997; ROBERTSON, C. et al., 1998; BESE et
8
al., 2007). Essa interrupção, por sua vez, resulta em prolongamento global da RT
9
com consequente perda de controle locorregional (MACIEJEWSKI et al., 1983;
10
AMDUR et al., 1989; MACIEJEWSKI et al., 1989; BARTON et al., 1992; WITHERS et
11
al., 1995; FEIN et al., 1996; VAN DER VOET et al., 1998; ROSENTHAL et al., 2002;
12
RADES et al., 2008).
13
A perda de controle locorregional em consequência da interrupção da RT
14
tem sido relatada em CEC bem e moderadamente diferenciados do ponto de vista
15
do grau histológico de malignidade e em tumores T2. Tumores bem e
16
moderadamente diferenciados tiveram taxas aumentadas de perda de controle do
17
tumor quando comparado ao grau III (HANSEN et al., 1997). Em pacientes com
18
tumores glóticos T2 houve maior perda de controle locorregional que T1 (VAN DEN
19
BOGAERT et al., 1995; LE et al., 1997; GROOME et al., 2006)
20
Além da perda de controle locorregional em pacientes com câncer de
21
cabeça e pescoço, com a ocorrência de interrupção de RT foi observada uma
22
redução de 50% nas taxas de sobrevida e a sobrevida reduz ainda mais quando a
23
quebra ocorre durante as últimas semanas de RT (HERRMANN et al., 1994).
24
Pacientes com tumores em laringe tem risco de morte aumentado em 68% quando
25
comparado aos pacientes sem interrupção radioterápica e uma tendência estatística
26
para o risco de morte de 41% para pacientes com neoplasia de glândulas salivares
27
(FESINMEYER et al., 2010).
28
Este fato é explicado pelo repovoamento de clones do tumor a partir da
29
apoptose em células tumorais induzidas pela RT e, também pela sobrevida de
30
células com ciclo celular acelerado enquanto não há a aplicação da RT ou QT
31
(HERRMANN et al., 1994; VAN DEN BOGAERT et al., 1995; SUWINSKI et al., 2003;
32
LOHYNSKA et al., 2005; MURPHY et al., 2007; LAUBER et al., 2011).
[Digite texto]
16
1
Este processo, entretanto, a nível molecular ainda é pouco compreendido.
2
Huang e colaboradores (2011), em um estudo in vitro, demonstrou que a Caspase 3
3
faz a mediação direta das células tumorais sobreviventes com as células em
4
apoptose no estroma tumoral irradiado. Os autores explicam que as células mortas,
5
resultante da ação da RT e QT, liberam sinais como a Fosfolipase A2 intracelular
6
independente de Cálcio (iPLA2) e Prostaglandina E2 (PGE2) ativadas pela Caspase
7
3. Esses sinais estimulam as células sobreviventes a proliferarem no microambiente
8
tumoral. Adicionalmente, esses autores também verificaram a presença das células
9
guardiãs do sistema imunológico, os macrófagos, que foram presumivelmente
10
recrutados pelos sinais da Caspase 3, também facilitam o repovoamento e
11
consequentemente, a recorrência do tumor (HUANG et al., 2011).
12
Tarnawski e colaboradores (2002) demonstraram que durante a radioterapia
13
a taxa de repovoamento é maior durante os dias de interrupções não planejadas
14
quando comparado aos dias de irradiação ininterruptos. E esses valores tendem a
15
elevar quando se observa a dose perdida nos finais de semana e durante a
16
interrupção não planejada após 2 semanas de tratamento. Overgaard et al (1988)
17
em seus estudos demonstraram em carcinoma de laringe, um aumento de cerca de
18
100 vezes o número de células tumorais durante a quebra da RT. Somado a isso,
19
deve-se considerar que tumores de cabeça e pescoço apresentam alto potencial de
20
duplicação que varia de 2 a 30 dias reduzindo ainda mais a chance de controle do
21
tumor em decorrência da interrupção da RT (FOWLER e LINDSTROM, 1992;
22
LOCHRIN et al., 1992; MARGARINO et al., 1992; BOURHIS et al., 1993;
23
ROBERTSON, A. G. et al., 1998; TARNAWSKI et al., 2002).
24
Além da possibilidade do repovoamento celular durante a suspensão da RT,
25
há estudos demonstrando também a associação do nível de hemoglobina com
26
tratamento prolongado de pacientes que fazem radio/quimioterapia concomitante
27
(DENIS et al., 2004; RADES et al., 2008; MCCLOSKEY et al., 2009). Mccloskey e
28
colaboladores (2009) revelam que quanto maior a interrupção, menor a taxa de
29
hemoglobina. Isso pode ser explicado pela hipóxia levar à formação de mecanismos
30
subsequentes como a redução de oxigênio reativo, estimulação da angiogênese,
31
aumento de resistência a apoptose e desestabilização do genoma, promovendo
32
dessa forma a perda de controle do tumor (FEIN et al., 1995; CHO et al., 2004;
33
VARLOTTO e STEVENSON, 2005; MCCLOSKEY et al., 2009) e redução da
[Digite texto]
17
1
sobrevida (FEIN et al., 1995; CHO et al., 2004; LOHYNSKA et al., 2005; XU et al.,
2
2010).
3
A fim de evitar a perda de controle do tumor com consequente redução de
4
sobrevida devido ao prolongamento do tempo de tratamento, há necessidade de
5
reduzir ao mínimo a severidade dos efeitos adversos decorrentes de terapias
6
adjuvantes, portanto, é fundamental o preparo do paciente antes, durante e após o
7
início destas terapias adjuvantes, em especial a RT. (VAN DEN BOGAERT et al.,
8
1995; LOHYNSKA et al., 2005). Para que isso ocorra, faz-se necessário a integração
9
de equipes transdisciplinares de saúde que buscam minimizar e controlar os efeitos
10
adversos decorrentes das terapias cirúrgicas e adjuvantes como RT e QT (SCHIODT
11
e HERMUND, 2002; SPECHT, 2002). Como parte integrante dessas equipes, a
12
odontologia tem um papel essencial na composição das equipes que atuam no
13
câncer da região de cabeça e pescoço, em especial a cavidade oral. A equipe
14
odontológica atua colaborando para a redução das complicações orais no intuito de
15
promover a qualidade de vida do paciente oncológico (JANSMA et al., 1992; KO e
16
CITRIN, 2009; ROGERS, 2010; MAINALI et al., 2011; TOLENTINO EDE et al., 2011;
17
OTON-LEITE et al., 2012; PATEL et al., 2012).
18
Neste contexto, em geral há um Protocolo Preventivo Odontológico (PPO)
19
utilizado para prevenir e controlar estas complicações como o emprego da
20
fluorterapia
21
analgésicos sistêmicos, sialogogos, laserterapia, acupuntura e prevenção de
22
infecções secundárias com agentes antimicrobianos e anti-fúngicos, além dos
23
procedimentos
24
LANGENDIJK et al., 2009; OTON-LEITE et al., 2012). Nos estudos de Oton-leite e
25
colaboradores (2012), por exemplo, foi observado que pacientes que receberam
26
laserterapia por meio do laser de baixa potência tiveram menos interrupção do
27
tratamento radioterápico quando comparado ao grupo que recebeu apenas os
28
procedimentos básicos sem a ação da do laser de baixa potência.
em
pacientes
dentados,
restauradores
comuns
anestésicos
à
tópicos,
odontologia.
anti-inflamatórios,
(CHO
et
al.,
2008;
29
Acredita-se, portanto, que quanto menor a severidade dos efeitos adversos
30
ou complicações na cavidade oral, menos chance haverá de ocorrer a interrupção
31
decorrente das terapias adjuvantes como a RT e/ou QT, o que certamente, resultará
32
em uma maior efetividade desses tratamentos oncológicos no controle e/ou cura da
33
doença, possibilitando um aumento da sobrevida e melhor qualidade de vida.
[Digite texto]
18
1
Baseado na literatura atual não há estudo que tenha investigado a influência
2
da adesão do paciente portador de câncer de cavidade oral a um PPO sobre a
3
interrupção da RT e na sobrevida dos pacientes portadores de câncer de cavidade
4
oral submetidos a RT e/ou QT.
5
E neste contexto, o Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao
6
Câncer de Goiás (HAJ/ACCG), por agregar equipes transdisciplinares de saúde,
7
desde 1988, conta com uma equipe de Cirurgiões-Dentistas que integram a equipe
8
transdisciplinar,
9
Fonoaudiólogos, Psicólogos, Assistentes Sociais, Fisioterapeutas e Assistentes
10
Espirituais, para o tratamento do câncer de cavidade oral. Nesta equipe o Cirurgião-
11
Dentista participa do processo de prevenção, diagnóstico e tratamento dessas
12
complicações orais durante as terapias adjuvantes e isto torna possível a
13
investigação da influência da adesão dos pacientes oncológicos ao PPO (Anexo A)
14
na redução da interrupção da RT por sintomas e da associação dessa adesão com a
15
sobrevida dos pacientes.
16
[Digite texto]
constituída
por
Médicos,
Enfermeiros,
Nutricionistas,
19
1
2
JUSTIFICATIVA
2
3
Diante do exposto, este trabalho se justifica pelos seguintes aspectos:
4
Alta taxa de mortalidade e morbidade de câncer de cavidade oral
5
(RAZAK et al., 2009).
6
Modalidades terapêuticas empregadas como RT e/ou QT, em especial
7
a RT, podem promover alterações na mucosa de revestimento, na
8
dentição, no fluxo salivar, na microbiota oral, e comprometer a nutrição do
9
paciente (AGUIAR et al., 2009). Em consequência dessas alterações, o
10
paciente irradiado tem um risco aumentado de apresentar alterações
11
como mucosite, xerostomia, destruição dentária ou “cárie de radiação” e
12
outros (AGUIAR et al., 2009; DE CASTRO e GUINDALINI, 2010).
13
Cuidados preventivos são necessários a fim de reduzir esses efeitos
14
que podem interferir no tratamento resultando em interrupções das
15
terapias e consequente perda do controle do tumor (HERRMANN et al.,
16
1994; VAN DEN BOGAERT et al., 1995; LOHYNSKA et al., 2005).
17
Redução de sobrevida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço
18
que interrompem a RT (FESINMEYER et al., 2010).
19
A escassez de estudos investigando a influência da associação da
20
adesão da terapia odontológica em relação às interrupções da RT e à
21
sobrevida e dos pacientes portadores de câncer de cavidade oral
22
submetidos a RT.
23
[Digite texto]
20
1
3
OBJETIVOS
2
3
3.1 OBJETIVO GERAL
4
5
Verificar a adesão dos pacientes portadores de câncer de cavidade oral ao
6
protocolo preventivo odontológico e seu impacto na interrupção da radioterapia e
7
sobrevida do paciente.
8
9
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
10
11
Verificar a associação dos dados clínico-patológicos com o tempo de
12
adesão ao PPO, interrupção da terapia adjuvante e sobrevida global e
13
sobrevida livre de doença dos pacientes;
14
Verificar a associação da interrupção do tratamento com a sobrevida
15
global e sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos à RT.
16
[Digite texto]
21
1
4
PACIENTES E MÉTODO
2
3
4.1 TIPO DE ESTUDO
4
5
Este é um estudo de coorte retrospectivo entre 1989 a 2009, de pacientes
6
diagnosticados com câncer de cavidade oral. Aprovado pelos Comitês de Ética em
7
Pesquisa da Universidade Federal de Goiás e HAJ/ACCG - (protocolos número
8
415/11 e 012/12 respectivamente – Anexo B).
9
10
4.2 OBTENÇÃO, SELEÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA.
11
12
Para obtenção da amostra foram consultados 825 prontuários clínicos
13
selecionados pelo Registro Hospitalar de Câncer do HAJ/ACCG de indivíduos com
14
diagnóstico histológico de CEC de tumores primários em cavidade oral. Ao final, de
15
acordo com os critérios de inclusão e exclusão deste estudo foram selecionados 133
16
pacientes.
17
Como critérios de inclusão para este estudo, foram selecionados os
18
pacientes com diagnóstico de CEC sem metástase regional e à distância na data do
19
diagnóstico do tumor e que foram submetidos a RT. Para o tratamento radioterápico,
20
os pacientes foram tratados através de um acelerador linear do HAJ, com feixes de
21
fótons de 600 MV, da Varian, do modelo CLINAC 600 C. Todos os pacientes
22
selecionados receberam irradiação individualizada em leito tumoral abrangendo os
23
campos cérvico-facial direito e esquerdo até três fases da RT. A dose total
24
programada variou de até 70 Gy com frações de 1,5 a 3 Gy durante 2 a 7,5
25
semanas. As doses recebidas foram expressas de acordo com o modelo quadrático
26
linear de BED:
27
BED= nd [1 + d/(α/β)]
28
Sendo:
29
BED= Dose Biológica Efetiva
30
n= número de aplicações de radioterapia em dias
[Digite texto]
22
1
d= dose total de radioterapia em Gy/dia
2
α/β = dose na qual os componentes linear e quadrático da morte celular são
3
iguais. Para mucosa e o tumor valor α/β = 10.
4
A localização do tumor (Anexo C) foi definida, de acordo com os critérios da
5
União Internacional contra o Câncer (UICC), como mucosa bucal (superfície das
6
mucosas dos lábios superiores e inferiores, bochechas); áreas retromolares; sulcos
7
buco-alveolares, gengiva e alvéolos (superiores e inferiores); palato duro, língua
8
(dorso e bordas laterais anteriores a papilas caliciformes – dois terços anteriores e
9
superfície inferior) - e assoalho da boca (SOBIN e WITTEKIND, 2002).
10
Como critério de exclusão, não fizeram parte da amostra os prontuários que
11
não foram encontrados no arquivo médico do HAJ/ACCG e aqueles nos quais não
12
foi possível coletar os dados que constituíram o banco de dados estabelecido para o
13
desenvolvimento da investigação.
14
Os dados coletados dos prontuários compreenderam os dados da escala de
15
capacidade funcional, performance status Eastern Cooperative Oncology Group –
16
ECOG-OS-(OKEN et al., 1982) - Anexo D; os dados demográficos dos pacientes
17
(idade, gênero e etnia) e clínicos-patológicos como: fatores de risco (fumo e alcóol),
18
localização do tumor, estadiamento (tamanho – T; linfonodos regionais – N;
19
metástase à distância – M; Anexo C), tipo histológico do tumor, graduação
20
histológica (bem diferenciado, moderadamente diferenciado, pouco diferenciado, ou
21
não
22
quimioterápico) e necessidade de suporte nutricional. Foi registrado o tipo
23
(interrupção por sintomas ou por outras causas), a frequência e duração interrupção
24
de RT, e complicações decorrentes da RT, recidiva e metástase à distância do
25
tumor. Para análise da sobrevida foi considerada a data de diagnóstico e data da
26
primeira recidiva para sobrevida livre de doença; e data do último registro ou data do
27
óbito para sobrevida global. Os dados coletados estão representados no Apêndice
28
A.
avaliado),
tipo
de
tratamento
realizado
(cirúrgico,
radioterápico
ou
29
Nesse estudo, foi considerada como interrupção da RT, independente se por
30
sintomas ou outras causas, aquele paciente que excedeu tempo programado da
[Digite texto]
23
1
terapia proposta a partir da primeira ausência do paciente à terapia adjuvante até o
2
dia que antecedeu a próxima dose de RT.
Em relação à adesão do paciente ao PPO, a amostra foi dividida em três
3
4
grupos:
5
Grupo I – sem adesão ao PPO;
6
Grupo II – adesão dos pacientes ao PPO inferior ou igual a 6 meses
7
(0¬6 meses);
8
Grupo III – adesão dos pacientes ao PPO maior que seis meses (>6
9
meses).
10
O tempo mínimo de acompanhamento de seis meses estabelecido nesta
11
pesquisa foi equivalente à soma do tempo do diagnóstico (primeira consulta),
12
preparo do paciente, tratamento cirúrgico, RT/QT e avaliação da resposta ao
13
tratamento indicado. Esse é o tempo necessário para avaliação adequada da
14
resposta em neoplasias de cabeça e pescoço (KWONG et al., 1997; MALONE et al.,
15
2009). Esta fase corresponde a fase de controle dos efeitos adversos agudos
16
(presentes nos primeiros 3 meses a partir das primeiras semanas da RT). O controle
17
superior a 6 meses visa o controle dos efeitos tardios da RT.
18
Embora todos os pacientes tenham recebido informação sobre a importância
19
do preparo odontológico, apenas os grupos que tiveram adesão ao PPO foram
20
atendidos pela equipe da odontologia e receberam orientações conforme o PPO
21
vigente do setor de Odontologia do HAJ/ACCG. O PPO é baseado na orientação
22
dos efeitos adversos, na remoção dos focos de infecção, procedimentos operatórios
23
restauradores, fluorterapia (bochecho de fluoreto de sódio a 0,05%); hidratação oral
24
e manutenção de uma boa higiene oral supervisionada semanalmente; antes,
25
durante e após o tratamento radioterápico enquanto recebendo acompanhamento
26
pelas equipes transdisciplinares de saúde do hospital (Anexo A).
27
28
[Digite texto]
24
1
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
2
3
Os dados clínicos patológicos são apresentados na forma de uma análise
4
descritiva exploratória. O teste qui-quadrado foi utilizado para investigar a
5
associação das variáveis clínicas entre grupos de pacientes. Análise de Variância
6
simples (One-way ANOVA) foi utilizada para comparação das médias entre os
7
grupos. O método de Kaplan-Meier para análise de sobrevida livre de doença e
8
global. O teste log-rank para comparação entre os grupos e modelo de regressão de
9
Cox para análise múltipla da sobrevida. Para análise estatística foi utilizado o
10
software SPSS 17.0. O nível de significância estatística foi definido em p <0,05.
11
[Digite texto]
25
1
5
ARTIGO
2
3
Título da publicação:
4
5
6
7
E NA SOBREVIDA.
8
9
10
ADHESION OF PATIENTS WITH ORAL CANCER TO A DENTAL CARE
PROTOCOL: IMPACT IN THE INTERRUPTION AND SURVIVAL.
11
12
Formatação da publicação de acordo com as normas da Revista Brasileira de
13
Cancerologia.
[Digite texto]
26
1
Adesão de Pacientes com Câncer Oral a um Protocolo de Preparo Odontológico:
2
Impacto na Interrupção da Radioterapia e na Sobrevida.
3
Adhesion of Patients with Oral Cancer to a Dental Care Protocol: Impact in the
4
Interruption and Survival.
5
Adesão ao Protocolo de Preparo Odontológico: Impacto no Tratamento no Câncer Oral.
6
Autores: Marilia Oliveira Morais1, Marcela Ramos Abrahão Elias2, Cláudio Rodrigues Leles3,
7
Juliana Castro Dourado Pinezi4, Elismauro Francisco Mendonça5
8
1
Cirurgiã-dentista. Mestranda em Clínica Odontológica. Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil.
Aluna de graduação de odontologia. Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil.
3
Cirurgião-dentista. Doutor em Reabilitação Oral. Professor Associado. Universidade Federal de Goiás.
Goiânia, Goiás, Brasil.
4
Médica. Doutoranda da Universidade de São Paulo. Professora da Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
5
Cirurgião-dentista. Doutor em Odontologia Diagnóstico Bucal. Professor titular. Universidade Federal de
Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil. E-mail: [email protected].
Correspondência para Dr. Elismauro Francisco Mendonça. Departamento de Patologia Geral e Bucal. Faculdade
de Odontologia.
Praça Universitária S/N Setor Universitário CEP: 74605-220 Phone/Fax: +55 62 32096067.
2
[Digite texto]
27
1
Resumo
2
Introdução: Modalidades terapêuticas para o tratamento do câncer de cavidade oral resultam
3
em efeitos adversos locais que podem gerar interrupções da radioterapia e consequentemente
4
influenciarem na sobrevida do paciente. Para a redução e controle dos efeitos adversos,
5
protocolos de preparo ao paciente oncológico são estabelecidos por equipes odontológicas
6
antes, durante e pós-tratamento radioterápico e quimioterápico. Objetivo: O objetivo desse
7
estudo foi verificar a adesão dos pacientes portadores de câncer de cavidade oral ao protocolo
8
preventivo odontológico e seu impacto na interrupção da radioterapia e sobrevida do paciente.
9
Pacientes e método: Neste estudo foram selecionados 133 casos de câncer de cavidade oral
10
submetidos à radioterapia. Os pacientes foram classificados de acordo com o tempo de adesão
11
odontológica: sem adesão (grupo I), adesão inferior ou igual a 6 meses (grupo II) e adesão
12
superior a 6 meses (grupo III). Resultados: A ocorrência de interrupção por sintomas foi
13
estatisticamente significante no grupo III quando comparado ao grupo I (p=0.01). A sobrevida
14
dos pacientes foi maior no grupo III (p=0,01) quando comparado aos demais grupos.
15
Conclusão: A adesão ao protocolo não teve impacto sobre interrupção da radioterapia devido
16
ocorrência da interrupção por sintomas, no entanto, pacientes que tiveram adesão ao protocolo
17
preventivo odontológico apresentaram um melhor índice de sobrevida livre de doença e de
18
sobrevida global.
19
Palavras-chaves: carcinoma espinocelular, odontologia preventiva, radioterapia, interrupção
20
do tratamento e taxa de sobrevida.
21
[Digite texto]
28
1
Introdução
2
O câncer de cavidade oral apresenta alta taxa de mortalidade e morbidade1 e,
3
atualmente representa o décimo-primeiro tipo de neoplasia mais comum no mundo, tendo sua
4
maior incidência em países como Índia, Austrália, Brasil, França e África do Sul1. A etiologia
5
é complexa e está associada ao tabagismo, etilismo, infecção pelo papiloma vírus humano,
6
deficiência de vitamina A, riboflavina e ferro, má higiene bucal, terapia imunossupressora e
7
até fatores genéticos tem sido demonstrados no processo de carcinogênese2. O tipo histológico
8
mais frequente é carcinoma espinocelular (CEC) que representa cerca de 90% a 95% das
9
neoplasias malignas de cavidade oral3.
10
Essas neoplasias, dependendo do estadiamento clínico e patológico, aspectos
11
microscópicos, idade do paciente e instituição, diversas modalidades terapêuticas em conjunto
12
são utilizadas para remoção ou controle da doença e aumento de sobrevida4,5. A radioterapia
13
(RT) é uma das terapias empregadas no tratamento de cavidade oral que pode ser exclusiva,
14
adjuvante ou paliativa, a depender dos aspectos clínicos e histopatológicos do paciente.
15
Entretanto, efeitos adversos locais e sistêmicos podem se manifestar durante a RT4,6. Algumas
16
dessas toxicidades podem ser irreversíveis e de difícil controle principalmente quando
17
cavidade oral e glândulas salivares maiores estão incluídas na área a ser irradiada,
18
consequentemente interferindo na qualidade de vida do paciente7,8.
19
Dentre os efeitos adversos decorrentes da RT destaca-se a mucosite que muitas
20
vezes, na dependência da sua severidade, pode comprometer a saúde geral do indivíduo pela
21
dificuldade de alimentação causando um maior comprometimento sistêmico e, em
22
consequência disso, pode ocasionar a interrupção da terapia adjuvante9-11.
23
Hoje é sabido que a interrupção da RT, mesmo por poucos dias, já é suficiente para
24
que as células neoplásicas remanescentes possam entrar em processo de diferenciação,
25
proliferação celular e migração levando ao crescimento tumoral e, por sua vez, aumentando as
[Digite texto]
29
1
chances de recidivas regionais, reduzindo a chance de cura e sobrevida de pacientes com CEC
2
na região de cabeça e pescoço12-15.
3
Este repovoamento por clones tumorais tem sido justificado pela apoptose das
4
células neoplásicas que deveria ser induzida pela RT e, também pela sobrevida de células que
5
passam a entrar em um ciclo celular mais acelerado quando não há a aplicação da RT ou
6
quimioterapia (QT)13, 14, 16-18. Huang et al.19 explicam que as células mortas, resultante da ação
7
da RT e QT, liberam sinais como a Fosfolipase A2 intracelular independente de Cálcio
8
(iPLA2) e Prostaglandina E2 (PGE2) ativadas pela Caspase 3. Esses sinais estimulam as
9
células sobreviventes a proliferarem no microambiente tumoral promovendo o repovoamento
10
do tumor durante a RT.
11
No intuito, portanto, que a interrupção da RT por sintomas não aconteça, há a
12
necessidade do preparo da cavidade oral do paciente portador de neoplasia maligna região de
13
cabeça e pescoço. Com a indicação dessas terapias adjuvantes, este preparo deve ser realizado
14
antes, durante e após o início do tratamento oncológico através do esclarecimento do
15
indivíduo sobre os efeitos adversos dessas terapias nos tecidos moles e duros da cavidade
16
oral, glândulas salivares e pele.
17
Uma das funções principais deste preparo é a eliminação de focos de infecções que
18
possam comprometer o paciente no futuro (os efeitos tardios), redução das toxicidades agudas
19
(mucosite e dermatite) que possam interferir na terapêutica, resultando em interrupções
20
radioterápicas e consequente perda do controle do tumor11,16,18.
21
No preparo do paciente oncológico é empregada uma variedade de Protocolos
22
Preventivos Odontológicos (PPOs) que incluem a eliminação de lesões de cárie, restaurações
23
defeituosas, tratamento de periodontopatias, fluorterapia em pacientes dentados, anestésicos
24
tópicos, anti-inflamatórios, analgésicos sistêmicos, sialogogos, laserterapia, acupuntura e
[Digite texto]
30
1
prevenção de infecções secundárias com agentes antimicrobianos e anti-fúngicos20-22
2
reduzindo assim a severidade das toxicidades orais em pacientes oncológicos.
3
Diante do exposto, foi observado que a literatura atual traz pouca informação sobre o
4
impacto da adesão desses PPOs no tratamento oncológico do paciente portador de câncer na
5
região de cabeça e pescoço. Há um consenso que quanto menor a severidade dos efeitos
6
adversos ou complicações na cavidade oral, menos chance haverá de ocorrer a interrupção das
7
terapias adjuvantes como a RT e/ou QT, o que certamente, resultará em uma maior
8
efetividade desses tratamentos oncológicos no controle e/ou cura da doença, possibilitando
9
um aumento da sobrevida e melhor qualidade de vida dos pacientes9,22.
10
Com base nisto, no Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em
11
Goiás (HAJ/ACCG), é utilizado um PPO, desde 1989, que prepara o paciente para receber RT
12
na região de cabeça e pescoço. E a hipótese que levou ao desenvolvimento deste estudo é que
13
pacientes com adesão ao PPO não tem interrupção da RT em decorrência de efeitos adversos
14
severos e, consequentemente terão um melhor controle locorregional da doença com maior
15
sobrevida livre de doença e global.
16
O objetivo desse estudo, portanto, foi verificar com base nessa premissa verificar a
17
adesão dos pacientes portadores de câncer de cavidade oral ao protocolo preventivo
18
odontológico e seu impacto na interrupção da radioterapia e sobrevida do paciente.
19
[Digite texto]
31
1
Pacientes e método
2
Tipo de estudo
3
Este é um estudo de coorte retrospectivo que compreendeu o período de 1989 a 2009,
4
de pacientes diagnosticados com câncer de cavidade oral. Aprovado pelos Comitês de Ética
5
em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás e HAJ/ACCG - (protocolos número 415/11 e
6
012/12 respectivamente).
7
Obtenção, seleção e caracterização da amostra
8
Para obtenção da amostra foram recuperados do setor de arquivo de prontuários do
9
HAJ 825 prontuários, conforme informado pelo Setor de Registro Hospitalar de Câncer, e
10
após criteriosa análise foram selecionados 133 prontuários de indivíduos com diagnóstico
11
histológico de CEC de tumores primários em cavidade oral.
12
Como critérios de inclusão para este estudo, foram selecionados apenas prontuários
13
de pacientes sem metástase regional e à distância na data do diagnóstico do tumor e que foram
14
submetidos a RT. Todos os pacientes selecionados receberam irradiação individualizada em
15
leito tumoral abrangendo os campos cérvico-facial direito e esquerdo até três fases da RT com
16
dose total de até 70 Gy, fracionada em dose diária 1.5 Gy a 3 Gy durante o período de 1
17
semana a 7,5 semanas. Devido à variação do esquema de tratamento da RT, as doses foram
18
expressas de acordo com o modelo quadrático linear de Dose Biológica Efetiva (BED):
19
BED= nd [1 + d/(α/β)]
20
Sendo: BED= Dose Biológica Efetiva; n= número de aplicações de radioterapia em dias; d=
21
dose total de radioterapia em Gy/dia; α/β = dose na qual os componentes linear e quadrático
22
da morte celular são iguais, sendo α/β = 10 para mucosa e o tumor.
23
O sítio anatômico do tumor foi definido, de acordo com os critérios da União
24
Internacional contra o Câncer (UICC) como mucosa oral, rebordo alveolar, palato duro,
25
língua e assoalho da boca23.
[Digite texto]
32
1
Como critério de exclusão estabelecido foram excluídos os casos de CEC de lábio, os
2
casos de indivíduos nos quais os prontuários que não estavam disponíveis no setor de arquivo
3
médico do HAJ/ACCG e aqueles nos quais não foi possível coletar os dados que constituíram
4
o banco de dados estabelecido para o desenvolvimento da investigação.
5
Os dados coletados dos prontuários compreenderam os dados da escala de
6
capacidade funcional, performance status Eastern Cooperative Oncology Group – ECOG-
7
PS24; dados demográficos dos pacientes (idade, gênero e etnia); e clínicos-patológicos como:
8
fatores de risco (hábitos de tabagismo e etilismo), sítio anatômico do tumor, estadiamento
9
clínico (tamanho – T; linfonodos regionais – N; metástase à distância – M), tipo histológico,
10
grau histológico de malignidade, tipo de tratamento realizado e necessidade de suporte
11
nutricional. A ocorrência, o tipo (interrupção por sintomas ou outra causas), a frequência,
12
duração e razão da interrupção da RT, complicações decorrentes da RT e após o tratamento
13
oncológico como recidiva e metástase à distância do tumor foram registrados. Para análise da
14
sobrevida foi considerada a data do diagnóstico e a data da primeira recidiva para sobrevida
15
livre de doença e para sobrevida global, data do último registro ou data do óbito.
16
Neste estudo foi considerada como interrupção da RT independente se por sintomas
17
ou outras causas, aquele paciente que excedeu o tempo programado da terapia proposta a
18
partir da primeira ausência do paciente à terapia adjuvante até o dia que antecedeu a próxima
19
dose de RT.
20
Em relação à adesão do paciente ao PPO, a amostra foi dividida em três grupos:
21
grupo I (sem adesão ao PPO); grupo II (adesão dos pacientes ao PPO inferior ou igual a 6
22
meses - 0¬6 meses) e grupo III (adesão dos pacientes ao PPO superior a seis meses - >6
23
meses).
24
O tempo mínimo de acompanhamento de seis meses estabelecido nesta pesquisa foi
25
equivalente à soma do tempo do diagnóstico (primeira consulta), preparo do paciente,
[Digite texto]
33
1
tratamento cirúrgico, RT/QT e avaliação da resposta ao tratamento indicado25,26. Esta fase
2
corresponde a fase de controle dos efeitos adversos agudos (presentes nos primeiros 3 meses a
3
partir das primeiras semanas da RT). O controle superior a 6 meses visa o controle dos efeitos
4
tardios da RT.
5
Embora todos os pacientes tenham recebido informação sobre a importância do
6
preparo odontológico, apenas os grupos que tiveram adesão ao PPO foram atendidos pela
7
equipe da odontologia e receberam orientações conforme o PPO vigente do setor de
8
Odontologia do HAJ/ACCG. O PPO é baseado na orientação dos efeitos adversos, na
9
remoção dos focos de infecção, procedimentos operatórios restauradores, fluorterapia
10
(bochecho de fluoreto de sódio a 0,05%); hidratação oral e manutenção de uma boa higiene
11
oral supervisionada semanalmente; antes, durante e após o tratamento radioterápico enquanto
12
recebendo acompanhamento pelas equipes transdisciplinares de saúde do hospital.
13
Análise estatística dos dados
14
Os dados clínicos patológicos são apresentados na forma de uma análise descritiva
15
exploratória. O teste qui-quadrado foi utilizado para investigar a associação das variáveis
16
clínicas entre grupos de pacientes. Análise de Variância simples (One-way ANOVA) foi
17
utilizada para comparação das médias entre os grupos. O método de Kaplan-Meier para
18
análise de sobrevida livre de doença e global. O teste log-rank para comparação entre os
19
grupos e modelo de regressão de Cox para análise múltipla da sobrevida. Para análise
20
estatística foi utilizado o software SPSS 17.0. O nível de significância estatística foi definido
21
em p <0,05.
22
[Digite texto]
34
1
Resultados
2
Pacientes
3
4
As características clínico-patológicas, dados da escala de capacidade funcional
ECOG-PS e de suporte profissional estão sumarizados nas Tabelas I e II.
5
Houve a predominância de gênero masculino em relação ao gênero feminino, 75,2%
6
e 24,8% respectivamente. O hábito de tabagismo foi registrado para 69,2% dos pacientes que
7
constituíram a amostra. Tumores com estadiamento T4 foram encontrados em 54,9 % dos
8
pacientes e o principal sítio anatômico comprometido foi o assoalho da boca com 30,1%. Na
9
análise comparativa entre os grupos, o tamanho do tumor e a terapêutica cirúrgica foram
10
estatisticamente significantes apenas no grupo II (p=0,05 e p=0,05, respectivamente), pois
11
nesse grupo havia um maior número de tumores T4, portanto, com casos em sua maioria
12
considerados inoperáveis.
13
14
Quando avaliado o grupo I foi observado que 91,4 % (n=58) não realizaram RT
associado à QT e este dado foi estatisticamente significativo (p=0,001).
15
Com referência aos protocolos terapêuticos aplicados, o protocolo que realizou RT
16
adjuvante com ausência de QT foi estatisticamente significante no grupo que não teve
17
acompanhamento odontológico (grupo I), quando comparado aos demais grupos (p=0,001).
18
[Digite texto]
35
1
Interrupção
2
Para análise de interrupção foram considerados apenas os grupos que tiveram
3
resposta favorável a RT (n= 133/81). Do total de 81 pacientes, apenas 4,9% (n=4) não
4
interromperam a RT, sendo que desses apenas um paciente tinha acompanhamento
5
odontológico e 43,2% (n=35) interromperam a RT devido aos sintomas e 51,8 % (n=42)
6
interromperam devido a outras causas como as causas não programadas (feriados,
7
manutenção do aparelho), deficiência nutricional, fadiga e por complicações sistêmicas
8
inerentes a progressão da doença.
9
Os 42 pacientes que sofreram interrupções da RT por outras causas em 79% dos
10
prontuários não havia o registro do motivo da interrupção. A presença de interrupção devido
11
aos sintomas foi estatisticamente significante no grupo III quando comparado ao grupo I
12
(p=0,016).
13
As principais razões de interrupção da RT estão representadas na Tabela III de
14
acordo com os grupos. O grupo III (acompanhamento superior a 6 meses) apresentou a
15
mucosite (44,8%) como causa principal da interrupção da RT. Não houve associação entre os
16
grupos quanto à frequência e duração da interrupção da RT.
17
Complicações
18
Dos pacientes que tiveram resposta favorável a RT (n=81), as complicações orais
19
relatadas decorrentes da RT foram a mucosite (60,4%), xerostomia (53%), destruição dentária
20
(1,2%), perda de paladar (12,3%) e osteorradionecrose (2,4%). Outras complicações extra-
21
orais também foram observadas. Destacou-se dermatite (43,2%), odinofagia (34,5%) e
22
disfagia (35,8%). As complicações em seus respectivos grupos estão representadas na Tabela
23
III.
24
25
Não houve associação entre os grupos quanto à presença de recidiva locorregional e
metástase à distância.
[Digite texto]
36
1
Sobrevida livre de doença
2
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à
3
sobrevida livre de doença embora a presença de recidiva tivesse sido maior no grupo I (n=
4
58/15; 25,9%) comparado aos grupos II (n= 42/7; 16,7%) e III (n= 33/5, 15,2%), p=0,123. O
5
índice de sobrevida livre de doença por mais de 60 meses (5 anos) foi de 74,1% no intervalo
6
de confiança de 95% no grupo I (6,88 meses, IC95%=5,5 – 8,26); 83,3% no grupo II no
7
intervalo de confiança de 95% (7,21 meses, IC95%=5,37 – 9,05) e 84,8% no intervalo de
8
confiança de 95% (12,28 meses, IC95%=10,28 – 14,28) no grupo III.
9
Na análise do modelo de regressão de Cox, houve associação da sobrevida livre de
10
doença entre os grupos I e III (HR=0,36; IC95%= 0,13 – 0,99; p=0,049).
11
Sobrevida global
12
O índice de sobrevida global (n=133) em 5 anos foi de 60,9% com uma estimativa
13
média de sobrevida de 90,64 meses no intervalo de confiança de 95% (IC95%=73,05 –
14
108,24).
15
A análise de sobrevida de pacientes foi estatisticamente significante em relação à
16
presença interrupção devido aos sintomas quando comparado aos pacientes que não tiveram
17
interrupção da RT por sintomas, p=0,02 – Figura 1.
18
Na análise estratificada em grupos, o número de óbitos foi maior no grupo I (28/58;
19
51,7%) quando comparado ao grupo II (19/42; 54,8%) e grupo III (5/33; 84,8%). A sobrevida
20
foi maior nos pacientes com adesão ao PPO >6 meses – grupo III - (p=0,01) – Figura 2.
21
Na análise do modelo de regressão de Cox, houve associação da idade (HR=1.029;
22
IC95%= 1,004–1,055; p=0,007) e o tempo de acompanhamento odontológico (HR=0,119;
23
IC95%= 0,039–0,361; p<0,001) entre os grupos I e III na sobrevida dos pacientes. Enquanto o
24
protocolo terapêutico foi associado apenas entre o grupo I e II na análise de regressão de Cox
25
(HR=0,373; IC95%= 0,140–0,992; p=0,048).
[Digite texto]
37
1
Considerando apenas os pacientes que tiveram resposta favorável a RT, o índice de
2
sobrevida no grupo III também foi estatisticamente significativo quando comparado aos
3
demais grupos (p=0,008).
4
Em uma análise mais detalhada, considerando apenas os pacientes que responderam
5
a RT e que tiveram interrupção por sintomas, a sobrevida do grupo com acompanhamento
6
superior a 6 meses (grupo III) foi estatisticamente significante quando comparado aos demais
7
grupos (p=0,016). Desses pacientes com resposta favorável a RT, com interrupção devido aos
8
sintomas e que concluíram a RT, o grupo I teve taxas de óbitos mais elevadas quando
9
comparado aos demais grupos (p=0,006).
10
Quando analisado especificamente os pacientes que responderam ao tratamento
11
radioterápico, dos 133 pacientes apenas 80 apresentaram resposta positiva para o controle da
12
doença superior a 6 meses. Destes apenas 59 pacientes estavam vivos. A análise desse grupo
13
indicou que 35 não tiveram adesão e 45 tiveram adesão ao PPO independente de ser grupo II
14
ou III e apresentaram menores índices de óbitos (p=0,003).
15
[Digite texto]
38
1
Discussão
2
No intuito de eliminar um fator que influencia fortemente no prognóstico do câncer
3
de cavidade oral e para verificar o impacto da adesão ao PPO na interrupção da RT e na
4
sobrevida foram selecionados apenas indivíduos portadores de CEC de cavidade oral sem
5
evidencia clínica e microscópica de metástase locorregional e à distância. De acordo com
6
PURI e colaboradores27 afirmaram que a presença de metástase reduz em 50% o índice de
7
sobrevida global dos pacientes.
8
E surpreendentemente mesmo com a seleção de pacientes sem metástase, que é um
9
fator que tem um papel importante no prognóstico e consequentemente na sobrevida, em
10
nosso estudo não foi possível verificar a adesão a um PPO no impacto da não interrupção por
11
sintomas adversos o que em nossa hipótese inicial seria um fator que possibilitaria uma
12
melhor taxa de sobrevida. Não fica dúvida para nós que outros fatores inerentes à patologia
13
podem ter interferido na sobrevida dos pacientes visto que a metástase foi excluída.
14
De uma maneira interessante, em geral os pacientes na sua totalidade submetidos a
15
RT apresentaram índice de sobrevida livre de doença e global maior quando a adesão ao PPO
16
foi superior a seis meses. E este aumento de sobrevida também foi confirmado mesmo quando
17
analisado apenas os pacientes que obtiveram resposta favorável após a RT dentro dos
18
primeiros 6 meses quando foram categorizados em com e sem adesão ao PPO.
19
Este achado de certa maneira corrobora com hipótese que levou ao desenvolvimento
20
desse estudo. Acreditamos que indivíduos com adesão a um PPO supervisionado por equipe
21
odontológica têm efeitos adversos de menor severidade possibilitando a continuidade e
22
conclusão da RT. E isso foi observado no grupo III, no qual os pacientes conseguiram
23
concluir a RT e consequentemente tendo uma maior efetividade da RT no controle da doença
24
possibilitando um maior tempo de sobrevida livre de doença nesse grupo.
[Digite texto]
39
1
É importante aqui ressaltar que o tempo de adesão ao PPO não impediu a ocorrência
2
da interrupção por sintomas no grupo III, entretanto, a maioria desses pacientes conseguiram
3
receber a dose planejada para o controle da doença. Quando comparado com o grupo I, os
4
pacientes embora tenham interrompido menos por sintomas, nem todos conseguiram concluir
5
o protocolo estabelecido para RT. Portanto, a comparação entre os grupos III e I apresentou
6
resultados estatisticamente significantes. A explicação para que os indivíduos do grupo I
7
tenham tido esta dificuldade pode estar associada a outros fatores como idade avançada,
8
comprometimento sistêmico, déficit nutricional e até mesmo desordem emocional.
9
Um dado que chamou atenção foi que não houve diferença significativa entre os
10
grupos de pacientes que responderam favoravelmente a RT e que a interromperam em
11
decorrência de sintomas, tanto quanto ao número e duração das mesmas e o contrário foi
12
observado com relação à ocorrência simplesmente da interrupção. Diante disso, embora a
13
adesão ao PPO tenha apresentado resultados estatisticamente significantes entre os grupos
14
quando analisado a ocorrência de interrupção por sintomas, ficou evidente que a adesão ao
15
PPO no grupo III pode ter reduzido a severidade dos efeitos adversos contribuindo para que
16
os pacientes pudessem concluir o protocolo estabelecido da RT.
17
Com referência específica ao grupo II não houve diferenças significativas quanto à
18
ocorrência, frequência e duração da interrupção quando comparado aos outros grupos. Esse
19
resultado pode ter sido influenciado pelo maior número de tumores com estadiamento
20
avançado, menor números de cirurgias e consequentemente a associação ao protocolo de QT.
21
E é importante notar, também, que neste grupo houve menos conclusão da RT quando
22
comparada aos grupos I e III. Interessantemente, Fesinmeyer et al.28, também, verificaram em
23
seu estudo que pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço não operados também
24
tiveram dificuldade de concluir o protocolo de RT associado ou não a QT, entretanto, os
25
autores não esclarecem as causas da não conclusão do protocolo.
[Digite texto]
40
1
Quando investigada as causas de interrupção por sintomas foi constatado que a
2
mucosite foi a principal causa de interrupção de RT nos três grupos, com diferença
3
estatisticamente significativa no grupo III o que pode estar associado à dose recebida e as
4
condições sistêmicas do indivíduo. E este resultado esta de acordo com os trabalhos de CHEN
5
et al., VERA-LLONCH et al. e RUSSO et al.9,15,29. Outro fato notável e que pode também ter
6
influenciado neste resultado é que no grupo I embora tenha ocorrido interrupção, em 57,9%
7
das vezes a causa da interrupção da RT não havia sido registrada.
8
Todavia, quando analisado a dose recebida acreditamos que nesse grupo I também
9
tenha ocorrido a interrupção por sintomas com efeitos adversos agudos que podem influenciar
10
na interrupção.
11
Vários estudos têm demonstrado o efeito de interrupção da RT em pacientes com
12
câncer na região de cabeça e pescoço. Embora, todos esses trabalhos variam quanto aos
13
números e tipo de amostras, avaliação de formas distintas interrupção, tipo de interrupção em
14
esquemas de RT variados, há um consenso entre esses autores de que a da interrupção
15
constitui um problema na prática clínica de pacientes com câncer na região de cabeça e
16
pescoço25,30-33.
17
Os autores são unânimes em demonstrar que a interrupção da RT leva a perda de
18
controle do tumor, recorrência e redução de sobrevida13,31. Isso ocorre mesmo quando há a
19
suspensão por razões não planejadas tais como feriados, causas sociais, complicações clínicas,
20
manutenção e defeito do equipamento e outras33. Há evidências que a suspensão do
21
tratamento propicia o repovoamento de células tumorais durante a interrupção não
22
programada da RT seja por causas programadas ou não34.
23
O momento da interrupção também é importante. Bhattathiri35 observou que a
24
interrupção planejada ou não nas primeiras décimas frações reduziu o efeito da RT em
25
pacientes com tumores de cavidade oral, embora o prolongamento do tempo não resultasse
[Digite texto]
41
1
em perda de controle local. Skladowski et al.30 notou que as interrupções nos primeiros 19
2
dias foi associada a perda de controle local. Quando esta interrupção ocorreu no final do
3
tratamento planejado a perda de controle da doença foi ainda maior.
4
Há relato que 1 dia de suspenção do tratamento em tumores de laringe é prejudicial
5
no controle do tumor, entretanto, o efeito dessa suspensão torna-se mais evidente a partir de 3
6
ou mais dias de suspensão. A extensão do tratamento por mais dias devido ao tempo da
7
interrupção passa a ser o fator que favorece a perda de controle da doença favorecendo a
8
recidiva e ou progressão da mesma31.
9
Em nosso estudo foi observado que os pacientes com interrupção por sintomas
10
apresentaram uma sobrevida global maior que os pacientes que tiveram interrupção por outras
11
causas, entretanto, esse resultado deve ser avaliado com certa cautela, pois os pacientes que
12
interromperam a RT devido aos sintomas também tiveram suspensão por outras causas. É
13
fato, portanto, neste estudo que nenhuma forma de interrupção é favorável. A sobrevida, por
14
exemplo, nos pacientes que tiveram interrupção por outras causas sem sintomas agudos em
15
cavidade oral apresentaram menor sobrevida.
16
Este é o primeiro estudo que investiga a interrupção da RT distinguindo as causas
17
por sintomas e as não programadas e sua associação com sobrevida livre de doença e global.
18
Revendo a literatura pode ser observado que os estudos publicados não fazem esta
19
distinção36,37. Não há duvida que seja importante definir as causas de interrupções e suas
20
consequências para que ações de intervenção sejam realizadas para minimizar ao máximo
21
estas interrupções e garantir o controle da doença.
22
Em relação à sobrevida livre de doença, embora não teve diferença estatisticamente
23
significativa entre os grupos, houve uma tendência indicando um aumento de sobrevida no
24
grupo III. Isso possivelmente pode ser explicado por esse grupo predominantemente ter
25
realizado a RT conforme proposto o que favorece a redução de recidiva nesse grupo.
[Digite texto]
42
1
Com referência a sobrevida global nesse estudo foi observado que os pacientes do
2
grupo III tiveram uma melhor taxa de sobrevida quando comparado aos grupos I e II e da
3
mesma maneira este dado tem que ser avaliado considerando os protocolos de tratamento
4
empregados. Por exemplo, no grupo I a grande maioria dos pacientes não recebeu a
5
associação QT/RT ou Cirurgia/RT/QT. A ausência de QT ou cirurgia pode ter influenciado
6
nesse resultado e não somente a adesão ao PPO, pois é do conhecimento que a QT combinada
7
à cirurgia ou à RT apresentam taxas de sobrevida maiores na região do câncer de cabeça e
8
pescoço38.
9
O grupo II, por exemplo, apresentou taxas de sobrevida global semelhante ao grupo I
10
apesar de ter sido acompanhado por uma equipe odontológica e maiores percentuais na escala
11
de capacidade funcional (ECOG-PS >1) além de suporte nutricional. Provavelmente, isso
12
pode ser explicado pela presença predominante de tumores T4 no grupo II, uma vez que
13
tumores T4 comprometem o indivíduo de maneira sistêmica incluindo a imunidade e são
14
indicativos de um pior prognóstico39-41 necessitando ainda de mais cuidados médicos gerais e
15
nutricionais42. Isso está consonância com os estudos de Correa et al.43 os quais verificaram
16
que altas pontuações de ECOG-PS estão associadas a tumores T3 e T4, perda de peso e
17
impacto desfavorável na sobrevida de pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço.
18
Até a presente data não há estudos que indicam a associação da adesão ao PPO na
19
interrupção da RT e na sobrevida em pacientes com câncer de cavidade oral. Os estudos de
20
Oton-Leite e colaboradores22 demonstraram que pacientes com câncer na região de cabeça e
21
pescoço submetidos à laserterapia, apresentaram menos interrupção de RT quando comparado
22
ao grupo sem o laserterapia. Vale destacar que 92% dessas interrupções nos estudos desses
23
autores foram justificadas por graus severos da mucosite. Em nosso estudo a contribuição da
24
laserterapia com laser de baixa potência não foi investigada, pois o período que compreendeu
25
a investigação foi anterior a implantação da laserterapia no PPO da Instituição.
[Digite texto]
43
1
Com referência a adesão ao PPO em especial o grupo I que receberam orientação ao
2
programa e, no entanto, não tiveram adesão. Este fato pode ser explicado talvez pela
3
inexperiência do próprio indivíduo em entender a importância da saúde bucal no contexto do
4
tratamento oncológico como foi demonstrado por Corrigan e colaboradores44 em relação à
5
percepção da saúde bucal e o câncer. Outra explicação seria a condição física desfavorável,
6
idade avançada, desnutrição, caquexia, complicações sistêmicas, ausência de cuidador,
7
dificuldades do próprio sistema de acesso à saúde, entre outros, dificultando a adesão às
8
consultas odontológicas. Há, portanto, a necessidade de um melhor esclarecimento para o
9
paciente oncológico e seus cuidadores ou, também, melhorar a comunicação entre equipes
10
transdisciplinares conforme recomenda o estudo de PATEL et al45.
11
Diante do exposto não há dúvidas de que a equipe de odontologia tem um papel
12
importante nas equipes transdisciplinares de saúde que atuam diretamente com o paciente
13
oncológico7,45-47. Este estudo, por exemplo, mostra que a adesão a um PPO supervisionado
14
por uma equipe odontológica pode contribuir para que não haja interrupção nos protocolos de
15
RT e influenciar no controle da doença e na sobrevida do paciente oncológico podendo ser
16
mais um dos fatores que agrega a sobrevida com qualidade de vida aos indivíduos portadores
17
de neoplasias de cavidade oral.
18
Entretanto, esse é um estudo retrospectivo que apresenta limitações por não ser
19
controlado. O tamanho da amostra e a heterogeneidade dos grupos quanto ao tamanho do
20
tumor bem como o protocolo terapêutico utilizado podem ter influenciado nesses resultados.
21
Um ensaio clínico randomizado prospectivo poderá reforçar os nossos resultados no que se
22
refere à associação da adesão ao PPO na redução das complicações orais, na interrupção da
23
RT e na sobrevida de pacientes com câncer de cavidade oral.
24
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44
1
Conclusão
2
Em síntese, embora este estudo indique que não houve uma associação os pacientes
3
com adesão ao PPO, independente do tempo de adesão com referência às interrupções por
4
sintomas foi possível observar um aumento tanto na sobrevida livre de doença quanto na
5
global. Outros fatores como estadiamento clínico, protocolo de tratamento, comprometimento
6
sistêmico e fatores inerentes ao próprio tumor contribuem para as interrupções e refletem nos
7
índices de sobrevida, portanto, estudos prospectivos controlados precisam ser realizados para
8
reforçar a importância da adesão a um PPO durante terapias adjuvantes.
9
[Digite texto]
45
1
Agradecimentos
2
Os autores agradecem ao Hospital Araújo Jorge – Associação de Combate ao Câncer (HAJ-
3
ACCG) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
4
5
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46
1
Referências6
2
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20
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52
1
Tabela I: Características clínicas e demográficas dos grupos em estudo.
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Amostra total
n= 58
n=42
n= 33
n= 133
65 (12,9)
57.3 (11,2)
54.2 (11,1)
59.9 (12,8)
Masculino
39 (67,2%)
36 (85,7%)
25 (75,8%)
100 (75,2%)
Feminino
19 (32,8%)
6 (14,3%)
8 (24,2%)
33 (24,8%)
Leucoderma
28 (48,3%)
20 (47,6%)
17 (51,5%)
65 (48,9%)
Feoderma
27 (46,6%)
19 (45,2%)
14 (42,4%)
60 (45,1%)
3 (5,2%)
3 (7,1)
2 (6,1%)
8 (6%)
39 (67,2%)
31 (73,8%)
22 (66,7%)
92 (69,2%)
Ex-fumante
5 (8,6%)
8 (19%)
2 (6,1%)
15 (11,3%)
Não
9 (15,5%)
2 (4,8%)
7 (21,2%)
18 (13,5%)
Não informado
5 (8,6%)
1 (2,4%)
2 (6,1%)
8 (6%)
23 (39,7%)
20 (47,6%)
17 (51,5%)
60 (45,1%)
5 (8,6%)
5 (11,9%)
1 (3%)
11 (8,3%)
25 (43,1%)
16 (38,1%)
13 (39,4%)
54 (40,6%)
5 (8,6%)
1 (2,4%)
2 (6,1%)
8 (6%)
0
22 (37,9%)
21 (50%)
18 (85,7%)
61 (45,9%)
>1
8 (13,8%)
1 (2,4%)
3 (14,3%)
12 (9%)
Não informado
28 (48%)
20 (47,6%)
12 (36,4%)
60 (45,1%)
Mucosa oral
10 (17,2%)
8 (19%)
6 (18,2%)
24 (18%)
Rebordo alveolar
8 (13,8%)
7 (16,7%)
3 (9,1%)
18 (13,5%)
Palato duro
7 (12,1%)
4 (9,5%)
3 (9,1%)
14 (10,5%)
Língua
13 (22,4%)
10 (23,8%)
13 (39,4%)
36 (27,1%)
Assoalho
19 (32,8%)
13 (31%)
8 (24,2%)
40 (30,1%)
1 (1,7%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (0,8%)
Características
demográficas e clínicas
p
Idade (anos)
Média (DP)
<0,01*
Gênero - nº (%)
0.10
Etnia - nº (%)
Melanoderma
0,99
Fumante - nº (%)
Sim
0.16
Etilista - nº (%)
Sim
Ex-etilista
Não
Não informado
0,64
ECOG
0,21
Localização do tumor nº (%)
Cavidade oral
0,86
Abreviações: Grupo I= sem adesão. Grupo II = adesão ao PPO 0¬6 meses; Grupo III = adesão ao PPO >6 meses;
DP = desvio padrão; ECOG-PS: escala de capacidade funcional performance status Eastern Cooperative
Oncology Group: 0= Capacidade de executar as atividades normalmente sem restrições e >1= Capacidade de
executar as atividades com restrições; RT = radioterapia; QT = quimioterapia. * = Valor de p estatisticamente
significante entre os grupos (p<0,05).
2
Tabela II: Estágios do tumor, grau histológico e tratamento dos grupos em estudo.
[Digite texto]
53
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Amostra total
n= 58
n=42
n= 33
n= 133
T1
5 (8,6%)
0 (0%)
1 (3%)
6 (4,5%)
T2
9 (15,5%)
5 (11,9%)
10 (30,3%)
24 (18%)
T3
16 (27,6%)
7 (16,7%)
7 (21,2%)
30 (22,6%)
T4
28 (48,3%)
30 (71,4%)
15 (45,5%)
73 (54,9%)
Grau I
11 (19%)
8 (19%)
5 (15,2%)
24 (18%)
Grau II
35 (60,3%)
27 (64,3%)
19 (57,6%)
81 (60,9%)
Grau III
10 (17,2%)
6 (14,3%)
8 (24,2%)
24 (18,0%)
2 (3,4%)
1 (2,4%)
1 (3%)
4 (3%)
RT exclusiva
8 (13,8%)
3 (7,1%)
2 (6,1%)
13 (9,8%)
RT adjuvante
45 (77,6%)
20 (47,6%)
20 (60,6%)
85 (63,9%)
5 (8,6%)
19 (45,2%)
11 (33,3%)
35 (26,3%)
Sim
44 (75,9%)
23 (54,8%)
25 (75,8%)
92 (69,2%)
Não
14 (24,1%)
19 (45,2%)
8 (24,2%)
41 (30,8%)
Sim
37 (63,8%)
21 (50%)
22 (66,7%)
80 (60,2%)
Não
21 (36,2%)
21 (50%)
11 (33,3%)
53 (39,8%)
Sim
5 (8,6%)
19 (45,2%)
11 (33,3%)
35 (26,3%)
Não
53 (91,4%)
23 (54,8%)
22 (66,7%)
98 (73,7%)
Estágios do tumor, grau
histológico e tratamento
p
Estágios do tumor - nº (%)
0,05*
Grau histológico - nº (%)
Não informado
0,96
Protocolo - nº (%)
RT/QT
<0,01*
Cirurgia - nº (%)
0,05*
Esvaziamento - nº (%)
0,25
QT - nº (%)
<0,01*
Conclusão da RT –nº (%)
Sim
42 (72,4%)
27 (64,3%)
30(90,0%)
99 (74,4%)
Não
16 (27,6%)
15 (35,7%)
3 (9,1%)
34 (25,5%)
BED – Gy10
Média (DP)
65,6 (16,7)
64,5 (22,2)
73,6 (9,1)
67,2 (17,6)
Sim
26 (44,8%)
26 (61,9%)
18 (54,5%)
70 (52,6%)
Não
32 (55,2%)
16 (38,1%)
15 (45,5%)
63 (47,4%)
0,02*
0,05*
Nutrição
0,23
Abreviações: Grupo I= sem adesão. Grupo II = adesão ao PPO 0¬6 meses; Grupo III = adesão ao PPO >6 meses;
DP = desvio padrão; T = tamanho do tumor; Grau histológico de acordo com a OMS; RT = radioterapia; QT =
quimioterapia; BED = Dose Efetiva Biológica com α/β =10; * = Valor de p estatisticamente significante entre os
grupos (p<0,05).
1
[Digite texto]
54
1
Tabela III: Razão de interrupção da RT de pacientes em terapia adjuvante.
Grupo I
Grupo II
Grupo III
n=35
n=16
n=27
n=78
8 (27,6%)
8 (27,6%)
13 (44,8%)
29 (100%)
1(20%)
1 (20%)
3 (60,0%)
5 (100%)
Outras causas
4 (66,7%)
1 (16,7%)
1 (16,7%)
6 (100%)
Não informado
22 (57,9%)
6 (15,8%)
10 (26,3%)
38 (100%)
Motivo da interrupção
Mucosite
Outros sintomas da RT
Amostra total
Abreviações: Grupo I= sem adesão. Grupo II = adesão ao PPO 0¬6 meses; Grupo III = adesão ao PPO >6
meses; RT= radioterapia.
2
[Digite texto]
55
1
2
3
Figura 1: Curva de Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes avaliados de acordo com a
4
presença de interrupção da RT por sintomas (teste de log-rank, p=0,02).
[Digite texto]
56
1
2
Figura 2: Curva de Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes avaliados de acordo tempo
3
definido na última consulta realizado (teste de log-rank, p=0,01).
4
[Digite texto]
57
1
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
2
3
Os resultados desse estudo trazem contribuições que fortalecerá a
4
importância da odontologia no contexto das equipes transdisciplinares para o
5
tratamento do câncer na região de cabeça e pescoço. Esse estudo indicou um
6
aumento da sobrevida dos pacientes com câncer de cavidade oral que tiveram
7
adesão ao protocolo preventivo odontológico favorecendo a continuidade e
8
conclusão do tratamento radioterápico embora a adesão ao protocolo não tivesse
9
impacto sobre a interrupção da RT. Outros fatores podem ter também influenciado
10
neste processo.
11
O PPO não influenciou na interrupção da RT por sintomas no grupo com
12
acompanhamento superior a 6 meses, mas pode ter reduzido as severidades das
13
complicações orais decorrentes da RT o que possivelmente favoreceu a finalização
14
do tratamento oncológico. Neste estudo não foi avaliada as severidades das
15
complicações orais em relação ao PPO, uma vez que nem sempre a severidade do
16
efeito havia sido registrada no prontuário dos pacientes envolvidos. Acreditamos que
17
um estudo prospectivo no qual o profissional seja orientado e preparado para
18
registrar a severidade de acordo os protocolos existentes como para avaliação da
19
mucosite e/ou xerostomia os resultados poderão ser diferentes.
20
Por se tratar de um estudo retrospectivo de 20 anos, as dificuldades foram
21
principalmente em relação ao acesso dos prontuários, pois a localização dos
22
prontuários era permitida apenas a equipe do Arquivo Médico do HAJ de acordo
23
com a disponibilidade do serviço. Além disso, devido aos critérios de inclusão e
24
exclusão, 692 prontuários de pacientes de câncer de cavidade oral foram excluídos
25
da pesquisa, visto que alguns dados como metástase patológica e tratamento
26
realizado (RT) não estavam dispostos no formulário eletrônico da Instituição e
27
consequentemente estavam registrados apenas no prontuário do paciente,
28
demandando ainda mais tempo para a execução da pesquisa.
29
Apesar disso, este trabalho viabilizará outras investigações nesta linha de
30
pesquisa. A ampliação desse estudo em indivíduos portadores de câncer na região
31
de cabeça e pescoço poderá ser conduzido e confrontado com esses achados
32
específicos em cavidade oral em um ensaio clínico randomizado para avaliação das
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severidades das reações adversas decorrentes da RT em relação ao PPO e
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confirmação em relação a interrupção da RT e sobrevida em pacientes com câncer
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de cavidade oral. Em nível molecular, uma avaliação da atividade de proliferação
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celular e apoptótica em tumores recorrentes poderá ser investigado e até sua
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possível associação com a interrupção da RT .
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Um fato que precisa ser considerado é que a adesão a um PPO do paciente
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portador de neoplasia maligna em cavidade oral e ou na região de cabeça e pescoço
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com indicação para tratamento cirúrgico e radioterápico associado ou não a
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quimioterapia é fundamental. Embora neste estudo não tenha sido observado este
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impacto de maneira susbstancial na não interrupção da RT e na sobrevida podemos
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observar que os pacientes em geral apresentaram melhor sobrevida do que aqueles
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que não tiveram esse acompanhamento e com certeza melhor qualidade de vida.
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Acreditamos, portanto, que mais estudos nessa linha de investigação deverão ser
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continuadas em prol da cura e ou controle da doença propiciando melhor sobrevida
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livre de doença e glogal do paciente.
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APÊNDICE
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APÊNDICE A: amostra de pacientes com câncer de cavidade oral sem metástase
regional e à distância.
CASOS
GRUPOS
40
41
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43
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GÊNERO
48 Masculino
53 Masculino
60 Masculino
51 Masculino
51 Masculino
61 Masculino
85 Masculino
62 Masculino
71 Masculino
80 Masculino
65 Masculino
92 Feminino
83 Masculino
75 Feminino
57 Feminino
44 Masculino
73 Masculino
77 Feminino
61 Masculino
60 Masculino
77 Feminino
81 Feminino
62 Masculino
81 Masculino
83 Feminino
81 Masculino
57 Masculino
65 Feminino
62 Masculino
53 Masculino
102 Feminino
49 Masculino
50 Masculino
50 Masculino
57 Masculino
63 Feminino
81 Masculino
67 Masculino
66 Feminino
76 Masculino
47 Masculino
61 Masculino
75 Masculino
48 Masculino
60 Masculino
78 Feminino
62 Feminino
72 Masculino
73 Masculino
65 Feminino
52 Feminino
48 Feminino
73 Masculino
49 Masculino
66 Masculino
63 Feminino
46 Feminino
65 Feminino
68 Masculino
53 Masculino
53 Feminino
67 Masculino
55 Masculino
58 Masculino
52 Masculino
45 Masculino
72 Feminino
53 Masculino
66 Masculino
68 Masculino
62 Masculino
66 Masculino
34 Masculino
64 Masculino
63 Masculino
56 Masculino
49 Masculino
37 Masculino
55 Masculino
41 Masculino
50 Masculino
68 Masculino
54 Masculino
51 Feminino
65 Masculino
55 Masculino
45 Masculino
51 Masculino
70 Masculino
62 Masculino
86 Masculino
80 Masculino
75 Feminino
55 Masculino
60 Masculino
45 Masculino
46 Masculino
40 Feminino
57 Feminino
57 Masculino
42 Masculino
55 Masculino
42 Masculino
42 Masculino
52 Feminino
60 Masculino
54 Masculino
48 Masculino
50 Masculino
57 Masculino
76 Masculino
54 Masculino
49 Feminino
65 Feminino
59 Masculino
50 Masculino
68 Masculino
53 Feminino
53 Masculino
22 Feminino
53 Feminino
66 Masculino
44 Masculino
52 Masculino
38 Masculino
80 Masculino
61 Masculino
55 Masculino
49 Masculino
66 Feminino
62 Masculino
52 Feminino
62 Masculino
ETNIA
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Feoderma
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Leucoderma
Leucoderma
Feoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
Feoderma
Leucoderma
Feoderma
Leucoderma
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Feoderma
Feoderma
Feoderma
Feoderma
Leucoderma
Feoderma
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Feoderma
Feoderma
Feoderma
Feoderma
Feoderma
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Feoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
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Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
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Feoderma
Leucoderma
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Feoderma
Leucoderma
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Leucoderma
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Feoderma
Melanoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
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Feoderma
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Leucoderma
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Feoderma
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Feoderma
Feoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Feoderma
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Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
Melanoderma
Feoderma
Leucoderma
Feoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
Feoderma
Leucoderma
Feoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Feoderma
Leucoderma
Feoderma
Leucoderma
Feoderma
Feoderma
Feoderma
Feoderma
Melanoderma
Feoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
Leucoderma
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LOCALIZAÇÃO
T CLAS GRAU HIST.MARGENS
PROTOCOLO TERAPÊUTICO
Rebordo alveolar 4
2 Livres
RT adjuvante
0 Assoalho
4
2 Livres
RT adjuvante
0 Mucosa oral
2
3 Livres
RT adjuvante
Rebordo alveolar 2
1 Comprometidas RT adjuvante
Assoalho
2
2 Livres
RT adjuvante
0 Mucosa oral
1
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RT exclusiva
0 Palato duro
4
1
RT exclusiva
Rebordo alveolar 3
2 Livres
RT adjuvante
Língua
1
2 Livres
RT adjuvante
Língua
3
2 Livres
RT exclusiva
0 Assoalho
2
2 Livres
RT adjuvante
Palato duro
1
Palato duro
4
2 Livres
RT adjuvante
0 Língua
2
2 Livres
RT adjuvante
Mucosa oral
4
1 Exíguas
RT adjuvante
0 Língua
3
3 Exíguas
RT adjuvante
Rebordo alveolar 4
0 Língua
4
2 Livres
RT adjuvante
0 Assoalho
4
1 Livres
RT adjuvante
0 Língua
3
Rebordo alveolar 3
2 Livres
RT adjuvante
Língua
3
0 Assoalho
4
1 Livres
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2
3
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0 Mucosa oral
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3 Livres
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Mucosa oral
4
2 Livres
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2
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0 Língua
4
1
RT/QT
Assoalho
4
2 Livres
RT/QT
0 Língua
4
2 Livres
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2
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4
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3 Livres
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4
0 Assoalho
3
1 Livres
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0 Língua
4
1 Livres
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1 Língua
4
2 Livres
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1 Assoalho
3
2 Livres
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2
RT exclusiva
0 Assoalho
4
3 Livres
RT adjuvante
Palato duro
4
Palato duro
4
3 Comprometidas RT/QT
1 Assoalho
4
1
RT exclusiva
0 Cavidade oral
3
3
RT exclusiva
0 Assoalho
4
0 Mucosa oral
3
1 Livres
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2 Livres
RT adjuvante
Assoalho
4
2 Livres
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0 Rebordo alveolar 2
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RT adjuvante
Assoalho
1
2 Livres
RT adjuvante
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3
RT exclusiva
3
RT/QT
2 Exíguas
RT/QT
0 Palato duro
4
2
RT/QT
Mucosa oral
4
2 Livres
RT adjuvante
Assoalho
4
2 Livres
RT adjuvante
2 Mucosa oral
2
2 Livres
RT/QT
Palato duro
2
3 Não informado RT adjuvante
0 Mucosa oral
2
3
RT/QT
Língua
3
2 Livres
RT adjuvante
4 Assoalho
4
2 Livres
RT adjuvante
0 Mucosa oral
4
2
RT/QT
Assoalho
2
2 Livres
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4
3
RT/QT
0 Assoalho
4
2 Livres
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4
1 Livres
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2
RT/QT
Língua
4
2 Livres
RT/QT
0 Língua
3
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4
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RT/QT
2 Mucosa oral
4
2
RT/QT
Língua
4
4 Exíguas
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0 Mucosa oral
3
2
RT/QT
Mucosa oral
2
Assoalho
4
3 Livres
RT adjuvante
Assoalho
3
3 Livres
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Língua
4
2
RT/QT
0 Assoalho
1
1
RT/QT
Assoalho
4
2 Não informado RT/QT
0 Palato duro
4
1 Livres
RT adjuvante
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Assoalho
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0 Assoalho
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RT/QT
Assoalho
4
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RT/QT
1 Língua
4
1
RT/QT
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1
3 Livres
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3
2 Livres
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4
2 Exíguas
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Língua
4
2 Livres
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Assoalho
4
2 Livres
RT adjuvante
Mucosa oral
4
4 Livres
RT/QT
0 Língua
4
1 Livres
RT adjuvante
Língua
2
2 Livres
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4
0 Assoalho
4
2 Livres
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3
2
RT/QT
2 Livres
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Assoalho
3
2
RT/QT
Língua
4
3 Livres
RT adjuvante
Mucosa oral
4
4 Livres
RT adjuvante
0 Assoalho
3
2 Livres
RT adjuvante
0 Assoalho
4
2 Livres
RT/QT
Mucosa oral
4
1 Exíguas
RT adjuvante
Língua
2
2
RT exclusiva
0 Língua
3
2
RT/QT
0 Palato duro
4
2 Livres
RT adjuvante
0 Palato duro
3
3 Não informado RT/QT
0 Língua
4
1 Livres
RT adjuvante
Rebordo alveolar 4
2
RT exclusiva
Mucosa oral
3
1
RT/QT
Palato duro
2
2 Livres
RT adjuvante
1 Mucosa oral
4
2 Livres
RT adjuvante
0 Mucosa oral
4
2 Livres
RT adjuvante
Língua
4
1 Livres
RT adjuvante
Língua
4
3 Livres
RT adjuvante
0 Língua
4
2 Livres
RT/QT
Língua
3
3 Livres
RT adjuvante
Assoalho
2
3 Livres
RT/QT
CIRURGIA
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
não
não
sim
sim
não
não
sim
não
não
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
não
não
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
ESVAZIAMENTO QT
sim
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
não
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
não
não
não
não
sim
não
não
sim
não
sim
sim
sim
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
não
sim
não
não
não
não
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
não
sim
não
não
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
não
sim
sim
não
não
não
sim
sim
não
sim
não
sim
não
não
sim
sim
não
não
sim
sim
não
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
não
sim
não
sim
sim
não
não
sim
sim
não
sim
não
sim
não
não
sim
não
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
não
sim
sim
sim
não
não
não
sim
não
não
sim
não
sim
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
não
sim
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
sim
não
sim
sim
sim
não
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
sim
sim
não
não
não
não
sim
não
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
sim
BED TUMOR INTERRUPÇÃO DE RT
76,464 sim
36 sim
59,472 sim
63,72 sim
77,1 não
60 sim
67,2 sim
84 sim
71,41 sim
69,6 sim
72 sim
79,11 não
76,464 sim
72 sim
4,8 sim
84 sim
67,2 sim
50,4 sim
62,4 sim
72 sim
76,8 sim
72 sim
79,2 sim
55,2 sim
76,8 sim
87,42 sim
93,6 sim
82,836 sim
76,8 sim
76,8 sim
84 sim
36 sim
76,8 sim
84 sim
40,356 sim
72 sim
24 sim
79,2 sim
60 sim
72 sim
79,2 sim
76,8 sim
72 sim
84 sim
67,2 sim
70,092 sim
79,2 sim
87,6 sim
64,8 não
70,092 não
81,6 sim
81,6 sim
70,4 sim
76,8 sim
72 não
72 sim
79,2 sim
64,8 sim
45,6 sim
24 não
67,2 sim
74,4 sim
72 sim
78,588 sim
84 sim
67,968 sim
84 sim
67,2 sim
79,2 sim
67,2 sim
79,2 sim
44,604 sim
57,348 sim
76,8 sim
55,224 sim
61,596 sim
67,2 sim
72 sim
72,216 sim
84 sim
59,47 sim
72 sim
7,8 sim
84 sim
72 sim
72 sim
48 não
4,8 sim
59,472 sim
76,8 sim
72 sim
76,8 sim
79,2 não
72 sim
74,4 sim
79,2 sim
64,8 sim
69,6 sim
84 sim
72 sim
81,6 sim
60 sim
84 sim
64,8 sim
21,6 sim
67,2 sim
64,8 não
72 sim
2,4 sim
84 sim
70,092 sim
65,844 sim
64,8 sim
59,472 sim
79,2 sim
79,2 sim
43,2 sim
72 sim
79,2 sim
72 sim
64,8 sim
14,868 sim
72 sim
72 sim
84 sim
76,8 sim
84 sim
59,472 sim
50,4 sim
59,472 sim
72 sim
74,34 sim
72,216 sim
INTERRUPÇÃO DEVIDO A SINTOMAS INTER. POR OUTRAS CAUSAS
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
sim
não
não
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
sim
não
sim
sim
não
sim
não
não
não
não
sim
não
não
não
não
sim
sim
sim
não
sim
não
não
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
não
sim
não
sim
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
não
não
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
CONCLUSÃO DA RT
sim
sim
sim
sim
não
sim
não
não
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
não
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
não
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
RESPOSTA LOCAL DA RT
Resposta completa à RT
Ausência de resposta tumoral
Resposta parcial à RT
RECIDIVA
não
sim
não
sim
não
não
não
não
sim
não
não
não
não
sim
não
sim
sim
não
não
sim
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
sim
não
sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
sim
sim
não
não
sim
não
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
DESFECHO CLÍNICO SOBREVIDA
ODONTO
Perda de seguimento
118,31 não
óbito
15,87 não
Perda de seguimento
29,17 não
óbito
6,8 não
Perda de seguimento
89,49 não
Perda de seguimento
46,42 não
Perda de seguimento
1,71 não
óbito
3,52 não
Perda de seguimento
99,02 não
óbito
66,6 não
óbito
79,93 não
óbito
5,42 não
óbito
6,47 não
óbito
86,14 não
Perda de seguimento
80,13 não
óbito
14,06 não
Perda de seguimento
43,86 não
óbito
69,95 não
óbito
31,05 não
óbito
12,55 não
óbito
23,89 não
Perda de seguimento
19,19 não
Perda de seguimento
63,18 não
Perda de seguimento
15,61 não
óbito
7,2 não
óbito
122,94 não
óbito
3,35 não
óbito
38,14 não
óbito
22,87 não
óbito
55,36 não
óbito
2,1 não
Perda de seguimento
123,01 sim
Perda de seguimento
122,09 não
Perda de seguimento
22,24 não
Perda de seguimento
43,83 não
óbito
7,59 não
Perda de seguimento
18,27 não
Perda de seguimento
49,84 não
óbito
36,99 não
óbito
34,4 não
Perda de seguimento
50,63 não
óbito
48,16 não
óbito
12,35 não
Perda de seguimento
13,77 não
Perda de seguimento
92,94 não
Perda de seguimento
7 não
Perda de seguimento
13,5 não
óbito
5,65 não
Perda de seguimento
5,98 não
Perda de seguimento
0,72 não
óbito
10,48 não
Perda de seguimento
2,76 não
Perda de seguimento
4,14 não
Perda de seguimento
53,45 não
Perda de seguimento
13,31 não
Perda de seguimento
35,52 não
óbito
15,24 não
Perda de seguimento
12,39 não
óbito
23,29 sim
óbito
3,38 sim
Perda de seguimento
110,65 sim
óbito
5,22 sim
óbito
11,5 sim
Perda de seguimento
60,58 sim
Perda de seguimento
16,03 sim
óbito
27,5 sim
Perda de seguimento
8,48 sim
óbito
9,89 sim
óbito
10,94 sim
óbito
14,78 sim
Perda de seguimento
69,06 sim
óbito
1,31 sim
Perda de seguimento
96,82 sim
óbito
6,34 sim
óbito
9,69 sim
Perda de seguimento
85,49 sim
Perda de seguimento
14,09 sim
Perda de seguimento
50,1 sim
óbito
75,86 sim
Perda de seguimento
4,63 sim
óbito
9,4 sim
óbito
8,28 sim
Perda de seguimento
77,83 sim
óbito
9,36 sim
óbito
121,36 sim
Perda de seguimento
8,31 sim
Perda de seguimento
7,39 sim
Perda de seguimento
6,28 sim
Perda de seguimento
25,17 sim
Perda de seguimento
33,45 sim
Perda de seguimento
6,6 sim
Perda de seguimento
20,7 sim
óbito
0,82 sim
Perda de seguimento
7,33 sim
Perda de seguimento
82,5 sim
óbito
11,17 sim
Perda de seguimento
23,72 sim
óbito
13,54 sim
Perda de seguimento
8,15 sim
Perda de seguimento
79,38 sim
Perda de seguimento
26,71 sim
Perda de seguimento
76,58 sim
Perda de seguimento
40,97 sim
Perda de seguimento
110,32 sim
Perda de seguimento
92,78 sim
Perda de seguimento
177,77 sim
óbito
32,69 sim
Perda de seguimento
114 sim
Perda de seguimento
94,78 sim
Perda de seguimento
68,34 sim
óbito
12,22 sim
Perda de seguimento
36,76 sim
Perda de seguimento
66,33 sim
Perda de seguimento
48,36 sim
Perda de seguimento
67,61 sim
Perda de seguimento
20,44 sim
Perda de seguimento
84,6 sim
Perda de seguimento
34,5 sim
Perda de seguimento
145,87 sim
óbito
49,35 sim
Perda de seguimento
62,69 sim
óbito
12,58 sim
Perda de seguimento
18,76 sim
Perda de seguimento
35,91 sim
óbito
15,34 sim
Perda de seguimento
12,65 sim
Perda de seguimento
63,44 sim
Perda de seguimento
47,15 sim
Perda de seguimento
44,16 sim
Perda de seguimento
21,75 sim
Perda de seguimento
36,3 sim
Perda de seguimento
86,37 sim
Perda de seguimento
59,47 sim
NUTRIÇÃO
sim
sim
não
sim
sim
não
não
sim
sim
não
sim
não
não
sim
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
não
sim
não
sim
não
não
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
não
não
não
sim
sim
não
sim
sim
não
sim
não
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ANEXOS
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1
Anexo A: Protocolo Preventivo Odontológico (PPO) do HAJ/ACCG – Tabelas I e II.
Tabela I: Estratégia de cuidados orais para pacientes antes, durante e após a RT
e/ou QT.
Antes da RT / QT
Nota
Diagnóstico definitivo
Localização e tamanho do tumor.
História Médica
Exame clínico
Fatores de riscos – tabagismo, etilismo, entre
outros.
Identificação dos focos de infecção; avaliação do
periodonto, dentes e mucosa oral.
Orientação de Higiene Oral
Orientação de cuidados com a prótese
Higiene e remoção da prótese ao dormir.
Avaliação de exames radiográficos
Radiografia panorâmica, radiografias periapicais
e bite-wing, quando indicado.
Prognóstico
Cura ou paliativo.
Proposta terapêutica
QT, RT (dose, campos e duração).
Orientação nutricional
Redução de alimentos cariogênicos.
Durante a RT / QT
Orientação de uso de fator de proteção solar
(FPS)
Hidratação
Ingestão frequente de água, no mínimo 1,5 litros
/ dia. Saliva artificial: Carmelose sódica.
Fluorterapia
Fluoreto de Sódio 0,05%.
Eliminação de infecção
Antimicrobianos, anti-fúngicos e anti-virais,
solução salina.
Laserterapia
Laser de baixa potência. Aplicações semanais.
Exercícios passivos de abertura de mandíbula
para redução do trismo
Redução de alimentos cariogênicos e derivados
de ácidos cítricos.
Após a RT / QT
Finalização de tratamentos odontológicos
adiados durante a RT.
Seguimentos frequentes - proservação
2
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Reabilitação oral.
Retornos: mensal, trimestral, semestral e anual.
Avaliação da higiene oral, descalcificação
dentária, xerostomia, osterradionecrose, doença
em atividade (recidiva, metástase, presença de
novos tumores primários).
Redução de alimentos cariogênicos e derivados
de ácidos cítricos.
73
1
Anexo A: Protocolo Preventivo Odontológico (PPO) do HAJ/ACCG – Tabelas I e II.
Tabela II: Terapias para as complicações orais decorrentes das RT e QT.
Terapêutica
Laserterapia
Posologia
Laser de baixa potência. Aplicações semanais.
Saliva artificial
Carmelose sódica
Até 8 vaporizações diárias.
Agentes antimicrobianos
Tetraciclina
1 cápsula/meia xícara de água. 3 vezes/dia.
Agentes anti-fúngicos
Tópico
Nistatina 100.000UI
12 gotas/xícara de água; 3 a 4 vezes/dia.
Sistêmico
Fluconazol 150 mg
150 mg/semana;1 vezes/semana.
Agentes anti-virais
Aciclovir
200mg/5 vezes/dia; 10 dias.
Agentes corticosteroides tópicos
Triamcinolona em orabase
1 vez/dia antes de dormir.
Enxaguatórios
Fluoreto de Sódio 0,05%
3 vezes/dia/1 minuto.
Enxague com água bicarbonatada
3 a 4 vezes/dia.
Gluconato de Clorexidina a 0,12%
3 colheres/meia xícara de água; 3 vezes/dia.
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Anexo B: Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Goiás e Hospital Araújo Jorge – Associação de Combate ao Câncer (HAJ/ACCG).
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77
Anexo C: Classificação clínica TNM e graduação histológica para carcinoma de
cavidade oral (C02-C06), segundo UICC (SOBIN e WITTEKIND, 2002).
Regras para Classificação
A avaliação das categorias T,N e M é obtida por exame físico e diagnóstico
por imagem.
Localizações e sub-localizações anatômicas
Cavidade oral (C02-06)
1. Mucosa oral
i) Mucosa do lábio superior e inferior
ii) Mucosa da bochecha (mucosa jugal)
iii) Áreas retromolares
iv) Sulcos buco-alveolares
2. Gengiva, alvéolos superiores (rebordo alveolar superior)
3. Gengiva, alvéolos inferiores (rebordo alveolar inferior)
4. Palato duro
5. Língua
i) Superfície dorsal e bordas lateral anterior às papilas valadas (dois terços
anteriores)
ii) Superfície ventral da boca
6. Assoalho da boca
Linfonodos Regionais
Os linfonodos regionais são os linfonodos cervicais
TNM – Classificação Clínica
T – Tumor primário
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78
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor primário
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor de até 2 cm em sua maior dimensão
T2
Tumor maior que 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão
T3
Tumor maior que 4 cm em sua maior dimensão
T4
Tumor
invade
estruturas
adjacentes:
cortical
óssea,
músculos
profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e
estiloglosso), seios maxilares ou pele da face.
N – Linfonodos regionais
NX
Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0
Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1
Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em
sua maior dimensão
N2
Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até
6 cm em sua maior dimensão, ou linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum
deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou linfonodos bilaterais ou
contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão.
N3
Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão.
M – Metástase à Distância
MX
A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0
Ausência de metástase à distância
M1
Metástase à distância
As categorias M1 podem ser mais especificadas de acordo com as seguintes
notações: pulmonar, medula óssea, óssea, pleural, hepática, peritoneal, cerebral,
supra-renal e linfonodal.
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79
Anexo D: Escala da escala de capacidade funcional performance status Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG – PS)
Grau
0
1
2
3
4
5
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ECOG
Capacidade de executar as atividades normalmente sem restrições
Capacidade de executar o trabalho de forma leve ou sedentária
Capacidade de auto cuidado, mas incapaz de executar qualquer atividade de
trabalho. Fora do leito mais de 50% das horas.
Capacidade de auto cuidado limitado. Mais de 50% das horas no leito.
Incapacidade total de autocuidado. Totalmente confinado ao leito
Óbito

Adesão de pacientes com câncer oral a um protocolo de preparo

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