Centro Universitário de Várzea Grande
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Centro Universitário de Várzea Grande Curso de Graduação em Enfermagem Disciplina: O Cuidado Complexo ao Ser em Desenvolvimento Aula: EXAME FÍSICO DA CRIANÇA Corpo Docente Enfermagem Revisão: Profª Ingrid Letícia Fernandes 1. PECULIARIDADES DO EXAME FÍSICO DA CRIANÇA Ao realizarmos o exame físico da criança considerando o ser humano como complexo é necessário considerarmos todas as dimensões que envolve esse SER. Sendo assim, nessa perspectiva, é necessário compreender a complexidade que envolve o Ser Criança e as relações que acontecem. Considerando os aspectos sociais, econômicos, políticos, filosóficos, ecológicos que envolvem a Criança e a Família. Utilizar a observação, o planejamento, destreza, habilidades, princípio científico, o método científico, que direcionam a práxis da enfermagem, para propor condutas pertinentes à criança que promova a sua Saúde. 2. PRINCÍPIOS DA SEMIOLOGIA Segundo o dicionário de língua portuguesa a semiologia é definida como “meio e modos de se examinar um paciente. - Ciência que tem como objeto de estudo os signos”. Ou seja, semiologia é a forma de interpretar os sinais dos pacientes. Fazem parte então deste a fase inicial que é a coleta de dados: Anamnese e Exame físico. Estes requerem técnica e conhecimento sendo considerados recursos mais importantes para o estabelecimento de diagnósticos. Para a prática da semiologia de uma forma geral é preciso estar familiarizado com alguns termos: Sinais: alterações percebidas pelo profissional durante o exame; Sintomas: o que o paciente sente, percebe e conta espontaneamente ou mediante resposta de questionamento; Síndrome: conjuntos de sinais e sintomas e muitas vezes de alterações genéticas, fisiológicas e patológicas, que podem ser secundários a várias etiologias 3. ANAMNESE DA CRIANÇA Dados de Identificação (dados pessoais) Motivo da consulta: deve incluir também as principais queixas da criança e da mãe. História do motivo: se este for uma queixa, deve incluir em ordem cronológica o início e todas as características. Antecedentes: 1. Constituição familiar: idade dos pais, posição da criança na irmandade, condições sócio-econômicas, culturais,espirituais. 2. Antecedentes familiares mórbidos: saúde dos pais/irmãos, parentes próximos 3. Antecedentes pré-natais: planejamento, dificuldade para engravidar, intercorrências e duração da gravidez 4. antecedentes natais: condições do parto e do nascimento, peso, internamento, intercorrências, atitude dos pais em relação a criança, relato dos primeiros dias de vida 5. antecedentes pós-natais: alimentação, imunizações, início da dentição, controle de esfíncteres (todos os marcos de crescimento e desenvolvimento). 6. Antecedentes pessoais mórbidos: doenças da infância, outras doenças ou sintomas Hábitos de vida: 1. Alimentares: alimentação atual (descrever), apetite, conduta familiar. 2. Habitação: tipo, salubridade (em especial do quarto da criança) Condições neuropsíquicas 1. Temperamento e personalidade 2. Sono 3. Linguagem 4. Atividades domésticas, lúdicas e sociais 5. Disciplina (métodos, carência, interferências, reações da criança 6. Escolaridade 4. AVALIAÇÃO FÍSICA DA CRIANÇA A avaliação física da criança se dá através do exame físico e este consiste nas mesmas técnicas utilizadas com o adulto. Porém é preciso lembrar alguns aspectos já utilizados outros que são de maior importância ao realizar o exame físico da criança. É necessário ter delicadeza, carinho, paciência e firmeza, respeito ao pudor da criança. Não há seqüência rígida para o exame, podemos deixar os procedimentos desagradáveis para o fim. Não mentir e não permitir que mintam à criança “Negociar” sempre que possível. O início da avaliação física começa pela determinação da faixa etária da criança: Recém Nascido Lactente Pré-escolar Escolar Pubescência (Pré-púbere) Puberdade Pós-puberdade 0 à 28 dias 29 dias à 2 anos 2 anos à 7 anos 7 anos a 10 anos Feminino Masculino 10/12 12/14 12/14 14/16 14/16 18/21 Fonte: RODEGUES,Y.T. et al. Semiologia Pediatrica, Rio de Janeiro: Koogan, 2003. 4.1 – Avaliação dos Sinais Vitais: TEMPERATURA. A temperatura deve ser verificada na chegada da criança no serviço de saúde, antes e depois de cirurgia, ou procedimentos, ou em quaisquer momentos em que a criança esteja ruborizada, quente ou letárgica. Fatores ambientais e infecções relativamente menores produzem temperatura muito mais elevada em crianças que em adultos. A hipertermia em bebês pode ser o único sinal de distúrbio subjacente. O Sistema de regulação térmica na Infância Os estímulos que atingem os receptores periféricos são transmitidos ao hipotálamo posterior, onde são integrados com os sinais dos receptores pré-ópticos para calor, originando impulsos eferentes no sentido de produzir ou conservar o calor (vasoconstrição na pele, piloereção, produção de hormônios como a tiroxina, e os tremores musculares) ou perder calor (estimulação de glândulas sudoríparas e vasodilatação dos vasos cutâneos). Este mecanismo ainda não está bem desenvolvido até aproximadamente 7 anos de idade, o que ocasiona flutuações dramáticas. O controle de perda de calor pelo corpo vai se desenvolvendo de acordo com a idade, aumentando gradativamente a capacidade de tremor muscular, acúmulo de gordura. O bebê produz mais calor corporal por unidade de peso, o que aumenta o parâmetro de Temperatura. O choro, exercícios, ambiente, roupas podem aumentar a temperatura das crianças. A temperatura é mais baixa entre 1 e 4 horas da manha,e mais alta entre 16 e 18 horas. Avaliação da Temperatura: Locais de verificação Axilar: indicada a todas as faixas etárias, contra-indicada quando a precisão for essencial (estágios iniciais de hipertermia) Oral: indicadas a crianças de 5 a 6 anos, cooperativas, e adolescentes; Retal: todas as faixas etárias, recomenda-se em crianças com mais de 2 anos por risco de quebra de termômetro (somente quando não há outra via de determinação) Timpânico: não indicado as crianças menores de 3 anos ou crianças com otite média, sinusite, ou canal auditivo pequeno, Parâmetros Infantis 3 meses: 37,5ºC 1 ano: 37,7ºC 3 anos: 37,2ºC 5 anos: 37ºC 7 anos: 36,7ºC 9 anos: 36,7ºC 13 anos: 36,6 ºC 4.2 Avaliação dos Sinais Vitais: PULSO A expansão e a retração de uma artéria, produzida pela onda de sangue, forçada através da mesma pela contração cardíaca produz uma série de “batimentos” por minuto (frequência) e esta são influenciadas por idade, ritmo Circadiano, gênero, exercício e atividade, volume de Sangue, drogas( Digitálicos e Atropina ), estresse e emoções. Ao nascer temos aproximadamente 8,5% do peso corporal constituído por volume sanguíneo, após o período neonatal essa proporção diminui para 7 a 7,5% e o coração aumenta o que resulta em aumento da frequência cardíaca. Após esse período o coração continua a crescer e a proporção de volume sanguíneo continua estável assim os batimentos começam a diminuir a freqüência. Resultando então nos parâmetros abaixo: IDADE RESPOUSO (DESPERTO) REPOUSO (DORMINDO) EXERCÍCIO E FEBRE Neonato 100 a 180 bpm 80 a 160 bpm Até 220 bpm 1 a 3 meses 100 a 220 bpm 80 a 180 bpm Até 220 bpm 3 meses a 2 anos 80 a 150 bpm 70 a 120 bpm Até 200 bpm 2 a 10 anos 70 a 110 bpm 60 a 100 bpm Até 180 bpm 10 anos até adulto 60 a 100 bpm 55 a 90 bpm Até 180 bpm 4.3 Avaliação dos Sinais vitais: FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA A respiração consiste na sucessão rítmica de movimentos de expansão e de retração pulmonar com a finalidade de efetuar as trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente promovendo absorção de O2 e eliminação de CO2. Seu tipo pode ser classificada em abdominal ou diafragmática, torácica. O ritmo em irregular e regular.(prematuros e lactentes pequenos, o ritmo é irregular, os movimentos são mutantes, em geral superficiais.). A freqüência é classificada em: normal ou eupineica, bradipneica, taquipneica.(varia de acordo com esforço, excitação, digestão, idade.) Bebês e crianças menores possuem volume de inspiração menor, e expiração mais rica em O2. Têm um número menor de alvéolos e conseqüentemente menor superfície alveolar que associado as altas taxas metabólicas características da infância leva a um aumento da frequência respiratória. Resultando nos parâmetros abaixo: Bebê prematuro Neonato 1 ano 2 anos 3 anos 5 anos 10 anos 15 anos 20 anos 40 a 90 irpm 30 a 80 irpm 20 a 40 irpm 20 a 30 irpm 20 a 30 irpm 20 a 25 irpm 17 a 22 irpm 15 a 20 irpm 15 a 20 irpm Padrões respiratórios: Eupinéia: ritmo e frequência normais para a idade dispnéia: dificuldade respiratória, ou esforço, indicada por retrações. Bradipnéia: diminuição da freqüência Taquipnéia: aumento da freqüência Hiperpnéia: respirações profundas e rápidas; Cheyne-Stokes: respiraçao rápida e profunda alternado com apnéia (observada em bebês e em crianças em sono profundo, em adultos pode ser patológica ou medicamentosa) Kussmaul: respiração profunda associada a acidose metabólica; Biot ou atáxica: imprevisível, irregular. 4.4 Avaliação dos Sinais vitais: PRESSÃO ARTERIAL A pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias, quando este é impulsionado pela sístole cardíaca. A pressão sistólica é o ponto mais alto da pressão arterial e acontece no momento da sístole cardíaca. A pressão diastólica é o ponto mais baixo da pressão arterial, acontecendo no momento da diástole cardíaca. No neonato a Pressão sistólica é baixa devido a capacidade mais fraca do ventrículo esquerdo (resquíscio de circulação fetal). De acordo com o crescimento o coração aumenta de tamanho gradativamente e desta forma os valores de Pressão Arterial acompanham. Na adolescência o coração sofre uma hipertrofia abrupta aumentando a Pressão Arterial a níveis adultos. Para se ter uma verificação de pressão arterial infantil faz-se necessário observar alguns aspectos: Locais de verificação: os mesmos que os adultos Manguito adequado: 30% da circuferência braquial medida na metade da extensão entre a extremidade superior do úmero e o cubito; 4.5 Avaliação da Pele e anexos da Criança Os bebês possuem o pH da pele mais alto, a pele mais fina e a secreção de suor e sebo é mínima, desta forma tendem a infecções e doenças de pele. A frouxa aderência entre derme e epiderme favorecem a formação de bolhas. As unhas devem ter aspectos saudáveis com superfícies regulares e coloração conforme características raciais. Os cabelos normalmente são brilhosos, sedosos e fortes (respeitando os aspectos raciais. Ao avaliarmos a pele e anexos devemos estar atentos aos parâmetros: A pele deve ser íntegra Ao nascimento pele recoberta de Vérnix caseosa Apresenta uma penugem muito fina (lanugo) A cor varia de acordo com as características raciais: negros podem exibir tonalidade azulada nas gengivas, margens da língua e leitos ungueais. Crianças de origem mediterrânea podem exibir tonalidade azulada nos lábios e crianças orientais podem ter aspecto ictérico. Icterícia fisiológica: 48 a 72 horas após o nascimento e desaparece em 7 dias. A pele da criança normalmente é ligeiramente seca, principalmente nas dobras cutâneas, sendo que as mucosas devem estar sempre úmidas; A temperatura varia de acordo com a faixa etária; Normalmente os bebes e crianças possuem a pele lisa e acetinada; Turgor e elasticidade normais: a pele retorna com rapidez ao lugar sem deixar marcas residuais. A anormalidade dos parâmetros acima podem estar relacionados aos achados abaixo: Cor castanha sugere doença de Addison ou alguns tumores hipofisários; Azul avermelhado: policitemia Avermelhada: exposição ao frio, hipertermia, rubor, alcool ou inflamação (localizada) Azul (cianose) periférica: normalmente exposição ao frio; Azul (cianose) central: diminuição de transporte de O2 visível em lábios, boca e tronco. Amarelada sugere icterícia, é mais bem observada nas escleróticas, membranas mucosas e abdome. (hepatopatias e infecções graves em bebês) Amarelamento da palma das mãos, planta dos pés e face podem indicar carotenemia; Amarelamento de areas expostas pode indicar doença renal crônica; Contusão em áreas de tecido mole e não nas canelas e joelhos ou cotovelos podem ser indícios de abuso infantil ou práticas culturais de cura; Descoloração generalizada de pele e anexos indica albinismo; Palidez é sugestivo de síncope, febre, choque ou anemia; Pele seca nos lábios, mãos ou genitália é sugestivo de dermatite de contato; Ressecamento generalizado, acompanhado por dobras úmidas e mucosas úmidas indica exposição prolongada ao sol, excesso de banhos ou desnutrição, áreas pegajosas indicam choque; Hipertermia pode indicar febre, queimadura solar ou distúrbio cerebral; Hipotermia generalizada pode indicar choque. A local geralmente se deve a exposição ao frio; Pele seca e áspera pode indicar excesso de banhos, desnutrição, exposição ao tempo ou algum distúrbio endócrino (normalmente síndrome de down) Flocos ou escamas indicam eczemas, dermatite ou infecções; Pregas cutâneas indicam desidratação e desnutrição; Cacifo positivo indica edema. Baqueteamento de unhas podem indicar doença cardíaca ou respiratória Unhas côncavas ou convexas, podem ser herança genética ou deficit de ferro ou infecção; Cabelos secos, quebradiços e despigmentados pode ser indícios de desnutrição ou disturbios tireoideanos; Linha capilar que se estende até o meio da testa pode indicar cretinismo, mas pode ser normal. Ausência de pelos pode indicar displasia ectodermica; Cabelos incomumente finos incapazes de formar ondas podem indicar hipertiroidismo; Alopécia pode estar relacionada a micose ou hábito de arrancar cabelos; Tufos de pelos nas costas e nádegas podem indicar espinha bífida 4.6 AVALIAÇÃO DA CABEÇA E PESCOÇO Deverão ser observados: tamanho, forma, simetria, fontanelas e suturas e o controle da cabeça. As fontanelas são formadas pela junção de 3 ou mais ossos cranianos, sendo percebidas como concavidades moles. Podem ser palpadas as fontanelas anterior e posterior. Aos 4 meses o bebê pode manter a cabeça ereta e na linha média. Aos 6 movimenta completamente a cabeça quando sentado. A tireóide não é palpada em bebês e crianças jovens. AVALIAÇÃO DA FACE Expressão facial demonstra as emoções da criança. Criança que fica de boca aberta pode estar sofrendo de rinite. O sorriso é normalmente simétrico (assimetria pode indicar paralisia de face). O nariz tem forma e tamanho simétricos. Nariz achatado pode indicar anomalias congênitas (excluindo característica racial). Devemos observar a tipicidade das fascies. AVALIAÇÃO DO CRÂNIO Observar tamanho e formato que podem ser classificados em: Dolicocéfalo: predomínio ântero-posterior; Mesocéfalo- existe um equilíbrio dos diâmetros; Braquicéfalo- predomínio do diâmetro transverso (cabeça chata); Turricéfalo- crânio pontiagudo na parte posterior, podendo ser também na parte anterior, com aspecto de torre. Plagiocefalia – assimetria do crânio. Realizar medida com fita métrica do perímetro cefálico e inserir na classificação de percentil. Medir fontanela anterior, posterior, suturas e afundamento, observar bossa serosanguinolenta (não respeita sutura), cefalohematoma (respeita sutura). Nesta avaliação devem ser encontrados os padrões abaixo: A cabeça deve ter seu perímetro dentro dos percentis de normalidade; É comum uma pequena assimetria em bebês com menos de 4 meses, em relação a modelagem (longa, estreita, achatada) em decorrência de influências genéticas; As suturas são percebidas como cristas salientes. No neonato elas se acavalam e se aplainam por volta dos 6 meses. As fontanelas devem estar em tamanho adequado (bregmática até os 12 meses de 1 a 5cm), macia, plana e pulsátil, salientando-se quando a criança está chorando. Deve se verificar também a presença dos achados clínicos: Circunferência maior que o percentil de normalidade pode indicar hidrocefalia ou tumor cerebral; Circunferência menor pode indicar microcefalia, ou revelar uso de cocaína ou alcool durante a gestação; Um occipúcio achatado pode indicar posicionamento supino em excesso. O conjunto de occipúcio achatado, cabeça pequena e arredondada são observados em bebês com síndrome de down; Assimetria acentuada pode denotar oclusão prematura das suturas; A cabeça de uma criança com síndrome de down é típica: occipúcio achatado, cabeça pequena e arredondada, fontanela bregmática grande, fácie típica; Fontanela protuberante pode indicar aumento da Pressão Intra-craniana, geralmente secundária a lesões cranianas, meningites ou neoplasias; Fontanela deprimida é sinal de desidratação; Fontanela pequena sugere distúrbio de crescimento ósseo AVALIAÇÃO DO OLHO Esta avaliação é significativa para o desenvolvimento infantil deve-se examinar as partes internas e externas do olho, acuidade visual, movimento extra-ocular, posição, alinhamento. Os olhos surgem aos 22 dias de gestação a na 8 semana já tem forma familiar, continua se desenvolvendo até a idade escolar. No nascimento a mielinização das fibras nervosas já estão completas e desta forma as pupilas estão reativas porem com visão limitada (identifica as formas mais próximas, luz e movimento, não consegue seguir agilmente os movimentos). Desta forma o estrabismo convergente é comum até os 6 meses de idade devido a imaturidade muscular. (atingida aos 12 meses). A hipermetropia é fisiológica devido a maturação da mácula que é alcançada aos 6 anos. A íris assume normalmente a cor definitiva aos 6 meses, mas pode se estender até 12 meses. E o lacrimejamento pode ser ausente até as 12 semanas de vida. Em relação aos olhos devemos avaliar: Posição e implantação: Em média a distância entre os cantos internos é de 2,5cm; Inclinação dos olhos: ambos olhos obedecem linha reta nos cantos internos, crianças orientais podem exibir inclinação na parte superior dos olhos; Hipotelorismo (diminuição da distância entre os olhos) e hipertelorismo (aumento da distância entre os olhos) característica de síndrome de down; Dobras epicânticas podem indicar síndrome de down; Inclinação superior dos olhos podem estar associados a síndrome de down e exposição o HIV; Posicionamento palpebral: a pálpebra está entre as margens da íris; Aparecimento da esclerótica (sinal do por do sol) indica hidrocefalia; Ptose (palpebra sobre a pupila) pode ser normal ou sinal de paralisia de nervo craniano oculomotor; Entrópio (pálpebras viradas para dentro) podem causar irritação devido os cílios; Ectrópio (para fora) irritação por exposição da conjuntiva; Demora no fechamento das pálpebra ou oclusão incompleta indicam hipertireoidismo; Sobrancelhas: simétricas em relação ao crescimento dos pêlos, forma e tamanho; pálpebras: cílios normalmente se curvam para fora e estão distribuidos uniformemente, coloraçao igual a da pele subjacente, sem edema, corrimento ou lesões. Conjuntivas: rosadas e brilhosas e íntegras Esclerótica: brancas, límpidas, é normal a ocorrência de marcas negras diminutas em crianças da pele escura. Palidez indica anemia, hiperemia indica irritação, processo infeccioso ou alérgico; Coloração amarelada pode indicar icterícia, azulada pode indicar osteogênese imperfeita, glaucoma, estágios avançados de excesso de bilirrubina ou exposição pré-natal ao HIV Pupilas: As pupilas normalmente são redondas, diâmetros iguais, responsivas a luz rapidamente (contração a incisão contra-lateral). AVALIAÇÃO DO NARIZ Ao nascimento os bebês não possuem os seios frontal , que se desenvolve aos 7 anos, e o esfenóide que se desenvolve na adolescência. A cavidade nasal dos bebês tem ponte estreita e respiram obrigatoriamente pela boca, o que faz com que sejam suscetíveis a Infecções respiratórias. O olfato ao nascer é deficiente. A inspeção da cavidade nasal fica restrita ao vestíbulo (revestido por pêlo e pele e não por mucosa), à porção anterior do septo e aos ossos. A região posterior necessita de um espelho nasofaríngeo, que é exame exclusivo do otorrinolaringologista. Desta forma devemos notar a que as narinas internas devem estar íntegras, pérveas, livre de leucorréia, ou dor e sem movimentos respiratórios, o que indica esforço. Crianças de maiores idades são capazes de demonstrar a acuidade olfativa. AVALIAÇÃO DA BOCA A boca do bebe é cura e lisa, tem um palato mole relativamente longo. A língua parece grande, o que permite que o leite reflua. Por volta dos 6 meses a língua e a boca são proporcionais. Até os 4 meses demonstra um impulso lingual de reflexo e extrusão, o que pode ser confundido com a rejeição a alimentos. Depois dos 6 meses esse movimento passa a ser o clássico de sucção. Reflexo de busca é presente. Por volta dos 3 meses, aumenta a produção de saliva. O paladar ao nascimento é imaturo, e a maturidade só se completa aos 2 anos. As gengivas geralmente são lisas, com uma franja elevada. A dentição começa a aparecer por volta dos 6 meses. Por volta de 30 meses apresenta uma dentição de 20 dentes e os dentes primário são trocados por volta dos 6 anos. Devemos observar os parâmetros e achados mais comuns: Os lábios deve estar intactos, rosados e firmes. Alterações: cianose (diminuição de o2 ou frio), palidez (anemia) vermelho-cereja (acidose), fissuras (deficiência de riboflavina) rachaduras, (respiração oral, frio, febre); Mucosa oral: corada, firme, lisas e úmidas; Feridas ulceradas brancas, podem ser de origem traumática, viral ou irritantes locais Áreas acinzentas com orlas vermelhas internamente na bochecha são os primeiros sinais de sarampo (manchas de koplik); Manchas caseosas sinal de candidíase oral; A língua deve ser móvel, de forma que a criança alcance a crista areolar com a ponta da língua; Incapacidade de tocar a crista revela língua presa; Glossoptose, ou protusão da língua é observada em casos de retardo mental e paralisia cerebral; A dentição deve ser a adequada para a idade; Dentes normalmente são brancos, íntegros, sem depressões, sendo essas alterações sinais de avitaminoses; AVALIAÇÃO DAS ORELHAS E OUVIDOS Em crianças menores que 3 anos o canal aponta para cima, em maiores está direcionado para baixo e para frente e o canal auditivo secreta mais cerume. Os neonatos possuem capacidade de discriminar sons respondendo prontamente aos agudos. O tímpano dos neonatos pode estar coberto e vérnix caseoso dificultando sua visualização. As respostas aos sons normalmente são reflexas. Observar os parâmetros: Implantação e posicionamento das orelhas: altura do epicanto do olho, sem desvio maior que 10º de uma linha perpendicular a linha horizontal Protusão e achatamento das orelhas: as orelhas dos neonatos ficam achatadas contra a cabeça Orelhas baixas ou em posição oblíqua sugerem anormalidades geniturinárias ou cromossômicas e m muitas síndromes; Orelhas achatadas em bebês maiores sugerem manutenção de posição, saliências sugerem inchaço relacionado a picadas de insetos ou mastoidite. Ouvido externo e canal auditivo externo: higienizado, sem corrimento escoriações ou marcas incomuns, normalmente com cor de carne, com cerume amarelo-castanho Ausência de cerume pode indicar limpeza rigorosa, otite média aguda, corrimento amarelo pode indicar ruptura timpânica, sanguinolento irritação por corpo estranho. Sangramento pode indicar fratura de base de crânio Processo mastóide e aurícula: sem dor ou sensibilidade Acuidade auditiva: reatividade através dos reflexos (bebês) e respostas claras (crianças maiores). Dor nestas regiões indicam otite e mastoidite. Ausência de resposta significam perda de audição; PESCOÇO O bebê deve ser colocado sentado e observado os movimentos da cabeça. Crianças maiores obedece aos comandos (olhar para cima, para baixo, para os lados). Deve ser verificado a existência de edema, formação de membrana cervical, dobras cutâneas extras e distensão venosa. Deve ser palpadas a traquéia e a tireóide. Adquire o controle motor até os 6 meses, movimenta sem dor, edema, tireóide não visível porém palpável, traquéia sem desvios (linha média ou ligeiramente a direita). Verificar a presença dos achados: atraso no controle de posicionamento da cabeça pode indicar paralisia cerebral; Dor e resistência pode indicar irritação das meninges; Resistência lateral pode indicar torcicolo como resultado de lesão esternocleidomastóideo; Pele excessiva e frouxa é observada em crianças com síndrome de down; Edema pode indicar infecções (caxumba, IRA) Distensão venosa pode ser observada em esforço respiratório; do 4.7 AVALIAÇÃO DO TÓRAX O exame físico da criança é procedido exatamente igual ao do adulto porém devemos nos atentar as diferenças: O tórax é mais redondo em crianças jovens; Em alguns bebês o esterno pode ser tão flexível que o peito parece afundar; Não deve ter retração intercostal; As mamas podem estar aumentadas no neonato por ação hormonal materna; Em crianças com menos de 7 anos, as respirações são diafragmáticas. Em meninas com mais de 7 anos a respiração torna-se torácica. Respiração abdominal numa criança de mais idade pode indicar um distúrbio respiratório ou fratura na costela; Fase expiratória e inspiratório são equivalentes; Não deve haver frêmito tátil; Os sons respiratórios são mais estridentes em crianças menores e são vesiculares em todos os pontos de ausculta. 4.8 AVALIAÇÃO DO ABDOME É normal que o contorno do abdome até a puberdade seja volumoso ou proeminente e quando em posição supina achatado. Devemos verificar a cor e integridade do abdome, auscultar os movimentos peristálticos, caracterizar a cicatriz umbilical, palpar o tamanho dos órgãos, verificar a presença de hérnia inguinal e as características anais. Em recém-nascidos podem estar palpáveis o fígado, baço e rins. Em relação ao sistema geniturinário deve-se observar: conformação genital, urina e edema. É importante ressaltar que a maioria dos lactentes do sexo masculino no prepúcio não é completamente retrátil, caracterizando uma "fimose fisiológica", seu meato uretral está no ápice e centralizado. Nas crianças maiores deve-se avaliar o grau de exposição da glande. Nos lactentes do sexo feminino é comum os lábios livres e não aderidos, a mucosa rósea e o hímen imperfurado. Recém nascidas podem apresentar sangramento vaginal, resultantes da supressão hormonal abrupta ocasionada pelo nascimento. 4.9 AVALIAÇAO DO SISTEMA LOCOMOTOR Devemos avaliar posicionamento da coluna vertebral, direcionamento de membros, marcha, movimentação ativa e passiva. Caracterizando: Em Membros superiores: simetria, movimentação espontânea, dor à palpação, avaliação da mobilidade ativa e passiva de todas as articulações. Em recém-nascidos, é importante perceber a simetria dos reflexos primitivos (principalmente o de moro), à procura de possíveis paralisias obstétricas. Em Membros inferiores: simetria, movimentação espontânea, dor à palpação, avaliação da mobilidade ativa e passiva de todas as articulações, durante os dois primeiros meses, é fundamental a realização da manobra de Ortolani para o diagnóstico da displasia do desenvolvimento do quadril (luxação congênita do quadril). Após essa idade, esse diagnóstico é realizado pela presença de assimetria de pregas, diferença do tamanho dos membros e pela dificuldade de abdução; é comum, nos primeiros anos de vida, a presença de pés planos posturais, que costumam regredir com a idade. Em crianças maiores é fundamental a avaliação da marcha. (classificar os tipos de marcha conforme exame físico do adulto) 4.10 AVALIAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO Deve ser avaliada a atitude, tônus, força, equilíbrio, motilidade, coordenação, sensibilidade e linguagem de acordo com a idade. Desta forma temos: Atitude: recém-nascido fica normalmente em flexão generalizada, assimétrica até o final do primeiro mês, a partir do terceiro ou quarto mês assume atitude simétrica. No quinto ou sexto mês, deitada espontânea e a partir dessa época, ativa espontânea (sentada com ou sem apoio ou de pé com apoio). As crianças maiores são ativas e comunicantes com o meio. Tônus muscular: avaliado pela palpação e movimentação. Recém-nascido tem predomínio do tônus flexor dos membros até o terceiro mês, com diminuição progressiva e hipotonia fisiológica a partir do sexto mês. Das crianças maiores verificase a adequação para a idade. Força muscular: nos lactentes a movimentação passiva, manobras do écharpe e dos membros pendentes na beira do leito são usados para avaliar a força muscular dos membros superiores e inferiores. Nas crianças maiores isto é feito oferecendo-se resistência à realização dos movimentos Equilíbrio: avalia-se o equilíbrio estático e o equilíbrio em movimento de acordo com a idade. Coordenação: presença e característica da coordenação motora fina e grossa conforme as fases de desenvolvimento. Linguagem: nos primeiros meses, expressa pelo choro, expressão facial e variações de tônus; a partir do quarto mês, arrulhos, posteriormente, balbucio e primeira palavra com significado por volta dos 12 meses . crianças maiores conforme os parâmetros de crescimento e desenvolvimento. 4.11 AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS Os reflexos do recém-nascido devem ser provocados e registrados. Os reflexos são vitais para o recém-nascido e muito deles são de proteção. A ausência de reflexo pode indicar uma alteração ou manifestação orgânica. Reflexo básico: o recém nascido vira a cabeça na direção de um objeto que toque sua bocecha. Marcha reflexa: De pé, com apoio nas axilas, o bebê ergue uma perna como se estivesse marchando. As mães adoram. Mas não se devem iludir, é puro reflexo e some por volta do primeiro mês. Reflexo de moro: Esse movimento de abraçar simétrico é estimulado pelos movimentos súbitos da cabeça do bebê demonstra um senso de equilíbrio. O bebê joga a cabeça para trás, estica as pernas, abre e fecha os braços. Em geral, isso acontece quando ele se assusta. Reflexo de extrusão da língua: este reflexo normal com que o bebê coloque a língua para fora quando um objeto é colocado em sua boca. Reflexo de procura: também conhecido por reflexo dos quatro pontos cardeais, quando a mãe vai amamentar o bebê e o bico do seio toca a região próxima a boca do bebê, o bebê vira a cabeça em direção ao seio para poder introduzi-lo em sua boca e iniciar a sucção. Este reflexo está presente ao nascimento e vai diminuindo a partir do quarto mês, quando a criança começa a levar a mão à boca e inicia-se um processo de adequação da sensibilidade oral Reflexo de sucção: também está presente ao nascimento e por volta dos 4 meses começa a tornar-se voluntário. É uma continuidade do reflexo de procura. Após a criança introduzir o bico do seio em sua cavidade oral, o contato deste com a porção anterior da língua, desencadeia um processo de movimentos rítmicos de sucção. Reflexo de deglutição: Também presente ao nascimento e tornando-se mais voluntário a partir do quarto mês, quando vai se aprimorando um processo mais coordenado com a sucção e a respiração. Reflexo de preensão dos dedos: O RN flete seus dedos ao contato com um objeto ou quando o próprio polegar lhe toca a palma da mão. Os bebês podem até levantar seu próprio peso sob certas circunstâncias e com ajuda se impulsionarão para a posição sentada. Alguns cientistas acreditam que este reflexo representa uma adaptação da evolução porque permitia que o bebê se segurasse ao cabelo durante caminhadas prolongadas ou enquanto fugiam de algum perigo. Reflexo de babinsk: Reflexo no qual o dedão do pé se flexiona em direção à parte superior do pé e os outros dedos se abrem quando se bate com firmeza na sola do pé; normal em crianças, mas anormal após os dois anos de idade aproximadamente.