PowerPoint Slides English Brazilian Portuguese Translation

PowerPoint Slides
English
Diagnostic Breast Imaging
Video Transcript
Professional Oncology Education
Diagnostic Breast Imaging
Time: 25:37
Wei Tse Yang, M.D.
Professor, Diagnostic Radiology
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Good afternoon. It’s my pleasure to be discussing
Diagnostic Breast Imaging over the next half hour.
I’m Wei Yang, Professor of Diagnostic Radiology
and Chief, the Section of Breast Imaging as well as
Medical Director of Ben and Julie Rogers Breast
Diagnostic Clinic at The University of Texas MD
Anderson Cancer Center in Houston, Texas.
Brazilian Portuguese Translation
Diagnóstico por imagem da mama
Transcrição de vídeo
Educação Profissional em Oncologia
Diagnóstico por imagem da mama
Duração: 25:37
Dra. Wei Tse Yang, M D.
Professora de Radiologia Diagnóstica
MD Anderson Cancer Center – Universidade do
Texas
Boa tarde. É um prazer poder discutir sobre o
diagnóstico por imagem da mama nos próximos 30
minutos. Eu sou Wei Yang, professora de
Radiologia Diagnóstica, chefe da Seção de Imagem
de Mama e diretora médica do Ben and Julie
Rogers Breast Diagnostic Clinic do MD Anderson
Cancer Center da Universidade do Texas, em
Houston.
The objectives of this presentation are to help the
participant understand the major imaging
modalities
available
today
including
mammography,
high
resolution
ultrasound,
magnetic resonance imaging and their respective
indications and role in breast cancer diagnosis,
staging, and management; second, to be familiar
with common benign and malignant breast
conditions that are appropriately worked up with
imaging; and third, to be familiar with the
indications for imaging-guided biopsy.
Os objetivos desta apresentação são: [primeiro]
ajudar o participante a entender as principais
modalidades de imagens disponíveis atualmente,
como a mamografia, a ultrassonografia de alta
resolução, a ressonância magnética e suas
respectivas indicações e funções no diagnóstico,
estadiamento e manejo do câncer de mama;
segundo, conhecer as doenças benignas e
malignas da mama que são adequadamente
exploradas com imagens; e terceiro, conhecer as
indicações para biópsia guiada por imagem.
1
The areas of emphasis during this discussion will
include breast imaging evolution from screen-film
mammography through breast intervention and
high resolution sonography, right up to digital
mammography setting a platform for future
advances in digital imaging, dynamic contrast
enhanced MR imaging with magnetic resonance
spectroscopy and diffusion-weighted imaging, as
well as emerging nuclear medicine tools that
include positron emission tomography computer
tomography, also known as PET/CT; positron
emission mammography, known as PEM; and
breast specific gamma imaging, known as BSGI.
As áreas de ênfase durante esta discussão
incluirão: a evolução das imagens de mama a
começar pela mamografia de tela-filme e a
intervenção e ultrassonografia de alta resolução da
mama chegando até a mamografia digital com o
intuito de estabelecer uma plataforma para avanços
futuros em imagem digital, imagem por ressonância
magnética (RM) com contraste dinâmico com
espectroscopia por ressonância magnética e
imagem ponderada por difusão, bem como
ferramentas emergentes da medicina nuclear, como
a tomografia computadorizada por emissão de
pósitrons, também conhecida como PET-CT, a
mamografia por emissão de pósitrons, conhecida
como PEM e a imagem com raios gama específicos
para a mama, conhecida como BSGI.
Screen-film mammography involves an x-ray
source that is used to image a structure that is then
--- allows for data to be collected on film that
requires film processing and then has to be viewed
on a film viewer.
A mamografia de tela-filme utiliza uma fonte de
raios X para produzir a imagem de uma estrutura
que permite a coleta de dados em um filme, o qual
exige processamento para depois poder ver a
imagem em um visor de radiografia.
2
Here
are
examples
of
bilateral
analog
mammograms from the same patient including CC
and MLO projections.
Estes são alguns exemplos de mamografias
analógicas bilaterais da mesma paciente, que
incluem projeções CC e MLO.
And here is an example of microcalcifications that
were detected on the mammograms in two
views,…
E este é um exemplo de microcalcificações
detectadas
nas
mamografias
em
duas
incidências,…
3
…seen as the highlight by the arrows. Seventy
percent of all screened detected cancers present
with calcifications.
…indicadas em destaque pelas setas. Setenta por
cento de todos os cânceres detectados na triagem
apresentam calcificações.
And here is a small, tight cluster of heterogenous
calcifications that were assigned and rated as BI®
RADS 4 suspicious finding, biopsy recommended.
This image is the stereotactic scout view in
preparation for a stereotactic-guided core needle
biopsy.
E este é um agrupamento pequeno e comprimido
de calcificações heterogêneas, designadas e
classificadas como achado com suspeita de BI®
RADS 4 e recomendação de biópsia. Esta imagem
é o escanograma estereotáxico durante a
preparação para uma biópsia de agulha grossa
guiada por estereotaxia.
4
Here are the pre-fire images which show the
calcifications at 15-15 degree projections.
Estas são as imagens prévias à entrada da agulha
que mostram as calcificações em projeções de grau
15-15.
And here is the post-fire image where the trough of
the needle is directly over the calcifications.
E esta é a imagem após a entrada da agulha em
que o orifício da agulha se encontra diretamente
sobre as calcificações.
5
Here are specimen radiographs after the core
specimens were obtained and demonstrate
appropriate sampling of the calcifications.
Estas são as radiografias de espécimes que tinham
sido obtidas por biópsia com agulha grossa e
representam uma amostragem adequada das
calcificações.
And this is the final image showing the post-biopsy
clip at the site of the targeted calcifications with
appropriate removal of calcifications. The final
histopathologic diagnosis was fibroadenomatoid
changes, which is benign. And the patient
appropriately returns to annual follow-up.
E esta é a imagem final, mostrando o clipe após a
biópsia no local das calcificações alvo com remoção
adequada das calcificações. O diagnóstico
histopatológico
final
indicou
alteração
fibroadenomatosa, que é benigna, e a paciente
volta ao devido acompanhamento anual.
6
The next indication for imaging using high
resolution breast ultrasound is in the evaluation of
a palpable finding. Additional indications are in the
evaluation of abnormal mammographic findings;
evaluation of young or pregnant patients;
facilitation of image-guided biopsies and clip
placement; and the staging of breast cancer
including regional lymph nodes as well as
monitoring of response to neoadjuvant therapy.
A próxima indicação para imagem com
ultrassonografia de mama com alta resolução é
durante a avaliação de um achado palpável. Outras
indicações seriam durante a avaliação de achados
mamográficos anormais, avaliação de pacientes
jovens ou grávidas, facilitação de biópsias guiadas
por imagem e colocação de clipes, e o
estadiamento de câncer de mama que abrange os
linfonodos regionais, bem como o monitoramento
da resposta à terapia neoadjuvante.
Here is an example of a patient who presents with
an abnormal mammographic finding that comprises
architectural distortions higher in the left breast and
a second abnormality comprising calcifications in
the lower left breast.
Este é um exemplo de uma paciente que apresenta
um achado mamográfico anormal, constituído de
distorções arquiteturais na área superior da mama
esquerda e uma segunda anormalidade formada
por calcificações localizadas na área inferior da
mama esquerda.
7
This is the corollary view showing the architectural
distortion as well as the calcifications.
Esta é a imagem resultante, mostrando a distorção
arquitetural e as calcificações.
The architectural distortion presented as an
irregular hypoechoic mass on ultrasound that was
hypervascular…
A distorção arquitetural apresentada como uma
massa hipoecoica irregular à ultrassonografia que
era hipervascular…
8
… and was subjected to ultrasound-guided core
biopsy.
… e que foi submetida à biópsia com agulha grossa
guiada por ultrassonografia.
Here is the clip marker placement on ultrasound,
the CC view and on the lateral view.
Aqui está a colocação do clipe marcador durante a
ultrassonografia, na incidência CC e na lateral.
9
And the histological diagnosis for this mass was a
radial scar, part of a complex sclerosing lesion with
associated microcalcifications.
O diagnóstico histológico para esta massa foi a
cicatriz radial, parte de uma lesão esclerosada
complexa com microcalcificações associadas.
Next, was the separate area of abnormality defined
by calcifications…
Depois, estava a área separada de anormalidade
definida por calcificações...
10
…in the lower outer aspect of the left breast.
…na face inferior externa da mama esquerda.
Stereotactic biopsy performed of this area showed
ductal carcinoma in situ modified black’s nuclear
grade 3.
A biópsia estereotáxica realizada dessa área
evidenciou carcinoma ductal in situ (CDIS) grau
nuclear 3 de Black modificado.
11
The patient went on to surgical excision. And final
histopathology from segmentectomy showed DCIS
as well as the radial scar. And the DCIS is present
in the background of a radial scar and these
findings are concordant with the imaging findings.
A paciente foi submetida à excisão cirúrgica. A
histopatologia
originada
da segmentectomia
evidenciou CDIS e cicatriz radial. O CDIS está
presente no fundo de uma cicatriz radial e estes
resultados concordam com os resultados das
imagens.
The second patient demonstrates abnormal
mammograms where we see a dominant
hyperdense mass in the breast and a second
smaller isodense mass both anterior to the
patient’s in situ implants.
A segunda paciente apresenta mamografias
anormais, nas quais observamos uma massa
hiperdensa dominante na mama e uma segunda
massa menor isodensa, ambas anteriores aos
implantes in situ da paciente.
12
On ultrasound, the dominant mass is solid,
hypoechoic with a thick echogenic rim and
enhancement. And this is a suspicious ultrasound
finding, in contrast to the second mass which is
circumscribed, oval, and completely anechoic with
enhancement. This mass is benign, consistent with
®
a cyst BI-RADS 2, and the larger mass is
®
suspicious BI-RADS 4C and requires core biopsy.
À ultrassonografia, a massa dominante é sólida,
hipoecoica, com borda ecogênica larga e realce.
Este é um achado de ultrassonografia suspeito, em
contraste com a segunda massa que é circunscrita,
oval e completamente anecoica com realce. Esta
massa é benigna, congruente com um cisto BI®
RADS 2, e a massa maior é suspeita para BI®
RADS 4C e requer biópsia com agulha grossa.
The suspicious mass is also shown to be
hypervascular on ultrasound. And the final
histologic diagnosis was chronic lymphocytic
leukemia, metastatic to the breast.
A massa suspeita também evidenciou ser
hipervascular à ultrassonografia. O diagnóstico
histológico final foi leucemia linfocítica crônica com
metástase de mama.
13
Here is a third patient which illustrates the
importance of lymph node evaluation. All patients
who present with a diagnosis of breast cancer at
MD Anderson have regional lymph node evaluation
using ultrasound. And that starts in the left axilla
where we see the normal fatty hilus being
compressed with eccentric cortical thickening. This
is a centimeter marker on the right. So this lymph
node is approximately 7 mm thick.
Este se refere a uma terceira paciente em que se
ilustra a importância da avaliação dos linfonodos.
No MD Anderson, todas as pacientes que no
diagnóstico apresentam câncer de mama têm os
linfonodos regionais avaliados por meio de
ultrassonografia. E isso começa na axila esquerda,
onde vemos o hilo gorduroso normal sendo
comprimido, com espessura cortical excêntrica.
Este é um marcador em centímetros à direita. Este
linfonodo tem aproximadamente 7 mm de
espessura.
Ultrasound-guided needle biopsy can be performed
rapidly with low cost and immediately at the time of
evaluation. This slide shows the needle with its tip
within the cortical thickening of the node. And
immediate assessment is possible with this
procedure.
A biópsia com agulha guiada por ultrassonografia
pode ser executada rapidamente com custo baixo e
imediatamente no momento da avaliação. Este slide
mostra a agulha com a ponta dentro do
espessamento cortical do linfonodo. Com este
procedimento, é possível fazer uma avaliação
imediata.
14
And lymph node evaluations are important in
breast cancer staging. And this is an H&E slide of a
paraffin section of a metastatic lymph node.
As avaliações dos linfonodos são importantes no
estadiamento do câncer de mama. Este é um slide
com corantes H e E de uma seção de parafina de
um linfonodo metastático.
Moving on to the role of digital mammography and
future advances that are possible with digital
imaging.
Continuando com o papel da mamografia digital e
dos avanços futuros que são possíveis com
imagens digitais...
15
In contrast to the analog schematic that we saw as
the first slide in this presentation, in full field digital
mammography, the x-ray source will hit a digital
detector which allows for immediate assessment of
the digital image on the workstation within the x-ray
room. These images are then transferred to high
resolution workstations in the reading rooms where
physicians and radiologists can review the films in
great detail for accurate assessment of
abnormality.
...ao contrário do esquema analógico que vimos no
primeiro slide desta apresentação, na mamografia
digital de campo total, a fonte de raios X atinge um
detector digital permitindo a avaliação imediata da
imagem digital na estação de trabalho dentro da
sala de radiografias. Depois, estas imagens são
transferidas para estações de trabalho de alta
resolução nas salas de leitura [radiográfica], onde
médicos e radiologistas podem examinar os filmes
em grande detalhe para avaliar a anormalidade com
precisão.
These are two images obtained from the same
patient. To your left is an analog right CC image.
And to your right is a digital right CC image with a
50 micron pixel.
Estas são duas imagens obtidas da mesma
paciente. À esquerda é uma imagem analógica CC
direita e à direita, uma imagem digital CC direita
com 50 mícron/pixel.
16
And images when they are transferred to the
reading room workstations can be hung in several
different protocols according to the operating
radiologist’s preferences, where you can hang CC
with MLO or you can even review films as single
images on the workstation.
Ao serem transferidas para as estações de
trabalhos da sala de leitura, as imagens podem ser
exibidas em diferentes protocolos de acordo com as
preferências do radiologista responsável, podendose combinar incidências CC com MLO ou, ainda,
examinar filmes como imagens únicas na estação
de trabalho.
Post processing is an additional advantage of
digital mammography where an area of interest…
O processamento posterior é uma vantagem
adicional da mamografia digital porque as áreas de
interesse...
17
…can be magnified or zoomed.
...podem ser ampliadas.
And this will allow for closer assessment of
abnormalities including masses, architectural
distortions and calcifications.
Isso permite maior precisão da avaliação das
anormalidades,
como
massas,
distorções
arquiteturais e calcificações.
18
Here is an example of the role of digital imaging in
a patient who presents for preoperative needle
localization right through her surgery and
assessment of her final excised specimen. This is
a digital mammogram obtained during needle
localization where two needles have been used to
bracket an area of cancer that’s marked by a post
biopsy clip.
Este é um exemplo do papel que cumpre a imagem
digital em uma paciente desde seu comparecimento
para
para
o
procedimento
pré-operatório
localização com agulha até o momento da cirurgia e
da avaliação do espécime final após excisão. Esta é
uma mamografia digital obtida durante a localização
com agulha em que foram usadas duas agulhas
para delimitar uma área de câncer marcada por um
clipe pós-biópsia.
After the lesion is marked, the patient presents for
surgery in the operating room and after excision of
the specimen, an x-ray --- specimen radiography is
performed in the pathology laboratory…
Depois de marcar a lesão, a paciente é levada à
sala de operação para cirurgia e, depois de excisão
do espécime, tira-se uma radiografia do espécime
no laboratório de patologia…
19
…and then images transferred immediately via
teleradiology to the radiologist’s interpretation
room. This first digital image is of the en block
surgical specimen with both wires in situ, the clip in
the area of malignant or cancerous calcifications.
… e as imagens são transferidas imediatamente por
telerradiologia à sala de interpretação do
radiologista. Esta primeira imagem digital é do
espécime cirúrgico obtido com en-bloc com ambos
os fios in situ e o clipe na área de calcificações
malignas ou cancerosas.
The second image is of the sliced histological
specimens,…
A segunda imagem corresponde aos cortes de
espécimes histológicos,…
20
…which are then again subjected to digital
imaging,…
…que voltam
digitais,…
a
ser
submetidos
a
imagens
…and these sliced specimens are then
teleradiographed to the interpreting radiologist.
…e
os
cortes
destes
espécimes
são
telerradiografados ao radiologista que os interpreta.
21
In a different patient, here is a digital image of
sliced specimens from a mastectomy specimen,
comprising a total of 14 slices.
Em outra paciente, vemos aqui uma imagem digital
de cortes de espécimes provenientes de uma
mastectomia, constituindo um total de 14 cortes.
Using post processing and magnification,…
Ao utilizar pós-processamento e ampliação,…
22
…the radiologist is able to determine the exact
location of the cancer which has been annotated
for direct radiologic pathologic correlation. The
additional advantage is to allow for assessment of
margins so that the patients can achieve good
margins and decrease the re-excision rate.
…o radiologista pode determinar a localização
exata do câncer que foi anotada para correlação
direta entre [os resultados] de patologia e de
radiologia. A outra vantagem é permitir a avaliação
das margens para que as pacientes possam
alcançar margens boas e menores taxas de reexcisão.
Moving on to an application of digital
mammography. Computer-aided detection, or
CAD, is a tool that is useful in the detection of
abnormalities in a screening mammography setup.
Depending on the experience of the radiologist,
this had led to up to a 15% increase in cancer
detection rates across multiple studies that have
been published over the last decade. These
computer-aided devices mark areas that are
regarded suspicious, either in the form of
calcifications and masses. The caveat to this
technique is that there is a significant false positive
rate which requires over-read by the radiologist in
order not to workup excessively and add to the
health care cost without attendant patient benefit.
Continuando com uma aplicação da mamografia
digital, o diagnóstico auxiliado por computador, ou
CAD, é uma ferramenta útil na detecção de
anormalidades em ambientes de rastreamento
mamográfico.
Conforme a
experiência
do
radiologista, seu uso tinha levado a um aumento de
até 15% nos índices de detecção de câncer em
diversos estudos que foram publicados ao longo da
década passada. Estes dispositivos auxiliados por
computador marcam áreas consideradas suspeitas,
seja na forma de calcificações ou de massas. Uma
advertência a esta técnica é o índice significativo de
falsos positivos que exige mais leituras pelo
radiologista para evitar preocupações excessivas e
o aumento dos custos da saúde sem resultar em
benefícios à paciente.
23
So here is an example of the CC and MLO views
that have been subjected to computer-aided
detection, or CAD,…
Este é um exemplo de incidências CC e MLO
submetidas à detecção auxiliada por computador,
ou CAD,…
…whereby the arrow illustrates an area of
calcifications that have been annotated on this
image.
…onde a seta ilustra uma área de calcificações que
foram anotadas nesta imagem.
24
And these calcifications are seen on both the CC
and MLO projections and were finally proven to
represent ductal carcinoma in situ.
Estas calcificações são observadas nas projeções
CC e MLO e, finalmente, pôde-se comprovar que
representavam o carcinoma ductal in situ.
Publications in the last five to ten years have
shown that CAD versus double reading of
radiographically visible lesions in baseline
mammograms showed that for full field digital
mammography and screen-film mammography,
that the sensitivity was significantly different in full
field digital with and without CAD. And the CAD
marking of cancers not detected at prospective
independent double reading was up to 36% on
FFDM and 13% on SFM, concluding that CAD
shows a potential to increase the cancer detection
rate for FFDM and SFM, noting that this is a single
institution study and across multiple studies, the
incremental value of CAD is up to 15%.
As publicações dos últimos cinco a dez anos
mostraram que a CAD comparada com a dupla
leitura das lesões radiograficamente visíveis nas
primeiras mamografias (baseline) demonstraram
que, para a mamografia digital de campo total
(FFDM) e a mamografia de tela-filme (SFM), houve
diferença significativa na sensibilidade da
mamografia digital de campo total com e sem CAD.
A marcação da CAD de cânceres não detectados
nas possíveis leituras duplas independentes foi de
até 36% na FFDM e 13% na SFM, concluindo que a
CAD mostra um potencial para aumentar a taxa de
detecção de câncer com FFDM e SFM, observando
que este é um estudo de uma única instituição, e
entre diversos estudos, o valor incremental da CAD
é de até 15%.
25
The conclusion, then, is that full field digital
mammography with CAD combination allows for a
detection performance that is at least as good as
that with screen-film mammography.
A conclusão é que a mamografia digital de campo
total combinada com a CAD permite um
desempenho de detecção que é pelo menos tão
bom quanto o da mamografia de tela-filme.
The next advance application of digital imaging is
digital breast tomosynthesis which is an advanced
imaging technique whereby the x-ray tube moves
in an arc across the breast and allows for a series
of low dose images that are acquired at different
angles through the breast. And then allows for
reconstruction of these images and at the same
time allowing for total dose acquired during the syn
--- tomosynthesis exam to be similar to a single
view breast exam. This schematic shows the
gentle compression plates with the breast within
the two paddles and the digital detector with the
arc that will be traveled by the x-ray tube.
A próxima aplicação avançada de imagens digitais
é a tomossíntese digital da mama, que é uma
técnica avançada de imagem em que o tubo de
raios X se movimenta em arco sobre a mama e
permite que uma série de imagens com dose baixa
seja adquirida em ângulos diferentes da mama.
Permite a reconstrução destas imagens e, ao
mesmo tempo, permite que a aquisição com dose
total durante o exame de tomossíntese seja
semelhante à de um exame de mama com uma
única incidência. Este esquema mostra a suave
compressão exercida pelas placas e a mama
localizada entre as duas placas e o detector digital
com o arco que seguirá o tubo de raios X.
26
Here is the schematic showing the tomosynthesis
gantry that has to be added on to the digital system
unit.
Este é um esquema que mostra o pórtico do
[aparelho de] tomossíntese que tem de ser
adicionado à unidade do sistema digital.
And here are clinical images obtained with the
digital breast tomosynthesis unit,…
Estas são as imagens clínicas obtidas com a
unidade digital de tomossíntese mamária,…
27
…where
multiple
single
institution
study
publications have been published over the last five
to ten years.
…originadas de diversas publicações de estudo de
uma única instituição durante os últimos cinco a dez
anos.
This first clinical illustration shows that on the CC
mammogram and on the initial tomogram, that
there is no abnormality in the left breast.
Esta primeira ilustração clínica mostra que, na
mamografia CC e na tomografia inicial, não há
nenhuma anormalidade na mama esquerda.
28
But during review of the multiple images in the
tomosynthesis study, that there is a small, oval
mass that finally showed to represent ductal
carcinoma in situ and was occult on the Selenia
digital mammogram.
Mas durante a análise das diversas imagens no
estudo de tomossíntese, [observa-se] que há uma
massa oval pequena que finalmente mostrou
representar carcinoma ductal in situ e estava oculta
na mamografia digital Selenia.
In a different patient, an area of architectural
distortion that was deemed suspicious on digital
mammogram is seen here on the tomosynthesis
exam.
Em outra paciente, uma área de distorção
arquitetural que parecia suspeita na mamografia
digital é vista aqui no exame por tomossíntese.
29
And in scrolling through this study that was
reported by tomosynthesis as a pseudolesion or a
lesion that was not significant, the patient went on
to biopsy which confirmed benign breast
parenchyma or a pseudo lesion due to
compression issues for this specific patient.
E passando por este estudo, em que a
tomossíntese tinha revelado como sendo uma
pseudolesão ou uma lesão não significativa, a
paciente foi submetida a biópsia, que confirmou
parênquima mamário benigno ou pseudolesão por
causa de problemas com compressão nesta
paciente específica.
The next topic I would like to cover is dynamic
contrast MR imaging including magnetic resonance
spectroscopy and diffusion weighted image.
O próximo tema que eu gostaria de apresentar é
sobre a imagem por RM com contraste dinâmico,
como a espectroscopia por ressonância magnética
e a imagem ponderada por difusão.
30
And the premise for DCE or dynamic contrast
enhanced MRI study predicates on the detection of
angiogenesis associated with malignant tumors.
The providence of a cancer or a malignant tumor is
that genetic mutations cause a cell to become
cancerous. And when the tumor reaches a critical
small size there are angiogenic vessels or leaky
vessels that surround the growing tumor. And it is
these leaky vessels that allow for extravasation of
contrast agent locally and that can be captured by
a dynamic contrast-enhanced MRI study to allow
for depiction of the tumor location and facilitate
biopsy for early diagnosis.
E a premissa para o estudo de RM com contraste
dinâmico ou DCE seria a detecção de angiogênese
associada a tumores malignos. A condição para [o
desenvolvimento de] câncer ou tumor maligno são
as mutações genéticas, que tornam as células
normais em cancerosas. E quando o tumor alcança
um tamanho pequeno crítico, vasos angiogênicos
ou que vazam circundam o tumor crescente. São
esses vasos que vazam que permitem o
extravasamento local do agente de contraste e que
pode ser capturado por um estudo de RM com
contraste dinâmico para possibilitar a descrição da
localização do tumor e facilitar a biópsia para o
diagnóstico precoce.
The requirements of DCE-MRI in the evaluation of
patients for breast cancer are that this technique
must be capable of detecting early breast cancer
with high sensitivity, and that the high spatial
resolution will provide information not only on
structural abnormalities defined as morphology, but
will be able to provide kinetic information using the
dynamic contrast-enhanced method.
Os requisitos para a RM com DCE (DCE-MRI) na
avaliação de pacientes para câncer de mama são
que esta técnica possa detectar com alta
sensibilidade o câncer de mama e que a alta
resolução espacial forneça informações não apenas
sobre anormalidades estruturais definidas como
morfologia, mas que forneça informações cinéticas
utilizando o método com contraste dinâmico.
31
This single image in a dynamic sagittal contrastenhanced MRI study shows a 7 mm enhancing
mass.
Esta única imagem de um estudo de RM sagital
com contraste dinâmico mostra uma massa
realçada de 7 mm.
And the kinetic curve for that mass was assessed
and essentially the principles of interpretation are
that a fast initial rapid enhancement followed by a
quick washout of contrast is concordant or
consistent with leaky vessels and supports a
malignant diagnosis versus a slow initial
enhancement
and
persistent
progressive
enhancement in the delayed phase supports nonleaky vessels and is more consistent with a benign
lesion.
A curva cinética para essa massa foi avaliada e,
essencialmente, os princípios de interpretação são
tais que um realce inicial rápido seguido por um
rápido washout do contraste concorda ou é
coerente com vasos que vazam e corrobora um
diagnóstico de neoplasia maligna, enquanto que um
realce inicial lento e um realce progressivo
persistente na fase tardia corrobora vasos que não
vazam e é mais coerente com lesões benignas.
32
The indications for MR imaging in our institution
include screening of high risk women; evaluation of
an equivocal mammogram, ultrasound, or highly
suspicious physical finding without attendant
imaging abnormalities using mammogram and
ultrasound; in a patient who presents with biopsyproven axillary adenocarcinoma with an unknown
primary; for assessment of response in patients
who undergo neoadjuvant chemotherapy; and in
staging of breast cancer in patients with dense
breasts for whom the disease extent and
specifically invasion deep to the fascia and chest
wall invasion are excellently depicted by breast
MR.
As indicações para a imagem por RM em nossa
instituição incluem: no rastreamento de mulheres
em alto risco, na avaliação de uma mamografia
ambígua, em uma ecografia ou um achado físico
muito suspeito sem anormalidades associadas nas
imagens utilizando mamografia e ultrassonografia,
em pacientes com adenocarcinoma axilar
comprovado por biópsia com [tumor] primário
desconhecido, na avaliação da resposta em
pacientes submetidas a quimioterapia neoadjuvante
e no estadiamento do câncer de mama em
pacientes com mamas densas para quem a
extensão da doença e, especificamente, a invasão
profunda na fáscia e invasão da parede torácica
são visualizadas de maneira excelente pela RM de
mama.
Here is an example of a 47-year-old patient with a
gene mutation who presents for high risk
screening, where the type 3 breast parenchymal
®
pattern or BI-RADS 3 breast pattern on the
mammogram reveals no abnormality. Nonetheless,
the sagittal dynamic contrast study shows a 5 mm
enhancing mass with rapid enhancement and
washout. And this was a 7 mm invasive ductal
cancer.
Este é um exemplo de uma paciente de 47 anos de
idade, com mutação genética, que comparece para
rastreamento de alto risco, em que o padrão de
®
parênquima mamário tipo 3 ou BI-RADS 3 na
mamografia revela ausência de anormalidade. Não
obstante, no estudo de contraste dinâmico sagital
observa-se uma massa realçada de 5 mm com
realce e washout rápidos. E esse era um carcinoma
ductal invasivo de 7 mm.
33
For a patient with equivocal mammogram,…
Para uma paciente com mamografia,…
…ultrasound, or clinical exam, this right breast was
interpreted as abnormal with a mass. And the left
breast was reported as normal. Nonetheless, the
patient presented with minimal nipple retraction on
the left.
…ultrassonografia ou exame clínico ambíguos, a
interpretação para esta mama direita foi anormal
com massa. E a mama esquerda foi relatada como
normal. Não obstante, a paciente apresentou
retração areolar mínima na mama esquerda.
34
The MRI study on the left shows the nipple
retraction with multiple irregular masses that are
seen to be even more numerous on the sagittal
scan with a normal right breast.
No estudo de RM, à esquerda, observa-se a
retração areolar com várias massas irregulares e
presentes ainda em maior número na radiografia
sagital com a mama direita normal.
So this patient had biopsy-proven…
Esta paciente
invasive…
padecia
de
carcinoma
lobular
35
…multifocal invasive lobular cancer.
…multifocal comprovado por biópsia.
Here are the kinetic evaluations that show these
abnormal masses in a segmental distribution, and
in this case, with fairly plateaued delayed kinetics.
Estas são as avaliações cinéticas que mostram
estas massas anormais em uma distribuição
segmental e, neste caso, com [curva] cinética
bastante tardia e em platô.
36
So the role of MRI in staging patients with breast
cancer who are candidates for breast conservation
have been well-described over the last 10 years.
Então, o papel da RM no estadiamento de
pacientes com carcinoma mamário que são
candidatas à conservação da mama tem sido bem
descrito nos últimos 10 anos.
The third category for utilization of breast MR
includes axillary adenocarcinoma diagnosed with
an unknown primary.
A terceira categoria para utilização da RM da mama
inclui o adenocarcinoma axilar diagnosticado com
[tumor] primário desconhecido.
37
Here is a patient who presents with gross abnormal
right axillary nodes…
Esta é uma paciente que apresenta linfonodos
axilares direitos anormais pronunciados...
…that are also seen on the evaluation with MR.
…que também são vistos na avaliação com RM.
38
And here in the right breast are multiple masses
representing the patient’s occult breast primary on
conventional imaging.
E aqui, na mama direita, há várias massas que
representam o tumor primário oculto da paciente
em imagem convencional.
“What about neoadjuvant chemotherapy
monitoring response of patients with MR?”
“E o que dizer sobre a quimioterapia neoadjuvante
e a resposta ao monitoramento de pacientes com
RM?”
and
39
This is a 33-year-old patient with a large
metaplastic tumor that shows rim enhancement
and internal necrosis with a classic washout
malignant kinetic pattern at diagnosis.
Esta é uma paciente de 33 anos de idade com um
tumor metaplásico grande que apresenta realce da
borda e necrose interna com um padrão cinético
maligno clássico do washout por ocasião do
diagnóstico.
Three months after therapy, MR imaging shows
interval decrease in size of the tumor and a more
benign, or less malignant, kinetic curve where
there is slow washin, slow initial enhancement, and
progressive delayed enhancement.
Três meses depois de terapia, as imagens por RM
mostram a diminuição em intervalos do tamanho do
tumor e uma curva cinética mais benigna, ou menos
maligna, em que há um washin lento, realce inicial
lento e realce tardio progressivo.
40
This is a 3D MIP MR image of the same tumor.
Esta é uma imagem de RM MIP tridimensional do
mesmo tumor.
And multiple publications have been reviewed in
the literature over the last decade evaluating the
role of breast MR in monitoring response.
Diversas publicações foram revistas na literatura ao
longo da última década para avaliar o papel da RM
de mama na resposta ao monitoramento.
41
Finally, the role of MR in staging patients with
known breast cancer including the extent of
disease and invasion of the chest wall.
Finalmente, o papel da RM no estadiamento de
pacientes com câncer de mama comprovado inclui
a extensão da doença e a invasão da parede
torácica.
Here is a dramatic case showing complete
replacement of the left breast by a large
inflammatory breast cancer that completely
invades the posterior chest wall,…
Este é um caso drástico que mostra a reposição
completa da mama esquerda devido a um
carcinoma inflamatório de mama grande que invade
completamente a parede torácica posterior,…
42
…and on a separate slice, is also involving the
contralateral internal mammary lymph node. We
see the skin thickening in the multiple tumoral
masses at this different plane on the axilla imaging.
…e em um corte separado, também envolve o
linfonodo mamário interno contralateral. Vemos o
espessamento cutâneo nas diversas massas
tumorais neste plano diferente da imagem da axila.
In a different patient a palpable mass…
Em outra
palpável...
paciente,
observa-se
uma
massa
43
is seen on mammography as an area
architectural distortion with calcifications.
of
na mamografia como uma área de distorção
arquitetural com calcificações.
And this is the incumbent right breast cancer that is
also seen at staging MRI on the top row. This
represents the known palpable cancer also seen
on mammograms. However, at a slightly lower
slice there is a second round mass which was
shown to represent multifocal disease.
E este é o câncer na mama direita, que também
aparece na RM de estadiamento na linha superior.
Isto representa o câncer palpável comprovado,
também observado nas mamografias. No entanto,
em um corte um pouco mais abaixo há uma
segunda
massa
circular,
que
demonstrou
representar doença multifocal.
44
But in the contralateral breast was an additional
enhancing mass that required biopsy and was a
benign fibroadenoma.
Mas na mama contralateral havia outra massa
realçada que exigiu biópsia e era um fibroadenoma
benigno.
MRI-guided biopsy is essential for all practices
considering utilizing breast MR. And this shows the
MR gantry as well as the MRI-guided needle that is
traversing the mass during a biopsy procedure.
A biópsia guiada por RM é essencial para todas as
práticas que consideram utilizar a RM de mama. E
este mostra o pórtico do [aparelho de] RM, bem
como a agulha guiada por RM que atravessa a
massa durante um procedimento de biópsia.
45
Finally, I’d like to discuss emerging techniques in
nuclear medicine.
Finalmente,
gostaria
de
discutir
emergentes na medicina nuclear.
técnicas
And top on the list is a high resolution positron
emission tool for the breast known as positron
emission mammogram that has been approved by
FDA as a high resolution PET scanner. Preliminary
studies show encouraging results with a 90%
sensitivity not only in the depiction of ductal
carcinoma in situ, but also in invasive breast
cancers and in cancers that measure 1 cm or
smaller.
No topo da lista está uma ferramenta de emissão
de pósitrons de alta resolução para a mama
conhecida como mamografia de emissão de
pósitrons, aprovada pelo FDA como um aparelho de
PET de alta resolução. Em estudos preliminares
são evidenciados resultados animadores com uma
sensibilidade de 90% não apenas na descrição de
carcinoma ductal in situ, mas também em cânceres
invasivos de mama e em cânceres que medem 1
cm ou menos.
46
This is a portable unit with high spatial resolution
that allows exquisite anatomical and molecular
imaging with an approximate 10 minute scan time
for each breast. The portable unit is compact and
provides 3D tomographic PET images of the breast
after the breasts are gently immobilized using the
dual compression paddles which contain the
detectors.
Esta é uma unidade portátil com alta resolução
espacial que possibilita a obtenção de imagens
anatômicas e moleculares delicadas com um tempo
aproximado de escaneamento de 10 minutos para
cada mama. A unidade portátil é compacta e
fornece imagens de PET tomográficas em 3D da
mama depois de imobilizar delicadamente as
mamas utilizando as placas de dupla compressão
que contêm os detectores.
So here is a close-up view showing the
compression paddles with detectors in situ that will
then scan through the breast and allow for
images…
Esta é um close-up mostrando as placas de
compressão com detectores in situ que escaneiam
a mama e possibilitam a formação de imagens...
47
…in both the CC and the MLO projection. The
differences between high resolution positron
emission mammography and PET/CT are multiple.
The positron emission mammography unit, or
PEM, is optimized for small body parts and is
significantly lower in cost than a PET/CT.
…nas projeções CC e MLO. As diferenças entre a
mamografia por emissão de pósitrons de alta
resolução e de PET-CT são várias. A unidade de
mamografia por emissão de pósitrons ou PEM, é
otimizada para partes corporais pequenas e é
significativamente mais econômica que a PET-CT.
The resolution of the PEM is significantly higher
when compared with PET…
A resolução da PEM é significativamente mais alta
que a da PET…
48
…and images obtained with a PEM scanner are
slab images adding up to a total of 12 slices that
are obtained of each breast separately. This image
shows multiple abnormal areas of FDG uptake
consistent with multifocal breast cancer.
…e as imagens obtidas com um escâner de PEM
são imagens de lâminas que somam um total de 12
cortes obtidos separadamente para cada mama.
Esta imagem mostra várias áreas anormais de
captação de FDG, coerente com câncer de mama
multifocal.
And here is the comparison of the same patient
with the PEM image compared with the PET/CT
where the image is much less clear due to the
lower spatial resolution.
E esta é a comparação, na mesma paciente, da
imagem de PEM com a de PET-CT, em que a
imagem está muito menos clara por causa da
menor resolução espacial.
49
The additional applications of this tool are in the
assessment of post surgical change versus
recurrence where PEM shows rim accumulation
consistent with seroma and allowed for routine
follow-up.
As aplicações adicionais desta ferramenta referemse a avaliação das alterações pós-operatórias
versus a recidiva, quando na PEM se observa
acumulação da borda, coerente com seroma e
autorização para acompanhamento de rotina.
There is also a potential role for PEM to evaluate
the lymph nodes in breast cancer patients. And
these two images show that there is abnormal FDG
uptake within the axilla of this patient with known
multifocal disease in the lower inner quadrant.
Existe também um papel potencial para a PEM na
avaliação de linfonodos em pacientes com câncer
de mama. Estas duas imagens mostram que há
captação anormal de FDG na axila desta paciente
com doença multifocal comprovada no quadrante
inferior interno.
50
In summary, this discussion has discussed the
evolution of breast imaging methods from screenfilm to digital mammography, which then provides a
platform for future advances in digital imaging
including computer-aided detection and digital
breast tomosynthesis. The role of high resolution
ultrasound in the evaluation of palpable masses as
well as abnormal mammographic findings, and as
a superb guide for intervention has also been
discussed. The third imaging tool in the breast
armamentarium is dynamic contrast MR imaging.
And, finally, a few words on the evolving role of
nuclear medicine imaging tools for breast cancer.
On this note, I would like to thank you for your
attention and would welcome further queries or
questions regarding this presentation. Thank you
very much.
Em resumo, discutimos a evolução de métodos de
imagem de mama, da mamografia de tela-filme à
mamografia digital, as quais oferecem uma
plataforma para avanços futuros em imagens
digitais que abrangem a detecção auxiliada por
computador e a tomossíntese digital de mama. O
papel da ultrassonografia de alta resolução na
avaliação de massas palpáveis, bem como dos
achados mamográficos anormais, além de ser um
guia extraordinário nas intervenções também foi
discutido. A terceira ferramenta de imagem do
equipamento mamário é a imagem por RM com
contraste dinâmico. E, finalmente, umas poucas
palavras sobre o papel em evolução que cumprem
as ferramentas de imagem na medicina nuclear
empregadas no câncer de mama. Com isto,
gostaria de agradecer sua atenção e dizer que suas
dúvidas e perguntas concernentes a esta
apresentação serão bem-vindas. Muito obrigada.
51