CadernoDois

Dois
Caderno
eSTe enCarTe ConTÉm CaSoS dIVerSoS enVIadoS PeloS leIToreS do Jornal da Imagem • Parte integrante da edição 377 • JaneIro de 2010
[ Caso 1 ]
História clínica
Masculino, 71 anos, com
história de massa em
hipocôndrio esquerdo há
três meses.
ISDA: constipação
intestinal, sem
sangramento digestivo,
sem emagrecimento.
EDA (03/2009):
pangastrite leve.
Figura 1
Figuras 2 e 3
Ultrassonografia de abdome
mostrando tumor mesenterial
com envolvimento dos vasos
mesentéricos superiores
Tomografia computadorizada sem e com contraste, mostrando
volumoso tumor mesenterial com discreto realce pelo contraste e
linfonodomegalia retroperitoneal isolada
Figuras 4, 5 e 6
Imagens de ressonância magnética, demonstrando tumor com sinal intermediário em T1 (Fig. 4),
marcado hipossinal em T2 (Fig. 5) e impregnação pelo agente de contraste paramagnético (Fig. 6)
Figura 1
TC de pescoço axial mostra
extenso tumor sólido
com realce pelo meio de
contraste, acometendo a
fossa nasal e nasofaringe
com alargamento da fossa
ptérigo-maxilar
Figura 2
TC de pescoço
axial mostra tumor
envolvendo o seio
esfenoidal com
descontinuidade das
suas paredes
[ Caso 2 ]
História clínica
Paciente masculino, 16
anos, com obstrução nasal
e epistaxe há um ano.
Figuras 3 e 4
TC de pescoço
coronal (janelas
de partes moles e
óssea) mostra lesão
na fossa nasal e
nasofaringe, com
envolvimento do seio
esfenoidal e da fossa
ptérigo-maxilar.
Há remodelação e
destruição óssea
2 | Jornal da Imagem
[ Caso 1 ]
São Paulo, janeiro de 2010
Autores: Drs. Francisco Negromonte, Aline Campos, Camila Amaral Campos, Guilherme Gerumáglia da Silva e Valmor da
Silva Costa, residentes. Responsáveis: Drs. Ricardo Pires de Souza e Sérgio Furlan – Hospital Heliópolis, SP.
Linfoma de grandes células B
difuso do mesentério
O mesentério é uma larga folha
de peritôneo, em forma de leque,
que levanta as alças do intestino
delgado da parede abdominal
posterior. A reflexão das duas
camadas peritoneais que formam
o mesentério contém uma
quantidade variável de gordura,
na qual correm as artérias
principais, veias e linfáticos do
intestino delgado. A sua raiz,
uma área estreita contígua
com o espaço pararrenal, se
estende diagonalmente da sua
origem ao ligamento de Treitz
inferiormente e à direita em
relação à válvula íleo-cecal.
As neoplasias mais comuns do
mesentério são as metástases (cólon
e ovário) e o linfoma, geralmente
encontrados nos acometimentos
disseminados. Os tumores
[ Caso 2 ]
primários do mesentério são raros,
mas geralmente benignos e de
origem fibrosa / mesenquimal.
Os pacientes com tumores
mesenteriais geralmente
apresentam sintomatologia
inespecífica, de dor abdominal,
perda de peso, massa abdominal
palpável ou diarréia.
Nos adultos, o Linfoma nãoHodgkin compreende 2% de todas
as malignidades e cerca de 80 % dos
linfomas. A maioria dos linfomas
com acometimento difuso é do
tipo não-Hodgkin de células B, que
apresenta maior frequência em
indivíduos do gênero masculino,
com média de idade de 60 anos,
principalmente em portadores de
desordens imunológicas ou nos
estados de imunodepressão.
O linfoma é a causa mais
comum de tumor no mesentério.
A maioria dos casos de
linfadenopatia mesentérica está
associada ao linfoma não-Hodgkin
em 30 a 50% dos pacientes, e ao
linfoma de Hodgkin em cerca de 4
a 5 % dos casos.
O linfoma mesenterial pode
apresentar forma e dimensões
variadas. Os achados tomográficos
compreendem: tumores homogêneos,
arredondados, com realce variável
pelo meio de contraste. Geralmente
envolvem a veia e a artéria
mesentérica (“sinal do sanduíche”).
A ocorrência de tumores
heterogêneos com áreas de menor
atenuação (necrose) e infiltração
da gordura mesenterial, pode estar
relacionada à quimioterapia.
A adenopatia retroperitoneal
pode acompanhar a doença
mesentérica e deve ser uma pista
para o diagnóstico de linfoma
mesenterial.
Referências bibliográficas
1. Sheth S., Horton K. H., Garland
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Primary and Secondary Tumors
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Cooper, F.M. Kelvin: Computed
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7:309-320.
3. Bernardino M.E., Jing B.S.,
Wallace S.: Computed Tomography Diagnosis of Mesenteric
Masses. AJR 132:33-36, January 1979.
Autores: Drs. Camila Amaral Campos, Guilherme Gerumáglia da Silva, Valmor da Silva Costa e Francisco Negromonte,
residentes. Responsáveis: Drs. Sérgio Furlan e Ricardo Pires de Souza – Hospital Heliópolis, SP.
Nasoangiofibroma juvenil
O nasoangiofibroma juvenil
(NAFJ), apesar de raro, é o tumor
benigno nasofaríngeo mais
comum. Representa apenas 0,5 %
de todas as neoplasias da cabeça
e pescoço. É um tumor vascular
benigno, com comportamento
biológico agressivo, que afeta
quase que exclusivamente
adolescentes do sexo masculino.
Apresenta curso potencialmente
maligno, pelo seu crescimento
invasivo e extensão para regiões
adjacentes, estando associado a
elevada morbidade e mortalidade
ocasional.
O tumor apresenta como
suprimento sanguíneo principal a
artéria maxilar interna, ramo da
carótida externa. Origina-se na
fossa pterigopalatina, na margem
superior do forame esfenopalatino.
A disseminação intracraniana
ocorre em 10-20% casos. Os
pacientes costumam apresentar
obstrução nasal ou epistaxe,
podendo haver deformidade facial e
proptose.
A predileção por crescimento
através das linhas de menor
resistência, forames e fissuras
naturais, faz com que esse
tumor seja previsível em suas
extensões. Do ponto de origem,
na fossa pterigopalatina, o tumor
pode estender-se lateralmente,
ocupando a fossa pterigopalatina,
fossa infratemporal e fossa
temporal. Deste ponto, progride
superiormente para a fissura
orbitária inferior, erode parte
da grande asa do esfenóide,
condicionando alargamento
da fissura orbitária superior,
atingindo a fossa craniana média
e, finalmente, o seio cavernoso.
Posteriormente, pode erodir a asa
interna do processo pterigóide,
seguindo para o soalho do seio
esfenóide. Se o tumor seguir a tuba
auditiva e chegar aos forames oval e
redondo, conseguirá progredir para
o seio cavernoso. A extensão inferior
do tumor poderá atingir o forame
lácero e a artéria carótida interna.
O diagnóstico precoce é possível
com TC com contraste endovenoso
ou RM. Na TC contrastada o NAFJ
apresenta realce precoce intenso. A
TC é o exame mais importante, pois
avalia o acometimento ósseo, sendo a
invasão do seio esfenoidal o principal
fator preditivo na recorrência. Na
RM as lesões costumam apresentar
hipossinal / sinal intermediário em
T1, moderado hipersinal em T2 com
múltiplos focos de “flow-void” de
permeio. Estes tumores apresentam
intensa impregnação pelo gadolínio.
Devido à natureza vascular do tumor
a biópsia não é realizada de rotina.
Referências bibliográficas
1. M
afee MF.Nasofaringe.In: Mafee
MF,Valvassori GE, Becker M, eds.
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de Janeiro: Guanabara Koogan;
2007:553-79.
2. S om PM, Brandwein M.
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and postoperative findings.
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and Neck Imaging. St Louis:
Mosby;1996:185-262.
3. G
usso J.L., Souza R.P.,
Rapoport A., Soares A.H.:
Nasoangiofibroma juvenil:
Concordância interobservadores
no estadiamento por tomografia
computadorizada. Radiologia
Brasileira 2001;34(4):207-211
São Paulo, janeiro de 2010
CadernoDois | 3
[ Caso 3 ]
Figuras 1 e 2
Imagens de RM de
crânio nos planos
sagital e axial,
utilizando-se a
sequência ponderada
em T2, mostram
lesão arredondada,
caracterizada por
halos incompletos
concêntricos de
alteração de sinal,
na substância
branca do lobo
frontal, com discreto
edema adjacente
História clínica
Paciente do sexo
feminino, 19 anos,
com história de
hemiparesia aguda à
direita. Sem outras
comorbidades.
Figura 3
Imagem de RM de crânio no plano
sagital, utilizando-se a sequência
ponderada em T1, após a utilização
do contraste por via endovenosa,
mostra discreto realce periférico
das zonas concêntricas
[ Caso 4 ]
História clínica
Paciente do sexo
masculino, 21 anos,
com quadro de agitação
psicomotora e dor
torácica há três dias.
Nega trauma, doenças
pulmonares prévias e
apresentava história
positiva de uso de drogas.
Clinicamente, o paciente
estava taquicárdico,
taquipnéico, com sinais
de enfisema subcutâneo
e midríase.
Figura 1
Radiografia digital de tórax
evidencia enfisema subcutâneo e
pneumomediastino
Figuras 2 e 3
TC de pescoço demonstra extenso enfisema subcutâneo
dissecando as fáscias cervicais. Observa-se, ainda, ar no interior
do espaço epidural da medula cervical (pneumorraque)
Figuras 4, 5 e 6
TC de tórax com janela de pulmão mostra pneumotórax e pneumomediastino,
sem alterações parenquimatosas no pulmão
4 | Jornal da Imagem
[ Caso 3 ]
São Paulo, janeiro de 2010
Autores: Drs. Guilherme Gerumáglia da Silva, Camila Amaral Campos, Valmor da Silva Costa e Francisco Negromonte,
residentes.Responsáveis: Drs. Ricardo Pires de Souza e Sérgio Furlan – Hospital Heliópolis, SP.
Esclerose concêntrica de Baló
A esclerose concêntrica de
Baló (ECB) é uma rara condição
desmielinizante idiopática,
caracterizada por um padrão
característico histopatológico e
de imagem, que ocorre isolada
ou no contexto da EM. A
desmielinização do tipo Baló
apresenta-se comumente com
quadro agudo ou subagudo, que
pode ter curso monofásico ou
rapidamente progressivo. Este
último com encefalopatia de
evolução fulminante.
A maior parte dos casos
reportados na literatura é
de adultos jovens, com idade
variando de 4 a 56 anos. Tem
sido observado um aumento
[ Caso 4 ]
no número de casos com
prolongamento nas taxas
de sobrevida e casos que
apresentaram remissões
espontâneas. As manifestações
mais comuns são: cefaléia,
afasia, disfunção cognitiva ou
comportamental, déficit focal.
Os achados característicos nas
imagens de RM incluem padrão
irregular com zonas concêntricas
de alteração de sinal, melhor
caracterizadas nas imagens
ponderadas em T2 e em T1 póscontraste. Esse padrão concêntrico
nem sempre será observado nas
imagens de RM quando não
realizadas no início da doença,
porém quando observado é
muito característico, sendo a RM
considerada o procedimento de
diagnóstico de escolha.
Os achados patológicos ou de
imagem revelam alternância de
anéis com preservação de mielina ou
remielinização e com perda mielínica,
revelando um aspecto multilamelar,
podendo envolver os hemisférios
cerebrais, cerebelo, mesencéfalo,
medula e quiasma óptico.
O diagnóstico diferencial inclui
encefalomielite disseminada
aguda (ADEM), esclerose
múltipla, neoplasias e infecções
como abscessos.
Referências bibliográficas
1. Karaarslan, E.; Altintas, A. et
al. Baló’s Concentric Sclerosis:
Clinical and Radiologic
Features of Five Cases - Case
Report. AJNR. 22:1362-1367.
August, 2001.
2. Pearce, J. M. S. Baló´s
Encephalitis Periaxialis
Concentrica. European
Neurology. 2007;57:59-61.
November, 2006.
3. Kim MO, Lee SA, Choi CG, Huh
JR, Lee MC. Balo’s concentric
sclerosis: a clinical case study
of brain MRI, biopsy, and
proton magnetic resonance
spectroscopic findings. J
Neurol Neurosurg Psychiatry
1997;62:655–658.
Autores: Drs. Valmor Silva Costa, Camila Amaral Campos, Guilherme G. Silva, Francisco Negromonte e Aline Campos,
residentes. Responsáveis: Drs. Ricardo Pires de Souza e Sérgio Furlan – Hospital Heliópolis, SP.
Barotrauma por uso de crack
As alterações relacionadas ao
uso da cocaína/crack incluem
arritmias cardíacas, infarto
do miocárdio, hemorragia
subaracnóide, convulsões,
complicações obstétricas,
distúrbios psiquiátricos e
complicações respiratórias,
podendo, inclusive, ocorrer morte
súbita. Uma vez que o pulmão é o
órgão mais exposto, complicações
pulmonares são frequentemente
observadas como consequência do
ato de fumar o crack.
As complicações respiratórias
associadas à exposição
pulmonar marcada e repetida
à cocaína fumada (crack)
incluem edema pulmonar,
hemorragia alveolar difusa,
exacerbações agudas graves de
asma, barotruma, infiltrações
pulmonares com eosinofilia,
pneumonia intersticial não
específica e bronquiolite
obliterante com pneumonia
em organização, bem como
infiltrações pulmonares agudas
associadas ao espectro de
achados clínicos e patológicos,
referidos como “pulmão
de crack”. As alterações
pulmonares mais comuns são:
edema e hemorragia alveolar.
O barotrauma (complicação
ocorrida no nosso caso)
pode se desenvolver, como
resultado do acentuado esforço
inspiratório, frequentemente
seguido por manobra de valsalva
prolongada e tosse violenta,
que acompanha a inalação dos
vapores de cocaína. O súbito
aumento da pressão brônquica
e alveolar, com rotura alveolar e
penetração do ar no interstício
pode acarretar o pneumotórax,
pneumomediastino,
pneumopericárdio, enfisema
subcutâneo e, até mesmo,
pneumorraque.
O tratamento para os casos
de barotrauma após uso do
crack é conservador, com
drenagem do tórax para os casos
de pneumotórax. O enfisema
subcutâneo e o pneumorraque
apresentam resolução
espontânea com o tempo.
Referências bibliográficas
1. Cregler LL, Mark H. Medical
complication of cocaine abuse.
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2.Haim DY,Lippmann
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comprehensive review, Chest
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3. Tylor RF, Bernard GR. Airway
complication from free-basing
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4.Daniel WE,Haward IP,
Willian RE.Chest pain and
dyspnea related to crack
cocaine smoking:Value of
chest radiography.Radiology
1989;172:459-462.
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Santiago Martinez.Pulmonary
complications of cocaine and cocaine-based substances;Imaging
manifestations.Radiographics
2007;27:941-956.
6. Costa MRSR, Alves RF, Franca
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causadas pelo uso do “crack”. J
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7. Mançano A, Marchiori E, Zanetti G, Escuissato.