O que é HAC? - VESP Especialidades Veterinárias

01/10/2013
O que é HAC?
HAC resulta da produção ou administração
crônica de glicocorticóides, levando a
alterações clinicas e bioquímicas.
“Hiperadrenocorticismo em
cães: diagnóstico e tratamento”
Profa. Mestre Leila Taranti
Veterinária da equipe NAYA Endocrinologia & VESP
Docente Fundação Municipal de Ensino Superior de
Bragança Paulista (FESB)
[email protected]
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Regulação e liberação dos glicocorticóides
Fisiologia glândula adrenal
Hormônio liberador
de corticotropina
Hormônio
adrenocorticotrópico
glicococorticóides
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Tipos de HAC
http://bioquimicadoscorticoides.blogspot.com.br/2009_11_01_archive.html
Qual a origem do
hiperadrenocorticismo?
Tumor
adrenal
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•
•
•
HACAD : 10 – 15%
HACHD: 85-90%
HAC iatrogênico – oral, tópico, inalado
HAC atípico
HAC Food Dependent: pós alimentação –
horm TGI- podem ativar receptores adrenais
• HAC ectópico: neo produz subst ACTH like
Excesso cortisol exógeno
Tumor hipófise
iatrogênico
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Epidemiologia
• Predisposição racial
Poodle
Teckel
Beagle
Labrador
Maltês
Yorkshire
Boxer
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Não adianta disfarçar....vc ainda é um
Poodle!!!!!
Epidemiologia
• Predisposição etária:
HAC hipofisário: 7-9 anos (2-16 anos)
HAC adrenocortical: 11-12 anos ( 6-16
anos)
• Predisposição sexual
Fêmeas – 60% dos casos
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Manifestações clínicas
Manifestações clínicas
•
•
•
•
Poliúria
Polidipsia
Polifagia
Abdomem abaulado (flacidez mm + obesidade
viceral)
• Obesidade visceral
• Obesidade
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•
•
•
•
•
•
•
Hepatomegalia
Taquipnéia
Alopecia
Atrofia cutânea
Calcinose cutânea
Telangiectasia
Infecção urinária recorrente
Tromboembolismo pulmonar
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Fonte: arquivo pessoal
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Fonte: arquivo pessoal
Toby, Poodle, macho, 9a
O que posso encontrar
nos exames
complementares????
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Toby, Poodle, macho, 9a
•
•
•
•
•
•
•
Isoformas da fosfatase alcalina
Glicemia: 130mg/dL (ref. até 99)
Densidade urinária: 1014 (ref. >1020)
Pressão arterial: 185 mmHg (até 150)
Colesterol: 414 (ref. 135-270)
Triglicérides: 486 (ref. até 100)
Alt: 174 (ref. até 102)
FA: 3940 U/l (ref. 20-156)
FA óssea – cães em crescimento
FA hepática – cães adultos
FA corticosteróide – 10 a 30% da FA de
adultos normais
HAC – 80% da FA
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Exames complementares
• Ultrassonografia
Fígado
Adrenal – tamanho variável conforme porte
animal
1 adrenal aumentada (assimétrica, irregular) –
neoplasia
Ambas adrenais aumentadas – HAC hipofisário
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Diagnóstico
o Relação cortisol/creatinina urinária
Ultrassonografia: tamanho normal adrenais
(avaliação polo caudal)
Peso animal
GAD
GAE
< 5 kg
0,53
0,47
6-10 kg
0,54
0,54
11-20 kg
0,58
0,62
>20 kg
0,75
0,71
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Diagnóstico: relação
cortisol/creatinina urinária
o Cortisol basal
o Teste de supressão com a dexametasona
o Baixa dose
o Alta dose
o Teste de estimulação com ACTH
o ACTH endógeno
Técnica: RIE
Teste não diferencia HAC adrenal do hipofisário
Indicado para descartar HAC
Falsos positivos:
Relação aumentada: HAC ou qq doença que leve
a PU/PD.
o Painel androgênico
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Diagnóstico: cortisol basal
Diagnóstico: teste de supressão com
dexametasona
Técnica: RIE
Sem significado diagnóstico!!!!
Falso positivo:
Estresse, doenças crônicas, uso de: hidrocortisona,
cortisona, prednisona, prednisolona e metilprednisolona
(reação cruzada em ensaios)
Falso negativo:
Administração crônica de glicocorticóides
Congelamento/descongelamento, hemólise, lipemia: não
alteram as concentrações de cortisol.
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Técnica: RIE
1º escolha para diagn de HAC endógeno! HACAD.
Sensibilidade: 85-100% (até 15% resultado neg em animal + )
Falso negativo: doença recente
Especificidade: 73% (27% resultado + em animal s/ doença)
Falso positivo (5%):
Estresse agudo
Doenças graves não adrenais
Uso de fenobarbital - depuração dexa – não suprime
adrenal!
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01/10/2013
Diagnóstico: teste de supressão com
dexametasona baixa dose
Diagnóstico: teste de supressão com
dexametasona baixa dose
• Como interpretar?
Coletar cortisol basal
Aplicar dexametasona:
Dose:
Cão: 0,01mg/kg/iv
Gato: 0,1 mg/kg/iv
Coletar cortisol após 4h e 8h
Cortisol 8h pós dexa:
≥ 1,4 µg/dL = Hipercortisolismo endógeno
(HAC hipofisário ou adrenal)
< 1,0 µg/dL = normal
1,0 à 1,4 µg/dL = sob suspeita!!!!
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Diagnóstico: teste de supressão com
dexametasona baixa dose
Diagnóstico: teste de estimulação
com ACTH
Cortisol 4h pós dexa:
Supressão
cortisol 4h pós dexa < 1,4 µg/dL
cortisol 4h < 50% do cortisol basal
Ausência de supressão: 100% dos casos HAC adrenal
40% dos casos HAC hipofisário
• Indicações:
Diferencia HAC iatrogênico de HAC natural
Não diferencia HAC adrenal do hipofisário
Confirmação de diagnóstico de hipoadrenocorticismo
Monitorar tratamento HAC
cortisol 4h pós dexa > 1,4 µg/dL – adrenal ou hipófisário
cortisol 4h pós dexa < 1,4 µg/dL - hipofisário
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Diagnóstico: teste de estimulação
com ACTH
Diagnóstico: teste de estimulação
com ACTH
• Teste de estimulação com ACTH
Especificidade: 82-91% (9-18% + em animal s/doença)
Sensibilidade: 60-85% (15-40% neg em animal +)
Falso negativo:
Adrenais no HAC sofre dessensibilização pelo estímulo
crônico do ACTH.
Baixa sensibilidade! Não pode ser
usado para descartar a doença!
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• Como é feito????
Coletar cortisol basal
Administrar 5 µg/kg/IV de ACTH sintético (Synacthen®
250µg/ml) - 0,02ml/Kg
Coletar cortisol após 60min
Em gatos: 125 µg/gato/IV
Coletar cortisol após 60 e 90min
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01/10/2013
Diagnóstico: teste de estimulação com
ACTH – interpretação do resultado
PÓS ACTH
DIAGNÓSTICO
> 22 µg/dL
HAC ENDÓGENO
17 µg/dL à 21 µg/dL
SUSPEITO
5 – 16 µg/dL
Normal
Quando escolher teste estimulação com
ACTH ou supressão com dexametasona?
ESTIMULAÇÃO ACTH
HAC IATROGÊNICO
SUPRESSÃO DEXAMETASONA
NEOPLASIA ADRENAL
HIPOADRENOCORTICISMO
DIABETES MELLITUS
MONITORIZAÇÃO HAC
< 5 µg/dL
HAC IATROGÊNICO
< 2 µg/dL
USO FENOBARBITAL
HIPOADRENO
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Diagnóstico: diferenciar HAC adrenal
do hipofisário
Determinação de ACTH endógeno
Amostra muito instável – rápido
processamento
Valores > 15pg/ml – HAC hipófise-dependente
Valores < 10pg/ml – HAC adrenal-dependente
Diagnóstico: painel androgênico
• Indicações:
HAC atípico
Alopecia X
Identificar se macho ou fêmea, castrado ou não
• O que ele dosa?
Aldosterona
Androstenediona
17 – OHP
Progesterona
Cortisol
Estradiol
testosterona
Basal e pós ACTH
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Tratamento
Tratamento: Cetoconazol
• Cetoconazol
Inibidor da esteroidogênese
25% animais não respondem ao ttt
25% animais não toleram a medicação
• L- deprinil
• Mitotano (op’DDD)
1º semana 5 mg/Kg/dia
2º semana 10 mg/Kg/dia
3º semana em diante 15 mg/Kg/dia
• Trilostano
• Adrenalectomia
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Tratamento: L-Deprinil
Inibidor da monoamina oxidase –
controle ACTH
Medicamento de eleição em humanos
Pq não é eficaz em cães???
Tratamento: Mitotano
op’DDD (inseticida DDT)
Lisodren® 500 mg
Quimioterápico: tropismo pela
glândula adrenal
Efeito citotóxico sobre córtex adrenal: necrose e
atrofia
Necrose seletiva e não seletiva
Zona glomerulosa (aldosterona!!!)
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Tratamento: Mitotano
Tratamento: Mitotano
• INDUÇÃO:
• INDUÇÃO:
Monitorização intensiva!
25mg/kg/bid com alimentos gordurosos
Durante quanto tempo?????
Até animal diminuir apetite e/ou sede, tenha
vômito e/ou diarréia e/ou apatia
7-10 dias....
Proprietário deve ser cuidadoso
Indução inadequada compromete a fase de
manutenção
Intolerância ao mitotano: geralmente nos
primeiros 3 dias – vômitos!
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Tratamento: Mitotano
Tratamento: Mitotano
• INDUÇÃO:
Após 5-7 dias de indução- diminuiu apetite, sede, vomito,
diarréia....
Fazer teste de estimulação com ACTH (pós ACTH):
• Mitotano – MANUTENÇÃO
25mg/Kg/bid - 1x semana
Início 7 dias após término da indução
CORTISOL > 5 µg/dL
CORTISOL 2-5 µg/dL CORTISOL< 2 µg/dL
Controle em 30 dias: teste de estimulação
ACTH
Manter indução
Pausa de 7 dias
Repetir teste em 7 dias
Iniciar
manutenção
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Suplementar prednisona
Na e K :
Suplementar fludro
Ideal pós-ACTH: 2,0 à 5,0 µg/dL
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Tratamento: Mitotano
Tratamento: Trilostano
• Mitotano – MANUTENÇÃO
• Teste estimulação com ACTH após 30 dias:
Cortisol < 2
µg/dL
Cortisol 2-5
µg/dL
Hipoadreno
parcial
ou ins. adrenal
Cortisol 5-17
µg/dL
Manter dose
Repetir teste
em 2 meses
para 75mg/Kg/
semana. Repete
teste em 2m
• Trilostane
• Vetoryl®, Modrenal®
Cortisol > 17
µg/dL
Reinduzir!
Repetir teste
em 10d
inibidor da enzima 3-Beta-hidroxiesteróide desidrogenase
Inibe a conversão da pregnenolona em progesterona
Tratamento mais seguro para HAC
Dose:
0,5 - 3mg/kg/BID – junto com comida!
2 – 6mg/kg/SID (inicia com 2-3mg/kg)
Tb pode causar intolerância
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Tratamento: Trilostano
• Trilostano:
CORTISOL
ALDOSTERONA
ANDRÓGENOS
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Tratamento: Trilostano
Tratamento: Trilostano
• Trilostano
• Trilostano
Efeitos colaterais:
Uso contínuo!
Após iniciar ttt, realiza teste estimulação com
ACTH em 30 dias.
Sintomas gastroentéricos
Fármaco?
Hipocortisolismo?
Se não mudar dose, repete teste a cada 60 dias
Hipercalemia associada ou não ao hipocortisolismo
Se mudar dose, repete em 30 dias
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Tratamento: Trilostano
• Monitorização
Tratamento: Trilostano
• Como realizar o teste de monitorização do
tratamento?
Teste de estimulação com ACTH
8h – trilostano
11h – coleta cortisol basal + aplicação ACTH
12h – coleta cortisol pós-ACTH
3 h após a administração do trilostano
MITOTANO: qq horário do dia!
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Tratamento: Trilostano
• Manutenção do ttt com Trilostano
• Pós ACTH
Cortisol < 2
µg/dL
Cortisol 2-5
µg/dL
Cortisol > 5
µg/dL
Hipoadreno
parcial
ou ins. adrenal
Manter dose
Repetir teste
em 2 meses
dose
Repete
teste em 30d
Monitorando o tratamento
•
•
•
•
•
•
•
•
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Tratamento: Adrenalectomia
indicação: neoplasia adrenal
profissional experiente
ACTH endogeno/tomografia crânio
Tomografia abdominal pré-cirúrgica
Localização massa
Aderência grandes vasos
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Teste estimulação com ACTH
Na e K
Glicemia
Colesterol
Triglicérides
Urina
Ultrassonografia abdominal
PA!!!!!
Complicações do HAC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensão
Diabetes mellitus
Cetoacidose diabética
Pielonefrite/ glomerulopatias
Calculos de oxalato de cálcio
ICC – secundário a hipertensão
Sinais do SNC: macrotumor hipofisário
Pancreatite – secundário a hiperlipidemia
Tromboembolismo
hemorragia intra ocular
descolamento de retina
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Caso clínico: Dolly, Labrador,
fêmea, 11 anos
Meus casos complicados.....
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Caso clínico: Dolly, Labrador,
fêmea, 11 anos
Caso clínico: Dolly, Labrador,
fêmea, 11 anos
• Apatia há 10 dias, anorexia há 2 dias, êmese
– Pressão arterial: 85 mmHg (ref. 120mmHg)
– Colesterol: 294 (ref. até 270)
– Creat: 0,9 (ref. 0.5-1.4) / uréia: 61 (ref. 21-60)
– Hg – sem alterações
• Exame físico: t. 38,4°C; hidratação normal
Caso clínico: Dolly, Labrador,
fêmea, 11 anos
• Teste de estimulação com ACTH:
– Cortisol basal: 0,41
– Cortisol pós ACTH: 0,69 (ref. < 2 =
hipoadreno!!!!)
• O que fazer????
Caso clínico: Dolly, Labrador,
fêmea, 11 anos
• Aplicação insulina: não era constante devido
a anorexia! Estava sem insulina há mais de 12
horas.... 17U /13U NPH, quando comia...
• Glicemia: 384mg/dL – CAD????
• Beta-hidroxibutirato: 0,6
ANIMAL DIABÉTICO!!!!!!
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O que foi feito?
• Indicado:
– Fluidoterapia NaCl 0,9% iv
– Hidrocortisona- 5mg/kg/tid
– Prescrito: prednisolona 0,2mg/kg/sid
– NPH: 15U/BID
– Coletado sódio e potássio
O que foi feito?
• Prop. refere grande melhora do quadro.
• Prescrito fludrocortisona: 0,01mg/kg/bid
• Ajuste da dose da insulina: atualmente com
18U/bid NPH.
Na: 128
K: 8
Relação Na/K: 16!!!!
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