TÍTULO Avaliação da sensibilidade pós

INTRODUÇÃO
Atualmente, a demanda por restaurações consideradas estéticas tem
aumentado, fazendo com que materiais à base de resinas compostas sejam
regularmente utilizados para realizar procedimentos restauradores
1,2
. Esses
materiais possuem duas características principais: a coloração similar a
estrutura dental e a capacidade de serem aderidos aos substratos dentais 3,4.
Com o desenvolvimento dos primeiros produtos comerciais, após a
introdução da técnica de condicionamento ácido na prática clínica desde a
década de 19505, os sistemas de união utilizados conjuntamente com resinas
compostas têm sido aprimorados.
A estratégia adesiva de condicionamento ácido total pressupõe a
desmineralização do substrato dentinário com ácido, infiltração do primer e
depois do adesivo, ou do primer/adesivo, e posterior polimerização deste
composto, formando a camada híbrida em esmalte e dentina
6,7
.
Especialmente para a dentina, a técnica úmida é requerida, a qual mantém
certa quantidade de água, a fim de preservar as fibras colágenas expandidas,
2
impedindo o seu colapso, bem como facilita a infiltração do primer e do
adesivo 8.
Cabe ressaltar que nesta técnica existe também a possibilidade de
ocorrer discrepância entre a zona desmineralizada e a infiltrada pelos
monômeros 9. Essa zona de dentina enfraquecida, denominada de hiato
submicrométrico, é caracterizada pela presença de colágeno exposto não
infiltrado por monômero e cristalitos de apatita dispersos10, sendo uma região
susceptível a degradação hidrolítica ao longo do tempo, a qual promove uma
redução da resistência de união 11.
Com a evolução das pesquisas nesta área, os sistemas adesivos
experimentaram modificações em sua estratégia e em sua composição, na
tentativa de evitar alguns fatores que interferem na adesão como os
anteriormente citados9,10. Dentre essas, a mais significativa foi o
desenvolvimento dos sistemas autocondicionantes, os quais dispensam a etapa
de condicionamento prévio, procedimento que eleva significativamente a
permeabilidade da dentina e, como consequência principal, aumenta sua
umidade5,8. Assim, os sistemas autocondicionantes têm a capacidade de evitar
a degradação hidrolítica, ainda que a camada híbrida formada seja rasa,
contudo uniforme, devido à interação química com a hidroxiapatita residual
localizada nas fibras colágenas expostas12.
3
Estes sistemas contêm monômeros ácidos funcionais, geralmente
ésteres derivados do ácido fosfórico, os quais são responsáveis pelo
condicionamento e infiltração simultânea pela smear layer, promovendo sua
incorporação à interface adesiva
13, 14
. Uma das principais vantagens desses
sistemas é reduzir os múltiplos passos de aplicação clínica, comum aos dos
sistemas adesivos convencionais, deixando a técnica menos sensível a erros
de manipulação por parte do operador15, 16, 17. Atualmente, a longevidade de
uma restauração está, sobretudo, relacionada ao desempenho do sistema
adesivo
18
e o seu correto uso
19
. A utilização desses sistemas não promove
aumento de permeabilidade, e, por conseguinte o aumento de sensibilidade 5,8.
Considerando a sensibilidade, várias teorias foram propostas para
tentar explicar a transmissão da dor. Contudo, a teoria mais aceita para
esclarecer a sensibilidade dentinária é a teoria hidrodinâmica, a qual propõe
que a movimentação de líquido através dos túbulos dentinários estimula as
terminações nervosas próximas a camada odontoblástica, promovendo a
sensibilidade dolorosa 20.
Deste modo, a sensibilidade pós-operatória (SPO), como consequência
da aplicação de resinas composta em dentes posteriores é frequentemente
relatada por cirurgiões-dentistas, e diversos estudos clínicos revelam a
presença desta ocorrência 2, 4, 13, 21. Esse inconveniente clínico, em curto prazo,
pode
ser
explicado,
em
parte,
pelo
aumento
da
permeabilidade
4
transdentinária,
mais
relacionada
aos
sistemas
convencionais
(condicionamento ácido), associado às características hidrofílicas dos
monômeros presentes nos sistemas adesivos5, como também pela tensão de
contração provocada durante a polimerização das resinas compostas22.
Em médio e longo prazo, a SPO pode estar relacionada com a contração
de polimerização e com a infiltração marginal, que ainda são problemas
comuns enfrentados pelos profissionais
2, 21
. O estresse de contração no
processo de polimerização pode ser reduzido pela aplicação da resina
composta em camadas (técnica incremental)23. Algumas vantagens desta
técnica são: a redução dos efeitos da contração de polimerização e redução do
fator-C pela possibilidade de aplicação oblíqua das camadas de resina
24,25
22, 23,
.
Ainda neste contexto, a SPO pode ser causada por infiltração marginal
devido à formação de fendas 23, 26, em virtude do estresse de contração durante
a polimerização
25, 27
e de deformação da restauração sob tensão oclusal que
também pode ser denominada deflexão de cúspide 13, 28, 29, 30.
Em alguns trabalhos
pós-operatória
quando
4,13, 26
são
, não foi notado aumento na sensibilidade
utilizados
sistemas
autocondicionantes.
Considerando que em diversos estudos não foi observado aumento de SPO
com sistemas autocondicionantes, quando avaliadas cavidades rasas 13, 25, 30, 31,
32,33
, optou-se neste estudo por realizar uma verificação em cavidades
5
profundas, uma vez que a tendência é aumentar a sensibilidade pós-operatória
neste cenário, como afirma Hayashi & Wilson 200334. Por outro lado, foi
decidido realizar uma avaliação clínica de SPO por longo período, uma vez
que no estudo realizado por Chermont et al.35 em curto prazo, não foi
observado aumento de SPO para os sistemas adesivos estudados.
Ademais, será utilizada uma resina composta que possui nanopartículas
em sua composição, desenvolvida para restaurações em dentes posteriores,
que apresenta capacidade de reforço das estruturas dentais, baixa contração de
polimerização e propriedades estéticas essenciais para o uso em dentes
posteriores 36.
6
OBJETIVO
Este estudo objetivou avaliar a ocorrência de sensibilidade pósoperatória quando são utilizados sistemas autocondicionantes em restaurações
diretas de cavidades profundas em dentes posteriores.
7
REVISÃO DE LITERATURA
Para a compreensão da interação entre os materiais adesivos e os
substratos, é fundamental ter o conhecimento do comportamento, da composição
e da morfologia desses substratos envolvidos no processo de adesão, pois, em
muitas situações clínicas, as paredes de cavidades preparadas em dentina
encontram-se contíguas com paredes de esmalte, requerendo muitas vezes a
formação de uma interface de união simultânea sobre substratos diferentes.
Esmalte
Esse tecido é composto por 96% de material inorgânico, 3% de água, e 1%
material orgânico. A maior parte da estrutura do esmalte, em peso, é composta
por cristais de hidroxiapatita, em forma de fosfato de cálcio e carbonato. O
restante consiste em material orgânico composto de proteínas em forma de
amelogenina e enamelina7. É preenchido por milhões de cristais de hidroxiapatita,
posicionados com seu longo eixo aproximadamente alinhado com o longo eixo
dos prismas de esmalte. As propriedades químicas do prisma variam entre o
centro e a periferia
37
. E devido ser composto em maior parte de substância
8
inorgânica, a união com a resina composta é mais satisfatória por conta do efeito
de ancoragem produzido pelo condicionamento ácido38.
Dentina
A dentina é um substrato biológico composto por fibrilas colágenas e por
cristais nanométricos de hidroxiapatita, ricos em carbonato e pobres em cálcio,
dispersos entre túbulos paralelos e hipermineralizados. É um tecido que apresenta
na sua composição química 50% de mineral, 20% de água e 30% de material
orgânico, basicamente colágeno do tipo I39. Dessa forma, a dentina é penetrada
por uma densa rede de túbulos dentinários que contém os processos
odontoblásticos, os quais se comunicam com a polpa. Além disso, os túbulos
contêm fluido que se movimenta no sentido da polpa para a junção esmaltedentina, e esta movimentação ocorre em virtude de procedimentos clínicos que
podem aumentar a pressão dentro da polpa20,
40,41
. Os túbulos dentinários são
circundados por um colar de dentina peritubular, mais mineralizada que a dentina
intertubular, a qual possui maior conteúdo orgânico composto por fibrilas
colágenas42. Além disso, o número e o diâmetro dos túbulos são menores na
junção dentina-esmalte e maiores próximo à polpa, o que determina uma variação
de acordo com a área do dente39.
Compatível com a complexidade desta estrutura, a permeabilidade da
dentina depende significativamente da sua localização no interior do dente. A
9
permeabilidade aumenta à medida que se aproxima da polpa; assim, o terço
cervical apresenta uma maior permeabilidade que o terço oclusal
5,7, 8, 42
. Desta
forma, todas estas características exercem influência sobre a permeabilidade da
dentina, tornando crítica a obtenção da adesão8. Além disso, existe a presença de
“smear layer” resultante do preparo cavitário, que oblitera os túbulos e reduz a
permeabilidade dentinária
17,
43
. Esta camada é então removida com o
condicionamento ácido, o qual promove o aumento da porosidade na dentina
intertubular, removendo a hidroxiapatita e deixando o colágeno, que é um tecido
que possui baixa energia de superfície 44, 45. Haveria deste modo, a necessidade de
se aplicar uma substância que restaurasse a energia de superfície e facilitasse a
infiltração dos monômeros resinosos na dentina desmineralizada, função esta
realizada pelo “primer”46, e o complemento do processo de união com a
utilização de uma resina hidrofóbica de baixa viscosidade denominada “bond”.
Estes sistemas são denominados de três passos6, 14, 47, 48. Os sistemas adesivos de
dois passos apresentam ainda o condicionamento ácido separado. Os monômeros
resinosos de características hidrofílicas (primer), o agente de união de alta
viscosidade, com caráter hidrofóbico (bond) e os solventes são colocados em um
só frasco, e aplicados ao mesmo tempo
6,47
. A técnica adesiva que utiliza esses
sistemas, se não for criteriosa, pode provocar uma discrepância entre a
profundidade do substrato desmineralizada e a real infiltração dos monômeros
resinosos, o que deixa esta camada susceptível à degradação hidrolítica ao longo
do tempo, promovendo uma redução da resistência de união 5,11.
10
Sistemas adesivos autocondicionantes
Diante dessa sensibilidade técnica, foram desenvolvidos os sistemas
autocondicionantes, que dispensam a etapa de condicionamento prévio com ácido
fosfórico, com o objetivo de simplificar as etapas operatórias, o controle da
umidade e os possíveis riscos de erro durante a aplicação clínica 6, 7, 8, 14.
O surgimento dos sistemas autocondicionantes introduziu um novo modo
de condicionamento do substrato dentinário, utilizando-se monômeros funcionais
ácidos e solventes orgânicos, com a finalidade de desmineralizar a estrutura
dentinária e infiltrar nos espaços interfibrilares
7, 17,46
. Esses monômeros são
moléculas bifuncionais que contêm os seguintes componentes: Um grupo
polimerizável (P), que pode reagir com outros monômeros do adesivo e do
material restaurador por co-polimerização; um grupo adesivo ácido (AD) capaz
de condicionar ambos os tecidos dentais duros e interagir com eles; e um grupo
“espaçador” (R) que exerce influência sobre as propriedades de solubilidade, de
flexibilidade e de molhamento do monômero adesivo (P=R=AD). Os grupos
adesivos são ácidos, em particular, ácido fosfônico e grupos mono ou
dihidrogênio fosfato, que formam ácidos fortes como o correspondente ácido
carboxílico. O potencial de agressividade de um monômero aumenta na seguinte
ordem: álcool < ácido carboxílico < ácido fosfórico < ácido fosfônico < ácido
sulfônico 49,50.
11
Quimicamente, os monômeros resinosos acídicos podem apresentar no
grupo funcional ácido o grupamento fosfórico [-O-P-(OH) (OR)], sulfônico (SO3H) e carboxílico (-COOH)49, 50. Exemplo de monômeros ácidos, com o grupo
funcional sulfônico, é o 2-acriloamido-2-metilpropano ácido sulfônico (AMPS);
com o grupo funcional fosfórico, os representantes são: 2-metacriloxietil-fenil
hidrogênio fosfato (Fenil-P) e o 10-metacriloxidecil di-hidrogênio fosfato (10MDP). Entre os monômeros derivados do ácido carboxílico, estão o 10metacriloxidecil ácido malônico (10MAC) e o 4-metacriloxi-etil-trimetilatoanidro (4-META)47,49.
A adesão química dos monômeros com os tecidos duros pode se realizar
pela formação de uma união química primária, como as covalentes ou iônicas,
reagindo com o principal componente inorgânico do tecido dental, a
hidroxiapatita. Assim, grupos reativos adicionais nos ácidos monoméricos podem
resultar no estabelecimento de união covalente entre as fibras colágenas na
dentina e os monômeros dos adesivos autocondicionantes. Além disso, a adesão
física pode ser realizada pelas forças secundárias de Van Der Waals e indução
dipolar, ou pontes de hidrogênio49.
Teoricamente, o uso dos adesivos autocondicionantes pode eliminar a
possibilidade de discrepância entre a profundidade de desmineralização da
dentina e a penetração do adesivo51. De acordo com os mesmos autores, que
utilizaram três sistemas autocondicionantes e por meio de microscopia eletrônica
12
de emissão de campo e espectroscopia de micro-Raman, quando um adesivo
autocondicionante é aplicado na superfície da dentina o primer/adesivo
condiciona superficialmente através da “smear layer” e dentro da dentina,
subjacente desmineralizada,
dissolve parcialmente
os
cristais
minerais,
permitindo simultaneamente a infiltração do monômero para formar uma fina
camada hibridizada com 0,5-2 micrômetros de espessura.
Em
relação
à
agressividade
de
condicionamento,
os
adesivos
autocondicionantes podem ser classificados atualmente em fortes, intermediários
e moderados. Os fortes possuem pH baixo(<1), o que promove a obtenção de uma
morfologia semelhante aos convencionais, além de sua alta acidez inicial
enfraquecer o seu desempenho adesivo e possivelmente deixar água dentro da
interface adesiva. Os moderados possuem um pH em torno de 2, levando à
incorporação da “smear layer” a interface adesiva, e a preservação de resíduos
minerais associados às fibras colágenas, o que pode servir como receptáculo para
o embricamento mecânico e químico de alguns monômeros, ajudando a prevenir
a infiltração marginal. Os intermediários apresentam pH próximo de 1.5,
promovendo a desmineralização total da superfície da dentina e parcialmente a
sua base 11, 47, 52. Vale a pena lembrar que o pH do ácido fosfórico à 34% em gel,
utilizado comumente nos sistemas convencionais é de 0.4 53.
Na dentina condicionada por sistemas adesivos autocondicionantes,
classificados como moderados e intermediários, hidroxiapatita pode ainda
13
permanecer sobre a superfície das fibras colágenas e unir-se quimicamente aos
monômeros resinosos que possuem o grupo funcional derivado do ácido
carboxílico ou do fosfórico54. Contudo, essa união química parece contribuir
muito pouco para os valores de união, aproximadamente 7%, sendo que a sua
maior importância pode ser atribuída à proteção das fibras colágenas de uma
possível degradação hidrolítica, o que poderia prolongar a união 47.
Os sistemas adesivos autocondicionantes geralmente utilizam água como
solvente, por esta levar a dissociação iônica do grupo ácido do monômero
funcional, o que promove o condicionamento do substrato
49
. Entretanto, o
excesso de água pode prejudicar a reação de polimerização do adesivo e resultar
em um polímero com propriedades mecânicas reduzidas
55
. Com a finalidade de
reduzir o conteúdo de água residual, co-solventes como o etanol são adicionados
à solução, formando uma mistura azeotrópica com a água, acelerando sua
volatilização. A acetona também pode ser utilizada como co-solvente; todavia, a
sua rápida volatilização, além do fato de não formar um composto azeotrópico
com a água, leva a uma rápida alteração na relação água-acetona, o que pode
gerar separação de fases e precipitação dos componentes resinosos
49, 50
. Esses
solventes possuem a finalidade de diluir os monômeros resinosos, facilitando sua
difusão pela superfície do dente 8.
Por outro lado, a redução da concentração de água, ou ausência deste
componente, aumenta a concentração do monômero funcional, o que leva a um
14
aumento da viscosidade, permitindo a criação de uma densa concentração de
adesivo, a qual leva a uma redução da durabilidade da união e degradação
hidrolítica56. Nestes compostos, é evidenciada a presença do 2-hidroxietil
metacrilato (HEMA), que é um monômero solúvel em água frequentemente
empregado nos adesivos dentais, para aumentar a umidade da dentina, melhorar a
estabilidade das soluções que contêm monômeros hidrofílicos e hidrofóbicos,
prevenindo a separação de fases
49, 50, 57, 58, 59
. Como alguns trabalhos
evidenciaram a capacidade destes sistemas funcionarem como uma membrana
permeável
8,60, 61, 62
, existe a necessidade da utilização de uma camada de um
composto hidrofóbico denominado de “liner”, cuja finalidade é impedir o contato
da água proveniente das camadas de dentina subjacente “water trees” com a
resina composta, bem como diminuição da permeabilidade destes sistemas à
degradação hidrolítica, melhorando seu desempenho clínico
63, 64, 65
. Ainda, uma
dupla camada de adesivo pode ser utilizada com o mesmo propósito66.
Os sistemas adesivos autocondicionantes podem também ser classificados
de acordo com número de passos clínicos, em autocondicionantes de 1 e 2 passos.
Nos sistemas de 2 passos, inicialmente, é aplicada na superfície dental uma
solução aquosa contendo monômeros ácidos e solventes, com o intuito de
desmineralizar a estrutura dentária e infiltrar-se nos espaços interfibrilares (1º
passo). Em seguida, este é coberto com uma camada de um composto de baixa
viscosidade, com característica hidrofóbica e desprovido de solventes ou água (2º
15
passo), o qual possui a finalidade de promover a união entre a superfície
hibridizada e a resina composta.
Nos sistemas de 1 passo, a solução aplicada é composta de uma associação
de monômeros hidrofílicos ácidos, monômeros hidrofóbicos, água e co-solventes,
que é aplicada de uma só vez sobre as estruturas dentárias com a função de
desmineralizar, infiltrar e se unir posteriormente ao material restaurador 6, 8, 42.
Sensibilidade pós-operatória
Mecanismo da dor
A teoria hidrodinâmica, proposta inicialmente por Gysi em 1900, e
posteriormente melhor explicada por Brännstrom & Aström40, é a mais aceita até
os dias atuais. Considera que a camada odontoblástica é estimulada pela variação
de pressão intrapulpar decorrente da movimentação do fluido intradentinário em
direção à polpa, ou em sentido contrário, a ponto de ativar os mecano-receptores,
fenômeno este que depende da natureza do estímulo 40, 41, 67, 68.
Utilizando técnicas de pressão negativa ou dissecação, e envolvendo forças
capilares, Brännstrom (1986)69, demonstrou como o deslocamento do fluido
dentinário causa dor. Por meio desses exames, pode-se observar que ocorre uma
rápida movimentação do fluido através dos túbulos dentinários como resultado de
forças de capilaridade. Este trabalho demonstra ainda que a própria estrutura dos
túbulos favorece a movimentação do fluido por meio dessas forças, e sugere que a
16
sensibilidade do dente à temperatura pode ser explicada com base no movimento
hidrodinâmico do fluido.
Em um estudo de Pashley (1986)70, o autor sugere que a oclusão dos
túbulos dentinários reduz a permeabilidade e a sensibilidade dentinária. Este
conceito ratifica a possibilidade de diminuição da movimentação do fluido e,
consequentemente, a sensibilidade dentinária. Entretanto, nem todos os agentes
utilizados são eficientes para a redução da sensibilidade, bem como oclusão
tubular, visto que, segundo o autor, existem dois tipos de mecanismos para
dessensibilização, um é a oclusão e o outro envolve o bloqueio da atividade
nervosa pulpar.
Estudos sobre a sensibilidade pós-operatória (SPO)
A associação de sensibilidade pós-operatória com o sistema adesivo
utilizado tem sido estudada com frequência na literatura 2, 4, 13, 16,1 8, 20, 21, 26, 30, 31, 32,
33, 71, 72, 73
; desta forma, é importante discorrer sobre esta relação.
Opdam et al 199820, investigaram a relação da técnica restauradora e do
sistema adesivo com a sensibilidade pós-operatória e adaptação marginal em
cavidades de classe II rasas, utilizando 2 adesivos convencionais e 1 adesivo
autocondicionante, e concluíram que a sensibilidade e a microinfiltração foram
mínimas com os sistemas convencionais e os autocondicionantes reduziram
significantemente a sensibilidade, porém a infiltração aumentou ao longo da
17
margem oclusal, e ressaltou a importância do conhecimento do operador na
realização do procedimento adesivo.
Unemori et al, em 200121, avaliaram a relação entre a profundidade da
cavidade e a sensibilidade operatória. Os procedimentos foram realizados por
alunos do último ano da graduação, num total de 319 restaurações. Um grupo não
recebeu proteção pulpar e os outros três grupos recebiam uma das três proteções:
base com hidróxido de cálcio, base com ionômero de vidro e base com hidróxido
de cálcio e ionômero de vidro. E algumas conclusões foram que a sensibilidade
não está relacionada com ausência de proteção pulpar após restaurações com
resina e restaurações feitas em cavidades rasas e de média profundidade
mostraram menor sensibilidade pós-operatória em comparação as cavidades
profundas.
Murray et al, em 200374, utilizaram cinco sistemas para avaliar
microinfiltração, injúria pulpar e formação de dentina reparadora em cavidades
profundas. Estes autores observaram que não houve reação pulpar em todos os
sistemas utilizados e todos foram biocompatíveis, mesmo em cavidades
profundas. A preservação dos prolongamentos odontoblásticos foi mantida, e
atribuíram o insucesso das restaurações à inflamação pulpar proporcionada pela
contaminação bacteriana.
18
Perdigão et al, em 200313, realizaram uma avaliação da sensibilidade pósoperatória (SPO) utilizando um sistema de condicionamento ácido total e outro
autocondicionante. Os 30 dentes com restaurações de classe I e II receberam
avaliações pré-operatória, após 2 semanas, 8 semanas e 6 meses, em relação à
sensibilidade ao frio, ar e forças mastigatórias por meio de uma escala visual e
analógica de dor (EVA). Não houve diferença significativa em relação à
sensibilidade pós-operatória com os sistemas autocondicionantes e de
condicionamento total. Os autores concluíram que a SPO está relacionada mais
com a técnica restauradora, que com o sistema de união.
Em 2004, Unemori et al71 avaliaram também a sensibilidade pós-operatória
em restaurações, utilizando três sistemas autocondicionantes e outros três de
condicionamento ácido total. Os estudantes do último ano realizaram 330
restaurações, classificadas como rasas, médias e profundas. A incidência de
sensibilidade pós-operatória foi avaliada após uma semana da realização das
restaurações. Os autores concluíram que a sensibilidade pós-operatória não está
relacionada com a ausência de proteção pulpar em cavidades profundas e nem
quando são utilizados sistemas autocondicionantes. Deste modo, as situações
clínicas encontradas diariamente não devem ser negligenciadas, a ponto de não
obter as propriedades completas do sistema adesivo a assim reduzir o
desempenho clínico da restauração72, 75, 76.
19
Schneider et al, 200977, compararam a presença de microinfiltração
marginal em restaurações confeccionadas por três diferentes operadores, todos
seguindo o mesmo protocolo. E concluíram que houve diferença significativa
entre os resultados, ressaltando a sensibilidade da técnica quando da confecção de
restaurações adesivas.
Quando os monômeros são transformados em polímeros, as duplas ligações
são quebradas e reduzidas a ligações simples, o que gera uma aproximação entre
os átomos, e, por conseguinte, à contração volumétrica 78. O estresse gerado por
esta contração pode provocar clinicamente o rompimento da interface adesiva,
microinfiltração marginal, cáries secundárias, sensibilidade pós-operatória,
substituição da restauração e até a necessidade de um tratamento endodôntico75, 79,
80, 81
.
Com a finalidade de reduzir a contração de polimerização pela diminuição
da porcentagem de ligações de carbono (C=C), foi-se, ao longo dos anos,
incorporando partículas de carga às resinas compostas, o que aumentou seu
módulo de elasticidade, possibilitou maior resistência ao desgaste e também mais
resistência ao estresse gerado pela contração de polimerização82, 83, 84.
Em cavidades amplas e profundas, quando o material restaurador sofre
contração e as cúspides se apresentam enfraquecidas, o sistema adesivo resiste às
forças geradas pelo estresse e isso origina um fenômeno de deformação das
20
cúspides, o que muitas vezes reduz a distância intercuspídea85. E esta deflexão
pode ocasionar desadaptação da restauração, trincas no esmalte, e com a atividade
mastigatória, pode causar movimentação do fluido dentinário e conduzir a
sensibilidade pós-operatória 28,29, 85, 86,87, 88.
No estudo de Ratih et al, 200728, os autores, por meio de um sistema
computadorizado, conectado à pré-molares humanos extraídos, tentaram
correlacionar a deflexão de cúspide com a movimentação do fluido dentinário.
Esta movimentação, de acordo com os autores, é intensificada durante o
procedimento restaurador e permanece após a conclusão da restauração, e
concluem que, embora seja um fenômeno com interações complexas de vários
estímulos, pode implicar em sensibilidade pós-operatória.
A deflexão de cúspide pode ser influenciada pelo tipo e pelo tamanho de
cavidade, gerando também sensibilidade pós-operatória. O fator de configuração
cavitária (Fator-C), referido na literatura com a razão entre o número de paredes
aderidas e as não aderidas, está diretamente relacionado com as tensões geradas
pela contração resinosa, e a possibilidade de redução deste fator, implica na
redução do estresse localizado na interface adesiva 24,89, 90, 91.
Alguns autores citam que a quantidade de contração vezes o módulo de
elasticidade da resina corresponde ao estresse de contração gerado e, quanto
maior for a conversão de monômero para polímero, maior será a contração. Sendo
assim, a fase inicial de pré-gel, na qual a resina ainda possui uma capacidade de
21
acomodação, pode ser prolongada por meio de uma intensidade de luz inicial
mais baixa e posteriormente aumentada, na tentativa de minimizar essa tensão de
contração (fotoativação modulada)
78, 92, 93, 94
. Porém, outro não encontrou
diferenças estatísticas entre a técnica convencional (potência contínua) e a
modulada95.
Deste modo, observa-se que o fenômeno da contração pode ser reduzido
por outros fatores, como técnica de inserção, fator C, composição química da
resina e qualidade adesiva, caracterizando-se um fenômeno complexo, no qual a
sub-polimerização é o único fator amplamente contra-indicado na literatura 2, 78, 92,
93, 96
.
Métodos de avaliação de SPO
Alguns estudos clínicos avaliaram a dor utilizando a escala visual e
analógica (EVA) como meio de avaliação ordinal de dor
13, 30, 72
. Outros, apenas
identificaram, por meio do relato do paciente, a presença ou não da sensação
dolorosa, antes e depois do procedimento restaurador 30, 26, 33, 72, 97, 98, 99.
A dor, de acordo com a sociedade internacional de dor (IASP), é uma
experiência emocional e sensorial desagradável, que muitas vezes está associada à
lesões ou disfunções teciduais, sendo classificada de diversas maneiras em
agudas, crônicas, recorrentes, nociceptivas e neuropáticas
100
. Sendo assim, a
mensuração dolorosa é considerada relativa, pela subjetividade das respostas do
indivíduo, e muitas vezes são conceituadas ao invés de definidas. Porém, o que
22
torna o método mais confiável é a sua reprodutibilidade
101, 102
, além da
associação de escalas de medição 101.
A EVA é um traçado numérico crescente que inicia com número zero e vai
até dez, definindo as categorias de intensidade de dor. A Escala Visual Analógica
Modificada (EVAM), associa a EVA com a Escala de Dor de Wong Baker, na
qual se observa 6 faces que variam gradativamente o humor, iniciando com
fisionomia alegre (face alegre) à fisionomia triste (face de choro), onde o paciente
realiza sua descrição verbal
100
. Além disso, a comparação de respostas de uma
situação normal com outra considerada alterada fisiologicamente, frente a um
determinado estímulo, é considerado um diferencial que favorece a confiabilidade
do método, uma vez que promove uma adaptação apropriada às sensações do
paciente100. Ver figura 1.
FIGURA 1. Escala visual e analógica, faces de Wong Baker (frente), e escala numérica (verso).
23
METODOLOGIA
MATERIAIS
Neste estudo, foram utilizados os materiais abaixo relacionados.
MARCA
COMERCIAL
COMPOSIÇÃO (Segundo fabricante) FABRICANTE
CLASSIFICAÇÃO
(Quanto ao nº de passos)
Adper Scotchbond Primer: Ácido Polialcenóico,
2- Hidroxietilmetacrilato (HEMA)
Multi-Uso ®
(Lote:7BP)
3M ESPE Dental Products
St. Paul, MN.USA
Convencional de 3 passos
Adesivo: Bis-GMA/HEMA(Lote:7PY)
Ácido: ácido fosfórico à 35%, espesante.
(Lote: 7JW)
Adper SE Plus®
Liq A:Lote- 7AK
Liq B:Lote- 7JQ
Líquido A: água, 2-Hidroxietil metacrilato
(HEMA), corante rosa bengal.
3M ESPE Dental Products
St. Paul, MN. USA.
Líquido B: Zircônia, trietileno
glicoldimetacrilato (TEGDMA), Dihema
fosfato Trihemafosfato, éster do ácido
fosfórico, trimetilol propano trimetacrilato,
etildimetilamino benzoato, canforoquinona.
All Bond SE®
Lote: 0700010531
Parte I: Etanol, benzeno sulfinato de sódio.
Parte II: Hidroxietilmetacrilato, Bis
(gliceril 1,3dimetilacrilato) fosfato, Bisfenil
dimetacrilato.
BISCO, Inc. Schaumburg,
IL.USA.
Autocondicionante de 2 passos
Autocondicionante de 1 passo.
Liner: Bis-GMA, Uretano dimetacrilato,
hidroxietil dimetacrilato, partículas de vidro.
Filtek Z 350®
Cerâmica tratada com silano, bisfenol A
dimetacrilato, diglicidil éter, dimetacrilato
de 2,2'etilenodioxidietilo.
3M ESPE Dental Products
St. Paul, MN.
Lote: 7HE
FIGURA 2. Marca comercial, fabricante, composição e classificação dos materiais utilizados
no estudo.
24
MÉTODO
Seleção da amostra
Foram selecionados pacientes adultos, por meio de triagem dentro da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Pará, incluindo
funcionários e alunos, na faixa etária entre 18 e 50 anos, de ambos os sexos.
O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em
Seres Humanos da Universidade Federal do Pará, sob o nº170/08 (Apêndice A),
para somente depois, iniciarem as etapas clínicas.
Durante a triagem, todos os pacientes foram informados sobre a natureza
do estudo, procedimentos envolvidos, desconfortos, riscos, benefícios e a forma
de acompanhamento do tratamento. Os pacientes não foram expostos a nenhum
tratamento desnecessário ou que pudessem colocar em risco a saúde e a
integridade dos mesmos, uma vez que todos os sistemas utilizados são de uso
rotineiro em clínica odontológica.
25
Inicialmente cada paciente foi submetido à anamnese e exame clínico com
auxílio de espelho bucal e sonda exploradora, e depois, foram analisados em
relação aos critérios gerais de inclusão e de exclusão, descritos nas figuras a
seguir.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
 Idade entre 18 e 50 anos;
 Saúde geral considerada dentro da normalidade;
 Boas condições de higiene oral;
 Boas condições periodontais;
 No mínimo, um dente posterior que necessitasse de troca de restauração, ou
preparos que resultassem em cavidades profundas de classe I e classe II.
 Que o dente selecionado tivesse oclusão com o dente antagonista;
 Leitura, e no caso de concordância, assinatura do termo de esclarecimento
livre e consentido.
FIGURA 3. Critérios gerais de inclusão para seleção dos voluntários do estudo
26
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
 Presença de patologias dentais que causassem dor espontânea, tais como pulpites;
 Pacientes sob tratamento ortodôntico;
 Presença de hábitos parafuncionais, tais como bruxismo;
 Patologias sistêmicas que contra indicassem o uso do isolamento absoluto, como
alergias;
 Pacientes impossibilitados de realizar os controles periódicos.
FIGURA 4. Critérios gerais de exclusão para seleção dos voluntários do estudo
Os critérios específicos para a inclusão do dente no estudo foram:
1.
Oclusão normal com o antagonista;
2.
Ocorrência de cavidade profunda (0,5 a 1 mm de proximidade com a
câmara pulpar, de acordo com RX inicial);
3.
Extensão vestíbulo-lingual maior que ½ da distância entre as cúspides.
27
FIGURA 5. Elemento dental que reuniu os critérios acima mencionados (A) e RX inicial (B)
Os pacientes que estavam dentro dos critérios estabelecidos, leram e
concordando com as condições do estudo, assinaram o termo de consentimento
para o início do tratamento. (Apêndice D)
No início do estudo, os pacientes selecionados receberam instruções de como
manipular a escala analógica de dor, método de avaliação utilizado neste estudo.
Após esta fase, foram realizadas radiografias dos dentes selecionados, por meio
das técnicas periapical e interproximal, por meio de filmes radiográficos
intrabucais (Kodak Dental intraoral E-Speed Film, Vancouver, Canadá) e com
uso de posicionadores (Cone Indicador®, Maquira, Maringá, PR, Brasil), a fim de
padronizar as imagens obtidas.
Foram realizados testes pré-operatórios de sensibilidade (baseline –T0) ao
estímulo térmico (frio), tanto nos dentes que fizeram parte do estudo, como em
dentes adjacentes, antes de se realizar qualquer procedimento. Assim, o paciente
tinha uma referência de como era o seu padrão de resposta.
28
O dente que apresentasse sintomatologia alterada era desconsiderado. Além
disso, foram realizadas fotografias do dente a ser restaurado, sendo uma inicial,
outra após a conclusão do preparo cavitário, e uma final com o dente restaurado.
Após o término da seleção da amostra, foram retirados 08 pacientes para
realizar o teste piloto, com o objetivo de definir todo o protocolo de atendimento,
bem como auxiliar na observação de adversidades que porventura ocorressem.
Em que, baseado na literatura103, foi considerado o número de 20 dentes por
sistema adesivo a ser avaliado, sendo então iniciada a realização das restaurações
nos pacientes.
Seleção de pacientes
168
Pacientes avaliados
80 dentes
Clinica odontológica da UFPA
Critérios de inclusão
80 dentes
Teste piloto
8 dentes
BASELINE
Submetidos ao teste de
sensibilidade
72 dentes
Selecionados para o
estudo
1 dente
BASELINE
Exposição pulpar
11 dentes
Os pacientes não se
interessaram em ser
atendidos ou faltaram
60 dentes
Amostra composta por 3
grupos/20.
FIGURA 6. Organograma de seleção dos pacientes que participaram do estudo
29
P reparos cavitários
Previamente à execução dos preparos cavitários com ponta de alta rotação
(Dabi Atlante®, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil), todos os pacientes foram
submetidos a uma profilaxia com pedra pomes e água, utilizando-se uma escova
de Robinson (KG Sorensen®, Barueri, São Paulo, Brasil), com o intuito de
remover qualquer resíduo e biofilme bacteriano. Após a anestesia e o isolamento
absoluto do campo operatório pela técnica do dique de borracha, observou-se a
correta invaginação do lençol para dentro do sulco gengival. Os preparos
cavitários foram realizados em alta rotação, com ponta diamantada esférica
compatível ao tamanho da cavidade (KG Sorensen® ) além de brocas esféricas nº6
e nº8 (KG Sorensen®), em baixa rotação, restringindo-se à remoção de tecido
cariado, cada ponta foi substituída a cada três preparos. Em seguida, foi
empregado o recortador de margem gengival nº 28 e nº 29 (Duflex®,SS White,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil), com a finalidade de eliminar todo o esmalte
fragilizado das paredes circundantes do preparo. Os ângulos internos foram
arredondados, e o ângulo cavo-superficial mantido reto e sem bisel.
FIGURA 7. Aspecto final do preparo cavitário.
30
Divisão dos grupos e procedimentos restauradores
Grupo I – Sistema adesivo convencional de três passos (Scotch Bond Multi UsoSBMU)
Após a finalização do preparo cavitário, esse recebeu desinfecção com
solução de Digluconato de Clorexidina a 2% (Cav clean®– Dentisply, Milford.
OH, USA) aplicada com bolinhas de algodão estéril por 30 segundos; em seguida,
foi realizada uma lavagem com “spray” água-ar, por 15 segundos. O excesso de
água era removido com jato de ar, procedimento realizado em todos os grupos do
estudo.
Feita a assepsia da cavidade, todas as paredes foram condicionadas com ácido
fosfórico a 35% (Adper Scotchbond® ácido fosfórico a 35%, 3M ESPE, St. Paul,
MN, USA) por 15 segundos, lavadas também por 15 segundos, e “secas” com
discos de papel absorvente autoclavado (União®- Sara Lee Cafés do Brasil Ltda.,
Jundiaí, São Paulo, Brasil). O excesso de umidade era removido, sem, contudo,
ressecar a dentina. Na sequência, procedeu-se a aplicação do primer (Adper
Scotchbond primer® 3M ESPE), com pincel aplicador (Cavibrush®- TDV Dental
Ltda., Pomerode, Santa Catarina, Brasil), sendo utilizado um jato de ar, à
distância de aproximadamente 20 cm, por 5 segundos para evaporação do
solvente, seguido da aplicação do adesivo (Adper Scotchbond adesivo®, 3M
31
ESPE) com outro pincel aplicador
(Cavibrush® \TDV),
o qual era
fotopolimerizado por 10 segundos.
Na etapa restauradora propriamente dita, após os devidos ajustes da banda
matriz de aço inox (Injecta®, Injecta Produtos Odontológicos, Diadema, São
Paulo, Brasil), ou da matriz metálica seccional (Unimatrix®, TDV Dental Ltda.,
Pomerode, Santa Catarina, Brasil), a resina composta Filtek Z350® (3M ESPE, St.
Paul, MN, USA) foi transferida para a cavidade em incrementos oblíquos, de no
máximo 2 mm de espessura, com a espátula 8A™ e Multiuse™ (Cosmedent,Inc.
Chicago, IL, USA) os quais eram fotopolimerizados individualmente por 20
segundos. Toda atenção foi tomada durante a inserção do material para evitar,
sobretudo, excesso além do ângulo cavo-superficial oclusal, que caso ocorresse,
era removido com o auxílio de uma lâmina de bisturi nº11(Becton & Dickinson ®,
São Paulo, Brasil). Em seguida, foram verificados os pontos de contatos oclusais
e, quando detectados contatos excessivos ou prematuros, todos eram eliminados
com brocas 3118 F \FF (KG Sorensen®), girando em baixa velocidade.
O aparelho fotopolimerizador empregado neste estudo foi o Flash Lite 1410
(DISCUS DENTAL®, Culver City, USA), o qual apresenta um LED de alta
potência, bem como um radiômetro acoplado à base do aparelho. Este aparelho
foi monitorado uma vez por semana, por meio de um radiômetro (Demetron
100™, USA) específico, e deveria apresentar no mínimo 800mW/cm2 de
densidade de potência.
32
As etapas de acabamento e de polimento foram efetuadas depois de decorridas
48 horas, com pontas diamantadas 3118 FF e 2200 F/FF (KG Sorensen®), pontas
de borracha impregnadas por abrasivos em ordem decrescente de granulação
(Polimix®, TDV Dental Ltda., Pomerode, Santa Catarina, Brasil), período em que
foi realizado o segundo teste de sensibilidade pós-operatória, antes do
acabamento e polimento. Conveniente mencionar que o paciente que possuísse
mais de um dente para ser restaurado recebia uma restauração por vez, com
intervalo 7 dias. A restauração foi considerada concluída quando o operador
deslizava a sonda exploradora na interface dente/restauração e não verificava
nenhum degrau ou rugosidade nessa área. (Figura 8)
FIGURA 8. Aspecto da restauração concluída.
Grupo II- Sistema autocondicionante de dois passos (Adper SE Plus- ADSE)
Neste grupo, após o término das cavidades, estas receberam desinfecção
idêntica ao grupo anterior, bem como o preparo e a secagem do mesmo. Em
seguida, foi utilizado o sistema adesivo cujo protocolo foi realizado de acordo
com as recomendações do fabricante: inicialmente o líquido A (cor-de-rosa) foi
33
transferido para a superfície dental com um aplicador do próprio sistema, e com
outro o líquido B (amarelo), friccionando-os por 20 segundos, até que exibisse
um aspecto transparente. Após essa etapa, realizava-se secagem com jatos de ar
por 10 segundos, aplicava-se novamente o líquido B, de modo suave sem
friccionar e procedeu-se a polimerização por 10 segundos (figura 9). Os
procedimentos restauradores, de acabamento e polimento foram realizados
conforme descrito para o grupo I.
FIGURA 9. Apresentação e modo de aplicação do sistema Adper SE®.
Grupo III- Sistema autocondicionante de um passo (All Bond SE- ABSE)
Neste grupo, foi realizada a desinfecção de modo igual aos dois grupos
anteriores, assim com as etapas de preparo e secagem do mesmo. Neste sistema,
seguindo as instruções do fabricante, foi necessário misturar a parte I com a parte
34
II, até que a mistura apresentasse uma coloração cor-de-rosa, antes de levar à
cavidade. Esta aplicação foi feita de forma ativa sobre a superfície dental com
aplicador que pertence ao sistema, por 10 segundos, até que uma superfície
brilhante fosse observada. Depois, de forma suave, aplicou-se um jato de ar à
aproximadamente de 20 cm de distância, até que não houvesse movimento visível
do material, sendo então realizada a fotopolimerização por 10 segundos. Na
sequência, aplicou-se uma camada uniforme de aproximadamente 2 mm de
Liner®, fotopolimerizando-a por 10 segundos. A inserção da resina composta
Filtek Z350®, as etapas de acabamento e polimento foram executadas de modo
análogo aos grupos I e II.
FIGURA 10. Apresentação do sistema All Bond SE®
Avaliação da sensibilidade pós-operatória (SPO)
Relato do paciente
O paciente foi instruído a retornar 2 dias após a conclusão do procedimento
restaurador, momento em que foram anotadas quaisquer alterações da
normalidade (T2), bem como após 7 dias da realização da restauração, para
35
novamente ser avaliado (T7). Após 180 dias, foi realizada uma avaliação
intermediária (T180) e outra avaliação após 360 dias (T360). O paciente foi
orientado a relatar o que sentiu no período, e este relato foi classificado em
escores de zero (0) a três (3), em cada tempo das avaliações, de acordo com os
seguintes critérios:
Zero (0) - Nenhum tipo de desconforto foi notado pelo paciente durante o
período de avaliação. O paciente não alterou sua rotina de mastigação e de
ingestão de alimentos.
Um (1) - Desconforto discreto durante o período de mastigação e de ingestão
de alimentos. O paciente percebeu uma leve alteração na sensibilidade, porém não
alterou sua rotina de mastigação e ingestão de alimentos.
Dois (2) - O paciente referiu desconforto acentuado e dor durante a
mastigação e/ou ingestão de alimentos, alterando assim sua rotina de mastigação
naquele local.
Três (3) - Foram classificadas em grau 3, aquelas restaurações que
apresentassem elevado grau de desconforto, e houvesse a necessidade de
substituição imediata, de acordo com Chermont (2010)35.
Testes clínicos
Nos mesmos períodos, foi realizada uma avaliação da sensibilidade pósoperatória com a aplicação de estímulo (frio) da seguinte forma:
36
Frio - para o teste de sensibilidade ao frio, foi utilizado um “spray” a base de
propano/butano (Endo-Frost®, Roeko, Langenau, Germany), aplicado na ponta de
algodão de uma haste flexível (Bastonetes YORK®, YORK S/A Indústria e
comércio, São Paulo, Brasil), o qual foi posicionado com leve pressão, por até 5
segundos, na superfície oclusal do dente restaurado. Imediatamente, o paciente
registrava em uma escala de zero a dez (Escala Visual Analógica- EVA) a
intensidade de percepção do desconforto. De acordo com essa escala, o número
zero (0), corresponde a ausência de dor e o dez (10) corresponde a máxima dor
possível, sendo os graus intermediários também anotados.
Zero---------2----------4------------6-------------8-----------10
Zero ------- 1 (Sem dor)
2 ----------- 3 (Leve dor)
4 ----------- 5 (Dor moderada)
6 ----------- 7 (Dor incômoda)
8 ----------- 9 (Dor intensa)
10 ------------(Máxima dor possível).
O panorama geral dos pacientes, dos dentes e a situação inicial que o
elemento dental apresentava, é descrito a seguir.
Sistema Adesivo
Dente*
Situação inicial**
Sexo***
SBMU
PM (06)
M (14)
R(19)
C(01)
Masc.(10)
Fem. (10)
AD SE
PM (03)
M (17)
R(15)
C(05)
Masc.(05)
Fem. (15)
AB SE
PM (04)
M (16)
R(15)
C(05)
Masc.(10)
Fem. (10)


*Grupo de dentes envolvidos no estudo;
**Estado inicial do dente; R (restaurado), C (Cariado);
37

***Distribuição dos sujeitos envolvidos no estudo por sexo.
FIGURA 11. Apresentação de outros fatores observados no estudo.
Todos os dados foram tabulados numa ficha clínica que auxiliou a
sistematização das análises. Nessa ficha (Apêndice E), constam os critérios
de avaliação da sensibilidade (relatos do paciente e teste clínico), o nome do
paciente e um quadro para cada dente e período de observação.
Ao final de todas as avaliações, os dados foram digitados e ordenados
com o auxílio do programa Excel® (Office 2007, Microsoft Corporation,
Redmond, Washington, USA) e analisados estatisticamente por meio do
programa BIOESTAT 5.0®. O teste de Kruskall Wallis comparou os
diferentes tratamentos em cada tempo, enquanto que o teste de Friedman
analisou cada sistema ao longo dos tempos, com nível de significância de
5% (p<0,05).
38
RESULTADOS
Testes clínicos
A figura 12 mostra o número de dentes e as respectivas intensidades reais
de desconforto, de acordo com a EVAM (0 a 10) após a realização dos testes de
frio para os adesivos e os períodos avaliados.
Sistema
T0
T2
T7
T180
T360
Escore*
Escore*
Escore*
Escore*
Adesivo
Escore*
(número
de
(número
de
(número
de
(número
(número
dentes)
dentes)
dentes)
dentes)
dentes)
SBMU
6 (01)
0 (19)
4 (01)
0 (19)
2 (02)
0 (18)
2 (03)
0 (17)
2 (06)
0 (14)
AD SE
4 (02)
6 (01)
0 (17)
2 (03)
4 (01)
0 (16)
2 (04)
4 (02)
0 (14)
2 (02)
6 (01)
0 (17)
2 (02)
4 (01)
6 (01)
0 (16)
2 (04)
0 (16)
2 (01)
2 (02)
0 (20)
2 (03)
4 (01)
0 (18)
4 (01)
0 (18)
0 (16)
* De acordo com a Escala Visual Analógica Modificada (0 – 10).
AB SE

de
FIGURA 12. Valores de SPO de acordo com os testes de frio nos diferentes tempos.
Foi utilizado para comparar a SPO ao frio entre os diferentes
tratamentos, o teste Kruskall Wallis, pois os grupos possuem a mesma
quantidade de amostras, as quais são aleatórias, independentes, ordinais, em
de
39
relação ao fator de variação que foi o sistema adesivo, além dos dados não
apresentarem distribuição normal. De acordo com o teste de Kruskall Wallis,
todos foram estatisticamente semelhantes.
Tempo
Sistema adesivo
Valor (p)
ABSE
ADSE
SBMU
T0
27,50
27,50
30,47
0,51
T2
29,90
32,98
28,63
0,29
T7
26,50
35,60
29,40
0,017
T180
31,53
30,13
29,85
0,88
T360
29,30
30,00
32,20
0,75
TABELA 1- Média dos valores comparando os sistemas adesivos
FONTE: dados estatísticos do presente trabalho, p< 0,05 (Teste de Kruskall-Wallis).
A figura 13, por sua vez, ilustra os resultados correspondentes às médias
Media dos postos
dos postos observados após o teste ao frio, usando a EVAM.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
a
ab
b
0
2
7
180
360
Tempo (dias)
AB SE
AD SE
SBMU
FIGURA 13. Gráfico com os postos dos valores de SPO para o teste ao frio comparando
os três sistemas adesivos (AB SE, ADSE e SBMU).
40
Quando foi observado o período de sete dias (T7), evidenciou-se a
diferença significante entre eles (p=0,017). Desta forma, houve necessidade
de ser realizado o teste de Dunn para determinar onde existiam tais
diferenças entre as médias observadas (Tabela 1).
A diferença numérica no teste de Dunn foi de 9,1 para as médias dos
postos, entre os sistemas adesivos Adper SE e All Bond SE; assim, pode-se
admitir que para o período T7, as restaurações feitas com o sistema Adper
SE Plus apresentaram significantemente mais SPO.
Avaliando os tempos isoladamente, para cada sistema adesivo, a tabela 2
foi elaborada, a qual descreve o posto médio para os sistemas adesivos, nos
diferentes tempos.
Tempo
SBMU
AD SE
AB SE
T0
46,80
48,83
49,70
T2
46,75
50,03
49,40
T7
48,90
55,00
44,50
T180
51,35
47,98
54,65
T365
58,70
50,68
54,36
Valor de p
0,14
0,83
0,22
TABELA 2- Média dos valores dos sistemas adesivos ao longo dos períodos
FONTE: dados estatísticos do presente trabalho, p< 0,05 (Teste de Friedman).
41
A SPO ao frio foi avaliada em relação aos períodos para cada adesivo
separadamente, como estão ilustrados na figura 14. Tratando-se de uma
amostra dependente, o teste mais apropriado a ser aplicado a esses resultados
é o de Friedman.
70
Média dos postos
60
50
40
30
20
10
0
T0
T2
T7
Tempo
AB SE
AD SE
T180
T360
SBMU
FIGURA 14. Gráfico com os postos dos valores de SPO para o teste ao frio considerando
cada sistema adesivo ao longo do tempo.
FONTE: Fichas de avaliação dos pacientes envolvidos neste trabalho.
Quando o fator de variação foi o tempo e os sistemas adesivos foram
avaliados separadamente, todos foram estatisticamente semelhantes de
acordo com o teste de Friedman.
Relato do paciente
Para o relato do paciente, foram observados resultados com escores zero
(0) na maioria dos períodos avaliados; mesmo assim, houve a necessidade de
teste estatístico para não suscitar dúvidas quanto a este quesito.
42
Para esta avaliação, foi aplicado o teste de Friedman para cada sistema
adesivo (SBMU, ADSE, ABSE) ao longo dos tempos (T0, T2, T7, T180,
T360), porém não houve diferença estatística. Os valores de p para
SBMU=0, 998; ADSE=0, 997; ABSE=0, 982.
Sistema
T0
T2
T7
T180
T360
Escore*(núme
Escore*(núme
Escore*(núme
Escore*(núme
Escore*(núme
ro de dentes)
ro de dentes)
ro de dentes)
ro de dentes)
ro de dentes)
Adesivo
SBMU
0 (20)
0 (20)
0 (20)
0 (20)
1 (01)
0 (19)
AD SE
0 (20)
0 (20)
1 (02)
0 (18)
0 (20)
1 (01)
0 (19)
AB SE
1 (01)
0 (19)
0 (20)
0 (20)
1 (02)
0 (18)
0 (20)
 * (0 – 3) escore de acordo com os parâmetros determinados.
FIGURA 15. Valores reais, considerando o relato do paciente.
Foi realizado o cálculo das médias e do desvio padrão dos escores de
SPO, para os sistemas adesivos, nos testes de frio, ao longo dos períodos
avaliados (Apêndice F).
43
DISCUSSÃO
Metodologia
Em odontologia moderna, o uso de resinas compostas aplicadas por meio
de técnicas adesivas se tornou muito comum104. Um dos aspectos ainda
discutidos em relação a essas restaurações é a SPO, fenômeno
constantemente relatado no meio clínico, mesmo que aconteça por curto
período de tempo 13, 26, 105.
Considerando a teoria hidrodinâmica postulada por Brännstrom 40,41, que
atribui esta sensibilidade ao aumento da movimentação do fluido dentro dos
túbulos dentinários
25
, qualquer evento que possibilite o aumento da
permeabilidade dentinária, e provoque esta movimentação, como o
condicionamento com ácido fosfórico, pode elevar a sensibilidade
21,70
; por
outro lado, algo que possa diminuir a permeabilidade dentinária ocasionaria
diminuição na sensibilidade70.
Assim, a utilização de sistemas autocondicionantes por não aumentar a
permeabilidade dentinária, tem sido investigado com relação à SPO. No
entanto, poucos estudos clínicos têm avaliado o inconveniente quando se
emprega estes sistemas
4, 13, 21, 26,30
. Como a tecnologia adesiva tem
progredido rapidamente, os sistemas autocondicionantes atuais tornaram-se
44
mais populares, especialmente por conta de sua facilidade de uso e redução
de etapas no procedimento de aplicação 106.
Neste trabalho foram realizadas restaurações em cavidades amplas e
profundas, um cenário bastante adverso, uma vez que essas cavidades podem
apresentar características específicas, como presença de substrato dentinário
esclerosado; irregularidades nas paredes; enfraquecimento das cúspides;
túbulos dentinários com diâmetro maior, aspecto este que aumenta a
permeabilidade dentinária5, 107.
De acordo com Briso et al 73, as restaurações MOD são mais propensas
à falhas clínicas, em relação às oclusais, por exemplo, devido ao maior
enfraquecimento dental e a sensibilidade técnica que demandam. O estresse
residual causado pela contração de polimerização pode causar deflexão de
cúspides, propagação de rachaduras no esmalte, infiltração marginal, fendas
na interface e, como uma das consequências a SPO 108, 109.
Akpata et al 30 e Chermont et al 35, em seus estudos, sugerem a avaliação
da SPO em cavidades profundas com sistemas autocondicionantes, uma vez
que em cavidades rasas, e em curto prazo, os autores não observaram
aumento de SPO quando foram utilizados esses sistemas .
A técnica restauradora do presente estudo foi feita por meio de inserção
incremental, visto que esta técnica permite o maior relaxamento das tensões
de contração durante a de polimerização 24, 85, 110.
45
A técnica de polimerização empregada foi a contínua, tendo em vista a
formação de um polímero mais entrelaçado
111
, quando comparado ao
formado por meio das técnicas moduladas. Além do mais, a fotoativação
modulada, com redução da potência nos segundos iniciais, pode também
afetar o grau final de conversão do polímero formado112.
Sensibilidade pós-operatória
Existem diferentes formas de avaliar a SPO. Algumas se baseiam em
respostas do tipo sim ou não. Alguns trabalhos empregam estímulos, que sob
a ótica dos pesquisadores do presente estudo, são imprecisos, como jato de
ar ou seringas com água gelada
13,26
, pois podem atingir mais de um dente
simultaneamente.
Neste estudo, optou-se por aplicar estímulos diretamente sobre o dente a
ser avaliado, por meio de hastes flexíveis umedecidas com Propano/Butano
(Endo Frost), e a avaliação propriamente dita da SPO foi realizada por meio
da EVAM como descrito no método, mais elaborada que simplesmente
considerar a presença ou ausência do desconforto.
O emprego de uma Escala Visual Analógica Modificada (EVAM), que
apresenta de um lado uma escala numérica (0-10), e do outro, desenhos de
uma face com a expressão de ausência de desconforto, até a fisionomia que
expressa uma condição de extrema dor, denominadas de faces de Wong
46
Baker
100, 101
, o que assegura melhor entendimento por parte do sujeito do
estudo, tornando seu relato mais autêntico.
Um dos cuidados que foram tomados neste estudo foi o de informar ao
paciente, por meio de aplicação de teste frio em dente adjacente não
envolvido na pesquisa, qual era seu limiar de tolerância frente ao estímulo a
ser aplicado, para que esse soubesse de sua resposta normal. Após, era
aplicado o teste nos dentes que foram restaurados, e instruído ao paciente
registrar na EVAM a sensação percebida, além do seu padrão normal de
resposta a esse estímulo. Assim, procurou-se eliminar as diferenças de
padrão de resposta entre os pacientes, como realizado por Chermont
(2010)35.
Como forma de análise complementar e confirmatória, uma outra análise
foi executada. Foi a partir dos relatos dos pacientes como descrito no
capítulo de Metodologia, onde foram considerados para essa avaliação 4
níveis de resposta, de acordo com a rotina de mastigação do paciente.
Sistemas adesivos e resultados
Como forma de facilitar o entendimento da discussão, faremos, a seguir,
a relação dos resultados com o tipo de sistema adesivo escolhido.
Foram utilizados três sistemas adesivos, cujos protocolos e composição
estão explicados no capítulo de Método. O sistema convencional de três
passos SBMU emprega o condicionamento ácido prévio, o que aumenta a
47
permeabilidade dentinária. O “primer”, cujo solvente é água, etanol e Hema,
possui características hidrofílicas em função das propriedades dentinárias. O
adesivo formado por metacrilatos, com a função de produzir uma camada
hidrofóbica de maior resistência mecânica e menos permeável 8 ,47, 50.
Seria interessante, neste momento, mencionar um evento que se instala
durante a aplicação de um sistema adesivo convencional, o qual leva a um
extravasamento do fluído dentinário, pois torna o meio mais hipertônico
5,8
.
Este aspecto poderia levar ao acúmulo de umidade na região, onde
monômeros hidrofílicos estão presentes, monômeros estes permeáveis e
dentro da composição do “primer”. Assim, a aplicação de uma camada
hidrofóbica e menos permeável formada pelo adesivo, poderia, em tese,
atuar preventivamente evitando o aumento da SPO. Outra razão da escolha
desse sistema foi por ser considerado como “padrão ouro” em avaliações
laboratoriais e clínicas17.
No presente estudo, não foi observado aumento significante de
sensibilidade ao frio para o tratamento com sistema convencional, para todos
os períodos de avaliação, o que está de acordo com o trabalho de Swift Jr et
al33, que consideraram SPO ao frio avaliada pelo período de três anos,
utilizando sistemas adesivos convencionais. Nos estudos de Perdigão et
al.200313 e Turkün.200318, ficou também demonstrado comportamento
semelhante quando foram empregados sistemas convencionais e avaliada
SPO.
48
Por outro lado, nos trabalhos de Unemori et al.200121 e Unemori et
al.200471, foi encontrado aumento de SPO. No trabalho específico de Briso
et al.200773, sete dias após a realização das restaurações, a sensibilidade
permaneceu por um período de até noventa dias, necessitando, algumas, de
substituição .
A única razão que pode-se aventar estaria relacionada ao operador. No
presente estudo, as cavidades e as restaurações foram feitas por um único
operador com treinamento específico, enquanto que nos trabalhos de
Türkün. 200318, Unemori et al.200471, a amostragem foi composta por
cavidades restauradas por clínicos ou alunos do curso de graduação.
De acordo com Giachetti et al.200819 , o nível de treinamento pode
influenciar na qualidade final da restauração. Além disto, na clínica diária e
na de graduação envolvendo inúmeros procedimentos, convém admitir a
influência, por exemplo, dos instrumentos operatórios empregados, do
isolamento do campo operatório, da técnica restauradora, e até dos aparelhos
fotopolimerizadores, os quais podem apresentar densidades de potência
diferentes.
Os sistemas autocondicionantes, por serem mais simples em relação a
forma de aplicação clínica, podem apresentar menos chances de erro. Não
pressupõem a etapa de condicionamento, entretanto, criam vias de difusão
em virtude de sua acidez incorporando a “smear layer” à interface adesiva.
São misturas aquosas de monômeros ácidos funcionais, em que a água é um
49
componente muito importante como agente ionizante destes monômeros, o
qual é responsável por desencadear a reação ácida
50, 113
; contudo, o excesso
de água pode comprometer a força de união do sistema adesivo devido ao
seu acúmulo formando bolhas “Overwet phenomenon” como descrito por
Tay et al.2002
60
. De acordo com Carvalho et al.20048, outro aspecto a ser
considerado é que o dente possui estruturas mineralizadas. Estas são capazes
de tamponar os elementos ácidos do material e assim neutralizar sua ação,
após alguns segundos à aplicação.
Um dos sistemas autocondicionantes empregados foi o AD SE
classificado como de dois passos, cujo monômero é o TMPTMA (Trimetilol
propano trimetacrilato), considerado um autocondicionante forte47,
105
. A
primeira solução composta por água/Hema não possui a capacidade de
condicionamento, a reação somente se inicia quando a solução dois, com o
monômero ácido é aplicada e misturada na cavidade105, 114. Posteriormente
outra camada da solução dois é aplicada. Alguns estudos
64, 65
consideram
que uma dupla camada de adesivo melhora o desempenho deste material na
dentina.
Na avaliação de sete dias, ocorreu diferença significativa na SPO para
esse sistema, em relação ao outro autocondicionante. Aspecto semelhante foi
observado por Briso et al.200773, que no
mesmo período (sete dias)
observou sensibilidade ao frio nas cavidades de classe I e classe II.
Importante mencionar que a SPO observada após sete dias em ambos os
50
trabalhos diminuíram com o passar do tempo. Parece difícil encontrar uma
justificativa para este fato, visto que, apesar de ser detectada sensibilidade,
esta é irrelevante, pois ao longo dos períodos avaliados não foi observado
aumento deste inconveniente.
O outro sistema autocondicionante utilizado foi o AB SE, classificado
como de um passo, cujo monômero é o BPDM (Bisfenil dimetacrilato), é
considerado um autocondicionante moderado49,
105
. Este sistema difere do
anterior uma vez que sua mistura é realizada antes de ser aplicado na
cavidade. Este sistema apresenta também uma resina de baixa viscosidade,
com características hidrofóbicas denominada de Liner® pelo fabricante.
Como visto, foram utilizados dois sistemas autocondicionantes com
diferentes graus de acidez
53
. Esta escolha deve-se justamente para tentar
identificar se o pH poderia ser um aspecto relevante no surgimento de SPO.
Trabalhos indicam 6,47 que os autocondicionantes com maior acidez tendem a
formar camadas híbridas mais finas em relação aos convencionais, porém
com alta força de união. No entanto, essas diferenças químicas não
influenciaram no surgimento de diferentes graus de SPO.
Outra razão pela escolha do sistema ABSE foi pela presença do Liner®,
o qual poderia prevenir o aparecimento de SPO115, baseado na mesma
explicação feita aos sistemas convencionais. Este aspecto não pode ser
evidenciado, uma vez que, do ponto de vista estatístico não houve diferença
significante entre os dois sistemas autocondicionantes empregados.
51
Situações que possam favorecer a deflexão de cúspide, como a rotina
mastigatória em cavidades com grande volume de resina, pode resultar no
aumento de SPO 29, 86; entretanto, esta situação adversa não foi determinante
para os resultados deste estudo.
Um dos aspectos fundamentais para o bom comportamento clínico de
restaurações, especialmente as adesivas, é a correta observação do protocolo
clínico. Neste estudo, procurou-se seguir a risca todos os passos operatórios,
evitando alguns traumas e discrepâncias ou falhas clínicas. Assim, realizouse substituição de brocas a cada três preparos, o uso do isolamento absoluto,
a técnica de aplicação de acordo com as instruções sugeridas pelos
fabricantes, condições essas determinantes para os resultados apresentados
nesta pesquisa, o que concorda com Sobral et al.2005
116
, que consideram o
sucesso de uma restauração e a incidência de SPO próxima de zero quando a
técnica correta é realizada, toda a preparação da cavidade é criteriosa, e as
normas de procedimento da restauração são cuidadosamente seguidos .
Neste estudo, todos os sistemas foram considerados estatisticamente
semelhantes entre eles com relação à SPO, bem como quando avaliados
separadamente ao longo do tempo, quando não foi observado o aumento de
SPO. O que concorda com outros estudos
comportamento
semelhante
entre
4, 13, 18, 20, 33
sistemas
que mostram
convencionais
autocondicionantes em relação à SPO, ao longo dos períodos avaliados.
e
52
Apesar das dificuldades de se realizar uma pesquisa clínica, esta é a
única forma de avaliar a sensibilidade pós-operatória, e poder dispor de um
diagnóstico correto com o intuito de minimizar este desconforto.
Finalizando, essa queixa tem sido muito relatada por clínicos de
diferentes graus de especialização, e em alguns trabalhos de pesquisa ela foi
evidenciada, porém neste trabalho especificamente, não foi comprovada. De
modo geral, a SPO provavelmente está relacionada a procedimentos
operatórios inadequados, diagnóstico impreciso, indicação incorreta do
material, negligência ao protocolo de uso, e não somente atribuída às
características do sistema adesivo.
53
CONCLUSÃO
Considerando a metodologia empregada neste estudo, e de acordo com
os resultados, é possível concluir que não há influência dos sistemas
adesivos utilizados em relação à sensibilidade pós-operatória, ao longo do
tempo em cavidades profundas.
54
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64
APÊNDICES
APÊNDICE A- Carta provisória do comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos
65
APÊNDICE B- Carta de aprovação do comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos
66
APÊNDICE C- Ficha clínica para avaliação(Anamnese) dos pacientes
67
APÊNDICE D- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
68
Testes Espontâneos
*Relatos do paciente (sem aplicação de estímulos)
0 (zero) – nenhum tipo de desconforto notado. O paciente não alterou sua rotina de mastigação e
ingestão de alimentos.
1 (um) - desconforto discreto no período durante a mastigação e a ingestão de alimentos . O paciente
percebeu uma leve alteração na sensibilidade, mas não alterou sua rotina de mastigação e ingestão de
alimentos.
2 (dois) - desconforto acentuado (dor) durante a mastigação e a ingestão de alimentos. O paciente
alterou sua rotina de mastigação naquele local.
3 (três) - Insuportável desconforto que condicionasse ao tratamento endodôntico ou substituição
imediata da restauração
**Com aplicação de estímulo (Frio ):
Escala visual analógica modificada de 0 a 10.
Baseline
Sem
estímulo*
Frio**
Dente:
2dias
Sem
estímulo*
Frio**
Sem
estímulo*
Frio**
Sem
estímulo*
Frio**
Dente:
7 dias
Dente:
180dias
Dente:
360dias
Sem
estímulo*
Frio**
Sem
estímulo
Frio
Dente:
Controle
Dente
Observações:
APÊNDICE E- Ficha para avaliação do teste de sensibilidade.
69
Média de
Sensibilidade
Adesivo
Tempo
AB SE
AD SE
SBMU
Total geral
0
0,3 ± 0,21
0,7±0,39
0,3±0,3
0,433±0,178
2
0,2 ± 0,13
0,5±0,24
0,2±0,2
0,3±o,114
7
0±0
0,8±0,30
0,2±0,13
0,333±0,118
180
0,5±0,24
0,5±0,32
0,3±0,16
0,433±0,143
360
0,4±0,18
0,7±0,36
0,6±0,21
0,566±0,151
Total geral
0,28±0,08
0,64±0,14
0,32±0,093
0,413±0,063
APÊNDICE F- Médias e desvio padrão dos valores dos escores de SPO.