Guia de Leitura Contratual

Operadora: Fundação CESP
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CNPJ: 62.465.117/0001-06
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Nº de registro na ANS: 31547-8
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(DIGNA SAÚDE-AMH/AO-PRATA II-CTEEP)
Nº de registro do produto: 432.433/00-1
465171115 (Ampliado)
Nº de registro do produto: 432.434/000
Site: www.funcesp.com.br
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Tel.: 11 3065-3000 / 0800 012 7173
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ual de
Orientação
para
Contratação
Guia
de Leitura
Contratual
anos de Saúde
CONTRATAÇÃO
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica.
s entre planos individuais e coletivos
A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por
Adesão ou Coletivo Empresarial.
s com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de
úde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
s com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde
Define
a amplitude
da cobertura
assistencial
do plano de
SEGMENTAÇÃO
por uma empresa
ou órgão público (coletivo
empresarial);
associação
profissional,
sindicato
saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: refeassemelhada ASSISTENCIAL
(coletivo por adesão). Nos rência,
planos coletivos
um representante
dessas pessoas
hospitalaré com
obstetrícia, hospitalar
sem obstetrícia,
ntratantes, com a participação ou não de uma
administradora
de benefícios,
negocia e deambulatorial,
odontológica
e suasque
combinações.
cterísticas do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se
oletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses
Define o padrão de acomodação para o leito de internação
PADRÃO DE
ídica contratante.
nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.
ACOMODAÇÃO
erem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
A
Página do
Contrato
PLANOS INDIVIDUAIS
PLANOS COLETIVOS
OU FAMILIARES
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a
ÁREA GEOGRÁFICA
garantir
todas as coberturas de assistência à saúde contratadas.
EMPRESARIAL
DEa ABRANGÊNCIA
E
É permitida
exigência de COLETIVO
À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal
cumprimento
de período de Com 30 participantes
ATUAÇÃO
permitida a exigência
de cum- as áreas de
do(s) estado(s)Não
ou émunicípio(s)
que compõem
carência nos prazos máxi- ou mais abrangência estadual,
primento de
carência,
desde que
o be- de áreas de
grupo
de estados,
grupo
mos estabelecidos pela Lei
neficiáriogrupo
formalize
o pedido
de inabrangência estadual,
de estados,
grupo
de municípios
nº 9.656/1998: 24h para
gresso
em
até
trinta
dias
da
celebração
ou municipal.
urgência/emergência, até
do contrato coletivo ou de sua vincu300 dias para parto a termo
lação a pessoa jurídica contratante.
e até 180 dias para demais
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem
COBERTURAS E
procedimentos.
direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo
PROCEDIMENTOS
Rol de
de Procedimentos
e Eventos
em de
Saúde,
que constitui a
Com menos
É permitida
a exigência
cumpriGARANTIDOS
referência
básica
para
cobertura
mínima
obrigatória,
e no
mento de carência nos mesmos prazos
30 participantes
contrato firmado
com
a
operadora,
conforme
a
segmentação
máximos estabelecidos pela lei.
assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar
detalhadamente as coberturas a que tem direito
COLETIVO POR ADESÃO
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência
beneficiário
ingresse no plano
em oaté
trinta
EXCLUSÕES DE desde que
É oo conjunto
de procedimentos
a que
beneficiário
não tem
dias da direito,
celebração
do
contrato
firmado
entre
a
pessoa
previsto
na
legislação
de
saúde
suplementar,
conforme
COBERTURAS
jurídica acontratante
e aassistencial
operadora do
de plano
planocontratado.
de saúde.
segmentação
A cada aniversário do contrato será permitida a adesão
de novos beneficiários sem o cumprimento de carência,
desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa
jurídica contratante após os 30 dias da celebração do
DOENÇAS E LESÕES
Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas
contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão
existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o
PREEXISTENTES até 30 dias
da data de aniversário do contrato.
beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
(DLP)
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Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a
cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora
exigir cumprimento de carência, este período deve estar
obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após
cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os
procedimentos previstos em seu contrato e na legislação,
exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.
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MECANISMOS DE
REGULAÇÃO
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação),
assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou
administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
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VIGÊNCIA
Define o período em que vigorará o contrato.
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RESCISÃO/
SUSPENSÃO
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A
suspensão descontinua a vigência do contrato.
REAJUSTE
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de
mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos
custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de
novas tecnologias e nível de utilização dos serviços.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
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A existência da contribuição do empregado para o pagamento
da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à
co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar
vinculado por determinados períodos ao plano coletivo
empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou
aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção
e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.
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CARÊNCIAS
CONTINUIDADE NO
PLANO COLETIVO
EMPRESARIAL
(ART. 30 E 31 DA
LEI Nº 9.656/1998)
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Para informa-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.org.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência
Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040
Rio de Janeiro - RJ
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