N° 02 - Cardiovascular Sciences Forum

Transcrição

CARDIOVASCULAR
SCIENCES FORUM
CARDIOVASC SCI FORUM Apr. /Jun. 2009 Vol. 4 / Number 2
EDITORIAL COORDINATION
Alexandre Ciappina Hueb
Carlos Henrique Marques Santos
Osvaldo Sampaio Netto
ASSOCIATED EDITORS
Alfredo I. Fiorelli, Elias Kallás
José Carlos Dorsa V. Pontes
Rafael Diniz Abrantes
Danton R. Rocha - Loures,
EDITORIAL SECRETARY:
Otoni Moreira Gomes
Sponsored by:
Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis Verdade é Jesus
São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation
Fundación Cardiovascular San Francisco de Assis Jesus es la Verdad
President: Elaine Maria Gomes (OAB)
Scientific Coordination: Otoni M. Gomes
Clinic Director: Eros Silva Gomes
Events Administration: Elton S. Gomes
International Scientific Board
Alberto J. Crottogini (Argentina)
Borut Gersak (Slovenia)
Celina Morales (Argentina)
Daniel Bia (Uruguay)
Calogerino Diego B. Cuzumano (Venezuela)
Diego A. Borzelino (Venezuela)
Domingos S. R. Souza (Sweden)
Eduardo Armentano (Uruguay)
Eduardo R. Migliaro (Uruguay)
Michael Dashwood (England)
Pascal Dohmen (Germany),
Patrícia M. Laguens (Argentina)
Pawan K. Singal (Canadá)
Ricardo Gelpi (Argentina)
Ruben P. Laguens (Argentina)
Sylvain Chauvaud (França)
Tofy Mussivand (Canadá)
Tomas A. Salerno (EE.UU)
Verônica D’Annunzio (Argentina)
Scientific Co-sponsorship by: International College of Cardiovascular Sciences, South American Section of the
International Academy of Cardiovascular Sciences (IACS - SAS), Department of Experimental Research of the
Brazilian Society of Cardiovascular Surgery (DEPEX - SBCCV), SBCCV Department of Extracorporeal Circulation
and Mechanical Assisted Circulation (DECAM - SBCCV), SBCCV Department of Clinical Cardiology, Brazilian
Association of Intensive Cardiology, Brazilian Academy of Cardiology for the Family, SBCEC - Brazilian Society of
Extracorporeal Circulation.
CARDIOVASCULAR
SCIENCES FORUM
CARDIOVASC SCI FORUM Apr. /Jun. 2009 Vol. 4 / Number 2
International College of Cardiovascular Research
SCIENTIFIC BOARD - BRAZIL
Adalberto Camim (SP)
Aguinaldo Coelho Silva (MG)
Alan Tonassi Paschoal (RJ)
Alcino Lázaro da Silva (MG)
Alexandre Ciappina Hueb (SP)
Alexandre Kallás (MG)
Antônio Alves Coelho (DF)
Antônio A. Ramalho Mota (MG)
Antônio de Pádua Jazbik (RJ)
Antônio S. Martins (SP)
Bruno Botelho Pinheiro (GO)
Carlos Alberto M. Barrozo (RJ)
Carlos Henrique M. Santos (MS)
Carlos Henrique V. Andrade (MG)
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Cristina Kallás Hueb (MG)
Danton R. Rocha Loures (PR)
Domingos J. Moraes (RJ)
Edmo Atique Gabriel (SP)
Eduardo Augusto Victor Rocha (MG)
Eduardo Keller Saadi (RS)
Elmiro Santos Resende (MG)
Eduardo Sérgio Bastos (RJ)
Eros Silva Gomes (MG)
Evandro César V. Osterne (DF)
Fábio B. Jatene (SP)
Francisco Diniz Affonso Costa (PR)
Francisco Gregory Jr. (PR)
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Geraldo Paulino S. Filho (GO)
Gilberto V. Barbosa (RS)
Gladyston Luiz Lima Souto (RJ)
Guaracy F. Teixeira Filho (RS)
Hélio Antônio Fabri (MG)
Hélio P. Magalhães (SP)
Henrique Murad (RJ)
Jandir Ferreira Gomes Junior (MS)
João Bosco Dupin (MG)
João Carlos Ferreira Leal (SP)
João Jackson Duarte (MS)
Jorge Ilha Guimarães (RS)
José Dondici Filho (MG)
José Ernesto Succi (SP)
José Francisco Biscegli (SP)
José Teles de Mendonça (SE)
Juan Alberto C. Mejia (CE)
Kleber Hirose (SP)
Liberato S. Siqueira Souza (MG)
Luiz Antonio Brasil (GO)
Luiz Boro Puig (SP)
Luis Carlos Vieira Matos (DF)
Luiz Fernando Kubrusly (PR)
Luiz Paulo Rangel Gomes Silva (PA)
Mário Ricardo Amar (RJ)
Marcelo Sávio Martins (RJ)
Marcio Vinicius L. Barros (MG)
Marcílio Faraj (MG)
Maria José Compagnole (MG)
Mario Coli J. Moraes (RJ)
Mario Oswaldo V. Peredo (MG)
Melchior Luiz Lima (ES)
Miguel Angel Maluf (SP)
Neimar Gardenal (MS)
Noedir A. G. Stolf (SP)
Osvaldo Sampaio Netto (DF)
Pablo Maria A. Pomeratzeff (SP)
Paulo Antônio M. Motta (DF)
Paulo de Lara Lavítola (SP)
Paulo Rodrigues da Silva (RJ)
Pedro Rocha Paniagua (DF)
Rafael Haddad (GO)
Rodrigo Mussi Milani (PR)
Ronald Sousa Peixoto (RJ)
Rika Kakuda Costa (SE)
Roberto Hugo Costa Lins (RJ)
Ronaldo D. Fontes (SP)
Ronaldo M. Bueno (SP)
Rubio Bombonato (SC)
Rui Manuel S. A. Almeida (PR)
Sérgio Luis da Silva (RJ)
Sérgio Nunes Pereira (RS)
Sinara Silva Cotrim (MG)
Tânia Maria A. Rodrigues (SE)
Victor Murad (ES)
Walter José Gomes (SP)
Walter Labanca Arantes (RJ)
Wanewman Lins G. Andrade (BA)
EDICOR Ltda.
“Truth is Jesus the Word of God”
John 1.1; 14.6; 17.17
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
ISSN 1809 - 3736
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JAN. / MAR. 2009 - VOL. 4 - NUMBER 1
Cardiovasc Sci Forum Apr. /Jun. 2009 Vol. 4 / Number 2
CONTENTS
EDITORIAL
Vasoplegy Risk in Extracorporeal Circulation
Risco Vasoplégico em Circulação Extracorpórea
5
Otoni M. Gomes
ORIGINAL ARTICLE / ARTIGOS ORIGINAIS
Coronary Anatomy Role in the Conduction System Complications During Percutaneous
Transluminal Alcoholic Septal Myocardial Ablation
Antônio Alves Coelho, Evandro César Vidal Osterne, Rafael Diniz
Abrantes,Otoni M. Gomes
6
Role of ATP Dependent Potassium Channels in the Protection Against Ischemia-Reperfusion Damage in Conscious Sheep
E.C. Lascano, H.F. del Valle, J.A. Negroni, A.J. Crottogini.
12
CASE REPORT / RELATO DE CASO
Submitral Left Ventricular Aneurysm and Reumatic Disease
Aneurisma Anular Subvalvar Mitral e Doença Reumática
Márcio Pitchon, Otoni M. Gomes, Maria Célia Caetano, Antenor Gonçalves
Morais, Reinaldo Ramos Valente
21
UPDATING ARTICLE / ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Biological Adhesives: Types and Biocompatibility
Colas Biológicas: Tipos e Biocompatibilidade
Rodrigo L. A. Salles, Rafaela E. Linhares, Natália A. B. Madureira, Michele C.
Barreto, Otoni M. Gomes
Arterial Hypertension During Pregnancy
Hipertensão Arterial na Gravidez
26
Luciana Aragão Justa
38
SPECIAL THANKS / AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
64
UPCOMING MEETINGS
66
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
69
ISSN 1809 - 3736
EDITORIAL
Vasoplegy Risk in Extracorporeal Circulation
Risco Vasoplégico em Circulação Extracorpórea
Otoni M. Gomes
Prof. Noedir Stolff no Encontro de Pós-Graduação do International College of Cardiovascular
Research dois anos atrás, em conferência sobre desenvolvimento da pesquisa cardiovascular, ressaltou
o fato de que as pesquisas com resultados negativos
geralmente não eram publicadas, induzindo gastos e
esforços desnecessários com sua repetição em vários
outros centros.
Recordando as pesquisas do Prof. Walter José
Gomes marcando a existência da Síndrome Vasoplégica em cirurgia cardíaca com CEC e as contribuições
do Prof. Paulo Évora para seu tratamento com realce
da importância dos nitratos e derivados, ocorreu-nos
que a síndrome vasoplégica é evento muito raro em
nossa experiência em número muito grande de perfusões, desde os estudos e acompanhamento intra e
pós-operatório na orientação do Prof. Zerbini e Prof.
Dagoberto Conceição. De fato foi uma tragédia, com
inúmeras mortes, tanto no INCOR como na BP, a
vasoplegia induzida pela uso do Nitroprussiato de Sódio na CEC no final da década de 70, quando então
realizamos estudos experimentais (Gomes OM, Fiorelli AI. Farmacodinâmica da Circulação Extracorpórea. In Gomes OM Ed.Circulação Extracorpórea
2ª Ed, São Paulo, Ipsis Gráfica e Editora Ltda, 1983,
Pág. 99-111) estabelecendo como velocidade de infusão máxima, segura, a dose de 8mcg/kg/min, fora da
CEC e de 2mcg/kg/min durante a CEC, não devendo
ser usado em hipotermia, quando a depressão da função
hepática predispõe para a formação de cianeto. Estes
dados, foram adotados nas rotinas da cirurgia cardíaca
em muitos centros, senão em todos, desde então. Além
desta vasoplegia letal iatrogênica, somente presenciamos outro caso de síndrome vasoplégica em perfusão
com acidente de contaminação aguda por mistura da
água do permutador térmico com o sangue no oxigenador artificial. A possibilidade de toxemia aguda pode
também ser dependente de microdetritos no circuito
extracorpóreo, como esporos e toxinas bacterianas, recordando a expressão do Prof. Delmont Bittencourt de
que “estéril não significa estar limpo” Tais fatos levamnos a ponderar que a síndrome vasoplégica, na sua raridade, pode depender ser causada também por acidentes
de contaminação aguda e / ou por inoculação de toxinas durante a CEC, o que dificultaria a identificação
de preditores circulatórios outros que a detecção da infecção e/ou de toxemias agudas, fatores de investigação
ainda não referidos na literatura científica pertinente
alcançada.
MT.SBCCV, Membro Remido SBC
Diretor Científico Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis Verdade é Jesus
ORIGINAL ARTICLE
Coronary Anatomy Role in the Conduction
System Complications During Percutaneous
Transluminal Alcoholic Septal Myocardial
Ablation
Antônio Alves Coelho, Evandro César Vidal Osterne, Rafael Diniz Abrantes,
Otoni M. Gomes
Summary
Background - Percutaneous Transluminal Alcoholic Septal Myocardial Ablation isn’t a procedure
without complications. It may result in heart arrhythmias, specially resulting from disturbances of
AV (atrioventricular) and from IV (Interventricular)
electrical conduction. Objective - To study the relationship between the anatomical patterns of the right
coronary artery and the left anterior descendent one,
related to atrioventricular and interventricular bundle
branch blocks provoked by Percutaneous Transluminal
Septal Myocardial Alcoholic Ablation (PTSMAA).
Method - Twenty patients suffering with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy, whose treatment
proved to be drug-resistant. successfully underwent
Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Alcoholic Ablation (PTSMAA). The electrocardiographic
analyses were done before and after the PTSMAA, and
they were compared with the abnormal septal anatomy.
Results - PTSMAA effectiveness was confirmed in 18
patients (90%), in a universe of 20, by the ethanolization of the first great septal branch. As for the other
two (10%), two septal branches were submitted to the
alcoholization. First grade temporary atrioventricular
conduction block (AVB) was observed in 6 patients
(30%). Ten patients suffered severe bradycardia due to
total AVB, needing temporary pacemaker, but 3 (15%)
of them demanded permanent pacemaker. Fourteen
patients (70%) suffered permanent Complete Right
Branch Block, and two of them developed Incomplete
Left Anterior Block and incomplete left posterior
block. Six patients presented now electrical conduction disturbance at all. Conclusion – According with
the results of the present investigation with the AV
Node artery derived from the right coronary artery in
all cases, the complete and permanent atrioventricular
conduction system blockade occurred following percutaneous septal myocardic alcoholic ablation in all
types of anatomy importance of the observed left anterior descending coronary artery
Descriptors: Hypertrophic cardiomyopathy, Percutaneous Transluminal septal alcoholic ablation, Coronary artery anatomy, Invasive Cardiology
1-Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis Truth is Jesus Foundation
l
2- Instituto do Coração de Taguatinga – DF, Brazi
ISSN 1809 - 3736
Introduction
Hypertrophic Cardiomiopathy (CMH) is a primary heart
disease, genetics, polygenic, with a dominant autossomic pattern
of transmission, characterized by left ventricular hipertrophy, of
variated degrees, without any other causes to increase the cardiac
muscle mass (OR: myocardiac mass). Ventricular hipertrophy, in
most of the cases, has a larger expression in the interventricular septum than in the left ventricle free wall. The treatment for
CMH is always individualized and recommended to symptomatic patients, in order to improve their life quality, to influence
the natural history and the evolution of the disease, as well as to
prevent complications, especially sudden death.
Sigwart (18), a little more than one decade ago (1995) idealized a method for reduction of the septal abnormally hipertrophied mass through infarct of the located myocardium due to total occlusion of the septal artery that nourish this area, produced
by the infusion of ethyl alcohol. The target would be, to reduce
the the intra-ventricular pressure gradient by the infarction reducing the extent of the proximal hypertrophied septum obstructing the left ventricle outlet.
Several studies appeared later from Kuhn, Gietzen, Lenner et
al (8) (1997); Marin Neto, Lima Filho and Schumidt (10) (1998);
Osterne, Gomes, Paulo Filho et al. (11) (2003); Osterne, Motta,
Motta et al.(12) (2004) and Coelho(4) (2008) and they confirmed the effectiveness of the permanent interruption of the septal
artery, through this method, with good initials results sustained
in medium follow-up period. However, several publications emphasize the complications of the procedure mainly in what it
concerns in creating arrhythmias. Among these, they stand out
the disturbances of atrioventricular and intraventricular transport, mainly the blockages of the right branch of the bunch of
His. Alam, Dokainish, Lakkis1 (2006) described precocious mortality 1,5% and late of 0,5% (0% - 9,3%). Other complications
included ventricular fibrillation (2,2%), complete atrioventricular
blockage, needing permanent pace-maker (10,5%) and pericardic
effusion (0,6%); the elecktrocardiografic alterations found were
complete blockage of the right branch of the bunch of His in
46% (0,0% to 76%) of cases, and complete blockage of the left
branch in 6% (0,0% to 17,2%) of the patients.
Qin, Shiota, Lever, et al.(13) observed the repercussions of the
Percutaneous Transluminal Septal Myocardic Alcoholic Ablation and Miectomy in Obstructive Hypertrophic CardiomiopaJAN. / MAR. 2009 - VOL. 4 - NUMBER 1
thy patients’ conduction system and they analyzed the
Electrocardiogram and Doppler Ecocardiogram in 204
patients submitted to precutaneous transluminal septal
ablation (n=70) or Miectomy (n=134) before and three
months after the intervention. Of the 146 patients
with normal electrocardiogram before the intervention,
the duration of QRS was significantly enlarged from
98.15ms to 130.25ms (p <0.0001), with right branch
blockage observed in 62% of the patients after septal
ablation, and left branch complete blockage in 93% of
the patients after surgical Miectomy. The duration of
QRS was an independent predictor to the need of permanent pacemaker (p <0.0001). They concluded that
as complete blockage of left branch is quite frequent
after Miectomy and the one of the right branch after
Percutaneous Ablation, the procedure of smaller risk
should be selected for the previously presenting these
conduction disturbances.
The objective of the present study is to analyze
the influence of the coronary anatomy in the incidence
of electrocardiography alterations induced by the embolic septum ablation.
Material And Methods
Twenty patient (50% female), 26 to 66 years old
(mean 44 years),
with obstructive hypertrophic cardiomiopathy
with confirmed diagnosis by physical examination,,
Echocardiography Doppler, haemodynamic and angiocardiography heart studies, resistant to the clinical
pharmacology treatment, in NYHA Functional Class
III and IV (Table 1) where selected for the present
study and submitted to the Percutaneous Transluminal
Septal Myocardic Alcoholic Ablation (PTSMAA) by
embolization of the septum artery. The technique for
the procedures was already described previously being
emphasized the medium infusion of 3 ml of absolute
alcohol / patient and the monitoring of the heart enzymes and of the electrocardiogram in the ICU for 48
hours.
Table 1 - Patients’ Clinical Data
Age (years)
Sex (M)
History (months)
Family history of Sudden Death
- Complications / Symptoms
- Dispnéia
- Syncope
- Sharp FA
- Angina
NYHA
- Class III
- Class IV
- Medications in use
Betablockers, Calciumblockers, Diuretic – Isolated or Associated
All patients opted for the percutaneous procedure
and they also agreed in participating as subject of the
present researches, signing the Free Consent Term, in
consonance with the Research Ethics Resolution 196
of National Health Council /MS 46(1996). Thirteen
patients were registered in the Hospital of the Armed
forces and seven originating from of the Heart Institute of Taguatinga, both located in Federal District of
Brazil. The studies were accomplished after approval by
the Committees of Ethics in Research in Human beings of the referred centers.
As part of the methodology for accomplishment of
the procedures of PTSMAA, all the patients previously selected passed in the first phase of the study for a
clinical consultation and they accomplished preoperative exams including, electrocardiogram and Echo-doppler- collor-cardiography
Diagnosis of hypertrophic obstructive cardiomiopathy was confirmed before the procedure of septum
artery alcohol embolization, and also excluded other
possible causes responsible for the failure of the clinical
treatment, as the existence of significant pressure gradient in the aortic valve or coronary arterial disease.
The surface electrocardiogram in the 12 derivationpattern was obtained of all the patients before, immediately and after the procedure and in the out hospital
26 - 66 (44mean)
10
17 - 37
03
12
08
02
16
15
05
attendance mainly for the diagnosis of the presence
or not of heart conduction system blockade defined
through criterial standardized by the Brazilian Society of Cardiology (6). The results were analyzed and
compared in correlation with the anatomy of the main
septum arterial trunk, mainly regarding the importance of the coronary artery giving its origin, considering
the SCHLESINGER right or left coronary arterial
dominance classification and the INCOR classification (5,6,16,17) for the functional importance of the
left anterior interventricular descending artery (LAD):
Type I.- First 3rd of the anterior interventricular groove;
TypeII – 2nd 3rd; Type III; Reaching the apex and Type
IV continuing trough the posterior interventricular
groove (Left dominance Schlesinger standart)
Results
None of the 20 analyzed patients presented basal
disturbance of the heart conduction system. Eighteen
of the twenty patients (90% of the cases) have corrected
their intraventricular pressure gradient by the embolization of the single main septum artery, the first largest,
located in the proximal third of the anterior descending
artery. Two patients needed the embolization of two
septum branches to reach the equalization of the pressures, the second septum branch located in the medium
ISSN 1809 - 3736
third of the anterior descending artery, in both cases.
Immediately after the alcohol injection (Table 2)
sinus rhythm was observed in 12 patients (60%) with
abnormal increase of the P-R interval . Fourteen patient (70%) including the 12 presenting 1st degree AV
Block developed complete AV Block with intense
bradicardia, needing right ventricular stimulation by
temporary pacemaker. In three patient of this last population (15% of the total) it was necessary the definitive implant of DDD type Pace-maker (Figure 1)
The analysis of the 20 patients’ coronary anatomy
showed artery of the AV Nodule present and originated of dominant right coronary artery in all cases.
Regarding LAD no patients presented type I morphology. Thirteen patients (65%) presented Type III LAD
standard and five of them (25%) type II and only two
(10%) the Type IV class. Permanent A-V Block occurred in one (50%) of the two type II LAD patient and
in two (15%) of the type III LAD patient. One of the
type IV LAD patients presented Transitory AVB with
complete EKG morphology recovery.
Table 2 - Conduction System Disturbances After Alcohol Septum Ablation
RBB
CRBB-LAHBB
CRBB+LPHBB
CLBB
1st DEGREE AVB
Permanent AVB
14 (70%)
01 (05%)
01 (05%)
00
12 (60%)
03 (15%)
CRBB-Complete Right Branch Block of the His Bunch, LAHBB- Left Anterior
Half Branch Block, LPHBB-Left Posterior Half Branch Block, CLBB-Complete
Left Branch Block, AVB- Atrioventricular Block
Fig 1- Successful septum ablation with amputation (arrows) of great forked septum branch and implanted cardioverterdefibrilator electrode
Discussion
The results of the present report confirm the literature data about the effectiveness of the septum ablation with alcohol in the treatment of the hypertrophic
obstructive cardiomiopathy, as valid alternative to the
direct surgical ablation in selected cases.
Comparative recent studies with miectomy and
PTSMAA highlight as complications of both procedures the disturbances of atrioventricular and intraventricular transportation of the cardiac electric stimulus
(2,9,18). In patients without previous transport disturbance submitted to the direct septum miectomy the
incidence of CLBB is around 90%. As for the PTSMAA CRBB happens around 60% to 70% of the
patients with normal QRS complex. This justify the
worse arrhythmia prognosis of septum ablation in patients with preoperative conduction system disturbances. PTSMAA in patients with previous CRBB or
CLBB the permanent AVB may happens more than
50% . But AVB may reach 90% or more after direct
surgical ablation in patients with previous right or left
bundle branch blockade (2).
Although reduced, the present casuistic confirm the
world reported experience of high incidence of transitory complete AVB and the of partial conduction
disturbance, mainly the RBBB in PTASA procedures.
(15)
The high incidence of complete AVB (70%) may
outstand the role of the first septum branch of LAD
and the normalization (55%) attributed to the probable supply from the collateral circulation development from the artery of the AV nodule, branch of the
right coronary artery, in all cases of the present investigation. This is in accordance with the fact that in 86%
of the cases the artery of the nodule AV originates from
the right coronary artery, in 12% of the left circumflex
and in 2% of both (9,14), being remarkable that in
all patients of the present report the Nodule AV artery
originated from the right coronary artery,
Regarding LAD no patients presented type I morphology. Thirteen patients (65%) presented Type III
LAD standard and five of them (25%) type II and only
10
two (10%) the Type IV class. Permanent A-V Block
occurred in one (50%) of the two type II LAD patient
and in two (15%) of the type III LAD patient. One of
the type IV LAD patients presented transitory AVB
with complete EKG morphology recovery. This results
points without significant confirmation by the probability of better AVB protection in patients with Type
III LAD .
Although not being possible to establish scientific parameters for prevention of the heart conduction
system lesions, another very important aspect towards
PTSMAA approach option is the that the presence of
permanent AVB with implanted DDD pacemaker do
not change patient prognosis (3), result also observed
in the three here reported cases that are running the
late postoperative follow-up with implanted DDD pacemaker in good clinical NYHA I condition.
Conclusion
According with the results of the present investigation with the AV Node artery derived from the right
coronary artery in all cases, the complete and permanent atrioventricular conduction system blockade occurred following percutaneous alcohol septum ablation
in all types of anatomy importance of the presented
left anterior descending coronary artery
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ISSN 1809 - 3736
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São Francisco de Assis Verdade é Jesus – Belo
Horizonte, MG, Novembro de 2008
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18- Sigwart U. Non surgical myocardial reduction for
hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet
346:211-4; 1995;
11
Role of Atp Dependent Potassium Channels in
The Protection Against Ischemia-reperfusion
Damage in Consious Sheep
E. C. Lascano, H. F. del Valle, J. A. Negroni, A. J. Crottogini
Abstract
The participation of ATP-dependent potassium
(KATP) channels on postischemic functional recovery
is not fully known. The purpose of this study was thus
to analyze the role of KATP channels on myocardial
recovery from stunning in a conscious sheep model.
Adult sheep were instrumented with a pneumatic occluder around the distal third of the anterior coronary
artery, a venous catheter for drug infusion, an intraventricular pressure microtransducer, and a pair of piezoelectric crystals in the zone to be rendered ischemic to
measure wall thickness and calculate percent wall thickening fraction (%WTh): 100(systolic thickness-diastolic thickness)/diastolic thickness. The animals were
divided in 3 groups, Control (CONT): consisted in 12
min ischemia followed by 2 reperfusion hours; Glibenclamide (GLIB): the same as in control except that glibenclamide (0.4 mg/kg), inhibitor of KATP channels
was administered 30 min before the 12 min ischemia;
Glibenclamide sham (GLIB SHAM): same as the glibenclamide group, except that no ischemia was performed. Ischemia and reperfusion recovery were expressed
as percent of basal preischemic conditions taken as 100.
Monophasic action potential duration (APD) was measured in an additional group of open chest animals to
evaluate the activity of KATP channels with and without glibenclamide during ischemia and reperfusion.
Results showed that APD90 shortened to 50% during
ischemia with respect to preischemia and that this response was inhibited by the employed dose of glibenclamide. Ischemia produced stunning during reperfusion
in CONT, which was intensified in the GLIB group.
However, glibenclamide had no effect on %WTh when
no ischemia was performed, indicating that a vasoconstrictive action of this drug was negligble. These results
suggest that opening of KATP channels during ischemia protects the heart during recovery from stunning,
since their inhibition worsens it. The protection afforded by KATP channel opening could be ascribed to
reduced calcium entry because impairment of cardiac
recovery due to inhibition of KATP channels is probably due to calcium overload and not to a vasoconstrictive action of the drug.
Introduction
ATP-dependent potassium (KATP) channels, a
subtype of potassium channels essentially regulated by
intracellular ATP concentration, have been identified
in many cell types, including skeletal muscle, brain,
kidney, pancreatic b-cells, smooth muscle and heart. In
ventricular myocytes, a high ATP concentration inhibits the KATP channel keeping it in its closed position,
whereas a low ATP concentration opens it producing
potassium efflux from the cell (1) with a concommitant
Department of Physiology, Pharmacology and Biochemistry,
Favaloro University, Buenos Aires, Argentina.
12
ISSN 1809 - 3736
reduction of action potential duration (2). Opening of
cardiac KATP channels during ischemia have therefore
been suggested to have a cardioprotective role, since the
decrease in action potential duration would reduce calcium entry into the cell, avoiding calcium overload and
preserving energy reserves which could be used during
early reperfusion to improve myocardial function recovery (3). If KATP channels are cardioprotective structures, then KATP channel blockers might have deleterious cardiovascular actions. The latter seems to be true
since glibenclamide, a second generation sulfonylurea
that inhibits KATP channels eliminating action potential duration reduction during ischemia in dogs (3), rabbits (4) and pigs (5) has been found to abolish cardiac
cell protection induced by ischemic preconditioning (6),
KATP channel openers (7) and isoflurane anesthesia
(8). Although KATP channels have demonstrated to
protect against infarction and some malignant arrhythmias, it is not fully known their participation in cardiac
protection against ventricular postischemic dysfunction
(stunning), particularly following a completely reversible ischemia, and only one study has shown that the
KATP channel opener, nicorandil, enhanced the recovery of regional contractile function during reperfusion
following a 10 min occlusion in conscious dogs (9). The
purpose of this work was thus to further study the role
of KATP channels on myocardial recovery from stunning in a conscious sheep model.
Material and Methods
Surgical preparation
The present investigation conformed with the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals, published by the US National Institute of Health (NIH
Publication No. 85-23, revised 1996).
The experiments were performed in Male Hampshire Down sheep aged 7 to 9 months (25 to 30 kg).
The animals were deparazited with ivermectine, and
vaccinated against tetanus, anthrax, gas gangrene and
clostrydial enterotoxemia. During 10 days before surgery, the animals were adapted to the laboratory environment. After sedation with acepromazine maleate,
0.3 mg/kg, anesthesia was induced with thiopental sodium, 20 mg/kg. Following intubation and connection
to mechanical ventilation (Neumovent 910, Córdoba,
Argentina), anesthesia was maintained with 3% enflurane carried in oxygen and fentanyl citrate, 0.1 mg.
A sterile thoracotomy was performed at the left fifth
intercostal space. The heart was suspended in a pericardial cradle, and a solid-state pressure (P) microtransducer (Konigsberg P7, Pasadena, CA) was inserted in
the left ventricular cavity through a stab wound in the
apex. A tygon fluid-filled catheter was inserted in the
mammary vein for drug infusion and another fluid-filled catheter was inserted in the left ventricle for later
calibration of the pressure microtransducer. The left
anterior descending coronary artery was dissected free
from adjacent tissue just distal to the second diagonal
branch, and a pneumatic cuff occluder was positioned
around it. A pair of 5 MHz piezoelectric crystals was
placed well within the zone to be rendered ischemic to
measure left ventricular wall thickness. For appropriate
placement of the crystals, the ischemic zone was visually assessed by transitory inflation of the coronary cuff.
All wires and catheters were tunnelled subcutaneously
to emerge between the scapulae, and the thoracotomy
was closed without pericardial closure. The venous and
left ventricular catheters were flushed daily with heparinized (500 IU) saline.
Cephalomycin, 1g i.v., was given immediately after
surgery and continued during 3 days at a dose of 1 g/
day i.m. At the end of the experiment the animals were
sacrificed with an overdose of thiopental sodium followed by a bolus injection of potassium chloride. Correct
positioning of the crystals was verified at necropsy.
Experimental protocol
Seven to 10 days after surgery, the animals were
studied in the conscious, unsedated state, standing in
a cage. The Konigsberg transducer and the ultrasonic
crystals were connected to pressure and sonomicrometer modules of a System 6 Physiological Monitoring
System (Triton Technology, San Diego, CA). The fluid
filled catheter was connected to a pressure transducer
(DT-XX, Viggo-Spectramed, Oxnard, CA) previously
13
calibrated using a transducer calibration system (Xcaliber, Viggo-Spectramed, Oxnard, CA). The zero pressure point was set approximately at the level of the right
atrium, and the signal generated by the Konigsberg
transducer was adjusted to match that of the external
transducer. The ultrasonic crystals were calibrated in
mm using the sonomicrometer internal calibration. At
the start of reperfusion a bolus of lidocaine (1-2 mg/
kg) was administered upon arrhythmia occurrence.
Fig. 1 shows the experimental design. The experimental groups were :
1- CONT (Control) (N=8): The animals were subjected to 20 min of control recordings, a 12 minute
ischemic period and 2 hours of reperfusion.
2- GLIB (Glibenclamide) (N=7): The same procedure as in CONT was performed, except that glibenclamide (0.4 mg/kg, dissolved in 1ml ethanol, 1ml
propylene glycol and 1 ml of 1.0 N NaOH) was
administered in 15 ml saline during 10 min before
the 20 min control recordings.
3- GLIB SHAM (Glibenclamide sham) (N=4): Same
as GLIB except that no ischemia was performed.
The duration of ischemia (12 min) was determined on the basis of pilot experiments. We found
that 12 minutes of ischemia produced a significant
degree of myocardial stunning during reperfusion
with no histological evidence of myocardial necrosis.
At each acquisition time, the signals of consecutive steady beats were digitized at 4 msec intervals
over 15 sec using a personal computer equipped
with an A/D converter (National Instruments LabPC, Austin, Texas) and software developed in our
laboratory. Measurements were processed at 0, 5,
10, 15 and 20 min before ischemia; at 3, 7 and 12
min of ischemia, at every 5 min during the first reperfusion hour and at every 10 min during the second reperfusion hour.
Fig. 1. The experimental groups were control (CONT) subjected to 12 min ischemia followed by 2 hours reperfusion;
glibenclamide (GLIB) similar to CONT with glibenclamide 20 min before ischemia and a sham group with glibenclamide but without ischemia (GLIB SHAM). In this last group samples were acquired at the same times as in CONT
or GLIB.
14
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Epicardial monophasic action potential:
Monophasic action potential duration (APD) was
measured in an additional group (N=4) of open chest
animals to evaluate the activity of KATP channels with
and without glibenclamide during ischemia and reperfusion. A Ag/AgCl suction bipolar electrode (10)
was placed on the epicardium of a zone to be rendered
ischemic. Control recordings were taken during basal
preischemic, steady state ischemia (12 min occlusion)
and at 5 min reperfusion. Following full recovery of the
monophasic action potential, 0.4 mg/kg glibenclamide
was infused through a venous catheter. Thirty 30 min
after glibenclamide administration, basal preischemic,
ischemia and reperfusion recordings were acquired in
another ischemic zone at the same time points as in
control. APD was determined at a repolarization of
90% (APD90) of maximal plateau amplitude (4).
Data analysis
End diastole was defined to occur at the onset of
the rapid upstroke of the digitally obtained time derivative of left ventricular pressure (dP/dt), end systole
as the time where dP/dt was 10% of the peak value of
negative dP/dt and end ejection as the time of maximal
WTh occurring within a period of 20 ms preceding the
peak value of negative dP/dt (11)
Percent regional wall thickening fraction (%WTh)
was calculated as:
%WTh = 100 · (WThe-WThd)/WThd
where WThe was end ejective wall thickness and
WThd was end diastolic wall thickness.
Signal processing and parameter calculation were
performed at each time of data acquisiton. End systolic pressure (Pes), end diastolic pressure (Pd), heart rate
(HR) and %WTh were calculated from each recorded
beat and the average of processed beats (15 to 30 beats)
was the sample value assigned to the corresponding acquisition time. To reduce random dispersion, the sample
values were averaged as the time integral (trapezoidal
rule) of the samples divided by the same time interval.
Results were thus calculated as the average of basal conditions (before ischemia), ischemia, and of each 30 min
during reperfusion. Ischemia and reperfusion recovery
were expressed as percent of basal conditions taken as
100. The obtained values were assigned to 0, 30, 60, 90
and 120 min of reperfusion, respectively.
Statistical Analysis
Results were expressed as mean ± SE. Hemodynamic variables and APD were tested using a one way
ANOVA. If F was significant, post hoc analysis were
performed using Scheffé test for multiple comparisons.
A t test was used to analyse differences of the GLIB
SHAM group with respect to 100 and an unpaired t
test to assess differences of percent recovery of %WTh
between CONT and GLIB groups. Differences were
considered to be significant when p< 0.05.
Table 1. Basal hemodynamic and regional values
Pes (mmHg)
Pd (mmHg)
HR (beats/min)
%WTh
CONT
GLIB
102.8"4.6
9.3"0.9
79.5"4.5
31.8"3.3
103.4"5.4
9.7"0.4
83.4"4.0
30.8"5.7
Hemodynamic ande regional values calculated in each animal as the average of basal (preischemic samples). CONT:
control; Glibenclamide; Pes: end-systolic pressure; Pd: end-diastolic pressure; HR: Heart rate; %With: percent thinckening fraction. Data are mean "SE
15
Results
Of the 29 operated sheep, 4 died of ventricular fibrillation at the start of reperfusion and 2 were discarded because of defective wall thickness signals. Results
of 23 animals are thus presented.
Basal hemodynamic and regional values were similar both in CONT and GLIB (Table 1), indicating that
the drug per se did not affect the global performance of
the heart. Table 2 shows the temporal evolution of hemodynamic variables in each experimental group. The
variables remained stable throughout the experiment
in CONT and GLIB, except for Pd which increased
during ischemia, returning to basal values by 30 min
of the reperfusion period, confirming that the ischemic
region was small enough not to affect ventricular pump
function.
Fig. 2 and Table 3 show that in CONT, APD90
shortened to 50% during ischemia with respect to
preischemia. This response was inhibited by glibenclamide, indicating that the used dose was adequate to
completely block KATP channels.
Ischemia caused postischemic stunning during the
2 hour reperfusion period in CONT. Stunning was exacerbated by glibenclamide treatment 30 min before ischemia (GLIB) during the whole recorded reperfusion
period (Fig. 3). However, in normally perfused hearts
(GLIB SHAM), glibenclamide administration did not
have any effect on the % recovery of %WTh, as shown
by the lack of difference with respect to 100% (t test).
This indicates that opening of KATP channels during
ischemia protects the heart during recovery from stunning, since their inhibition worsens it, and that glibenclamide has no other effect on %WTH, as shown by
this unaltered index when no ischemia was performed.
Table 2. Percent changes of hemodynamic values during ischemia and reperfusion
Basal
Ischemia
------------------- Reperfusion ------------------30 min
60 min
90 min
120 min
Pes
CONT
GLIB
100
100
95"6
105"3
96"2
100"3
93"1
94"3
93"1
95"3
94"2
96"4
CONT
GLIB
100
100
159"29 †
152"16 †
124"22
111"13
103"15
106 12
89"12
110"10
88"11
111"15
CONT
GLIB
100
100
109"3
108"4
103"3
116"9
103"3
107"5
100"3
104"4
100"3
96"4
Pd
HR
Time evolution of hemodynamic variables with respect to basal preischemic values taken as 100. Abbreviations as in
Table 1. Data are mean±SE; †<0.01 with respect to basal, ANOVA (one way, followed by Scheffé for multiple
comparisons).
16
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Fig. 2. Basal, ischemic and reperfusion recordings of monophasic action potentials in open chest sheep during control
and 30 min after glibenclamide (0.4 mg/kg) administration.
Table 3. Action potential duration during control and 30 minutes after glibenclamide injection.
Control
Glibenclamide
Preisch.
Isch. (12min)
Repert. (5min)
304 11
326 4
151 18
329 3
312 8
330 8
Action potential duration (msec) at repolarization 90% (APD90) of maximal plateau amplitude was measured
in open chest sheep using a Ag/AgCl suction electrode placed in the ischemic region (see text). Data are mean±SE;
N=4; † p<0.01, Isch. (Ischemia) vs Preisch. (Preischemia) and vs Reperf. (Reperfusion) (ANOVA, one way, followed by Scheffé for multiple comparisons).
17
Fig. 3. Mean time course of % thickening fraction (%WTh) expressed as percentage of basal conditions (mean of
acquired values 20 min before ischemia), # p<0.01, unpaired t test between CONT and GLIB. Data are expressed as mean±SE. Abbreviations as in Fig. 1.
Discussion
The present results show that a glibenclamide concentration of 0.4 mg/kg impairs myocardial functional
recovery from stunning following a reversible ischemia in conscious sheep. This effect could be ascribed to
contractile damage due to increased calcium entry as a
consequence of APD lengthening (3).
The experiments were performed in sheep since
they are very docile animals that can be studied in the
conscious state, without sedation. The dose of glibenclamide (0.4 mg/kg) was within the range used in dog
(12) and rabbit (0.3 mg/kg) (4), but lower than that
reported for swine (0.5mg/kg as bolus followed by 50
mg/min) (5). It effectively blocked sarcolemmal KATP
channels, as shown by complete abrogation of APD
shortening, similarly to reported results in swine (5)
and rabbits (4). Because according to Bekheit et al (13),
0.4 mg/kg produces a plasmatic level of 2.7 mM, abo18
ve the inhibitory effect on sarcolemmal (4) and mitochondrial KATP channels (14), the used dose ensured
not only sarcolemmal blockade but also mitochondrial
KATP channel inhibition.
Results showed that function remained depressed
even after full recovery of electrical activity. Similar findings were reported in arterially perfused guinea pig
right ventricular wall (3). In those experiments, the decreased decline of APD90 with 10 mM glibenclamide
during 20 min ischemia was accompanied by a fall in
developed tension, which remained depressed after 60
min reflow, although electrical activity was restored.
Different reports have shown that there is a dose
dependent effect of glibencamide on postischemic mechanical recovery. At a dose of 0.3 mg/kg (within the
range employed here) glibenclamide did not increase
postischemic stunning in anesthetized dogs, whereas a
higher dose (1mg/kg) resulted in reduced postischemic
functional recovery following reversible ischemia in the
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same model (12) and in a model of conscious dog with
regional heart infarct (15). The possible mechanisms of
the deleterious action of glibenclamide on functional
recovery could be: a) inhibition of sarcolemmal and or
mitochondrial KATP channels and b) a vasoconstrictive effect of the drug. Since calcium overload is one of
the theories postulated to explain myocardial stunning
(16), intracellular calcium accumulation produced by
action potential lengthening due to blockade of sarcolemmal KATP channels during ischemia, could explain
depressed myocardial function during reperfusion. Recently, mitochondrial KATP channels have been postulated as the likely effectors of cardioprotection (17).
Thus, glibenclamide, which also inhibits these channels
could also blunt their as yet unknown mechanism of
protection. Regarding the effect of glibenclamide on
coronary flow, contradictory results have been reported. Billman et al (15) found that the glibenclamide
induced decrease in the maximum derivative of left
ventricular pressure (dP/dt max) was accompanied by
reduced mean coronary blood flow in the non-infarcted
region, whereas others found that there was no effect
on coronary flow both with unchanged (7, 12) or increased postischemic stunning (12). The present study
shows that in conscious sheep, a glibenclamide concentration within the range that in other species does not
have a detrimental action on postischemic mechanical
recovery, has a deleterious effect evidenced by a mean
50% decrease of % WTh. Even though coronary blood
flow was not measured, a vasoconstrictive action of glibenclamide would be negligible, as evidenced by the
unaltered % WTh in the GLIB SHAM group. Moreover, a linear relatioship between %WTh and myocardial
flow was established, where a percent decline in flow
was accompanied by a similar percent decrease in function (18). Therefore, a possible flow reduction could not
explain the serious mechanical impairment observed in
this study. It is then highly plausible that the reduction
in regional functional recovery in glibenclamide treated
animals could be attributed to increased stunning due
to augmented calcium entry at the onset of reperfusion.
Conclusions
In conclusion, the present study reinforces the
protective role of KATP channels in the setting of ischemia and reperfusion. This protection could be ascribed to reduced calcium entry as a consequence of
KATP opening, since worsening of cardiac recovery
due to inhibition of KATP channels is probably due to
calcium overload and not to a vasoconstrictive action of
the drug.
Acknowledgements
We wish to thank J. Martínez for microcrystal preparation and surgical assistance and F. Gauna for technical assistance during the experiments.
We are also grateful to Drs. M. I. Besansón, P. Iguaín and M. Tealdo for veterinarian support, and the personnel of the animal house, J. Ocampo, O. Sosa and
J.C. Mansilla.
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ISSN 1809 - 3736
CASE REPORTE
Submitral Left Ventricular Aneurysm And
Reumatic Disease
Aneurisma Anular Subvalvar Mitral e Doença Reumática
Márcio Pitchon, Otoni Moreira Gomes, Maria Célia Caetano, Antenor Gonçalves
Dias, Reinaldo Ramos Valente
Summary:
The annular subvalvar left ventricular aneurysm is
less frequent than the ischemic ones and its ethiology
is not well understood.
It is reported a case of a 41 years old male, black
patient, admitted to the hospital with embolic cerebral
ischemia, associated with double mitral disfunction
and submitral lef ventricular aneurysm as confirmed by
echocardiographic and cineangiocardiographic studies.
The operation exposed na enlarged left atrium, with
mitral cusps thickness, commissures fusion and distortion of the subvalvar structures with great amount of
thromb under the medial portion of the mural leaflet.
There was no thrombi inside the submitral left ventricular aneurysm.
The mitral valve was replaced by a bovine pericardium bioprosthesis and the aneurysm occluded by external plication with dacron anchored stiches.
The histopathological examination confirmed the
reumatic disease diagnosis showing aschoff nodes.
The patient is assyntomatic, without drugs prescription in the 4th year of post-operative follow-up.
Descriptors: Reumatic Disease, Ventriculares Aneurysm, Annular Subvalvar Aneurysm
Resumo:
Os aneurismas anulares, subvalvares, são menos
frequentes do que os de origem isquêmica e possuem
etiologia mal definida.
É apresentado caso de paciente melanoderma, do
sexo masculino, com 41 anos, atendido em quadro clínico de acidente embólico cerebral, no qual se diagnosticou dupla disfunção mitral com aneurisma subvalvar.
A operação confirmou aspecto de dupla lesão mitral com trombos na porção medial da face ventricular
da cúspide mural, além da presença de aneurisma subanular. A cirurgia constou de troca mitral e plicatura do
saco aneurismático com pontos ancorados em dácron.
A histopatologia confirmou o diagnóstico de doença
reumátca.
O paciente evoluiu assintomático, sem uso de drogas, no quarto ano de seguimento pós-operatório.
Descritores: Doença Reumática, Aneurisma Ventricular, Aneurisma Anular Subvalvar
Trabalho realizado no Serviço do Coração do Hospital São Francisco de Assis e no GEPESC – Grupo de Estudo e Pesquisa em Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular - FM-UFMG
21
Aneurisma do ventrículo esquerdo são
encontrados com relativa frequência relacionados
a doença arterial coronariana. Um tipo especial de
aneurisma menos frequente foi descrito por Abrahams
1962 (A) sendo denominado “Anular Subvalvar”
uma vez que se encontra imediatamente abaixo das
valvas aórtica e/ou mitral, se estendendo ao redor
do anel fibroso (2,7). Esta relação promove graus
variados de insuficiência valvar principalmente pela
distorção e alongamento dos folhetos. É encontrado
mais frequentemente em negros africanos, estando sua
formação relacionada a defeitos congênitos da parede
ventricular próximo a sulco atrioventricular. Crawford
(8), entretanto, descreveu uma possível relação
entre aneurismas ventriculares e necrose miocárdica
secundária a lesão reumática, o que ainda não pode ser
confirmado.
No Brasil os primeiros casos de aneurismas
subvalvares foram descritos na Bahia por Guimarães
et al.(1976) (13), sendo tratados clinicamente.
Posteriormente Brito et al.(1985) (5), descreveram mais
quatro casos, na mesma região, sendo três pacientes
operados com um óbito.
O presente trabalho descreve um caso de
associação entre doença valvar reumática (confirmada
laboratorialmente) e aneurisma anular subvalvar e
corrigido cirurgicamente com sucesso.
Fig. 1. Radiografia de Tórax
22
Relato de Caso
I.A.O., masculino, 41 anos, melanoderma, foi
admitido no HC-UFMG em fevereiro de 1985 com
Hemiparesia direita, disfagia e paralisia facial central
direita. A pressão arterial era 130 x 80 mmHg, a
frequência cardíaca de 80 bpm, com pulsos arrítmicos,
de amplitude variável, estase jugular ++/4 + a 45º e
discreto edema de membros inferiores, Ictus Cordis
muscular, no 5º EIE à esquerda da linha hemiclavicular.
As bulhas eram arrítmicas, com fonese variável,
evidenciando-se sopro holossistólico grau III/VI e
sopro diastólico em ruflar grau II/VI em área mitral
com irradiação para axila.
A radiologia do tórax (Fig.1) identificou
aumento do índice cardiotorácico, com aumento do
átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, ventrículo direito
e abaulamento do tronco pulmonar. O ECG (Fig. 2)
mostrou rítmo de fibrilação atrial e sinais de sobrecarga
biventricular. Ecocardiograficamente, foi constatado
grande aumento do átrio e ventrículo esquerdos,
sinais de dupla disfunção mitral e a presença de
espaço aneicoico ao nível da parede ínfero-posterior
do ventrículo esquerdo sugestivo de aneurisma. O
cateterismo cardíaco (Fig.3) confirmou o diagnóstico
da disfunção valvar e a presença de aneurisma anular
subvalvar mitral.
Fig. 2. ECG Pré - Operatório
Fig. 3. Cateterismo Cardíaco
evidenciando aneurism subvalvar
mitral
ISSN 1809 - 3736
Após compensação hemodinâmica e regressão das
alterações neurológicas o paciente foi levado a cirurgia
(08.02.1984). O coração foi exposto por esternotomia
e instalado desvio cardiopulmonar por canulação da
aorta ascendente e ambas as veias cavas, seguindo-se
hipotermia moderada (30ºC) e cardioplegia. Observou-se aumento importante de todas as câmaras cardíacas(+++/4+) e aneurisma na porção basal da parede
diafragmática do ventrículo esquerdo de ± 2cm de diâmetro. A valva mitral foi exposta por atriotomia esquerda encontrando-se folhetos muito espessados, plano subvalvar extremamente destruído, fusão comissural
e trombos sob o folheto mural (Figs. 4 e 5). Ausência de
trombos no átrio esquerdo ou no saco aneurismático.
Fig. 4. Valva Mitral e
Trombos subvalvareso
A circulação extracorpórea foi desligada após atingida
temperatura corporal de 37ºC, com autonomia hemodinâmica.
Fig. 6. Plicatura do Aneurisma com
Pontos em “U”
Durante as primeiras horas de pós-operatório foi
necessária pequena dose de dopamina até a estabilização hemodinâmica. O paciente recuperou-se satisfatoriamente, recebendo alta do CTI com 48 horas de
pós-operatório em uso de digital e diurético que foram
mantidos até a alta definitiva.
O estudo anatomopatológico da valva cardíaca,
fragmentos do átrio esquerdo e direito revelou a presença de intiltrado inflamatório denso e difuso de mononucleares, e locais onde tendiam a se agrupar formando nódulos de Aschoff.
Fig. 5. Diagrama dos Achados
Cirúrgicos
A valva mitral foi substituída por bioprótese
de pericárdio bovino tipo GOMES-FLVMEN e o
aneurisma tratado através de plicatura com quatro
pontos em “U” de poliester ancorados com dácron
(Fig.6). Após a atriorrafia esquerda a pinça aórtica foi
retirada sendo os batimentos cardíacos reassumidos
com desfibrilação elétrica de 20W, em rítmo sinusal.
Fig. 7. Eletrocardiograma
Pós-Operatório
23
Permaneceu em controle ambulatorial em rítmo sinusal até Julho de 1987 (Fig.7) quando observou-se retorno do rítmo a fibrilação atrial, porém sem repercussão hemodinâmica. Atualmente encontra-se no 6º ano
de pós-operatório em classe funcional II (NYHA).
Discussão
A doença coronariana é responsável pela grande
maioria dos aneurismas do ventrículo esquerdo (2, 4,
14, 17, 19), porém causas menos comuns podem ser responsabilizadas, como endocardite, sífilis, TBC, trauma
e doença de Chagas (7, 8, 17, 18). A dilatação aneurismática ventricular abaixo do anel mitral ou aórtico tem
causa desconhecida, mas a distribuição étnica favorece
origem congênita de predisposição (2, 4, 14, 18). Kanarek et al. (140 analisando aneurismas de aorta e arterites sugere uma etiologia “inflamatória” para alguns
destes aneurismas ventriculares e Crawford descreveu
um caso em paciente com passado de febre reumática
na juventude, porém a autopsia não conseguiu provar
esta relação. O estudo anatomapatológico das biópsias
do nosso paciente confirma sinais de comprometimento reumático valvar e miocárdio, porém sem que possamos, também, identificá-los como fator etiológico para
o desenvolvimento aneurismático.
Os achados clínicos dos aneurismas subvalvares traduzem os efeitos hemodinâmicos da sobrecarga diastólica do aneurisma, sua influência com a função valvar
produzindo insuficiência de suas cúspides e prejuízo
do suprimento sanguíneo miocárdio por oclusão dos
ramos coronarianos, além de embolismo por oclusão
dos ramos coronarianos, além de embolismo sistêmico.
No caso apresentado a insuficiência mitral e o tromboembolismo foram as características mais marcantes,
estando relacionadas, principalmente à lesão reumática,
porém sendo agravadas pela sobrecarga aneurismática.
O diagnóstico dos aneurismas anulares subvalvares pode ser supeitado pela atenta observação, ao RX
de tórax, de saliência na borda cardíaca esquerda (2, 4,
5, 14, 18), mas a ecocardiografia bidimensional fornece melhor definição do diagnóstico pela observação de
abaulamento localizado na junção mitroaórtica associado a expansão sistólica e colapso diastólico, caracterís24
ticas que indicam comunicação com ventrículo esquerdo (3, 9, 10, 15). O cateterismo cardíaco fica reservado
para confirmação do local de origem do aneurisma e
a severidade do distúrbio hemodinâmico (2, 10, 14).
Em nosso paciente a suspeita de lesão aneurismática
associada a valvopatia reumática foi fortemente sugerida pela ecocardiografia, comprovando sua eficácia no
diagnóstico não invasivo.
Uma vez estabelecido o diagnóstico e definidas
as alterações hemodinâmicas, o tratamento cirúrgico se
impõe, porém com mortalidade significativa (4, 14). O
risco operatório é determinado principalmente pela expansão variável de aneurisma, ás aderências pericárdicas
e à íntima relação dos vasos circunflexos tornando-os
susceptíveis a danos durante o reparo (4,10).
A troca valvar por bioprótese foi determinada
pela lesão reumática dos folhetos e aparelho subvalvar,
que algumas vezes pode ser evitada quando não exista
lesão valvar estrutural (4,14).
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25
UPDATING ARTICLE
Barreto, Otoni M. Gomes
Summary
Many biological glues can be used to replace the
current conventional sutures and, in fact, are used in
various fields of medicine. The advantages of this new
type of synthetic tissue provides very important in the
study of these materials and their biocompatibility. The
objective of this review is to report the main characteristics of currently used surgical adhesives, focusing on
cyanoacrylate derivatives e fibrin-based adhesives. These two types of glues are most frequently used in the
medical field, and therefore present in a larger amount
of published papers. Other types of biological adhesives
discussed in this article are albumin-based compounds,
collagen-based adhesives, hydrogels and adhesives based on citric acid derivatives.
Introduction
Over the history of medical interventions, the use
of adhesives, synthetic and natural, in living tissue was
widely spread throughout the different surgical fields.
They are currently used for a variety of local applications, such as homeostasis, wound closure and fistula
repair. They can also assist in sutures throughout the
human body.
In 1911, Cushing used fragments of solidified clots
for homeostasis. Grey continued with experiments
using fibrin extracted from sheep blood to control bleeding of cutaneous and cerebral lacerations in cats and
dogs. In turn, Harvey converted bovine fibrin into a
homeostatic material, similar to paper, used in the repair of wounds and intestinal anastomosis (1).
Tarlov (1940) and Young (1944), both quoted by
Morandini and Ortiz, gave a push to the development
of adhesive substances for use in living tissues when
these authors used, respectively, plasma enriched with
heterologous and homologous fibrinogen for the confection of biological glues (2).
In 1949, the alkyl esters of the cyanoacrylate acid
were synthesized and, ten years later, the power of
adhesion of these substances was accidentally discovered. From this time came its first commercial denomination, “Eastman 910 Monomer” (3).
Inou was one of the first to use the adhesives based on cyanoacrylate in surgical procedures, obtaining
success on the repair of living tissues without usage of
sutures (4). In relation to vascular repairment, cyanoacrylates also showed to be promising in the control of
hemorrhages during arterial suturing.3
In the final fifties and all during the sixties, alkyl-2cyanoacrylate and homologues (with longer or shorter,
straight or broken lateral chains) were used in animals
and in human species as synthetic adhesives, practically
in all organic tissues.
Faculty of Medicine, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil
26
ISSN 1809 - 3736
Also in the fifties, Bloch used epoxilin resin in experimental fractures. Mandarino and Salvatori used
polymers of polyurethane, also as an adhesive in the
consolidation of fractures (1).
In 1970, the fibrin glue gained new importance
with the development of microsurgical techniques (1).
The gelatin-resorcinol-formaldehyde (GRF) adhesive was discovered in the eighties. Fagundes et al. state that, in twenty years, several papers were published
with different outcomes from the expected. Among
its recommendations is the setting of atrioventricular
valves and repair of the ventricular walls of the heart.
Europe and Japan, as from the 90s, started to use this
adhesive in dissecting aortic aneurysm, being this its
main indication (5).
It is expected that the adhesive substance provide
homeostatic effect, firm adherence of tissues and absence of side effects such as inflammation and carcinogenesis. However, it is known that despite the large
number of synthetic adhesives developed in the last 50
years, few were successful in applying to living tissue.
This is because these substances have, in many cases,
toxic effects on the organism and production of local or
systemic allergic reactions (2).
The objective of this review is to report the main
characteristics of currently used surgical adhesives,
focusing on cyanoacrylate derivatives e fibrin-based
adhesives. These two types of glues are most frequently used in the medical field, and therefore present in a
larger amount of published papers. Other types of biological adhesives discussed in this article are albuminbased compounds, collagen-based adhesives, hydrogels
and adhesives based on citric acid derivatives.
Cyanocrylates
Cyanocrylates are a group of synthetic adhesives
that consist of monomers of cyanoacrylate molecules,
(C5H5NO2) an acrylic resin which rapidly polymerizes in the presence of anionic substances, forming long,
strong chains, joining the bonded surfaces together.
They were first synthesized by H. Coover in 1949 and
have been widely used as tissue adhesives in the medical field for over 50 years. Besides that, commercial
cyanoacrylate (CA) adhesive, or “superglue”, has also
obtained widespread acceptance as an all-purpose
adhesive for various commercial and domestic applications. They are most known under the brand name of
“Super-Bonder”, providing many practical benefits for
the home handyman.
Various homologues of CA adhesive have been studied and used in the past, including ester-cyanoacrylate, methyl-CA (MCA), ethyl-CA (ECA), isobutyl-CA,
isohexyl-CA, and octyl-CA (OCA) (6). They are used
in many surgical and medical fields, such as:
• General surgery: surgical wound repair; control of
harmorrhage (6).
• Emergency medicine and general practice: traumatic wound repair (6).
• Endoscopy: control of variceal bleeding and obliteration of oesophagogastric varices (6).
• Ophthalmology: mostly in treatment diseases of
the anterior segment – for example corneal thinning, ulceration and temporary repair of perforations.6,7 They may also be used as tissue adhesives
in corneal cataract incisions (8).
• Thoracic surgery: closure of pulmonary leaks (6).
• Neurosurgery: repair of peripheral nerves (6).
• Otological surgery: ossicular chain reconstruction
(6).
• Interventional radiology and cardiology: embolotherapy of various vascular abnormalities, including
aneurysms (6).
• Pediatrics: wound closure in children (6).
• Pediatric endoscopic surgery: tissue approximation
and haemostasis (6).
• Pharmacotherapeutics: drug carriers (6).
• Plastic and reconstructive surgery: in 2006, Cooper
et al reviewed the applications of octyl-2-cyanoacrylate for the repair of primary and revision cleft
lips in both pediatric and adult patients (9).
• Odontology: pulp capping and retrofilling material
in endodontic surgeries.
27
The CA homologues now also encompass an expanding range of potential surgical applications, especially
butyl-2-CA, N-butyl-CA and 2-OCA. Their primary
role in recent days is as tissue adhesives for surgical and
traumatic wound repair, and they have been very successful and safe in this application.
Characteristics
Cyanoacrylates are synthesized by a condensation
of a cyanoacrylate with formaldehyde in the presence
of a catalyst, which may be the presence of heat or vacuum. The resultant monomer can be formulated with
stabilizers, plasticers, and other additives such as viscosifying agents to improve its biocompatibility, stability,
and clinical performance (10). One of the most important CA homologues, Ethyl-CA, has the chemical formula of C6H7NO2, a boiling point of 65oC and a flash
point of 82,77oC (6).
The basic cyanoacrylate monomer is a low-viscosity
liquid. It’s property as an adhesive comes from it’s rapid
polymerization when it comes in contact with anionic
substances, or hydroxyl groups on the actual surface
being glued. Water can act as a catalyst for this type of
anionic polymerization, which explains the excellence
of the cyanoacrylates in organic, moisturized proteinaceous surfaces, such as the blood and living tissues in
general. It also explains why these compounds continue to retain their adhesive qualities even in presence
of moisture (6).
In living tissues, because the adhesive film generally
sloughs off within 5 to 10 days as the epidermis regenerates, there is no need to remove the adhesive.
Although the mechanical properties and application of the cyanoacrylate topical adhesives can be influenced by the presence of various chemical additives
such as initiators and plasticizers to increase strength,
viscosity, flexibility, and improve set times, the structure
of the monomer is responsible for most of the properties of the polymer. The side chain is also responsible
for the set time and degradation rate of the polymer
(faster with short chains) (10). The structural and molecular formula of ECA is shown below:
28
Advantages
An important advantage of using synthetic tissue
adhesives is cheap and simple production process. That
gives the possibility of using cyanoacrylates in many
surgical fields in medicine, whereas the biological tissue
glues, such as the fibrin-based adhesives, have a much
more complicated and expensive preparation (7).
Another advantage of the cyanoacrylate topical
adhesives is, for example, the fact that the application of
the adhesives is relatively rapid and painless. As a result,
no local anesthetics are necessary. All this can be very
interesting when dealing with children. In addition, the
use of these adhesives for superficial skin closure obviates the need for postoperative suture removal (cyanoacrylate adhesives slough off spontaneously within 6
to 11 days) (11). Although often underemphasized by
the surgeon, many patients find suture removal painful
and anxieogenic. This is particularly applicable to the
pediatric population. The elimination of postoperative
suture removal can serve to increase patient satisfaction
as well as improve the efficiency of these follow-up visits (12).
The use of the topical cyanoacrylate adhesives provides cosmetic results similar, or better, to those achieved with sutures. This use reduces the risks of needle
sticks and prevents the formation of suture marks on
either side of the wound.
Unlike suturing that has a learning curve of up to
2 years, proficiency using the cyanoacrylate adhesives
is rapidly attained. They also have the potential to save
operative time, especially with longer incisions and
lacerations. A majority of studies looking at cyanoacrylate use in wound repair indicate that this technique
takes only 30% to 60% of the time required for repair
using suture closure (12).
ISSN 1809 - 3736
Both the butyl-cyanoacrylates and the octyl-cyanoacrylates create an occlusive wound healing environment and a barrier to microbial penetration. This antimicrobial barrier may be particularly important in the
treatment of surgical incisions with a trend toward decreased wound infection rates in comparison with sutures. This occlusive property also helps minimize wound
care, allows patients to bathe or shower earlier, and aids
in monitoring of the wound site (19). Such property
has also resulted in the popular use of cyanoacrylate
adhesives as consumer liquid bandages. Of note, the
commercially available octylcyanoacrylate liquid bandage does not have adequate tensile strength to serve
as a wound closure device. The cyanoacrylates have also
been shown to have antimicrobial properties (especially
against Gram-positive organisms that are responsible
for most wound infection) both in vitro and in animal
models (10,12).
Disadvantages
Although the topical skin adhesives have many potential advantages, they also have several notable disadvantages when compared to the other wound closure
devices. For example, they are not as strong as 3/0 and
some 4/0 sutures. Therefore, when used alone, there is
an increased risk of wound dehiscence with high-tension wounds.
The adhesives cannot be used over hairbearing
areas (10). In corneal cataract incisions, cyanoacrylate
adhesives have been shown to cause foreign-body sensation, local inflammatory reaction, and conjunctival
hyperemia. Another disadvantage comes with the fact
that skin adhesives play an important role in keeping
wound dressings in place. Unfortunately, if dressings
incorporate adhesives that are too aggressive, then their
removal may cause trauma to the wound and surrounding skin (13).
It is also important to fraise that although cyanoacrylates have an excellent adhesive quality and shows to
be suitable in many medical procedures, certain precautions are required. One of most importance is that the
surgical instruments coming in contact with the glue
must be siliconized, therefore preventing the polymeriJAN. / MAR. 2009 - VOL. 4 - NUMBER 1
zation of the glue when in contact with such pieces.
Biocompatibility and Toxicity
Biocompatibility is a desired characteristic for every
new substance that enters in contact with living tissue.
Experiments testing this property should be constantly performed once new substances are always being
discovered. It has already been the topic of many researches, and subcutaneous implantation is an effective
methodology for these studies. Moretti et al. (14), for
example, evaluated the biocompatibility of three different cyanoacrylate-based adhesives: cyanoacrylate ester
(Super Bonder), n-butyl-cyanoacrylate (Histoacryl)
and alpha-cyanoacrylate (Three Bond). They concluded
that the alpha-cyanoacrylate was the most biocompatible adhesive due to the lowest levels of inflammation.
In an experiment made in the year of 1962, in witch
hemorrhage from the heart and aorta was controlled
utilizing methyl 2-cyanoacrylate, no evidence of toxicity, excessive adhesion formation, or intravascular
thrombosis was found when the plastic adhesive used
was in the amounts required to control bleeding (15).
Ellis et al. (16) wrote in 1963, in the context of ocular
surgery, that the monomer of methyl 2-cyanoacrylate
when used excessively may cause some inflammatory
reaction.
In order to test the local toxicity of cyanoacrylate
adhesives, with methyl, ethyl, and butyl groups as alkyl
radicals, these glues were applied on abdominal aortas
of rabbits. The butyl adhesive was found to be the least
toxic (17).
Toxic effects in cell culture of a long-chained octyl2-cyanoacrylate tissue adhesive were compared with
those of short-chained ethyl-2-cyanoacrylate by Nitsch
et al. (18) and their results were that octyl-2-cyanoacrylate was more toxic than ethyl-2-cyanoacrylate. The
histotoxicity of the cyanoacrylate adhesives has been
found to be proportional to the length of their monomer side chain (19).
29
Fibrin-based Adhesives
Introduction
Fibrin glue is a topical biological adhesive, the
effect of which imitates the final stages of coagulation
(20) They have been used widely in the past two decades for homeostasis, sealing, as a vehicle for drugs and
growth factors (21).
Fibrin sealants are currently used in a number of
surgical specialties, including cardiovascular surgery,
thoracic surgery, neurosurgery, plastic and reconstructive surgery, and dental surgery (22). Patients with coagulopathies are at high risk of prolonged or excessive
bleeding during or after invasive surgery, and these patients may also benefit from the use of fibrin sealants
(23). Fibrin sealants also can be employed to facilitate
graft adherence and thus improve graft survival and
cosmetic results (24).
Recent literature has focused on fibrin sealants and
matrix agents. Two main indications exist for homeostatic agents, and those are homeostasis and sealant. The
best evidence for efficacy and safety exists for homeostasis (25).
The use of fibrin sealants in addition to sutures has
a direct effect on homeostasis and reduces significantly
blood loss. Fibrin sealants also reduce the volume of
fluid drained and air leakage postoperatively in head,
neck, and thoracic surgery (26). They can also help to
reduce postoperative complications. These improved
outcomes can reduce the need for transfusion, with the
associated risk of viral transmission, and have a positive
impact on operative and hospital stay times (23).
Characteristics
Tissue injury causes the disruption of blood vessels
that is responsible for extravasation or hemorrhage of
blood constituents and the first step of process in the
platelet activation after exposure of collagen. Platelets
initiate clotting through the coagulation system. When
thrombin is formed, fibrinogen is transformed into fibrin; this is the real first step of wound healing. Fibrin
glues reproduce this process and have been widely used
in surgery to obtain homeostasis and expedite the process of wound healing (27).
30
Fibrin sealants are prepared from fibrinogen,
thrombin and sometimes also factor XIII that have
been purified from human plasma (28). Some investigators have added calcium chloride and/or antifibrinolytics (i.e., aminocaproic acid, aprotinin - Bovine
aprotinin is also included in some preparations) to their
preparations (29). The fibrinogen component of fibrin
glue can be produced from fresh frozen plasma obtained from single unit donations thereby reducing the
risks of transfusion transmitted infections encountered
by exposure to pools from large numbers of donors.
The thrombin component is generally derived from
commercial bovine sources. A mixture of thrombin and
CaCl2 is quantitatively and qualitatively well defined
and commercially available (bovine thrombin) (30).
Each of these components has the potential to carry
blood-borne pathogens, albeit at a very low frequency
(31).
The fibrinogen component is relatively viscous and
requires a lot of force to inject it through a long catheter. Based on this principle, fibrin sealants with a fibrinogen component of low viscosity are preferable and
easier to use than highly viscous solutions in surgical
situations, where the sealant is applied by a catheter.
Sealants with high concentrations of fibrinogen
tend to produce stronger clots, whereas those containing higher concentrations of thrombin form clots rapidly. This is essential when rapid hemostasis is required to stop blood loss (e.g. suturing of blood vessels).
However, in situations that require careful adjustment
of tissue (e.g. a skin flap) a slower clot formation is advantageous (32).
As described above, some sealants are supplemented with factor XIII, and this may increase the tensile
strength and stability of the clot and improve homeostasis. In turn, addition of antifibrinolytic agents (e.g.
aprotinin and aminocaproic acid) increase the lifespan
of the clot by inhibiting fibrinolysis. Therefore, fibrin
sealants containing aprotinin may have an added advantage when used on surgical sites with naturally high
concentrations of fibrinolytic agents (32).
The addition of antibiotics to one of the components of fibrin glue has been shown to reduce postopeCARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
ISSN 1809 - 3736
rative infections. This is because it was observed that the
resulting fibrin patch is a good medium for microbial
growth. In 1997, Thompson et al. analyzed seventeen
different antibiotics in vitro, and concluded that, of the
several antibiotics compared, cefotaxime, mezlocillin,
gentamicin, neomycin, and polymixin B, when added
to fibrin glue, could decrease the rate of clot formation
or the strength of the resultant fibrin clot (33).
Fibrin, associated with fibronectin, has been shown
to support keratinocyte and fibroblast growth both in
vitro and in vivo, and may enhance cellular motility in
the wound. When used as a delivery system for cultured
keratinocytes and fibroblasts, fibrin glue may provide
similar advantages to those proven with conventional
skin grafts. Fibrin glue has also been shown to be a suitable delivery vehicle for exogenous growth factors that
may in the future be used to accelerate wound healing
(34).
Advantages
Fibrin sealants are the most effective tissue adhesives
currently available, and they are biocompatible and biodegradable.
One of the advantages of commercial fibrin sealants is
that the high level of quality control ensures that their composition is extremely consistent between batches. On the other
hand, blood bank-derived fibrin sealants may vary in their
composition from one preparation to the next and hence be
less predictable in their performance (35).
Another advantage is that fibrin sealants are an effective
and safe topical agent for controlling surface bleeding during
elective and trauma related urological procedures.
In relation to it’s use in ophthalmology, it was reported
that the human fibrin glues appear to be equally effective
in treatment of progressive corneal thinning and small,
uncomplicated corneal perforations, when compared
to cyanoacrylate tissue adhesives. However, they have
the advantage of biocompatibility, allowing application
over a larger surface area and the use of a superficial
covering layer such as amniotic membrane or conjunctiva for further reinforcement and promotion of rapid
re-epithelization. They also have the largest field of application, as they can be used in corneal perforations
and are being widely used in pterygium surgery and
conjunctival surgery (36).
Fibrin sealants are especially advantageous when
used in short scar face-lift surgery. In 2005, Matarasso
et al. reported that in a large study involving over 1000
consecutive patients, the use of fibrin glue enhanced the
efficacy of the related procedure by reducing fluid collections, shortening the recovery process, eliminating
the use of drains, and facilitating flap repositioning.
When using fibrin sealant aerosolized by the spray
application device, these same authors achieved costeffectiveness and a superior distribution of a critically
thin sealant. In patients receiving the fibrin glue, vacuum drains were not placed postoperatively. Although
hematomas remains the most common complication
after face-lift surgery, none of the patients treated with
tissue glue in the related sutdy experienced hematoma
or seroma formation that required a return to the operating room (37).
Disadvantages
Fibrin-based adhesives carry the disadvantages of
prolonged preparation time, increased cost, and the
theoretical risk of viral transmission. Embolization can
occur from intravascular injection of thrombin or fibrin
glue. Fibrin glue/thrombin can induce antibody formation with subsequent coagulopathy; however, this is a
rare event with use of human-source blood products
(38).
The action of all fibrin sealants depends on the
thrombin-catalyzed formation of a fibrin clot. However, neither the purity nor the concentration of the main
components of fibrin sealants (thrombin and fibrinogen) is uniform across all commercial products and this
will affect performance. In addition, the optional inclusion of other components such as factor XIII and
antiproteolytic inhibitors may also influence the quality
of clot formation. Properties that vary among different
fibrin sealants, such as the clotting rate, viscosity, adhesiveness, clot strength and resistance to proteolysis, are
all-important considerations for the surgeon (35).
31
Risk of Viral Transmission
In order to minimize the risk of viral transmission
from commercial fibrin sealants, there are a series of
procedures, done to the plasma donations, that contribute do avoid, inactivate and eliminate potential contaminants. Plasma donors are selected and screened, while the donated plasma undergoes serious testing. All
these are highly sensitive molecular techniques, such as
the PCR testing, that contribute to reduce significantly
the threat of viral transmission. To minimize the risk
of spongiform encephalopathies, the starting material,
bovine aprotinin, is also carefully analyzed. As for the
manufacturing process in general, it undergoes heat
treatment, filtration, solvent/detergent treatment, precipitation, pH treatment and chromatography. Some of
these steps are inherent to the purification process of
the fibrin sealants itself, while others are incorporated
to inactivate/eliminate potential pathogens. It is reported that, in 20 years of worldwide use, there has never
been a case of hepatitis of HIV transmission associated
with the use of commercial fibrin adhesives (39).
The risk of transmission of infection can be further reduced by using plasma from accredited donors
who are plasma donors regularly tested for ALT and
markers of viral infection or by use of fibrinogen prepared in advance of surgery from autologous blood.
New techniques for isolating and concentrating plasma
fractions have been developed, and national and international guidelines have been introduced to ensure the
safety of all plasma products (40).
Conclusion
The applications of fibrin sealant are expanding,
and new preparations of fibrin sealant are currently
being evaluated. Consistency of performance is expected to result in an increased use of fibrin sealants both
in established and novel fields of surgery.
Albumin-based Compounds
(Glutaraldehyde Glues)
Glutaraldehyde glues are a group of adhesives that
32
are based on the combination of albumin and adhesion
compounds, such as formaldehyde or glutaraldehyde.
They are sometimes referred to in the literature as gelatin-resorcinol-formaldehyde-glutaraldehyde (GRFG)
glues (41).
Glutaraldehyde glues work by creating bridges
from the amine groups from the bovine serum albumin
to extracellular matrix proteins of the target tissue, forming a covalent bond between the tissue and adhesive
(42).
Bovine serum albumin-gluataraldehyde is a new,
promising tissue glue (43). One of these compounds,
called BioGlue, was approved in 2000 by the Food
and Drug Administration (FDA) (42), and consists of
a combination of bovine albumin and glutaraldehyde
glue.
Although it has been related that GRFG glues are
used in several countries for both vascular and pulmonary procedures, in BioGlue the formaldehyde component is left out because of its toxic qualities. To date,
none of the formaldehyde based glues have been approved by the FDA. FDA approval for this product is
limited because long-term outcomes are not yet known. The inflammatory effects and long-term reaction
to BioGlue also need to be better described before the
FDA will authorize the expansion of its application.
BioGlue has a half-life of approximately 30 days.
It’s uses are currently limited to repair of aortic dissection, ie, filling in of the false lumen. BioGlue fills in
the dissection, thus closing the cavity and providing a
stronger arterial wall for the repair. Its use in GI endoscopy has yet to be reported (44). In different studies,
BioGlue has demonstrated efficacy in cardiac and peripheral vascular surgery (42). Other GRFG glues are
being explored for use in thoracic and general vascular
cases (41).
Long-term studies are needed to better define the
inflammatory profile of these glues.
The characteristics of this compound could lead it
to be an excellent agent to provide sealant and hemostatic aid in tissues other than arteries. There is an issue
of possible tissue-related toxicity. Hewitt et al. observed no fibrotic, granulomatous, or giant cell reaction.
ISSN 1809 - 3736
However, some researchers have reported otherwise,
like lung and hepatic tissue with severe inflammation,
edema, and toxic necrosis, whereas aortic inflammation
was less intense (42).
In 2007, Klimo et al., for example, reported that patients in whom a bovine albumin-glutaraldehyde combination (BioGlue) was implanted had wound complications. They found a strong association between the
use of BioGlue and postoperative wound complications
in the pediatric neurosurgical practice and even discourage its future use. According to the authors, BioGlue
triggered an intense acute pyogenic and chronic granulomatous inflammatory response, which caused an ideal environment for bacterial growth. They confabulate
that the bacteria may arise from the BioGlue itself or
other foreign bodies or, more likely, from the skin if the
inflammation breaches the skin surface (45).
Collagen-based Adhesives (or Gelatin Matrix / Thrombin Sealants)
Collagen-based adhesives represent a relatively new
class of tissue glues, but they show significant potential.
Some of these agents are approved for use in medical
fields. FloSeal® and Proceed® are chemically identical
compounds, made from a combination of bovine collagen and bovine thrombin (41). Another novel collagen
product is CoStasis®, which uses a combination of autologous human plasma obtained from patient’s blood
and a mixture of bovine collagen and thrombin (44).
Both the bovine collagen and the bovine thrombin,
present in these types of glues, work independently and
synergistically to promote clot formation at the bleeding site. The unique property of this product is the
requirement for the presence of blood at its application
site for activation. The granular nature of the compound
conforms to the wound’s shape. The granules swell 10%
to 20%, causing tamponade in the wound bed on contact with blood or other fluid. This reduces bleeding
and provides a matrix on which a clot can form. They
also have the property of delivering fibrinogen to the
area. Absorption of the gelatin complex typically occurs
6 to 8 weeks after application (42).
Proceed® is mainly used for the treatment of cerebral spinal fluid (CSF) leaks, whereas FloSeal® is currently marketed for homeostasis is vascular surgery. It
is also used in urology in cases of trauma and partial
nephrectomy, where it has been assessed in animal models and clinical case series (42). CoStasis® It is used as
a spray for surgical hemostasis. The literature suggests
that it provides significant improvement in control of
surgical bleeding in general, as well as hepatic, cardiovascular and orthopedic procedures. CoStasis has been
successfully used for endoscopic control of severe upper
gastrointestinal bleeding from metastatic cancer (44).
Topical bovine thrombin increases the risk for antibody elevations in patients. However, a careful review
of published evidence does not show that either Topical bovine thrombin itself or any associated elevations
in anti-bovine antibodies are risk factors for clinically
important adverse events (46).
As previously discussed about the uses of fibrin-based and thrombin related adhesives, these collagen glues
can cause a number of complications, such as bovine
spongiform encephalitis, thromboembolic events, immunologically induced coagulopathy and IgE-mediated anaphylaxis (42 ). Also, Streiff et al. related that FV
inhibitors commonly occur as a complication of bovine
thrombin exposure, and it can have devastating clinical
consequences. FV inhibitors are a largely preventable
iatrogenic coagulopathy in which the frequency is increasing in medical procedures. Transfusion medicine
specialists and hematologists can play a critical role in
reducing the incidence of FV inhibitors by educating
the medical community about safer alternative sealants
(47).
In summary, collagen-based compounds have shown excellent results to date, but they need long-term
study to better define their benefits in surgery.
Hydrogels Polyethylene Glycol Polymers
Polyethylene glycol (PEG) polymers are hydrogels
33
that are used for tissue adhesion. They polymerize at the
site of application and it was reported that they cause
minimal inflammation and allergic reactions with superior hemostasis (42).
FocalSeal-L is a water-soluble and bioabsorbable
compound. It is applied to tissue and a light source is
used to photopolymerize the substance and activate
its adhesion. This agent takes some time to apply and
set, which is a limitation for its use in homeostasis. The
photoactivation makes application of the compound
quite difficult and nearly impossible in hemorrhage situations. In turn, another PEG polymer, CoSeal, does
not require the same activation source and therefore
it can be used for different types of tissue adhesion
(41,44).
Both these sealants have been approved by the
Food and Drug Administration (FDA) for use in pulmonary surgery. They have proved themselves useful in
decreasing air leaks after major thoracic surgery. However, more studies are needed to prove their role in
decreasing costs and length of hospital stays. The use of
these glues in GI endoscopic domain is unclear and has
yet to be studied (44).
Adhesives Based on Citric Acid Derivatives
In 2005, Taguchi et al. developed a new tissue adhesive based on citric acid. It consisted of N-hydroxysuccinimide-citric acid ester with three active ester groups
(citric acid derivative; CAD) and albumin. This new
biological glue caused minimal inflammation when
compared to the aldehyde-based adhesive, whereas it’s
bonding strength was 1,5 times higher than that of the
aldehyde glue and 10 times higher than that of the fibrin-based adhesive (48). These authors also developed another adhesive consisting of collagen and citric
acid derivative (CAD). In a study using porcine soft
tissue, it showed to have a maximum bonding strength
of 80% than that of the original soft tissue. Also, it was
10 times less cytotoxic than the glutaraldehyde and formaldehyde used in aldehyde-based adhesive (49). These
34
experiments show that these adhesives based on citric
acid derivative have both tissue compatibility and bonding strength for use in clinical field.
Conclusion
Since its discovery, the relevance of various types
of organic adhesives for use in different medical areas
has grown considerably. Many studies have shown great advantages in the use of cyanoacrylates for synthesis
compared to conventional sutures, but he also presents
some disadvantages discussed in this review. In turn,
the fibrin glue is of natural origin and is widely used in
various fields of medicine. Some care must be taken in
relation to them because of their potential to cause coagulopathies. Over the time new types of adhesives have
been developed for use in the human body. Among
them are the glues based on albumin and collagen, which still require more detailed studies. It seems that the
biological glues are very promising in their therapeutic
use. Important is that comparative studies of the biocompatibility of these materials should be constantly
made, since biocompatibility is a desired characteristic
for each new substance that comes in contact with living tissue. Experiments testing this property should
always be made once new substances are always being
discovered.
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37
Colas Biológicas: Tipos e Biocompatibilidade
Barreto, Otoni M. Gomess
Resumo
Muitas colas biológicas podem ser utilizadas para
substituir as suturas convencionais e, de fato, elas são
utilizadas em diversas áreas da medicina. Devido ao
seu amplo uso, é de maior importância o estudo destes
materiais e da sua biocompatibilidade. O objetivo desta
revisão é relatar as principais características das colas
cirúrgicas utilizadas atualmente, focalizando nas colas
de fibrina e em derivados do cianoacrilato. Estes dois
tipos de colas são os mais freqüentemente utilizados na
área médica e, portanto, estão presentes em uma maior
quantidade de artigos publicados. Outros tipos de adesivos biológicos mencionados neste artigo são compostos à base de albumina, adesivos à base de colágeno,
hidrogel e adesivos derivados de ácido cítrico.
Introdução
Ao longo da história das intervenções médicas, o
uso de adesivos, sintéticos e naturais, em tecidos vivos
vêm sendo amplamente utilizados nas diversas especialidades cirúrgicas. Eles são atualmente utilizados para
uma variedade de aplicações locais, como na hemostasia, no fechameno de feridas e na reparação de fístulas.
Eles também podem auxiliar suturas por todo o corpo
humano.
Em 1911, Cushing usou fragmentos de coágulos
solidificados para hemostasia. Grey continuou experi-
mentos usando fibrina extraída de sangue ovino para
controlar sangramento de lacerações cutâneas e cerebrais em cães e gatos. Harvey, por sua vez, converteu
fibrina bovina num material hemostático, semelhante
a papel, usado no reparo de feridas e em anastomoses
intestinais(1).
Tarlov (1940) e Young (1944), ambos citados por
Morandini & Ortiz, deram um impulso rumo ao desenvolvimento de substâncias adesivas para uso em tecidos
vivos quando estes autores utilizaram, respectivamente,
plasma enriquecido com fibrinogênio heterólogo e homólogo na confecção de colas biológicas(2).
Em 1949, foram sintetizados os ésteres alquílicos
do ácido cianoacrilato e, dez anos depois, o poder de
adesão destas substâncias foram acidentalmente descobertos. Surgiu então a sua primeira denominação comercial dessa cola, o “Eastman 910 Monomer”(3).
Inou foi um dos pioneiros na utilização de adesivos
à base de cianoacrilato em procedimentos cirúrgicos,
obtendo sucesso no reparo de tecidos vivos sem emprego de sutura (4). Artigo 2 No que se refere à reparação de vasos, o cianoacrilato mostrou também ser
promissor no controle de hemorragias durante suturas
arteriais(3).
No final dos anos 50 e em toda década de 60, o
alquil-2-cianoacrilato e derivados (com cadeias laterais
mais longas ou mais curtas, retas ou quebradas) foram
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil
38
ISSN 1809 - 3736
utilizados em animais e na espécie humana como adesivos sintéticos, praticamente em todos os tecidos orgânicos.
Também na década de 50, Bloch utilizou resina de epoxilina em fraturas experimentais. Mandarino e Salvatori utilizaram
polímeros de poliuretano como adesivo também na consolidação
de fraturas(1).
A partir de 1970, a cola de fibrina ganhou nova importância
com o desenvolvimento de técnicas de microcirurgia(1).
O adesivo de gelatina-resorcina-formaldeído (GRF) foi descoberto nos anos 80. Fagundes et al. relatam que, em 20 anos,
vários trabalhos foram publicados com resultados adversos dos
esperados. Dentre suas indicações está a fixação de valvas interatrioventriculares e reparo de paredes ventriculares do coração.
A Europa e o Japão, a partir dos anos 90, passaram a utilizar este
adesivo em aneurismas aórticos dissecantes, sendo esta sua principal indicação(5).
Espera-se que a substância adesiva proporcione efeito hemostático, firme aderência dos tecidos e ausência de efeitos colaterais, como inflamação e carcinogênese. Entretanto, sabe-se que
apesar do grande número de adesivos sintéticos desenvolvidos
nos últimos cinquenta anos, poucos obtiveram sucesso na aplicação em tecidos vivos. Isto se deve ao fato de estas substâncias
apresentarem, em muitos casos, efeitos tóxicos sobre o organismo
e produção de reações alérgicas locais ou sistêmicas(2).
O objetivo desta revisão é relatar as principais características
das colas cirúrgicos utilizados atualmente, focalizando nas colas
de fibrina e em derivados do cianoacrilato. Estes dois tipos de
colas são os mais freqüentemente utilizados na área médica e,
portanto, estão presentes em uma maior quantidade de artigos
publicados. Outros tipos de adesivos biológicos mencionados
neste artigo são compostos à base de albumina, adesivos à base de
colágeno, hidrogel e adesivos derivados de ácido cítrico.
Cianoacrilatos
Cianocrilatos são um grupo de adesivos sintéticos que consistem em monômeros de moléculas de cianoacrilato (C5H5NO2),
uma resina acrílica que polimeriza rapidamente na presença de
substâncias aniônicas, formando cadeias longas e fortes e promovendo a junção das superfícies aderentes. Eles foram primeiramente sintetizados por H. Coover em 1949 e têm sido amplamente utilizados como adesivos teciduais no campo da medicina
há mais de 50 anos. Além disso, o cianoacrilato (CA) comercial,
ou “super-cola”, também tem obtido uma ampla aceitação como
um adesivo para diversos fins, em diferentes aplicações
comerciais e domésticas. Eles são mais conhecidos sob
a marca de “Super-Bonder”, oferecendo muitas vantagens práticas para o trabalhador doméstico.
Diversos homólogos da cola de CA têm sido estudados e utilizados no passado, incluindo-éster cianoacrilato, metil-CA (MCA), etil-CA (ECA), isobutil-CA,
isohexil-CA, e octil-CA (OCA) (6). Eles são usados
em muitos campos cirúrgicos e médicos, tais como:
• Cirurgia geral: reparo cirúrgico de lesões; controle
de hemorragia(6).
• Medicina de emergência e prática médica geral:
reparo de lesões traumáticas(6).
• Endoscopia:controle no sangramento de varizes e
obliteração de varizes gastroesofágicas(6).
• Oftalmologia: principalmente no tratamento de
doenças do segmento anterior - por exemplo adelgaçamento da córnea, ulceração e reparação temporária de perfurações(6,7). Eles também podem ser
usados como adesivos teciduais em incisões córneas
na catarata(8).
• Cirurgia torácica: fechamento de fístulas pulmonares(6)
• Neurocirurgia: reparo de nervos periféricos(6).
• Cirurgia otológica: reconstrução da cadeia ossicular(6).
• Radiologia e cardiologia intervencionistas: emboloterapia de diversas anormalidades vasculares, incluindo aneurismas(6)
• Pediatria: fechamento de feridas em crianças(6).
• Cirurgia endoscópica pediátrica: aproximação tecidual e hemostasia(6).
• Farmacoterapêutica: carreadores de drogas(6).
• Cirurgia plástica e reconstrutiva: em 2006, Cooper
et al. revisaram as aplicações de octil-2-cianoacrilato para a reparação de fendas labiais em pacientes
adultos e pediátricos(9).
• Odontologia:capeamento da polpa e como material
preenchedor em cirurgias endodônticas.
39
Os homólogos de CA agora também abrangemum
leque crescente de potenciais aplicações cirúrgicas, especialmente butil-2-CA, N-butil-2-CA e OCA. O seu
principal papel nos dias atuais é a adesão tecidual no
reparo de lesões cirúrgicas e traumáticas, e eles têm sido
muito bem sucedidos e seguros nesta aplicação.
Características
Cianoacrilatos são sintetizados por uma condensação de um cianoacrilato com formaldeído na presença
de um catalisador, que pode ser a presença de calor ou
vácuo. O monômero resultante pode ser formulado com
estabilizadores e outros aditivos, tais como agentes viscosos, para melhorar a sua biocompatibilidade, estabilidade e performance clínica(10). Um dos mais importantes
homólogos de CA, o etil-CA, tem a fórmula química de C6H7NO2 e um ponto de ebulição de 65oC(6).
O monômero de cianoacrilato básico é um líquido de baixa viscosidade. Sua propriedade adesiva vem
da sua rápida polimerização quando entra em contato
com substâncias aniônica, ou grupos hidroxila sobre a
superfície a ser colada. A água pode agir como um catalisador para este tipo de polimerização aniônica, o que
explica a excelência dos cianoacrilatos em superfícies
orgânicas, hidratadas e proteináceas, tais como o sangue
e tecidos vivos em geral. Isso também explica por que
esses compostos continuam a manter as suas qualidades
adesivas mesmo na presença de umidade(6).
Em tecidos vivos, porque o filme adesivo geralmente se desvanece dentro de 5 a 10 dias, conforme a epiderme se regenera, não há necessidade de removê-lo.
Embora as propriedades mecânicas e a aplicação
dos adesivos de cianoacrilato tópicos podem ser influenciadas pela presença de vários aditivos químicos,
tais como iniciadores e plastificantes, para aumentar a
resistência, viscosidade, flexibilidade e melhorar o tempo de ação, a estrutura do monômero é responsável pela
maioria dos propriedades do polímero. A cadeia lateral
também é responsável pelo tempo de ação e taxa de
degradação do polímero (mais rápido com cadeias curtas) (10). A fórmula estrutural e molecular do ECA é
mostrado abaixo:
40
Vantagens
Uma vantagem importante do uso de adesivos teciduais sintéticos é o processo de produção relativamente
barato e simples. Isso fornece a possibilidade da utilização dos cianoacrilatos em muitos campos da medicina
cirúrgica, enquanto que as colas teciduais biológicas,
como os adesivos à base de fibrina, têm uma preparação
muito mais complicada e cara(7).
Outra vantagem dos adesivos de cianoacrilato tópicos é, por exemplo, o fato de que a aplicação dessas colas é relativamente rápida e indolor. Como resultado, os
anestésicos locais não são necessários. Tudo isto pode
ser muito interessante quando se trata de pacientes na
área pediátrica. Além disso, a utilização destes adesivos
para o fechamento superficial da pele evita a necessidade de posterior remoção da sutura(11) (os adesivos
de cianoacrilato se degradram espontaneamente dentro
de 6 a 11 dias). Embora muitas vezes esse aspecto seja
subestimado pelo cirurgião, muitos pacientes consideram a remoção das suturas dolorosa e ansiogênica. Isto
é especialmente aplicável à população pediátrica. A eliminação desse processo de retirada pós-operatória dos
pontos pode servir para aumentar a satisfação paciente,
bem como melhorar a frequência das visitas de acompanhamento (19).
A utilização das colas de cianoacrilato tópicas fornece resultados cosméticos semelhantes, ou melhor, aos
alcançados com suturas. Esta utilização reduz os riscos
do uso de agulhas e impede a formação de marcas de
sutura nos dois lados da ferida.
Ao contrário da sutura, que tem uma curva de
aprendizado de até 2 anos, utilizando os adesivos de
cianoacrilato a proficiência é rapidamente atingida. Eles
também têm o potencial de economizar tempo operatório, especialmente com incisões e lacerações maiores.
A maioria dos estudos sobre o uso de cianoacrilato no
ISSN 1809 - 3736
reparo de feridas indicam que esta técnica gasta apenas
30% a 60% do tempo necessário para fechar a mesma
ferida usando uma sutura convencional(12).
Tanto o butil-cianoacrilato e o octil-cianoacrilato criam um ambiente de cicatrização oclusivo e uma
barreira à penetração microbiana. Esta barreira antimicrobiana pode ser particularmente importante no
tratamento das incisões cirúrgicas, com uma tendência
de diminuir as taxas de infecção na ferida em comparação com a sutura. Essa propriedade oclusiva também
ajuda a minimizar os cuidados da ferida, permite que
os pacientes tomem banho mais cedo, e auxilia no monitoramento do local da ferida(19). Essa propriedade
também resultou na utilização dos adesivos de cianoacrilato como bandagens líquidas. De importância é o
fato de que a bandagem líquida de octilcianoacrilato
comercialmente disponível não tem resistência à tração
adequada para servir como um dispositivo para o fechamento de feridas. Os cianoacrilatos também demostraram ter propriedades antimicrobianas (especialmente
contra organismos Gram-positivas, que são responsáveis pela maior parte das infecções cirúrgicas), tanto em
modelos in vitro quanto em animais(10,19)
Desvantagens
Apesar de os adesivos de pele tópicos terem muitas
vantagens em potencial, eles também têm várias desvantagens notáveis quando comparados a outros métodos para fechamento de feridas. Por exemplo, eles não
são tão fortes como suturas 3-0 e algumas suturas 4-0.
Por isso, quando utilizados isoladamente, existe um risco aumentado de deiscência em feridas de alta tensão.
Os adesivos não podem ser utilizados em áreas pilosas(10). Em incisões corneanas na catarata, adesivos
de cianoacrilato mostraram causar sensação de corpo
estranho, reação inflamatória local e hiperemia conjuntival. Outra desvantagem vem com o fato de que
adesivos de pele desempenham um papel importante
na manutenção de curativos em seu devido local. Infelizmente, se os adesivos forem muito agressivos, sua
remoção posterior pode causar trauma para a ferida e
para a pele circunjacente(13).
É importante frisar também que, embora os ciaJAN. / MAR. 2009 - VOL. 4 - NUMBER 1
noacrilatos tenham uma qualidade adesiva excelente
e mostrem-se adequados em muitos procedimentos
médicos, algumas precauções são necessárias. Uma das
mais importantes é que os instrumentos cirúrgicos em
contato com a cola devem ser siliconizados, o que impede a polimerização da cola quando em contato com
essas peças.
Biocompatibilidade Toxicidade
Biocompatibilidade é uma característica desejada
para cada nova substância que entra em contacto com
tecidos vivos. Experimentos testando esta propriedade
devem ser constantemente realizados uma vez que novas substâncias estão sempre sendo descobertas. Já foi
o tema de muitas pesquisas, sendo que o implante subcutâneo é um método eficaz para tais estudos. Moretti
et al.(14), por exemplo, avaliaram a biocompatibilidade
de três diferentes adesivos à base de cianoacrilato: éster
de cianoacrilato (Super Bonder), n-butil-cianoacrilato
(Histoacryl) e alfa-cianoacrilato (Three Bond). Eles
concluíram que o alfa-cianoacrilato foi o adesivo mais
biocompatível por ter causado os menores níveis de inflamação.
Em uma experiência feita no ano de 1962, na qual
hemorragias do coração e da aorta foram controladas
utilizando metil 2-cianoacrilato, nenhuma evidência de
toxicidade, formação excessiva de aderência, ou trombose intravascular foi encontrada quando o adesivo
utilizado estava apenas em quantidade suficiente para
controlar o sangramento(15). Ellis et al.(16) relatou,
em 1963, no contexto de cirurgias oculares, que o monômero de metil 2-cianoacrilato, quando usado excessivamente, poderia causar alguma reação inflamatória. A
fim de testar a toxicidade local dos adesivos de cianoacrilato, com grupos metil, etil e butil e como radicais
alquil, essas colas foram aplicadas em aortas abdominais de coelhos. Esses autores concluíram que o adesivo
butil foi o menos tóxico(17).
Os efeitos tóxicos em cultura de células do adesivo
octil-2-cianoacrilato, de cadeia longa, foram comparados com os do etil-2-cianoacrilato, de cadeia curta, por
Nitsch et al.(18) Seus resultados foram que o octil-2cianoacrilato foi mais tóxico do que etil-2-cianoacrilato.
41
Foi demonstrado que a histotoxicidade dos adesivos de
cianoacrilato é proporcional ao comprimento da cadeia
lateral de seus monômeros (19).
Adesivos à Base de Fibrina
Introdução
Cola de fibrina é um adesivo biológico tópico,
que mimetiza a etapa final do mecanismo da coagulação(20). Tem sido amplamente utilizado nas últimas
duas décadas para homeostasia e impermeabilização
tecidual e também como um veículo para fármacos e
fatores de crescimento(21).
Atualmente, essas colas são utilizadas em uma série
de especialidades cirúrgicas, incluindo cirurgia cardiovascular, cirurgia torácica, neurocirurgia, cirurgia plástica e reconstrutiva e cirurgia dentária(22). Pacientes com
coagulopatias possuem elevado risco de sangramento
excessivo ou prolongado durante ou após cirurgias invasivas e os mesmos podem se beneficiar da utilização
das colas de fibrina(23). Colas de fibrina também podem ser empregadas para facilitar a aderência de enxertos e, assim, melhorar a sobrevida dos mesmos e obter
bons resultados cosméticos(24).
A literatura recente tem destacado as colas de fibrinas e seus agentes matriciais. Existem duas principais indicações para esses agentes homeostáticos que
são homeostasia e efeito selante. A melhor evidência de
eficácia e segurança existe para a hemostasia(25).
Além de serem usadas para suturas, as colas de fibrina têm um efeito direto sobre a hemostasia reduzindo significativamente a perda sanguínea. Também
reduzem o volume de líquido drenado e a fuga aérea
no pós-operatório de cirurgias de cabeça e pescoço e
cirurgias torácicas(26). Elas também podem ajudar a
diminuir as complicações pós-operatórias tais como a
necessidade de transfusão de sangue e consequentemente o risco de transmissão viral. Dessa forma, o uso
desse tipo de cola biológica tem um impacto positivo
sobre o processo cirúrgico e o tempo de permanência
hospitalar (23).
42
Características
Uma lesão tecidual causa ruptura de vasos sanguíneos levando a extravasamento de sangue e seus constituintes e a uma exposição do colágeno subendotelial.
Esse fenômeno desencadeia o mecanismo da coagulação cuja primeira etapa é a ativação plaquetária. Quando a trombina é formada, fibrinogênio se transforma
em fibrina, o que constitui o primeiro passo da cicatrização. As colas de fibrina reproduzem esse processo e
têm sido amplamente utilizadas em cirurgias para obter
hemostasia e agilizar o processo de cicatrização(27).
Esses adesivos biológicos são preparadas a partir de
fibrinogênio, trombina e, por vezes, também por fator
XIII da cascata de coagulação, que foram purificados a
partir de plasma humano (28). Alguns pesquisadores
têm adicionado cloreto de cálcio e/ou agentes antifibrinolíticos (aminocapróico, ácido aprotinina - Bovinos
aprotinina que também é incluído em algumas preparações)(29). O fibrinogênio pode ser produzido a partir
de plasma fresco congelado obtido de um só doador,
reduzindo assim os riscos de infecções que possam ser
transmitidas com o uso de transfusões de um grande
número de doadores. A trombina, componente comercial, é geralmente obtida de derivados de fontes bovinas.
A mistura de trombina e CaCl2 é qualitativa e quantitativamente bem definidas e disponíveis comercialmente
(trombina bovina)(30). Cada um destes componentes
tem o potencial para transportar patógenos de resíduos
de sangue, embora a uma freqüência muito baixa(31).
O fibrinogênio é um componente relativamente
viscoso e requer muita força para injetá-lo através de
um cateter longo. Com base neste princípio, colas de
fibrina com o componente fibrinogênio de baixa viscosidade são preferíveis e mais fáceis de serem usadas em
situações cirúrgicas do que soluções altamente viscosas,
onde esse selante é aplicado por um cateter.
Selantes com altas concentrações de fibrinogênio
tendem a produzir coágulos mais fortes, enquanto que
aqueles com altas concentrações de trombina formam
coágulos mais rapidamente. Isso é essencial quando é
necessário rápida hemostasia para parar a perda sanguínea (por exemplo, sutura de vasos sanguíneos). No
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entanto, em situações que requerem cuidadosa adaptação do tecido (por exemplo, um retalho cutâneo) uma
formação mais lenta do coágulo é vantajoso(32).
Como descrito acima, alguns colas de fibrina são
complementadas com fator XIII, e isso pode aumentar
a resistência à tração e estabilidade do coágulo e melhorar a homeostasia. E, além disso, a adição de agentes
antifibrinolíticos (ácido aminocapróico e aprotinina)
aumentam a vida útil do coágulo através da inibição da
fibrinólise. Portanto, colas de fibrina contendo aprotinina podem ter uma vantagem adicional quando usadas
nas cirurgias em que naturalmente são encontradas altas concentrações de agentes fibrinolíticos(32).
A adição de antibióticos como componente da cola
de fibrina tem sido demonstrado para redução de infecções pós-operatórias. Foi observado que a fibrina
é um bom meio para crescimento microbiano. Entretanto, em 1997, Thompson et al. analisaram dezessete
diferentes antibióticos in vitro, e concluíram que, dos
vários antibióticos comparados, cefotaxima, mezlocillin, gentamicina, neomicina e polimixina B, quando
adicionado a cola de fibrina, poderiam diminuir a taxa
de formação coágulo ou a força resultante do coágulo
de fibrina(33).
Foi demonstrado que a fibrina, associada à fibronectina, facilita o crescimento de fibroblastos e queratinócitos tanto in vitro quanto in vivo, e pode aumentar
a motilidade celular na ferida. Quando usado como
um sistema de veiculação de queratinócitos cultivados
e fibroblastos, as colas de fibrina podem fornecer vantagens semelhantes às convencionais, o que foi comprovado com enxertos cutâneos. Colas de fibrina têm sido
usadas também como veículo para fatores crescimento
exógenos que podem, no futuro, ser utilizados para acelerar a cicatrização(34).
Vantagens
As colas de fibrina são os adesivos teciduais disponíveis mais eficazes atualmente e são
biocompatíveis e biodegradáveis.
Uma das vantagens comerciais dessas colas é que
seu elevado nível de controle de qualidade garante que
sua composição seja extremamente consistente entre os
lotes. Por outro lado, colas de fibrina cujos componentes
sejam derivadas de bancos de sangue podem variar em
sua composição em cada preparação e, por conseguinte,
ser menos previsível em seu desempenho(35).
Outra vantagem é que são agentes tópicos eficazes e seguros para o controle de sangramentos durante procedimentos urológicos eletivos e relacionados a
traumas.
Em relação à sua utilização em oftalmologia, foi
relatado que as colas de fibrina parecem ser igualmente eficazes no tratamento de afinamento progressivo da córnea e de pequenas e simples perfurações da
córnea, quando comparado ao uso de colas derivadas
de cianoacrilato. No entanto, elas tem a vantagem da
biocompatibilidade, permitindo a aplicação ao longo
de uma maior superfície e à utilização de uma camada
superficial abrangente, como na membrana amniótica
ou na conjuntiva, para reforço e promoção de uma rápida re-epitelização. Elas também têm o maior campo
de aplicação, podem ser utilizadas em perfurações da
córnea e estão sendo amplamente utilizadas na cirurgia
de pterígio conjuntival(36).
Colas de fibrina são especialmente vantajosas quando utilizadas em cicatrizes de cirurgia facial. Em 2005,
Matarasso et al. relataram que, em um grande estudo
envolvendo mais de 1000 pacientes consecutivos, a utilização da cola de fibrina reduziu coleções líquidas, encurtando o processo de recuperação, eliminando o uso
de drenos, e facilitando o reposicionamento do retalho.
Ao utilizar o selante de fibrina na forma de aerossol
pelo dispositivo de aplicação por pulverização, os mesmos autores obtiveram uma boa relação custo-eficácia
e distribuição superior de uma camada fina do selante. Nos pacientes que receberam a cola de fibrina não
foram colocados drenos de pós-operatório. Embora os
hematomas continuam sendo a complicação mais comum após cirurgia faciais, nenhum dos pacientes desse
estudo tratados com colas teciduais apresentaram hematoma ou formação de seroma que exigisse um retorno à sala de cirurgia(37).
43
Desvantagens
Adesivos teciduais à base de fibrina apresentam
como desvantagens o tempo prolongado para
a preparação, custos elevados, bem como o risco teórico de transmissão viral. Embolização pode ocorrer a
partir de injeção intravascular de trombina ou cola de
fibrina. Colas de fibrina/trombina podem induzir produção de anticorpos com subseqüente coagulopatias;
no entanto, este é um evento raro com a utilização de
produtos derivados do sangue humano(38).
A ação de todos os adesivos de fibrina depende da
trombina catalisar a formação de um coágulo de fibrina. No entanto, nem a pureza nem a concentração dos
principais componentes desses adesivos (trombina e
fibrinogênio) são uniformes em todas as preparações
comerciais, e isto irá afetar o seu desempenho. Além
disso, a inclusão opcional de outros componentes, tais
como fator XIII e agentes antifibrinolíticos também
podem influenciar a qualidade da formação do coágulo.
Propriedades que variam entre os diferentes adesivos
de fibrina, tais como a taxa de coagulação, viscosidade,
adesividade, força do coágulo formado e resistência à
proteólise, são todas consideradas importantes para o
cirurgião(35).
Risco de Transmissão Viral
A fim de minimizar o risco de transmissão viral das
preparações comerciais das colas de fibrina, uma série de
procedimentos, adotados para o plasma obtido de doações, contribuem para desativar e eliminar potenciais
contaminantes. Doadores de plasma são selecionados e
submetidos a uma triagem, enquanto o plasma doado
passa por inúmeros testes. São usadas técnicas moleculares altamente sensíveis, tais como o teste PCR, que
contribuem para reduzir significativamente o risco de
transmissão viral. Para minimizar o risco de encefalopatias espongiformes, matérias-primas, tais como aprotinina bovina, são também cuidadosamente analisadas.
O processo de fabricação, em geral, inclui técnicas de
tratamento térmico, filtração, tratamento solvente/ detergente, precipitação, controle do pH e cromatografia.
Algumas destas medidas são inerentes ao processo de
44
purificação dos vedantes a base de fibrina, enquanto
outros são incorporados para inativar e eliminar potenciais agentes patogênicos. Foi relatado que, em 20 anos
de uso mundial, nunca houve um caso de hepatite e de
transmissão do vírus HIV associado ao uso de preparações comerciais de colas de fibrina(39).
O risco de transmissão de infecção pode ser reduzido através da utilização de plasma obtido de doadores
previamente selecionados e com perfil de risco confiável devendo ser regularmente testados para ALT e marcadores de infecção viral. Outra forma de se minimizar
o risco de infecção é através da utilização de fibrinogênio preparado com antecedência a partir de sangue
autólogo. Novas técnicas para isolar e concentrar frações plasmáticas foram desenvolvidas, e as orientações
nacionais e internacionais têm sido introduzidas para
assegurar a qualidade de todos os produtos derivados
do plasma(40).
Conclusão
As aplicações das colas de fibrina estão se expandindo e novas preparações estão, atualmente, sendo
avaliadas. Consistência de desempenho é esperado para
resultar num aumento da utilização desses adesivos em
novos campos da cirurgia.
Compostos à Base de Albumina
(Colas de Glutaraldeído)
Colas de glutaraldeído são um grupo de adesivos
baseados na combinação de albumina e componentes adesivos, como o formaldeído ou o glutaraldeído.
Elas são algumas vezes referidas na literatura como
colas
gelatina-resorcinol-formaldeído-glutaraldeído
(GRFG)(41).
Colas de glutaraldeído funcionam estabelecendo
pontes entre os grupos amina da albumina sérica bovina e as proteínas da matriz extracelular do tecido em
questão, formando ligações covalentes entre o tecido e
o adesivo(42).
Albumina sérica bovina-glutaraldeído é uma nova
e promissora cola tecidual(43). Um desses compostos,
chamado BioGlue, foi aprovado em 2000 pela Food
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and Drug Administration (FDA) (42), e consiste na
combinação de albumina bovina e cola de glutaraldeído.
Embora tenha sido relatado que as colas GRFG
têm sido utilizadas em diversos países tanto em procedimentos vasculares quanto pulmonares, na BioGlue
o componente formaldeído está ausente devido às suas
qualidades tóxicas. Até agora, nenhuma das colas baseadas em formaldeído foi aprovada pela FDA. A aprovação pela FDA desse produto é limitada, pois a longo
prazo os resultados ainda não são conhecidos. Os efeitos inflamatórios e as reações a longo prazo à BioGlue
também precisam ser melhor descritas antes de a FDA
autorizar a expansão de sua aplicação.
BioGlue apresenta uma meia-vida de aproximadamente 30 dias. A sua utilização está geralmente limitada
ao reparo da dissecção aórtica, isto é, ao preenchimento
do falso lúmen. BioGlue preenche a dissecação, fechando então a cavidade e promovendo uma parede arterial
mais resistente para o reparo. O seu uso em endoscopia
gastrointestinal ainda tem de ser descrita(44). Em diferentes estudos, BioGlue demonstrou eficácia em cirurgias cardíacas e vasculares periféricas(42). Outras colas
GRFG estão sendo exploradas para o uso torácico e
casos vasculares gerais(41). Estudos a longo prazo são
necessários para melhor definir os efeitos inflamatórios
dessas colas.
As características desse composto poderiam levá-lo
a ser um excelente agente para promover auxílio selante e hemostático em tecidos além das artérias. Existe
um problema de possível toxicidade tecidual. Hewitt et
al. não observaram reação fibrótica, granulomatosa, ou
células gigantes. Entretanto, alguns pesquisadores têm
relatado, por outro lado, casos de tecidos como pulmonar e hepático com inflamação severa, edema e necrose
tóxica, enquanto a inflamação aórtica foi menos intensa(42).
Em 2007, Klimo et al. por exemplo, relataram que
pacientes nos quais foi implantada uma combinação
de albumina bovina-glutaraldeído (BioGlue) tiveram
complicações como feridas. Eles encontraram uma forte associação entre o uso de BioGlue e complicações
como feridas pós-operatórias na prática neurocirúrgica
pediátrica, o que desencorajou a sua futura utilização.
De acordo com os autores, BioGlue desencadeou uma
intensa resposta piogênica aguda, e resposta inflamatória
granulomatosa crônica, o que promoveu um ambiente
ideal para o crescimento bacteriano. Eles confabularam
que as bactérias podem surgir a partir da própria BioGlue ou de outros corpos estranhos; ou mais provavelmente a partir da pele, se a inflamação promover uma
fenda na superfície da pele(45).
Colas Baseadas em Colágeno (ou
Selantes de Gelatina/Trombina)
Adesivos baseados em colágeno representam uma
classe relativamente nova de colas teciduais, mas eles
demostram um significativo potencial. Alguns desses
agentes são aprovados para a utilização em areas médicas. FloSeal® e Proceed® são compostos quimicamente
idênticos, feitos pela combinação de colágeno bovino e
trombina bovina(41). Outro novo produto de colágeno é CoStasis®, que utiliza uma combinação de plasma
autólogo humano obtido de sangue do paciente e uma
mistura de colágeno e trombina bovinos(44).
Tanto o colágeno bovino quanto a trombina bovina, presentes nesses tipos de cola, funcionam independentemente e sinergicamente para promover a formação de um coágulo no sítio de sangramento. A única
propriedade desse produto é a requisição de presença
de sangue no local da aplicação para a ativação. A natureza granular do composto fica em conformidade
com a forma da ferida. Os grânulos incham de 10% a
20%, promovendo o tamponamento no leito da ferida
em contato com sangue ou outros fluidos. Isso reduz o
sangramento e promove uma matriz na qual o coágulo
pode ser formado. Eles também têm a propriedade de
transportar fibrinogênio até a área. A absorção do complexo gelatinoso geralmente ocorre entre 6 e 8 semanas
após a aplicação(42).
Proceed® é utilizado principalmente para o tratamento de vazamento de fluido cérebro-espinhal (CSF),
enquanto FloSeal® é geralmente comercializado para
a homeostasia em cirurgia vascular. Ele também é utilizado em urologia em casos de trauma e nefrectomia
45
parcial, em que foi avaliado em modelos animais e em
casos clínicos(42). CoStasis® é utilizado como um spray
para a homeostasia cirúrgica. A literatura indica que ele
promove um aumento significativo no controle de sangramento cirúrgico em geral, como em procedimentos
hepáticos, cardiovasculares e ortopédicos. CoStasis tem
sido utilizado com sucesso para o controle endoscópico
de grave hemorragia digestiva alta de câncer metastático(44).
Trombina bovina tópica aumenta o risco de elevação de anticorpos nos pacientes. Entretanto, uma revisão cuidadosa dos dados publicados não mostrou que
tanto a própria trombina bovina tópica quanto qualquer elevação associada de anticorpos anti-bovinos são
fatores de risco para eventos adversos clinicamente importantes(46).
Como foi previamente discutido sobre a utilização
desses adesivos baseados em fibrina e trombina, essas
colas de colágeno podem causar uma série de complicações, como encefalite espongiforme bovina, eventos
tromboembólicos, coagulopatia imunologicamente induzida e anafilaxia mediada por IgE(42). Além disso,
Streiff et al. relataram que inibidores FV comumente
ocorrem como uma complicação da exposição à trombina bovina, e isso pode ter conseqüências clínicas devastadoras. Inibidores FV são coagulopatias iatrogênicas
largamente evitáveis, cuja freqüência está aumentando
em procedimentos médicos. Especialistas em Medicina
Transfusional e hematologistas podem desempenhar
um papel crítico na redução da incidência de inibidores
FV por meio da educação da comunidade médica sobre
alternativas selantes mais seguras(47).
Resumidamente, compostos baseados em colágeno
têm demonstrado excelentes resultados até agora, mas
precisam de estudos a longo prazo para melhor definir
seus benefícios cirúrgicos.
Hidrogéis (Polímeros de Polietilenoglicol)
Polímeros de polietilenoglicol (PEG) são hidrogéis
que são utilizados para a adesão tecidual. Eles polimerizam no local da aplicação, e foi relatado que eles cau46
sam mínimas reações inflamatórias e alérgicas, com boa
hemostasia(42).
FocalSeal-L é um composto bioabsorvível e solúvel
em água. Ele é aplicado ao tecido e uma fonte de luz
é utilizada para fotopolimerizar a sustância e ativar a
sua adesão. Esse agente requer algum tempo para ser
aplicado e estabelecido, o que representa uma limitação
para o seu uso na homeostasia. A fotoativação torna a
aplicação desse composto bastante difícil e quase impossível em situações de hemorragia. Por outro lado,
outro polímero de PEG, CoSeal, não requer a mesma
fonte de ativação e, por isso, pode ser utilizado para diferentes tipos de adesão tecidual(41,44).
Ambos esses selantes foram aprovados pela Food
and Drug Administration (FDA) para a utilização em
cirurgia pulmonar. Eles se revelaram úteis na redução
de vazamentos de ar após grandes cirurgias torácicas.
Entretanto, mais estudos são necessários para provar o
seu papel na redução dos custos e do tempo de hospitalização. A utilização dessas colas no domínio endoscópico gastrointestinal não é clara e tem ainda de ser
estudada(44).
Colas Baseadas em Derivados do
Ácido Cítrico
Em 2005, Taguchi et al. desenvolveram um novo
adesivo tecidual baseado no ácido cítrico. Era composto de éster de N-hidroxisuccinamida-ácido cítrico
com três grupos ésteres ativos (derivado de ácido cítrico; DAC) e albumina. Esta nova cola biológica causou
inflamação mínima quando comparada aos adesivos à
base de aldeídos, enquanto sua resistência adesiva foi
1,5 vezes superior à da cola de aldeído e 10 vezes maior
que à da cola de fibrina(48). Esses autores também desenvolveram um outro adesivo composto de colágeno
e de derivado de ácido cítrico (DAC). Em um estudo
com tecidos moles suínos, mostrou ter uma força adesiva máxima de 80% àquela original dos tecidos moles.
Além disso, ela foi 10 vezes menos citotóxica do que o
glutaraldeído e o formaldeído utilizados nos adesivos
à base de aldeído(49). Estas experiências mostram que
estes adesivos baseados no ácido cítrico têm tanto comCARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
ISSN 1809 - 3736
patibilidade tecidual quanto resistência para que sejam
usados na área clínica.
Conclusão
Desde o seu decobrimento, a relevância dos diversos tipos de colas biológicas para uso em diferentes
áreas médicas tem crescido consideravelmente. Muitos
estudos demonstraram grandes vantagens no uso de
cianoacrilatos para sínteses em comparação a suturas
convencionais, embora ele também apresente algumas
densvantagens discutidas nesta revisão. Já as colas de
fibrina têm origem natural e são amplamente utilizadas
em diversos campos da medicina. Algum cuidado deve
ser tomado em relação a elas devido ao seu potencial de
gerar coagulopatias. No decorrer do tempo novos tipos
de colas foram sendo desenvolvidas para uso no corpo
humano. Entre elas estão as colas à base de albumina e
de colágeno, que ainda requerem estudos mais detalhados. Ao que tudo indica as colas biológicas mostram-se
muito promissoras em seus usos terapêuticos. Importante é que estudos comparativos da biocompatibilidade desses materiais sejam constantemente realizados,
uma vez que biocompatibilidade é uma característica
desejada para cada nova substância que entra em contato com tecido vivo. Experimentos testando essa propriedade devem ser constantemente realizados uma vez
que novas substâncias estão sempre sendo descobertas.
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49
Arterial Hypertension During Pregnancy
Hipertensão Arterial na Gravidez
Luciana Aragão Justa
Summary
Where there is high pressure (the pressure greater
than 140/90) in pregnant women. The hypertension
induced by pregnancy is the onset of hypertension as
a result of pregnancy, occurring after 20 weeks of gestation and disappearing by 6 weeks after delivery. Arterial hypertension complicates about 7% to 10% of all
pregnancies, an incidence which varies with the population studied and the criteria used for diagnosis. It is
the most common medical complication of pregnancy
and the leading cause of maternal and perinatal morbidity (National High Blood Pressure Education Program - NHBPEP, 1990). The pregnancy may exacerbate existing hypertension before pregnancy, and induce
it in normotensive women. The consensus of NHBPEP
(1990), it is essential to differentiate between hypertension prior to pregnancy specific condition that it is the
same. First, the elevation of blood pressure is the basic
path physiological aspect of the disease, the latter is the
result of poor adaptation of the maternal organism to
pregnancy, hypertension being the only one of its findings. For NHBPEP (1990), the impact of these two
conditions on mother and fetus, is very different, and
its control. Despite recent advances in understanding
of path physiology and control of hypertensive disorders of pregnancy, there is a need to update frequently
in order conceptual differences in the literature regarding its definition, classification and nomenclature.
Resumo
Sempre que houver pressão alta (níveis de pressão maiores que 140/90) em gestantes. A hipertensão
induzida pela gestação refere-se ao aparecimento da
hipertensão em conseqüência da gestação, ocorrendo
após as 20 semanas de gestação e desaparecendo até
6 semanas após o parto. A hipertensão arterial complica cerca de 7% a 10% de todas as gestações, incidência que pode variar com a população estudada e os
critérios utilizados para diagnóstico. É a complicação
médica mais comum da gravidez e a principal causa de
morbimortalidade materna e perinatal (National High
Blood Pressure Education Program - NHBPEP, 1990).
A gestação pode agravar a hipertensão existente antes
da gravidez, bem como induzi-la em mulheres normotensas. Segundo o consenso do NHBPEP (1990), é
fundamental diferenciar a hipertensão que antecede a
gravidez daquela que é condição específica da mesma.
Na primeira, a elevação da pressão arterial é o aspecto
fisiopatológico básico da doença, a última é resultado
de má adaptação do organismo materno à gravidez,
sendo a hipertensão apenas um de seus achados. Para
o NHBPEP (1990), o impacto dessas duas condições,
sobre mãe e feto, é bem diferente, assim como seu controle. Apesar dos recentes avanços, na compreensão da
fisiopatologia e controle dos distúrbios hipertensivos da
gravidez, existe a necessidade de atualização conceitual
freqüente tendo em vista as divergências da literatura
em relação a sua definição, classificação e nomenclatura.
Hospital São Lucas Copacabana.
50
ISSN 1809 - 3736
Introdução
A hipertensão arterial na gravidez é uma das mais
importantes causas de morbimortalidade materna e
perinatal em todo mundo. O prognóstico gestacional
diverge, segundo diferentes aspectos e formas de hipertensão e, clinicamente, nem sempre se consegue identificar o correto fator etiológico da doença. A maior
duração e a precocidade de sua instalação, entre outros,
têm sido considerados como fatores de mau prognóstico materno e perinatal. A determinação da pressão arterial se constitui em exame clínico rotineiro nos consultórios médicos.
Atualmente, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) tem dado ênfase às medidas de pressão arterial
por profissionais da área de saúde no intuito de diagnosticar precocemente a hipertensão.
Conforme Bastos 1993 (1), São muitas as variáveis
que afetam a pressão arterial. Fatores genéticos, raciais,
idade, sexo, peso, estatura, ingesta de sal, uso do tabaco,
utilização de medicamentos, estresse, práticas esportivas etc. são apontados como alguns deles.
Segundo ainda a OMS, considera-se um indivíduo
como hipertenso quando a sua pressão sistólica for igual
ou superior a 14 cm Hg e/ou a sua pressão diastólica
for igual ou superior a 9 cm Hg. Uma classificação de
hipertensão pode ser estabelecida: hipertensão leve (P.
diastólica entre 9,0 e 9,9 cm Hg), hipertensão moderada (P. diastólica entre 10,0 e 10,9 cm Hg), hipertensão
grave (P. diastólica igual ou maior que 11,0 cm Hg)
Veiga Jardim, 1995(2).
O Problema
A presença de hipertensão arterial crônica eleva o
risco de pré-eclâmpsia sobreposta?
Justificativa
A hipertensão arterial no Brasil, bem como em
outras partes do mundo sempre despertou interesse e
discussão, o que explica o enorme contingente de trabalhos publicados sobre o assunto. Várias pesquisas sobre
pressão arterial têm sido publicadas, comparando-se
aspectos raciais, medicamentosos, hábitos alimentares
e idade. Aproximadamente 2% das mulheres em idade reprodutiva têm hipertensão crônica (essencial) sem
causa subjacente óbvia. Quase todas estas mulheres são
assintomáticos e complicações, como cardiopatia e nefropatia, podem não ficar aparentes por várias décadas
depois do diagnóstico. No entanto, durante a gravidez,
tais mulheres enfrentam maior risco de resultados adversos.
Relevância Do Estudo
A hipertensão arterial complica cerca de 7% a 10%
de todas as gestações, incidência que pode variar com
a população estudada e os critérios utilizados para
diagnóstico. De acordo com a National High Blood
Pressure Education Program - NHBPEP 1990 (3), é a
complicação médica mais comum da gravidez e a principal causa de morbimortalidade materna e perinatal.
A gestação pode agravar a hipertensão existente antes
da gravidez, bem como induzi-la em mulheres normotensas.
Segundo o consenso do NHBPEP 1990, é fundamental diferenciar a hipertensão que antecede a gravidez daquela que é condição específica da mesma.
Na primeira, a elevação da pressão arterial é o aspecto
fisiopatológico básico da doença, a última é resultado
de má adaptação do organismo materno à gravidez,
sendo a hipertensão apenas um de seus achados. Para
o NHBPEP 1990), o impacto dessas duas condições,
sobre mãe e feto, é bem diferente, assim como seu controle. Apesar dos recentes avanços, na compreensão da
fisiopatologia e controle dos distúrbios hipertensivos da
gravidez, é grande a confusão na literatura em relação
a sua definição, classificação e nomenclatura López-LLera,
1992 (4).
Metodologia
A Metodologia da Pesquisa caracteriza-se pela proposta de discutir e avaliar as características essenciais da
ciência e de outras formas de conhecimento; as abordagens metodológicas, enfocando o planejamento, a apresentação de projetos e a execução dos mesmos.
51
Segundo Minayo (1994) (5)
“... metodologia é o caminho do pensamento e a prática exercida na abordagem da realidade. Neste sentido,
a metodologia ocupa um lugar central no interior das
teorias e está sempre referida a elas.”
Para Lênin apud Minayo (1994),
“... o método é a alma da teoria, distinguindo a forma exterior com que muitas vezes é abordado tal tema
(como técnicas e instrumentos) do sentido generoso
de pensar a metodologia como a articulação entre conteúdos, pensamentos e existência.”
Vale mencionar que o estudo referenciado será
conduzido por uma pesquisa bibliográfica que, segundo Leite 1997 (6), pesquisa bibliográfica é o método
por excelência de que dispõe o pesquisador, sem com
isso esgotar as outras manifestações metodológicas.
Para composição do trabalho em pauta, optamos pela
metodologia da pesquisa bibliográfica, recorrendo-se
ao apoio de bibliotecas on-line em busca de artigos e
publicações inerentes ao tema.
Revisão Da Literatura
Hipertensão Arterial
A Organização Mundial da Saúde definiu, em
1978, a hipertensão arterial como sendo “uma doença
caracterizada por uma elevação crônica da pressão arterial sistólica e/ou pressão arterial diatólica” WORLD
HEALTH ORGANIZATION. 1978 (7).
1.A conceituação utilizada implica a consideração
dos seguintes aspectos:
2. O diagnóstico da doença depende de Medidas
de pressão arterial, que apresentam uma
Variabilidade;estas medidas são consideradas Elevadas com relação a um determinado
padrão de Normalidade;
3.Esta elevação é dita Crônica, sem maiores especificações de tempo.
Conceito
A hipertensão arterial é uma doença crônica degenerativa mais comum em nosso meio, estimando-se
que sua prevalência na população adulta seja de 15%, e
constitui um importante fator de risco coronário, estan52
do relacionada a 40% dos óbitos por doenças cardiovasculares e a uma maior chance de desenvolver complicações, tais como acidente vascular cerebral (derrame),
infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca.
Segundo o estudo de Framigham, o risco de desenvolver DAC (Doença Arterial Coronariana) cresce
na proporção que os níveis pressóricos aumentam. Os
hipertensos são indivíduos com maiores chances de patologias não igualmente comuns em populações com
pressões arteriais menos elevadas Rocela, Bowler e Horam, 1987 (8).
O I Consenso Brasileiro para o Tratamento da
HAS, 1990, optou não só pela análise das cifras tencionais, mas por sua relação com a situação clínica vigente
(CONSENSO BRASILEIRO PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, 1991) (9).
Fisiopatologia
Clinicamente, a hipertensão divide-se em duas categorias: primária e secundária, sendo importante diferenciá-las, porque a hipertensão secundária deve ser
tratada adequadamente por meio de intervenções clínicas ou cirúrgicas, dependendo da etiologia.
- Primária ou Essencial
Em cerca de 90% dos casos não se consegue evidenciar a etiologia. A HA essencial é de fácil profilaxia,
pois as principais condutas no seu controle são dieta
alimentar (hipo-sódica), atividade física (orientada e
individualizada) e tratamento medicamentoso (adequado a cada caso).
- Secundária
Mais ou menos 10% dos casos. As causas são variáveis, mas se consegue identificá-las.
A causa mais comum de hipertensão secundária é a
doença renovascular. Causas adicionais são feocromocitona, aldosteronismo primário, anticoncepcionais orais,
coarctação da aorta e síndrome de apnéia de sono.
- Fatores Relacionados à HA Essencial
Vários fatores, associados ou não, estão relacionados
com este tipo de HA. Os mais importantes são:
- Idade e Sexo
Conforme Douglas 1994 (a), a PA eleva-se ao lonCARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
ISSN 1809 - 3736
go da vida, estabilizando-se aproximadamente entre 20
e 50 anos, quando volta a subir devido a fatores como
arteriosclerose, aumento da resistência vascular periférica e alterações dos barorreceptores.
Além disso, a PA tende a ser maior em homens nas
primeiras quatro décadas de vida. Após este período, o
predomínio passa às mulheres, por fatores como mudança hormonal e ganho de peso surgido no período
pré-menopausa, Bastos, Macedo, Riyuso, 1994 (11).
- Obesidade
A obesidade tem sido observada em substancial
parcela da população brasileira. A HA apresenta prevalência de 30%-50% em obesos, em relação a indivíduos
de peso normal ou abaixo. E a adiposidade aumenta o
risco de HA em até oito vezes. Apesar disso, o fato de
nem todos os obesos apresentarem HA sugere que a
obesidade está associada a outros fatores na elevação da
PA Bertolami, 1994 (12).
- Fatores Genéticos
Apesar de a transmissão genética não ser bem definido, este fator é reconhecido como etiológico na HA.
Em apoio a isto, temos o caráter familiar da HÁ e sua
presença em gêmeos univitelinos, Serro-Azul et. Al.
1988 (13).
Acredita-se que, por fatores hereditários, os negros
apresentam mais HA do que os brancos. Em estudos
feitos nos EUA observou-se que a HA acomete mais
negros do que brancos na
proporção de 2:1, e a HA apresentada pelos primeiros apresentam maior gravidade patológica, Noblat
et al., 1994 (14).
- Fatores Psicogênicos
Fatores psicológicos (estresse, ansiedade, depressão), quando estimulados, podem desencadear a HA ou
crises hipertensivas (situações clínicas agudas nas quais
ocorre brusca elevação da HA). A HA essencial é considerada psicossomática por sua característica multifatorial, e tem no fator emocional uma de suas principais
causas, Lacour e Consoli 1994 (15).
- Utilização de Cloresto de Sódio (sal)
Existem evidências de que a retenção de sódio contribua para a HA, tanto por aumento da ingestão quanto pela sua menor excreção. Estudos (Douglas, 1994;
Pierri, Wajngorten & Barreto, 1994)(16-17) mostram
que, em populações com ingestão baixa de sal, a incidência de HA é discreta e os indivíduos apresentam
maior sobrevida.
Outro estudo de Purdy & Boucek 1990 (18) refere que 40% dos indivíduos portadores de HA leve e
recente conseguiram controlá-la apenas diminuindo
substancialmente o sal da sua dieta.
- Utilização de Estrógenos
Os anticonceptivos orais são a causa mais comum
do desencadeamento da HA em mulheres. Isso ocorre
principalmente pela ação retentora de líquidos deste
tipo de hormônio.
Conforme Schroeder, Krupp & Tierney 1990 (19)
esta relação é mais comum acima dos 35 anos e na obesidade. Geralmente, após a interrupção do uso, a pressão tende a voltar ao normal.
- Sedentarismo
É um comportamento estreitamente relacionado
ao aparecimento de uma série de distúrbios orgânicos, dentre eles os cardiovasculares Guedes & Guedes, 1995(20). O exercício auxilia na diminuição da
PA, diminuindo o peso e a massa adiposa corpórea e
promovendo modificações metabólicas e do estado hemodinâmico (diminuição da freqüência cardíaca e da
resistência vascular periférica (12).
Estudos têm mostrado a redução na incidência,
mortalidade e morbidade decorrente dessas doenças
em pessoas praticantes de exercícios físicos regulares,
quando comparados com grupos de sedentários. Além
disso, a maioria desses estudos, comparando atividade
física e expectativa de vida, documenta o acréscimo de
um a dois anos a favor dos que praticam exercícios Astrand 1993 (21).
- Ingestão de Álcool e Tabagismo
Há quem afirme que a ingestão de 60ml de bebida
destilada, ou 240ml de vinho ou 720ml de cerveja poderia ser benéfica na mobilização de colesterol, elevação
do HDL-colesterol e conseqüente diminuição da DAC
Karsenty, Baraone et al., 1985 (222). Já em quantidades
maiores, há aumento de FC e DC por hiperatividade
simpática. O fumo, provavelmente, libera noradrenalina, o que aumentaria a PA.
53
- Diagnóstico e Confirmação
As seguintes técnicas são recomendadas:
- O paciente deve estar sentado em uma cadeira com
as suas costas apoiadas e seus braços despidos e
apoiados ao nível do coração.
- Os pacientes devem abster-se de fumar ou ingerir
cafeína durante os 30 minutos que precedem a
medição.
- Em condições especiais, medições da PA nas posições supina e ortostática podem ser indicadas.
- A medição deve começar depois de pelo menos 5
minutos de repouso.
A
câmara
dentro
do
manguito deve envolver pelo menos 80% do braço.
As medições devem ser realizadas preferencialmente com um esfignomanômetro de mercúrio; por outro
lado, um manômetro aneróide recentemente calibrado
ou aparelhos eletrônicos validados podem ser usados.
- Ambos, PAS e PAD devem ser registrados. O aparecimento do primeiro som (fase 1) é usado para
definir a PAS. O desaparecimento do som (fase 5) é
usado para definir a PAD.
- Deve-se calcular a média de duas ou mais medidas
separadas por 2 minutos. Se a primeira das duas leituras diferir mais do que 5 mmHg, leituras adicionais deverão ser obtidas e calculada a média.
Procedimentos diagnósticos iniciais podem estar
indicados para detectar causas de hipertensão, particularmente em pacientes:
- Cuja idade, história, exame físico, gravidade da hipertensão, ou achados laboratoriais inicias sugiram
tais causas;
- Aqueles cuja pressão arterial esteja respondendo pouco à terapia com drogas;
- Com hipertensão bem controlada cujos níveis pressóricos comecem a subir;
- Com estágio 3 de hipertensão;
- Com aparecimento súbito de hipertensão.
- Avaliação
Apresenta 3 objetivos principais:
54
- Identificar as causas conhecidas para HA;
- Avaliar a presença ou ausência de lesão em órgãosalvo e doença cardiovascular, o grau da doença, e a
resposta à terapia;
- Identificar outros fatores de risco cardiovascular ou
doenças concomitantes que possam definir o prognóstico e orientar o tratamento.
- Anamnese
Deve incluir:
- conhecimento da duração e dos níveis pressóricos;
- história do paciente e sintomas de dç ateroesclerótica
(DAC), insuficiência cardíaca (IC), doença vascular periférica, doença renal, diabete melito (DM),
dislipidemia, outras condições combinadas, gota, ou
disfunção sexual;
- história familiar de hipertensão, acidente vascular cerebral (AVC), DM, dislipidemia, e doença renal;
- sintomas que sugiram causa de HA;
- história de alteração recente no peso, tempo para atividades de lazer e exercícios, fumo, e outra forma de
uso de tabaco;
- avaliação dietética incluindo ingesta de sódio, álcool,
gordura saturada e cafeína;
- história de todas as medicações prescritas, e medicamentos vendidos sem prescrição médica, plantas
medicinais e drogas ilícitas, alguma das quais podem elevar a PA ou interferir com a efetividade das
drogas anti-hipertensivas;
- resultados e efeitos adversos de terapias anti-hipertensivas prévias;
- fatores psicossociais e ambientais que possam influenciar no controle da HA.
- Exame físico
Deve incluir inicialmente:
- ou mais medidas pressóricas separadas por 2 minutos
com o paciente quer na posição supina ou sentada,
e depois de ficar em pé por pelo menos 2 minutos
de acordo com as recomendações técnicas mencionadas anteriormente;
- verificação do braço contralateral (se os valores são
ISSN 1809 - 3736
diferentes, o valor mais alto deve ser usado);
- medições do peso, altura, e circunferência da cintura;
- fundoscopia para exame da retinopatia hipertensiva;
- exame do pescoço para sopros carotídeos, distensão
das veias ou aumento da glândula tireóide;
- exame do coração para anormalidades no ritmo e na
freqüência, aumento do tamanho, esforço precordial, estalidos murmúrios, e B3 e B4;
- exame dos pulmões para a presença de broncoespasmo;
- exame do abdome para sopros; aumento dos rins,
massas, e pulsação aórtica anormal;
- exame das extremidades para diminuição ou ausência
de pulsos arteriais periféricos, sopros, e edema;
- avaliação neurológica.
Os exames complementares são recomendados antes de iniciar a terapia, visando determinar a presença
de lesão em órgão alvo, e outros fatores de risco:
- hemograma completo + contagem de plaquetas;
- bioquímica (potássio, sódio, uréia, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, lipoproteína de alta
densidade-HDL-);
- E.A.S;
- E.C.G. (eletrocardiograma com 12 derivações)
Testes opcionais para pacientes selecionados incluem: depuração de creatinina, microalbuminúria,
proteinúria de 24 horas, cálcio, ác. úrico, triglicérides de
jejum, LDL, hemoglobina glicosilada, TSH, ecocardiografia (HVE), e outros.
Estratificação do risco - O risco de doença cardiovascular em paciente com HA é determinado não
apenas pelo nível pressórico, mas também por fatores
de risco, lesão em órgãos alvo e doença cardiovascular
clínica.
Prevenção
O aumento da pressão arterial com a idade não representa um comportamento fisiológico normal. A prevenção desse aumento constitui o meio mais eficiente
de combater a hipertensão arterial, evitando-se as dificuldades e o elevado custo social de seu tratamento
e de suas complicações. As medidas preventivas baseiam-se na identificação dos grupos de maior risco e
nas modificações do estilo de vida.
O risco de complicações cardiovasculares, tais
como acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca e renal, e cardiopatia isquêmica, aumenta paralelamente ao aumento da pressão arterial, tornando-se
epidemiológico e clinicamente importante no grupo
de indivíduos cuja pressão arterial situa-se entre 130
mmHg e 139 mmHg para a pressão sistólica e entre 80
mmHg e 89 mmHg para a pressão diastólica. Por isso,
atualmente, os indivíduos que apresentam pressão arterial classificada como normal limítrofe (pressão sistólica entre 130 mmHg e 139 mmHg e pressão diastólica
entre 85 mmHg e 89 mmHg) e aqueles que apresentam
fatores genéticos, com história familiar de hipertensão,
constituem o grupo de maior risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial.
O aparecimento desses níveis de pressão arterial é
facilitado pelo estilo de vida, que inclui elevada ingestão
de sal, baixa ingestão de potássio, alta ingestão calórica
e excessivo consumo de álcool. Os dois últimos fatores
de risco são os que mais contribuem para o desenvolvimento de peso excessivo ou obesidade, que estão diretamente relacionados à elevação da pressão arterial.
O papel do teor de cálcio, magnésio e proteína da dieta
na prevenção da pressão arterial ainda não estão definido. O papel do estresse psicológico e do sedentarismo
na etiopatogenia da hipertensão arterial ainda aguarda
provas mais definitivas, embora existam evidências de
que sua modificação pode ser benéfica no tratamento
da hipertensão arterial. O aumento do risco cardiovascular em indivíduos com pressão arterial normal limítrofe e em pacientes hipertensos ocorre também pela
agregação de outros fatores de risco cardiovascular, tais
como tabagismo, dislipidemias, intolerância à glicose e
diabete melito.
Prevenção Primária - Medidas
- Modificações do estilo de vida
As modificações do estilo de vida apresentadas a seguir são as mesmas medidas empregadas no tratamento
não-medicamentoso do hipertenso.
- Controle do Peso
55
Manter o peso na faixa ideal, aferido pelo índice
de massa corporal (peso em quilogramas dividido pelo
quadrado da altura em metros), entre 20 kg/m² e 25 kg/
m². Esse objetivo deve ser conseguido mediante dieta hipocalórica balanceada, associada ao aumento da
atividade física diária e à prática regular de exercícios
aeróbios. O uso de anorexígenos não é aconselhável,
pelo risco de complicações cardiovasculares. Esses objetivos devem ser permanentes, evitando-se grandes e
indesejáveis flutuações do peso.
- Redução da ingestão de sódio
Limitar a ingestão diária de sódio ao máximo de
2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio. Esse total
deve incluir o sódio contido nos alimentos naturais e
manufaturados.
- Aumento da Ingestão de Potássio
É recomendável que a ingestão diária de potássio
fique entre 2 g e 4 g, contidos em uma dieta rica em
frutas e vegetais frescos.
- Redução ou Abandono da Ingestão de Álcool
Abandonar ou limitar o consumo diário de álcool a
30 ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240
ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e a metade
dessas quantidades para as mulheres.
- Prática de Exercícios Físicos
Praticar exercícios físicos aeróbios, 30 a 45 minutos por dia, 3 ou mais vezes por semana. Tentar aumentar também a atividade física diária.
- Suplemento de Cálcio e Magnésio
Manter ingestão adequada de cálcio e magnésio. A
suplementação dietética ou farmacológica desses cátions ainda não tem embasamento científico suficiente
para ser recomendada como medida preventiva.
- Modificação de Outros Fatores de Risco Cardiovascular
- Tabagismo
Eleva agudamente a pressão arterial e favorece o
desenvolvimento e as complicações da aterosclerose.
Sua interrupção reduz o risco de acidente vascular encefálico, de doença isquêmica do coração e de doença
vascular arterial periférica, além de evitar seus outros
efeitos deletérios. A exposição ao fumo (tabagismo
56
passivo) também deve ser evitada.
- Dislipidemias
A hipercolesterolemia é um dos maiores fatores
de risco cardiovascular. O nível de colesterol total
sérico deve ser mantido abaixo de 200 mg/dl, com
LDL-colesterol (colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dl. A dieta fase I da American Heart
Association (menos de 30% das calorias em gordura,
com menos de 10% de gorduras saturadas, menos de
10% de gorduras poliinsaturadas e o restante em gorduras monoinsaturadas, além de menos de 300 mg de
colesterol por dia) deve ser indicada como tratamento
inicial.
Para os pacientes de maior risco, não-responsivos
à dieta fase I, recomenda-se à dieta fase II (menos
de 7% de gorduras saturadas e menos de 200 mg de
colesterol por dia), considerando-se, também individualmente, o uso de vastatinas. O HDL-colesterol
(colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/
dl) pode aumentar em resposta à redução do peso, à
prática de exercícios físicos e à suspensão do hábito
de fumar. A hipertrigliceridemia (triglicérides > 200
mg/dl) deve ser tratada com as medidas dietéticas
referidas anteriormente, acrescidas da redução da ingestão de carboidratos simples e de bebidas alcoólicas.
Quando necessário, recomenda-se o uso de fibratos.
- Intolerância à Glicose e Diabete Melito
Resistência à insulina e diabete melito são condições freqüentemente associadas à hipertensão arterial,
favorecendo a ocorrência de doenças cardiovasculares, principalmente coronarianas. Sua prevenção tem
como base a redução da ingestão calórica, a prática
regular de exercícios físicos aeróbios e a redução da
ingestão de açúcares simples.
- Menopausa
A diminuição da atividade estrogênica após a
menopausa aumenta em duas a quatro vezes o risco
cardiovascular. A reposição hormonal provavelmente
diminui esse risco, exercendo efeito favorável sobre
o perfil lipídico (diminuição do LDL-colesterol e aumento do HDL-colesterol), sem efeito significativo
sobre a pressão arterial.
- Estresse Oxidativo
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Acumulam-se evidências de que o estresse oxidativo é um fator de risco relevante para doença cardiovascular, podendo associar-se com dieta hipercalórica
e pobre em frutas e vegetais. A correção desse desvio
alimentar pode minimizar esse risco. Todavia, a recomendação para suplementar antioxidantes requer evidências mais consistentes.
- Estresse Psicológico
A redução do estresse psicológico é recomendável
para diminuir a sobrecarga de influências neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a circulação.
Contudo, a eficácia de técnicas terapêuticas de combate ao estresse com vistas à prevenção e ao tratamento
da hipertensão arterial ainda não está estabelecida universalmente.
A presença de fatores de risco não-modificáveis,
tais como sexo masculino, idade superior a 45 anos para
homens e 55 anos para mulheres e hereditariedade de
doença coronariana prematura (pacientes com menos
de 55 anos para os homens e 65 anos para as mulheres,
com parentesco de primeiro grau), implica em maior
rigor no controle dos fatores de risco modificáveis.
- Hipertensão Arterial na Gravidez
A hipertensão arterial na gravidez é definida como
a manifestação persistente de níveis de pressão arterial
sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores a 140 x 90
mmHg. Também é considerada hipertensão arterial a
elevação de pelo menos 30 mmHg na pressão sistólica
e/ou 15 mmHg na diastólica, em relação ao menor valor registrado no segundo trimestre da gestação.
Identificar o tipo de distúrbio hipertensivo é fundamental, pois a repercussão perinatal e o esquema terapêutico são diferenciados.
Segundo Davey & MacGillivray 1986(23), até que
a etiologia e a fisiopatologia dos distúrbios hipertensivos na gravidez sejam devidamente esclarecidos, nenhuma classificação será totalmente satisfatória.
Em 1972, Hughes propôs uma classificação, que foi
referendada pelo American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) e adotada em 1990 pelo
NHBPEP.
Para aplicarmos de maneira correta essa classificação, alguns conceitos devem ser seguidos:
- Hipertensão Arterial Crônica (HAC)
Quando há história de hipertensão arterial, de qualquer etiologia, anterior à gestação, ou registro de pressão arterial de 140 x 90 mmHg ou mais, antes da 20ª
semana de gestação, ou quando diagnosticada pela primeira vez na gestação, persiste além do 42º dia de puerpério. A queda fisiológica dos níveis da pressão arterial,
principalmente no segundo trimestre da gestação, torna
o diagnóstico problemático nas pacientes com poucas
informações, que são vistas pela primeira vez durante o
segundo ou terceiro trimestre da gestação;
- Pré-eclâmpsia (PE)
Quando não há história de hipertensão arterial anterior à gestação e à hipertensão arterial, acompanhada
de proteinúria, manifesta-se somente após a 20ª semana de gestação. A proteinúria é considerada positiva
pela presença de duas cruzes (++) ou mais, em amostra
isolada de urina e/ou concentração de pelo menos 300
mg em urina de 24 horas;
- Hipertensão Induzida Pela Gestação (HIG)
Quando na situação anterior não existe proteinúria.
A diferenciação entre pré-eclâmpsia e hipertensão induzida pela gestação é feita pela presença ou ausência
de proteinúria, respectivamente;
- Hipertensão Arterial Crônica Superposta Por
Pré-Eclâmpsia (HAC+PE)
Quando na presença de HAC, após a 20ª semana
de gestação, ocorre aparecimento de proteinúria;
- Hipertensão Arterial Crônica Superposta por
Hipertensão Induzida pela
Gestação (HAC+HIG)
Quando na presença de HAC, após a 20ª semana
de gestação, ocorre exacerbação dos níveis de pressão
arterial, edema generalizado ou elevação de ácido úrico,
na ausência de proteinúria;
- Eclâmpsia Iminente
Situação em que ocorre manifestação de alterações
clínicas do sistema nervoso central (cefaléia, obnubilação, torpor, alteração de comportamento), visuais (escotomas, fosfenas, turvação da visão) e gástricas (dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos);
57
- Eclampsia
Ocorrência de crise convulsiva e/ou coma, na ausência de patologia do sistema nervoso central;
- Síndrome Hellp
Manifestação clínica de hemólise (presença de esquizófitos em esfregaço de sangue periférico, anemia
ou bilirrubina total acima de 1,2 mg%), elevação de
enzimas hepáticas (TGO maior que 70 UI/l e/ou desidrogenasse lática maior que 600 UI/l) e plaquetopenia
(contagem inferior a 100.000 por mm3).
- Diagnóstico da Gravidade do Quadro Hipertensivo
Os distúrbios hipertensivos na gravidez são classificados em leve e grave.
O quadro de hipertensão arterial é considerado
grave quando estão presentes uma ou mais das seguintes condições: pressão arterial de pelo menos 160 x 110
mmHg, confirmada em duas medidas, com intervalo de
quatro horas; proteinúria de 5 g ou mais em urina de 24
horas; sintomas de eclampsia iminente; eclampsia; síndrome Hellp; oligúria (diurese menor que 500 ml em
24 horas); cianose; edema agudo de pulmão e restrição
de crescimento intra-uterino (Witlin & Sibai, 1998). A
ausência dessas condições caracteriza o quadro hipertensivo como leve.
As gestações complicadas pela HAC podem ainda ser classificada em gestações de baixo e alto risco,
de acordo com a duração da hipertensão, gravidade da
doença no início da gestação e extensão do comprometimento cardiovascular e renal no início da gestação.
Segundo Sibai 1991(24), a presença de qualquer
dos fatores abaixo, classifica as gestantes hipertensas
como de alto risco:
- Idade materna acima de 40 anos;
- Duração da hipertensão maior que 15 anos;
- Nível de pressão arterial, no início da gestação, maior
que 160 x 110 mmHg;
- Diabetes entre as classes B e F;
- Doença renal de qualquer etiologia;
- Cardiomiopatia;
58
- Doenças do tecido conectivo;
- Coarctação da aorta;
- Presença de anticorpo anticoagulante lúpico;
- Perda perinatal de concepto em gestação anterior.
Assim, o diagnóstico final de um caso de hipertensão arterial na gestação deve incluir: o tipo de processo
hipertensivo, a gravidade do quadro hipertensivo e se
a gestante for portadora de HAC, se ela for de alto ou
baixo risco.
- Tratamento da Hipertensão Arterial na Gravidez
O achado de hipertensão arterial em gestantes requer cuidados diferentes daqueles que são oferecidos
à população geral Henricksen 1997 (25) pois a razão
principal do tratamento de hipertensão arterial na população geral é a prevenção dos seus efeitos em longo
prazo. Este não é o objetivo principal quando se trata
de gestante, pois nem sempre a normalização da pressão arterial é desejável.
Diante de gestante portadora de hipertensão arterial, o mais importante é o diagnóstico do tipo de
distúrbio hipertensivo, uma vez que a fisiopatologia da
HAC isolada é diferente da PE.
Na gestante portadora de hipertensão arterial, cuja
etiologia é HIG/PE, a hipertensão arterial é uma manifestação do organismo materno à má perfusão do espaço interviloso, ou seja, uma resposta do organismo
materno para melhorar a perfusão placentária. O uso de
anti-hipertensivos nessas gestantes vai contra a própria
resposta do organismo materno a hipóxia placentária,
tornando-se maléfico ao invés de causar algum benefício.
Assim, nas gestantes portadoras de HIG/PE o
anti-hipertensivo deve ser prescrito quando o nível de
pressão arterial diastólica alcança ou ultrapassa o valor
de 110 mmHg, isto é, oferece risco de vida materno. Porém, nessa situação deve existir muita boa vontade para
resolução da gestação, pois diminuir a pressão arterial
nessas pacientes significa diminuir a oferta de nutrientes e oxigênio ao concepto. A literatura tem mostrado
que o tratamento de gestantes com PE com anti-hipertensivo determina maior incidência de recém-nascidos
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de baixo peso Sibai et al., 1990; Von Dadelszen et al.,
2000 (26,27).
O objetivo do tratamento clínico de gestante com
HAC é diminuir, em curto prazo, os riscos maternos
da elevação da pressão arterial e evitar terapêuticas que
comprometam o bem-estar fetal. O objetivo específico
para a mãe é prevenir as complicações cardiovasculares da hipertensão grave e, se possível, a PE. Quando o
nível de pressão diastólica atinge 110 mmHg, o tratamento deve ser instituído para evitar lesão vascular.
Considerando-se os riscos potenciais do tratamento anti-hipertensivo durante a gestação, isto é, que as
drogas possam reduzir o fluxo útero-placentário ou
comprometer o feto, o tratamento de hipertensão diastólica inferior a 110 mmHg deve ser evitado, ponderando-se os riscos e benefícios. Redução excessiva da
pressão sanguínea também deve ser evitada.
O controle de paciente portadora de HAC deve
começar antes da concepção. A paciente é estimulada
a avaliar sua pressão arterial por algum tempo, para se
estabelecer à causa e gravidade da mesma, bem como
ser avaliado o tipo de drogas em uso, uma vez que algumas delas são potencialmente teratogênicas (diuréticos,
inibidores da enzima de conversão da angiotensina). A
paciente deve ser informada sobre a grande probabilidade de resultado favorável na maioria dos casos
de HAC leve. Precisa estar ciente do risco aumentado
de superposição de PE e das possíveis complicações,
se doença renal ou sistêmica estão presentes. É útil informar a paciente dos possíveis ajustes no seu modo de
vida, que poderão ser necessários durante a gravidez,
como possibilidade de restrição da atividade habitual,
repouso no leito ou mesmo hospitalização.
Uma vez grávida, a assistência pré-natal deve ser
iniciada o mais precoce possível, determinando-se com
certeza a idade gestacional e avaliando-se a gravidade
da hipertensão no primeiro trimestre.
Quando se trata de hipertensão arterial grave são
poucos os relatos da literatura que acompanharam essas
mulheres desde o início da gestação. No trabalho de Sibai & Anderson (1986), as portadoras de HAC foram
acompanhadas desde o primeiro trimestre da gestação e
o resultado perinatal esteve relacionado com a presença
ou não da HIG/PE.
Quanto à hipertensão arterial leve, uma revisão de
literatura feita por Sibai (1991) verificou que o resultado perinatal ruim é decorrente do aparecimento de
HIG/PE ou de descolamento prematuro de placenta.
As drogas anti-hipertensivas não reduziram a incidência de qualquer complicação. A maioria das mulheres
com hipertensão arterial leve terão resultado perinatal
bom somente com adequada assistência pré-natal, independente do uso de anti-hipertensivos.
O acompanhamento com nutricionista é importante para se estabelecer às necessidades nutricionais, a ingestão de sódio e o controle de ganho de peso. Também
devem ser feitas orientações quanto a repouso, evitar
uso de cigarros e restringir a ingestão de cafeína. Durante os dois primeiros trimestres a paciente é vista no
pré-natal a cada duas semanas e semanalmente no último trimestre.
- Tratamento não-farmacológico
O controle médico rígido é o principal fator do
acompanhamento da gestante com HAC. Quando
possível é preferível controlar a pressão arterial sem
medicamentos. Nas pacientes com nível de pressão arterial inferior a 110 mmHg isto não é difícil, uma vez
que a pressão cai na maioria das mulheres durante os
dois primeiros trimestres da gestação.
A estratégia para o tratamento não farmacológico
da hipertensão, durante a gestação, é diferente daquela
dos indivíduos da população geral: não se deve estimular a perda de peso e o exercício físico. O repouso no
leito é um bom meio de aumentar o fluxo útero-placentário, conduta já bem estabelecida na PE, porém na
HAC sua efetividade não tem sido bem estudada.
A restrição de sódio não é recomendada, pois a gestante hipertensa tem menor volume plasmático que a
normotensa e alguns estudos sugerem que a gravidade
da hipertensão está correlacionada com o grau de contração do volume plasmático Palomaki & Lindheimer,
1970; Gallery et al., 1979 (28.29).
Todavia, ao se tratar de caso com sensibilidade ao
sal e que já vinha sendo controlado com sucesso, antes
da gestação, por meio de dieta pobre em sal, alguma
restrição de sal deve ser mantida. O ganho de peso du59
rante a gestação pode ser uma indicação se a ingestão
de sal estiver apropriada.
O uso de álcool e fumo deve ser insistentemente
desencorajado, pois ambos têm efeitos deletérios para
a mãe e o feto. O consumo excessivo de álcool pode
agravar a hipertensão ou aumentar novamente a pressão arterial que estava sob controle.
- Controle pós-parto
Mulheres com HAC de alto risco podem desenvolver encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão
e insuficiência renal no pós-parto. Os riscos aumentam
especialmente em mulheres com cardiopatia, doença
renal glomerular crônica, PE superposta no segundo
trimestre, descolamento prematuro de placenta complicado por coagulopatia intravascular disseminada e
aquelas que necessitam de múltiplas drogas anti-hipertensivas (Hou et al. 1985; Mabie et al. 1988) (30,31).
Essas pacientes necessitam de cuidados intensivos
por pelo menos 48 horas após o parto.
- Tratamento da Hipertensão no Puerpério
Mantém-se a hidralazina por via endovenosa no
puerpério imediato e quando a pressão arterial já estiver
próximo do normal esta é substituída por tratamento
oral.
Outras drogas podem ser utilizadas como o nitroprussiato de sódio (0,5 a 10 mg/kg/minuto) ou labetalol
(20 a 80 mg/ EV em bolo), que pode ser repetido com
intervalo de 10 minutos. Se a hipertensão se mantiver
após três a cinco dias, devemos manter o anti-hipertensivo oral e após a alta hospitalar a pressão arterial deve
ser monitorada adequadamente.
- Tratamento da Hipertensão na Lactação
Muitas mulheres que têm HAC manifestam o desejo de amamentação. A concentração da maioria das
drogas anti-hipertensivas tem sido pesquisada no leite
humano e no soro, após administração de dose única ou
múltipla, e todas têm sido detectadas no leite (WHITE, 1984) (32).
Entretanto, poucos trabalhos têm avaliado se essas
drogas são detectadas no plasma do lactante Miller et
al. 1982; White et al. 1985(33,34) ou se existe qualquer
efeito hemodinâmico ou
adverso no lactante. Nos casos de hipertensão gra60
ve, deve-se procurar administrar uma única droga e na
menor dose possível. Quando há necessidade de associação de múltiplas drogas, recomenda-se a suspensão
da lactação.
Quanto aos efeitos das drogas anti-hipertensivas
no recém-nascido, a literatura mostra que todas essas
drogas são excretadas pelo leite e que não existem efeitos em curto prazo de hipotensores como metildopa,
hidralazina e beta-bloqueadores.
Entretanto, os diuréticos tiazídicos devem ser evitados durante a lactação, pois diminuem ou inibem a
mesma (COMMITTEE ON DRUGS OF AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1983; White,
1984; Schoenfeld et al. 1986) (32, 35,36)
- Profilaxia Da Pré-Eclâmpsia
A freqüência e a gravidade das complicações maternas e fetais, determinadas pela pré-eclâmpsia, tornaram a sua prevenção um dos principais objetivos para
os estudiosos dessa doença. Assim, com fundamentos
epidemiológicos, algumas substâncias como aspirina,
cálcio e ácidos graxos poliinsaturados têm sido empregadas com o objetivo de prevenir o aparecimento das
manifestações clínicas da pré-eclâmpsia.
A literatura tem relatado efeitos benéficos da administração de aspirina em baixas doses, como maior
ganho de peso fetal, maior duração do tempo da gestação, maior peso da placenta e diminuição em até 85%
da incidência de pré-eclâmpsia. Entretanto, o trabalho
multicêntrico e randomizado do Clasp (1994)(37),
usando 60 mg de aspirina por dia ou placebo, mostrou
redução de apenas 12% na incidência de pré-eclâmpsia
e nenhuma redução da restrição de crescimento intrauterino, nati ou neomortalidade em gestantes de baixo
risco.
Assim, o Clasp não recomenda o uso profilático de
rotina para prevenção da pré-eclâmpsia, estando justificado seu uso nos casos com antecedentes graves da
doença, como descolamento prematuro de placenta,
eclâmpsia, síndrome Hellp ou restrição de crescimento
intra-uterino. Nestas situações se administra 100 mg/
dia de aspirina, entre a 16a semana e a 36a semana de
gestação.
Um trial realizado pelo National Institutes of HeCARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
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alth (Levine et al. 1997) (38) randomizou 4.589 nulíparas normais, entre 13 e 21 semanas, que receberam 2
g de cálcio elementar ou placebo até o final da gestação.
Pré-eclâmpsia ocorreu em 6,9% das mulheres que receberam cálcio e em 7,3% das que receberam placebo, isto
é, a suplementação de cálcio não reduziu a incidência ou
a gravidade de pré-eclâmpsia. Também não diminuiu o
número de partos prematuros, fetos pequenos para a
idade gestacional ou a mortalidade perinatal. Portanto,
esse trial demonstrou que a suplementação de cálcio
não está indicada em mulheres de baixo risco, se o
objetivo for reduzir a incidência de pré-eclâmpsia ou
melhorar o resultado neonatal.
O uso de dieta rica em ácidos graxos poliinsaturados (AGPI) tem sido preconizado como terapêutica
substitutiva do uso da aspirina, na prevenção da préeclâmpsia. Esse interesse tem sido despertado por alguns trabalhos que relatam menor incidência da síndrome de má adaptação na gravidez em populações que
fazem uso de dieta rica em AGPI. Assim, populações
de baixo nível socioeconômico, como as da Groenlândia e Ilhas Faroe, que ingerem grande quantidade
de AGPI, têm menor incidência de pré-eclâmpsia/
eclâmpsia quando comparadas com as populações de
alto nível socioeconômico da Dinamarca e Alemanha
(WALLENBURG, 1992) (39). Entretanto, até o momento, não se conseguiu reproduzir esses resultados
com suplementação de AGPI.
Como conclusão podemos dizer que, em termos de
prevenção da PE, muitas propostas que pareciam promissoras foram avaliadas, porém nada de concreto, sem
risco materno ou fetal, está disponível.
Na prevenção das complicações da PE, a assistência
pré-natal é básica, uma vez que a literatura mostra relação direta entre a presença ou o nível de assistência médica às gestantes e a incidência de suas complicações.
A boa vontade em avaliar com rigor (hospitalização) os
casos que manifestam algum sinal de gravidade, permite o diagnóstico de eclampsia iminente e da síndrome
Hellp parcial, onde detectamos a presença de apenas
algumas das alterações laboratoriais que caracterizam
essa síndrome (hemólise, alteração das enzimas hepáticas e plaquetopenia).
É fundamental que na abordagem da hipertensão
arterial na gravidez tenhamos consciência que essa intercorrência é a principal causa da morbidade e mortalidade materno/fetal, pode apresentar complicações
durante toda a gestação, no parto e no puerpério imediato, e que a pré-eclâmpsia apresenta características
diferentes da hipertensão arterial crônica.
Conclusão
A doença hipertensiva específica da gravidez constitui uma das mais importantes complicações do ciclo
gravídico-puerperal, entre outras patologias que podem
estar manifestadas ou agravadas durante este período,
apresentando alto risco de morbimortalidade para o binômio mãe-filho.
Entre os tipos presentes na gravidez destacam-se
as manifestações específicas, isto é, a pré-eclâmpsia e
a hipertensão gestacional, definidas clinicamente por
aumento dos níveis da pressão arterial após a 20ª semana de gestação, associado (pré-eclâmpsia) ou não
(hipertensão gestacional) a proteinúria. Na fase inicial
a doença é assintomática, porém, quando não tratada
ou não se interrompe a gestação, sua evolução natural
é desenvolver as formas graves, como a eclampsia e a
síndrome HELLP. Eclampsia é definida pela manifestação de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas
generalizadas e/ou coma, em gestante com hipertensão
gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças
neurológicas.
Pode ocorrer durante a gestação, durante o trabalho de parto e no puerpério imediato. É comumente
precedida pelos sinais e sintomas de eclampsia iminente (distúrbios do sistema nervoso central, visuais e
gástricos). O conhecimento da fisiopatologia da préeclâmpsia, o diagnóstico precoce e a atuação precisa
no momento adequado nas situações complicadas pela
eclampsia e/ou síndrome HELLP permitem melhorar
o prognóstico materno e perinatal e, principalmente,
reduzir as altas taxas de mortalidade materna, decorrentes das síndromes hipertensivas.É fundamental que
na abordagem da hipertensão arterial na gravidez tenhamos consciência que essa intercorrência é a principal causa da morbidade e mortalidade materno/fetal,
61
pode apresentar complicações durante toda a gestação,
no parto e no puerpério imediato, e que a pré-eclampsia apresenta características diferentes da hipertensão
arterial crônica.
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N° 02 - Cardiovascular Sciences Forum

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