Técnica de restauração semi-direta em dentes posteriores – uma

Relato
clínico
Tonollide
G,caso
Hirata
R
Técnica de restauração semi-direta
em dentes posteriores – uma opção
de tratamento
Semi-direct technique for the restoration of posterior teeth –
a treatment alternative
Gustavo Tonolli
Assistente do curso de Especialização em
Dentística – CETAO – SP,
Pós-graduado lato sensu em
Odontologia Estética – SENAC
– SP,Mestre em Odontopediatria –
UNIARARAS
Ronaldo Hirata
Coordenador do Curso de Especialização
em Dentística – CETAO – SP,
Professor do Curso de Pós-graduação
latu sensu em Odontologia Estética –
SENAC – SP
Autor para correspondência
Gustavo Tonolli
Rua Petronilha Antunes, 190
13201-080 – Jundiaí – SP
Brasil
[email protected]
RESUMO
As restaurações estéticas em dentes anteriores e posteriores são cada vez mais requisitadas pelos pacientes nos consultórios dentários, possibilitando tratamentos conservadores com
mínima remoção de tecido dentário sadio. Nas situações em que grandes perdas de tecido são
observadas, com caixas proximais amplas e perda de cúspides, a indicação convencional é a execução de restaurações adesivas indiretas. Esse tratamento envolve mais de uma sessão clínica e
uma etapa laboratorial, sendo necessário o envio da moldagem do preparo e dos dentes antagonistas ao técnico em prótese dentária para que este confeccione a restauração. O presente caso
clínico visa descrever a técnica semi-direta para restauração de dentes posteriores com resina
composta como alternativa a técnicas convencionais de dentes posteriores.
DESCRITORES: estética dental; inlay; onlay; restauração dentária permanente.
ABSTRACT
Patients are increasingly demanding anterior and posterior aesthetic restorations in dental offices, allowing conservative treatments with minimal removal of healthy tooth tissue. In
situations where extensive tissue loss is observed, with large proximal boxes and loss of cusps,
the conventional indication is the placement of indirect bonded restorations. This treatment
involves more than one clinical session and a laboratory stage, requiring that an impression of
the tooth preparation and of the antagonists be sent to the dental technician to construct the
restoration. This clinical case report aims to describe the semi-direct technique for restoring
posterior teeth with composite resin as an alternative to conventional techniques for posterior
restorations.
DESCRIPTORS: dental esthetics; inlay; onlay; permanent dental restoration
RELEVÂNCIA CLÍNICA
O objetivo deste trabalho é apresentar uma solução estética viável e interessante como alternativa a técnicas convencionais para restaurações extensas com resina composta em dentes
posteriores.
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INTRODUÇÃO
A procura por procedimentos estéticos tem aumentado ao
longo dos últimos anos em todas as áreas da saúde, e a exigência
estética dos pacientes acompanha esse crescimento. Buscando suprir essa necessidade, o cirurgião-dentista vem incorporando cada
vez mais a visão estética dentro das diversas especialidades odontológicas, e a Odontologia Estética tem avançado nos últimos anos
por meio de pesquisas clínicas e científicas.
As técnicas estéticas na Odontologia tem seguido essa procura
por parte dos pacientes, que além de requisitar dentes mais brancos e alinhados, também passam a observar a estética dos dentes
posteriores. O profissional deve proporcionar restaurações cada
vez mais semelhantes aos dentes naturais, devolvendo a forma
original em detalhes, com sulcos principais, secundários e perfil
de emergência.
As restaurações diretas de dentes posteriores com resina composta possibilitam tratamentos conservadores, com mínima remoção de tecido dentário sadio. Pesquisas visando melhorias na
composição dos materiais, desenvolvidas com o intuito de garantir
um melhor comportamento mecânico, o controle da contração
de polimerização e a manutenção do polimento, são necessárias
para melhorar os resultados clínicos.15 Em alguns casos, porém, a
técnica direta encontra adversidades que podem dificultar ou até
impedir a restauração dental.
Nos casos em que encontramos cavidades classe I ou classe
II pequenas ou médias, com caixas proximais pouco divergentes
para proximal, as resinas diretas são bem indicadas. Um bom controle clínico da restauração pode ser realizado uma vez que a resina pode ser corretamente inserida, com compensação técnica dos
aspectos de contração do material.
Nas situações em que grandes perdas de tecido são observadas, com caixas proximais amplas e perda de cúspides, a indicação
é executar restaurações indiretas a serem cimentadas de forma
adesiva. Esse tratamento envolve mais de uma sessão clínica e
uma etapa laboratorial, sendo necessário o envio da moldagem do
preparo e dos dentes antagonistas ao técnico em prótese dentária
para que este confeccione a restauração em resina. No período en-
RELATO DO CASO CLÍNICO
O paciente compareceu à clínica particular relatando uma
fratura da restauração de resina do dente 26 (Figura 1). Após a
realização de anestesia local, fez-se a remoção parcial da restauração fraturada (Figura 2). Foi realizada a limpeza da cavidade com
escova de Robinson, o condicionamento das margens de esmalte
e a limpeza da cavidade com ácido fosfórico a 37% (Figura 3).
Aplicou-se então o sistema adesivo em toda a cavidade. Para realizar o preenchimento das porções de esmalte socavado, utilizou-se
uma resina composta própria para a realização de um núcleo de
preenchimento (Rebilda DC - Voco) (Figura 4).
A moldagem das hemi-arcadas foi realizada com silicone de
adição (Virtual -Ivoclar Vivadent) e uma moldeira tipo Moldex
(Angelus) que permite moldar as hemi-arcadas superior e inferior
ao mesmo tempo, com registro da posição habitual do paciente
(Figura 5). Para otimização do tempo de espera do modelo, optouse por vazar a moldagem com um poliéter (Impregum Penta Soft 3M ESPE), inserido em uma seringa para injeção do material (Figura 6). Esse material não possui adesividade ao silicone de adição e
apresenta uma elevada estabilidade e fidelidade de reprodução.5 O
poliéter foi inserido em uma base para troquelização do modelo de
trabalho (DieCast) (Figura 7) e o antagonista foi vazado com resina
acrílica (Duralay - Reliance) (Figura 8). A troquelização do modelo
de trabalho e a delimitação dos términos do preparo dental foram
realizados com lâmina de bisturi n.12 (Figura 9).6,12
Com os modelos em mãos, foi confeccionada a restauração
com resina composta pela técnica incremental, seguindo os preceitos anatômicos e funcionais do dente natural (Figura 10). Após
FIGURA 1
Dente 27 com restauração em resina composta fraturada
FIGURA 2
Aspecto da cavidade após remoção parcial da restauração
tre o preparo e a instalação da restauração definitiva, uma restauração provisória é utilizada, conferindo à técnica uma demanda
maior de tempo clínico e um custo também maior.
Uma técnica alternativa, mesclando aspectos da técnica direta
e da indireta, pode ser executada, com o nome de técnica semidireta.4 Uma restauração de resina composta para uso clínico pode
ser confeccionada sobre um modelo semi-rígido, na mesma sessão
clínica do preparo e da moldagem.6
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FIGURA 3
Condicionamento com ácido fosfórico a 37%
FIGURA 4
Preenchimento da cavidade com resina Rebilda DC (Voco)
FIGURA 5
Moldagem das duas hemi-arcadas com moldeira parcial e silicone de adição
FIGURA 6
Inserção do poliéter em seringa de moldagem
FIGURA 7
Moldagem inserida na base de troquelização
FIGURA 8
Modelo antagonista sendo vazado com resina acrílica
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FIGURA 9
Delimitação dos términos do preparo com lâmina de bisturi n. 12
FIGURA 10
Restauração confeccionada no modelo
a última camada, foi aplicado um gel hidrossolúvel e realizada a
fotopolimerização de cada face por 60 segundos (Figura 11).
Após a restauração concluída, a peça foi levada ao forno microondas dentro de um copo com água por 5 minutos para póspolimerização da resina composta pelo calor.1,9,20
Ao se retirar a peça do forno microondas, é possível enxergar
pontos opacos na resina ocasionados pelo calor. Estes foram removidos com pontas de borracha, escova de Robinson com pasta
polidora para cerâmica (CristarPast – Kota), escova para polimento
de carbeto de silício (Astrobrush - Ivoclar) (Figura 12) e roda de
pelo. Caso haja sobrecontorno de resina composta nas margens do
modelo, é importante não removê-lo, sendo mais interessante sua
remoção no momento da cimentação.
Com a peça de resina composta pronta em mãos, fez-se o teste
de adaptação na cavidade, verificando se as suas margens estavam
bem adaptadas e se os contatos proximais estavam em excesso.
Após a checagem da adaptação, realizou-se o condicionamento da peça e do dente:
•• Peça: jateamento com óxido de alumínio a fim de promover
uma asperização da superfície interna, condicionamento com
ácido fosfórico a 37% por 15 segundos para limpeza, e uma
fina camada de adesivo dual (Excite – Ivoclar Vivadent).
•• Dente: asperização com jato de óxido de alumínio, condicionamento com ácido fosfórico a 37% em todo o dente por 30
segundos para condicionamento das margens de esmalte e 15
segundos na porção de resina para limpeza, e uma fina camada de adesivo dual (Excite – Ivoclar Vivadent).
Com a peça e o remanescente prontos, os dentes adjacentes
foram isolados com vaselina sólida e a peça foi cimentada na cavidade. Removeram-se os excessos com uma sonda exploradora e
um pincel fino (Figura 13). A linha de cimentação foi coberta com
gel de glicerina para evitar o contato do cimento resinoso com o
oxigênio. Em seguida, cada face da restauração foi fotopolimerizada por 60 segundos (Figura 14).
Após a fotopolimerização, foi realizada uma nova checagem
das margens da restauração para remoção dos excessos. Realizaram-se então a checagem e o ajuste dos pontos de oclusão (Figura
15) e, em seguida, um polimento dos locais onde houve desgaste
na peça (Figura 16).
DISCUSSÃO
Ao se deparar com planejamentos restauradores que envolvem
restaurações posteriores estéticas, é importante que o profissional
avalie alguns aspectos relativos ao paciente e ao dente a ser restaurado. Esses aspectos serão discutidos a seguir.
Extensão da restauração
Restaurações com caixas proximais muito divergentes dificultam ou impossibilitam a correta adaptação da matriz e cunha
interproximal, o que pode gerar falhas na adaptação marginal da
resina composta e uma forma incorreta da crista marginal. Além
disso, restaurações com margem subgengival também dificultam
o correto isolamento e controle da umidade, podendo gerar falhas
na adaptação marginal da restauração.
Uma das vantagens que a técnica de restauração com resina composta indireta apresenta em relação à técnica direta é a
facilidade de adaptação da margem subgengival e o controle da
umidade na interface dente-restauração nessa região devido à facilidade de visualização da adaptação da restauração à margem do
preparo no modelo.
Inserção da resina composta
Em restaurações extensas, quando realizadas de forma direta,
é necessário que o profissional realize a inserção da resina e sua
fotopolimerização em camadas, para compensar a contração de
polimerização. Isso acaba gerando um aumento do tempo clínico,
falhas no vedamento marginal e sensibilidade pós-operatória. Na
técnica semi-direta, a única contração de polimerização é gerada
pelo cimento resinoso, pois a restauração é totalmente confeccionada fora do meio bucal.
Tempo de tratamento
Quanto a este aspecto, podemos considerar o tempo clínico
(tempo que o paciente fica sentado na cadeira) e o tempo de re-
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FIGURA 11
Fotopolimerização da restauração por 60 segundos em cada face
FIGURA 12
Polimento da restauração com escova de Robinson e escova de carbeto de silício
FIGURA 13
Remoção dos excessos com sonda exploradora
FIGURA 14
Aplicação de gel de glicerina sobre a linha de cimentação
FIGURA 15
Checagem e ajuste oclusal
FIGURA 16
Aspecto final da restauração
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solução total do caso (tempo entre o início e o fim da restauração
propriamente dita). Restaurações indiretas diminuem o tempo clínico, porém podem aumentar o tempo de tratamento por necessitarem de etapa laboratorial; as restaurações diretas, ao contrário,
têm um tempo clínico maior e um tempo de resolução total do
caso menor, pois não há etapa laboratorial.
A análise dessas características e a avaliação de suas vantagens
e desvantagens dependem de cada caso, e o profissional deve levar
em conta o que é necessário para cada paciente em particular.
As restaurações semi-diretas necessitam um menor tempo clínico quando comparadas às restaurações diretas pois a confecção
da restauração é realizada em meio extra-bucal, no próprio consultório. Essa modalidade de tratamento otimiza o tempo total de
trabalho uma vez que não requer a confecção de um provisório e
permite restaurar vários dentes na mesma sessão clínica.12
Custo do tratamento
Restaurações com resina composta diretas, restaurações com
resina composta indiretas, restaurações com resina composta
semi-diretas e restaurações cerâmicas possuem diferentes custos
de tratamentos, e é necessário avaliar os materiais utilizados, o
tempo clínico e a dificuldade técnica envolvidos.
A técnica de restauração semi-direta diminui os custos do tratamento, pois não requer nem a confecção da restauração pelo
técnico no laboratório nem a do provisório. Ao reduzir o tempo
clínico e o tempo total de tratamento, os custos de hora clínica
também se reduzem.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Dados clínicos indicam que a lesão de cárie secundária e a
fratura da restauração são os problemas clínicos mais comuns enfrentados pelo profissional, além de bolhas na restauração e uma
fotopolimerização incompleta da resina composta. O sucesso das
restaurações estéticas está intimamente ligado à habilidade do
cirurgião-dentista e à higiene do paciente, principalmente quando consideramos as restaurações de resina composta em dentes
posteriores.15
O fato de ter toda sua polimerização realizada fora do meio bucal garante a ausência de contração de polimerização na cavidade
e a estabilidade dimensional da resina composta. Clinicamente, a
contração de polimerização fica reduzida à camada de cimento de
resina, minimizando assim algumas das suas conseqüências como
sensibilidade pós-operatória, dor, desconforto durante a mastigação e microinfiltração marginal.8,21
As técnicas semi-direta e indireta permitem uma polimerização
mais uniforme de toda a resina, aumentando o grau de conversão
das resinas e homogeneizando a matriz da resina por meio de
uma pós-polimerização, que pode ser térmica (autoclave ou forno microondas) ou foto-térmica em um pequeno forno de resina
laboratorial. Essa maior polimerização supostamente melhoraria
as propriedades físico-químicas do material, mas os principais benefícios desse procedimento são o aumento da resistência ao desgaste e da estabilidade dimensional da resina composta.3,6,12,13,21,22
A técnica semi-direta permite a reprodução de uma anatomia
oclusal mais detalhada e pontos de contato mais precisos quando
comparada à técnica direta.8,11,16 Isso pode estar associado à facilidade que a técnica oferece para a escultura da restauração fora do
meio bucal, com melhor visualização e manuseio.
Grandes cavidades classe I e II dificilmente são restauradas
adequadamente usando uma técnica direta. O desenvolvimento
precoce da técnica semi-direta foi justificada pela necessidade de
reduzir a contração de polimerização e, conseqüentemente, melhorar a adaptação marginal e o selamento. Tal como acontece
com restaurações diretas, a técnica semi-direta também é utilizada para restaurar vários dentes em uma única sessão.12
CONCLUSÕES
A técnica semi-direta em resina composta é uma alternativa
viável para a restauração de grandes cavidades com resina composta de um ou vários dentes em uma única sessão.
Os princípios para a preparação de restaurações dentárias
semi-diretas são basicamente os mesmos utilizadas para restaurações indiretas.
A resina composta permite restaurar a estética e a função
dos dentes posteriores com mínima remoção de tecido sadio, e
sua pós-polimerização pode auxiliar o seu comportamento pósoperatório.
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