Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico

Transcrição

Kit inicial:
Prevenindo Infecções em Sítio
Cirúrgico
Como fazer
Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da
assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre
Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para
partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais
informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico,
professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna
inspiração para todos nós.
Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais,
não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI.
É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação
sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement
Como citar este material:
5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Surgical Site How-to Guide. Cambridge, MA: Institute
for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins
lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a
acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de
melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de
saúde participam do trabalho inovador do IHI.
Patrocinadores da Campanha
A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e
generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI
também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation,
Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter
International, The Colorado Trust e Abbot Point of Care.
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives
Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal
Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation,
Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson
Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial
Fund.
2
Meta
Prevenir infecções em sítio cirúrgico (ISC) através da implementação de quatro
componentes de cuidados:
1. Uso racional de antibióticos;
2. Tricotomia apropriada;
3. Controle glicêmio adequado a pacientes de cirurgia cardíaca* ( realizar
medição às 6 horas da manhã);
4. Manutenção de normotermia em pós-operatório imediato para pacientes
de cirurgia colorretal.*
* Esses componentes de cuidados são corroborados por ensaios clínicos e
evidências experimentais em populações específicas; podendo agregar valor
também a outros tipos de pacientes.
O Caso da Prevenção de Infecções em Sítio Cirúrgico (ISC)
ISC são o segundo tipo de evento adverso mais comum em pacientes
hospitalizados (Brennan. N Engl J Med. 1991;324:370-376); tendo sido
correlacionadas com aumento de mortalidade, das taxas de reinternação, do
tempo de permanência e dos custo por paciente. (Kirkland. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1999;20:725). Nacionalmente a taxa de ISC em cirurgias limpas é
em média 2 a 3%(Classe I/Limpa conforme definição doCDC), sendo estimado
que 40 a 60% destas ocorrências sejam evitáveis..
A revisão da literatura médica mostra que os seguintes componentes de
cuidados reduzem a incidência de ISC: uso racional de antibiótico profilaxia;
tricotomia adequada; controle glicêmico pós-operatório para pacientes de
cirurgia cardíaca; manutenção de normotermia em pós-operatório imediato de
cirurgia colorretal. A implantação confiável destes componentes pode reduzir
drasticamente a incidência de ISC, resultando em muitos casos, na eliminação,
quase completa, das infecções evitáveis em sítio cirúrgico.
3
Situação atual
Uma revisão de 34.133 prontuários, realizada com o patrocínio do Centers for
Medicare & Medicaid Services (CMS) demonstrou a existência de oportunidades
significativas de melhorias na prevenção de ISC.(Bratzler. Arch Surg.
2005;140:174-182.) Em relação ao uso racional de antibiótico profilaxia, a
revisão dos prontuários demonstrou o seguinte:
•
Seleção de adequada de antibiótico ocorreu em 92.6% dos casos;
•
Antibióticos eram administrados em até 1 hora antes da incisão em 55,7%
dos pacientes e;
•
A antibiótico profilaxia era interrompida dentro de 24 horas do término da
cirurgia em somente 40.7% dos pacientes.
Considerações Gerais sobre Melhorias na Prevenção de ISC
Qualquer processo de melhoria deve conduzido pelas lideranças, com o
comprometimento de prover recursos e atenção apropriados à iniciativa. Faz-se
também premente o envolvimento de uma equipe multidisciplinar neste processo
de melhoria para a ISC. Equipes bem sucedidas definem claramente os
objetivos de seu trabalho, estabelecem indicadores de performance, realizam
análises críticas regulares dos indicadores e resultados , além de testarem, sob
diversas condições, várias alterações em sistemas e processos, de modo a
determinar aquelas que resultarão em melhorias em determinada circunstância.
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Prevenindo Infecção Cirúrgica Local: Quatro Componentes de Cuidados
1. Uso racional de antibiótico profilaxia
Para os propósitos da Campanha 5 Million lives, os indicadores de desempenho
referentes à antibiótico profilaxia são:
1. Administração de antibiótico profilático na 1 hora precedente à incisão
cirúrgica*
2. Seleção de antibioticoprofilaxia cirúrgica em conformidade com guidelines
nacionais (como definido no JCAHO/CMS Specification Manual e SCIP
for Measure SCIP-Inf-2)
3. Suspensão de antibiótico profilaxia em até 24 horas após o término da
cirurgia (48 horas para pacientes de cirurgia cardíaca).
*Devido ao prolongado tempo de infusão da vancomicina, se aceita inicia-la 2
horas antes da incisão, (ex: quando indicada em decorrência de alergia a beta
lactâmicos ou alta prevalência de SAMR)
Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias?
Centenas de times em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e
testaram alterações em processos e sistemas que resultaram no aprimoramento
da performance dos indicadores de utilização de antibióticos.Algumas destas
alterações são:
•
Utilização de requisições pré impressas ou computadorizadas especificando
o antibiótico, horário, dose e suspensão.
•
Desenvolvimento de protocolos conjuntos para farmácia/enfermagem
incluindo seleção e dose de antibiótico pré-operatório baseada no tipo de
cirurgia e especificidades do paciente (idade, peso, alergias, função renal,
etc...)
•
Alteração dos estoques de medicamentos no centro cirúrgico, de modo a
incluir apenas doses e medicamentos padronizados que reflitam os
guidelines nacionais.
5
•
Transferência da responsabilização pela dosagem para o anestesista ou
enfermeira (ex:instrumentadora ou circulante) de modo a aumentar a
conveniência.
•
Engajamento dos colaboradores da farmárcia e CCIH para garantir
adequação dos horários, seleção e duração
•
Checagem da hora de administração durante o intervalo ou durante as
instruções pré procedimento, de modo a permitir a tomada de ações caso o
antibiótico não tenha sido administrado.
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2. Tricotomia Adequada
Há muitos anos sabe-se que a utilização pré operatória de lâminas de barbear
aumenta a incidência de infecções em ferida cirúrgica quando comparada ao
corte, depilação ou até à não realização de tricotomia(Seropian. Am J Surg.
1971;121:251). Lâminas de barbear podem causar pequenos cortes na pele,
muitos dos quais microscópicos, portanto invisíveis ao olho humano.Entretanto,
muitos times trabalhando neste indicador, identificaram que a utilização de
lâminas de barbear em suas instituições pode variar de zero a quase 100%.
Apesar de desnecessária em muitos procedimentos, a tricotomia tem sido
realizada há muitos anos, submetendo-se os pacientes a extensiva raspagem
pré operatória dos pelos. Sempre que a tricotomia é necessária, com vistas à
segurança do procedimento, ela nunca deve ser realizada com lâmina de
barbear. A utilização de tricotomizadores tem sido o melhor método para muitos
hospitais, uma vez que os cremes depilatórios podem causar alergias. Os
colaboradores devem ser treinados para a utilização de tesouras, pois o uso
inapropriado pode danificar a pele. Sempre que a tricotomia for necessária,
recomenda-se que não seja realizada na sala de cirurgia dado o difícil controle
dos pêlos perdidos.
»
da performance de adequação da tricotomia.Algumas destas alterações são:
•
Assegurar o fornecimento adequado de tricotomizadores, e treinar os
colaboradores para sua correta utilização.
•
Utilizar lembretes (placas, pôsteres)
•
Educar pacientes para não rasparem seus pelos sozinhos.
•
Remover todas as lâminas de barbear do hospital.
7
•
Trabalhar com o departamento de compras para que não mais compre
lâminas de barbear.
8
3. Controle Glicêmico Pós Operatório em Cirurgia Cardíaca* **
A revisão da literatura médica mostra que o grau de hiperglicemia no período
pós-operatório correlaciona-se com a taxa de ISC em pacientes submetidos a
cirurgias cardíacas maiores. (Latham. Inf Contr Hosp Epidemiol. 2001;22:607;
Dellinger. Inf Contr Hosp Epidemiol. 2001;22:604). Outros artigos demonstraram
que o controle rigoroso de glicemia de pacientes cirúrgicos em terapia intensiva
reduz mortalidade (Van den Berghe. NEJM. 2001;345:1359).
*NOTA: “Controle glicêmico” é definido como glicose sérica infeiror a 200mg/dl,
coletada o mais próximo possível das 6 horas da manhã,nos primeiros 2 dias de
pós operatório..
**NOTA: Controle rigoroso de glicemia (ex: utilizando bomba de insulina) é
medida de segurança, geralmente realizada em ambientes de terapia intensiva
ou correlatos .
»
Times de hospitais nos Estados Unidos estão desenvolvendo e testando
alterações em processos e sistemas de modo a melhorar a performance do
indicador de controle glicêmico. Algumas dessas alterações são:
•
Implantação de protocolo padrão para controle glicêmico em cirurgia
cardíaca
•
Verificação regular de glicemia pré operatória em todos os pacientes, de
modo a identificar hiperglicemia; realizada cedo o suficiente para permitir
avaliação completa de risco e início de tratamento, quando apropriado.
•
Atribuir responsabilidade e responsabilização pelo monitoramente e controle
da glicemia
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4. Manutenção de Normotermia Pós-Operatória em Cirurgia Colorretal *
A literatura médica indica que pacientes submetidos à cirurgia colorretal
apresentam menor risco de infecção em sítio cirúrgico quando não submetidos à
hipotermia peri operatória. (Melling. Lancet. 2001;358:876). Anestesia,
ansiedade, preparações molhadas da pele e a exposição ao ambiente frio da
sala cirúrgica podem causar hipotermia clínica durante o ato operatório. No
entanto, existem evidências demonstrando que a prevenção da hipotermia é
benéfica em reduzir outras complicações, além de ser claramente mais
confortável para os pacientes.
*NOTA: Este componente não se aplica a pacientes submetidos à hipotermia
terapêutica (ex: cardioplegia hipotérmica).
»
da performance do indicador da normotermia.Algumas destas alterações são:
•
Prevenção de hipotermia em todas as etapas do procedimento cirúrgico
•
Utilização de cobertores aquecidos no pré-operatório, intra operatório e
recuperação pós anestésica.
•
Utilização de fluidos aquecidos para administração endovenosa e flushes em
sítio cirúrgico
•
Utilização de cobertores sob os pacientes na mesa cirúrgica
•
Utilização de toucas e botas no paciente durante o período peri operatório
•
Ajuste do sistema de climatização de modo a não permitir que a sala
cirúrgica e demais áreas destinadas ao paciente fiquem muito frias durante a
noite, quando muitas delas estão fechadas
•
Medição da temperatura com termômetro padronizado
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Utilizando o Modelo para Melhoria
A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para
Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, este modelo é
uma ferramenta simples, mas poderosa, para aceleração de melhoria, tendo
sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde visando
aprimorar diferentes processos e resultados.
O modelo é dividido em duas partes:
Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1)
Definição clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para
avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação
de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em
melhorias)
O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act
(Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para
mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de
um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações
baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de
aprendizado orientado por ações.
Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender
com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode
implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para
toda uma população piloto ou unidade.
Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de
um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode
disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou
outras organizações.
Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org
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PLANILHA PDSA
CICLO: 1
DATA:
20/06/06
Projeto: ISC – Antibiótico Profilático na 1 hora antecedente à incisão
Act
Plan
por anestesistas.
Study
Objetivo deste ciclo PDSA: Testar administração de antibiótico
Pelos anestesistas.
Do
PLANEJAMENTO (Plan):
Questões: Os anestesistas irão concordar em administrar o antibiótico e registrar a hora
de aplicação?
Hipótese: Os anestesistas irão concordar. O local de registro deve ser esclarecido para
maior consistência na prática.
Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde:
Escolha um anestesista para ser voluntário na administração e registro de uma dose de
antibiótico no primeiro caso da Terça.
Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde:
• Um enfermeiro registrará observações e quaisquer questões que possam surgir.
• O anestesista registrará o momento da aplicação no checklist pré-operatório.
• Debata com o anestesista ao término do procedimento cirúrgico.
REALIZAÇÃO (Do): Realizar a alteração ou teste. Coletar dados e iniciar a análise:
•
•
Conduzir o teste na primeira cirurgia da Terça de manhã.
O anestesista ficou frustrado porque ele não estava com o checklist pré-operatório no
momento da administração, porque a enfermeira circulante o estava utilizando.
AVALIAÇÃO (Study): Completar a análise de dados:
Debate: Discutir se o momento da administração pode ser registrado na ficha anestésica
ao invés do checklist. O anestesista está disposto a tentar novamente amanhã .
Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas
anteriormente?
O formulário atual não é o ideal para o registro pelos anestesistas.
Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo:
Talvez seja necessário revisar o checklist e ficha anestésica, caso o teste tenha sucesso,
assim o registro do momento da aplicação estará sempre no mesmo lugar.
AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo:
Repetir o teste amanhã após a elaboração de esboço de ficha anestésica revisada.
Planejar o próximo ciclo (adaptar alterações, outro teste, implementar ciclo?): Rodar um segundo
PDSA amanhã para 3 cirurgias agendadas.
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Formando o Time
Ninguém é capaz de alcançar melhorias sistêmicas sozinho. O suporte atuante
das lideranças é crucial para este projeto. A obtenção de sucesso pelos times
cirúrgicos, demanda que as lideranças tornem prioridades estratégicas as ações
visando a segurança do paciente e qualidade da assistência.
Uma vez que a liderança reconheceu e apoiou publicamente (dólares, pessoatempo) o projeto, o time de melhoria pode ser pequeno. Times bem sucedidos
incluem um médico (cirurgião, anestesista ou ambos); uma enfermeira de sala
cirúrgica; e alguém do departamento da qualidade. Cada hospital terá seus
próprios métodos para selecionar um time principal. O time deve utilizar o
Modelo para Melhoria na condução de testes em pequena escala e testes
rápidos de idéias de melhoria para as várias condições em uma população
cirúrgica piloto. O time também deve monitorar o desempenho dos indicadores,
de modo a identificar se as alterações estão resultando em melhorias,
comunicando-os regularmente às lideranças.
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Medição
Ver Apêndice A para informações específicas sobre os indicadores de
desempenho e resultado recomendados para a prevenção da ISC.
O indicador de resultado recomendado para esta intervenção é a “Porcentagem
de Infecção em Pacientes submetidos a Cirurgias Limpas” (por exemplo:
infecção de sito cirúrgico dentro de 30 dias de pós operatório para pacientes
Classe I/Feridas limpas,conforme definição do CDC e NSQIP). Este é um bom
indicador a ser monitorado no início do projeto. A decisão de estratificar as
infecções entre superficiais, profundas e/ou afetando órgão/cavidades cabe a
cada instituição. Conforme o projeto e a instituição progridem, considere
monitorar indicadores mais avançados sobre este assunto, como por exemplo, a
estratificação dos diferentes tipos de ISC e feridas, de maneira semelhante aos
dados coletados no National Surgical Quality Improvemen Project do american
College of (https://acsnsqip.org).
Obtenha os dados para cada um dos indicadores de desempenho através da
revisão de prontuários médicos. (Siga os links no Apêndice A para detalhes
sobre a coleta de dados). Os indicadores de desempenho recomendados pela
campanha são idênticos aos utilizados pelo programa de prevenção à infecção
cirúrgica do CMS ( CMS’s Surgical Infection Prevention program), pela JCAHO
(conjunto de indicadores principais) e pelo Surgical Care Improvement Project
(SCIP). A utilização de gráficos auxilia na visualização pela equipe e liderança,
das alterações ocorridas ao longo do tempo.
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Gráficos de Evolução (Run charts)
Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente
ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do
tempo. Gráficos de evolução (run charts) são representações dos dados ao
longo do tempo e também uma das ferramentas mais importantes para a
melhoria do desempenho.
A utilização de gráficos apresenta vários benefícios:

Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da
descrição de quão bem (ou mal) um processo está sendo executado.

Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente
representam melhorias, através da demonstração do padrão dos dados
observados a partir de sua implementação.
Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria,
proporcionando informações sobre o valor específico de alterações
específicas.
On-time Prophylactic Antibiotic Administration
100
% of Patients

80
60
Hospital X
40
Goal
20
0
Jul-04 Aug-04 Sep-04 Oct-04 Nov-04 Dec-04
Month
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Primeiro teste de Mudanças
Os times podem escolher trabalhar com um ou todos os 4 componentes de
cuidados: utilização de antibióticos, tricotomia, controle glicêmico e normotermia.
Um primeiro teste para mudanças deve envolver uma amostra pequena
(tipicamente 1 paciente) e deve ser planejado em antecipação no formato de um
ciclo de PDSA, pois assim o time poderá facilmente predizer suas expectativas,
observar e aprender com os resultados, prosseguindo então com os demais
testes.
Exemplo:
Administração de dose pré-operativa de antibióticos:
O time decide testar a administração e registro por um anestesista, da
dose profilática de antibiótico pré operatório .Eles identificam um
anestesista que apóie a idéia,e o informam que será testado nesta
situação. Na planilha do PDSA, o time prevê a concordância do cirurgião
com o procedimento, mas os registros precisam ser esclarecidos. Então o
teste é realizado; ao término do qual observa-se frustração por parte do
anestesista porque ele não teve acesso ao checklist pré operatório
utilizado para documentar a administração do antibiótico, porque o
mesmo encontrava-se em uso pela enfermeira circulante. A partir da
avaliação dos dados, o time conclui ser necessária a repetição do teste,
após o desenvolvimento de local alternativo para registro, o qual deverá
estar acessível ao anestesista no momento da aplicação do antibiótico.
Idealmente, os times conduzirão, simultaneamente,múltiplos pequenos
testes de mudança para os 4 componentes de cuidados. Esta
simultaneidade de testes geralmente tem início após o término dos
primeiros, quando o time já apresenta conforto e confiança no processo.
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Implementação e Disseminação
Geralmente os times escolhem iniciar a implementação do projeto de prevenção
de ISC em uma população “piloto”; a qual pode ser, por exemplo: pacientes
submetidos a cirurgias para colocação de próteses de joelho e quadril; cirurgias
cardíacas, procedimentos ginecológicos, etc. Se o universo de pacientes
cirúrgicos for pequeno (inferior a 50 casos por mês) é possível incluí-los todos
no piloto. Recomenda-se a inclusão de pelo menos 50 casos/mês na população
piloto, a fim de aumentar a sensibilidade para detecção e mensuração das
melhorias.
Visando maximizar a redução da mortalidade global relacionada à ISC, os
hospitais devem disseminar as melhorias inciada com população piloto, para
todo o universo de pacientes cirúrgicos. Instituições que obtiveram sucesso na
disseminação de melhorias, utilizaram métodos organizados e estruturados para
planejamento, implementação e divulgação às populações, unidades e setores.
Maiores informações sobre planejamento, monitoramento e otimização da
divulgação estão disponíveis no site: www.ihi.org. (Veja IHI´s Inovation Series
white paper, “A Framework for Spread: From Local Improvements to SystemWide Change,” download grátis no website www.ihi.org.)
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Barreiras
Times trabalhando na redução de ISC aprenderam muito sobre os obstáculos às
melhorias, e como superá-los. Alguns desafios e soluções comuns são:
1. Falta de apoio da Liderança
Solução: A utilização de formadores de opinião (médicos), dados, e, se
possível; um apelo de “negócios” (business case) para o projeto podem
ajudar a ganhar o apoio da liderança.
2. Aceitação desigual das novas práticas pelo corpo clínico
Solução: Utilização de médicos formadores de opinião, revisão da literatura
médica, e feedback dos dados especificamente para cirurgiões. Lembre-se que
os médicos podem estar em qualquer ponto da curva em relação à “Adoção de
Inovações”; trabalhe inicialmente com aqueles que as adotam precocemente, e
utilizando seus exemplos para convencer a maioria .
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Dicas e Truques: Infecções de Sítio Cirúrgico
Mais de 3.000 hospitais pelos Estados Unidos têm trabalhando muito para implementar as
intervenções da Campanha. Aqui estão algumas “dicas e truques” para testes e
implementações de sucesso que obtivemos em visitas aos Hospitais da Campanha,
conferências telefônicas, e grupos de Discussão em IHI.org.

Restringir internamente os limites de tolerância para a administração pré
operatória de antibiótico, por exemplo, 5-50 minutos antes da incisão; permitindo
assim compensar os relógios não sincronizados, com pequenas variações
Utilize 36,5 graus Celsius como o ponto de intervenção para temperatura;
esperar até 36 graus é geralmente muito tarde para prevenir hipotermia abaixo
deste nível.
Medir glicemia pré operatória cedo o bastante para que haja tempo do
estabelecimento de plano de ação para os casos de resultados
inesperadamente elevados.
Agendar os horários de administração das doses pós operatórias de antibiótico
ainda na sala cirúrgica, baseando-se na hora de fechamento da incisão, de
forma a completar com garantia 24 horas (não utilize horários padronizados).
Utilize a abordagem “tudo ou nada” para a mensuração da intervenção em cada
paciente.
Abordar as intervenções relacionadas à prevenção da ISC como “mini-bundles”
para cada fase: pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. Mantenha cada
etapa responsável pelo seu bundle.
Mantenha uma temperatura razoável na sala cirúrgica – nem muito fria para o
paciente, mas também não muito quente para os colaboradores. O ideal parece
ser em torno de 60´s Fahrenheit (aproximadamente 15,5ºC)
Não permita que as salas cirúrgicas fiquem demasiadamente frias durante a
noite, quando fechadas.
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Perguntas Freqüentes: Infecções em Sítio Cirúrgico
Nossos cirurgiões estão perguntando: “se não há dados comprovando que o que
estou fazendo – ex: tricotomia com lâmina de barbear logo antes da cirurgia-é
perigoso, por que devo mudar?Não tenho informações da medicina baseada em
evidência para responder a eles.
Há amplas evidências comprovando que a tricotomia realizada com lâmina de barbear
previamente ao procedimento cirúrgico está associada a maior número de infecções do que a
remoção dos pêlos com tesoura, ou até sua não remoção. Os artigos suportando esta
conclusão são sólidos. Podem-se questionar os estudos por não avaliarem especificamente a
raspagem dos pêlos imediatamente antes da cirurgia, pois isto ainda não foi realizado, uma
vez que a maioria dos pacientes não é preparada desta maneira. Quase sempre há um
intervalo entre a tricotomia e a incisão; que varia de instituição para instituição. Pode-se inferir
a partir da literatura, que o intervalo entre a tricotomia com lâmina de barbear e a incisão,
provavelmente está relacionado com a taxa de infecção em ferida cirúrgica. Em muitas
situações este intervalo não é controlável, os casos atrasam ou são cancelados, submetendo
pacientes a um intervalo de tempo (da tricotomia à incisão), cientificamente reconhecido por
sua associação com mais infecções em ferida cirúrgica.
Além do mais, não há evidências de que a tricotomia com lâmina de barbear realizada
imediatamente antes do procedimento cirúrgico seja segura; nem de que a utilização de
lâmina de barbear em qualquer momento antes da cirurgia, associe-se com menores taxas de
complicação de qualquer tipo. Por que arriscar os resultados do paciente nesta área
desconhecida?
Surgiram questões em nossa instituição relacionadas ao controle glicêmico. Você
pode nos auxiliar a esclarecê-las?
O objetivo do controle glicêmico para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é a
mensuração dos níveis de glicose às 6 horas da manhã (ou o mais próximo disto) nos 2
primeiros dias de pós operatório. O termo “níveis de glicose/ glicemia” causou um pouco de
confusão; sendo interpretado somente como o exame realizado pelo laboratório ( e não fitas
de ponta de dedo/dextro). Nós esclarecemos a definição junto aos colegas do Surgical Care
Improvement.
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Os valores de glicose para este indicador podem ser obtidos da seguinte maneira:
• Glicemia de jejum
• Dextro (fita de ponta de dedo)
• Resultados Glicêmicos
• Glicemia
• Glicose sérica
•Glicemia aleatória
-Glicemia sem ser de jejum
Qual é o intervalo de tempo considerado no indicador para definição de infecção
cirúrgica pós operatória? São infecções detectadas no hospital, ou extende-se ao
período pós alta?
A maioria das instituições está mensurando as ISC dentro de 30 dias, em geral, esta tem sido
nossa recomendação.A maioria dos pacientes permanece internada por períodos curtos,
sendo necessário considerar o período pós alta, apesar da vigilância ser um desafio.
As intervenções utilizadas na 5Million Lives Campaign em muito contribuem para a prevenção
de infecções em um período de 30 dias.
Alguém está observando as comunicações e notas referentes à prevenção de ISC,
especificamente à medida que o Time para Gerenciamento de Recursos ( Team
Resource Management) desenvolve ferramentas para garantir que todas as
intervenções foram atendidas?
Alguns hospitais incluíram a prevenção da ISC como parte das instruções pré operatórias.
Por exemplo, durante as instruções um dos itens verificados é a administração ou não de
antibiótico profilático. Caso negativo, ainda há oportunidade de fazê-lo.
Você tem alguma pergunta para Fran Griffin,nosso especialista em
Infecção em Sítio Cirurgico? Envie-a pelo Central Line Infection web
discussion.
Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua?
Pergunte a um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para
determinada intervenção)! As instituições listadas com “Campaign Mentor
Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar, e prover expertise clínica e
dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforços de
implementação.
21
Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção
Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha
recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para
acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos
são oferecidos para a seleção dos indicadores:
1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados
para outros programas.
2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos
resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los.
Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.
3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de
desempenho, quanto de resultados.
4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os
abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho;
entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a
comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que
utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter
estes dados ao IHI.)
5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima
maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente
incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem
felizes e orgulhosos.
Indicador(es) de Desempenho:
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam antibiótico profilaxia
dentro da 1 hora prévia à incisão cirúrgica
Propriedade: SCIP
ID do Proprietário: SCIP-Inf-1a
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
• A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-1;
SCIP-Inf-1a
• Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”,
simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement
Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos
por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário.
• Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha,
Reduzindo complicações Cirúrgicas.
22
Seleção de Antibiótica Profilaxia para Pacientes Cirúrgicos
Propriedade: SCIP
Appendices]
Comentários:
SCIP-Inf-2a
Suspensão de antibiótico profilaxia após 24 horas do Término da Cirurgia
(48 horas para Cirurgias Cardíacas)
Propriedade: SCIP
Appendices]
Comentários:
SCIP-Inf-3a
23
Porcentagem de Pacientes Submetidos a Cirurgia Cardíaca com Controle
Glicêmico Pós Operatório ( 6 da manhã)
Propriedade: SCIP
ID do Proprietário: SCIP-Inf-4
Appendices]
Comentários:
Trocotomia adequada emPacientes Cirúrgicos
Propriedade: SCIP
Appendices]
Comentários:
Pacientes de Cirurgia Colorretal com Normotermia na Pós Operatório
Imediato
Propriedade: SCIP
Appendices]
Comentários:
• A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-7
Obs: Este indicador é agora opcional para o SCIP
Indicador(es) de Resultado:
24
Porcentagem de Infecções Cirúrgicas em Pacientes submetidos a
Cirurgias Limpas
Propriedade: IHI
ID do Proprietário: N/A
Informação sobre o indicador: [Campaign MIF]
Comentários:
NQF
√1
√2
√3
√4
√1
√2
√3
√4
√1
√2
√3
√4
√1
√2
√3
√1
√2
√3
√1
√2
√3
CDC
SCIP
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam
antibiótico profilaxia dentro da 1 hora prévia à incisão
cirúrgica – Taxa Global
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Seleção
Adequada de Antibiótico Profilático – Taxa Global
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Suspensão
Adequada do Antibiótico Profilático – Taxa Global
Porcentagem de pacientes de Cirurgias Cardíacas Maiores
com controle Glicêmico Pós Operatório
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Tricotomia
Adequada
Porcentagem de Pacientes de Cirurgia Colorretal em
Normotermia na Recuperação Pós Anestésica.
Porcentagem de Infecções Cirúrgicas em Pacientes
submetidos a Cirurgias Limpas
CMS
Indicador
JCAHO
Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:
√5
1
Corresponde a indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures SCIP Core Measure
Set
2
Corresponde a indicador do CMS SCIP measure set
3
Corresponde a indicador do SCIP measure set
4
Indicador endossado pela NQF
5
As definições de “Pacientes submetido á Cirurgia Limpa” e “Infecções Cirúrgicas” utilizadas
neste indicador são as mesmas do CDC’s NHSN Surgical Site Infection Event e podem ser
encontrado no site.
25