rejuvination vaginal

10
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10 10L. Ronconi e M.10Galli
10 10 10
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10 10
10
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10 10
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10 10 10 10 10 10
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10 10 10 10
10 10
10 10
10
TM
10
MonaLisa
10 10 : A Última Fronteira no
10 10Touch
10
10Atrofia Vaginal
10
10 10
Tratamento
de
10
10
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10 10
Um agradecimento especial ao Professor Alberto Calligaro
pela sua dedicação e apoio imensuráveis
Lara Ronconi
Engenheira Eletrônica de Biomedicina
Supervisora da Área Médica
DEKA Company
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Comitê Científico
Alberto Calligaro
Professor de Histologia e Embriologia do Curso de Graduação em Medicina
e Cirurgia na Universidade de Pavia. Ex-Diretor da Faculdade e Medicina
e Cirurgia da mesma universidade, ele está trabalhando em atividades de
pesquisa na Unidade de Histologia e Embriologia do Departamento de
Saúde Pública, Neurociência, Medicina Experimental e Forense.
Massimo Candiani
Professor Associado de Obstretícia e Ginecologia na Universidade Vita e
Salute San Raffaele de Milão, Faculdade de Medicina e Cirurgia de Milão.
Diretor do Departamento de Maternidade e Cuidado Infantil no San
Raffaele Hospital.
Diretor do Hospital Escola e da Unidade de Cirurgia Complexa de
Obstetrícia e Ginecologia no San Raffaele Hospital.
Mauro Galli
Doutor em Física com PhD em Física do Laser.
Gerente do Departamento de Marketing e Comercio Exterior da empresa
DEKA. Membro do comitê de direção de muitas empresas do grupo EI.En
do qual a DEKA é também membro.
Rossella Nappi
Professora Associada na Seção de Obstetrícia e Ginecologia,
Departamento de Clínica Cirúrgica, Diagnóstico e Ciências Pediátricas da
Universidade de Pavia.
Trabalha como ginecologista, endocrinologista e conselheira sexual no
Centro de Pesquisa em Reprodução Medicamente Assistida, Clínica
Ambulatorial de Endocrinologia, Ginecologia & Menopausa e Clínica de
Obstetrícia e Ginecologia da IRCCS Fondazione San Matteo de Pavia.
Stefano Salvatore
Coordenador da Unidade Funcional Uroginecológica – IRCCS San Raffaele,
Milão. Professor Contratado na Universidade Vita e Saude San Raffaele
de Milão. Professor Visitante no Imperial College St. Mary’s Hospital,
Universidade de Londres, Reino Unido. Membro do Comitê Científico da
Associação Internacional Uroginecológica. Vice-presidente da Associação
Uroginecológica Europeia.
Nicola Zerbinati
Dermatologista e Professor Titular do Curso de Graduação em Dermatologia
e Venerealogia na Universidade de Insubria. Administrador do CMP
(Centro Médico Multiespecialidades). Coordenador Científico na ICAM
(Consultor Internacional Americano em Medicina Estética dos Estados
Unidos), Coordenador Científico e Professor na IUL (União Internacional de
Lipoplastia). Coordenador Científico na IACG (Academia Internacional de
Ginecologia Cosmética).
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e
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e
,
a
o
a
P
M
s
e
e
ÍNDICE
Índice
6
Prefácio
10
Capítulo 1
12
Atrofia Vaginal: Mudanças que Afetam a Qualidade de Vida
1.1
Introdução
12
1.2
Menopausa
14
1.2.1
Terminologia e Definições
14
1.2.2
Início, Duração, Sintomas
15
1.3
Atrofia Vaginal
16
1.3.1
Alteração do Epitélio da Mucosa Vaginal
18
1.3.2
Ressecamento Vaginal
19
1.3.3
Redução de Lactobacilos Vaginais e Aumento
20
do nível de pH Vaginal
1.3.4
Tratamentos e Terapias
22
1.3.4.1 Tratamentos com Terapias Não Hormonais,
24
Lubrificação e Reidratação
1.3.4.2
Preparações à base de Fitoestrógenos
25
1.3.4.3 Terapia de Reposição Hormonal
26
1.3.4.4 Tibolona
31
1.3.4.5 Terapia Local ou Transdérmica com Estrógeno
32
1.4
Conclusões
34
1.5
Referências
34
6
C
6
Capítulo 2
36
0
Laser: A Luz na Medicina
2
2.1
Prefácio
36
2.2
Visão Geral Histórica
36
2.3
Princípios de Operação
37
2
2.4
Características do Feixe de Laser
39
4
2.5
Tipos de Laser
41
4
2.5.1
43
5
Laser de CO2
2.6
Interação Entre Laser e Tecidos Biológicos
43
6
2.6.1
Propriedades Ópticas de Tecidos Biológicos
45
8
2.7
Visão Geral Sobre o Uso do Laser em Dermatologia
48
9
2.7.1
Laser de CO2 em Dermatologia
50
0
2.7.2
Laser de Neodímio (Nd: YAG) em Dermatologia
51
2.7.3
Laser de Alexandrite em Dermatologia
52
2.7.4
Laser de Corante em Dermatologia
52
2.7.5
Laser de Érbio (ER:YAG) em Dermatologia
53
2.8
Visão Geral Sobre o Uso de Laser em Outros Campos Médicos
53
2.8.1
Oftalmologia
53
4
5
2.8.2
Ginecologia
54
1
2.8.3
Otorrinolangologia
54
2
2.8.4
Urologia
55
2.8.5
Odontologia
56
2.8.6
Oncologia
57
2.8.7
Tratamento de Arritmia
58
2.8.8
Bioestimulação
58
2.9
Visão Geral do Uso de Laser para Conservação de Obras de Arte
59
2.10
Referências
59
4
7
Capítulo 3
61
MonnaLisa TouchTM: the First Laser-Assisted Technology for the
Treatment of Vaginal Atrophy
3.1
Introdução
61
3.2
Deka e Laser de CO2
62
3.2.1
Terapia DOT: O Inovador Tratamento de Rejuvenescimento
63
Cutâneo Microablativo
3.2.1.1
SmartPulse: Tecnologia de Emissão Pulsada
66
3.2.1.2
Função SmartStack
67
3.3
Do Rejuvenescimento Cutâneo para
68
o Rejuvenescimento Vaginal
3.3.1
Pele Versus Mucosa Vaginal
70
3.4
Da Investigação Clínica à Necessidade de Uma Análise
76
Ultraestrutural Profunda
3.5
Observações Microscópicas e Ultraestruturais Sobre
78
a Mucosa Vaginal Após Um Tratamento com Laser
Fracionado de CO2
3.5.1
Microscopia de Luz Polarizada
80
3.5.2
Microscopia Eletrônica de Transmissão
82
3.5.3
Discussão
92
3.6
Efeitos Práticos nos Sintomas Relacionados à Atrofia Vaginal
93
3.7
Novos Estudos
96
3.7.1
Primeiros Resultados Parciais
99
3.8
Referências Bibliográficas
103
8
1
1
2
3
8
0
2
2
3
3
PREFÁCIO
O objetivo desta publicação é apresentar um tratamento
novo e inovador para Atrofia Vaginal, uma condição
disseminada na população feminina, especialmente na
menopausa.
Como qualquer ideia revolucionária, este método,
denominado MonaLisa TouchTM, deve ser apresentado
e explicado a todas as pessoas, incluindo profissionais
de saúde, mídia e pacientes. É fácil de entender que
a linguagem usada em uma publicação pode variar
dependendo de quem vai lê-la. Devido à necessidade de
produzir um documento de introdução único, destinado
a um público variado, nós tentamos e encontramos um
equilíbrio entre “clareza” e “exatidão”, usando a linguagem
mais simples possível nos conceitos que são, às vezes,
muito técnicos. Em caso de não sermos sempre bem
sucedidos, fornecemos dois links onde os leitores podem
encontrar informações mais específicas:
1. www.dekalaser.com – APPLICATIONS – V2LR
Este é um site direcionado a profissionais de saúde,
onde o tratamento MonaLisa TouchTM é inserido em
um contexto mais amplo de Reshaping Vulvovaginal a
Laser (V2LR): um novo campo de aplicação no aparelho
urogenital feminino com tratamentos que melhoram o
aspecto estético e permitem a prevenção e cuidados de
muitos problemas que ocorrem durante a menopausa.
2.
1. www.monalisatouch.com
Este é site é endereçado à mídia e pacientes, e contém seções
claras e simples sobre o novo método MonaLisa TouchTM, com
10
vídeos e publicações sobre este tópico e a possibilidade de
contatar um especialista para responder qualquer pergunta
ou para obter esclarecimento adicional.
Aqui é apresentada uma breve descrição dos diferentes
capítulos, com a finalidade de orientar melhor o leitor no
decorrer do livro:
• O primeiro capítulo enfoca a Atrofia Vaginal a fim
de entender sua natureza, sintomas e problemas
relacionados. Também fornece informações sobre
as opções de tratamento atualmente disponíveis. O
objetivo deste capítulo é obter um entendimento mais
claro do problema que pretendemos solucionar com o
tratamento MonaLisa TouchTM.
• O segundo capítulo enfoca a tecnologia laser. Na
verdade, o método MonaLisa TouchTM é baseado no
uso de um laser fracionado de CO2 especial com pulso
dedicado. Portanto, achamos que seria interessante
fornecer uma visão, embora simplificada, sobre esta
ferramenta fascinante que agora é extensivamente
usada na medicina, assim como em outros campos.
• • Finalmente, o terceiro capítulo apresenta o
tratamento MonaLisa TouchTM: o que é, como funciona
e os resultados de estudos clínicos e histológicos
realizados até o momento. Sem dúvida, o entendimento
das imagens histológicas não é tão imediato para quem
não é especialista. Porém, o que tentamos fazer é
explicar, da maneira mais fácil possível, as conclusões
que podemos tirar a partir dos resultados histológicos
obtidos, deixando investigações mais profundas para
publicações científicas.
11
Capítulo 1
Atrofia Vaginal: Mudanças que
Afetam a Qualidade de Vida
1.1 INTRODUÇÃO
O objetivo deste capítulo é fornecer informações sobre os
problemas associados com a atrofia vaginal, uma condição
muito comum na população feminina, especialmente
durante a menopausa. Porém, parece ser relativamente
desconhecida e ignorada por médicos e pacientes.
Antes de lidar com este tópico a partir de um ponto de
vista médico, pode ser útil fornecer uma visão geral do
cenário social e cultural atual no qual vivem mulheres na
menopausa na Europa e América do Norte. Primeiramente,
devemos melhor entender as mulheres na faixa dos
cinquenta anos de idade.
No início do século vinte, a expectativa de vida das mulheres
coincidia com o final de seus anos férteis e mesmo aquelas
que viviam mais após a menopausa apresentavam um
declínio tanto nas suas funções biológicas quanto relações
pessoais, o que as alienava da sociedade.
Atualmente, mais de 95% das mulheres atingem a
menopausa com uma expectativa de vida, no caso de uma
mulher com 65 anos de idade, de 20 anos[1].
Mulheres entre as idades de 45 e 55 anos são responsáveis
por 10% da população nos países ocidentais[2].
Naturalmente, elas são diferentes umas das outras, mas
ainda compartilham características de mulheres que
seguiram por um percurso similar.
Estas são mulheres que entraram no mercado de trabalho
12
de uma maneira como nunca tinha acontecido nas gerações
anteriores, acima de tudo, mulheres com diplomas de nível
superior. Estas são as mulheres que puderam desfrutar de
mudanças significativas, tais como a possibilidade do uso
de contraceptivos; o direito ao divórcio; direito ao aborto;
oportunidades iguais no mercado de trabalho e novas leis
governando a vida da família.
As mulheres desta geração têm desempenhado um
papel ativo, tendo uma posição central na sociedade e
desenvolvendo, ao mesmo tempo, uma forte capacidade
de autocrítica que era desconhecida nas gerações
anteriores. Esta é, portanto, uma geração de mulheres
fortes que virtualmente possui mais ferramentas para
encarar a segunda parte de suas vidas; mulheres que
desejam mudar e que não são resignadas. É ainda uma
geração ativa, parcialmente devido ao seu chamado e
também devido às novas responsabilidades que agora têm
que encarar. Na verdade, estas mulheres são denominadas
a “geração sanduíche”, que cuida de seus pais idosos e, ao
mesmo tempo, cuida de suas crianças. Muitas mulheres
entre 45 e 55 anos de idade possuem pelo menos uma
criança que dependa delas e pais idosos que necessitam
de mais cuidado, ajuda e assistência[3]. Algumas delas
também possuem netos para cuidar a fim de permitir que
suas próprias filhas ou noras possam continuar a trabalhar.
Eles frequentemente trabalham e, se possuem uma
carreira neste estágio da vida, elas devem trabalhar ainda
mais para garantir que não sejam facilmente substituídas
pela geração mais jovem.
Finalmente, esta geração de mulheres de 50 anos de idade
está ciente de que ainda possuem muitos anos para viver
que não são anos residuais ou marginais, mas anos a serem
vividos na sua plenitude. Tendo em mente que a expectativa
de vida após a menopausa é, em média, superior a 30
13
anos, é absolutamente crucial enfocar as necessidades
das mulheres pós-menopausa. A sociedade, instituições e
a mídia estão também cientes destas necessidades. Esta
é a razão da saúde e qualidade de vida das mulheres na
menopausa serem assuntos de preocupação crescente.
1.2 MENOPAUSA
1.2.1 Terminologia e Definições
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a
menopausa natural é o final permanente da menstruação
(amenorreia) resultante da perda de função ovariana, cujo
diagnóstico é atingido retrospectivamente após 12 meses
consecutivos de amenorreia que não possua nenhuma
outra causa psicológica ou patológica.
A idade da menopausa muda de mulher para mulher, mas
a idade média é de aproximadamente 50 anos em todo o
mundo.
A menopausa prematura ou precoce é a menopausa que
ocorre antes da idade de 40 anos (OMS) e que pode ser
natural ou induzida. Os sintomas associados a esta são
aqueles causados por níveis reduzidos de estrógeno.
A menopausa induzida é o final da menstruação após
remoção cirúrgica de um ou ambos os ovários (com ou sem
histerectomia, que é a remoção do útero) ou supressão
induzida por fármacos da função ovariana (quimioterapia,
radiações, drogas anticâncer tais como Tamoxifeno) (OMS).
O termo pós-menopausa refere-se a um período que
segue as últimas menstruações, independentemente se a
menopausa é natural ou induzida (OMS).
O termo perimenopausa refere-se a um período precedendo
14
a menopausa até o primeiro ano após o último período
menstrual (OMS).
À lista de definições estabelecida e reconhecida
internacionalmente pela OMS em 1990, a Sociedade
Internacional de Menopausa (IMS) adicionou, em 1993, o
termo climatério, que define a fase na vida de uma mulher
que precede e segue, por um período variável de tempo,
a transição entre os anos reprodutivos e não reprodutivos,
portanto, incluindo perimenopausa e incluindo um período
mais longo tanto antes quanto após a perimenopausa.
1.2.2 Início, Duração, Sintomas
A menopausa está associada a várias mudanças que,
virtualmente, envolvem todos os órgãos e aparelhos do
corpo feminino.
As alterações no sistema endócrino que caracterizam a
perimenopausa geralmente resultam em uma alteração
na frequência e quantidade de sangramento menstrual.
Aproximadamente 90% das mulheres antes da menopausa
apresentam distúrbios menstruais que podem durar de 4
a 8 anos[4].
Após o último período menstrual, os sintomas mais comuns
que seguem a irregularidade menstrual na perimenopausa
são sintomas vasomotores, que são típicos da redução dos
níveis de estrógeno (ondas de calor, sudorese noturna),
e distúrbios associados do sono. Estes são também
considerados sintomas de curta duração, pois geralmente
desaparecem quando a produção de estrógeno para.
Estima-se que 85% das mulheres apresentem sintomas
vasomotores[4]. Mais tarde, na fase pós-menopausa,
outros sintomas podem também aparecer, tais como
distúrbios urogenitais (irritação da vagina com prurido e
15
ardor, ressecamento e dispareunia resultantes da atrofia
vulvovaginal; distúrbios na urinação causados por atrofia
uretral), que são considerados como sintomas de médio
prazo que podem piorar com o decorrer do tempo,
diferentemente de sintomas vasomotores, que, por outro
lado, tendem a desaparecer completamente.
1.3 ATROFIA VAGINAL
A perda de produção de estrógeno nos ovários está
associada ao início da atrofia vaginal. O trato genital é, na
verdade, particularmente sensível ao declínio nos níveis
de estrógeno, e aproximadamente metade das mulheres
pós-menopausa apresentam os sintomas típicos da atrofia
vaginal que afetam profundamente sua função sexual e
qualidade de vida.
Enquanto as
desaparecem
associados à
pioram e, na
direcionado.
ondas de calor e sudorese noturna
naturalmente com o tempo, os sintomas
atrofia vaginal e uretral frequentemente
maioria dos casos, requerem tratamento
A manifestação clínica da atrofia vaginal geralmente ocorre
4 a 5 anos após a menopausa e 25-50% das mulheres
pós-menopausa apresentam alterações objetivas, assim
como sintomas individuais[5]. As pacientes nem sempre
informam seus médicos sobre o início destes sintomas.
Portanto, a porcentagem de incidência mencionada acima
está, sem sombra de dúvida, subestimada.
A atrofia vaginal pode ocorrer tanto como consequência da
menopausa natural quanto da menopausa induzida, assim
como de condições médicas que requerem radioterapia
pélvica ou quimioterapia, com subsequente alteração da
função ovariana.
16
A saúde vaginal da mulher europeia pós-menopausa (entre
45 e 59 anos de idade) foi estudada na estrutura de uma
pesquisa europeia de grande escala[6] conduzida com 4201
mulheres com o objetivo de coletar informações sobre
ideias, percepções e atitudes que as mulheres adotam
em relação à menopausa e, de um modo mais geral,
sobre opções de tratamento disponíveis para sintomas da
menopausa. A pesquisa revelou que as mulheres europeias
deveriam receber mais informações sobre as implicações
que a atrofia vaginal tem na sua qualidade de vida. Uma pesquisa conduzida na América do Norte mostra
que, apesar da prevalência e diversificação de sintomas
associados à atrofia urogenital, somente 25% das
mulheres que apresentam estes sintomas informam seu
médico sobre estes problemas, e 70% das mulheres
disseram que seu médico raramente ou nunca pergunta
a elas sobre problemas como ressecamento vaginal[7]. Por
outro lado, pacientes e médicos aparentemente tendem
a atribuir estes sintomas ao processo de envelhecimento
natural e inevitável. Este estudo mostra claramente que,
embora as mulheres estejam bem cientes da relação entre
as ondas de calor e a redução nos níveis de estrógeno, elas
não associam este último a distúrbios vaginais.
Dados relacionados a problemas vaginais na mulher pósmenopausa em outras partes do mundo são subestimados.
É bem conhecido que em muitos países da Ásia, tais
como na Índia, e Oriente Médio, fatores psicológicos,
culturais e tabus religiosos que rodeiam a vida sexual e
outros tópicos relacionados impedem que as mulheres,
principalmente aquelas das classes socioeconômicos mais
baixas, conversem sobre ressecamento vaginal e tópicos
relacionados ao sexo com profissionais de saúde, mesmo
em caso de disfunção sexual. Porém, se por um lado, a
maioria destas mulheres é reticente sobre seus problemas
17
sexuais, ao mesmo tempo elas se sentem aliviadas se seus
médicos começam a falar sobre isso e oferecem ajuda[5].
A situação das mulheres na África subsaariana é totalmente
diferente. Sua expectativa de vida no nascimento é
de somente 55 anos. Se levarmos em consideração a
disseminação de HIV/AIDS e outros problemas de saúde,
podemos facilmente entender o porquê da atrofia vaginal
não ser uma prioridade de saúde nestes países[5].
Na América do Sul, existe um preconceito cultural muito
negativo contra a menopausa, que é associada não
somente ao envelhecimento, mas também com a perda
da feminilidade. Pesquisas mostram que a atrofia vaginal
é também uma característica muito significativa dos
sintomas da menopausa[8], [9] que altera a função sexual e
afeta a qualidade de vida. O declínio nos níveis de estrógeno associados à menopausa
está intimamente ligado a:
• Alterações morfológicas do epitélio da mucosa vaginal;
• Redução do fluxo sanguíneo e da secreção vaginal
(ressecamento vaginal);
• Redução de lactobacilos vaginais e aumento nos níveis
de pH vaginal.
É necessário examinar todas estas alterações mais de perto,
a fim de obter um melhor entendimento deste problema.
1.3.1 Alteração do Epitélio da Mucosa Vaginal
O epitélio da mucosa vaginal possui uma função muito
importante, pois este protege a mucosa contra a fricção
mecânica durante a relação sexual.
Quando os níveis de estrógeno começam a reduzir, o
18
Figura 1.1 – Preparação histológica da mucosa vaginal corada com hematoxilina e eosina (H&R).
(A): Mucosa vaginal pós-menopausa com atrofia causada pelos níveis reduzidos de estrógeno com
presença reduzida de vasos e um epitélio significativamente mais fino e com falta de glicogênio. (B):
Mucosa vaginal na idade reprodutiva; a mucosa é bem suprida de vasos e o epitélio consiste em
um número maior de camadas de células, particularmente ricas em glicogênio [Cortesia do Prof. A.
Calligaro – Universidade de Pavia].
epitélio fica mais fino e se torna mais suscetível ao trauma
(Figura 1.1).
A redução de colágeno no tecido conectivo da
mucosa vaginal, cujo papel é sustentar o epitélio tanto
estruturalmente quanto funcionalmente, causa a perda de
rugosidade vaginal.
O adelgaçamento do epitélio e perda das rugas vaginais
geralmente ocorrem 2 – 3 anos após o início da menopausa[5].
1.3.2 Ressecamento Vaginal
A atrofia vaginal é um dos principais fatores que influenciam
a função sexual, com efeitos significativos na qualidade de
vida de uma mulher.
É relativamente fácil entender o quão importante é a saúde
vaginal para a saúde sexual. Os estrógenos modulam os
19
processos hemodinâmicos da resposta sexual; portanto,
devido aos níveis de estrógeno reduzidos, as mulheres na
menopausa frequentemente apresentam ressecamento
vaginal e, se forem sexualmente ativas, elas podem
também apresentar distúrbios tais como relações sexuais
com dor (dispareunia).
Durante a atividade sexual, a mulher pode apresentar
sensações genitais, vasocongestão e lubrificação
alteradas, que, por sua vez, podem causar outros sintomas
tais como baixo desejo sexual, baixa excitabilidade,
ausência de orgasmo e, consequentemente, satisfação
sexual reduzida. Também, a saúde do trato urinário está
intimamente ligada a sintomas vaginais, acima de tudo na
ausência de estrógeno.
Sintomas no trato urinário, tais como urinação mais
frequente, principalmente à noite (noctúria), urgência
urinária, urinação dolorida (disúria), incontinência urinária e
infecções pós-coito são mais comuns quando existe um
certo grau de atrofia vaginal.
Portanto, mesmo se o ressecamento vaginal na mulher
na menopausa não estiver necessariamente associado
à atividade sexual, mulheres sexualmente ativas são
aquelas que mais frequentemente relatam este problema
precisamente devido à dor que elas sentem durante
relação sexual.
1.3.3 Redução nos Lactobacilos Vaginais e
Aumento no Nível de pH Vaginal
A vagina é colonizada por uma variedade de bactérias que
formam a flora vaginal, a qual cria uma barreira protetora
que atua contra a proliferação de diferentes infecções.
Entre as bactérias que compõem a flora vaginal, a presença
20
Maturidade
gravidez
sexual
Pósmenopausa
Estrógenos
Epitélio da
mucosa
Glicogênio
pH
População de
micro-organismos
lactobacilos
mista
Figura 1.2 – Ambiente vaginal em mulheres de diferentes idades e condições fisiológicas.
de Lactobacilos é muito importante, pois estes produzem
ácido láctico e mantêm um pH vaginal ácido (com níveis de
estrógeno adequados, o pH da vagina está normalmente
ao redor de 3,5 – 5,0), criando, portanto, um ambiente
hostil que previne o crescimento de micro-organismos
patogênicos.
Esta barreira mantém a saúde vaginal apropriada. Quando
os níveis de estrógeno caem devido à menopausa, os
Lactobacilos reduzem na área vaginal e o valor de pH
aumenta até 6,0 – 8,0, e desta forma, os níveis ácidos mais
baixos facilitam o crescimento de patógenos, tais como
leveduras e bactérias[5].
Este pH é também responsável por odor vaginal
desagradável.
21
1.3.4 Tratamentos e Terapias
Frequentemente temos a impressão de que os sintomas,
distúrbios e problemas relacionados à menopausa
acabaram de ser descobertos. A verdade é que eles
sempre existiram, embora não se fale muito sobre eles.
Como previamente dito, os sintomas mais comuns de
atrofia vaginal incluem ressecamento (estimado em 75%),
dispareunia (estimado em 38%) e sensação de ardor,
corrimento e dor (estimado em 15%)[15].
Os princípios da terapia em mulheres com atrofia vaginal
estabelecida são os seguintes:
• Regeneração Genital
A redução dos níveis de estrógeno em mulheres
pós-menopausa resulta no afinamento gradual do
epitélio vaginal, e a justificativa para o tratamento de
atrofia vaginal tem como alvo restaurar as condições
fisiológicas normais destes tecidos.
• Alívio dos sintomas
A regeneração genital leva ao desaparecimento de
muitos sintomas de desconforto vaginal, tais como
ressecamento, dispareunia superficial e profunda,
hemorragia vaginal, inflamação e corrimento.
Os parágrafos a seguir apresentam as opções de
tratamento de atrofia vaginal mais comumente usados.
22
Idade Média: Soluções para Eliminar o Humor Comprometido
• Ervas que estimulam o fluxo menstrual (emenagogos);
• Sanguessugas aplicadas sobre os lábios;
• Drogas laxantes;
• Drogas vesicantes.
No século 19, remédios foram desenvolvidos para o que era
considerado como um “inferno feminino”. Tilt sugeriu o uso de ópio
e cannabis, e mais tarde, brometo para aquietar o sistema nervoso e
“... para prevenir que as mulheres bebessem álcool: mulheres pobres
de beber porto e gim e mulheres ricas de beber vinho e conhaque...”
Em 1886, os sintomas da menopausa foram claramente associados
com função ovariana reduzida, o que levou ao desenvolvimento de
terapias hormonais específicas.
Início do século 20:
• Eletrochoque (Fritch, 1906), Radioterapia (Pals, 1923);
• Enxerto ovariano (Foà, 1900), Transplante de ovários (Pala, 1910);
• Extratos secos de ovário de ovelha (Gelst & Spielman, 1932);
• Shakes de placenta (para beber?);
• Hiperdermoclise com urina de mulheres grávidas.
Tab. 1.1 - Diferentes tratamentos da menopausa usados no passado[10].
23
1.3.4.1 Tratamentos com Terapias Não Hormonais,
Lubrificação e Reidratação
Lubrificantes e terapias não hormonais para o tratamento
de atrofia vaginal consistem principalmente em uma
combinação de agentes de proteção solúveis e substâncias
não hormonais que estimulam o epitélio. Lubrificantes são
principalmente usados para reduzir o ressecamento vaginal
durante a relação sexual e, portanto, não representam
uma solução em longo prazo. Enquanto lubrificantes à
base de óleo nunca devam ser usados com preservativos
de látex, pois estes pode rompê-los, lubrificantes à base
de água podem ser usados com segurança, embora, em
algumas mulheres, eles causem dor com ardor devido ao
álcool e uso de conservantes. Óleos e cremes naturais
podem ajudar, mas, às vezes, eles também podem causar
dermatite de contato, desta forma aumentando o prurido
e desconforto.
Substâncias hidratantes são materiais poliméricos
complexos que atuam como bioadesivos que se aderem
às células epiteliais da parede vaginal e às mucinas retendo
água, e são geralmente eliminadas pela reciclagem celular
epitelial. Dados sugerem que agentes hidratantes e outras
substâncias podem ter um efeito duradouro se usados
regularmente. Porém, estudos controlados publicados até
o momento mostram que a eficácia destas terapias nos
sintomas vaginais é mais baixa em comparação à terapia
com estrógeno local.
Opções de tratamento não hormonal são especialmente
adequadas para mulheres que desejam evitar a terapia
hormonal ou para mulheres que possuam um histórico de
câncer sensível a hormônio, tais como câncer de mama ou
endometrial.
24
A maioria dos lubrificantes e agentes hidratantes pode
ser comprada sem prescrição médica, mas podem ser
relativamente caros.
1.3.4.2 Preparações à Base de Fitoestrógenos
Fitoestrógenos são moléculas não-esteroidais encontradas
em plantas que se ligam a receptores de estrógeno. Soja
e trevo vermelho são as fontes naturais primárias destas
moléculas. Dados encontrados na literatura mostram que
os fitoestrógenos possuem um efeito benéfico no trato
urogenital. Porém, devemos lembrar que estas preparações
não são realmente substâncias não hormonais e possuem
efeitos estrogênicos. A segurança de fitoestrógenos ainda
não foi demonstrada. Na verdade, resultados de pesquisa
epidemiológica sobre a ingestão de fitoestrógenos pelos
alimentos não podem ser considerados completamente
confiáveis. O uso de fitoestrógenos como suplemento
nutricional implica uma maior ingestão em comparação à
dieta diária da população em países ocidentais.
Também, um conhecimento profundo das propriedades
farmacocinéticas de fitoestrógenos é crucial antes de
investigá-los em estudos clínicos longos e, no momento, a
farmacocinética dos fitoestrógenos é ainda desconhecida.
O nível de ingestão de fitoestrógenos varia de pessoa a
pessoa e, mesmo na mesma pessoa, dependendo de sua
dieta, variam com o uso de antibióticos ou presença de
distúrbios intestinais.
Fitoestrógenos in vivo podem também levar a uma
resposta antiestrógeno, desta forma reduzindo os
estrógenos circulantes livres na corrente sanguínea.
Finalmente, temos de manter em mente que as ações
semelhantes a hormônios destas moléculas não são
25
limitadas a estrógenos, mas também se relacionam a
andrógenos, pois causam uma reação antiandrógenos e
hormônios da tiroide. Os efeitos antitiroide podem resultar
em insuficiência da glândula tiroide, especialmente em
situações onde o iodo seja baixo.
O balanço risco/benefício dos fitoestrógenos em relação
ao câncer de mama é um dos tópicos mais amplamente
discutidos. Estudos clínicos conduzidos até o momento
sobre este assunto não são conclusivos e pesquisas
adicionais são necessárias para identificar os efeitos de
fitoestrógenos no risco de câncer de mama.
Como os fitoestrógenos são considerados “suplementos
nutricionais”, sua colocação no mercado não está sujeita
a controles de qualidade, eficácia e tolerabilidade que
regulam novos medicamentos.
Dados clínicos sobre o uso de fitoestrógenos em mulheres
na menopausa não fornecem evidências sobre sua eficácia
e segurança.
1.3.4.3 Terapia de Reposição Hormonal
Vários estudos mostram a eficácia da terapia de reposição
hormonal (TRH) no tratamento da atrofia vaginal. Porém, a
eficácia desta terapia é limitada ao período de tratamento
e não possui o denominado “efeito de memória” das
terapias hormonais. No parágrafo a seguir, fornecemos
uma visão geral da disseminação e uso de TRH desde
sua origem até o presente, a fim de melhor entender as
orientações recomendadas para o uso correto desta terapia,
principalmente em relação ao balanço risco/benefício.
Mas primeiro temos que descrever brevemente os tipos
de hormônios envolvidos na TRH, que podem ser divididos
em estrógenos e progestinas.
26
Estrógenos são os hormônios femininos primários
secretados principalmente pelos folículos ovarianos.
Estrógenos são hormônios esteroides que recebem seu
nome a partir do ciclo estral, e estão presentes em ambos
os sexos, embora, em mulheres com idade reprodutiva,
eles atinjam níveis séricos mais altos em comparação aos
homens. Os estrógenos são também responsáveis pelo
desenvolvimento de características sexuais femininas
secundárias, tais com aumento de mamas e alargamento
dos quadris, e estão envolvidos na proliferação endometrial,
assim como em diferentes fenômenos ligados ao ciclo
menstrual.
A progesterona é um dos hormônios naturais mais
comuns e é principalmente produzido pelo corpo feminino.
Progestinas são substâncias substitutas que possuem
propriedades similares à progesterona natural, mas que
são obtidas por síntese. Tanto a progesterona quanto
progestinas são usadas em diferentes campos, tais como
na pílula anticoncepcional e terapia de reposição hormonal,
e são geralmente combinadas com estrógenos de forma a
reduzir a incidência de câncer endometrial em pacientes
com útero tratadas somente com estrógenos.
Na literatura científica, o tempo Terapia de Reposição
Hormonal (TRH) é geralmente usado para se referir à
administração de estrógenos, seja isoladamente ou
junto com progestinas, em mulheres pós-menopausa a
fim de compensar níveis reduzidos de estrógeno como
consequência de função ovariana reduzida.
O uso da terapia com estrógeno e, mais tarde, da terapia
com estrógeno-progestina, começou a aumentar nos anos
setenta. Em 1980-90, os primeiros estudos observacionais
(erroneamente) mostraram o papel benéfico dos
estrógenos, administrado a mulheres na menopausa, na
27
prevenção de doenças cardiovasculares. Similarmente,
uma melhora foi detectada também no tratamento
de osteoporose. Desta forma, o papel de estrógenos
mudou de ser puramente terapêutico para preventivo,
não somente para eliminar distúrbios relacionados à
menopausa, mas também para prevenir o desfecho
negativo de outras condições que levam à doença, tais
como doença cardiovascular ou osteoporose. Com este
objetivo em mente, os estrógenos foram usados em uma
maior parte da população, principalmente nos EUA, com
um uso massivo e prolongado de terapia hormonal em
mulheres na menopausa.
Women’s Health Initiative
No início dos anos noventa, o Instituto Nacional de Saúde
dos Estados Unidos iniciou um estudo de prevenção primária
de longa duração com o objetivo de identificar estratégias
que poderiam prevenir doença cardíaca coronariana, câncer
de mama, câncer colorretal e fraturas em mulheres pósmenopausa aparentemente saudáveis. Este estudo é
conhecido como Women’s Health Initiative (WHI).
O WHI consiste em um estudo observacional, assim como
vários estudos clínicos, dois dos quais focados no uso de
TRH em mulheres com e sem útero.
Estes dois últimos estudos foram realizados precisamente
para avaliar os riscos e benefícios daTRH, como era esperado
pelas evidências coletadas até então, particularmente em
relação à redução de fraturas osteoporóticas e também pela
redução de 35% do risco de doença cardíaca coronariana.
O procedimento de recrutamento para estes dois estudos
clínicos duplo-cegos durou aproximadamente 5 anos – de
1993 a 1998 – e envolveu 40 centros nos Estados Unidos,
de forma a incluir 16.608 mulher com útero no primeiro
estudo e 10.739 mulheres sem útero no segundo estudo,
28
com idade entre 50 e 79 anos, designadas aleatoriamente
para receber ou o tratamento ou um placebo.
Em julho de 2002, o estudo WHI sobre o uso de TRH
em mulheres com útero foi interrompido após um
acompanhamento de cinco anos, embora originalmente
deveria durar 8 anos, pois os riscos se sobrepuseram aos
benefícios. Mulheres que receberam terapia de reposição
hormonal apresentaram um risco aumentado de desenvolver
câncer de mama (26%), doença cardíaca coronariana (29%),
derrame (41%) e tromboembolia venosa (113% embolia
pulmonar e 107% trombose de veia profunda).
Os benefícios incluíram uma redução em fraturas induzidas
por osteoporose (-34%) e no câncer de cólon (-37%)[11].
O WHI é o primeiro estudo randomizado controlado por
placebo que corrobora e quantifica um risco aumentado
de câncer de mama. Também, os resultados do WHI
claramente mostram que os dados apresentados por
estudos observacionais sobre a prevenção da doença
cardíaca coronariana estavam incorretos.
Em fevereiro de 2004, o estudo em mulheres que tinham
sido submetidas à histerectomia foi também interrompido
após quase sete anos de observação cuidadosa, pois
mulheres tratadas com estrógenos apresentaram risco
de apresentar derrames similar ao detectado no estudo
conduzido em mulheres com útero que também tomavam
progestina (39% de aumento de risco), embora não
tenha havido um aumento no risco de doença cardíaca
coronariana (9% de redução de risco) ou câncer de mama
(23% de redução de risco)[11].
De modo geral, os resultados obtidos a partir do uso
da terapia com estrógenos somente são melhores que
aqueles atingidos com o tratamento com estrógeno-
29
progestina. Portanto, o efeito de piora parece ser devido
ao uso de progestinas. Porém, não é possível eliminar
o uso de progestinas em mulheres com útero, devido à
alta incidência de câncer endometrial em terapias que
usam somente estrógenos. É necessário apontar que é
ainda desconhecido o efeito em longo prazo, também dos
estrógenos somente, sobre o risco de câncer de mama.
Após os resultados do WHI e de outros estudos similares,
em dezembro de 2003 a Agência Europeia de Avaliação de
Produtos Medicinais (EMES) declarou que:
• O balanço risco/benefício do TRH no tratamento dos
sintomas da menopausa que afetam de forma negativa
a qualidade de vida é positivo. Porém, a dose efetiva
mínima deverá ser administrada pelo menor tempo
possível.
• TRH não pode ser considerada a medicação de primeira
escolha para a prevenção de osteoporose e fraturas;
• O balanço risco/benefício de TRH em mulheres
saudáveis sem sintomas de menopausa é geralmente
desfavorável.
Também, o FDA (Food and Drug Administration) já tinha
se movido na mesma direção em janeiro de 2003, com a
aprovação de novas instruções para medicações contendo
estrógenos com ou sem progestinas. As novas indicações
terapêuticas são as seguintes:
• Para o tratamento de sintomas vasomotores moderados
ou severos, tais como ondas de calor;
• Para sintomas severos ou moderados causados por
30
atrofia vulvovaginal (tais como ressecamento e irritação).
Se estes sintomas forem a única razão para usar TRH,
pode ser prudente considerar tratamento local;
• Para a prevenção de osteoporose pós-menopausa. Se
esta for a única razão para usar TRH, pode ser prudente
considerar terapia sem estrógeno e usar TRH somente
para mulheres cujo risco de desenvolver osteoporose
se sobreponha aos riscos da terapia.
Em relação à atrofia urogenital, é necessário apontar que
10 – 25% das mulheres que usam TRH apresentam os
mesmos sintomas, desta forma não recebendo nenhum
benefício da terapia sistêmica. Estes dados, juntamente
com as preocupações sobre a segurança da TRH, explicam
porque a terapia sistêmica não é usualmente recomendada
para mulheres que somente apresentem sintomas
relacionados à atrofia vaginal.
1.3.4.4 Tibolona
A tibolona é, às vezes, usada como uma alternativa à
TRH. A Tibolona é um hormônio esteroidal sintético, cujo
efeito depende de seu metabolismo e da ativação de
tecidos periféricos, adquirindo propriedades similares aos
estrógenos, progestinas e andrógenos. Possui efeitos
semelhantes ao estrógeno nos sintomas vasomotores e
humor sem estimular o endométrio, no qual este possui
um efeito progestogênico. Portanto, este atua como uma
terapia de posição hormonal combinada contínua. Apesar
de sua ação positiva nos diferentes sintomas, a Tibolona
não é efetiva para todas as mulheres na menopausa.
Como na TRH, é efetiva no tratamento de osteoporose e,
embora aumente o risco de câncer de mama, não parece
haver nenhum aumento no risco de doenças cardíacas
coronarianas.
31
1.3.4.5 Terapia Local ou Transdérmica com Estrógeno
No tratamento de atrofia vaginal, a terapia local com
estrógeno deve ser selecionada quando a terapia sistêmica
não for necessária por outras razões. A terapia local evita
a maioria dos efeitos adversos sistêmicos e é provável de
ser mais efetiva no tratamento de problemas vaginais.
O uso apropriado de terapia local com estrógeno não requer
a adição de progestinas para proteção endometrial. Uma
revisão da literatura, conduzida em 2009 sobre o uso local
de estrógenos mostrou que nenhum estudo documentou a
proliferação endometrial após 6 – 24 meses de uso[12]. Portanto,
a literatura confirma que tratamentos à base de estrógeno
com baixa dose são seguros e não precisam ser usados junto
com progestinas. Porém, não existe nenhum dado disponível
sobre tratamentos usados por mais que um ano.
Na prática clínica, a dose mínima efetiva deverá ser
usada garantindo que os pacientes não usem o produto
selecionado mais frequentemente que o recomendado.
Porém, pode haver casos onde uma paciente necessite
de doses mais frequentes para obter os resultados
satisfatórios. Os médicos devem estar cientes do fato
de que existem poucas evidências sobre a segurança
de qualquer produto vaginal após um ano de uso e,
consequentemente, as pacientes devem ser informadas
que, no evento de uma hemorragia vaginal inesperada,
elas devem imediatamente ser submetidas aos exames
necessários.
Embora os efeitos benéficos da terapia local com
estrógeno na prevenção de atrofia vaginal e de sintomas
relacionados sejam bem conhecidos, este tratamento não
é recomendado para mulheres que apresentem hemorragia
vaginal/uterina de causa desconhecida ou para mulheres
32
com câncer endometrial conhecido/suspeito, assim como
para mulheres que não confiem em terapias hormonais.
No momento, não existe nenhuma orientação relacionada à
duração da terapia. A única recomendação refere-se ao fato
de que se a terapia for usada durante um período longo de
tempo, uma baixa dose deve ser administrada. Mulheres
quase sempre apresentam um alívio significativo do
sintoma após aproximadamente 3 semanas de tratamento,
embora algumas mulheres necessitam de 4 – 6 semanas
até que uma melhora adequada possa ser documentada[5].
Surpreendentemente, na literatura existem poucos dados
sobre o uso de terapias locais com estrógeno por mais de
seis meses, embora seja bem conhecido que os sintomas
tendem a reaparecer logo após o final do tratamento. Isto é
devido ao fato da maioria das preparações para esta terapia
ser geralmente vendida com uma licença de 3 – 6 meses
para uso contínuo[5]. Também, existe uma preocupação
crescente com a possibilidade de um uso mais longo poder
resultar em distúrbios no endométrio.
Eventos adversos graves são relativamente incomuns.
Porém, qualquer preparação pode ter efeitos adversos
moderados e causar irritação vaginal ou prurido, hemorragia
e corrimento, dor pélvica, dor nas mamas e parestesia.
Os efeitos potenciais da terapia local com estrógeno como
causa de hiperplasia endometrial já foram discutidos.
De acordo com todos os estudos conduzidos, não
existe nenhuma evidência de um aumento no risco
de tromboembolia ou desenvolvimento de doença
metastática em mulheres com câncer de mama que usam
comprimidos vaginais para tratar os sintomas.
Geralmente, a atrofia vaginal é o resultado do tratamento
de muitos cânceres ginecológicos e de câncer de mama
33
que são, entre outras coisas, cânceres sensíveis a
hormônios. O carcinoma de célula escamosa do cérvix
não é responsivo a hormônio, mas radioterapia local pode
reduzir o número de receptores de estrógeno e, portanto,
a resposta à terapia local com estrógeno. Existe uma falta
de dados sobre o uso de estrógenos vaginais em mulheres
com cânceres ginecológicos sensíveis a hormônios.
No caso de mulheres com câncer de mama, terapias não
hormonais devem ser preferidas, embora possam ser
ineficazes.
1.4 CONCLUSÕES
A atrofia vaginal pós-menopausa é a causa comum de
sintomas desagradáveis que são o resultado dos níveis
reduzidos de estrógeno, mas é subestimada tanto por
médicos quando pacientes que são frequentemente
relutantes em conversar sobre isto durante uma avaliação
médica.
A terapia deve iniciar logo após a ocorrência das alterações
vaginais, portanto, antes do início da atrofia vaginal.
Profissionais de saúde devem rotineiramente abrir um
debate aberto e amplo sobre a saúde urogenital incluindo a
mulher pós-menopausa, a fim de detectar a tempo a atrofia
sintomática e então ser capaz de tratá-la adequadamente.
1.5 REFERÊNCIAS
1. PRB 2011 World Population Data Sheet Population Reference
Bureau.
2. International Programs. United States Census Bureau International
Data Base. Data relative to 2011. http://www.census.gov/population/
international/data/idb/region.php.
34
3. Medical recommendations for woman in menopause. Chapter
3 - The new fifty-year-old woman. By Age.Na.S., September 2005.
4. Medical recommendations for woman in menopause. Chapter
5 - Symptoms. By Age.Na.S., September 2005.
5. Sturdee DW, Panay N et al. Recommendations for the Management
of Postmenopausal Vaginal Atrophy. International Menopause
Society, October 2010.
6. Genazzani AR, Schneider HPG, Panay N, Nijland EA. The European
Menopause Survey 2005: Womens perceptions on the menopause
and postmenopause hormone therapy. Gynecol Endocrinol
2006;22:369–75.
7. Simon JA, Komi J. Vulvovaginal atrophy negatively impacts sexual
function, psychosocial well-being, and partner relationships. Poster
presented at North American Menopause Association Annual
Meeting; October 3–6, 2007, Dallas, Texas.
8. Blümel JE, Chedraui P, Baron G, et al. Collaborative Group for
Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC). Sexual
dysfunction in middle-aged women: a multicenter Latin American
study using the Female Sexual Function Index. Menopause
2009;16:1139–48.
9. Castelo-Branco C, Palacios S, Mostajo D, et al. Menopausal
transition in Movima women, a Bolivian native-American. Maturitas
2005;51:380–5.
10. Medical recommendations for woman in menopause. Introduction.
By Age.Na.S., September 2005.
11. Medical recommendations for woman in menopause. Chapter
2 - The Women’s Health Initiative study. By Age.Na.S., September
2005.
12. Al-Baghdadi O, Ewies AAA. Topical estrogen therapy in the
management of postmenopausal vaginal atrophy: an up-to-date
overview. Climacteric 2009;12:91–105.
35
Capítulo 2
Laser: A Luz na Medicina
2.1 PREFÁCIO
Este capítulo é uma introdução aos lasers, com o objetivo de
fornecer informações a qualquer pessoa que deseje saber
mais sobre estas ferramentas, sua aplicação nos diferentes
campos, seus princípios de operação e o que acontece
quando o feixe de laser e o tecido biológico interagem.
Desde sua descoberta em 1960, o laser capturou a atenção
de toda a comunidade científica. É seguro dizer que
durante os anos, qualquer campo tecnológico ou científico
foi profundamente influenciado por esta investigação
revolucionária. Isto é devido ao fato da luz laser possuir
propriedades únicas (coerência, brilho, monocromaticidade
e direcionalidade) que a tornam diferente de qualquer
outra fonte de radiação eletromagnética, seja presente na
natureza ou gerada pelo homem.
2.2 VISÃO GERAL HISTÓRICA
Embora o acrônimo LASER (Amplificação de Luz por
Emissão Estimulada de Radiação – do inglês Light
Amplification by Stimulated Emission of Radiation) seja
um sinônimo de modernidade e tecnologia do futuro, em
1916[1] Albert Einstein introduziu o conceito de emissão
estimulada – que é o princípio de operação primária do
laser – por razões de balanço de energia.
Porém, somente em 1960, T.H.Maiman operou o primeiro
laser operante (o Laser de Rubi)[2]. Após alguns poucos
meses, PP. Sorokin e M.J. Stevenon apresentaram os
36
lasers de Urânio e Samário[3] (ambos não mais usados)
e, em dezembro do mesmo ano, A. Javan e seus
colaboradores anunciaram a descoberta do laser de HélioNeon, que foi o primeiro laser de gás de onda contínua[4].
O que aconteceu na segunda metade de 1960 causou
muita excitação na comunidade científica e muitos outros
pesquisadores começaram a enfocar neste campo. Os
resultados corresponderam às expectativas: os primeiros
lasers semicondutores são de 1962[5], enquanto que lasers
dopados com Neodímio[6], CO2[7] e Argônio[8] são de 1964.
Lasers foram usados pela primeira vez na medicina para
tratar distúrbios oculares e, em 1962, L. Goldman usou o
laser em dermatologia[9] (Goldman foi capaz de reconhecer
o potencial minimamente invasivo da luz laser em cirurgia).
G.J Jako usou um laser de CO2 com microscópio para
cirurgia de cordas vocais[10]. Com o decorrer dos anos,
descobertas começaram a surgir na velocidade da luz,
permitindo a transição do desenvolvimento dos poucos
protótipos para a industrialização de dispositivos que
agora são muito populares, graças à grande variedade de
aplicações. O trabalho de Anderson e Parrish, que introduziu
em 1983 o conceito de fototermólise seletiva, alavancando
o desenvolvimento, no início dos anos noventa, dos
primeiros lasers pulsados e sistemas de varredura laser[11],
é particularmente digno de nota.
2.3 PRINCÍPIOS DE OPERAÇÃO
Como o próprio nome sugere (acrônimo do termo em
inglês Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de
Radiação), o laser é um amplificador de luz que utiliza a
emissão estimulada de radiações. O termo “luz” aqui
requer um significado mais amplo do que é geralmente
referido como espectro visível; na verdade, a palavra “luz”
37
é a radiação eletromagnética desde o infravermelho até
ultravioleta.
Os lasers geralmente consistem em uma cavidade laser
ou ressonador óptico laser, meio ativo e sistema de
bombeamento (Figura 2.1).
Amplificador Optico
Meio Ativo
Espelho
Refletor
Alto
Feixa de Laser
Acoplador
de Saida
Sistema de Bombeamento
Figura 2.1 – Distribuição geral de um dispositivo laser
O meio ativo é o elemento dentro do qual a amplificação da
luz ocorre. O sistema de bombeamento fornece energia ao
meio ativo que é uma coleção de partículas – átomos, íons e
moléculas – em um estado excitado. Devido aos princípios
básicos de física, cada partícula individual tende a retornar
para um estado basal emitindo um quantum individual de
luz, que é um fóton. Sob condições adequadas, é possível
“estimular” este processo de emissão que permite a
amplificação da radiação incidente. Dentro do meio ativo,
a emissão estimulada pode somente ocorrer em um
comprimento de onda específico que é característico da
absorção e desexcitação de átomos (ou de moléculas
ou íons) que o formam. A cavidade laser no qual o meio
ativo está localizado gera um retorno óptico. O ressonador
óptico consiste em dois espelhos paralelos, um altamente
refletivo e outro parcialmente refletivo. Somente a
38
radiação que se propaga em uma direção perpendicular
aos espelhos é amplificada. Portanto, a luz laser que vaza
através do espelho parcialmente refletivo é altamente
direcional. Esta direcionalidade alta torna possível enviar
um feixe de laser à lua e receber um reflexo na Terra.
2.4 CARACTERÍSTICAS DO FEIXE DE LASER
Além da capacidade de direcionamento mencionada acima,
os feixes de laser possuem outras características que os
distinguem de qualquer fonte de radiação eletromagnética:
monocromaticidade, coerência e brilho. Nos parágrafos
a seguir, nós examinamos mais detalhadamente estas
características.
• Monocromaticidade: significa que o feixe de laser
consiste em ondas eletromagnéticas com a mesma
frequência. Embora teoricamente isto possa ser
verdadeiro, não é possível na prática. Na verdade,
o feixe de laser consiste em vários comprimentos
de onda muito próximos uns dos outros, que
podemos dizer que estão localizados em uma banda
extremamente estreita. Isto é porque nós falamos em
monocromaticidade, acima de tudo em comparação
com as radiações emitidas a partir de qualquer outra
fonte. Para entender as propriedades interativas dos
lasers com tecidos biológicos, podemos considerar a
radiação como totalmente monocromática.
• Coerência: esta característica está muito ligada à
emissão estimulada e, de acordo com isto, os fótons
possuem uma relação de fase um com o outro.
Existem dois tipos de coerência: espacial e temporal.
A coerência espacial significa que a diferença de fase
permanece a mesma em qualquer lugar na frente da
39
onda, enquanto que a coerência temporal significa que
a diferença de fase permanece a mesma em todos os
momentos. Este último conceito está intimamente
associado à cromaticidade.
• Direcionalidade: como já vimos na seção anterior, esta
propriedade depende da estrutura da cavidade laser
que permite a propagação somente de feixes de laser
que sejam perpendiculares aos espelhos paralelos
que formam o ressonador óptico. A direcionalidade
também explica porque o feixe laser possui um ângulo
de divergência particularmente limitado.
• Brilho: Esta á a característica primária dos feixes de
laser e explica suas numerosas aplicações. O brilho
de uma fonte de luz é definido como a potência
emitida por unidade de área de superfície e unidade de
ângulo sólido. Os lasers possuem um nível de brilho
(geralmente um a um milhão) muito maior que as
fontes de luz convencional. Isto não é somente devido
à potência emitida, mas à baixa divergência do feixe. O
alto brilho permite a geração de densidade de energia
capaz de transformar em um estado gasoso (para
sublimar) ou fundir os mais rígidos metais e materiais
refratários.
Estas características explicam a diferença entre a luz
solar ou luz emitida por uma lâmpada normal usada para
iluminação doméstica e a luz laser. No primeiro caso, os
fótons são emitidos em uma sequência desordenada e
podem ser comparados a pessoas deixando um cinema
ou estádio, enquanto que, no último caso, os fótons são
organizados como um pelotão de autômatos que são
todos semelhantes e marcham rigorosamente alinhados.
40
2.5 TIPOS DE LASER
Após a descoberta do primeiro laser, este setor começou a
crescer muito rapidamente e existem, atualmente, muitos
tipos de laser disponíveis que uma descrição de cada um,
mesmo que breve, poderia requerer mais espaço do que
está disponível neste trabalho. O desenvolvimento deste
setor é principalmente devido à necessidade de encontrar
novos comprimentos de onda, juntamente com o controle
da emissão com o decorrer do tempo (a forma de onda
laser) e melhorar o desempenho em relação aos custos de
produção.
Existem diferentes tipos de laser, dependendo do meio
ativo usado: laser de estado sólido (neodímio, érbio,
hólmio, etc.), lasers gasosos (CO2 e He-Ne), lasers de
estado líquido (corante) e lasers semicondutores (diodo),
para nomear alguns.
A extrema variabilidade de parâmetros característicos
é, talvez, a característica que mais distingue os lasers
disponíveis. Na verdade, em termos de comprimento
de onda, existem lasers ultravioleta com comprimento
de onda de 100 nm, até lasers de comprimento de
onda de milímetros. A potência varia de mW a MW, e
as formas de onda são também diferentes, permitindo
diferentes aplicações. Um bom exemplo é o laser dopado
de neodímio (Nd:YAG). Na verdade, existem lasers de
emissão de onda contínua que são usados em cirurgia, os
denominados lasers Nd:YAG, que são também chamados
de lasers pulsados longos (com uma duração de pulso
de 10 – 100 ms) e são usados para remoção de pelos ou
cirurgia vascular. Lasers Nd:YAG Pulsados com poucos ms
são usados em odontologia, enquanto que aqueles com
μs mais altos e com a forma denominada “Gated-Pulse”
41
são usados em lipólise a laser. Finalmente, existe um laser
Q-Switched Nd:YAG (com pulsos de radiação de algumas
dúzias de nanossegundos) que é usado para a remoção de
tatuagens escuras.
Laser
Meio Ativo
Emissão
Aplicações
Alexandrite
Estado sólido
Pulsado e QS
Dispersão
DERMATOLOGIA: remoção
de pelos, tatuagens,
lesões pigmentadas,
rejuvenescimento
Alta
Ablação cirúrgica em
diferentes campos
médicos (ODONTOLOGIA,
DERMATOLOGIA,
GINECOLOGIA,
OTORRINOLARINGOLOGIA,
V2LR, etc.), tratamentos com
laser fracionado
Alta
Gás
Pulsada e
contínua
Laser de
corante
Líquido
Pulsada
DERMATOLOGIA: lesões
vasculares superficiais, psoríase
Moderada
Diodo
(GaAs,
GaAIAs)
Semicondutor
Contínua
ou pseudocontínua
DERMATOLOGIA: remoção
de pelos. ODONTOLOGIA:
cirurgia, clareamento dentário.
FLEBOLOGIA
Alta
Excimer
Gás
Pulsada
DERMATOLOGIA: psoríase,
vitiligo. OFTALMOLOGIA
Pulsada
DERMATOLOGIA: ablação
cirúrgica superficial.
ODONTOLOGIA: odontologia
conservativa (tratamento de
cáries dentárias)
Moderada
Pulsada, QS e
Contínua
DERMATOLOGIA: lesões
vasculares superficiais,
tatuagens, rejuvenescimento.
ODONTOLOGIA: clareamento
dentário, periodontia,
endodontia, cirurgia
Moderada
Alta
CO2
Érbio
(Er:YAG ou
outro)
KTP/532
Estado Sólido
Estado sólido
Limitada
Neodímio
(Nd:YAG ou
outro)
Estado sólido
Pulsada e QS
DERMATOLOGIA: remoção
de pelos, lesões vasculares.
ODONTOLOGIA: endodontia,
periodontia, implantologia,
cirurgia, clareamento dentário
Hólmio
(Ho:YAG)
Estado sólido
Pulsada
UROLOGIA. DERMATOLOGIA:
lesões vasculares
Média
Rubi
Estado sólido
Pulsada e QS
DERMATOLOGIA: Remoção
de pelos, lesões pigmentadas
Ruim
Tabela 2.1 – Principais características dos lasers mais comumente usados em medicina
42
2.5.1 CO2 de Laser
O laser de dióxido de carbono é um dos lasers mais
potentes (potência de emissão de até 80 kW) e eficientes
(em termos de relação entre potência óptica e potência
elétrica) jamais construídos. É um laser de gás que usa
uma mistura de dióxido de carbono, hélio e nitrogênio em
proporções adequadas. O meio ativo é CO2, enquanto que
outros gases são somente adicionados para aumentar
a eficiência. Este laser é bombeado por uma descarga
elétrica (bombeamento elétrico) como quase qualquer
outro laser de gás.
Lasers de dióxido de carbono podem operar no modo
contínuo ou pulsado. Lasers de CO2 de onda contínua que
aplicam baixa potência são usados em medicina, enquanto
que aqueles que aplicam alta potência são principalmente
usados para processamento mecânico.
Lasers de CO2 geralmente emitem um comprimento de
onda de 10600 nm (laser no infravermelho distante) e
possuem uma afinidade muito alta com a água.
2.6 INTERAÇÃO ENTRE LASER E TECIDOS
BIOLÓGICOS
Interações entre laser e tecidos biológicos estão entre
os primeiros tópicos abordados por pesquisadores
engajados no desenvolvimento de aplicações desta nova
forma de energia. Há mais de 40 anos, o laser de CO2 foi
introduzido na pratica cirúrgica para excisão ou remoção de
tecidos. Mais tarde, o uso de lasers em medicina cresceu
exponencialmente devido a várias razões:
• Uma crescente compreensão da interação entre tecidos
e radiação eletromagnética e de seus efeitos. Isto
43
permitiu aos médicos fazer um melhor uso da potência
e potencial dos lasers, tanto na medicina quanto cirurgia.
• A disponibilidade de sistemas laser com comprimentos
de onda de emissão altamente absorvidos por moléculas
contidas nos tecidos (principalmente melanina, sangue
e água). O comprimento de onda da luz laser determina
o tipo de interação que ocorre quando o feixe de laser
atinge o tecido biológico.
• O desenvolvimento de sistemas capazes de liberar
energia em uma sequência controlada de acordo com
uma forma de onda bem definida. Isto permitiu um
melhor “controle” da interação entre laser e tecido a
fim de obter os resultados de tratamento desejados.
Atualmente, os ramos da medicina onde os lasers são
regularmente utilizados são: dermatologia, ginecologia,
otorrinolaringologia, oncologia, odontologia, urologia,
oftalmologia, medicina estética e muitos outros.
Também, as propriedades de bioestimulação dos lasers
são cada vez mais investigadas e usadas.
É muito difícil entender o mecanismo de interação entre
a radiação laser e os tecidos biológicos, principalmente
porque é impossível avaliar todas as variáveis
envolvidas, tais como o tipo de tecido, sua composição
a nível microscópico, sua homogeneidade, assim como
características térmicas e condutoras.
Portanto, é necessário realizar aproximações para
poder prever o resultado geral produzido pela radiação
laser. Estas aproximações não somente dependem
das características do tecido, mas também das
características da radiação laser.
Um feixe de laser carrega energia de diferentes maneiras
e formas que podem frequentemente ser selecionadas
44
pelo usuário. É necessário dizer que uma quantidade
mais alta de energia disponível, ou absorvida pelo tecido,
não necessariamente resulta em maior eficiência.
A coisa importante é a maneira na qual esta energia é
fornecida ao tecido e, especialmente, por quanto tempo
e em qual área. Em outras palavras, as unidades de
medida que quantificam radiações eletromagnéticas
são muito importantes para entender a interação lasertecido. Em relação a isso, citamos:
• Fluência ou dose, que é a quantidade de energia liberada
por unidade de área de superfície (J/cm2);
• Potência, que é a intensidade de energia liberada (W);
• Irradiância, que é a potência liberada por unidade de área
de superfície (W/cm2).
2.6.1 Propriedades Ópticas de Tecidos Biológicos
A propagação da luz laser no tecido é um tópico que
envolve muitas aplicações médicas. A interação entre
uma onda eletromagnética e um tecido biológico depende
tanto do comprimento de onda quanto das propriedades
ópticas do próprio tecido. Apesar das diferentes estruturas
e morfologias de tecidos biológicos, como uma primeira
aproximação, tecidos corpóreos podem ser considerados
como meios homogêneos nos quais a propagação da luz é
descrita por meio de propriedades ópticas fundamentais.
Quando um feixe laser é direcionado para um tecido, quatro
interações diferentes podem ocorrer (Figura 2.2):
• Reflexão: alguma luz reflete da superfície;
• Transmissão: alguma luz penetra e é transmitida através
do tecido;
45
• Dispersão: alguns fótons são dispersos, seja para
dentro ou para fora;
•
Absorção: alguma luz é absorvida.
Raio Refletido
Raio Incidente
Absorção
Difusão
Raio Transmitido
Figura 2.2 – Representação esquemática do fenômeno óptico que ocorre na interação entre luz laser
e tecido biológico.
A frequência relativa dos eventos acima mencionados
depende das propriedades ópticas do tecido. A reflexão e
dispersão são causadas pela heterogeneidade do tecido.
Todos os efeitos produzidos em um tecido biológico pela
luz laser são baseados no conceito óbvio de que somente
a energia que é absorvida pelo tecido pode ser usada para
aplicações médicas. Em outras palavras, para a energia
da luz laser ter efeitos biológicos, deve ser absorvida pelo
tecido (ou por um componente) e ser convertida para outra
forma de energia: térmica, química ou mecânica.
Devido ao nível de absorção de radiação causado pela falta
de homogeneidade química dos tecidos biológicos, esta é
altamente dependente do comprimento de onda (Figura
2.3).
46
Coeficiente de Absorção (cm-1)
Melanina
Comprimento de Onda (nm)
Figura 2.3 – Espectro de absorção dos principais cromóforos da pele.
Potência (de mW para kw)
Outro fator determinante para caracterizar a luz laser é a
forma de onda. Como já mencionado no item anterior, um
laser pode operar em vários modos (Figura 2.4):
Q-switchd
Pulsado
Pseudocontínuo
Tempo (de ns para ms)
Figura 2.4 – Representação das diferentes formas de emissão laser.
47
• Contínuo (CW)
• Pseudocontínuo
• Pulsado
• Q-switched
Investigações e pesquisas, tanto de um ponto de vista
técnico quando médico, permitiram o desenvolvimento
de diferentes formas de onda (pulsada) que são
especificamente direcionadas para certas aplicações. Pelo
ajuste da forma de onda de cada pulso, é possível controlar
os diferentes efeitos causados pela luz laser sobre os
tecidos, tais como vaporização, coagulação, difusão
térmica, etc.
2.7 VISÃO GERAL SOBRE O USO DO LASER
EM DERMATOLOGIA
A dermatologia é, sem dúvida, um dos campos médicos
no qual os lasers são mais amplamente utilizados. A pele
é uma barreira natural que protege o corpo humano contra
o meio ambiente, incluindo a radiação solar e, portanto,
é particularmente capaz de interagir com a luz. A pele é,
sem dúvida, o tecido biológico que ofereceu a melhor
oportunidade de investigar e desenvolver métodos de
tratamento para muitos distúrbios, com o uso de diferentes
tipos de lasers.
Como mostrado no item anterior, quando um tecido
biológico é atingido por um feixe de laser, efeitos diferentes
ocorrem que dependem de vários fatores. Alguns destes
não podem ser controlados, tais como, por exemplo, as
características ópticas de um tecido, sua condutividade
térmica e a presença de fluidos. Outros fatores podem
ser modificados, tais como a potência e comprimento de
48
onda, duração e frequência de pulso, assim como certos
aspectos do sistema de transmissão laser.
A maioria dos lasers produz efeitos térmicos específicos no
tecido atuando na transformação da energia luminosa em
calor. Dependendo da temperatura atingida, a energia térmica
produzida é capaz de vaporizar, carbonizar, coagular, estimular
processos ou, simplesmente, “aquecer” (Figura 2.5).
Feixe Laser
Vaporização
Carbonização
Coagulação
Hipertermia
Figura 2.5 – Localização dos efeitos térmicos no tecido biológico.
É necessário enfatizar mais uma vez que quando falamos
sobre interação entre radiação eletromagnética e tecido,
nem todos os comprimentos de onda são igualmente
absorvidos no corpo humano. Nós todos sabemos que
comprimentos de onda particulares, tais como os raios-X,
são capazes de passar através do corpo humano sem ser
absorvido, enquanto que outros, tais como a radiação
emitida por lasers Er/YAG são mais facilmente absorvidos. A
absorção depende do comprimento de onda, mas também
da composição do meio que é irradiado. Quando realizamos
tal análise, temos que lembrar que a pele humana absorve
49
diferentes comprimentos de onda de diferentes maneiras,
pois dentro da pele estão componentes (cromóforos) que
absorvem a radiação de formas diferentes. Os cromóforos
da pele que são principalmente responsáveis pela
absorção da luz são a hemoglobina (sangue), melanina e
água. A Figura 2.3 mostra as curvas de absorção da oxihemoglobina, hemoglobina, água e melanina: quanto mais
alta a curva, mais alta é a taxa de absorção e menor a
penetração na pele.
Os itens a seguir fornecem informações sobre as aplicações
dos lasers mais comuns, dependendo do comprimento de
onda e da curva de absorção dos principais cromóforos da
pele.
2.7.1 Laser de CO2 em Dermatologia
O laser de CO2 foi inventado por Patel em 1964[7] e,
atualmente, é o laser mais comumente usado em
medicina. Suas características técnicas já foram explicadas
nos itens anteriores. Como previamente dito, este laser
emite um comprimento de onda que é facilmente absorvido
pela água presente na maioria dos tecidos humanos,
tais como pele e membranas mucosas, e produz efeitos
fototérmicos. O desenvolvimento recente de sistemas de
varredura fracionados capazes de realizar procedimentos
de rejuvenescimento minimamente invasivos, levou a um
maior uso de lasers de CO2 em todo o mundo. Os sistemas
mais avançados permitem uma seleção cuidadosa dos
parâmetros de emissão e um controle pontual da interação
tecido-laser baseado no efeito que se deseja obter. O
sistema é, portanto, capaz de diferenciar o pulso de laser
dependendo se é desejado cortar a pele ou uma membrana
mucosa; obter coagulação na presença de tecidos com
maior suprimento de sangue; aplicar um dano térmico
extremamente superficial ou se o tratamento requer uma
50
vaporização superficial rápida para mais tarde espalhar o
calor para os tecidos subjacentes para estimulá-los.
2.7.2 Laser de Neodímio (Nd:YAG) em Dermatologia
O meio laser ativo consiste em um cristal de Granada
de Ítrio e Alumínio (YAG) dopado com Neodímio (Nd)
ionizado. O comprimento de onda de emissão laser típico
é 1064 nm. Sua radiação é moderadamente absorvida
pela melanina (especialmente se comparado com outros
lasers), é absorvida pelo sangue e não é particularmente
absorvida pela água. Estas características permitem que
a radiação de Laser Nd:YAG penetre profundamente
na pele, devido à absorção ruim pela água e moderada
absorção pela melanina. Isto torna possível tratar capilares
superficiais, particularmente aqueles dos membros
inferiores que estão localizados mais profundamente
abaixo da pele. Outra aplicação comum é a remoção de
pelos, especialmente no caso de peles escuras. O nível
de absorção pela melanina é, na verdade, suficiente para
ser efetivo no caso de remoção de pelos e, ao mesmo
tempo, não é tão alto para danificar a pele. Na remoção
de pelos, existe competição entre a absorção (indesejada)
pela melanina na pele e a absorção (desejada) da melanina
no pelo. Para melhor entender este mecanismo, temos
que consultar, assim como muitas outras aplicações em
dermatologia, a teoria da fototermólise seletiva postulada
por Anderson e Parrish in 1983[11] de acordo com a qual
é possível causar um dano térmico seletivo escolhendo
adequadamente os parâmetros de emissão do laser, ou
seja, o comprimento de onda, duração de pulso e fluência.
Como sua radiação é absorvida pela melanina e não
pela água, o laser Nd:YAG (no modo Q-Switched) é
especialmente adequado para a remoção de tatuagens
51
amadoras, médicas ou pós-traumáticas e não deixa
nenhuma cicatriz.
2.7.3 Laser de Alexandrite em Dermatologia
Este tipo de laser emite um comprimento de onda de
755 nm (entre o vermelho e infravermelho próximo) que é
bem absorvido pela melanina. Sua aplicação é geralmente
limitada à remoção de pelos, lesões pigmentadas e
tratamento de tatuagens. No primeiro caso, lasers pulsados
longos são usados com uma duração de pulso de alguns
ms. Considerando o alto nível de absorção pela melanina
que está presente não somente no pelo, mas também na
pele, é necessário prestar atenção especial ao tratar peles
escuras.
Lasers Q-switched com pulsos menores que 100 ns de
largura são usados para remoção de tatuagens.
2.7.4 Laser de Corante em Dermatologia
O meio laser ativo é uma solução líquida que contém um
pigmento particular (por exemplo, rodamina, cumarina,
fluoresceína, etc). Cada pigmento possui sua própria
absorção e espectro de fluorescência que permite o
desenvolvimento de lasers com emissões no ultravioleta
ou infravermelho próximo.
Em dermatologia, lasers de corante são usados para o
tratamento de distúrbios vasculares, tais como angioma,
Mancha de Vinho do Porto e telangiectasia por meio de
fototermólise seletiva. Comprimentos de onda típicos são
590, 595 e 600 nm; a duração de pulso varia de 450 μs a 40
ms na última geração de lasers pulsados longos.
52
2.7.5 Laser de Érbio (ER:YAG) em Dermatologia
O laser de érbio emite um comprimento de onda de 2940
nm. Geralmente, o meio ativo deste tipo de laser é um
cristal de YAG dopado com érbio. A taxa de absorção deste
laser pela água é a mais alta entre os lasers disponíveis,
produzindo uma ablação tissular de cerca de 15-20 μm e
uma camada muito fina de dano térmico (~5 μm). Devido a
suas características, o laser de érbio é usado para peeling
em resurfacing suave, pois este permite a remoção de
uma fina camada de pele danificada e células mortas,
desta forma reduzindo rugas e cicatrizes de acne. Porém,
devido à baixa penetração, o laser de érbio não possui
propriedades hemostáticas, a não ser que a duração de
pulso seja estendida. Também, neste caso, a difusão
térmica que pode ser obtida com este comprimento de
onda é limitada, especialmente quando comparada com o
laser de CO2.
2.8 VISÃO GERAL SOBRE O USO DE LASER
EM OUTROS CAMPOS MÉDICOS
2.8.1 Oftalmologia
A aplicação de laser em oftalmologia ocorre desde o
desenvolvimento dos primeiros lasers. Existem vários
campos de aplicação, incluindo, sem se limitar a este,
o tratamento de destacamento de retina, ou seja, a
transmissão de pulsos com energia controlada em vários
pontos da retina que favorece a refixação e processo de
cicatrização. Glaucoma é tratado pela criação de canais
obtidos por meio de furos muito pequenos abertos
com o laser. O laser de Nd:YAG é usado para realizar
procedimentos cirúrgicos sobre membranas fibrosas
53
da pupila. Somente um pulso de laser é suficiente para
seccionar a membrana e abrir completamente a pupila.
Finalmente, deve-se também mencionar o uso disseminado
do laser excimer para remodelagem de córnea e correção
de defeitos oculares, como a miopia. A técnica consiste
na vaporização seletiva do tecido da córnea de forma a
criar um novo formato que, em virtude de mecanismos de
refração, corrige o defeito existente.
2.8.2 Ginecologia
O laser de CO2 é usado em ginecologia para a vaporização
de lesões superficiais nos genitais com a possibilidade de
remover uma parte da membrana mucosa, à medida que
o médico considerar apropriado, e também sobre uma
ampla área que esteja corada usando corantes especiais de
forma a distinguir tecidos saudáveis de não saudáveis. Os
lasers de CO2 são frequentemente utilizados para remover
verrugas genitais por excisão ou vaporização a laser.
Cânceres cervicais tipo CN podem também ser tratados
pela remoção de parte do tecido pela excisão com o laser
de CO2. Este procedimento é conhecido como conização,
devido ao formato cônico do tecido que é removido. Em
ginecologia, o uso de laparoscopia para o tratamento de
câncer ovariano é também amplamente utilizado com
lasers de CO2 ou lasers de fibra de Nd:YAG.
2.8.3 Otorrinolangologia
O uso de laser em otorrinolaringologia tem se tornado
difundido, especialmente em hospitais. Suas aplicações
variam de acordo com o setor específico.
No campo da microcirurgia da laringe, o laser de CO2 é o
padrão para cirurgia de câncer.
54
Para o ouvido externo, pode ser usado em procedimentos
de otoplastia ao invés do bisturi. Para o ouvido interno
e médio, o laser (CO2, diodo, etc.) mostrou ser bem
sucedido em procedimentos de estapedotomia (furo na
base do estribo devido a otosclerose) e miringotomia (furo
no tímpano devido a otite catarral crônica).
Na cirurgia de boca, o laser de CO2 é considerado um método
mini-invasivo efetivo. O laser de CO2 é também usado no
procedimento de LAUP (Uvulopalatoplastia Assistida a
Laser) para o tratamento de ronco. A tonsilotomia (redução
de amígdalas) é um procedimento reconhecido usado em
pacientes pediátricos entre 1 e 6 anos de idade; porém,
é também realizado com sucesso em pacientes adultos,
usando laser de CO2, diodo ou KTP para reduzir a dor.
Em cirurgia plástica no nariz, excelentes resultados têm
sido obtidos no tratamento de Rinofima. Lasers de diodo,
Nd:YAG e KTP são usados também em cirurgia endoscópica
de turbinado.
2.8.4 Urologia
Uma das aplicações mais recentes dos lasers Nd:YAG é o
tratamento de hipertrofia prostática por radiação através
de fibras naturalmente trazidas próximas à próstata,
irradiando a próstata lateralmente à fibra e prosseguindo
seção por seção.
O laser de Ho:YAG, com um sistema de aplicação de
fibra óptica, permite a fragmentação de cálculos ureterais
por choque mecânico. Pólipos endocervicais podem ser
desnaturados usando, por meio de um citoscópio, uma
fibra com uma terminação adequada alimentada por
Nd:YAG de estado sólido. Como para cânceres superficiais
de bexiga, a radiação da fibra com laser Nd:YAG resulta
55
em imediato branqueamento e inchaço do tumor irradiado.
Este procedimento por fim resulta em necrose coagulativa
do tumor.
Em urologia, é possível vaporizar cânceres de bexiga
por laparotomia, até mesmo e, principalmente, quando
são alimentados por uma grande quantidade de sangue.
Usando o laser de CO2, a vaporização é acompanhada por
hemostasia; portanto, o tumor pode ser gradualmente
reduzido com uma quantidade muito limitada de
hemorragia.
2.8.5 Odontologia
Em odontologia, diferentes tipos de lasers são usados para
uma ampla variedade de aplicações, desde o tratamento
de cárie dentária, descontaminação de bolsas periodontais,
clareamento dentário, cirurgia da mucosa oral, etc. Os
lasers mais amplamente usados neste campo são:
• Laser de CO2 com comprimento de onda de 10600
nm, que é principalmente usado em cirurgia oral
(frenectomia, excisão de tecido gengival, remoção de
pequenos cânceres afetando a mucosa e glândulas
salivares infectadas, vaporização de outras condições,
tais como leucoplaquia, etc.).
• Laser Er:YAG com comprimento de onda de 2940 nm, que
é principalmente usado em odontologia conservadora
(tratamento de cárie dentária) e cirurgia oral.
• Laser Nd:YAG com comprimento de onda de 1064 nm.
Graças a suas excelentes propriedades, é usado para
procedimentos de descontaminação em endodontia
(terapia do canal da raiz) e periodontia (tratamento de
bolsas periodontais).
56
• Laser KTP com comprimento de onda de 532 nm,
que é amplamente utilizado para muitas aplicações,
desde clareamento dentário (efetivo também no
caso de manchas intrínsecas, tais como manchas de
tetraciclina) até cirurgia oral, endodontia e periodontia. • Laser de diodo com comprimento de onda de 810 –
980 nm, que é amplamente usado também devido à
disponibilidade de sistemas baratos, embora estes
nem sempre possuam características adequadas. É
principalmente usado para cirurgia oral e clareamento
dentário (embora somente para tratar manchas
extrínsecas, tais como manchas de tabaco/café, etc.),
assim como endodontia e periodontia.
2.8.6 Oncologia
O uso de equipamentos a laser permite a remoção de
cânceres com um desenvolvimento reduzido de células
cancerosas. Além disso, em caso de cânceres que recebem
grande suprimento de sangue, o uso de um laser de CO2
ligeiramente desfocado permite a vaporização do câncer
e, simultaneamente, a hemostasia dos vasos sanguíneos
com diâmetro de até 500 μm.
Em relação a pequenos cânceres, metástase e linfonodos,
uma técnica foi desenvolvida para gerar hipertermia
(superaquecimento) das células cancerosas, desta forma
desnaturando o tecido biológico. Graças ao suporte de um
ecógrafo, uma agulha especial é inserida até que atinja o
tumor que precisa ser destruído. Uma fibra ótica é então
introduzida para transportar a radiação emitida pelo laser
Nd:YAG. A luz laser é absorvida por tecidos biológicos, cuja
temperatura aumenta até que eles sejam irreversivelmente
danificados.
No campo da otorrinolaringologia, diferentes métodos
57
foram desenvolvidos para a ablação de cordas vocais
utilizando um laser de CO2 com pulsos curtos com uma
potência de pico alta, a fim de limitar o dano ao tecido
saudável ao redor da área a ser destruída.
2.8.7 Tratamento de Arritmia
Por meio da ablação com luz laser, aplicada à cavidade
torácica por fibra óptica introduzida através de cateteres
adequados, é possível interromper algumas vias de
condução elétrica dentro do coração, desta forma reduzindo
a chance de apresentar arritmia.
2.8.8 Bioestimulação
Por mecanismos ainda não completamente entendidos,
a fotoestimulação com luz laser apresenta efeitos
terapêuticos ou distúrbios, tais como reumatismo ou artrite
reumatoide, lesão por trauma, edema, fluxo sanguíneo
periférico insuficiente, escaras e úlceras. Estatísticas
médicas forneceram evidências de muitos estudos de
casos positivos a este respeito.
Os dados objetivos documentados até o momento mostram
um aumento na drenagem linfática após bioestimulação e
alívio gradual da dor apresentada pelo paciente. A terapia
conhecida como HILT® (Terapia Laser de Alta Intensidade)
é particularmente digna de nota. Consiste no uso de um
laser Nd:YAG especial que emite pulsos de pico de alta
potência capazes de tratar distúrbios doloridos que afetam
o sistema musculoesquelético, sejam estes distúrbios
superficiais ou profundos
58
2.9 VISÃO GERAL DO USO DE LASER PARA
CONSERVAÇÃO DE OBRAS DE ARTE
Em relação à conservação de obras de arte, lasers com
densidade de potência adequada podem ser usados para
limpeza de bronze ou peças de arte de pedra. Neste
campo, um feixe de laser focado é usado para vaporizar
uma fina camada de material impregnado com substâncias
estranhas ou cuja composição química tenha mudado
devido à ação de agentes externos.
Figura 2.6 – Limpeza e restauração da peça Rapto das Sabinas de Giambologna (Loggia dei Lanzi –
Florença) realizadas em 2001 usando tecnologia laser.
2.10 REFERÊNCIAS
1. Einstein A. Zur Quantentheorie der Strahlung. Physikalische
Gesellschaft Zürich 1916; 18-47-62. O mesmo trabalho foi publicado
em 15 de março de 1917, Physkalische Zeitschrift 1917; 18:121-128.
2. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby. Nature 1960; 187:493.
59
3. Sorokin PP, Stevenson MJ. Stimulated infrared emission from
trivalent uranium. Phys. Rev. Lett., vol. 5, pp. 557-559, December
1960.
4. Javan A., Bennet WR Jr, Herriot DR. Population inversion and
continuous optical maser oscillation in a gas discharge containing
a helium neon mixture. Phys. Rev. Lett., Vol. 6 p 106-110, February
1961.
5. Hall RN, Fenner GE, Kingsley JD, Soltys TJ, Carlson RO. Coherent
Light Emission From GaAs Junctions. Physical Review Letters 9 (9):
366-369, November, 1962.
6. Geusic JE, Marcos H M, Van Uitert LG. Laser Oscillations in Nddopped yttrium aluminum, yttrium gallium e gadolinium garnets.
Applied Physics Letters 4 (10): 182. 1964.
7. Patel CKN. Continuous-Wave Laser Action on Vibrational-Rotacional
Transitions of CO2. Physical Review 136 (5A):A1187-A1193. 1964.
8. Bridges WB. Laser oscillation in singly ionized argon in the visible
spectrum. Appl. Phys. Lett. 4, 128 (1964); erratum; Appl. Phys. Lett.
5, 39 (1964).
9. Goldman L, Blaney DJ, Kindel DJ, Franke EK. Effect of the laser
beam on the skin. J. Invest Dermatol 1963; 40:121-122.
10. Strong MS, Jako GJ. Laser surgery in the larynx. Early clinical
experience with continuous CO2 laser. Ann Otol 1972; 81:791.
11. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise
microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science
1983: 220:524-527.
12. Masotti L. Alcune riflessioni sul laser e I suoi impieghi. 1995.
13. Galli M. Interazione laser-tessuto. In: Campolmi P, Bonan P,
Canarozzo G. Laser e sorgenti luminose in dermatologia – Cap. 1
Ed. Masson Maggio 2003.
60
Capítulo 3
MonaLisa TouchTM: A Primeira
Tecnologia Assistida por Laser para
o Tratamento de Atrofia Vaginal
No campo da observação, a chance favorece somente as mentes
preparadas.
Louis Pasteur
3.1 INTRODUÇÃO
Os capítulos anteriores forneceram informações
introdutórias sobre atrofia vaginal e tecnologia laser e agora
podemos apresentar a nova tecnologia MonaLisa Touch™.
Para melhor entender o quão inovador e único é este
tratamento, é importante conhecer o histórico que
permitiu seu projeto e desenvolvimento. Primeiramente,
é necessário dizer algumas palavras sobre a empresa que
concebeu esta tecnologia. A DEKA existe há mais de trinta
anos e agora é uma das principais empresas médicas
de um grande grupo industrial operando no campo de
optoeletrônica. Graças a sua tecnologia própria e knowhow multidisciplinar, a DEKA é capaz de fabricar fontes
laser e sistemas para uma ampla variedade de aplicações.
Graças à sua ampla experiência e valioso conhecimento, a
DEKA é uma empresa líder no campo da medicina assistida
por laser. Seu histórico é, na verdade, um longo caminho
de trinta anos de pesquisa e estudos que permitiram
desenvolver sistemas modernos e métodos inovadores,
com o objetivo de transformar qualquer descoberta em
benefícios reais.
61
A pesquisa científica sempre foi uma escolha estratégica
fundamental para a DEKA que, com o auxílio de um grande
investimento, tem tentado desenvolver novas ideias para
novas aplicações no campo médico. Desde o início, a DEKA
tem promovido e cooperado em projetos de pesquisa com
muitos centros de pesquisa na Itália e outros países. Está
também constantemente engajada em estudos clínicos
e análises histológicas, contando com o suporte de seus
próprios laboratórios e centros qualificados nacionais
e internacionais. A DEKA é, portanto, capaz de avaliar
a eficácia e segurança de qualquer novo tratamento a
laser, para cada um dos diferentes setores no qual opera
(dermatologia,
gastrenterologia,
otorrinolaringologia,
ginecologia, oftalmologia, odontologia, oncologia, etc.),
antes de introduzi-lo no mercado.
A nova tecnologia MonaLisa Touch™ foi desenvolvida
precisamente graças à sinergia de abordagens
multidisciplinares.
3.2 DEKA E LASER DE CO2
A experiência da DEKA na produção do primeiro laser
de CO2 para dermatologia, cirurgia e terapia vem desde
a década de oitenta. Naquele tempo, o laser de CO2 era
considerado uma ferramenta cirúrgica capaz de cortar,
vaporizar e coagular tecidos biológicos. Na verdade, o laser
de CO2 já era usado para praticar o que é conhecido como
Terapia Laser de Nível Baixo, devido à sua ação estimulante
em condições como o reumatismo, artrite reumatoide,
lesões pós-trauma, edema, fluxo sanguíneo periférico
insuficiente, escaras, úlceras venosas, etc.
Com aplicação do laser de CO2 em cirurgia e, principalmente,
em ginecologia e otorrinolaringologia, nos anos que se
seguiram, sistemas cada vez mais avançados foram
62
desenvolvidos com sistemas de varredura de alta precisão
e micromanipuladores capazes de liberar pulsos com alta
potência de pico especiais (até 1000 Watt) e tempos de
emissão muito curtos (alguns microssegundos). Porém,
a dermatologia e medicina estética são os setores que
trouxeram os lasers de CO2 ao foco nos últimos anos
graças à nova Terapia DOT que é um tratamento fracionado
para rejuvenescimento da pele.
3.2.1 Terapia DOT: O Inovador Tratamento de
Rejuvenescimento Cutâneo Microablativo
O resurfacing cutâneo ablativo com uma fonte de CO2
sempre foi considerado o padrão na cirurgia laser para o
tratamento de rugas e danos devido ao envelhecimento
da pele. As primeiras
publicações sobre este
método são do final dos
anos oitenta. O tratamento
consiste no uso de um
sistema de varredura que
rapidamente move um feixe
de laser sobre uma área de
alguns poucos centímetros
quadrados removendo as
camadas mais externas Figure 3.1 – Remoção das camadas mais externas
da pele (ablação) com varredura não fracionada
da pele. Pode ser realizado uniforme (Resurfacing cutãneo tradicional).
em áreas limitadas (tais
como, por exemplo, a área ao redor dos olhos e boca) ou
em toda a face (tratamento facial completo). Porém, devido
aos longos tempos de cicatrização, curativos e cuidados da
pele delicada após o procedimento, assim como possíveis
efeitos colaterais que não podem ser desprezados,
a disseminação e popularidade desta técnica foram
63
sempre muito limitadas.
Na
verdade,
durante
os anos, o interesse
do
mercado
enfocou
principalmente sistemas
e métodos minimamente
invasivos, tanto devido
às
necessidades
dos
pacientes que não podiam
parar de trabalhar ou
reduzir suas atividades Figure 3.2 – Desnaturação térmica da prele
produzida por um laser fracionado não ablativo
sociais por um longo (Rejuvenescimento cutãneo fracionado não
período
de
tempo, ablativo).
quanto pela incidência de possíveis efeitos colaterais,
além da necessidade de simplificar os cuidados após o
procedimento.
Esta situação levou ao desenvolvimento de novos métodos
e protocolos que combinam eficácia com tempos de
cicatrização reduzidos.
Para tanto, nos anos 2003-2004, um novo tratamento
minimamente invasivo que usava um sistema a laser
fracionado para realizar rejuvenescimento cutâneo não
ablativo foi desenvolvido. Sua tecnologia é altamente
inovadora, pois introduziu a ideia de irradiar
a pele com um sistema
fracionado, ao invés de
um seletivo. O laser não
ablativo somente danifica
certas zonas na área alvo
selecionada, mas não
causa dano a nenhum
tecido saudável adjacente
não tratado. Esta última
Figure 3.3 – Remoção das camadas mais externas
da pele (ablação) com varredura fracionada (Terapia
DOT ou Resurfacing Cutãneo Fracionado).
64
característica é precisamente o que distingue o tratamento
fracionado do tratamento tradicional. Assim que o tecido
não saudável é tratado, o processo de cicatrização inicia,
ajudado e acelerado pelo tecido saudável não tratado
adjacente ao tecido tratado, que se espalha na área
danificada com novas células. É bem fácil entender as
vantagens deste método. Primeiramente, é minimamente
invasivo e o tempo de cicatrização é curto. Porém, também
possui uma desvantagem que não pode ser desprezada,
que é uma menor eficácia e, portanto, a necessidade
de replicar o tratamento durante várias sessões a fim
de satisfazer os pacientes, especialmente aqueles com
marcas de idade nítidas e evidentes.
Graças à experiência adquirida no desenvolvimento de
lasers de CO2 com sistema de varredura, em 2004 a
DEKA iniciou o desenvolvimento e validação clínica do
que seria conhecido em todo o mundo como Terapia
DOT ou Resurfacing Cutâneo Fracionado, que seria um
rejuvenescimento microablativo da pele. A ideia inicial era
muito simples: combinar as vantagens do Resurfacing
Cutâneo tradicional, realizado com o laser de CO2, com
aquelas da nova técnica fracionada não ablativa, eliminando
as desvantagens de ambas as tecnologias. Se o tratamento
fracionado permitia tempos de cicatrização mais curtos
devido às razões mencionadas acima, então por que não
usar este mesmo procedimento também para o laser de
CO2 que, sem sombra de dúvida, oferece maior eficácia?
Os resultados obtidos foram realmente surpreendentes e
levaram, após validações histológicas e clínicas apropriadas
e exatas, à introdução no mercado do SmartXide DOT e da
agora mundialmente reconhecida Terapia DOT (para ver o
quão popular esta terapia é, entre em qualquer ferramenta
de busca as palavras “DOT Therapy Laser” (Terapia DOT
Laser) e “SmartXide DOT”).
65
É bom enfatizar que os vários sistemas de CO2 atualmente
presentes no mercado, graças também ao sucesso desta
tecnologia, são somente aparentemente baseados no
mesmo princípio de operação. Na verdade, eles possuem
características técnicas diferentes (potência de emissão,
forma de pulso e duração, sistema de varredura, função
Stack com emissão fracionada também no decorrer do
tempo, distância entre pontos de varredura) que possuem
repercussões óbvias nos resultados clínicos e tempos de
recuperação. Sem entrar muito em detalhes, pode ser útil
entender melhor o princípio da operação da Terapia DOT que
está intimamente ligado às características dos sistemas
DEKA. Efeitos naturais do envelhecimento, exposição à luz
solar e poluição do ar resultam na deterioração gradual da
pele, sua estrutura e funções.
Para “rejuvenescer” a pele, a eliminação das camadas
mais externas, desta forma reduzindo as rugas, não é
suficiente. É importante ir profundamente, de forma a
estimular a pele a produzir novo colágeno e nova estrutura
da matriz extracelular que, como um andaime, sustentará
as camadas mais externas. Embora este conceito possa
ser fácil de entender, é difícil na prática. Pela estimulação
da pele em profundidade, existe um risco de danificar a
camada externa da pele cuja função fisiológica é proteger
o corpo humano. Para estimular a derme e, ao mesmo
tempo preservar a superfície da pele, a DEKA desenvolveu
duas tecnologias exclusivas que distinguem a Terapia
DOT de qualquer outro tratamento similar: SmartPulse e
SmartStack.
3.2.1.1 SmartPulse: Tecnologia de Emissão Pulsada
Combinando conhecimento clínico e tecnologia, a DEKA
desenvolveu um pulso especial para seus lasers de CO2
usado para tratamento de Resurfacing Cutâneo fracionado,
66
Potência
de forma a obter ablação
e desnaturação por calor
com um único pulso. A
alta potência de pico que
Ablação
caracteriza a primeira parte
do SmartPulse permite a
liberação de uma grande
Efeito Térmico
quantidade de energia em
um tempo muito curto
para ablação rápida da
epiderme e das primeiras
camadas da derme que
Efeito
Ablação
são menos ricas em água.
térmico
Após esta vaporização
rápida, a energia de pulso
Figure 3.4 – SmartPulse: ablação e desnaturacão
espalha calor através da térmica: dois efeitos com um único pulso
derme, um tecido rico em água. Comprimento de pulso - Tempo de Permanência da Varredura 2 ms
Desta forma, a derme recebe o estímulo apropriado para
encolhimento imediato e produção de um novo colágeno.
Ao mesmo tempo, o dano causado à epiderme é muito
pequeno e os tempos de cicatrização são muito curtos.
3.2.1.2 Função SmartStack
Esta tecnologia permite um controle cuidadoso da
profundidade de vaporização da pele e da ação térmica,
emitindo sucessivos pulsos na mesma área, com um
Stack (empilhamento) variável de 1 a 5. Usar um nível
Stack acima de 1 permite um impulso fracionado com o
decorrer do tempo.
Isto permite que a pele esfrie entre dois pulsos sucessivos
e minimiza o dano térmico. O risco de efeitos colaterais
indesejáveis é adicionalmente reduzido, especialmente
em áreas particularmente sensíveis e em pessoas com
67
pele escura ou fototipo asiático. Também, com uma maior
profundidade de ablação, por exemplo, no tratamento
de cicatrizes, o SmartStack permite esta profundidade
enquanto evita hemorragia de porte e tempos de
cicatrização longos.
Figura 3.5 – Efeito dos pulsos de laser sobre a pele dependendo do aumento no nível
SmartStack. Existe um estreitamento gradual do canal de ablação devido a um maior efeito de
encolhimento.
3.3 DO REJUVENESCIMENTO CUTÂNEO
PARA O REJUVENESCIMENTO VAGINAL
Curiosidade, que é essencial para pesquisadores que
desejam fazer novas descobertas científicas, levou a
DEKA a explorar a possibilidade de aplicações da Terapia
DOT em setores além da Dermatologia e Cirurgia Estética.
Embora colocar a ”pele da face” e “mucosa vaginal” lado a
lado possa parecer bizarro, nós levamos em consideração
a longa experiência da DEKA na produção de sistemas
laser de CO2 para Ginecologia. Em 2008, esta experiência
permitiu que a DEKA realizasse os primeiros estudos
que, mais tarde, levariam ao desenvolvimento de V2LR
(Reshaping Vulvovaginal) e, mais especificamente, o
tratamento MonaLisa Touch™.
O ponto inicial foi os efeitos evidentes de“rejuvenescimento”
68
nos tecidos após o tratamento fracionado com um laser
de CO2. Neste ponto, é importante enfocar o conceito
de rejuvenescimento. Em um senso mais geral, o
termo “rejuvenescimento” está sempre associado
com a estética e, portanto, com uma conotação quase
superficial. A eliminação de rugas, por exemplo, pode ter
efeitos psicológicos na autoestima do paciente, mas não
possui nenhum efeito “terapêutico”. Isto não é totalmente
verdade. Quando envelhecemos, todas as partes de nosso
corpo (células, tecidos, órgãos, aparelhos e estruturas
anatômicas) perdem suas funções. Em alguns casos, isto
leva a problemas mais graves. Vamos pensar, por exemplo,
sobre as células do cérebro, aparelho musculoesquelético
ou o olho.
Se fosse possível “rejuvenescê-los”, é fácil imaginar
os importantes efeitos terapêuticos que poderiam ser
obtidos. O mesmo conceito é verdadeiro para a mucosa
vaginal. Como amplamente discutido no primeiro capítulo
deste livro, o envelhecimento nas mulheres, ligado à
menopausa, envolve vários órgãos, incluindo a vagina, e
geralmente resulta em atrofia vaginal.
Se um tratamento fosse capaz de “rejuvenescer” a
mucosa vaginal, restaurando sua estrutura pré-menopausa,
então, seria razoável pensar que problemas relacionados
à atrofia vaginal poderiam também se beneficiar disto.
Como veremos nas seções a seguir, isto é precisamente
o que podemos obter com o MonaLisa Touch™, que
pode corretamente ser referido como tratamento a laser
de rejuvenescimento vaginal, embora tenhamos que
ser cuidadosos para não confundir isto com terapias de
Rejuvenescimento Vaginal a Laser que são agora muito
populares, especialmente nos Estados Unidos.
69
3.3.1 Pele Versus Mucosa Vaginal
Antes de dar uma descrição dos procedimentos e
resultados da pesquisa realizada, é necessário focar nas
similaridades e diferenças entre a pele e mucosa vaginal.
Pele: a cútis ou pele é uma estrutura laminar robusta que
cobre nosso corpo.
Figura 3.6 – Preparação histológica de pele espessa (A) e fina (B) corada com hematoxilina e eosina
(H&E). [Cortesia do Prof. A. Calligaro – Universidade de Pavia].
A pele consiste em três camadas:
• Epiderme: é um epitélio escamoso estratificado que
se regenera continuamente graças a um processo
dinâmico no qual as células se proliferando no estrato
basal substituem os estratos espinhoso, granuloso
e córneo. O estrato córneo (camada cornificada)
é composto por finas lâminas de queratina que
continuamente descamam da superfície da pele.
• Derme: consiste em tecido conectivo denso, com
colágeno e fibras elásticas como suporte e matriz, rica
70
em sangue e vasos linfáticos, fibras e terminações
nervosas, e glândulas. A matriz é rica em polissacarídeos
e glicoproteínas que a tornam altamente permeável,
desta forma favorecendo o trofismo de toda a pele,
incluindo a epiderme que, como qualquer epitélio, não
contém vasos.
• Hipoderme: fica abaixo da derme e sua finalidade é
ancorar a pele à fáscia comum profunda. Quando a
hipoderme é particularmente rica em tecido adiposo, é
denominada panículo adiposo subcutâneo.
Mucosa vaginal:
A vagina é um canal e é o último trato do aparelho genital feminino.
Possui a mesma estrutura de órgãos ocos e consiste em uma
túnica mucosa, túnica musculareis e túnica adventícia. Não
existe nenhuma submucosa.
A túnica mucosa (que podemos dizer que é a mucosa vaginal)
consiste no epitélio vaginal e lâmina própria (Figura 3.7):
Figura 3.7 – Preparação histológica da mucosa vaginal corada com hematoxilina e eosina (H&E)
[Cortesia do Prof. A. Calligaro – Universidade de Pavia].
71
• O epitélio vaginal é um epitélio escamoso não
queratinizado multicamadas. Este se regenera graças a
um processo dinâmico que inicia com a proliferação das
células do estrato basal e termina com a descamação
da maioria das células superficiais.
• A lâmina própria esta abaixo do epitélio e está arranjada
na papila. Consiste em tecido conectivo, rico em
colágeno e fibras elásticas. Contém vasos, na maior
parte capilares, e linfócitos, e não possui nenhuma
glândula. É responsável pelo suporte e trofismo
(nutrição) do revestimento vaginal e é fundamental
para a arquitetura da parede vaginal.
Para melhor entender os estudos que serão apresentados
nos parágrafos seguintes, é importante enfocar mais na
base do tecido conectivo, geralmente referido como
substância fundamental.
Consiste primariamente de macromoléculas conhecidas
como proteoglicanas que estão ligadas a cadeias longas de
ácido hialurônico por proteínas especiais. Proteoglicanas
possuem a capacidade de reter grandes quantidades de
água. O alto nível de hidratação da lâmina própria depende
das proteoglicanas. A riqueza de água da matriz extracelular
significa turgidez da mucosa que coopera com a função de
suporte do colágeno bem estruturado.
A alta presença de moléculas de água resulta em uma
permeabilidade mais alta que favorece o metabolismo
da mucosa em termos de um transporte mais fácil de
metabólitos, nutrientes, etc., dos capilares para os tecidos
(ou seja, epitélio de revestimento, tecido conectivo, fibras
e terminações nervosas) e a drenagem de substâncias
residuais dos tecidos para o sangue e vasos linfáticos.
Se a substância fundamental for pobre ou não contiver
72
muita água, o epitélio não receberá a nutrição necessária
para seu desenvolvimento correto ou hidratação apropriada.
Finalmente, é bom dizer alguma coisa mais sobre
fibroblastos, considerando o papel crítico que estes
possuem. Os fibroblastos são as células mais disseminadas
no tecido conectivo.
Estes são capazes de produzir e elaborar fibras (ou seja,
colágeno, fibras reticulares e elásticas), assim como
componentes da substância fundamental do tecido
conectivo (ou seja, ácido hialurônico, proteoglicanas e
glicoproteínas), controlando sua organização, assim como
outras atividades.
Após secretar os componentes da matriz extracelular, os
fibroblastos permanecem aprisionados entre as fibras e são
chamados fibrócitos, que são quiescentes, rodeados por
fibras de colágeno. Dano tissular estimula os fibrócitos a
se tornarem fibroblastos ativos e sintetizar novo colágeno.
Uma diferença significativa entre mucosa vaginal e pele
está na estrutura do epitélio. A camada mais externa
da pele, continuamente sujeita a estresse mecânico,
é o estrato córneo que é composto por várias camadas
de células planas mortas totalmente preenchidas com
queratina. Sua espessura varia dependendo da região do
corpo e, nas áreas mais sujeitas a estresse mecânico, a
camada é geralmente mais espessa. É rica em queratina e
extremamente pobre de água.
Ao contrário, o epitélio da mucosa não é queratinizado e é
rico em água e glicogênio.
Estas diferenças possuem grandes implicações, tanto
para medicina quando para a tecnologia, como é o objetivo
desta publicação. Como dito anteriormente, o laser de
CO2 possui alta afinidade com a água. Devido aos seus
73
diferentes níveis de hidratação, o efeito da absorção de
laser pela pele ou mucosa não será o mesmo.
Mais especificamente, para estimular a derme da pele
em profundidade e a lâmina própria (da mucosa), temos
que vencer dois tipos diferentes de barreiras. Como
previamente mencionado, a DEKA desenvolveu um pulso
especial, conhecido como SmartPulse, para ser usado na
Terapia DOT.
Isto favorece a rápida vaporização da epiderme, sem
causar danos, e permite a dispersão do feixe de laser
profundamente na pele. Considerando o que acabamos de
dizer, a barreira a ser vencida na mucosa vaginal possui
características muito diferentes.
Um laser que foi concebido para rejuvenescimento cutâneo
não possui a mesma eficácia no rejuvenescimento da
mucosa. Esta é a razão da DEKA, graças à sua experiência
no campo da dermatologia, ter desenvolvido o sistema
SmartXide2 V2LR (Figura 3.8), dedicado ao tratamento
MonaLisa Touch™, capaz de liberar energia por meio de um
pulso especial e levando em consideração as características
peculiares da mucosa vaginal: O DEKA-PULSE ou D-Pulse
(figura 3.9).
74
Figura 3.8 – Sistema laser de CO2 SmartXide2 V2LR produzido pela DEKA com o scanner fracionado
HiScan V2LR para o tratamento MonaLisa Touch™ (Patente requerida).
Como mostrado na figura na página a seguir, o DEKAPULSE consiste em:
• Uma parte inicial com potência de pico alta, para
ablação superficial rápida do componente epitelial da
mucosa atrófica caracterizada pelo baixo teor de água.
75
Potência
Ablação
Efeito Térmico
Duração de Pulso
Figura 3.9 – DEKA-Pulse: o pulso especificamente desenvolvido pela DEKA para o tratamento
MonaLisa Touch™.
• Uma segunda parte variável, com potência de pico mais
baixa e tempos de emissão mais longos, que permite
que o calor da energia laser penetre em profundidade,
estimulando a síntese de novo colágeno e dos
componentes da substância fundamental da matriz.
3.4 DA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA À NECESSIDADE DE UMA ANÁLISE ULTRAESTRUTURAL PROFUNDA
Os resultados obtidos a partir dos primeiros estudos
realizados em 2008 foram muito encorajadores. Como
você pode entender bem, nós precisamos de tempo e
paixão para desenvolver os vários aspectos relacionados
a um método completamente novo (sistema de varredura
dedicado, pulso apropriado, protocolo de tratamento,
procedimento médico, etc.). Os vários estudos de caso
coletados durante os anos nos permitiram coletar dados
muito importantes, e a análise destes tornou possível
desenvolver esta nova técnica. Em 2011, um artigo foi
76
publicado no “The American Journal of Cosmetic Surgery”
relacionado à experiência de uma equipe de ginecologistas
da Universidade de Mendonza, Argentina, que tratou 92
mulheres na menopausa de dezembro de 2009 a dezembro
de 2010 seguindo um protocolo experimental[1]. Os
questionários de avaliação, preenchidos pelas pacientes,
mostraram melhoras significativas após o tratamento
de problemas relacionados a ressecamento vaginal (em
67,5% dos casos), dispareunia (62,5%) e irritação e dor
com ardor (50%). Embora os questionários possam
ser padronizados e a avaliação tenha sido feito o mais
objetivamente possível, ainda faltou a possibilidade de
demonstrar, sem nenhuma dúvida, o “rejuvenescimento”
da mucosa. Enquanto que em casos de tratamentos de
remoção de rugas ou manchas imagens simples “antes e
depois” sejam suficientes para convencer qualquer pessoa
sobre a eficácia do método aplicado, isto não é verdade
no caso do tratamento da atrofia vaginal. Esta consciência
levou ao desenvolvimento de um método cujo propósito
foi fornecer evidências da melhora “funcional” da vagina.
No estudo publicado pela equipe médica argentina, uma
primeira pesquisa foi também conduzida com imagens
de histologia apresentando um aumento do epitélio e da
quantidade de colágeno no tecido conectivo. É necessário
lembrar que, embora vários trabalhos sobre anatomia e
fisiologia da pele tenham sido publicados, o conhecimento
é limitado em relação à mucosa vaginal. Portanto, ainda
está faltando a base de conhecimento necessária para
realizar um exame histológico correto e exato. Graças à
cooperação do IRCCS San Raffaele Hospital de Milão e da
Universidade de Pavia, foi possível conduzir uma pesquisa
com o objetivo de avaliar o efeito do tratamento laser de
CO2 na mucosa vaginal e identificar o melhor protocolo de
tratamento.
77
3.5
OBSERVAÇÕES
MICROSCÓPICAS
E
ULTRAESTRUTURAIS SOBRE A MUCOSA VAGINAL
APÓS UM TRATAMENTO COM LASER FRACIONADO
DE CO2
Neste primeiro estudo, mulheres pós-menopausa com
prolapso de parede anterior vaginal foram submetidas a
tratamento com o laser fracionado de CO2 SmartXide2
V2LR. O objetivo do estudo foi avaliar as modificações na
morfologia dos tecidos baseado nas diferentes condições
de tratamento (potência de emissão, tempo de exposição,
distância entre os pontos individuais, nível Stack e fluência
de energia total).
Após tratamento in vivo e excisão cirúrgica, amostras de
mucosa foram tratadas com protocolos específicos para
radiação laser e observações por microscopia óptica e
microscopia de transmissão de elétrons.
Nós principalmente enfocamos as modificações tanto da
matriz extracelular da mucosa quanto de componentes
celulares mais diretamente envolvidos no seu trofismo,
embora tenha havido uma quantidade de tempo limitada
entre o tratamento e fixação de amostra.
As observações conduzidas na matriz extracelular da mucosa
mostraram modificações significativas na morfologia de
fibras de colágeno, mais provavelmente devido a aumentos
variáveis de temperatura na área envolvida.
Após tratamento com o laser fracionado de CO2, observações
sob microscópio óptico mostraram áreas diferentes da
mucosa, com extensão variável dependendo da fluência
mais alta ou mais baixa usada nos diferentes protocolos
testados (Figura 3.10):
1. Cratera de vaporização;
2. Zona de carbonização: a interação da emissão pulsada
do feixe de laser com a mucosa vaginal causa uma
78
elevação repentina na temperatura no tecido envolvido
que “vaporiza” a maioria das estruturas superficiais
(todo o epitélio e até 1 mm do tecido conectivo para
protocolos de energia mais alta) que possuem um teor
de água mais alto e uma camada fina de “carbonização”
das estruturas superficiais remanescentes.
1) Cratera de Vaporização
2) Area de Carbonização
3) Area de Condensação
4) Hipertermia
Figura 3.10 – Preparação histológica da mucosa vaginal corada com hematoxilina e eosina (H&E).
Existem quatro áreas diferentes após o tratamento laser fracionado de CO2 SmartXide2 V2LR.
3. Banda de Condensação: o tecido conect ivo abaixo da
cratera de carbonização também perde água. Uma faixa
de material corado mais intensamente de vermelho
está destacada, onde existe uma concentração de
colágeno devido à coagulação térmica. O gradiente
de temperatura produz diferentes efeitos no tecido,
consistindo principalmente de colágeno, que é uma
“contração” das fibras acima de 65ºC e desnaturação
entre 50 e 65 ºC. A largura desta área varia com a energia
de uma maneira não linear, dependendo do protocolo
79
utilizado (a largura varia de 50 a 110 μm). O colágeno
desnaturado cria uma forma de barreira térmica para a
mucosa subjacente.
4. A microscopia tradicional não mostra efeitos particulares
na área abaixo da banda de condensação. Existem
feixes de fibras de colágeno em formato de concha,
vasos e outras estruturas normalmente presentes no
tecido conectivo, mas esta não detecta a presença de
outros tipos de células que podem estar relacionadas
com a inflamação, tais como linfócitos, células
plasmáticas, mastócitos ou outras células típicas da
inflamação. Existe um aumento na temperatura na
parte mais externa desta área. É importante lembrar
que a 45 ºC ocorre a resposta da Proteína de Choque
Térmico (HSP), que pode somente ser acionada por
células não danificadas e completamente funcionais. A
HSP47, em particular, é capaz de estimular fibroblastos
para sintetizar mais colágeno.
3.5.1 Microscopia de Luz Polarizada
Subsequentemente, nós analisamos imagens de
microscopia de luz polarizada. O microscópio de luz
polarizada é desenvolvido para a observação de tecidos
que sejam visíveis especialmente devido a sua “anisotropia
óptica”. Em outras palavras, estruturas altamente
organizadas são destacadas, enquanto que estruturas
desorganizadas (estruturas opticamente anisotrópicas)
aparecem escuras.
Os feixes de fibras de colágeno altamente organizados que
estão presentes em grande número no tecido conectivo
estão claramente visíveis na microscopia de luz polarizada,
enquanto que o epitélio, no qual as células não contêm
estruturas altamente organizadas, aparece escuro.
80
Zona 2:
Carbonização
Zona 1:
Cratera de
Vaporização
e
ith
Ep
m
liu
Zona 3:
Area de
Condensação
Zona 4:
Hipertermia
Tecido Conectivo
Figura 3.11 – Preparação histológica de uma seção da mucosa vaginal corada com hematoxilina e
eosina (H&E). Como na figura 3.10, existem quatro áreas diferentes após o tratamento com laser
fracionado de CO2 SmartXide2 V2LR. A microscopia de luz não mostra modificações estruturais
significativas na Zona 4. É possível ver o aspecto em formato de concha característico do tecido
conectivo da mucosa vaginal.
Perda parcial
de birrefrigência
e encolhimento
de fibras de
colágeno em
comparação
com a área
subjacente
Area de
Condensação
Figura 3.12 – A mesma imagem mostrada na figura 3.11, observada no microscópio de polarização.
A banda de condensação é escura: o colágeno, devido à desnaturação, perdeu completamente
sua estrutura altamente organizada (perda de birrefringência). Na zona 4, existe uma área ampla,
imediatamente abaixo da banda de desnaturação, com uma perda parcial de birrefringência e uma
redução no diâmetro de fibras de colágeno.
81
As Figuras 3.11 e 3.12 mostram a mesma seção de tecido
tratada com o laser SmartXide2 V2LR, observado com
microscópio tradicional e microscópio de luz polarizada,
respectivamente.
Utilizando o microscópio de luz polarizada, é possível
confirmar que, na zona 3, existe colágeno desnaturado,
que é o colágeno que perdeu completamente seu
alto grau de organização molecular: na verdade, este
parece completamente escuro, sem nenhum brilho. Se
observarmos toda a área abaixo da banda de desnaturação,
podemos claramente ver, graças à birrefringência, os feixes
em formato de concha de fibras de colágeno, típicos do
tecido conectivo da mucosa vaginal. Com uma observação
mais exata, é possível, porém, detectar uma nova região
que não era facilmente visível com imagem tradicional.
Imediatamente abaixo do colágeno desnaturado, existe
uma área ampla caracterizada por uma redução no diâmetro
das fibras de colágeno. Esta rea, que aparentemente não
foi afetada pelo laser, foi, na verdade, envolvida, embora
sem dano irreversível a suas estruturas.
3.5.2 Microscopia Eletrônica de Transmissão
Após as observações acima mencionadas, nós analisamos
diferentes áreas da mucosa usando microscopia eletrônica.
A Figura 3.13 apresenta uma seção de tecido tomada da área
afetada pela desnaturação de colágeno que corresponde à
zona que não apresentou nenhuma birrefringência sob a
microscopia de luz polarizada.
Na parte superior da imagem, é possível ver uma porção
de fibroblasto necrótico contendo um citoplasma sem
nenhuma estrutura claramente identificável. Proteínas
estruturais são, na verdade, muito sensíveis a efeitos
térmicos, muito mais que o colágeno, que é uma proteína
extracelular. A coagulação de uma proteína individual
82
é suficiente para parar os mecanismos internos que
permitem a sobrevivência e funcionalidade da célula.
Pedaçao de fibroplasto
necrótico
Fibras de colágeno dissolvidas
e se dissolvendo
Figura 3.13 – Imagem de uma parte de tecido correspondendo à banda de colágeno desnaturado,
observado no microscópio eletrônico. No lado superior da imagem, e possível ver uma parte de
fibroblasto necrótico. No centro, vários filamentos dispersos sem qualquer organização podem ser
observados. Esta é uma característica típica resultante da solubilização de fibrilas de colágeno com
a liberação de filamentos moleculares individuais (vista longitudinal).
No centro da imagem, é possível ver as fibras de
colágeno solubilizadas ou se solubilizando com filamentos
dispersos individuais. A desnaturação do colágeno causa
a solubilização de seus componentes devido à ruptura de
ligações covalentes que mantêm moléculas simples no
seu estado organizado natural.
A Figura 3.14 mostra a vista transversal de fibrilas de
colágeno ainda empacotadas em um estágio inicial de
solubilização. O diâmetro das fibrilas está diminuindo
e algumas delas já estão rompidas em componentes
moleculares filamentosos individuais que mais tarde serão
dispersos de forma desordenada.
83
Fibras com
diâmetros
diferentes
Figura 3.14 – Imagem de uma porção de tecido que corresponde à banda de desnaturação de
colágeno, observada sob microscopia eletrônica. Vista transversal das fibras de colágeno se
solubilizando. É possível ver que algumas fibrilas possuem um diâmetro menor. Na área delimitada
pela linha tracejada, existem pontos dispersos ao redor do que era a fibrila de colágeno. Estas são as
seções de filamentos individuais que estão descamadas para serem mais tarde arranjadas de uma
maneira desordenada.
Na figura 3.15 podemos ver uma seção da mucosa cerca
de 500 – 600 μm abaixo da banda de desnaturação de
colágeno, na zona que apresentou birrefringência sob
microscopia de luz polarizada, mas onde o diâmetro das
fibras de colágeno é mais estreito em comparação ao
diâmetro normal (como mostrado na figura 3.12).
Nesta imagem podemos também ver filamentos dispersos
que não estão ainda organizados, mas, diferentemente do
que vimos na figura 3.13, o fibroblasto não está necrótico
e apresenta, ao invés disso, uma membrana perfeitamente
preservada e também organelas (retículo endoplasmático
rugoso e mitocôndria) bem preservadas e ativas.
Dadas as boas condições dos fibroblastos nesta zona,
podemos supor que os filamentos dispersos mostrados
na figura 3.15 não estão representando o colágeno
solubilizado, mas são, ao invés disso, novos filamentos de
proteína produzidos pelas células acima.
84
Retículo
Endoplasmático
Rugoso
Mitocôndia
Filamentos
Dispersos e
Desorganizados
Figura 3.15 – Imagem de uma parte de tecido aproximadamente 500-600 μm abaixo da banda de
desnaturação de colágeno, observada no microscópio eletrônico. Na parte superior da imagem, é
possível ver um perfil citoplasmático de um fibroblasto com membrana plasmática perfeitamente
preservada e organelas citoplasmáticas altamente organizadas. Na parte inferior, filamentos
individuais dispersos podem ser observados.
Isto é sugerido pela ultraestrutura de fibroblastos com um
retículo endoplasmático rugoso bem desenvolvido cuja
cisterna contém um material fibrilar e denso em elétrons,
muito provavelmente representando os precursores
moleculares de componentes da matriz.
Para melhor explicar a hipótese que acabamos de fazer,
temos que examinar as vias metabólicas que permitem
que os fibroblastos secretem colágeno.
Na estrutura geral de um fibroblasto, apresentada na figura
316, podemos identificar diferentes componentes. Entre
estes, duas organelas são especialmente importantes para
um melhor entendimento:
1. Retículo Endoplasmático Rugoso (RER): consiste
em uma série de membranas dobradas que forma a
cisterna, enquanto que a palavra “rugoso” refere-se ao
fato de que sua superfície externa é rica em ribossomos.
85
Polirribossomos sobre a superfície de membranas
de RER, estão unidos sobre uma única molécula de
mRNA contendo a transcrição de informação codificada
proveniente do DNA, desta forma definindo uma
expressão gênica específica (translação) da proteína
a ser sintetizada (colágeno ou outras). Resumindo, a
tarefa dos ribossomos é sintetizar proteínas utilizando
um processo conhecido como “síntese proteica”. Após
as proteínas serem formadas, essas são carregadas
para dentro da cisterna e são empacotadas dentro
de uma membrana (formando o que é denominado
desenvolvimento de vesículas de transição) a fim de
serem liberadas no espaço extracelular, movendo-se
para o aparelho de Golgi onde estas serão modificadas
(glicosilação) e liberadas na matriz por exocitose.
Ribossomos no RER
que sentetizam protéinas
usando aminoácidos
transportados
pelo sangue
Fibroblasto
Filos de tropocolágeno
liberados da célula de
uma maneira
desorganizada
Figura 3.16 – Representação esquemática das vias metabólicas da síntese de colágeno em um
fibroblasto.
2. Aparelho de Golgi (G): consiste em membranas
planas empilhadas, conhecidas como cisternas. Pode
ser considerado como um centro para a produção,
armazenagem, classificação e envio, no qual os produtos
do retículo endoplasmático rugoso são modificados,
armazenados e enviados para fora das células. A
transferência de substâncias a partir do retículo
86
endoplasmático rugoso ao aparelho de Golgi é realizado
por vesículas de transporte. Em relação a este contexto
específico, este tem um papel crítico nas modificações
e/ou síntese de glicoproteínas, polissacarídeos
(ácido hialurônico e outras glicosaminoglicanas) e
proteoglicanas que são liberadas diretamente pelos
fibroblastos da matriz extracelular, formando assim a
substância fundamental do tecido conectivo.
Graças à ação combinada de diferentes estruturas,
os fibroblastos ativam a biossíntese de colágeno. Por
meio de síntese de proteína dos ribossomos do retículo
endoplasmático, cadeias moleculares são formadas se
se dobram em grupos de três, desta forma criando uma
hélice tripla, as moléculas de procolágeno, estabilizados
por ligações químicas específicas. Estas moléculas,
utilizando vesículas de transporte, atingem o aparelho de
Golgi onde a glicosilação ocorre e aqui, utilizando vesículas
secretórias, as moléculas são entregues fora da célula
onde resíduos terminais são removidos transformando
peptídeos de procolágeno em tropocolágeno[2].
Sob condições ambientais adequadas, moléculas de
tropocolágeno são regularmente arranjadas em linhas
paralelas, formando fibrilas (processo de fibrilogênese
extracelular). Finamente, as fibrilas podem ser arranjadas
em linhas paralelas ou onduladas formando fibras, e estas
fibras podem, por sua vez, formar feixes (Figura 3.17).
Porém, o papel da substância fundamental é crucial para
garantir que este processo seja finalizado da maneira
apropriada. Somente sua composição correta e calibrada
torna possível que as moléculas de tropocolágeno se
agreguem e formem uma estrutura de colágeno altamente
organizada, tais como a fibrila. O fibroblasto possui,
portanto, um papel duplo, pois produz tanto os “blocos
87
de construção” (moléculas de tropocolágeno) que são
necessários para formar fibrilas e fibras de colágeno,
quanto a ”cola” que é necessária para posicioná-los e
arranjá-los da maneira correta (ou seja, os componentes
fundamentais da substância fundamental: ácido hialurônico,
glicosaminoglicanas e proteoglicanas) (Figura 3.18).
Biossíntese de Proteíne
Procolágeno
Tropocolágeno
Fibrila
Fibra
Figura 3.17 – Fibrilogênese de colágeno na matriz extracelular. Procolágeno sintetizado por fibroblastos dão origem ao tropocolágeno que se agrega em uma organização espacial altamente
organizada formando fibrilas e fibras de colágeno.
Durante a menopausa, a mucosa é caracterizada pela
presença de fibrócitos quiescentes, ao invés de fibroblastos,
que não são capazes de produzir ativamente ácido
hialurônico e outras moléculas necessárias para formar
uma matriz com um nível adequado de glicoproteínas. A
mucosa é seca e menos lubrificada, menos nutrida, frágil
e suscetível a infecções. Devido ao baixo teor de água
no tecido conectivo, tanto nutrientes quanto linfócitos
que atingem a lâmina própria pelos vasos sanguíneos
apresentam mais dificuldade para migrar através da matriz
extracelular e atingir o epitélio, que é a área atacada por
agentes infecciosos.
O objetivo do tratamento da atrofia vaginal é recuperar
88
e estimular a atividade metabólica pré-menopausa por
meio de uma nova síntese de colágeno e também de
ácido hialurônico, glicosaminoglicanas e proteoglicanas. O
resultado é uma mucosa túrgida hidratada com todas as
funções típicas de um tecido mais jovem e saudável.
Agregado de
Protleoglicana
Proteina
Central
Monômero
Proteoglicano
Proteina
de Uniao
Acido Hialurônico
Acido
Hialurônico
Fibrila de
Colágeno
Figura 3.18 – Representação esquemática da estrutura tridimensional da matriz extracelular consistindo
em um componente fibrilar (principalmente colágeno) e substancia fundamental.
Conforme os objetivos mencionados acima, temos que
ver se é possível fornecer melhor evidência da atividade
dos fibroblastos, apesar do curto período de tempo
entre o tratamento e fixação de amostra. Com a ajuda da
microscopia eletrônica, nós analisamos imagens relativas
ao retículo endoplasmático rugoso e aparelho de Golgi em
células localizadas na área abaixo do colágeno desnaturado.
A Figura 3.19 mostra detalhadamente o aspecto do retículo
endoplasmático rugoso de uma destas células.
O citoplasma celular parece ser particularmente rico
em cisternas do retículo endoplasmático rugoso. Estas
estruturas parecem ser formadas por membranas
delimitando a cavidade, com numerosos ribossomos
(responsáveis por síntese de proteína) ligados a eles.
89
As cisternas do retículo endoplasmático rugoso contêm
filamentos e material fofo. Diferentemente do aspecto
laminar usual, pobre em material, que é típico de células
relativamente quiescentes (fibrócitos), as cisternas são
frequentemente dilatadas e contêm vesículas ricas em
microfilamentos.
Ribossomos
Vesículas
Figura 3.19 – Imagem da parte interna de um fibroblasto na região aproximadamente 500-600
μm abaixo da banda de colágeno desnaturada, observada no microscópio eletrônico. O Retículo
Endoplasmático Rugoso (RER) é bem desenvolvido com vários ribossomos ligados às membranas
das cisternas planas. Algumas destas cisternas desenvolvem vesículas terminais de material
filamentoso fino.
Este aspecto está também associado a características
morfológicas típicas de fibroblastos ativos. Isto sugere
uma estimulação metabólica funcional intimamente ligada
à síntese de proteínas. É altamente provável que o grande
número de filamentos dentro das cisternas do retículo
endoplasmático rugoso sejam as estruturas moleculares de
procolágeno, precursores que serão direcionados à matriz
extracelular para formar fibrilas de colágeno e cuja geração,
por meio da montagem de moléculas de tropocolágeno, é
dependente da composição molecular da matriz.
Outro
aspecto
peculiar
observado
90
nos
fibroblastos
das amostras examinadas, que pode ser associado às
observações relacionadas ao reticulo endoplasmático rugoso
e ativação de fibroblastos na neofibrilogênese é o aparelho
de Golgi estendido (Figura 3.20), formado por membranas
que formam a cisterna lisa e plana, paralelamente arranjadas
uma com a outra, frequentemente dilatado com numerosas
vesículas associadas. Este aspecto ultraestrutural
peculiar pode estar relacionado a uma atividade funcional
intensa direcionada tanto para a glicosilação de proteínas
provenientes do RER quanto à síntese de glicoproteínas,
glicosaminoglicanas e proteoglicanas que formam os
componentes da substância fundamental.
Todos os aspectos explicados acima podem ser atribuídos
a uma condição na qual os fibroblastos são ativados na
síntese tanto de proteínas (principalmente colágeno)
quanto de componentes moleculares da matriz.
Figura 3.20 – Imagem da parte interna de um fibroblasto na região aproximadamente 500-600
μm abaixo da banda de colágeno desnaturada, observada no microscópio eletrônico. O aparelho
de Golgi (G) está também bem desenvolvido. Existem vesículas que possivelmente contêm os
componentes que formarão a matriz.
91
3.5.3 Discussão
Sob as condições experimentais do estudo apresentado
neste item, o aspecto importante parece ser a ativação de
fibroblastos da mucosa vaginal.
Elementos ultraestruturais significativos, tais como o
retículo endoplasmático rugoso estendido com membranas
arranjadas de tal maneira a delimitar cisternas dilatadas,
ricas em ribossomos do lado de fora e filamentos na parte
interna, e o aparelho de Golgi, com amplas cisternas
em relação íntima com uma quantidade considerável de
vesículas, são claramente a evidência de uma intensa
síntese de proteínas pelo retículo endoplasmático rugoso.
Mais provavelmente, estas são as proteínas precursoras
das fibras de colágeno, assim como de proteínas destinadas
a unir os polissacarídeos à substância fundamental
formando organizações de macromoléculas ricas em sítios
polares. O aspecto do aparelho de Golgi, que mostra uma
síntese significativamente aumentada de componentes da
substância fundamental e glicosilação de proteínas, está
intimamente relacionado às observações que acabamos de
fazer. A montagem correta de moléculas de tropocolágeno
em agregados de fibra com características físicas e
mecânicas corretas – o que é crucial para garantir suporte
adequado à parede do órgão envolvido no tratamento depende de sua composição.
Mecanismos bioquímicos na base destes fenômenos são
atribuídos ao efeito térmico causado pelo laser fracionado
de CO2 SmartXide2 V2LR, devido às suas características
especiais de emissão que permitem a transferência
de carga de energia à mucosa enquanto evitam dano
localizado excessivo. O comprimento de onda do laser de
CO2 é absorvido pelas moléculas de água presentes em
grande volume na matriz. Moléculas de água, sejam livres
92
ou ligadas ionicamente a resíduos de carga negativa de
polissacarídeos e glicoproteínas, registram um aumento na
temperatura que estimula a ativação de um acompanhante
molecular específico ao colágeno, conhecido como
Proteína de Choque Térmico 47 (HSP47) nos fibroblastos.
Isto promove a atividade funcional de fibroblastos com
uma síntese de colágeno renovada.
Os dados aqui apresentados relacionados ao efeito do laser
fracionado de CO2 SmartXide2 V2LR mostram a eficácia
deste método e, acima de tudo, permite um melhor
entendimento dos mecanismos celulares e moleculares
que são os fundamentos de remodelamento tissular,
resultando em melhoras estruturais que são necessárias
para recuperar o trofismo e função completa das estruturas
de suporte da parede vaginal.
3.6 EFEITOS PRÁTICOS NOS SINTOMAS
RELACIONADOS À ATROFIA VAGINAL
O primeiro capítulo deste livro mostrou como níveis
reduzidos de estrógeno durante a menopausa estão
intimamente relacionados a alterações na morfologia do
epitélio vaginal, redução do fluxo sanguíneo, secreção
vaginal e aumento de pH devido a lactobacilos vaginais
reduzidos. Após os resultados obtidos com o estudo
apresentado nesta publicação, é interessante enfocar as
implicações “práticas” que podemos esperar dependendo
das melhoras estruturais atingidas graças ao tratamento
MonaLisa Touch™.
Como já explicado nos parágrafos anteriores, a restauração
da composição correta da matriz extracelular – onde as
fibras de colágeno estão dentro da substância fundamental
com teor de água adequado – permite a restauração
da permeabilidade do tecido conectivo, desta forma
93
habilitando a transferência fisiológica de vários nutrientes
dos capilares para os tecidos. Quando este processo está
comprometido, como o que acontece com a atrofia vaginal,
o epitélio (que não contém vasos) não recebe nutrientes e,
portanto, se “deteriora” e se torna mais fino, levando aos
problemas mencionados no capítulo 1.
Portanto, fica claro que o efeito produzido pela tecnologia
MonaLisa Touch™ pode beneficiar até mesmo o epitélio,
restaurando o trofismo celular epitelial. Também, nos vasos
sanguíneos, além de nutrientes, existe ainda um certo nível
de estrógenos que, embora em níveis mais baixos em
comparação à pré-menopausa, são produzidos por outros
órgãos do corpo feminino. Pela restauração da quantidade
correta de suprimento sanguíneo na lâmina própria e com
um aumento na permeabilidade da matriz, esta contribuição,
embora pequena, atinge seu destino no epitélio.
Quanto ao “ressecamento” vaginal, este ocorre devido ao
trofismo geral reduzido resultante de um fluxo sanguíneo
periférico diminuído e, acima de tudo, a um menor nível de
hidratação causado pela menor atividade de fibroblastos,
que leva a uma matriz menos túrgida, já que é menos
hidratada. Graças à composição correta da substância
fundamental produzida pelos fibroblastos, a água trazida
aos capilares pode reidratar todos os tecidos da mucosa
vaginal. Outros problemas causados pelo ressecamento
vaginal, tais como prurido ou sensação de ardor, são
resolvidos pela restauração do nível de hidratação correto
da mucosa. A secreção vaginal reduzida, frequentemente
associada à dispareunia (relação sexual dolorida), requer
uma análise mais detalhada. Durante os anos, muitos
pesquisadores postularam teorias relacionadas à principal
fonte de lubrificação vaginal. Uma grande importância
foi dada ao papel das glândulas vestibulares maiores (ou
glândulas de Bartholin) e glândulas de Skene, localizadas nos
94
genitais externos, que fornecem muco secretado aos lábios
menores. Estudos conduzidos por Master e Johnson[3],[4],
mostram, ao invés disso, que a lubrificação ocorre devido a
secreções produzidas mais profundamente, dentro da vagina.
Atualmente podemos declarar que a lubrificação vaginal é
mediada por fenômenos neurovasculares e bioquímicos,
que são somente parcialmente entendidos[5]. É determinada
pela presença de fluido gerado pela combinação de
secreções de diferentes estruturas do aparelho genital. O
principal componente é o transudato vaginal que resulta do
fluxo sanguíneo lento através dos capilares que fornecem
água e nutrientes para o epitélio vaginal[6]. Isto permite que o
plasma seja transferido do leito vascular, através do epitélio
e para a superfície interna vaginal. Durante a excitação
sexual, o fluxo sanguíneo para a vagina rapidamente
aumenta como consequência da inervação parassimpática
fornecida pelos nervos esplâncnicos pélvicos[7]. Isto, por
sua vez, causa um aumento no transudato presente entre
as células epiteliais vaginais que satura a capacidade de
retenção e inunda o lúmen vaginal. Na presença de atrofia
vaginal, a quantidade de transudato vaginal cai. Se levarmos
em consideração os mesmos mecanismos apresentados
para explicar a restauração do epitélio, é fácil imaginar
como o tratamento MonaLisa Touch™ pode estimular a
produção de transudato vaginal. Em relação às glândulas
vestibulares, cujo papel é amplamente debatido, estas
irão se beneficiar do tratamento da mucosa vaginal, pois
estão adjacentes a ela. Além disso, um tratamento local
específico utilizando o laser fracionado de CO2 SmartXide2
V2LR pode estimular a recuperação funcional, assim como
acontece com a mucosa vaginal.
Finalmente, vamos ver o que acontece com um maior pH.
Em mulheres em idade reprodutiva, durante a fase folicular
do ciclo ovariano, as células epiteliais da vagina sintetizam
e armazenam glicogênio à medida que estas migram em
95
direção à superfície, a partir de onde elas descamam como
resultado de esfoliação (Figura 3.21). A taxa de esfoliação
aumenta na segunda parte do ciclo e o glicogênio liberado
das células esfoliadas é usado pelos lactobacilos vaginais
que produzem ácido láctico e tornam a vagina ácida, dessa
forma prevenindo a colonização de patógenos. Com a
menopausa, o epitélio e a lâmina própria subjacente estão
desenvolvendo atrofia: o glicogênio nas células epiteliais
reduz e, consequentemente, os lactobacilos são também
reduxidos, os quais necessitam de glicogênio para se
desenvolver e que são responsáveis pela manutenção
do pH ácido. Novamente, podemos fazer algumas
observações sobre a restauração do trofismo da mucosa
vaginal, que leva a um aumento nos níveis de glicogênio e
que pode favorecer a colonização de lactobacilos vaginais,
assim como a acidez vaginal.
3.7 NOVOS ESTUDOS
Baseado nos resultados
inovadores obtidos com
o estudo preliminar,
estamos planejando um
novo estudo com 50
pacientes sofrendo de
atrofia vaginal a fim de
avaliar o resultado do
tratamento
MonaLisa
Touch™ durante um
período mais longo de
tempo e para quantificar
as melhoras.
De acordo com os
critérios de inclusão
Figura 3.21 – Preparação histológica da mucosa vaginal
corada com hematoxilina e eosina (H&E). Mucosa
vaginal na idade reprodutiva. As células epiteliais ricas
em glicogênio descamam da superfície. [Cortesia do
Prof. A. Calligaro – Universidade de Pavia]
96
determinados para o estudo, a seleção de pacientes
dependerá das seguintes características e/ou sintomas:
• Mulheres pós menopausa que tenham recebido
estrógenos nos 6 meses antes do início do estudo;
• Sintomas e desconforto relacionados à frouxidão
vaginal, com um prolapso de órgão pélvico com um
gradiente ≤ I, de acordo com POP-Q (sistema de
Quantificação de Prolapso de Órgão Pélvico) designado
pela ICS (Sociedade Internacional de Continência);
• Ressecamento vaginal;
• Irritação ou dor com ardor;
• Dispareunia.
Os critérios de exclusão são:
• Pacientes com um grau de prolapso de órgão pélvico ≥
II (sistema de gradação POP-Q da ICS);
• Pacientes com infecções agudas ou recorrentes do
trato urinário, ou infecções genitais (herpes genitais,
candidíase);
• Pacientes com distúrbios sistêmicos clinicamente
relevantes que possam interferir no estudo;
• Pacientes que tenham sido submetidos à cirurgia
reconstrutiva pélvica;
• Pacientes que não sejam capazes de entender e seguir
as instruções e procedimentos estabelecidos para este
estudo.
A primeira fase do protocolo clínico inclui tratamentos,
em número variando de um a três, a serem realizados em
intervalos de um mês. O número de sessões para cada
97
paciente é estabelecido com base na avaliação clínica e na
requisição específica da paciente que, em caso de melhora
após tratamento, pode desejar ser submetida a outro
procedimento para reduzir adicionalmente os sintomas.
Na segunda fase, um ou mais tratamentos podem ser
replicados após um ano a partir do início da terapia. O
protocolo também fornece um acompanhamento, um
mês após cada tratamento na primeira fase e, mais tarde,
após 6 meses e um ano. O protocolo utilizado é aquele que
mostrou ser mais efetivo no estudo preliminar apresentado
no item 3.5. Exames histológicos serão realizados em
5 pacientes antes (condições basais) e um mês após o
tratamento. Em relação à avaliação clínica, ferramentas
objetivas e subjetivas serão usadas, de forma a comparar
as condições basais da paciente com aquelas após cada
acompanhamento. Mais especificamente, nós usaremos:
• Uma escala analógica visual (EAV), variando de 1 a 10,
para todos os sintomas de atrofia vaginal (frouxidão,
ressecamento, irritação ou prurido, dispaurenia);
• O Índice de Saúde Vaginal (VHI) proposto por MD
Bachmann[8],[9] que inclui a avaliação dos diferentes sinais
de atrofia vaginal e designa uma classificação final;
• O PISQ-12 (Questionário de Prolapso de Órgão Pélvico/
Função Sexual e Incontinência Urinária) para avaliar a
função sexual de mulheres com prolapso de órgão
pélvico e/ou incontinência urinária;
• Determinação de pH vaginal;
• Um questionário genérico sobre a qualidade de vida da
paciente (SF12);
• Uma escala Likert[10] definida como a Percepção de
Melhora da Paciente para avaliar a percepção da
paciente de melhora após o tratamento.
98
3.7.1 Primeiros Resultados Parciais
JSomente um mês após os primeiros tratamentos, nós
já coletamos alguns dados preliminares que devem ser
analisados. As avaliações clínicas são muito encorajadoras
e mostram melhoras tanto em termos de sintomas de
atrofia vaginal quanto de qualidade de vida geral.
Como mostrado na figura 3.22, avaliações realizadas com
EAV mostram uma melhora significativa (mais de 50%)
dos sintomas relacionados a:
• Frouxidão;
• Ressecamento;
• Irritação e prurido;
• Dispareunia.
Uma alteração inicial, embora limitada, no pH vaginal foi
também detectada. Como explicado no item 3.6, para
restaurar um nível adequado de acidez, é necessário que
os lactobacilos, os quais necessitam de glicogênio para se
desenvolver, colonizem o canal vaginal.
Supostamente, este processo requer mais que um mês,
já que primeiramente todo o trofismo da mucosa vaginal
deve ser restaurado, com consequente aumento no
glicogênio celular e esfoliação das células epiteliais usadas
pelos lactobacilos para tornar a vagina mais ácida.
Uma avaliação mais confiável do pH vaginal será realizada,
portanto, após o próximo acompanhamento.
As Figuras 3.23, 3.24, 3.25 e 3.26 comparam imagens
relativas à mucosa vaginal de uma paciente no início do
tratamento e um mês após o tratamento.
A avaliação preliminar dos exames histológicos um mês
99
1 mês após um tratamento
Frouxidão Ressecamento
Irritacão
Dispaurenia
Sintomas
Figura 3.22 – Representação gráfica dos resultados preliminares, um mês após o tratamento, relativa
a uma melhora nos principais sintomas relacionados à atrofia vaginal. Os valores apresentados
referem-se à avaliação feita com a escala analógica visual
após o tratamento mostra que:
• A mucosa está bem nutrida com papilas tridimensionais
ricas em vasos sanguíneos;
• O glicogênio das células epiteliais é claramente
visível e está presente em uma maior quantidade em
comparação com a condição inicial.
A matriz extracelular (fibras de colágeno e substância
fundamental) aumentou com numerosos fibroblastos que
podem ser identificados após tratamento.
Avaliações mais exatas em curto e longo prazo serão
realizadas seguindo os procedimentos estabelecidos no
protocolo previamente descrito.
100
Figura 3.23 – Preparação histológica de uma seção da mucosa vaginal corada com hematoxilina e
eosina (H&E). (A): Mucosa vaginal na condição basal. É possível ver um epitélio mais fino e a presença
de papilas. Esta figura morfológica indica atrofia vaginal em um estágio inicial, gradualmente
evoluindo em direção a uma condição caracterizada por um epitélio formado por algumas poucas
camadas de células e nenhuma papila. (B): Mucosa vaginal da mesma paciente um mês após a
sessão com o tratamento MonaLisa TouchTM. O epitélio muito mais espesso e descamação de
várias células grandes da superfície livre, junto com maior diâmetro das células epiteliais ricas em
glicogênio, demonstram restauração do trofismo metabólico e da dinâmica de todo o epitélio.
101
Figura 3.24 – Amostras histológicas fixadas em uma solução de paraformaldeído/glutaraldeído,
incluídas em resina epoxi e coradas com azul de toluidina. (A): Mucosa vaginal na condição basal.
(B): Mucosa vaginal da mesma paciente, um mês após uma sessão com o tratamento MonaLisa
TouchTM. Existe um nítido armazenamento e liberação de glicogênio no epitélio da mucosa. A
ausência de leucócitos no epitélio deve ser também apontada.
Figura 3.25 – Amostras histológicas fixadas em solução de paraformaldeído/glutaraldeído, incluídas
em resina epoxi e coradas com azul de toluidina. (A): Mucosa vagina na condição basal. (B) Mucosa
vaginal da mesma paciente um mês após uma sessão com o tratamento MonaLisa TouchTM. Existe
um aumento na matriz do tecido conectivo (fibras e substância fundamental) com uma grande
presença de fibroblastos e vasos.
Figura 3.26 – Preparação histológica de uma seção da mucosa vaginal corada com Ácido Periódico
– Reagente de Schiff (PAS). (A): Mucosa vaginal na condição basal. As camadas mais superficiais do
epitélio possuem células pequenas e bem compactadas com ausência de descamação. (B): Mucosa
vaginal da mesma paciente um mês após uma sessão com o tratamento MonaLisa TouchTM. É
possível observar um epitélio muito mais espesso (EP) e colunas largas de células epiteliais grandes
ricas em glicogênio (vermelho). Nas camadas mais superficiais, podem ser vistas células grandes se
destacando, ricas em glicogênio. Comparando ambas as figuras, após o tratamento, tecido conectivo
muito mais bem organizado (CT) tanto na lâmina própria quanto no núcleo das papilas pode também
ser observado.
102
3.8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gaspar A, Addamo G, Brandi H. Vaginal Fractional CO2 Laser: A
Minimally Invasive Option for Vaginal Rejuvenation. Am J Cosm
Surg: September 2011, Vol. 28, No. 3, pp. 156-162.
2. Stephens DJ. Cell biology: Collagen secretion explained. Nature vol.
482, 474–475 (23 February 2012).
3. Masters WH. The sexual response cycle of the human female:
vaginal lubrication. Ann N. Y. Acad Sci 1959; 83:301.
4. Masters WH, Johnson V. Human sexual response. Little, Brown &
Co. Boston, 1966.
5. Graziottin A, Rovei V, Scarselli GF. Fisiologia della lubrificazione
vaginale. In: Jannini E.A. Lenzi A. Maggi M. (Eds), Sessuologia
Medica. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità.
Elsevier Masson, Milano, 2007, p. 117-119.
6. Giraldi A, Levin R. Vascular physiology of female sexual function. In:
Goldstein I et al. (Eds), Women’s sexual function and dysfunction.
Study, diagnosis and treatment. Taylor & Francis, London, 2006, pp.
174-180.
7. Giuliano F, Rampin O, Allard J. Neurophysiology and pharmacology
of female genital sexual response. J Sex Marital Ther 2002,
28(Suppl 1): 101-121.
8. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized.
Maturitas. 1995 Dec;22 Suppl:S1-S5.
9. Bachmann GA. A new option for managing urogenital atrophy in
postmenopausal women. Contemp Obstet Gynecol 1997; 42: 13-28.
103
Última Edição Publicada em Novembro de 2012
A atrofia vaginal é uma condição disseminada na população feminina, especialmente
na menopausa. O trato genital é, na verdade, particularmente sensível à redução
nos níveis de estrógeno e, aproximadamente metade de todas as mulheres
na menopausa apresentam sintomas que são típicos da atrofia genital e que
profundamente afetam a função sexual, assim como a qualidade de vida. Com
esta publicação, a DEKA deseja apresentar o MonaLisa Touch™, um tratamento
novo e inovador assistido a laser para a atrofia vaginal. MonaLisa Touch™ permite
um rejuvenescimento natural da mucosa vaginal. O termo “rejuvenescimento”
refere-se a uma ação profundamente terapêutica, e não somente a um efeito
puramente estético. Pela restauração da estrutura pré-menopausa dos tecidos, é
também possível recuperar a funcionalidade que a mucosa vaginal perdeu devido
ao processo de envelhecimento.
DEKA distribuidor para o Brasil
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