Lábio duplo: cirurgia antes ou depois do

CONTROVÉRSIAS
Lábio duplo: cirurgia antes ou depois do tratamento ortodôntico?
Alberto CONSOLARO*
Alexandre Vieira FERNANDES**
A estética representa a harmonia entre forma, tamanho,
cor e consistência das estruturas. Não parece razoável que
cuidemos dos dentes isoladamente. Na maioria dos casos
clínicos publicados, a maravilhosa recuperação estética dos
dentes se harmoniza com a forma, cor, volume, contornos e
integridade estrutural dos lábios6,7. Infelizmente, em alguns
casos clínicos publicados ou apresentados, a reabilitação estética e funcional dos dentes não se harmoniza com o lábio
duplo, a queilite actínica, hiperqueratose e outras afecções
nos lábios inferiores e superiores7. Em casos de cirurgias corretivas nos lábios, como em casos de lábio duplo superior,
elas devem ser feitas antes ou após o tratamento ortodôntico
ser finalizado?
Os lábios são revestidos internamente pela mucosa bucal, e externamente pela epiderme. Entre a pele e a mucosa
bucal, o vermelhão do lábio tem revestimento epitelial típico,
conhecido como semimucosa. Ela se apresenta discretamente queratinizada, homogênea e transparente, com aparência
atraente e sedutora. Os tecidos labiais podem representar
uma das formas de boa apresentação e impressão no mundo
do relacionamento humano. Um exemplo está na quantidade
de personalidades cuja identificação visual são os lábios: Angelina Jolie, Kim Basinger, Gal Gosta, Karina Bacchi, Juliana
Paes, Daniela Cicarelli, Julia Roberts e muitas outras6.
A separação entre a mucosa bucal e a semimucosa do
vermelhão labial é determinada por uma tênue linha, quase
imperceptível, também conhecida como junção seco-molhada. A mucosa interna não é visível externamente durante o
sorriso e a fala.
Entre a pele e semimucosa, há uma linha demarcatória
bem definida, muitas vezes até elevada e festonada, delimitando claramente os limites externos da boca. Nos desenhos
e pinturas, a forma da boca é determinada por essa linha
muito explorada pelo mundo publicitário. A semimucosa
labial deve ser rósea avermelhada, sedosa, levemente aveludada e entrecortada por discretas linhas no sentido anteroposterior. Nos lábios inferiores, os aspectos do vermelhão
labial inferior podem ser modificados se o tecido conjuntivo
subjacente sofrer alterações como o enrijecimento e alterações do colágeno induzidas pela exposição excessiva ao sol
sem a devida proteção ou por traumatismos constantes7.
Nos lábios superiores, uma das principais alterações estéticas está relacionada com o volume dos tecidos imediatamente inferiores à mucosa labial interna, logo atrás da junção
seco-molhada: o lábio duplo. O volume aumentado dos tecidos promove uma dobradura na mucosa labial interna, de tal
forma que ao sorrir, ou mesmo durante a fala, aparentemente
se forma um segundo e rudimentar lábio superior.
O CONCEITO DE LÁBIO DUPLO
O lábio duplo superior representa uma dobra da mucosa
labial interna que, ao sorrir, promove um aspecto redundante
(Fig. 1). Isso ocorre por um aumento do número de glândulas salivares menores mucosas labiais ou de sua localização
mais superficial (Fig. 2). O peso desse tecido aumentado ou
superficialmente localizado não se mantém em função da delicadeza e resiliência da mucosa labial interna, daí a sua dobradura. O sorrir contrai os músculos labiais, especialmente
o orbicular, e comprime os tecidos labiais contra os dentes
anteriores superiores, não sendo por isso evidente quando a
boca está fechada12. Não há dados sobre a frequência do lábio duplo, mas ainda assim é citado como incomum, apesar
dos frequentes casos na clínica odontológica acometendo
todas as etnias e ambos os sexos16, muito embora haja relatos de prevalência maior nos homens17,22. Muito raramente, o
lábio duplo pode ser inferior8,20.
* Professor Titular da FOB-USP e Professor de Pós-Graduação na FORP-USP.
** Mestre em Estomatologia e Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UNESP-Araçatuba.
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CONTROVÉRSIAS
OS ASPECTOS CLÍNICOS E NO QUE CONSISTE O LÁBIO DUPLO
O MECANISMO EMBRIONÁRIO DE FORMAÇÃO DO LÁBIO DUPLO
A forma mais comum do lábio duplo superior são duas
massas de tecido hiperplásico, uma em cada lado da linha
média20, separadas pela inserção do frênulo labial12. Em
muitos casos, porém, não há separação do lábio duplo na
linha média (Fig. 1), assumindo o aspecto de semimucosa
labial duplicada.
O lábio duplo representa uma anomalia redundante
constituída por um aumento das glândulas salivares mucosas, muitas vezes citado como tecido hiperplásico ou
hipertrófico4,9,12,16. As reações teciduais hiperplásicas e as
hipertróficas existem como uma resposta a uma demanda
funcional aumentada, o que não é o caso. O lábio duplo representa um aumento do tecido glandular salivar
mucoso por um distúrbio do desenvolvimento durante a
organogênese.
Ainda há outras duas possibilidades etiopatogênicas
para explicar o lábio duplo. O tecido glandular salivar mucoso do lábio duplo pode não estar aumentado, mas localizado superficialmente (Fig. 2), constituindo um defeito na
migração, e não na quantidade, das células responsáveis
pela sua origem. Por outro lado, o lábio duplo pode ser
resultado de um aumento redundante dos tecidos labiais,
sem que necessariamente o componente glandular esteja
aumentado9,11,14,16.
O lábio duplo caracteriza-se como uma alteração
congênita, ou seja, que está presente no nascimento 1,12.
Na criança, o lábio duplo se manifesta clinicamente com
o surgimento dos dentes superiores anteriores, que
apoiam os tecidos labiais no falar, sorrir e mastigar. A
pressão dos tecidos labiais aumentados nos dentes anteriores, ao sorrir, promove a dobradura com aspecto de
duplicidade tecidual.
O mecanismo do lábio duplo, na sua forma congênita,
tem origem durante o segundo ou terceiro mês de gestação, por persistência de um sulco entre a parte glabrosa e a
parte vilosa do lábio. Durante o desenvolvimento, a mucosa
labial superior tem duas zonas transversais: uma superior
lisa, igual à pele, ou Pars Glabrosa, para dar origem à semimucosa labial; e outra mais interna, para dar origem à
mucosa labial interna, ou Pars Villosa11,16,21. Uma linha demarcatória entre essas duas partes dará origem à junção
seco-molhada que separa sutilmente a semimucosa labial
da mucosa labial interna. No entanto, um sulco exagerado
pode se formar nessa linha e dividir o lábio superior ainda
na vida embrionária, assumindo uma duplicidade aparente,
pelo fato da parte vilosa ou mucosa interna ficar aumentada. A formação desse sulco, ou a falta de seu nivelamento
durante a vida embrionária, pode explicar a localização superficial das glândulas salivares mucosas menores, mas não
explica por que esse componente tecidual estaria aumentado. Estudos comparativos entre pessoas com ou sem lábio
duplo não foram realizados para se comparar se realmente
esses tecidos estão com volume ou número maior, ou se as
glândulas estão apenas mais superficialmente localizadas.
Figura 1 Mulher, 20 anos de idade, com lábio duplo comprometendo a estética do sorriso. Destaca-se a dobradura da mucosa labial interna (setas)
quando contrai-se o músculo orbicular durante o sorriso, pressionando o
lábio contra os dentes anteriores superiores e estruturas alveolares.
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O LÁBIO DUPLO ADQUIRIDO
Na história de alguns lábios duplos, o aparecimento
aparentemente se deu na fase adulta. Alguns casos são
considerados adquiridos, como resultado de traumatismos acidentais1,14,18 ou de traumatismos constantes, como
morder e succionar constantemente os tecidos labiais por
entre os dentes9,16. Nos casos associados ao traumatismo
Consolaro A, Fernandes AV
acidental ou parafuncional, o aumento volumétrico não é
simétrico e a consistência dos tecidos labiais é mais firme,
em decorrência do maior fibrosamento presente na submucosa. No entanto, morder os tecidos do lábio duplo durante
a mastigação, a fala e mesmo como hábito parafuncional
pode ser consequência da sua presença, e não a sua causa.
Na maioria dos casos de lábios duplos, a principal queixa
do paciente está relacionada com a estética, pois esse não
atrapalha nem a fala, nem a mastigação ou deglutição.
O LÁBIO DUPLO COMO PARTE DA TRÍADE CONHECIDA COMO
SÍNDROME DE ASCHER
ou necessário para esse diagnóstico, presente entre 10 e 50%
dos casos1.
Outros aumentos volumétricos do lábio superior devem
fazer parte do diagnóstico diferencial13, como o edema angioneurótico e a queilite glandular. Há relatos de associação
do lábio duplo com outros distúrbios do desenvolvimento,
como a úvula bífida e a fissura palatina12, mas provavelmente
são achados coincidentes.
No caso clínico apresentado como exemplo de lábio duplo, não houve qualquer sinal da tríade além do lábio duplo,
assim como nenhuma alteração sistêmica, bem como não foi
detectado nenhum hábito parafuncional.
O lábio duplo pode fazer parte de uma tríade conhecida
como síndrome de Ascher2, composta ainda da blefarocálase
(pele palpebral flácida e aumentada) e aumento não tóxico
da tireoide4,5. Essa associação com a blefarocálase foi descrita em 1909 por Laffer2,4, mas foi o oftalmologista Ascher2, em
Praga, que a descreveu como uma síndrome11, mas sem aumento da tireoide, que parece não ser um sinal consistente
TRATAMENTO DO LÁBIO DUPLO
A
B
C
Figura 2 A) A incisão revela o exuberante tecido glandular salivar mucoso imediatamente abaixo da mucosa bucal. B) A peça cirúrgica revela
as glândulas salivares menores mucosas como formações lobulares múltiplas. C) Após 45 dias, nota-se a marca da incisão na parte interna da
mucosa labial.
A mucosa labial revela-se normal ao microscópio e os
espécimes removidos cirurgicamente revelam grande quantidade de glândulas salivares menores mucosas e nenhuma
evidência de tecido conjuntivo fibroso aumentado ou de
tecido muscular como parte da massa tecidual removida.
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CONTROVÉRSIAS
No caso clínico apresentado como exemplo de lábio duplo,
assim se apresentaram os cortes microscópicos dos espécimes examinados. Os constituintes acinares e tubulares das
glândulas salivares que faziam parte do lábio duplo eram
normais e livres de infiltração leucocitária inflamatória, atrofias acinares, fibrosamento intersticial ou obliteração ductal.
Não há relatos de neoplasias benignas ou malignas originárias das glândulas salivares do lábio duplo. As neoplasias benignas e malignas das glândulas salivares, quando ocorrem
nos lábios superiores, geralmente promovem aumentos volumétricos unilaterais e assimétricos, assim como não promovem dobraduras na mucosa labial.
O lábio duplo requer cirurgia para correção3,15,19, quase
sempre estética, porém, eventualmente em alguns casos,
atrapalha a mastigação ou leva a hábitos parafuncionais. Várias técnicas cirúrgicas são descritas e, no caso relatado, foi
feita uma excisão elíptica transversa (Fig. 2). A cirurgia não
envolve os músculos subjacentes10,12.
Ao incisar a mucosa labial em local distante, mas paralelamente à junção seco-molhada, o cirurgião tem acesso
a esse abundante tecido glandular na forma de pequenas
nodulações múltiplas, que correspondem às inúmeras glândulas salivares menores, predominantemente mucosas (Fig.
2A, B). O sinal da incisão, após o reparo tecidual, ficará internamente protegido (Fig. 2C) e, mesmo durante o sorriso,
por mais exuberante que seja, não se revelará. O resultado
clínico da cirurgia corretiva devolve a estética e alegria de
sorrir ao paciente (Fig. 3).
A
B
C
D
QUESTIONAMENTOS E PERSPECTIVAS SOBRE O LÁBIO DUPLO
Apesar de ser comum, não se conhece a prevalência
do lábio duplo em uma determinada população, assim
como nenhuma análise sobre o perfil das pessoas acometidas, nem sobre o momento do aparecimento clínico do
processo, forma e velocidade de crescimento e como o
quadro evolui com a idade do paciente. As informações
existentes decorrem de observações em relatos isolados
de casos clínicos ou pequenas casuísticas, sem que haja
uma revisão conjunta dos pacientes acometidos e descritos na literatura.
Figura 3 A) Lábio duplo no momento do diagnóstico. B) Aspecto labial imediatamente após a cirurgia corretiva. C) Após 45 dias pós-operatórios.
D) Após 3 meses da realização da cirurgia.
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Outra observação importante na literatura está na ausência de evidências definitivas sobre as causas do lábio
duplo: seria um distúrbio do desenvolvimento herdado
dos pais como alteração transmitida com padrão autossômico dominante, conforme sugeriu Ali 1, em 2007? Teria
um caráter familiar ou étnico? Ou se constituiria num erro
focal de distribuição mais superficial das glândulas salivares menores durante as migrações celulares embrionárias,
sem mutações genéticas adquiridas ou herdadas? Haveria, nos vários casos clínicos, fatores causais frequentes,
como traumatismos locais tal como mordidas constantes,
história de traumatismo severo anterior, associação com
bruxismo e outros? Qual a real importância desses fatores
epigenéticos?
Uma das características marcantes da prática ortodôntica
está na documentação padronizada dos casos clínicos antes,
durante e depois de terminado o tratamento ortodôntico. O
relato de casuísticas ortodônticas — indicando qual a prevalência do lábio duplo, as características dos pacientes e qual
a evolução do processo ao longo do tempo e/ou quais foram
as abordagens terapêuticas efetuadas — irá contribuir muito
com o conhecimento do problema por parte dos clínicos e
patologistas bucais, inclusive sobre suas causas.
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PACIENTES ORTODÔNTICOS: QUANDO CORRIGIR
CIRURGICAMENTE O LÁBIO DUPLO?
Quando se deve corrigir cirurgicamente o lábio duplo:
antes ou depois do tratamento ortodôntico? Ao descrever
um caso clínico de lábio duplo em um paciente ortodôntico, Daniels9, em 2010, recomendou que a cirurgia deve ser
feita depois do tratamento ortodôntico finalizado, pois, no
planejamento e no reparo dos tecidos moles, haverá uma
adequação à arcada dentária definitiva. Se a cirurgia labial
fosse feita antes do tratamento ortodôntico finalizado, poderia ser necessária uma segunda cirurgia para adequar a
forma e a relação dos tecidos moles labiais com a nova forma da arcada e posições dentárias. Esse protocolo pode ser
adotado em todos os pacientes?
Ainda, o paciente com lábio duplo deve ser orientado de
que alterações palpebrais e tireoidianas podem vir a ocorrer
ao longo do tempo, ainda que isso ocorra raramente.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Alberto Consolaro
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