Veículo (vehículo) - Motoclub Furões Vimioso

III Raid Iberico - Furões de Vimioso
(Camponato Iberico OfTrack/Sercotel)
NOME EQUIPA (Nombre de Equipo )
PILOTO NOME (Nombre )
B.I./C.C. Nº (identificacion DNI)
DATA NASCIMENTO (Fecha nacimiento)
MORADA (residencia)
/
/
LOCALIDADE (Localidad)
CÓDIGO POSTAL
TELEFONE Nº (Teléfono Nº)
EMAIL
Veículo (vehículo)
MARCA: _________________________ MODELO :________________________ cc ___________
CLASSE
SUB-CLASSE
TT1
- 175cc 2T / - 250cc 4T
TTF
TT2
+ 174cc 2T / + 249cc 4T
Veterano
Sócio
NIB - 0045 224140263328975 65 (Crédito Agrícola) - Portugal
Cláudio Martins (Director Prova) - [email protected]
3035/0026/23/0261128723 (Caja Laboral Popular) - España
Clemente Roman (Director OfTrack) - [email protected]
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro aceitar o Regulamento do Raid Iberico "Furões de Vimiosos", reconhecendo que a Organização
não se responsabiliza pela minha participação na prova e assumo toda a responsabilidade. Tomei
conhecimento de que este Raid Iberico "Furões de Vimiosos" providencia um seguro de acidentes
pessoais, estando assim a organização isenta de qualquer responsabilidade que advenham por questões
de má conduta de condução, falha mecânica ou acidente.
(Declaro aceptar el reglamento del Raid Iberico “Furões de Vimioso” reconociendo que la organizacion no es
responsable por mi participación en la prueba ni de mi moto en la participación de todo el recorrido. He sido
informado de que el Raid Iberico “Furões de Vimioso" tiene contratado un seguro de accidentes personales para la
citada carrera por lo que dicha organizacion queda fuera de cualquiera responsabilidad por cuestiones de mala
conducta de conducción, fallo mecanico o accidente.)
Data (Fecha ) ___ / ___ / _______
Assinatura (firma): __________________________________________________________