Pelos Cabelos! - Oficina de Psicologia

OFICINA DE PSICOLOGIA
Pelos Cabelos!
Cristina Sousa Ferreira
Oficina de Psicologia
2012
R. PINHEIRO CHAGAS, 48, 4º
ANDAR
Setembro 2012
PELOS CABELOS! Artigo da 3ª Edição
É com grande entusiasmo que lhe apresentamos este Caso da Revista Casos&Casos da
Oficina de Psicologia. Temos trabalhado no sentido de ir ao encontro das necessidades de
quem nos lê regularmente. Assim, isolámos agora os artigos da revista para que possa
escolher apenas aqueles que realmente quer ler, sem ter de adquirir toda a revista.
Naturalmente, se achar interessante a leitura deste artigo, poderá comprar a revista
Casos&Casos na íntegra.
Se nos tem acompanhado já sabe que esta publicação resulta de um intenso contributo dos
terapeutas da Oficina de Psicologia, para levarem até ao leitor as suas reflexões clínicas a
propósito de casos reais que acompanham. As características sócio-demográficas de cada
caso foram cuidadosamente alterados para que não fosse possível identificar pessoas.
O objectivo desta publicação é dar a conhecer, de uma forma resumida e fluida, as muitas
formas de actuar em psicoterapia – os diferentes olhares que advêm de terapeutas com
percursos académicos e de vida diferentes, as diversas correntes teóricas e, sobretudo, as
variadas e infinitas interacções que se entretecem entre um cliente e um clínico – duas
pessoas movidas pelo mesmo objectivo de mudança e de restabelecimento de bem-estar,
equilíbrio e qualidade de vida.
Sendo uma das missões mais importantes da Oficina de Psicologia a da divulgação de
temas de Psicologia Clínica, desmitificando ideias desactualizadas e actuando ao nível da
prevenção em saúde mental junto do grande público, e promovendo o conhecimento com
áreas científicas mais recentes junto dos profissionais de saúde mental, esforçamo-nos por
manter uma fórmula de escrita que possa continuar a ser do interesse tanto do profissional
em saúde mental, como do leigo.
É expressamente proibida a cópia ou publicação não autorizada da totalidade ou partes
desta publicação, integralmente redigida por elementos da Oficina de Psicologia, e apenas
existente em formato digital, de distribuição exclusiva pela Mindkiddo – Oficina de
Psicologia, Lda. A sua reprodução não autorizada seria, acima de tudo, uma profunda falta
de respeito para com o enorme esforço de toda uma equipa cujo único objectivo é fazer
chegar até si o que de melhor a Psicologia Clínica tem para lhe oferecer.
Setembro, 2012
PELOS CABELOS! Setembro 2102
Pelos Cabelos!
Cristina Sousa Ferreira
Resumo
A Tricotilomania é um distúrbio caracterizado por arrancar cabelos, afecta entre 2 a 4% da
população geral e sobretudo mulheres. Este artigo apresenta o início do processo
terapêutico de uma paciente com Tricotilomania. Numa fase inicial deste processo a ênfase
foi colocada directamente na modificação do problema e não na explicação da causa da sua
origem. Esta abordagem envolveu a melhoria da percepção da cliente, técnicas para
aumentar a consciência, monitorização e registo de cada ocorrência, a utilização de uma
resposta competente para ajudar o controle da compulsão, a identificação de situações de
risco e treino de relaxamento. A constatação de que a Tricotilomania piorava em situações
particulares de ansiedade, relacionadas com eventos traumáticos precoces, levou à
introdução da Terapia por EMDR para reprocessamento de memórias passadas.
Palavras chave
Terapia cognitiva-comportamental, tricotilomania, impulso, monitorização e auto-registo,
técnicas de mudança de comportamento, necessidade de controlo
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Setembro 2012
PELOS CABELOS! Introdução O processo terapêutico funciona como uma viagem e nestas linhas relato o início de uma
viagem com a Maria. Ainda não chegámos ao fim mas, ao longo de 12 sessões, foi possível
traçar a nossa rota.
Neste texto procuro salientar como fomos ajustando o percurso tendo em conta os
“ventos e as marés”. Indo ao encontro das necessidades da Maria, a decisão terapêutica
mudou o rumo e o foco, em duas fases distintas, integrando abordagens diferentes.
Inicialmente numa vertente mais comportamental e, na 10ª sessão, com a introdução de
EMDR mudámos o foco da intervenção terapêutica. E ... vamos continuar a seguir viagem.
Mas o que é a Tricotilomania?
É uma perturbação essencialmente caracterizada pelo arranque repetitivo dos cabelos. O
desejo incontrolável de os arrancar é precedido de uma sensação de tensão crescente,
seguido de uma sensação de alívio, prazer, e satisfação momentâneos e, finalmente, por
um sentimento de culpa por ter arrancado os cabelos.
Foi recentemente identificada como sendo
mais comum, mais
debilitante e mais
complexa em relação à sua estrutura e fenomenologia do que anteriormente assumido.
(Christenson, Mackenzie, & Mitchell, 1991; Christenson & Mansueto, 1999, Mansueto,
1990).
A Tricotilomania começou a ter peso próprio e foi incorporada no DSM-IV como
perturbação de controlo dos impulsos e podemos dizer, de uma forma simplista, que se
distingue da perturbação obsessiva-compulsiva (POC) pela ausência de obsessão. A
clarificação da sua classificação continua no entanto a ser posta em causa , uma vez que se
encontrou POC em 10% dos familiares em 1º grau de pessoas com Tricotilomania (TTM).
Predomina nas mulheres e embora a taxa de prevalência permaneça desconhecida,
melhores estimativas sugerem que encontramos a TTM em aproximadamente 2 a 4% da
população geral. (Edson Luiz Toledo, Rogéria Oliveira Taragano, Táki Athanássios Cordás
(2009))
Estabelece-se o início da sintomatologia maioritariamente na infância (entre os 5 e os 8
anos), ou na adolescência (a partir dos 13). A causa é desconhecida mas sabe-se que nas
crianças as situações de stress psicossocial podem ser desencadeantes (mudanças,
modificações bruscas no seu ambiente, vivências traumáticas distintas).
PELOS CABELOS! Setembro 2102
A maioria das pessoas que sofrem de Tricotilomania sentem-se isoladas no seu sofrimentos
e pensam que são os únicos a sofrer desta perturbação. A perda capilar significativa em
zonas mais visíveis leva normalmente a uma limitação da vida social, que por sua vez,
agudiza o mal estar.
Conceptualização de caso Maria tem 35 anos, é casada e tem um filho de 4 anos. Licenciada em Engenharia tem uma
carreira sólida e é reconhecida pelas suas capacidades e competências. É natural da
Vidigueira onde residem os seus pais, com quem tem uma relação forte e a quem visita
regularmente. Tem uma irmã mais nova 3 anos, com quem se encontra ao fim de semana,
quando vão visitar os pais.
Maria disse-me no primeiro dia de consulta. “Tenho uma doença comprovada,
Tricotilomania”
e, ... partimos em “viagem”. Habitualmente, dá por si a arrancar o cabelo (sem obsessão
associada), comportamento que apesar de detectado não consegue evitar. Refere que se
encontra numa fase má em que não se consegue controlar. Depois de iniciar não consegue
parar.
Mostrou-se desinibida, abordou a maioria das questões com facilidade, com discurso
fluido, mas emocionou-se algumas vezes perante temáticas de maior carga emocional,
nomeadamente quando referia que arrancava os cabelos à frente do seu filho. Alguma
inquietação psicomotora reflectia a sua ansiedade.
Desde o 1º ano do ensino básico que, antes de adormecer, a Maria arrancava o cabelo.
Inicialmente acompanhada em dermatologia conseguiu resolver o problema. Por volta dos
9 anos a cabeleireira, onde vai habitualmente cortar o cabelo, repara que “os cabelos são
arrancados”. É só nessa altura que se associam as “peladas” a factores psicológicos. Refere
que os seus pais “ficavam tristes” e que “cheguei a dormir de touca e de luvas”..
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Setembro 2012
PELOS CABELOS! Para Maria a Tricotilomania surge associada a acontecimentos na sua vida precoce,
nomeadamente os que envolvem a sua professora da escola primária que segregava, batia,
e humilhava os alunos, o que lhe provocava uma elevada ansiedade. Maria tinha resultados
excelentes e a professora, enquanto corrigia testes ou se concentrava noutra actividade,
pedia-lhe que fizesse perguntas à turma sobre a matéria. Quando os alunos respondiam
errado a professora castigava-os e humilhava-os. Maria sentia que tinha que proteger os
seus colegas e vivia com sofrimento e culpa estas situações.
A turma foi encontrando truques e estratégias, como a de a Maria sussurrar a resposta
correcta aos colegas, e assim evitar os erros, choros e humilhações. Tornaram-se muito
unidos. Acrescenta “tive sorte com os amigos, era popular...” e por isso a sua vida social
permaneceu sem alterações significativas apesar da Tricotilomania. Esta necessidade de
ajudar os colegas manteve-se durante o ensino secundário e continuou na Faculdade.
Quando reencontra colegas a quem ajudou e que não mantiveram o mesmo nível de
aproveitamento escolar quando se afastaram, sente-se culpada. No início da adolescência a
sintomatologia agrava-se. É então acompanhada em psicologia e psiquiatria num hospital,
levando a que se submetesse a vários tratamentos experimentais, que incluíam psicoterapia
e medicação. “Era uma cobaia, até me tiravam fotos...”.
Refere diminuição progressiva dos sintomas até à remissão total aos quinze anos, altura em
que começou a namorar (vindo a casar aos vinte e cinco anos). Por volta dos vinte anos,
quando estava na Faculdade, a sintomatologia reaparece, em alturas em que está absorta
nos seus pensamentos ou em fase de exames, e
assim tem permanecido. Apenas
desaparece durante um curto período antes do casamento, que associa ao facto de desejar
fazer um penteado para a cerimónia. Durante a gravidez não conseguiu controlar a sua
Tricotilomania mas esta agravou-se mais ainda com o nascimento do seu filho.
Descreve-se como perfeccionista, referindo que desde cedo tentou “ser sempre a melhor”.
Acrescentou assumir uma postura passiva, “mete para dentro”, com o intuito de “evitar
conflitos a qualquer custo” muitas das vezes com prejuízo para si. “Sempre fui mediadora ,
até com pessoas de que não sou gosto sou mediadora”. Preocupa-se com o que os outros
pensam de si mas “quero que os outros gostem de mim, sem pena”. Tem receio que o seu
filho, com quem é muito exigente fique como ela.
PELOS CABELOS! Setembro 2102
Em Janeiro deste ano o marido, que está consigo desde os 15 anos, foi à internet para
conhecer melhor a doença, identificou o seu nome e decidiram em conjunto “actuar para
resolver”. Chegaram a contactar a Associação de Doenças Raras.
A nossa viagem terapêutica A intervenção terapêutica incluiu estratégias cognitivo-comportamentais, técnicas de
mudança de comportamento: monitorização e registos, aumentar a consciência, reversão
do hábito (aumentar a percepção de cada episódio que traz desconforto e da capacidade de
o interromper por meio de uma resposta mais adequada), controlo dos estímulos e
exercícios de relaxamento. A abordagem comportamental assentou na força da motivação
para aprender e na da experiência, para permitir à Maria mudar os comportamentos
habituais.
Um dos aspectos fundamentais do tratamento da Tricotilomnia é a necessária colaboração
entre cliente e terapeuta. O terapeuta disponibiliza o quadro conceptual, conduz a avaliação
e orienta e sugere estratégias potencialmente úteis e que se dirigem sistematicamente ao
problema. O cliente ajuda à selecção das técnicas que melhor se lhe aplicam, implementa-as
e monitoriza e regista o impacto das técnicas implementadas.
Com a Maria esta colaboração estabeleceu-se logo desde o início com a sua completa
disponiblidade e envolvimento em todo o processo e a total adesão às diferentes tarefas e
“trabalhos de casa”.
Psicoeducação – Olhar de fora para o problema Começámos pela psicoeducação e por falar sobre a Tricotilomania. Para encontrarmos a
melhor forma de solucionar o problema tínhamos que o “abraçar”, conhecer, para depois
lhe dizermos que somos nós que decidimos de que forma é que ele vai estar presente na
vida da Maria.
Era importante identificar as situações, pessoas ou actividades que
desencadeassem o hábito SEMPRE (ex: a ver TV, quando está nervosa, a tomar banho....)
e a sua intensidade, duração e frequência (ex: mais frequente a ver TV, mais intenso a
tomar banho e durava mais tempo quando estava nervosa).
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Setembro 2012
PELOS CABELOS! Em vez de esquecer que arrancava os cabelos era fundamental para a Maria, tomar
consciência de que o fazia. À medida que seguíamos a nossa “viagem” terapêutica era
esperada
a aquisição de novas perspectivas sobre o arrancar do cabelo e novas
competências para ganhar controlo sobre o problema.
Monitorização – Olhar de frente para o problema
A monitorização e o
auto-registo dos impulsos permitem a análise funcional e a
identificação dos antecedentes (triggers/factores desencadeantes do impulso e estímulos
que o facilitam) e das consequências do arrancar (o que faz com que acabe ou que implica
que continue).
A Maria iniciou então a monitorização e o auto-registo diário da sua Tricotilomania.
Situação: especificar o
Data/Hora
que aconteceu, onde, e
quem estava envolvido.
Intensidade: que nível de
ansiedade sentiu, que nível
de
controle,
de
Duração/tempo
consciência....
Uma vez que o hábito é completamente automático era necessário torná-lo consciente e
fazer uma descrição da resposta. Assim foi pedido à Maria que em frente ao espelho
descrevesse as diferentes maneiras que utilizava para arrancar o cabelo (ex: dirigir a mão à
cabeça, desembaraçar os cabelos, enrolar os cabelos nos dedos...), que estivesse atenta aos
detalhes e hábitos. Ter consciência implica conhecer a especificidade do comportamento
que se pretende modificar. Neste seu registo a Maria concluiu que “a ansiedade é sempre
muita para verificar se os cabelos têm ainda raiz, tendo prazer em arrancá-la”.
Complementarmente foi feita identificação das situações e lugares de risco mais frequentes:
Situações:
Ex: quando toma banho
Sempre
Quase sempre
Raras vezes
Nunca
Esta análise do comportamento de arrancar o cabelo permitiu-nos tomar consciência que
as situações em que estava sozinha e com garantia de privacidade total, como por exemplo
no banho, eram aquelas em que o hábito ocorria SEMPRE. Também quando estava a
fazer as malas para viajar no fim de semana ou de férias, ocorria SEMPRE. Ocorria
QUASE SEMPRE quando estava sozinha, mas corria o risco de ser “apanhada”, como
quando estava a ver TV, no escuro antes de adormecer, mas também quando estava com o
PELOS CABELOS! Setembro 2102
seu filho. Em resumo, nas situações em que estava sozinha, absorta nos seus pensamentos
e nas que eram geradoras de stress, o impulso de arrancar os cabelos era desencadeado.
No trabalho, no carro ou enquanto cozinhava, NUNCA arrancava os cabelos.
O trabalho que foi desenvolvido a seguir consistiu em exercícios de relaxamento para
redução da ansiedade e de treino de reversão do hábito (encontrar uma resposta
incompatível com o arrancar o cabelo) em situações de risco elevado, como por exemplo
manter as mãos sempre ocupadas quando tomava banho (evitava que a mão estivesse
disponível para arrancar o cabelo).
Apesar de esta abordagem de tomada de consciência do problema, mudança de
comportamentos, de exercícios de contenção emocional em situações de maior ansiedade
e de “reacções de competência” (incompatíveis com o hábito) terem vindo a reduzir a
frequência, duração e intensidade da Tricotilomania, verificávamos que sempre que em
contexto profissional ou pessoal as necessidades de ajudar os outros, de controlar e de
planear assumiam carácter de urgência, eram geradores de ansiedade e tinham impacto
negativo na intensidade e frequência do hábito de arrancar cabelos.
Pensamentos e emoções – Olhar para o problema por dentro A Maria tinha referido logo na 1º sessão que era perfeccionista. Um dos seus pensamentos
automáticos é que “ não se pode errar”, por isso é necessário planear, controlar e assegurar
que não há falhas. Desde a escola primária que a Maria aprendeu que tinha que se
assegurar que nada fugia ao seu controlo, que não se podia errar, sob pena dela ou os
colegas serem humilhados pela professora. Tem também na memória que o descontrolo do
pai, que sempre adorou, depois de uns copos a mais em algumas festas, gerava discussões
agressivas e assustadoras com a sua mãe.
Para a Maria a necessidade de ajudar os outros, de controlar as situações e prevenir os erros
(seus e dos outros) são imperativos na sua vida.
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PELOS CABELOS! EMDR – Novos trilhos no percurso Tendo em conta a enorme ansiedade gerada pelo imperativo de ajudar os outros e
controlar as situações resolvemos avançar para a aplicação de EMDR. A hipótese que
coloquei foi que as memórias arquivadas pela Maria de forma disfuncional (memórias
traumáticas), são constantemente activadas perante gatilhos que lhe fazem lembrar a
situação-origem.
Avancei então para a aplicação de EMDR trabalhando um conjunto de eventos que ao
longo da vida da Maria tinham como pensamento negativo subjacente “deveria ter feito
melhor”. Começámos pelo evento mais antigo ocorrido aos 8 anos na 3ª classe.
Com a introdução de alguma psicoeducação a par da instalação de recursos (protocolo
EMDR) e o treino das técnicas de relaxamento sugeridas (visualização do lugar seguro,
respiração abdominal) procurou-se aumentar o sentido de auto-eficácia da Maria. Iniciámos
o processamento de eventos dolorosos identificados, através de estimulação bilateral
alternada.
Na fase em que nos encontramos a dessensibilização do alvo está ainda incompleta pelo
que este plano de tratamento irá continuar o reprocessamento nas próximas sessões.
A viagem com a Maria ainda não terminou e o rumo que em conjunto decidimos tomar
junta o Reprocessamento e Dessensibilização de memórias de eventos passados e uma
aprendizagem e uma experiência que permitam modificar e reverter o hábito de arrancar os
cabelos.
Conclusão Neste processo terapêutico encontrei uma cliente fortemente motivada e disponível para a
Mudança. A viagem que iniciámos em conjunto ainda agora começou mas permitiu traçar
já alguns objectivos de percurso e identificar as paragens que queremos fazer.
A nossa viagem iniciou pela Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) com o objectivo de
tratar comportamentos específicos, sentimentos e padrões cognitivos e com a intenção de
os modificar. Na TCC a ênfase foi colocada directamente na modificação dos problemas e
não na explicação de porque eles começaram. Nesta abordagem para a Tricotilomania da
Maria foi utilizada uma técnica da terapia comportamental chamada de "reversão de
PELOS CABELOS! Setembro 2102
hábito" mas acrescemos ainda, a motivação contínua e treinos de relaxamento, de controle
de estímulo, e formas eficientes de controlar o stress: exercícios de controle de respiração e
relaxamento muscular. Numa segunda etapa do processo terapêutico introduzimos o
EMDR para o reprocessamento e dessensibilização de memórias traumáticas anteriores.
Agora o processo e a viagem vão continuar com a mesma vontade de chegar ao fim e com
a mesma capacidade e disponibilidade para mudar a rota sempre que necessário. Temos
ainda algumas situações pela frente, mas também a vontade de as trabalhar em equipa.
Referências bibliográficas Cormier, S., Nurius, P., & Osborn, C. (2003). Interviewing and Change Strategies for
Helpers – Fundamental Skills and Cognitive-Behavioral Interventions (6rd ed.). Belmont:
Brooks/Cole
Shapiro, F. (2007) Eye Movement Desensitization and Reprocessing – Princípios Básicos,
Protocolos e Procedimentos (2ª ed.). Brasília: Nova Temática.
Charles S. Mansueto, Behavior Therapy Center of Greater Washington and Bowie State
University, Ruth Goldfinger Golomb, Behavior Therapy Center of Greater Washington
Amanda McCombs Thomas and Ruth M. Townsley Stemberger, Loyola College in
Maryland
“A Comprehensive Model for Behavioral Treatment of Trichotillomania”
Laura Galasso, Directora ECCOT , Argentina. Buenos Aires, Equipo Interdisciplinario y
Psicoterapéutico – “Tricotilomanía”
José Manuel Pérez Quesada, Colegio Oficial de Psicólogos de Murcia Alicante –España
“Tratamiento conductual de un caso crónico y recidivante de tricotilomanía”.
Edson Luiz Toledo, Rogéria Oliveira Taragano, Táki Athanássios Cordás –
“Tricotilomania” – Revisão de Literatura
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