ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES MARCO AURÉLIO NEROSKY

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
MARCO AURÉLIO NEROSKY
ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Definição:
“Arritmias que necessitam das estruturas
localizadas acima da bifurcação do feixe
de His para sua manutenção”.
CLASSIFICAÇÃO DAS ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
• EXTRASSÍSTOLES ATRIAIS
• TAQUICARDIAS ATRIAIS
• TAQUICARDIAS DO NÓ ATRIOVENTRICULAR
– TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
– TAQUICARDIA JUNCIONAL AUTOMÁTICA (rara)
• TAQUICARDIA ATRIOVENTRICULAR (utilizam via
acessória)
CLASSIFICAÇÃO DAS
TAQUICARDIAS ATRIAIS
• TAQUICARDIAS ATRIAIS
– TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL
– TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPRIADA
– TAQUICARDIAS ATRIAIS
MACROREENTRANTES:]
•
•
•
•
FLUTTER ATRIAL TÍPICO
FLUTTER ATRIAL TÍPICO REVERSO
FIBRILAÇÃO ATRIAL
REENTRADAS INCISIONAIS
Duke University Center
1991 - 1998
EXTRASSÍSTOLES
ATRIAIS
Extra-sístoles Supraventriculares –
tratamento clínico – DAEC-SBC/2002
A B1 B2 C
4
Assintomática
Sintomática
- Sem disfunção de VE
4
- Com disfunção de VE
4
AA classe I
AA classe II e III
4
TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA:
Um dado didático para o diagnóstico das
taquicardias com QRS estreito é a observação
da onda T e sua relação com o complexo QRS.
Quando PR>RP geralmente estamos diante de
TRN ou TAV por via acessória (com RP <120
TRN e RP>120 TAV).
Se PR é < RP geralmente é uma TA ou formas
incomuns de TRN ou TAV.
Intervalo PR=RP pode ser TA, TRN ou TAV
com condução VA lenta.
TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
ELETROCARDIOGRAMA:
PR>RP
TAV
TRN
TA
PR<RP
TRN/TAV
(INCOMUNS)
TA
PR=RP
TRN (slow-slow)
TAV (cond lenta)
TAQUICARDIA SINUSAL
INAPROPRIADA
Originada no nó sinusal, porém com
FC acima da fisiológica, sem relação
com demandas metabólicas ou
fisiológicas.
Onda P positiva em derivações
inferiores e V1.
TAQUICARDIA SINUSAL
INAPROPRIADA
VLPO – 23 anos – TS inapropriada
Holter: FC média > 100 bpm, FC
média sono > 90 bpm
TAQUICARDIAS ATRIAIS
• MECANISMOS:
– ALTERAÇÕES DO AUTOMATISMO
– ATIVIDADE DEFLAGRADA
– REENTRADA
TAQUICARDIAS ATRIAIS
TRATAMENTO CLÍNICO
• REVERSÃO:
– ADENOSINA (ATUA NO NÓ AV. REVERTE 20%)
– AMIODARONA
– CVE
• CONTROLE DE RECORRÊNCIAS:
– BETA-BLOQUEADORES
– AMIODARONA, SOTALOL
– CLASSE I (propafenona)
• CONTROLE DA RV:
– BETA-BLOQUEADORES/VERAPAMIL
– ABLAÇÃO DA JUNÇÃO + MP
“Taquicardias Supraventriculares”
TAQUICARDIA POR
REENTRADA NODAL
TRN: mecanismo reentrante ativado pela
presença de duas vias de condução no nó
AV com propriedades de condução
distintas – uma via considerada rápida e
outra lenta.
A: batimento sinusal normal onde o estímulo chega aos ventrículos
passando pela via rápida estando a via lenta bloqueada;
B: bloqueio da via rápida na condução anterógrada e o estímulo chega
aos ventrículos através da via lenta (PR mais prolongado).
C: A via rápida bloqueada no sentido anterógrado, o estímulo elétrico
chegando aos ventrículos através da via lenta e retornando aos átrios
através da via rápida já recuperada ocasionando uma reentrada.
D: Estímulo elétrico desce pela via lenta, retorna aos átrios pela via
rápida e assim sucessivamente levando à taquicardia.
RP < PR
RP < 120 ms
P retrógrada muito próxima ao QRS:
r’ em V1 e s’ em DII
TRN – Tratamento Farmacológico
• Via Rápida
– Propafenona
– Sotalol
– Quinidina
– Amiodarona
• Via Lenta
– Beta-bloqueador
– Verapamil
– Digital
TRN – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• A – Nível de evidência 2
– Pacientes sintomáticos com TRN
recorrente
TRN – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• B1 – Nível de evidência 2
– Dupla via nodal com eco nodal, registrado
pelo EEF em paciente com documentação
eletrocardiográfica de taquicardia.
– Taquicardia sustentada induzida no EEF
durante ablação de outra arritmia
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
– Ablação da via lenta
– Ablação com índices de sucesso de 98 a 100%
– Indicações: Taquicardias recorrentes
– Mais comum das taquicardias
supraventriculares (40%)
– Complicações: BAVT (0,5 a 2%)
LEC
VIAS ACESSÓRIAS
Vias Acessórias
• Átrio-ventriculares, nodoventriculares, átrio-fasciculares,
nodo-fasciculares, fascículoventriculares
• Síndrome de WPW = PR curto + onda
delta + TPSV
• Incidência: 0,1 a 3 / 1000
• Morte Súbita – 1 / 1000 pacientes /
ano
Flutter com RV (300 bvpm) por via acessória
Caminhoneiro, 32 anos, pré-sincope: CVE imediata
Pós CVE: WPW
Tratamento Farmacológico-WPW
Controle das crises:
- Com drogas que dificultem a condução
pelo nó AV (beta-bloqueadores ou
verapamil) e drogas que atuem mais nas
vias acessórias (propafenona, sotalol,
amiodarona, quinidina).
- É importante lembrarmos que não
devemos utilizar drogas que bloqueiam o
nó AV em vias manifestas de condução
rápida; pois estaremos facilitando a
condução anterógrada pela via anômala.
Tratamento Farmacológico-WPW
• Nó AV:
– Beta-bloqueador
– Verapamil
– Digital
• Via acessória:
– Propafenona
– Sotalol
– Amiodarona
– Quinidina
OBS: Não usar drogas que bloqueiam o nó AV em vias manifestas
de condução rápida.
Vias acessórias – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• A – Nível de evidência 2
– Paciente com pré-excitação
ventricular que já tenha apresentado
um episódio de taquiarritmia
Vias acessórias – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• B1 – Nível de evidência 3
– Assintomático com pré-excitação
ventricular e profissão de risco
(piloto, motorista profissional de
coletivos, etc.)
– Assintomático com período refratário
anterógrado da via anômala<270ms
Vias acessórias – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• B2 – Nível de evidência 4
– Pré-excitação ventricular assintomática.
Vias acessórias – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• C – Nível de evidência 3
– Pré-excitação ventricular assintomática
de baixo risco quando a localização da
via acessória estiver associado com
risco aumentado de lesão no sistema
de condução.
• WPW
– Ablação com índices de sucesso de 95
a 100%
– Complicações: 0,5 a 1%
LEC
TPSV
A B1 B2 C
Reversão das Crises
4
• Cardioversão elétrica em pacientes com
instabilidade hemodinâmica
2
• Manobras vagais
1
• Adenosina ouverapamil, se não houver
contraindicações
2
2
• Procainamida, amiodarona, propafenona,
sotalol oubetabloqueadores
• Nos pacientes com função ventricular
comprometida: digital, amiodarona ou
diltiazem
ALGORITMO
LEC
Taquiarritmias na Emergência
FC dos Complexos QRS > 100 bpm
Complexo QRS estreito
< 0,12 s
Regular
Complexo QRS
> ou = 0,12 s
Irregular
Irregular
Fibrilação Atrial
TSV
Regular
TV ?
TSV ?
TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO
RELAÇÃO AV
1:1
R`V1
2:1
RPxPR
Altern.
Elétrica
RP<PR
<0,12s
TRN
F. Atr
>250
F. Atr
<250
RP>PR
>0,12s
VA
TRN
VA
TA
Flutter
TA
Taquicardia Regular com Relação
AV 2:1
Freq. P > 250
Freq. P < 250
Ondas F em II, III e aVF
Ondas P em I e aVL
-
+
Flutter
Tipo I
Flutter
Tipo II
TA
esquerda
+
TA
direita
FLUTTER ATRIAL TÍPICO
Deflexões atriais negativas em DII, DIII e avF.
Flutter Atrial
O mecanismo eletrofisiológico consiste em uma
macro-reentrada, sendo a área de condução lenta,
crucial ao circuito da arritmia localizada no istmo
entre a veia cava inferior e a valva tricúspide.
Flutter Típico
Flutter típico reverso, morfologia diferente:
ondas p POSITIVAS em DII, DII e avF
Flutter Atrial – reversão da crise
• Instabilidade hemodinâmica – CVE
• Controle da FC:
– Indicação Classe I: Ant. do Ca++ e Betabloqueadores
– Classe IIB (função deprimida):
Digoxina, Diltiazem e Amiodarona
• Reversão para ritmo sinusal:
– Classe I: CVE
– Classe IIA: Amiodarona, Flecainida,
Propafenona
Flutter Atrial
• ANTICOAGULAÇÃO
Lembrar sempre que em pacientes com doença
cardíaca e disfunção importante do VE ou com FA
associada, há risco de acidentes embólicos e é
preconizada a anticoagulação (mesmo antes da
ablação).
Flutter atrial (FA) – tratamento clínico
DAEC-SBC/2002
A B1 B2 C
AA - primeiro episódio bem tolerado,
sem fatores de risco p/ recorrência
4
AA classe I ou III - sem cardiopatia
estrutural, sem FR para recorrência
2
Amiodarona - com cardiopatia estrutural
e sem FR para recorrências
Amiodarona - com cardiopatia estrutural
e com FR para recorrências
2
2
Flutter Atrial – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• A – Nível de evidência 2
– Flutter Atrial com sintomas claramente
relacionados à arritmia
• A – Nível de evidência 4
– Flutter Atrial com frequência ventricular
média elevada
Flutter Atrial – Ablação
Diretrizes DAEC/SBC
• B2 – Nível de evidência 4
– Flutter Atrial assintomático;pacientes
assintomáticos com flutter e fibrilação
atrial com resposta ventricular
controlada
FIBRILAÇÃO ATRIAL
A FA é a arritmia sustentada mais comum
observada na população adulta e o tratamento
ideal ainda permanece indefinido. Ela é
isoladamente fator de mortalidade e está
associada a alta morbidade, particularmente AVC.
FA - incidência
Guidelines ACC/AHA/ESC – Jacc 2001
FA INICIAL
PAROXÍSTICA
PERSISTENTE
PERMANENTE
DIRETRIZES DE FA – DAEC – SBC Nov 2003
• FA CRÔNICA – é documentada a
recorrência da arritmia. Pode ser:
– FA PAROXÍSTICA
Episódios com duração de até 7 dias. Geralmente
são auto-limitados e frequentemente revertem a
ritmo sinusal.
• FA CRÔNICA –
– FA PERSISTENTE
Episódios com duração superior a 7 dias. Neste
caso a interrupção da FA geralmente exige
cardioversão – elétrica ou farmacológica.
• FA CRÔNICA –
– FA PERMANENTE
Casos em que a arritmia está documentada há
algum tempo e que a cardioversão farmacológica
ou elétrica é ineficaz para reversão a ritmo
sinusal. També é incluída:
A. Casos de recorrência até 24 hs após
cardioversão
B. FA de longa duração quando há contraindicação à cardioversão ou não é aceita pelo
paciente.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
SINTOMAS
CARDIOPATIA
DOENÇAS
ASSOCIADAS
DECISÃO TERAPÊUTICA
RISCO/BENEFÍCIO
RISCO AVC
PROARRITMIA
FIBRILAÇÃO ATRIAL
MANUTENÇÃO EM RITMO SINUSAL
DECISÃO TERAPÊUTICA
?
CONTROLE DA RV
ANTICOAGULAÇÃO
FA - controle da FC
Controle da resposta ventricular:
Tratamento Farmacológico
Beta-bloqueadores
Antagonistas do Ca++
Amiodarona
Tratamento não-farmacológico
Ablação por cateter
WPW
Nó AV + MP
FA – Controle da Frequência
Cardíaca
FA > 100 BPM EM REPOUSO?
sim
não
DISFUNÇÃO DE
VE?
Controle adequado
FE
40%?
não
Bloq. de Ca, bloq,digital ou
amiodarona
sim
Digital ou
amiodarona
FA – Reversão
• CVE – Classe I
• Função de VE normal:
– Amiodarona
– Flecainida
– Propafenona
– Procainamida
• Função de VE deprimida:
– Amiodarona
OBS: > 48 horas – Anticoagulação e/ou Eco TE
FA - Cardioversão
não
FA >48 HORAS
sim
CV com ETE
CV CONVENCIONAL
Heparina (TTPA 1,5
a 2x basal)
ETE
C/ TROMBO
S/ TROMBO
ACO 3 sem (RNI 2-3)b
CVE 200-360j ou CV Farmacológica
FA
CONTROLE DO RITMO
OU
CONTROLE DA FREQUÊNCIA?
RACE
-31 centros na Holanda
-522 pts com FA persistente submetidos a CVE
-CR vs CF
- Endpoint: morte cardiovascular, ICC, Tromboembolismo,
sangramento, MP, efeitos colaterais de drogas
N Engl J Med 2002;247:1834-40
RACE - Resultados
N Engl J Med 2002;247:1834-40
RACE - Conclusão
RACE
• DISCUSSÃO:
Existe indicação para controle do ritmo?
“Observem que foram incluídos pacientes
que tiveram recorrência de FA após pelo menos
uma CVE. A alternativa de controle da
frequência talvez não se aplique aos pacientes
vistos pela primeira vez em FA. E em pacientes
muito sintomáticos a primeira opção seria CVE
e uso de DAA para manutenção do ritmo
sinusal."
N Engl J Med 2002;247:1834-40
AFFIRM
N Engl J Med 2002;347:1825-33
Intenção de tratar
N Engl J Med 2002;347:1825-33
N Engl J Med 2002;347:1825-33
FA – controle ritmo x controle da
frequência
• Meta-análise
(5175 pacientes)
–
–
–
–
–
PIAF (252)
PAF2 (141)
AFFIRM (4.060)
RACE (522)
STAF (200)
TOTAL= 5.175 pts
JEC suplemento – setembro de 2003
PIAF
PAF2
STAF
RACE
AFFIRM
FA – controle ritmo x controle da
frequência
Tendência de
maior
mortalidade
nos pacientes
submetidos a
controle do
ritmo
JEC suplemento – setembro de 2003
Subgrupos do AFFIRM: quando foram analisados os pacientes
submetidos a controle da FC, foi observado que beta-bloqueador
foi a droga mais eficaz para o controle da RV.
A maioria dos pacientes mudaram medicação para BB ao longo do
tempo. BB foi a droga mais utilizada ao longo do tempo e poucos
pts abandonaram esta droga.
Controle da FC - AFFIRM
JACC 2004;43:1201-8
• AFFIRM - CONTROLE DO RITMO
JACC 2003;42:20-9
AFFIRM – CONTROLE DO RITMO
Amiodarona
foi superior
às drogas
Classe I para
manter o RS.
JACC 2003;42:20-9
AFFIRM – CONTROLE DO RITMO
Também foi superior ao Sotalol.
JACC 2003;42:20-9
AFFIRM – CONTROLE DO RITMO
• CONCLUSÃO:
– Em 1 ano de seguimento, amiodarona
foi mais eficaz para manutenção do
ritmo sinusal
JACC 2003;42:20-9
FA - CONSIDERAÇÕES
• Não existe estratégia de tratamento ideal
• Prevenção de tromboembolismo
• Controle da freqüência parece a melhor
indicação para pacientes com poucos
sintomas e/ou idosos (efetividade igual e
mais barato)
• Pacientes muito sintomáticos a primeira
opção é uso de DAA
• Terapia invasiva pode ser opção para
determinada população
• Pesquisas e avanços em mecanismos e
tecnologia para FA são necessários
Clin Cardiol. 2004;27:495-500
FA – controle ritmo x controle da
frequência
•
•
•
•
Decisão individualizada
Anticoagulação
Drogas futuras
Qual o melhor tratamento em
pacientes com cardiopatia
associada/ICC??
• Terapia invasiva
CASO CLÍNICO
• FEM, 54 anos, MASCULINO
• Internado para cirurgia eletiva de
safenectomia
• Na avaliação pré-operatória: feito ECG
Queixas de crises de palpitações
sustentadas há 5 anos, com até 20
minutos de duração
Taquiarritmias na Emergência
FC dos Complexos QRS > 100 bpm
Complexo QRS estreito
< 0,12 s
Regular
Complexo QRS
> ou = 0,12 s
Irregular
Irregular
Fibrilação Atrial
TSV
Regular
TV ?
TSV ?
Taquiarritmias na Emergência
FC dos Complexos QRS > 100 bpm
FC= 124 bpm
Taquiarritmias na Emergência
FC dos Complexos QRS > 100 bpm
Complexo QRS estreito
< 0,12 s
Complexo QRS
> ou = 0,12 s
Qrs=0,10 s
Ταθυιαρριτµιασ να Εµεργ⎢νχια
FC dos Complexos QRS > 100 bpm
Complexo QRS estreito
< 0,12 s
Regular
Irregular
Taquiarritmias na Emergência
FC dos Complexos QRS > 100 bpm
Complexo QRS estreito
< 0,12 s
Regular
TSV
Irregular
TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO
RELAÇÃO AV
1:1
R`V1
2:1
RPxPR
Altern.
Elétrica
RP<PR
<0,12s
TRN
F. Atr
>250
F. Atr
<250
RP>PR
>0,12s
VA
TRN
VA
TA
Flutter
TA
TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO
RELAÇÃO AV
1:1
2:1
p pp
TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO
RELAÇÃO AV
1:1
R`V1
TRN
Altern.
Elétrica
VA
TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO
RELAÇÃO AV
1:1
R`V1
RPxPR
Altern.
Elétrica
RP<PR
<0,12s
TRN
RP>PR
>0,12s
VA
TRN
VA
TA
RP= 0,10 s
p pp
DIAGNÓSTICO
TRN
(Taquicardia por reentrada
nodal)
Obrigado!